formulario de solicitud para el examen iblce

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA EL
EXAMEN IBLCE 2014
1. Información General
NOMBRE (s)
APELLIDO (s)
E-mail (personal)
E-mail (trabajo)
□
□
Por favor, anote las direcciones de e-mail a las que accede regularmente
Personal
Trabajo Título (Sra. Srta. Sr. Dr. Dra.):
Nombre como desea que aparezca en el certificado de IBLCE: __________________________________________
Nombre legal completo (tal como aparece en su tarjeta de identidad emitido por el gobierno): __________________________________________________________
Otras acreditaciones: ___________________________
Dirección Principal:
Domicilio
Trabajo
Número de Teléfono Principal:
Dirección:
Domicilio
Trabajo
Código País:
Código de Área:
Teléfono:
Ciudad:
Provincia:
Anexo:
Código Postal:
País:
Celular:
Nacionalidad:
Fecha de
Nacimiento DD/MM/AAAA
País de Residencia:
¿Ha rendido usted el examen antes?
examen:_______
En caso afirmativo, indique el año en que tomó el
Sexo:
/
/
Femenino
Masculino
SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA
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2. Información Profesional
Por favor marque UNA opción en cada una de las siguientes columnas.
Formación Profesional:
Principal Centro de trabajo:
Formación Académica:
Dentista
Clínica/Comunidad
Ninguna
Dietista
Instituto/Organización Educativa
Certificado/Diploma
Obstetra
Gobierno/Políticas de Desarrollo
Asociado
Enfermera
Hospital
Bachillerato
Terapeuta Ocupacional
Consultorio Privado/Independiente
Maestría
Farmacéutico
Consultorio Médico/Práctica Médica
Doctorado
Terapeuta Físico/Fisioterapeuta
Organización de Voluntariado
Médico
otro:
Indique si su empleador le exige obtener la
credencial IBCLC.
Terapeuta del Lenguaje
Sí
Otro:
No
3. Idioma nativo
Por favor indique su idioma primario (SOLO UNO).
croata
inglés
griego
italiano
polaco
español
danés
francés
húngaro
japonés
portugués
taiwanés
holandés
alemán
indonesia
coreano
esloveno
otro
4. Idioma del Examen:
El examen está disponible en los siguientes idiomas. Por favor indique el idioma en el que desea rendir el examen (SOLO
UNO).
croata
inglés
griego
italiano
polaco
español
danés
francés
húngaro
japonés
portugués
taiwanés
holandés
alemán
indonesio
coreano
esloveno
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5. Opciones de Postulación:
Estoy postulando para rendir el examen IBLCE bajo la opción que figura abajo:
Opción de
Postulación 1
Opción de Postulación 2
Indique el programa académico del cual se graduó.
Birthingway College of Midwifery
University of California San Diego
Opción de Postulación 3
Indique el Número de Verificación asignado:
Union Institute and University
Carolina Global Breastfeeding Institute
_____________________________
6. Educación en Disciplinas de la Salud: Los postulantes al examen IBLCE deben haber realizado la debida educación superior en las catorce (14) materias enumeradas
en la Guía para la Educación en Disciplinas de la Salud. Para acceder a este documento, haga clic aquí: www.iblce.org/resources/iblce-documents.
Si se escogiera su solicitud para auditoría, se le solicitará enviar la documentación que respalde la información que proporcionó en este formulario.
Por favor, escoja la opción que mejor describe cómo cumplirá con los requisitos para la auditoría.
Proporcionaré copias de los certificados y expedientes académicos correspondientes a los 14 cursos.
Proporcionaré evidencia de mi formación en una profesión de la salud que es reconocida en el país dónde trabajo.
7. Educación en Lactancia Humana y Amamantamiento:
En los últimos 5 años, he completado un mínimo de 90 horas de educación en lactancia humana y amamantamiento.
Sí
No
Indique el número total de horas de educación en lactancia humana y amamantamiento que usted ha completado en los 5 últimos años:________
Si usted contestó “No,” debe llenar y enviar el Memorando de Entendimiento y pagar la cuota pertinente.
