Continuación y bibliografía

Capítulo 488 Principios del tratamiento & e488-1
[(Figura_1)TD$IG]
Figura 488-1 Disminución de la tasa de mortalidad por cáncer en niños menores de 15 años
(triángulos) en EE.UU. como consecuencia directa del National Cooperative Group Program
patrocinado por el National Cancer Institute, y en comparación con la incidencia creciente de
cáncer antes de los 15 años (círculos). Las barras horizontales indican la duración de la
existencia de los grupos cooperativos de cáncer infantil nacionales, empezando por el
Children’s Cancer Group (CCG) en 1955. Otros grupos son el Pediatric Oncology Group
(POG) derivado del Pediatrics Divisions of the Southwest Oncology Group y el Cancer and
Acute Leukemia Group B, el National Wilms Tumor Study Group y el Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study Group. En el año 2000 los cuatro grupos cooperativos de
cáncer infantil se fusionaron en el Children’s Oncology Group. (Los datos de incidencia y
mortalidad son de Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL y cols., editores: SEER Cancer Statistics
Review, 1975-2002. Bethesda, MD, National Cancer Institute: http//seer.cancer.gov/csr/
1975_2002/, basados en los datos de noviembre de 2004 de SEER (Surveillance
Epidemiology and End Results), publicados en la página web del SEER en 2005. Los datos
de mortalidad son tasas nacionales y los datos de incidencia proceden del programa SEER,
que representan alrededor del 15% de EE.UU.).
condicionado en gran medida por el tipo de tumor. Además, se han
establecido subgrupos pronósticos en función del estadio del proceso
para la mayoría de los tumores malignos infantiles. Esta clasificación
permite tratar a los niños con buen pronóstico de una forma menos
agresiva; con dosis de quimioterapia o radioterapia menores, tratamientos más cortos o incluso eliminando una modalidad terapéutica
(radioterapia, quimioterapia o cirugía). La estadificación exacta reduce
el riesgo y evita los efectos adversos agudos excesivos y las complicaciones a largo plazo de los tratamientos empleados en los pacientes
cuyo pronóstico indique la necesidad de terapéuticas menos intensas.
El tratamiento excesivo de los pacientes con mejor pronóstico es un
riesgo evidente si no se remite al enfermo a un centro especializado en
cáncer en el que se puedan tratar los efectos adversos de estos tratamientos. Por el contrario, un tratamiento escaso también supone un
riesgo si el diagnóstico o la estadificación no son correctos, lo cual
podría poner en peligro lo que en otras circunstancias tendría una
mayor posibilidad de curación.
Las pruebas radiológicas son una fase esencial de la evaluación de
la mayoría de los niños con tumores sólidos (es decir, neoplasias
distintas de las leucemias). En niños con cáncer, la RM, la TC, la
ecografía, la gammagrafía, la tomografía por emisión de positrones
(PET) y la espectroscopia (según necesidad) tienen una clara utilidad
en la evaluación de los niños con cáncer, no sólo antes del tratamiento para determinar la extensión de la enfermedad y el procedimiento
terapéutico necesario, sino también en el seguimiento, para determinar la eficacia del tratamiento administrado. Además, la respuesta al
tratamiento basada en las pruebas radiológicas se utiliza cada vez más
para decidir los cambios terapéuticos.
La experiencia en patología y laboratorio infantil resulta útil para
establecer el diagnóstico y dirigir el tratamiento en niños oncológicos.
Se pueden realizar métodos relativamente no invasivos (como la aspiración con aguja fina y las biopsias guiadas por imagen) en centros
pediátricos dotados de especialistas expertos en estudios de imagen,
radiología intervencionista, citología y anestesia. El estudio del ganglio centinela se aplica cada vez más en la estadificación de los tumores
infantiles. En muchas cirugías de extirpación tumoral es fundamental
determinar la idoneidad de las mismas mediante la evaluación de los
márgenes de resección de los cortes congelados en busca de células
tumorales.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR, MULTIMODAL
La mayor posibilidad de curar el cáncer se tiene durante el período
inicial del tratamiento. La tasa de curaciones de pacientes con recidiva
de la enfermedad es mucho menor que en la enfermedad primaria.
Todos los pacientes con sospecha de cáncer deben ser remitidos
a centros especializados lo antes posible. Todos los centros de este
tipo en Norteamérica se recogen en la página web del Children’s
Oncology Group (www.childrensoncologygroup.org) y en la página
web de los ensayos sobre cáncer del National Cancer Institute (www.
clinicaltrials.gov). La espectacular mejora en las tasas de curación de
tumores malignos infantiles desde la década de 1980 no se habría
producido de no ser por la participación colectiva de los pacientes y de
sus médicos en los programas de investigación clínica de estos centros.
En EE.UU., mediante el Clinical Trials Cooperative Groups Program
del National Cancer Institute, se ha conseguido una reducción superior al 80% de la mortalidad por cáncer en niños menores de 15 años,
a pesar de haberse producido un incremento global en la incidencia de
cáncerenesteperíodo(fig.488-1).Esteimportantelogroeselreflejodeuna
colaboración eficaz multimodal, multiinstitucional y multidisciplinar.
La información más actual sobre el tratamiento de todos los
tipos de neoplasia infantil está disponible en el PDQ (Physician
Data Query) de la página web del National Cancer Institute (www.
cancer.gov/cancertopics/pdq/pediatrictreatment).
DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN
Resulta fundamental realizar un diagnóstico y una estadificación
del cáncer adecuados, sobre todo en las neoplasias infantiles cuyas
tasas de curación sean elevadas, porque el tipo de tratamiento viene
En la evaluación, el tratamiento y el control de los niños con cáncer se
requiere la participación de muchas subespecialidades pediátricas,
entre las que se incluyen modalidades principales y cuidados de soporte
(fig. 488-2). Con frecuencia se suelen usar más de dos de las opciones
terapéuticas principales juntas, siendo la quimioterapia la más empleada, seguida en orden de frecuencia por la cirugía, la radioterapia
y el tratamiento con agentes biológicos (fig. 488-3).
Las leucemias infantiles generalmente se suelen tratar sólo con
quimioterapia, y un pequeño porcentaje de los pacientes recibe radioterapia craneal o craneoespinal para prevenir o tratar la afectación del
sistema nervioso central (SNC) por la enfermedad. Los niños con
linfoma no Hodgkin sólo reciben quimioterapia, con excepción de
radioterapia para la afectación del SNC. El tratamiento local mediante
cirugía asociada, o no, con radioterapia es un componente terapéutico
esencial de la mayoría de los tumores sólidos, incluido el linfoma de
Hodgkin, pero suele ser necesario complementarlo con quimioterapia
sistémica con varios fármacos, porque, por lo general, ya se ha producido diseminación tumoral, incluso aunque no sea detectable. La quimioterapia aislada suele resultar inadecuada para erradicar los tumores
residuales macroscópicos. Por tanto, no es raro que los niños con tumores malignos requieran las tres modalidades terapéuticas (v. fig. 488-3).
