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22/11/07
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Atención urgente
Intoxicación por salicilatos
Ana Ferrer Dufol
Unidad de Toxicología Clínica. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza. España.
Actuación inmediata
Son fundamentales las medidas
sintomáticas, ajustar el equilibrio
hidroelectrolítico, evitar la deshidratación,
administrar carbón activado para la
descontaminación digestiva y evitar corregir
la alcalosis metabólica y/o administrar
tranquilizantes que previenen la
hiperventilación.
Los salicilatos son medicamentos derivados del ácido salicílico
y utilizados desde hace más de 100 años con fines antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos. Se trata de ácidos débiles
(como el ácido acetilsalicílico o aspirina) y sus sales orgánicas.
La mayoría se administran por vía oral, como el ácido acetilsalicílico, la salicilamida, el salicilato de sodio, el acetilsalicilato
de lisina, el salicilato de dietilamina, el ácido salicilsalicílico y
el diflunisal. Otros se aplican por vía cutánea, como el salicilato de sodio, el ácido salicílico y el salicilato de metilo.
Las intoxicaciones por ácido acetilsalicílico han disminuido
en los últimos 10 años, desde que su prescripción ha sido progresivamente sustituida por el paracetamol y diversos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (fig. 1). La mayoría de las
intoxicaciones agudas se deben a tentativas de suicidio en
adultos jóvenes que ingieren dosis bajas de aspirina. Otra posibilidad etiológica menos frecuente pero más peligrosa, y de
diagnóstico más difícil, son las intoxicaciones accidentales en
niños, ya sea debido a una ingesta por parte del propio niño o
a una sobredosificación accidental por parte de la familia.
la absorción. La unión a la albúmina plasmática es del 80 al 90%
a dosis terapéuticas, pero mucho menor a dosis tóxicas. Tienen
un bajo volumen de distribución, de 0,15-0,20 l/kg.
Su metabolización se inicia en la vía digestiva, donde experimenta hidrólisis a ácido salicílico. En el hígado se transforma
por conjugación en ácido salicilúrico, salicilacil-glucurónido y
salicilfenil-glucurónido. Por fenómenos de oxidación produce
ácidos hidroxibenzoicos (ácido gentísico y ácido gentisúrico).
Más del 90% de la dosis absorbida se excreta por vía renal. Su
semivida de eliminación oscila entre las 2,9 h a dosis inferiores
a 250 mg y las 22 h a dosis tóxicas.
¿Por qué son tóxicos los salicilatos
a dosis elevadas?
La aspirina tiene diversas estructuras diana. Por un lado se
comporta como un ionóforo en la membrana mitocondrial,
produciendo un desacoplamiento de la fosforilación oxidativa
que bloquea parcialmente la síntesis de ATP, lo que se traduce
en la producción de hipertermia. Por otro lado, inhibe las deshidrogenasas, propiciando la formación de ácidos orgánicos
por interferencia con el ciclo de Krebs. Finalmente, afecta directamente al sistema nervioso central con alteraciones neurosensoriales, estimulación respiratoria bulbar con hiperventilación y vómitos de origen central.
Las consecuencias biológicas más importantes son sobre el
equilibrio ácido-base, y pueden producirse 4 desviaciones: al-
Figura 1.
Intoxicaciones por ácido acetilsalicílico
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Consideraciones clínicas de la intoxicación
por salicilatos
¿Cuál es la farmacocinética de los salicilatos?
10
5
AAS
PCT
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Los salicilatos se absorben bien por vía digestiva. También se
han descrito intoxicaciones por vía cutánea con preparados tópicos. El pico plasmático se alcanza a las 2 h, aunque en caso de
ingesta masiva el pico puede retrasarse por enlentecimiento de
Intoxicaciones por ácido acetilsalicílico (AAS: aspirina) y
paracetamol (PCT) atendidas en la última década en el Servicio
de Urgencias del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
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calosis respiratoria por hiperventilación, acidosis metabólica
por acumulación de ácidos orgánicos, los propios metabolitos
de la aspirina y los derivados de las alteraciones metabólicas,
alcalosis metabólica a causa de los vómitos y, por último, acidosis respiratoria por depresión respiratoria. Además, deben
añadirse la deshidratación por hiperventilación, sudoración y
vómitos, la eliminación renal de bicarbonatos y trastornos iónicos diversos. Las alteraciones sobre la hemostasia, bien descritas a dosis terapéuticas a largo plazo, no se expresan en las
intoxicaciones agudas.
¿Cuáles son las dosis tóxicas de salicilatos?
En niños, la dosis tóxica de aspirina por vía oral es de 240
mg/kg. En adultos, la dosis tóxica es de 10 g, y la potencialmente mortal es superior a 20-30 g. La disolución oleosa de
salicilato de metilo puede producir la muerte por ingestión de
30 ml en adultos y 3 ml en niños.