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8. Experiencia Específica en Lactancia Materna:
En los últimos 5 años, he acumulado las horas mínimas de experiencia clínica específica en lactancia materna tal como lo exige la opción bajo la cual estoy postulando.
Sí
No
En caso negativo, no califica para ser seleccionado para rendir el examen IBLCE. Consulte la oficina regional que le corresponde para mayor información.
Opción de Postulación 1. (1000 horas bajo
supervisión)
Total acumulado:________
Opción de Postulación 2. (300 horas bajo
supervisión directa)
Total acumulado:__________
Opción de Postulación 3. (500 horas bajo supervisión directa)
Total acumulado:_________
Proporcione los datos de los supervisores que puedan verificar su experiencia clínica.
Nombre del Supervisor:
Nombre del Supervisor:
Título:
Título:
Teléfono:
Teléfono:
E-mail:
E-mail:
9. Arreglos Especiales:
¿Desea usted solicitar algún arreglo especial para el examen (por ej. debido a una discapacidad)?
No
Sí
Si usted contestó “Sí”, por favor describa el arreglo especial que desea solicitar y proporcione la documentación requerida.
¿Desea usted usar un diccionario bilingüe? [Tome en cuenta que una respuesta afirmativa no garantiza se le será aprobado el uso de un diccionario]
No
Sí
Si usted contestó “Sí”, por favor indique su idioma de preferencia
¿Está usted embarazada?
□ Sí □ No
Si contestó “Sí”, indique su fecha esperada de parto.
/
/
(DD/MM/AA)
¿Desea usted solicitar una pausa para amamantamiento durante el examen?
No
Sí
Si usted contestó “Sí”, por favor proporcione una copia del certificado de nacimiento de su bebe o una carta de su médico indicando su fecha esperada de parto. Por favor
consulte la página web www.iblce.org para mayor información sobre nuestra Política de Pausas para Amamantamiento.
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10. Lugar del Examen (sólo para la recertificación por examen)
El IBLCE está en el proceso de ampliar el uso de evaluaciones informatizadas para administrar los exámenes. En países donde no se encuentran disponibles centros de
pruebas asistidas por ordenador, es posible que sea administrado un examen escrito. Por este motivo, nos sería de mucha ayuda saber en qué ciudad y país planea tomar
el examen a fin de tener tiempo suficiente para hacer los arreglos necesarios.
Por favor, indique el lugar donde desea presentar el examen. __________________
11. Preguntas Obligatorias:
Por favor conteste las tres siguientes preguntas marcando la opción que mejor corresponda para cada una. Si usted contestó “Sí” a una o varias preguntas, por favor
adjunte una carta firmada y con fecha describiendo las circunstancias y el estado actual de la situación. Guarde esta carta en un sobre sellado marcado “Personal y
Confidencial” y envíalo con su formulario de solicitud. (No incluya delitos o infracciones menores cometidos antes de la edad de 18 años, sólo delitos mayores). No
contestar las preguntas de abajo y/o no proporcionar una carta describiendo el estado actual de la situación si usted contestó “Sí” demorará el procesamiento de su
solicitud y se requerirá una cuota adicional.
¿Ha sido usted en alguna ocasión acusado o declarado culpable de un crimen dentro de su jurisdicción excluyendo faltos menores de tránsito (o declarado culpable ante
un tribunal penal durante su servicio militar)? Por favor, proporcione información completa sobre delitos menores y felonías.
No
Sí
¿En alguna ocasión ha sido negada, suspendida o revocada su membresía profesional, registro o certificación?
(aparte de haber carecido de las calificaciones requeridas para rendir el examen o reprobado el examen)?
No
Sí
¿Ha sido alguna vez sujeto a medidas disciplinarias o censura por parte de alguna una entidad profesional?
No
Sí
No se olvide de adjuntar una carta describiendo las circunstancias de las preguntas a las cuales usted contestó “Si”.
12. Certificaciones & Reconocimientos:
Lea cuidadosamente las siguientes declaraciones y luego firme y ponga la fecha al final de la siguiente página. No firmar ni indicar la fecha en la página siguiente
demorará el procesamiento de su solicitud y requerirá una cuota adicional.