Por desgracia, la mayoría de los tratamientos que son eficaces en los
niños con cáncer tienen un índice terapéutico estrecho (un cociente
eficacia:toxicidad bajo). Los efectos adversos agudos y crónicos de estos
tratamientos pueden reducirse al mínimo, pero no se pueden evitar por
completo.
Durante los últimos 15 años el tratamiento biológico se ha
convertido en una modalidad terapéutica importante en algunas
e488-2 & Parte XXII Cáncer y tumores benignos
[(Figura_2)TD$IG]
Figura 488-2 Tratamiento multidisciplinar de los niños con cáncer.
El círculo interno designa modalidades principales y el anillo externo
identifica elementos de tratamiento sintomático a los que tienen acceso
todos los niños con cáncer.
[(Figura_3)TD$IG]
Tabla 488-1 INHIBIDORES DE LA PROTEÍNA TIROSINA CINASA
Y ANTICUERPOS MONOCLONALES
FÁRMACO
Imatinib
CINASA
BCR-ABL
PDGFRa
PDGFRb
cKIT
Figura 488-3 Principales modalidades de tratamiento utilizadas en niños con cáncer.
Los tamaños relativos de los círculos indican la proporción aproximada del global del
tratamiento del cáncer infantil.
neoplasias infantiles (v. fig. 488-3). Por lo general, este tipo de tratamiento se refiere a inmunoterapia, modificadores de la respuesta
biológica o moléculas endógenas que tienen efectos terapéuticos a
dosis suprafisiológicas. Ejemplos de este tipo son el ácido retinoico
en la leucemia promielocítica aguda, los anticuerpos monoclonales
en el neuroblastoma y en algunos linfomas de Hodgkin, el imatinib
mesilato para las leucemias mieloides crónicas y las leucemias con
cromosoma Filadelfia positivo y el tratamiento con metayodobenzilguanidina radiactiva para el neuroblastoma.
La quimioterapia se emplea más en niños que en adultos porque
los niños toleran mejor los efectos adversos agudos y los tumores
malignos de la infancia suelen responder mejor a ella que las neoplasias de adultos. La radioterapia suele utilizarse menos en niños
porque éstos son más vulnerables a sus efectos adversos tardíos.
Siempre que sea posible, el tratamiento de las neoplasias pediátricas debe realizarse de forma ambulatoria. Los niños deben
permanecer en su domicilio y seguir acudiendo al colegio durante
todo el tiempo posible, algo que cada vez es más habitual gracias a la
introducción de algunos dispositivos, como las bombas de infusión
programables, los regímenes de quimioterapia oral, la posibilidad de
dar el alta precoz del hospital con un cuidado intensivo ambulatorio
y los servicios de asistencia domiciliaria. Algunos pacientes pierden
gran cantidad de clases durante el año siguiente al diagnóstico debido
a la intensidad del tratamiento o a causa de sus efectos adversos, y
también por las complicaciones asociadas a la enfermedad o a la
terapia. Se recomienda asignar al niño un tutor para evitar retrasos
en sus estudios; también se debe ofrecer asesoramiento en la medida
de lo necesario. Los pacientes que deben permanecer ingresados
Dasatinib
BCR-ABL
Nilotinib
BCR-ABL
Gefitinib
Erlotinib
Trastuzumab
Cetuximab
EGFR
EGFR
ERBB2/HER-2
EGFR
Bevacizumab
VEGFR-1, -2
CÁNCER
LMC
LLA cromosoma Filadelfia positivo
Síndrome hipereosinofílico
Mastocitosis sistémica
LMMC
Mastocitosis sistémica
Tumor del estroma digestivo
LMC
LLA cromosoma Filadelfia positiva
LMC
LLA cromosoma Filadelfia positiva
Cáncer no microcítico de pulmón
Cáncer no microcítico de pulmón
Cáncer de mama
Cáncer no microcítico de pulmón
Cáncer epidermoide de cabeza/cuello
Cáncer no microcítico de pulmón
Cáncer de mama
Cáncer de células renales
Cáncer colorrectal
Glioblastoma
LLA, leucemia linfoblástica aguda; LMC, leucemia mieloide crónica; LMMC, leucemia mielomonocítica crónica.
durante períodos largos de tiempo para recibir tratamiento o tratar
las complicaciones secundarias al mismo deben recibir clases en el
hospital.
El desarrollo de un tratamiento selectivo y muy eficaz para el
cáncer, tanto infantil como de adulto, se ve limitado por la falta de
conocimientos sobre los mecanismos moleculares subyacentes al desarrollo de malignidad. La resistencia nueva o adquirida a la quimioterapia y a la radioterapia sigue siendo un obstáculo para la curación.
Los descubrimientos actuales sobre los mecanismos moleculares y
celulares que explican el proceso de malignización han permitido
obtener tratamientos antineoplásicos cada vez más específicos, generalmente denominados tratamientos dirigidos a las moléculas. Su
característica más importante es una relativa ausencia de toxicidad
en los tejidos normales, de forma que el beneficio terapéutico adicional se produce con una mínima toxicidad adicional. Muchos de los
nuevos tratamientos biológicos, como el imatinib y el rituximab,
pertenecen a esta categoría (tabla 488-1). Los padres, cada vez más,
dan a sus hijos con cáncer remedios complementarios y alternativos,
con o sin conocimiento de los profesionales médicos a los que confían
el cuidado del niño (cap. 59). Muchos de ellos no han sido evaluados
mediante pruebas rigurosas y la mayoría son ineficaces; algunos son
tóxicos o interfieren con el metabolismo de otros fármacos. Los
espectaculares avances en esta disciplina han reducido el carácter
Capítulo 488 Principios del tratamiento & e488-3
empírico del tratamiento del cáncer, pero todavía quedan muchas
cosas por descubrir.
EXPOSICIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO AL PACIENTE
Y A LA FAMILIA
El plan diagnóstico y el terapéutico deben explicarse atentamente a
los padres y, si el niño es capaz de entenderlo, también a él. La mejor
estrategia es una charla sincera sobre los hechos. Los niños deberían
recibir tanta información como sean capaces de entender y pueda
resultarles útil o como deseen o quieran saber. Los efectos del tratamiento, como la posible necesidad de amputar una extremidad, la
pérdida de pelo por la quimioterapia y el posible deterioro funcional
temporal o permanente deben anticiparse y explicarse con detalle.