¿Cuáles son las manifestaciones
de una intoxicación por salicilatos?
Tras un tiempo de latencia de unos 30 min, se inicia un malestar
caracterizado por náuseas y vómitos, sensación de calor con rubefacción, sudoración, hipertermia e hiperventilación, acompañados de alteraciones neurosensoriales en forma de vértigos,
zumbidos de oídos, cefaleas y delirio que pueden desembocar en
un coma, aunque la pérdida de conciencia no es frecuente.
Junto a ello, se observan alteraciones del equilibrio ácidobase. La alcalosis respiratoria es habitual en los casos leves,
junto a una alcalosis metabólica condicionada por los vómitos.
En los casos graves, sobre todo en niños pequeños, aparece
una acidosis metabólica a la que se suma una acidosis respiratoria en casos terminales. La deshidratación puede condicionar un fracaso renal agudo.
¿Cuál es el interés de la analítica general
y de la toxicológica?
Debe realizarse una estrecha vigilancia de los parámetros bioquímicos, sobre todo del pH en sangre y en orina, así como del
equilibrio hidroelectrolítico, de los gases sanguíneos y de la
glucemia. Aunque son afectados con menor frecuencia, es
conveniente controlar los factores de coagulación.
Los salicilatos se identifican y cuantifican en sangre y en
orina por métodos colorimétricos o enzimáticos. También pueden analizarse por cromatografía líquida. Las concentraciones
plasmáticas de salicilatos mantienen una escasa correlación
con la clínica, aunque tienen un valor orientativo.
Tratamiento de la intoxicación por salicilatos
Son fundamentales las medidas sintomáticas, como en cualquier otra intoxicación. No hay que corregir la alcalosis metabólica ni administrar tranquilizantes que frenen la hiperventilación, ya que esto puede acelerar la aparición de una acidosis. En cambio, la acidosis metabólica grave con pH < 7,20 se
compensará con bicarbonato sódico intravenoso. Hay que
ajustar el equilibrio hidroelectrolítico y evitar la deshidratación. La hipertermia se corrige por medios físicos, aplicando
compresas frías o mediante baño en agua fría.
La descontaminación digestiva puede realizarse mediante la
administración de jarabe de ipecacuana o la aspiración-lavado
gástrico con sonda orogástrica, pero la medida más eficaz es la
administración de carbón activado (25-50 g). El intervalo de
eficacia tras la ingesta es más prolongado de lo habitual, hasta
de 6 h, por formación de aglomerados gástricos.
Tabla I.
¿Cuáles son los factores pronósticos?
La edad del paciente y la dosis ingerida son los 2 factores que
determinan la gravedad de la intoxicación. Las manifestaciones clínico-biológicas son más graves en niños menores de 4
años. Los síntomas neurológicos y la acidosis son indicadores
de gravedad. Complicaciones poco frecuentes pero que se
acompañan de un mal pronóstico son el edema agudo de pulmón no cardiogénico, el edema cerebral con convulsiones y la
asistolia. Una concentración de salicilatos superior a 800 mg/l
se considera de pronóstico grave y motivo suficiente para el
ingreso en una unidad de vigilancia intensiva.
Pautas de diuresis forzada en un adulto
intoxicado con salicilatos que debe mantenerse
mientras persistan los criterios clínicos
o analíticos por las que se indican
Diuresis alcalina (salicilemia > 350 mg/dl)
100 ml de suero bicarbonato sódico 1 M, en perfusión i.v. continua
durante 4 h. Además, y simultáneamente:
500 ml de glucosa al 5% + 20 mEq de ClK, en perfusión continua
durante 4 h
Repetir este ciclo las veces que sea necesario, añadiendo bolos horarios
de 10-20 mEq de bicarbonato sódico, cuando el pH en orina sea < 7,5
(control horario). Suspender la alcalinización si el pH arterial es > 7,50, o el
exceso de base es > 10 mmol/L (control/3 h). Ajustar el volumen de
líquidos para evitar la hipovolemia y la hipervolemia
¿Cómo se diagnostica una intoxicación
por salicilatos?
Diuresis forzada alcalina (salicilemia > 800 mg/l)
El diagnóstico no suele plantear problemas en la mayoría de
casos en que el paciente ha realizado una tentativa de suicidio, porque suele reconocer que ha ingerido una dosis tóxica
de aspirina. En situaciones de sobredosificación involuntaria,
el diagnóstico puede ser difícil, sobre todo en niños, ya que algunas manifestaciones clínicas de la intoxicación coinciden
con las del cuadro infeccioso por el que se estaba empleando
como antitérmico. Hay que pensar en esta intoxicación en todos los casos de acidosis metabólica inexplicada. La analítica
toxicológica confirmará el diagnóstico.
