Tumores de piel

Tumores de piel
Dr. Pastor
La piel
Células de la piel
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Células basales: da origen a carcinoma basocelular
Células espinosas: dan origen a carcinoma epidermoide
Melanocitos: dan origen al melanoma
Células de Shwann: da origen a los Shwannomas
Apéndices cutáneos: dan origen a tricoepiteliomas y otros tumores de anexos.
Diagnóstico de lesiones de la piel
Examen físico
Es importante describir las siguientes características de la lesión:
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Número
Tamaño
Forma
Elevación
Consistencia
Extensión
Ubicación
Síntomas asociados
Color
Factores de riesgo
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Radiación UV (incluye las cámaras de bronceado)
Radiación ionizante
Químicos (arsénico, hidrocarburos)
Más frecuente en sexo masculino
Piel tipo 1 y 2 (piel muy blanca, ojos claros)
Virus de Papiloma Humano
Inmunosupresión (VIH, trasplantados, uso de
esteroides crónicamente).
Diagnóstico
Biopsia, puede ser:
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Punch
Incisional: debe incluir piel sana.
Mapeo
Excisional: es una resección definitiva.
Márgenes recomendados
HORIZONTAL
VERTICAL
3-5 mm
Con grasa
Basocelular, Bowen, queratosis actínica
Tumor
dermis
1-3cm
Con fascia
Ca Cel Escamosas, anexiales malignos, Paget
extramamario, mesenquimales malignos
Extensión
graso
5 cm
Con
esquelético
Malignos de tejidos blandos
Extensión a fascia
limitado
a
a
tejido
músculo
Con tej profundo
(cart/hueso)
Extensión a músculo o
membranas
Lesiones epiteliales premalignas
1.
Queratosis actínica
Es la típica quemadura solar, el paciente recibe mucho sol y
empiezan a aparecer costras eritematosas frecuentemente en cara y
manos.
Pueden ser múltiples.
Están rodeadadas de daño solar: elastosis y pigmentación.
Son asintomáticas.
La forma de quitarlas es con láser, criocirugía o con 5-fluoruracilo (2 veces al día por 22 días )
Eventualmente pueden progresar hacia tumores malignos, progresan a carcinoma de células
escamosas de 0.1-16%
2. Enfermedad de bowen
Carcinoma de células escamosas in situ.
La relación de Mujer: Hombre es de 3:1.
Más frecuente en miembros inferiores o áreas intertriginosas.
Son de crecimiento lento.
La lesión es una placa plana rosada y cuando se ulcera o tiene nódulos esto indica invasión.
Progresa a cáncer invasor 3-11%.
3. Lentigo maligno
Se maligniza a melanoma, es el melanoma in situ.
Es conocido como la “peca melanocítica de Hutchinson”.
Es de progresión lenta.
Se relaciona con áreas de daño solar.
La lesión es una mancha plana color café.
La progresión a melanoma lentigo maligno es de 5-15%.
Histología:
4. Precursores de melanomas
Son cuatro:
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Nevus congénito menores de 1.5cm de diámetro es raro que malignicen, pero si son
mayores de 20cm es mejor resecarlos porque el índice de malignización es alto.
Nevus spitz (melanoma juvenil)
Nevus displásico
Melanoma familiar
Lesiones benignas epiteliales
1.
Quiste epidérmico
Es lo que la gente llama una espinilla ciega.
Produce secreción, y la forma ideal de quitarlos no es drenarlo sino quitar la
totalidad de la lesión junto con la cápsula para que deje de producir
secreción.
2. Ateroma Gigante
Contenido graso
3. Queratoacantoma
Suele confundirse con carcinoma de células escamosas.
Son de crecimiento muy rápido, para algunos patólogos este es un
epidermoide in situ por lo que recomienda quitarlo. Suelen desaparecer
solas en 6 meses, pero a partir del concepto de que son un epidermoide in
situ se quita.