La posibilidad y la probabilidad de muerte por cáncer deberían exponerse de modo acorde con la edad. Habitualmente es necesario repetir
las explicaciones varias veces antes de que los miembros de la familia,
preocupados, las entiendan bien. Durante el tratamiento los padres,
los pacientes, los hermanos y el personal sanitario necesitarán ayuda
para expresar sus sentimientos de ansiedad, depresión, culpa e ira. Los
profesionales expertos, como asistentes sociales infantiles, psicólogos
y psiquiatras infantiles, especialistas en vida infantil y profesores con
experiencia concreta en estudiantes con cáncer deberían ser consultados por el especialista en oncología pediátrica y por las enfermeras
cuando fuera necesario.
TRATAMIENTO
Quimioterapia
La modalidad terapéutica más empleada en el cáncer infantil es la
quimioterapia (v. fig. 488-3). El tratamiento casi siempre consiste en
una combinación de fármacos, como VAC (vincristina, dactinomicina
[actinomicina D] y ciclofosfamida) y CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina [adriamicina], vincristina [oncovin] y prednisona). Históricamente, la administración secuencial de un solo fármaco en raras
ocasiones conseguía respuestas completas, y las respuestas parciales
también eran raras y transitorias; su duración era cada vez menor con
cada nuevo fármaco utilizado. La quimioterapia combinada se convirtió en el tratamiento estándar cuando se demostró la utilidad de
combinaciones de fármacos con distintos mecanismos de acción y toxicidades no superpuestas en la leucemia infantil (POMP [mercaptopurina, vincristina (oncovin), metotrexato y prednisona], VAMP
[vincristina, doxorubicina (adriamicina), metotrexato y prednisona] y
MOPP [mostaza nitrogenada, vincristina (oncovin), prednisona y procarbazina]).Lamayoríadelosagentescitotóxicosutilizadosenelcáncer
infantil se seleccionan de entre diversos tipos de fármacos, incluidos los
alquilantes, antimetabolitos, antibióticos, hormonas, alcaloides vegetales e inhibidores de la topoisomerasa (tabla 488-2). La mayor actividad metabólica y del ciclo celular de las células malignas las hace más
susceptibles a los efectos citotóxicos de estas sustancias (fig. 488-4).
Dado que la mayoría de los antineoplásicos dependen del ciclo celular,susefectosadversosgeneralmenteguardanrelaciónconlacinéticade
proliferación de poblaciones celulares concretas. Los tejidos y órganos
más susceptibles son los que tienen un recambio celular rápido, como la
médula ósea, las mucosas oral e intestinal, la epidermis, el hígado y las
espermatogonias. Los efectos adversos agudos más significativos son la
mielosupresión (sobre todo problemas asociados con la neutropenia
y la trombopenia), inmunosupresión, náuseas y vómitos, disfunción
hepática, mucositis digestiva alta y baja, dermatitis y alopecia. Por
fortuna, estos tejidos afectados también se recuperan con rapidez, de
formaquelosefectosadversosagudoscasisiempresonreversibles.Entre
los efectos adversos de la quimioterapia potencialmente letales destacan
la neutropenia grave con infección, la fungemia o neumonía por hongos
secundaria a inmunosupresión y la septicemia, relacionada frecuentemente con los dispositivos intravasculares permanentes (tabla 488-3;
caps. 171 y 172). La miocardiopatía por antraciclinas (p. ej., doxorubicina y daunorubicina) y la insuficiencia renal por derivados del platino
pueden también ser letales o incapacitantes.
Las células menos susceptibles a la quimioterapia y la radioterapia son las que no se replican o lo hacen muy despacio, como las
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
[(Figura_4)TD$IG]
Figura 488-4 Lugar de acción de los fármacos antineoplásicos de uso habitual. CMP, citidina monofosfato; dCMP desoxicitidina monofosfato; dTMP, desoxitimidina monofosfato;
dUMP, desoxiuridina monofosfato; FH2 dihidrofolato; FH4, tetrahidrofolato. (Modificada de Balis FM, Holcenberg JS, Blaney SM: General principles of chemotherapy. En Pizzo PA Poplack DG,
editores: Principles and practice of pediatric oncology, 4.a ed., Filadelfia, 2002, Lippincott Williams & Wilkins, pág. 241.)
e488-4 & Parte XXII Cáncer y tumores benignos
Tabla 488-2 FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS USADOS CON FRECUENCIA EN LA INFANCIA
FÁRMACO
MECANISMO DE
ACCIÓN O
CLASIFICACIÓN
INDICACIÓN(ES)
REACCIONES ADVERSAS (LISTA PARCIAL)
COMENTARIOS
Administración sistémica por vía oral,
intramuscular o intravenosa;
también por vía intratecal
Debe vigilarse la concentración
plasmática si se emplean dosis
altas o dosis bajas en pacientes con
disfunción renal y debe aplicarse
tratamiento de rescate con ácido
folínico según necesidad
El alopurinol inhibe el metabolismo
Metotrexato
Antagonista del ácido
fólico, inhibe la
dihidrofolato
reductasa
LLA, linfoma no Hodgkin,
osteosarcoma, linfoma de
Hodgkin, meduloblastoma
Mielosupresión, mucositis, estomatitis,
dermatitis, hepatitis
Con administración prolongada: osteopenia
y fracturas
Con dosis altas: toxicidad renal y del SNC
Con administración por vía intratecal:
aracnoiditis, leucoencefalopatía,
leucomielopatía
6-Mercaptopurina
Análogo de purina;
inhibe la síntesis
de purina
Análogo de
pirimidina; inhibe
la ADN polimerasa
LLA
Mielosupresión, necrosis hepática,
mucositis; el alopurinol aumenta la
toxicidad
Náuseas, vómitos, mielosupresión,
conjuntivitis, mucositis, disfunción
del SNC
Con administración intratecal: aracnoiditis,
leucoencefalopatía, leucomielopatía
Náuseas, vómitos, mielosupresión, cistitis
hemorrágica, fibrosis pulmonar,
secreción inadecuada de ADH, cáncer de
vejiga, anafilaxia
Citarabina (arabinósido
de citosina; Ara-C)
LLA, LMA, linfoma no Hodgkin,
linfoma de Hodgkin
Ciclofosfamida
Alquila la guanina;
inhibe la síntesis
de ADN
LLA, linfoma no Hodgkin,
linfoma de Hodgkin, sarcoma
de partes blandas, sarcoma
de Ewing
Ifosfamida
Alquila la guanina;
inhibe la síntesis
de ADN
Linfoma no Hodgkin, tumor de
Wilms, sarcoma de partes
blandas
Doxorubicina,
daunorubicina e
idarubicina
Se une al ADN,
intercalación
Dactinomicina
Se une al ADN, inhibe
la transcripción
Bleomicina