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Declaro expresamente haber leído y entendido en su totalidad el Código de Ética y Conducta Profesional del IBLCE® y los Procedimientos Disciplinarios
pertinentes. Comprendo que en el momento de enviar mi solicitud, estaré sujeta al Código de Ética y Conducta Profesional, los Procedimientos Disciplinarios del
IBLCE y las normas y procedimientos respectivos incluyendo, pero sin limitarse a, el pago oportuno de las tarifas del examen y el cumplimiento satisfactorio de los
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requisitos para mi certificación o recertificación IBCLC.
Comprendo que esta solicitud no garantiza la obtención de mi certificación. Acepto rendir un examen de preguntas de opciones múltiples y cumplir con los pedidos
adicionales que pueda hacer IBLCE para verificar la información que he proporcionado.
Comprendo que todo documento, correspondencia u otra información entregada al IBLCE se convierte en propiedad del IBLCE y no será devuelto.
Comprendo y reconozco expresamente que cualquier declaración o interpretación errónea del procesamiento de postulación para rendir el examen, el
procesamiento del examen o demás asuntos relacionados al IBLCE, puede resultar en la revocación de mi solicitud de postulación, sujeción a medidas
disciplinarias conforme a lo dispuesto en el Código de Ética y Conducta Profesional y/o ser negada la posibilidad de postular nuevamente para la certificación.
Comprendo y acepto expresamente que IBLCE, a su discreción, se reserva el derecho de solicitar información adicional para determinar mi selección para rendir
el examen o para la recertificación.
Certifico que la información provista en y con esta solicitud y la documentación de respaldo es exacta, verídica y correcta. Reconozco y acepto regirme por las
normas y procedimientos sobre irregularidades, deshonestidad y anulaciones de los resultados del examen emitidos y/o modificados de tiempo en tiempo por
IBLCE.
Reconozco y acepto que no se permite revelar ninguna información relacionada con las preguntas ni el contenido del examen IBLCE a ninguna persona o entidad
en ningún momento anterior a, durante o posterior a rendir el examen y de no cumplir con esta obligación o de no reportar cualquier información relativa al
sospechoso de violación de estas prohibiciones cometida por culpa mía o por terceros, puede requerirse la anulación de mis resultados del examen, la revocación
de mi certificación conforme a lo dispuesto en las normas y procedimientos del IBLCE o una demanda, incluyendo persecución judicial.
Acepto proporcionar a IBLCE la información requerida para determinar mi selección para rendir el examen y demás asuntos relacionados con mi solicitud y/o mi
certificación o recertificación posterior.
Reconozco expresamente que IBLCE puede comunicarse con la autoridad estatal, provincial, federal, nacional u otras autoridades, mi empleador actual y anterior
para determinar mi selección para rendir el examen de certificación o recertificación.
Me someto expresamente a la jurisdicción de las cortes legales en el Condado de Fairfax, Virginia, EEUU respecto a cualquier litigio relacionado con mi solicitud o
certificación que pueda surgir.
Comprendo, reconozco y acepto que IBLCE revisará todas las solicitudes preliminares y las solicitudes para la recertificación. Cada año, se escoge al azar una
muestra de solicitudes para auditoría. Estas solicitudes se revisan en detalle para verificar la exactitud de la información provista. Si mi solicitud es auditada, me
pedirán que proporcione la información suficiente para probar mis condiciones para ser elegido. También comprendo que, si la información y la documentación
que proporciono no son suficientes puede resultar en demoras o que sea negada la posibilidad para rendir el examen IBLCE y/o medidas disciplinarias. IBLCE
también se reserva el derecho de solicitar una constancia de educación, empleo, trabajo escolar o prueba de cualquier calificación inicial o cumplimiento de los
requisitos para la recertificación a la mayor brevedad. La información insuficiente puede demorar el procesamiento, resultar en ser negada la posibilidad de ser
seleccionada para rendir el examen y/o requerirse medidas disciplinarias. IBLCE se reserva el derecho de negarle la posibilidad de ser seleccionada para rendir el
examen a toda candidata que envíe documentación falsa o errónea y/o de tomar las medidas que estime necesarias.