4. Quiste dermoide congénito
Sobretodo el quiste de cola de ceja, que son congénitos.
Se dan en zonas de cierre de líneas embrionaria, principalmente a nivel
frontal. Contiene queratina y cabello. Tiene riesgo de malignización.
Lesiones benignas de origen anexial
1.
Nevus sebáceo
Nevus sebáceo de Jadassohn, es muy frecuente, tiende a ser muy lineal y es
preferible resecarlo porque se puede convertir en un basocelular.
2. PiloMAtricoma
Se origina a partir de los folículos pilosos. Principalmente en cabeza y cuello.
Puede malignizar.
Lesiones benignas De la cresta neural
1.
Nevus Pigmentado congénito
Lo normal es tener 5 y 10 cuando es congénito, cuando es adquirido y es mayor
de 7mm y además empieza a crecer hay riesgo aumentado de melanoma por lo
que es importante en estos pacientes estar pendientes de los cambios.
2. Nevus de ota
Es siguiendo el trayecto del nervio trigémino V1 y V2
3. Mancha café-au-lait
Diagnóstico de neurofibromatosis tipo I si hay más de 6, mayores de 5mm
prepúber o mayores 15 mm postpúber
4. Schwannoma
Originado de las células de Schwann, asociado a neurofibromatosis tipo II
Puede tener malignización.
5. Neurofibroma plexiforme
Tumor benigno de crecimiento lento, pero muy deformante.
6. Neurofibroma
Tumor benigno de la vaina de los nervios. Puede malignizarse.
Lesiones benignas de origen mesenquimatoso
1.
Dermatofibrosarcoma Protuberans
De comportamiento maligno,
recidiva. Hay que quitarlos.
con
alta
2. Acrocordoma
Aparecen con la edad, sobretodo en el cuello.
3. Xantoma
Son
acúmulos
de
colesterol,
no
necesariamente relacionados con los niveles
de colesterol en sangre. Hay que quitarlos.
4. Fibroma pendulum
Todo lo anterior eran lesione premalignas. Ahora siguen los tumores malignos de piel.
Cáncer de piel
Epidemiología
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La incidencia cada vez es más frecuente, de basocelulares (77%), epidermoides (20%) y
melanoma y otros (3%)
Los basocelulares rara vez comprometen la vida pero eso no significa que no se mueran
personas por carcinomas basocelulares.
Incidencia es aún mayor en áreas cercanas al Ecuador
Entre más blanca es la piel, mayores posibilidades de tener cáncer de piel.
Trastornos hereditarios
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Síndrome de gorlin que es autosómico dominante, mutaciones de
gen PTCH. Tienen múltiples carcinomas basocelulares antes de los 35
años. Se asocia a otros rasgos como macrocefalia, hipertelorismo,
quistes óseos y braquimatacarpia.
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Epidermiolisis bulosa que es autosómica dominante o recesiva,
donde hay formación de ampollas ante mínimo trauma por defecto
en los mecanismos de unión de las células basales. Tienen alto riesgo
de carcinoma epidermoide (50% a los 35 años)
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Síndrome de Bazex-Dupré-Christol es un trastorno lugado al
cromosoma X, donde hay atrofoderma folicular con ausencia del folículo piloso. Tiene
múltiples carcinomas basocelulares que semejan Nevus melanocíticos. Además tiene
hipertricosis difusa e hipohidrosis.
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Xeroderma pigmentoso es autosómico recesivo, se porduce por un
daño en los mecanismos de reparación por lo que tiene tiene 2000
veces más riesgo de ca de piel que un paciente si lesiones. Se
relaciona con eritema, poiquilodermia, telangiectasias y máculas.
Carcinoma basocelular
Es el más frecuente de todos los tumores de piel. Se clasifica en circunscrito y difuso:
Carcinoma basocelular sólido es el más común, poco
diferenciado. Son lesiones bien definidas, en domo, con
telangiectasias y borde perlado.