Se une al ADN,
rompe las cadenas
de ADN
Inhibe la formación
de microtúbulos
LLA, LMA, osteosarcoma,
sarcoma de Ewing, linfoma
de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin, neuroblastoma
Tumor de Wilms,
rabdomiosarcoma, sarcoma
de Ewing
Linfoma de Hodgkin, Linfoma
no Hodgkin, tumores de
células germinales
LLA, linfoma no Hodgkin,
linfoma de Hodgkin, tumor de
Wilms, sarcoma de Ewing,
neuroblastoma,
rabdomiosarcoma
Linfoma de Hodgkin, linfoma no
Hodgkin, histiocitosis de
células de Langerhans
LLA; LMA cuando se combina
con citarabina
Vincristina
Vinblastina
Inhibe la formación
de microtúbulos
L-Asparaginasa
Depleción de
L-asparaginasa
Pegaspargasa
Conjugado de
polietilenglicol y
L-asparaginasa
Lisis de células
linfáticas
Prednisona y
dexametasona
Carmustina
Carboplatino y
cisplatino
Etopósido
Tretinoína (ácido holo
trans-retinoico) e
isotretinoína (ácido
cis-retinoico)
Carbamilación de
ADN; inhibición de
la síntesis de ADN
Inhiben la síntesis de
ADN
Inhibidor de
topoisomerasa
Aumenta la
diferenciación
normal
LLA
LLA; linfoma de Hodgkin,
linfoma no Hodgkin
Tumores del SNC, linfoma no
Hodgkin, linfoma de Hodgkin
Osteosarcoma, neuroblastoma,
tumores del SNC, tumores de
células germinales
LLA, linfoma no Hodgkin, tumor
de células germinales
Leucemia promielocítica aguda,
neuroblastoma
Náuseas, vómitos, mielosupresión, cistitis
hemorrágica, fibrosis pulmonar,
secreción inadecuada de ADH, cáncer
de vejiga, disfunción del SNC,
cardiotoxicidad, anafilaxia
Náuseas, vómitos, miocardiopatía, orina
roja, tejido necrótico si extravasación,
mielosupresión, conjuntivitis, dermatitis
por irradiación, arritmia
Náuseas, vómitos, tejido necrótico si
extravasación, mielosupresión,
radiosensibilizador, úlceras mucosas
Náuseas, vómitos, neumonitis, estomatitis,
fenómeno de Raynaud, fibrosis pulmonar,
dermatitis
Celulitis local, neuropatía periférica,
estreñimiento, íleo, dolor mandibular,
secreción inapropiada de ADH,
convulsiones, ptosis, mínima
mielosupresión
Celulitis local, leucopenia
Reacción alérgica, pancreatitis,
hiperglucemia, disfunción plaquetaria y
coagulopatía, encefalopatía
Indicado en depleción prolongada de
asparaginasa y pacientes alérgicos a Lasparaginasa
Síndrome de Cushing, cataratas, diabetes,
hipertensión, miopatía, osteoporosis,
necrosis avascular, úlcera péptica,
psicosis
Náuseas, vómitos, mielosupresión retrasada
(4-6 semanas); fibrosis pulmonar,
estomatitis carcinogénica
Náuseas, vómitos, disfunción renal,
mielosupresión, ototoxicidad, tetania,
neurotoxicidad, síndrome hemolítico
urémico, anafilaxia
Náuseas, vómitos, mielosupresión, leucemia
secundaria
Boca seca, pérdida de pelo, seudotumor
cerebral, cierre epifisario prematuro,
anomalía congénita
ADH, hormona antidiurética; LLA, leucemia linfocítica aguda; LMA, leucemia mielógena aguda; PEG, polietilenglicol; SNC, sistema nervioso central.
Administración sistémica por vía oral,
intramuscular o intravenosa;
también puede administrarse por
vía intratecal
Requiere activación hepática y, por
tanto, es menos eficaz en presencia
de disfunción hepática
Mesna previene las cistitis
hemorrágicas
Mesna previene las cistitis
hemorrágicas
Dexrazoxano reduce el riesgo de
cardiotoxicidad
Sólo administración intravenosa, no
debe permitirse la extravasación
Sólo administración intravenosa, no
debe permitirse la extravasación
Actualmente, se prefiere
PEG-asparaginasa
a L-asparaginasa
El fenobarbital aumenta el
metabolismo, disminuye
la actividad
Los aminoglucósidos pueden
aumentar la nefrotoxicidad
Capítulo 488 Principios del tratamiento & e488-5
Tabla 488-3 COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAS NEOPLASIAS
FACTORES
PREDISPONENTES
ETIOLOGÍA
Neutropenia
Quimioterapia,
infiltración de la
médula ósea
Inmunodepresión,
linfopenia, disfunción
linfocito-monocito
Catéter venoso central
permanente
Quimioterapia,
corticoides
Nutrición,
administración
de quimioterapia
FOCO INFECCIOSO
Septicemia, shock,
neumonía, tejidos
blandos, proctitis,
mucositis
Neumonía, meningitis,
infección viral
diseminada
Sepsis del catéter,
del tracto del túnel,
del punto de salida
AGENTES INFECCIOSOS
Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
epidermidis, Echerichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Candida,
Aspergillus, bacterias anaerobias orales y rectales
Pneumocystis jiroveci, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium,
Nocardia, Listeria monocytogenes, Candida, Aspergillus, Strongyloides,
Toxoplasma, virus varicela-zóster, citomegalovirus, herpes simple
S. epidermidis, S. aureus, Candida albicans, P. aeruginosa, Aspergillus,
Corynebacterium JK, Streptococcus faecalis, Mycobacterium fortuitum,
Propionibacterium acnes
Modificada de Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB y cols., editores: Nelson essentials of pediatrics, 5.a ed., Filadelfia, 2006, WB Saunders, pág. 733.
neuronas, las células musculares, el tejido conjuntivo y el hueso. Sin
embargo, los niños no están libres por completo de toxicidad a este
nivel, posiblemente porque a esta edad estos tejidos todavía proliferan, aunque a menor velocidad que otros, durante el crecimiento y
en los picos del mismo.
Físicamente, en muchos sentidos los niños pueden tolerar mejor
los efectos secundarios agudos de la quimioterapia que los adultos.
La dosis máxima tolerada en niños, expresada en función de la
superficie corporal o del peso, suele ser mayor que en adultos. En
un estudio comparativo en fase I de antineoplásicos en población
pediátrica y adulta se demostró que la dosis máxima tolerada en los
niños era mayor para un 70% de los fármacos, igual en ambos
grupos para un 15% de los agentes y sólo para el 15% restante era
menor. En todos los fármacos comparados la dosis máxima tolerada
media era superior en niños que en adultos.
Entre algunos enfoques terapéuticos nuevos que todavía no se
aplican de forma general en niños se incluyen los tratamientos dirigidos al tumor de forma específica, como anticuerpos monoclonales
antigénicos específicos, vacunas antitumorales, tránscritos de ADN y
de ARN antisentido y antiangiogénicos.
