LIBERTAD Y DESARROLLO Temas Públicos Nº 585 5 de julio de 2002 ISSN 0717 - 1528 http://www.lyd.com - E- Mail: [email protected] ¿Qué Camino Sigue la Reforma a la Salud? gimen” es un instrumento de regulación sanitaria general y obligatorio y está constituido por un conjunto de enfermedades priorizadas y prestaciones de salud asociadas con determinadas condiciones de oportunidad, protección financiera y calidad. El esfuerzo modernizador realizado a principios de los años 70 y el desarrollo económico permitieron a Chile mejorar sustancialmente sus indicadores básicos de salud, como esperanza de vida, mortalidad infantil, nutrición, entre otros. Sin embargo, hay consenso en que persisten problemas relacionados con la insatisfacción de la población con el sistema de salud, en cuanto a la falta de cobertura y acceso, protección financiera y mala calidad de los servicios públicos de salud. El Gobierno ha decidido enfrentar este diagnóstico con el diseño de una amplia reforma a la salud, conocida como el Plan AUGE. A continuación se entregan algunos comentarios a dos de los proyectos de ley propuestos por el Gobierno, Régimen de Garantías (AUGE) y Autoridad Sanitaria y Gestión. Asimismo, el proyecto indica que el régimen de garantías explícitas será elaborado por el Ministerio de Salud con la asesoría de un consejo consultivo, nombrado por el Presidente de la República, que tendrá carácter de asesor Si se pudiera del Ministro de Salud. mejorar la utilización del gasto en un 10% se podrían ahorrar $118 mil millones y con eso se podría hacer la reforma de salud sin la necesidad de aumentar los impuestos a las personas. El proyecto contempla además la creación y reglamentación del funcionamiento de una Superintendencia de garantías en salud que controlará al Fonasa en el cumplimiento del régimen de garantías y establece que la Superintendencia de Isapre será fiscalizadora de las instituciones privadas de salud para los efectos propios del sistema y los que se desprenden del régimen de garantías. Plan AUGE Este Proyecto de Ley propone un régimen de garantías en salud que contempla acciones de salud pública, las del régimen de garantías o AUGE y las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios del Fonasa e Isapres. El proyecto establece que el “ré- En esta edición: • • También, se menciona que habrá un reglamento que establecerá el procedimiento de elaboración del régimen en sus diferentes etapas. El esquema de garantías propuesto, puede traducirse en un aumento ilimitado y discrecional en las prestaciones que serán garantizadas en calidad, tiempos de espera y co- ¿Qué camino sigue la Reforma de Salud? Auge Tributario 1 LIBERTAD Y DESARROLLO Cuadro N° 1: Ingreso Autónomo del Hogar Promedio y Número de Hogares por Decil (Casen 2000 en $ de Noviembre del 2000) Decil Ingreso Autónomo Ingreso Monetario No. de hogares 1 56.312 74.104 386750 2 129.596 141.336 386946 3 181.122 191.021 387787 4 220.614 228.692 387724 5 280.087 285.940 387183 6 325.447 329.925 384714 7 389.452 392.595 389633 8 521.078 523.300 9 10 Promedio País 751.189 752.521 2.091.133 494.576 2.091.623 501.077 dencia respecto de los diferentes grupos corporativos y gremiales para dar estabilidad al sector salud en su conjunto. Este grupo debiera actuar en forma técnica y responsable con todos los antecedentes disponibles que les permitan evaluar el impacto en salud y financiero sobre las personas y sobre los aseguradores y prestadores públicos y privados. Ahora bien, es fundamental que esta nueva instancia disponga de potestad sobre las materias que decida. Por otro lado, se ven algunos inconvenientes en el sistema de 387518 fiscalización que se propone. En 386925 efecto, se crean dos superin3871853 tendencias para fiscalizar el cumplimiento del AUGE en el sistema Isapre y Fonasa, lo que indudablemente implicaría que las autoridades aplicarían dos criterios y niveles de estándares diferentes. Además, el Superintendente del AUGE para el sector público no tendrá la independencia y el poder para exigir al Director de Fonasa estándares similares a los que se podrían exigir al sector privado por la Superintendecia respectiva. 387123 Fuente: CASEN 2000 pagos. Lo anterior se debería principalmente a la dinámica del proceso político y a las demandas de los grupos corporativos y gremiales. Falta de Marco Legal Por otro lado, se aprecia una cierta debilidad en el proyecto en cuanto a que no hay un marco legal explícito que permita una orientación clara al conjunto de leyes que se han enviado. Esto se puede implicar algunos riesgos, ya que la discusión y la posible aprobación de diferentes cuerpos legales sin un marco referencial, habría una falta de coherencia que podría generar problemas importantes para alcanzar los objetivos que pretende la autoridad. En este sentido se debiera constituir una ley marco de la cual formaran parte los diferentes