Laboratorio que recibe:

Calle Zetta 103-A, Col. Industrial Delta, León, GTO. CP 37545
[email protected], 01 (477) 167 5270
SOLICITUD DE PRUEBAS DE LABORATORIO
Organismo
Certificador:
Empresa (Razón social):
ONNCCE
Contacto (Nombre):
Fecha de
muestreo:
Dirección:
Fecha de ingreso
al laboratorio:
Hora de ingreso al
laboratorio:
Teléfonos:
Correo electrónico:
Concepto
Descripción de la(s) Muestra(s)
No. de Muestras
No(s). de Serie
Marca
Modelo
Capacidad Termotanque (Lts)
Tipo de Colector Plano/Tubos
PRUEBAS A REALIZAR:
X
Nuevo Modelo (13 Pruebas)
DTESTV:2011
Revalidación (3 Pruebas)
DTESTV:2011
Nuevo Modelo (5 Pruebas)
Nuevo Modelo (6 Pruebas)
NMX-ES-001-NORMEX-2005
NMX-ES-004-NORMEX-2010
ENTREGA DE INFORME DE PRUEBAS:
Impreso
X
En Archivo Electrónico
Prueba Particular (especificar):
___________________________
ACEPTO COTIZACIÓN DE PRUEBAS:
X
Acepto
No Acepto
DISPOSICIÓN FINAL DE LA MUESTRA
X Recuperación al cliente1
Donación2
Destrucción
Otra (especificar): _________________
1
El cliente se compromete a recuperar sus muestras en las instalaciones del Laboratorio una vez entregado el informe de resultados al
organismo dictaminador de lo contrario después de 30 días naturales el Laboratorio dispondrá de las muestras para Donación.
2
Los equipos y sus componentes serán donados a grupos vulnerables de la población en colaboración con las autoridades asumiendo el
IIDEREE el costo de la instalación y correcto funcionamiento, se procurará dar la difusión adecuada de esta actividad.
Nombre y firma del solicitante
Juan Antonio Barrón Mancilla
Nombre de quien recibe (Laboratorio)
Espacio para ser llenado por el Laboratorio
Fecha programada de Informe:
Efectividad:
Fecha real de Informe:
No. de Informe:
La recolección y el envío de las muestras para prueba corre por cuenta y riesgo del solicitante en caso de contratar una paquetería
independiente, por lo que el Laboratorio no se hace responsable de los daños que puedan ocasionarse durante su transporte y hasta el
momento de su entrega.
PLABSOL-02-F1 Rev.01
Jun-14