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Cirugía
Los niños con cáncer requieren unos servicios de anestesia y cirugía
pediátrica óptimos. El papel del cirujano pediátrico cambia en función del tipo de tumor. En los tumores sólidos se suele realizar una
resección completa con márgenes libres como paso fundamental para
conseguir la curación o el control a largo plazo. La prolongación de la
supervivencia depende casi siempre de si el tumor se puede extirpar y
de la extensión real de la resección.
Todos los tumores sólidos necesitan un diagnóstico histológico,
a excepción de los del tronco del encéfalo y el retinoblastoma, por lo
que resulta esencial obtener muestras para realizar una biopsia ante
la sospecha de tumor. La estadificación mediante biopsias del ganglio centinela se ha estandarizado para varias neoplasias pediátricas.
La experiencia quirúrgica es esencial para poder implantar o retirar
dispositivos intravasculares, así como para su sustitución en caso
de trombosis o infección (cap. 172).
Cada vez es más frecuente el uso de técnicas de cirugía endoscópica mínimamente invasivas, cuando el estado del paciente lo
permite, para realizar biopsias o resecar el tumor, para valorar de
forma directa la existencia de enfermedad residual y para determinar
la respuesta o proceder a la lisis de las adherencias y la esplenectomía.
Radioterapia
La radioterapia se utiliza poco en niños, ya que éstos son más
susceptibles que los adultos a sus efectos adversos tardíos. La
aplicación de la irradiación conformacional ha supuesto un gran
avance en la radioterapia de los tumores infantiles. Esta técnica,
más frecuentemente aplicada como radioterapia de intensidad
modulada (RTIM), respeta el tejido normal adaptando el volumen
de irradiación a la forma del tumor, de manera que permite la
aplicación de dosis más elevadas en los tumores con menor exposición de los tejidos normales adyacentes, o en el paso del haz de
irradiación del tumor. Otro ejemplo es el tratamiento con haz pro-
tónico, que ha comenzado a estar más disponible para los niños con
cáncer. La utilización de haces más enfocados y las mejoras en la
sedación y en las técnicas de inmovilización han permitido un uso
cada vez más frecuente de la radioterapia en los niños. Los efectos
adversos agudos de la radioterapia son menos graves que los de la
quimioterapia, y dependen de la parte del cuerpo irradiada y del
modo de administración. La dermatitis es el más habitual, ya que
la piel siempre permanece dentro del campo de tratamiento. Entre los
efectos adversos subagudos se encuentran las náuseas y los vómitos,
en los casos tratados con radioterapia abdominal. Cuando en el
tratamiento se incluye mucosa oral o intestinal siempre se produce
cierto grado de mucositis. La radioterapia craneal se suele asociar
con somnolencia. Si el pelo se incluye dentro del campo de radiación
se producirá alopecia.
La mayoría de los programas de radioterapia incluyen tratamiento
5 días por semana durante 4-7 semanas, en función de la dosis necesaria para controlar el tumor y de la cantidad y tipo de tejido normal
presente en el campo. La mayor parte de los efectos adversos no se
perciben hasta la segunda mitad del ciclo. Los efectos tardíos pueden
aparecer meses a años después de la radioterapia y suelen ser manifestaciones limitantes de la dosis. El tipo de toxicidad tardía depende
de la zona irradiada. Así, se puede producir un retraso del crecimiento
tras la radioterapia craneal o vertebral, una disfunción endocrina
con la irradiación del mesencéfalo, insuficiencia cardíaca o pulmonar por la irradiación torácica, estenosis o adherencias por la radioterapia abdominal e infertilidad en la exposición pelviana.
EFECTOS TÓXICOS AGUDOS Y CUIDADOS DE SOPORTE
Los efectos adversos asociados con las primeras fases del tratamiento
pueden dar lugar a emergencias oncológicas. Destacan los trastornos
metabólicos, la supresión de la médula ósea y la compresión por el
tumor de estructuras vitales (tabla 488-4). En el síndrome de lisis tumoral (SLT) hay una liberación masiva a la circulación de ácido úrico,
fosfatos y potasio procedente de la muerte de las células tumorales. La
hiperuricemia puede conducir a un deterioro de la función renal con
un incremento mayor de los trastornos metabólicos. El SLT puede
presentarse antes del tratamiento en los pacientes con una carga
tumoral alta (p. ej., linfoma de Burkitt, linfoma linfoblástico y leucemia con recuento elevado de leucocitos), aunque por lo general se
observa a las 12-48 horas de iniciar la quimioterapia. El SLT es poco
frecuente en otros tumores (linfoma de Hodgkin, neuroblastoma,
hepatoblastoma). Antes de iniciar el tratamiento se deben medir los
niveles séricos de ácido úrico, electrólitos, calcio, fósforo y creatinina,
y garantizar una hidratación adecuada. La administración de alopurinol (un inhibidor de la xantina oxidasa) debe iniciarse para evitar
una acumulación mayor de ácido úrico. En pacientes con SLT establecido con concentraciones elevadas de ácido úrico o en aquéllos con
riesgo elevado de SLT debe administrarse rasburicasa (una enzima
que degrada el ácido úrico) en lugar de alopurinol. Cuando la función
renal no es adecuada se pueden producir cuadros de hiperpotasemia e
hiperfosfatemia sintomáticas, con la consiguiente hipocalcemia.