componentes de la reforma y así evitar que se generen incoherencias que afecten el logro de los objetivos propuestos. Autoridad Sanitaria y Gestión en Salud Este proyecto establece una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalece la participación ciudadana. El contenido de este proyecto de ley es un avance aunque insuficiente. Se debe considerar que el acuerdo que el Gobierno firmó con los gremios de salud previo al 21 de mayo hizo menos posible un avance en este campo. Un aspecto fundamental dentro de esta propuesta es que la implementación de la reforma a la gestión primaria y compleja debería realizarse de manera gradual. Asimismo, en cuanto a la creación de un consejo consultivo, la definición del régimen de garantías (AUGE) y su actualización debiera ser efectuado por autoridades que den plena garantía de calidad técnica, e indepen- Un aspecto relevante del proyecto es el fortalecimiento de la gestión de los servicios. 2 LIBERTAD Y DESARROLLO nes de salud se traspasen enteramente de Así se contempla la existencia de hospitales de acuerdo a la cantidad de prestaciones realizaautogestión en red. Formarán parte de esta das. Además, se deberían tener relaciones nueva categoría aquellos establecimientos que semejantes a las del sector privado, compicuenten con mayor especialización de sus retiendo en las mismas condiciones que los encursos humanos, implementación tecnológica y tes privados. Los directores de los establecicapacidad resolutiva y que acrediten cumplir mientos deben tener responsabilidades y atricon condiciones especiales de competencia y buciones semejantes a las de los directores de desempeño en los ámbitos asistenciales, filas instituciones privadas. nancieros y de calidad. En relación a dichos hospitales, un reglamento regulará el sistema *En la segunda etapa, se de postulación y clasificadebería otorgar a los hospitales ción, las etapas que contemuna estructura jurídica indepenpla el proceso, los requisitos Se puede concluir diente, como sociedades anónique deberá cumplir y las que el problema es el mas hospitalarias, constituida con condiciones y facultades del uso óptimo de los participación minoritaria del Estaestablecimiento en cada una recursos y no un do, dando una opción preferente de las etapas, los mecanisaumento de éstos. Toda para funcionarios y abiertas a la mos de evaluación y control reforma de salud no incorporación de entidades privay las causales de revocación tendrá frutos si no hay das interesadas en asociarse. de la clasificación otorgada, una reorganización Estas sociedades anónimas hosentre otras materias. significativa del pitalarias deberían competir entre sistema de salud sí y con otras organizaciones priPor otra parte, los pública. Los propios vadas por convenir las atenciohospitales clasificados como estudios de gobierno nes de la población suscrita en Hospital de Autogestión en muestran que la los seguros públicos o privados Red mantendrán su indeproductividad del gasto de salud y gozar de plena autopendencia de la red asistenen salud ha caído a nomía en su gestión. cial, serán controlados por el ritmos del 9,2% anual Servicio de Salud respectivo en los años 90. Los Por otro lado, en los cambios y fiscalizado por el Seremi. hospitales públicos son necesarios de la atención primalos principales ria, se requiere avanzar en lo siEn relación a los camguiente: bios que se necesitan en la atención compleja, se recomienda avanzar en *En una primera etapa, los municipios lo siguiente: competirán entre sí y con el sector privado para atraer beneficiarios del sistema institucional *En una primera etapa, los hospitales púy para captar clientes demandantes de prestablicos deberían ser instituciones autónomas ciones de salud de los sistemas FONASA libre que se administren con normas flexibles semeelección, ISAPRE y particulares. jantes a las sociedades anónimas del sector privado y se financien con recursos provenien*En la segunda etapa, los municipios potes de la atención de personas beneficiarias drían participar en la administración de los redel sector público y privado, compitiendo entre cursos previsionales, cobrando las cotizaciosí y con establecimientos privados, para atraer nes obligatorias de salud y recibiendo el subsiclientes. dio fiscal destinado a financiar todo o parte del gasto per cápita en salud. El municipio podría Estarían obligados a competir, al recibir participar en la ejecución de programas estatasus ingresos por las prestaciones que otorgan. les y plan integral de salud compitiendo con el En efecto, será necesario cambiar el sistema sector privado. Podría administrar los recursos de financiamiento de los hospitales administrasubcontratando con terceros la prestación de dos por los servicios de salud, de forma que servicios o realizar ambas funciones. los recursos destinados a financiar prestacio- 3 LIBERTAD Y DESARROLLO aumento de