También puede ser ulcerado, morfeaforme (que es el más
agresivo), adenoide quístico.
Tiene un gusto especial por los cartílagos y los destruye con
mucha frecuencia. Recordad: lesión típica tiene el centro
ulcerado y bordes con telangiectasias.
Tratamiento
Un adulto mayor de 90 años,
cardiópata, DM, HTA con un
montón de comorbilidades le
sirve curetaje, criocirugía y
electrodesecación.
Pero en una persona más joven
o con mejor expectativa de vida
lo recomendado es que sea
valorado por un cirujano
porque es la única forma de
que se asegura que se revisaron
y quitaron todos los bordes de
la lesión y se logra una curación
cercana al 100%.
Microcirugía de Mohs se van quitando los bordes, se manda a patología hasta que el borde sea
negativo.
Quimioterapia con 5FU 2 veces por día por 22 días.
Radioterapia en adultos mayores con mucho problema, siempre y cuando no quede cerca de los
orificios naturales y que no ser recidiva.
Carcinoma epidermoide
Más agresivo que el basocelular.
Es un carcinoma de células escamosas, ocurre 60% de las veces en cabeza y cuello.
Muchas lesiones premalignas puede convertirse en epidermoides, como las lesiones actínicas.
También puede surgir en heridas crónicas o quemaduras
Riesgo de metástasis 2 a 6%
Ulcera de Marjolin
Es una malignidad que surge de áreas de irritación crónica o lesión que madura típicamente en un
periodo de muchos años (20-25años).
Tiene un riesgo de metástasis importante de 18-38%, y mortalidad de 32%.
Paciente con ulcera estásica que ha sido tratada por muchos años, y que
no se cura, al tomar biopsia se encuentra un ca epidermoide lo cual
obliga a amputación.
Hay variantes histológicas que son:
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Enfermedad de Bowen / Eritroplasia de
Queyrat
CCE Invasor (ES EL MÁS COMÚN)
Adenoide / acantolítico
Adenoescamoso
Espinocelular
Verrucoso
Queratoacantoma (ojo con este que
antes se vio como una lesión benigna,
pero ya no. Ahora se asume que es una
lesión
premaligna:
carcinoma
epidermoide in situ)
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
La enfermedad de Bowen y la eritroplasia de
Queyrat que son carcinomas epidermoides in situ.
(Imagen izquierda Enfermedad de Bowen, derecha
eritroplasia de Queyrat)
Factores de riesgo
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Localización: que se en pabellón auricular, en labio y nariz
Tamaño: entre más grande genera más problemas
Invasión perineural
Si es una recurrencia. Si recurre una vez, es probable que lo haga en más ocasiones.
Diagnóstico
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Antes de decidir el tx quirúrgico se debe hacer: US de cuello o ingles buscando
adenopatías, TAC con medio de contraste, RMN, biopsia de ganglio centinela, disección
ganglionar en caso de que haya metástasis evidentes o ganglio centinela positivo.
Tratamiento
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Crioterapia no tan recomendado
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Radioterapia en casos irresecables o como adyuvante en pacientes que han tenido
invasión perineural, con márgenes positivos o metástasis.
La eleción del tratamiento es básicamente cirugía.
Melanoma
Es el cáncer de piel más letal.
Tiene una incidencia de metástasis muy alta (75%)
No tiene predilección de género (excepto que en las mujeres antes de la menopausia tiene una
incidencia un poquito menor, pero una vez que entran en la menopausia se equiparan con el
hombre).
Es mucho más frecuente en raza blanca.
En las mujeres se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores (cuando usaban enaguas,
ahora esto no es tan significativo porque todas usan pantalón) mientras que en los hombres es en
tronco, cara, cuello y hombros.
Factores asociados
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Exposición solar prolongada
Predisposición familiar
Químicos: bifenilpoliclorado, cloruro de polivinilo.