Casi cualquier régimen de quimioterapia puede provocar mielosupresión, como también pueden hacerlo aquellos tumores que infiltran
e488-6 & Parte XXII Cáncer y tumores benignos
Tabla 488-4 EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS
TRASTORNO
MANIFESTACIONES
ETIOLOGÍA
CÁNCER
TRATAMIENTO
METABÓLICO
Hiperuricemia
Nefropatía por ácido úrico
Síndrome de lisis tumoral
Linfoma, leucemia
Hiperpotasemia
Arritmias, parada cardíaca
Síndrome de lisis tumoral
Linfoma, leucemia
Hiperfosfatemia
Tetania hipocalcémica; calcificación
metastásica, fotofobia, prurito
Síndrome de lisis tumoral
Linfoma, leucemia
Hiponatremia
Convulsión, letargia, asintomática
Hipercalcemia
Anorexia, náuseas, poliuria, pancreatitis,
úlcera gástrica; intervalo PR
prolongado, intervalo QT disminuido
SIADH; pérdida de sodio,
líquidos por vómitos
Resorción ósea;
prostaglandinas,
vitamina D,
parathormona
ectópicas
Leucemia, tumor
del SNC
Metástasis ósea,
rabdomiosarcoma,
leucemia
Depresión o infiltración
de la médula ósea;
pérdida de sangre
Depresión o infiltración
de la médula ósea
Septicemia, hipotensión,
factores tumorales
Cualquiera con
quimioterapia
Transfusión de concentrado de eritrocitos
Cualquiera con
quimioterapia
Leucemia
promielocítica,
otras
Cualquiera con
quimioterapia
Transfusión de plaquetas
HEMATOLÓGICO
Anemia
Palidez, debilidad, insuficiencia cardíaca
Trombocitopenia
Petequias, hemorragia
Coagulación
intravascular
diseminada
Neutropenia
Shock, hemorragia
Hiperleucocitosis
(>50.000/mm3)
Enfermedad
injerto contra
huésped
Alopurinol, alcalinizar la orina; hidratación
y diuresis, rasburicasa
Kayexalate, bicarbonato sódico, glucosa e
insulina; compruebe en tubo de ensayo
la presencia de seudohiperpotasemia
por lisis de células leucémicas
Hidratación, diuresis forzada; interrumpir
la alcalinización; hidróxido de aluminio
vía oral para fijar fosfato
Restricción de agua libre por SIADH;
reposición de sodio si hay depleción
Hidratación y diuresis con furosemida;
corticoides; mitramicina; calcitonina,
bifosfonatos
Plasma fresco congelado; plaquetas, tratar
la infección
Infección
Depresión o infiltración
de la médula ósea
Hemorragia, trombosis; infiltrados
pulmonares, hipoxia; síndrome de lisis
tumoral
Dermatitis, diarrea, hepatitis
Leucostasis; oclusión
vascular
Leucemia
Si presencia de fiebre, administrar
antibióticos de amplio espectro y
filgastrim (G-CSF) si está indicado
Leucoféresis; quimioterapia
Inmunosupresión y
hemoderivados sin
irradiar; trasplante de
médula ósea
Cualquiera con
inmunosupresión
Corticoides; ciclosporina; tacrolimús;
globulina antitimocito
Metástasis vertebrales
y al espacio
extramedular
Neuroblastoma;
meduloblastoma
RM o mielografía diagnósticas;
corticoides; radioterapia; laminectomía;
quimioterapia
Tumor cerebral primario
o metastásico
Neuroblastoma,
astrocitoma; glioma
TC o RM diagnósticas; corticoides;
fenitoína; tubo de ventriculostomía;
radioterapia; quimioterapia
Masa mediastínica
superior
Linfoma
Quimioterapia; radioterapia
Masa mediastínica que
comprime la tráquea
Linfoma
Irradiación, corticoides
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO
Compresión de la
Dolor lumbar radicular
médula espinal
Por encima de T10: debilidad simétrica,
reflejos tendinosos profundos
aumentados; presencia de nivel
sensitivo; flexión dorsal dedos del pie
Cono medular (T10-L2): debilidad
simétrica, reflejo rotuliano aumentado;
reflejo aquíleo disminuido; pérdida
sensitiva en silla de montar; flexión
plantar y dorsal de dedos del pie
Cola de caballo (debajo de L2): debilidad
asimétrica; pérdida de reflejos
tendinosos profundos y déficit sensorial;
dedos del pie caídos
Presión
Confusión, coma, emesis, cefalea,
intracraneal
hipertensión, bradicardia, convulsiones,
aumentada
papiledema, hidrocefalia, parálisis del III
y IV par craneal
Síndrome de la
Congestión de las venas del cuello, edema
vena cava
de cabeza y cuello, cianosis, proptosis,
superior
síndrome de Horner
Compresión de la
Dificultad respiratoria
tráquea
G-CSF, factor estimulante de colonias granulocíticas; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; SNC, sistema nervioso central.
Modificada de Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB y cols., editores: Nelson essentials of pediatrics, 5.a ed., Filadelfia, 2006, WB Saunders.
y sustituyen la médula ósea. La anemia se puede corregir mediante
transfusiones de concentrados de hematíes y la trombopenia mediante transfusiones de plaquetas. Los pacientes sometidos a tratamiento
inmunosupresor deben recibir hemoderivados irradiados para evitar
la enfermedad injerto contra huésped y hemoderivados leucorreducidos para evitar reacciones asociadas a la transfusión y las infecciones.
La neutropenia (recuentos de neutrófilos <500/mm3) puede asociarse
con infecciones potencialmente letales. Los pacientes neutropénicos
con fiebre deben ser ingresados en el hospital y recibir tratamiento
empírico con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa
hasta que lleguen los resultados de los hemocultivos, de los urocultivos y de los cultivos de cualquier fuente evidente de infección (cap.
Capítulo 488 Principios del tratamiento & e488-7
171). El tratamiento se debe mantener hasta que la fiebre desaparezca y aumente el recuento de neutrófilos. Si la fiebre persiste más de
3-5 días mientras el paciente recibe antibióticos de amplio espectro
hay que valorar la posible existencia de una infección fúngica. En
pacientes inmunodeprimidos el riesgo de sufrir infecciones por
Candida y Aspergillus es elevado. Los microorganismos oportunistas, como Pneumocystis jiroveci, pueden causar una neumonía mortal. Por ello, cuando se espere una inmunosupresión prolongada o
grave se debe administrar tratamiento profiláctico con trimetoprimasulfametoxazol.
Los virus de capacidad patógena baja pueden causar enfermedades graves en los pacientes inmunodeprimidos por neoplasias o su
tratamiento. Estos pacientes no deben vacunarse con virus vivos
atenuados. Los niños tratados con quimioterapia que se han visto
expuestos al virus de la varicela deben recibir una dosis de inmunoglobulinas frente al virus de la varicela-zóster (IGVZ) o, si no se
dispone de IGVZ, debe considerarse la administración de aciclovir
oral. Si hay enfermedad clínica, el niño debe ser hospitalizado y
tratado con aciclovir por vía intravenosa.
El control adecuado del dolor es crucial. Las pautas de actuación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) resultan muy útiles
para paliar el dolor asociado al cáncer o a su tratamiento (cap. 71).
Según el tipo de tratamiento oncológico los pacientes pueden
perder más de un 10% de su peso corporal. En ocasiones, los enfermos reducen la ingesta de alimentos por las náuseas, la estomatitis o
los vómitos secundarios al tratamiento de forma temporal. La pérdida
de apetito no es un signo de alarma. Existe un riesgo especialmente elevado de desnutrición en los pacientes sometidos a radioterapia abdominal o de cabeza y cuello, en los tratados con quimioterapia
intensiva y en los que reciben radioterapia corporal total y quimioterapia a altas dosis como paso previo a un trasplante de médula ósea.
Si la administración de complementos orales no resulta adecuada, es
posible que estos pacientes requieran alimentación parenteral o sondas para alimentación enteral.
EFECTOS ADVERSOS TARDÍOS
Las lesiones en tejidos de escasa capacidad regenerativa pueden determinar deficiencias a largo plazo o permanentes. Estos efectos pueden
ser originados por el tumor o su tratamiento. Por ejemplo, un tumor
cerebral o medular puede producir una paresia o una disfunción
autonómica permanente en el niño, la miocardiopatía secundaria a la
administración de antraciclinas suele causar una disfunción cardíaca
refractaria al tratamiento y la leucoencefalopatía secundaria a administración intratecal de metotrexato o a radioterapia del SNC con
frecuencia sólo es reversible de forma parcial. Los posibles efectos
adversos tardíos dependen de la edad del niño en el momento del
tratamiento, la localización del tumor y el tratamiento administrado.