éstos. Toda reforma de salud no tendrá frutos si no hay una reorganización significativa del sistema de salud pública. Los propios estudios de gobierno muestran que la productividad del gasto en salud ha caído a ritmos del 9,2% anual en los años 90. Los hospitales públicos son los principales responsables de esta caída de productividad2. Financiamiento del AUGE Según lo planteado por el Ministerio de Salud, el costo del AUGE por beneficiario sería de $50.000 anuales ($4.167 mensuales). En tanto, se ha señalado que su implementación requeriría al año 2005 de $153 mil millones adicionales al gasto actual y de $500 mil millones al año 2010, lo que implicaría que el gasto fiscal en salud aumentaría a $1857 mil millones en el 2005. Si se pudiera mejorar la utilización del gasto en un 10% se podrían ahorrar $118 mil millones y con eso se podría hacer la reforma de salud sin la necesidad de aumentar los impuestos a las personas. Suponiendo que el número promedio de personas por hogar es de 4,2 se deberían destinar $17.500 mensuales para financiar dicho plan. Considerando la cotización de 7%, los hogares con ingresos inferiores a $250.000 mensuales no podrían financiar dicho plan total o parcialmente. En esos casos el Estado debería intervenir financiando a través de subsidios el costo del plan. En los últimos 10 años los recursos destinados al sector público se han triplicado, por lo que hacer un ahorro de 10% es absolutamente posible. También se podrían reducir gastos en administración y funcionamiento de programas del sector público. Así por ejemplo se podrían reducir en 5% los gastos en bienes de consumo y para producción en el presupuesto público, que permitirían un ahorro de US$44 millones. Otros US$22 millones se podrían obtener disminuyendo, además de estos ítems, los gastos administrativos y de personal en el Instituto Nacional de Desarrollo Agropecuario (INDAP), COCHILCO y la Agencia de Cooperación Internacional de MIDEPLÁN. Utilizando la distribución por decil del ingreso mensual autónomo que proporciona la Encuesta CASEN 2000 (Cuadro N° 1), el Estado debiera financiar aproximadamente al 45% de los hogares. Si se financia el 100% del valor del plan a todos estos hogares, significa que el Estado debiera destinar como máximo a dicho propósito un monto aproximado de $390 mil millones anuales1. Además dada la deprimida demanda interna, subir los impuestos es avanzar en una dirección equivocada. Por otro lado, se estima que en el 2005 el gasto público total en salud será de $1.700 mil millones, de los cuales aproximadamente $1000 mil millones corresponden al aporte directo del Estado, proviniendo el resto principalmente de las cotizaciones de salud que realizan los afiliados a FONASA y otros ingresos derivados de los copagos por prestaciones. Concluyendo La Reforma a la Salud plantea diversos desafíos a los legisladores, expertos, gremios y a la opinión pública en general. Sin duda que son múltiples las áreas que se busca modificar. Así por ejemplo, se anuncia la creación de una nueva superintendencia, una autoridad sanitaria y una subsecretaría de redes asistenciales. También se propone una intervención generalizada en el sistema privado de salud, fijándole precios y estableciendo la redistribución de ingresos desde los cotizantes jóvenes y sanos hacia los mayores de edad y las mujeres, más un fondo compensatorio o solidario y otras ideas que han llevado algo de confusión a todos los ámbitos. Resulta evidente que el Estado ya destina recursos superiores a los que necesitaría para el financiamiento del AUGE y ciertamente los $390 mil millones no coinciden con los $1.857 mil millones anunciados. Clave: Uso Óptimo de Recursos Luego, se puede concluir que el problema es el uso óptimo de los recursos y no un 4 LIBERTAD Y DESARROLLO En medio de este escenario cabe preguntarse si la nueva inyección de $ 153.000 millones no irá a resultar igualmente inefectiva que el aumento de casi un billón de pesos registrado en 12 años, cuyo manifiesto desaprovechamiento sirve, justamente de pretexto para la nueva reforma• 2 Tokman y Rodriguez (2000) concluyen que mientras el gasto público experimentó un aumento extraordinario de 195%, el número de prestaciones de salud valoradas, ofrecidas a través del FONASA, sólo se incrementó en 22%. El estudio atribuye este fenómeno a la disminución de la productividad del personal y al aumento desmesurado del gasto en subsidios de incapacidad laboral y en la modalidad de libre elección. La eficiencia del gasto en personal disminuyó en 45% entre 1992 y 1999 debido a aumentos extraordinarios de las remuneraciones y a bajas de la productividad de 6% en el período, lo que significa que la cantidad del personal contratado en los servicios de salud aumentó más proporcionalmente que su respectiva producción valorada. 1 Véase metodología utilizada por CB Capitales para este cálculo, www.cb.cl 5