Comprendo y acepto expresamente que IBLCE se reserva el derecho de revisar y actualizar mi solicitud; y el Código de Ética y Conducta Profesional; y que debo
ser consciente de y cumplir con los respectivos requisitos. Comprendo y acepto que debo comunicar cualquier cambio en las condiciones que pudieran afectar
materialmente a mi solicitud. También comprendo y reconozco expresamente que debo proporcionar copias de la documentación solicitada por IBLCE.
Comprendo y acepto expresamente comunicar cualquier cambio en mi dirección domiciliaria u otra información de contacto a IBLCE lo más pronto posible.
Reconozco y acepto expresamente que ésta es absoluta responsabilidad mía.
Comprendo y acepto expresamente que si logro certificarme después de la aceptación de mi solicitud y de haber aprobado el examen, tal certificación no
garantiza mi capacidad para trabajar como consultora en lactancia materna. Acepto que si me certifican, mi nombre formará parte de la lista de consultores
certificados. Acepto limitar mi uso de las marcas IBCLC®, RLC® y/u otras designaciones relacionadas con IBLCE según lo permite IBLCE. También, comprendo y
acepto que debo de inmediato suspender el uso de las designaciones IBCLC y/o RLC si se vence o se revoca mi certificación IBCLC. De no cumplir con esta
obligación estará sujeta a la acción legal por el IBLCE.
Comprendo y acepto que IBLCE puede utilizar información concerniente al examen y las solicitudes para rendir el examen compiladas de forma anónima y global
para efectos de estadística y de investigación.
Certifico que he revelado toda información respecto a delitos o demandas sustentadas abarcados en la Sección de Preguntas Obligatorias de la presente solicitud
y comprendo que debo reportar cualquier demanda sustentada o delito cometido posterior a mi solicitud para el examen.
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Reconozco y acepto regirme por la política de reembolso de los costos del examen y de la recertificación.
Comprendo y acepto expresamente que IBLCE puede, sin limitación alguna, negar, revocar, suspender o adoptar medidas en el caso de:
o Una irregularidad relacionada con el examen IBLCE;
o La posesión, el uso o el acceso prohibido al examen, artículos, documentación o materiales pertenecientes a IBLCE;
o La interpretación errónea de material y fraude: (i) respecto al examen IBLCE, o (ii) cualquier declaración hecha a IBLCE incluyendo, pero sin limitarse a,
declaraciones hechas con el propósito de facilitar la postulación, la obtención o el mantenimiento de la certificación IBLCE del postulante, registrante o
candidato potencial;
o Revocación, suspensión u otra medida disciplinaria aplicada por un consejo de licenciatura, entidad Federal o Nacional o una asociación profesional a
nivel internacional contra mi persona;
o Declaración de culpabilidad (delito menor o grave) aparte de infracciones menores de tráfico;
o No cooperar con las investigaciones emprendidas por IBLCE respecto a motivos de disciplina alegados, incluyendo la compilación de información
pertinente.
Acepto y comprendo expresamente que la decisión específica relacionada con mis resultados de examen y demás requisitos de selección depende
exclusivamente de IBLCE y es conclusiva.
IBLCE puede publicar las sanciones impuestas contra mi persona debido a una violación del Código de Ética y de Conducta Profesional IBLCE e información
concerniente el estado de mi situación actual; y
Acepto liberar a IBLCE, sus respectivos oficiales, directores, miembros de comité, empleados, agentes y representantes de cualquier responsabilidad por o en
relación a esta solicitud, los resultados del examen o cualquier medida adoptada por IBLCE concerniente a mi certificación o recertificación incluyendo, pero sin
limitarse a, medidas disciplinarias, acciones legales, obligaciones, daños, quejas o reclamos surgiendo de o en relación a mi solicitud, resultados de examen o
demás medidas tomadas por IBLCE respecto a mi certificación o recertificación incluyendo, pero sin limitarse a, acciones legales relacionadas a asuntos de ética y
casos.
Declaro que acepto todos los términos y condiciones expresados en este documento.
Firma del solicitante :
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