El pediatra, el paciente y la familia que tienen que contar con estas
posibilidades disponen de un buen recurso en www.survivorshipguidelines.org.
Los efectos adversos tardíos del tratamiento son una causa posible de morbilidad importante (tabla 488-5). La resección quirúrgica
completa puede conllevar la pérdida de estructuras funcionales necesarias. La radioterapia puede causar un daño orgánico irreversible,
con síntomas y limitaciones funcionales que dependen del órgano
afectado y de la gravedad de la lesión. Muchos problemas relacionados con la radioterapia no son evidentes hasta que el paciente crece,
Tabla 488-5 EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS Y FACTORES DE RIESGO SEGUN EL CÁNCER INFANTIL Y SU TRATAMIENTO
EFECTOS TARDÍOS
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
NEUROCOGNITIVOS
Déficits neurocognitivos
Déficits funcionales en:
Función ejecutiva
Atención mantenida
Memoria
Velocidad de procesamiento
Integración visomotora
Trastornos del aprendizaje
Coeficiente intelectual disminuido
Trastornos de conducta
NEUROSENSITIVOS
Hipoacusia neurosensorial
Hipoacusia de conducción
Timpanoesclerosis
Otosclerosis
Disfunción de la trompa de Eustaquio
Trastorno visual
Cataratas
Atrofia del conducto lacrimal
Xeroftalmía
Retinopatía
Glaucoma
Neuropatía periférica, sensorial
FACTORES DE ALTO RIESGO SELECCIONADOS
GRUPOST DIAGNÓSTICOS DE ALTO RIESGO
Quimioterapia:
Metotrexato
Irradiación cerebral:
Craneal
Oído/infratemporal
ICT
Edad <3 años en el momento del
tratamiento
Sexo femenino
Tumor supratentorial
Premorbilidad o historia familiar previa de
problemas de atención o aprendizaje
Dosis de irradiación >24 Gy
Irradiación cerebral total
Leucemia linfoblástica aguda
Tumor cerebral
Sarcoma (cabeza y cuello u osteosarcoma)
Quimioterapia:
. Cisplatino
. Carboplatino
Irradiación que afecta al oído:
. Craneal
. Infratemporal
. Nasofaríngea
Irradiación que afecta al oído:
. Craneal
. Infratemporal.
. Nasofaríngea
Quimioterapia:
. Busulfán
. Glucocorticoides
Irradiación que afecta al ojo:
. Craneal
. Órbita/ojo
. Lesión cerebral traumática
Quimioterapia:
. Vincristina
. Vinblastina
. Cisplatino
. Carboplatino
Dosis más alta de cisplatino (360 mg/m2)
Dosis de irradiación más alta que afecta al
oído (>30 Gy)
Irradiación y cisplatino concurrentes
Tumor cerebral
Tumor de células germinales
Sarcoma (cabeza y cuello)
Neuroblastoma
Hepatoblastoma
Dosis de irradiación más elevadas que
afectan al oído (>30Gy)
Tumor cerebral
Sarcoma (cabeza y cuello)
Dosis de irradiación más alta que afecta al
ojo (15 Gy para cataratas; >45 Gy para
retinopatía y trastorno visual)
Tumor cerebral
Leucemia linfoblástica aguda
Retinoblastoma
Rabdomiosarcoma (orbitario)
TCMH alogénico
Dosis de cisplatino más alta (300 mg/m2)
Leucemia linfoblástica aguda
Tumor cerebral
Linfoma de Hodgkin
Tumor de células germinales
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Carcinoma
EXPOSICIÓN
(Continúa)
e488-8 & Parte XXII Cáncer y tumores benignos
TABLA 488-5
EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS Y FACTORES DE RIESGO SEGUN EL CÁNCER INFANTIL Y SU TRATAMIENTO (cont.)
EFECTOS TARDÍOS
NEUROMOTORES
Neuropatía periférica motora
ENDOCRINOS
Déficits de GH
Pubertad precoz
Obesidad
Hipotiroidismo central
Déficit de gonadotropina
Insuficiencia adrenal central
Hipotiroidismo primario
REPRODUCTIVO
Disfunción gonadal
Pubertad tardía o interrumpida
Menopausia prematura
Disfunción o insuficiencia de células
germinales
Infertilidad
CARDÍACOS
Miocardiopatía
Arritmias
Miocardiopatía
Arritmias
Fibrosis pericárdica
Valvulopatía
Infarto de miocardio
Cardiopatía isquémica
PULMONARES
Fibrosis pulmonar
Neumonía intersticial
Enfermedad pulmonar restrictiva
Enfermedad pulmonar obstructiva
GASTROINTESTINALES
Enterocolitis crónica
Estenosis
Obstrucción intestinal
EXPOSICIÓN
FACTORES DE ALTO RIESGO SELECCIONADOS
GRUPOST DIAGNÓSTICOS DE ALTO RIESGO
Leucemia linfoblástica aguda
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma
Tumor cerebral
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
Quimioterapia:
. Vincristina
. Vinblastina
Irradiación que afecta al eje HHA:
. Craneal
. Órbita/ojo
Oído/infratemporal
Nasofaríngeo
ICT
Sexo femenino
Dosis de irradiación del eje HHA >18 Gy
Cuello, irradiación en manto
Dosis de irradiación del tiroides >20 Gy
Quimioterapia alquilante:
. Busulfán
. Carmustina
. Clorambucil
. Ciclofosfamida
. Ifosfamida
. Lomustina
. Mecloretamina
. Melfalán
. Procarbazina
Irradiación que afecta al sistema
reproductor:
. Abdominal total (chicas)
. Pélvica
. Lumbar/columna sacra (chicas)
. Testicular (chicos)
. ICT
Dosis más alta de agente alquilante
Preparación con agente alquilante
para TCMH
Dosis de irradiación 15 Gy en chicas
prepuberales
Dosis de irradiación 10 Gy en chicas
puberales
En chicos con insuficiencia de células
germinales, cualquier tipo de irradiación
Para insuficiencia androgénica, irradiación
gonadal, 20 a 30 Gy en chicos
Alto riesgo de leucemia linfoblástica aguda
Tumor cerebral
Linfoma de Hodgkin avanzado o desfavorable
Linfoma no Hodgkin avanzado o desfavorable
Sarcoma
Neuroblastoma
Tumor de Wilms avanzado
TCMH alogénico o autólogo
Quimioterapia:
. Daunorubicina
. Doxorubicina
. Idarubicina
Sexo femenino
Edad <5 años en el momento del
tratamiento
Dosis de quimioterapia más altas
(300 mg/m2)
Dosis más altas de irradiación cardíaca
(30 Gy)
Tratamiento combinado con quimioterapia
cardiotóxica e irradiación
Linfoma de Hodgkin
Leucemia
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma
Tumor de Wilms
Neuroblastoma
Quimioterapia:
. Bleomicina
. Busulfán
. Carmustina
. Lomustina
Irradiación que afecta a los pulmones:
. En manto
. Mediastino
. Pulmón completo
. Irradiación corporal total
.