500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de ClK, en perfusión i.v.
continua durante la primera y la segunda hora
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500 ml de suero bicarbonato sódico 1/6 M, en perfusión i.v. continua
durante 4 h. Además y simultáneamente:
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500 ml de suero glucosalino + 10 mEq de ClK, en perfusión i.v. continua
durante la tercera y la cuarta hora
Repetir este ciclo las veces que sea necesario, añadiendo bolos horarios
de 10-20 mEq de bicarbonato sódico por vía i.v. cuando el pH en orina
sea < 7,5 (control horario). Suspender la alcalinización si el pH en sangre
es > 7,50, o el exceso de base es > 10 mmol/L (control/3 h)
Si la diuresis es < 300 ml/h, añadir 20 mg de furosemida i.v. Ajustar el
volumen de líquidos para evitar la hipovolemia y la hipervolemia
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La alcalinización urinaria aumenta la eliminación del tóxico
por reducir la reabsorción tubular. Se realiza mediante la administración parenteral de bicarbonato según el procedimiento de diuresis alcalina o diuresis forzada alcalina (tabla I).
Ambos procedimientos se han empleado y han demostrado su
eficacia en intoxicaciones con salicilemias superiores a 35
mg/dl. Actualmente se prefiere la diuresis alcalina, sin mayor
aporte de volumen que el requerido como rehidratación. En
casos graves, con clínica neurológica, acidosis intensa y salicilemias > 800 mg/l, sobre todo si se acompañan de insuficiencia renal, está indicada la hemodiálisis. J
A tener en cuenta
• Los salicilatos son derivados del ácido salicílico,
un producto natural que se encuentra en la corteza
del sauce blanco y cuyas propiedades antitérmicas
y analgésicas son conocidas desde la antigüedad.
• El ácido acetilsalicílico, comercializado con el
nombre de aspirina, ha sido el analgésico más
empleado en el mundo a lo largo del siglo XX,
y las intoxicaciones eran muy frecuentes, sobre todo
en la infancia.
• A partir de los años ochenta, la aspirina fue
cediendo protagonismo farmacéutico y toxicológico
a favor del paracetamol y otros analgésicos
del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos.
• La intoxicación por salicilatos es una de las pocas
intoxicaciones que conservan la indicación
de tratamiento eliminador renal o extrarrenal.
Bibliografía comentada
Brubacher JR, Hoffman RS. Salicylism from topical salicylates:
review of the literature. J Toxicol Clin Toxicol. 1996;34:431-6.
Se describe una intoxicación iatrogénica por una aplicación
tópica de salicilatos por un problema dermatológico, y se revisa
la bibliografía sobre este tema.
Chapman BJ, Proudfoot AT. Adult salicylate poisoning: deaths
and outcome in patients with high plasma salicylate
concentrations. Q J Med. 1989;72:699-707.
Una de las más extensas series descritas con pacientes
intoxicados con salicilatos (97 casos), con un 7% de
mortalidad, en la que se establecen factores de mal pronóstico,
como el retraso asistencial, el coma, la hiperpirexia, el edema
pulmonar y la acidemia.
Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, Wax PM, Booze LL,
Manoguerra AS, et al. Salicylate poisoning: An evidence-based
consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical
Toxicology. 2007;4595-131.
La mejor y más reciente guía clínica disponible sobre el
tratamiento extrahospitalario de la intoxicación por salicilatos.
Ferrer A. Intoxicación por ácido acetilsalicílico. Disponible en:
http://wzar.unizar.es/stc/toxicologianet/pages/x/x02/x02a/01.htm.
Consultado el 27 de junio de 2007.
Este texto, de acceso disponible libremente en internet, forma
parte de un tratado de toxicología clínica (Toxicologia.net) con
una gran cantidad de información e iconografía toxicológica.
Prescott LF, Balali-Mood M, Critchley JA, Johnstone AF,
Proudfoot AT. Diuresis or urinary alkalinisation for salicylate
poisoning? BMJ. 1982;285:1383-6.
Este trabajo sentó las bases para limitar la indicación de
diuresis forzada alcalina a los casos muy graves, mientras que
los moderados o leves pueden ser tratados simplemente con
una diuresis alcalina.
Errores habituales
• Confundir el comienzo de las manifestaciones
clínicas de la intoxicación (hipertemia, rubefacción,
sudo-ración) con un cuadro infeccioso y proceder
al tratamiento con aspirina.
• Utilizar ansiolíticos, que frenan la hiperventilación
que acompaña a la intoxicación por aspirina
y contribuyen a la aparición o al empeoramiento
de la acidosis.
• No prestar la debida atención a la rehidratación
del paciente intoxicado.
• No controlar analíticamente la eficacia de
la alcalinización urinaria, en caso de aplicar
esta terapéutica.
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