Tumor cerebral
Tumor de células germinales
Linfoma de Hodgkin
Sarcoma (pared torácica o intratorácico)
TCMH autólogo o alogénico
Irradiación que afecta al aparato
digestivo (30 Gy)
Cirugía abdominal
Dosis de irradiación del intestino
más alta (45 Gy)
Terapia combinada con irradiación
abdominal y quimioterapia radiomimética
(dactinomicina o antraciclinas)
Terapia combinada con irradiación y cirugía
abdominal
.
Sexo femenino
Edad más joven (<4 años)
Dosis de irradiación que afecta al
eje HHA >18 Gy
Leucemia linfoblástica aguda
Sarcoma (facial)
Carcinoma (nasofaríngeo)
Leucemia linfoblástica aguda
.
Tumor cerebral
Sarcoma (facial)
Carcinoma (nasofaríngeo)
Linfoma de Hodgkin
Irradiación que afecta al corazón:
. Tórax
. En manto
. Mediastino
. Axila
. Columna
. Abdomen superior
.
Dosis más elevadas de quimioterapia
Terapia combinada con quimioterapia
pulmonar tóxica e irradiación
Sarcoma (retroperitoneal o pélvico primario)
Capítulo 488 Principios del tratamiento & e488-9
TABLA 488-5
EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS Y FACTORES DE RIESGO SEGUN EL CÁNCER INFANTIL Y SU TRATAMIENTO (cont.)
EFECTOS TARDÍOS
HEPÁTICOS
Fibrosis hepática
Cirrosis
RENALES
Insuficiencia renal
Hipertensión
Lesión glomerular
Lesión tubular
EXPOSICIÓN
Irradiación que afecta al hígado
FACTORES DE ALTO RIESGO SELECCIONADOS
Volumen de tratamiento o dosis de
irradiación más alta (20-30 Gy para todo
el hígado o 40 Gy para al menos un
tercio del hígado)
GRUPOST DIAGNÓSTICOS DE ALTO RIESGO
Sarcoma
Neuroblastoma
Quimioterapia:
. Ifosfamida
. Cisplatino
. Carboplatino
Irradiación que afecta a los riñones:
. Abdomen completo
. Campos abdominales superiores
. ICT
GH, hormona del crecimiento; HHA, eje hipotálamo-hipófisis-adrenal; ICT, irradiación corporal total; TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas.
De Kurt BA, Arnstrong GT, Cash DK y cols: Primary care management of chilhood cancer survivor, J Pediatr 152: 458-466, 2008.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
[(Figura_5)TD$IG]
Figura 488-5 Modelo propuesto de asistencia compartida estratificada según el riesgo para supervivientes de un cáncer infantil. Las líneas continuas indican responsabilidad principal para
la asistencia basada en el riesgo: estratificación del riesgo basada en la determinación del equipo de seguimiento a largo plazo (SLP). CA, cáncer, DX, diagnóstico; Onc, oncólogo; AP, atención
primaria; Tto, tratamiento. (Adaptada de Oeffinger KC, McCabe MS. Models for delivering survivorship care, J Clin Oncol 24(32):5119, 2006; con autorización de la American Society of Clinical
Oncology.) (De Oeffinger KC, Nathan PC, Kremer LCM: Challenges after curative treatment for chilhood cancer and long-term follow up of survivors, Pediatr Clin North Am 55:251-273, 2008.)
e488-10 & Parte XXII Cáncer y tumores benignos
como puede ser la asimetría entre las zonas irradiadas y no irradiadas
en las extremidades. La irradiación de campos que incluyen órganos
endocrinos puede causar hipotiroidismo, disfunción hipofisaria o
infertilidad. Dosis suficientes de radioterapia craneal pueden producir
una disfunción neurológica, y la radioterapia vertebral puede retrasar
el crecimiento.
La quimioterapia también conlleva riesgo de lesiones orgánicas a
largo plazo, entre las que destacan la leucoencefalopatía por altas
dosis de metotrexato, la infertilidad en varones tratados con alquilantes (ciclofosfamida), las lesiones miocárdicas por antraciclinas, la
fibrosis pulmonar por bleomicina, la disfunción renal por ifosfamida,
nitrosourea o platino y la hipoacusia por cisplatino. La aparición de
estas secuelas puede depender de la dosis y generalmente es irreversible. Se deben solicitar los estudios necesarios antes de iniciar el
tratamiento con estos fármacos, y después de forma intermitente,
para confirmar que los órganos diana no tienen lesiones previas al
tratamiento y poder controlar posibles efectos adversos secundarios
al mismo.
Quizá el efecto adverso tardío más grave sea la aparición de una
segunda neoplasia en los pacientes tratados con éxito de una previa.
Parece que el riesgo es acumulativo y aumenta un 0,5% cada año, lo
que se traduce en una incidencia del 12% a los 25 años del tratamiento. En los pacientes tratados de un cáncer infantil se debe
realizar un seguimiento anual, con especial atención a los posibles
efectos adversos tardíos del tratamiento, incluidos segundos tumores (fig. 488-5).
CUIDADOS PALIATIVOS
En todas las fases de la asistencia a los niños con cáncer se deben
seguir los principios del cuidado paliativo para aliviar el dolor y el
sufrimiento y proporcionarles la mayor comodidad posible (cap. 40).
El dolor causa gran sufrimiento a los pacientes con cáncer y se puede
deber a la obstrucción o compresión de un órgano o a la existencia de
metástasis óseas, o puede ser neuropático. Se debe tratar de forma
intensiva y escalonada según las recomendaciones de la OMS, con la
analgesia adecuada, la dosis idónea, la vía de administración correcta
y la pauta de dosificación apropiada para evitar su persistencia y
aliviar los dolores intercurrentes (cap. 71). Además, se debe realizar
un ajuste exhaustivo de la dosis y, a la vez, anticiparse, controlar y
tratar los efectos adversos. Se deben valorar fármacos adyuvantes
y ensayos secuenciales con analgésicos.
Entre los objetivos de la asistencia de los pacientes terminales se
incluye evitar las molestias al enfermo, a su familia y a sus cuidadores, administrarle los cuidados según sus deseos y los de su familia y
tratar de ajustarse a las pautas clínicas, culturales y éticas.
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