Lesiones precursoras
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Nevus piloso congénito mayores a 20cm
Nevus adquiridos
Nevus atípicos
Léntigo maligno o nevo melanocítico de Hutchinson
Nevus de Spitz o melanoma juvenil
Personas con piel muy blanca, lesiones múltiples, de bordes irregulares,
de coloración variable, con un diámetro mayor a 6mm y con una
elevación importante.
Estos son todas as lesiones que puede producir el melanocito:
Clasificación
Existe la clasificación de Breslow y la clasificación de Clark. La de Breslow se hizo porque en la de
Clark no hay correlación directa con la evolución del paciente, ya que no toma en cuenta
elevación.
Clasificación de Breslow
EL FACTOR PREDICTOR MÁS IMPORTANTE ES LA
PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN. Por eso es que la
clasificación de Breslow es más fidedigna.
Breslow es más acertada en etapa I.
I: menor a 0.75 mm
II: 0.76 – 1.5 mm
III: 1.51 – 3.5 mm
IV: mayor a 4 mm
Clasificación de Clark
Nivel I
Melanoma in situ; limitado a
la unión dermo-epidérmica
Nivel II
Invasión a la dermis papilar
sin expansión de esta capa
Nivel III
Invadiendo y expandiendo la
dermis papilar pero no la
reticular
Nivel IV
Invasión a la dermis reticular
pero no a la grasa
subcutánea.
Según la fase de crecimiento pueden ser:
Hay dos fases de crecimiento: radial y vertical. Todos tienen crecimiento radial excepto el
melanoma nodular que tiende a ser vertical

Melanoma Léntigo Maligno. Es en piel
expuesta, porcentaje bajo de los melanomas,
de aparición tardía, el precursor es el léntigo
maligno. La lesión es una placa con bordes
contorneados irregulares.
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Melanoma de extensión superficial en
personas de raza blanca, es el más frecuente
de todos (50-70%), puede crecer en cualquier
parte del cuerpo, puede tener origen en un
Nevus común o en un Nevus displásico, es
característicamente de gente joven (30-50
años). Tiene crecimiento radial al inicio y después empieza con crecimiento vertical.
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Melanoma nodular es el más agresivo de todos, es como 1/3 de todos los melanomas,
tiene una fase de crecimiento vertical importante a cualquier edad, no tiene lesión
precursora. La lesión es un nódulo uniforme, color negro-azulado y de ellos un 5% no tiene
pigmento.
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Melanoma lentiginoso acral está sobretodo el palmas de las manos y plantas de los
pies, es sobretodo de personas de raza negra, tiene una fase de crecimiento radial y una
vertical más acelerada. Puede haber subungueales y periungueales.
o
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Melanoma subungeal puede confundirse perfectamente con un trauma.
Melanoma dismoplásico es raro, similar a una cicatriz, se presenta más en hombres
entre los 60 y 80 años y tiene una recurrencua importante.
Estudios de extensión
Tumor Primario ( Sin evidencia clínica de otra afección)
Examen físico
Tele de tórax
Pruebas de función hepática
Mapeo linfático para detectar nódulos centinela (lesiones de 1 mm o más de espesor)
Enfermedad Local y Regional (lesiones en el tránsito o involucro nodular
Examen físico
Pruebas de función Hepático
TC
- Tórax y abdomen (pulmones e hígado)
- Pelvis si el tumor está en extremidades inferiores
- Cuello si el tumor involucra la cabeza y el cuello.
Mapeo linfático para detectar sitios de nódulos centinela
Otros exámenes indicados por los signos clínicos o síntomas.
Metástasis a órganos distantes
Examen Físico
Pruebas de función hepática
TC como el segmento anterior
RM para detectar la extensión de invasión de tejidos blandos
PET para detectar la extensión del tumor en órganos vitales (pulmón, hígado, cerebro)
Es muy importante establecer el TNM y el estadiaje
Ganglio centinela
Ganglio centinela se hace cuando se tiene
una lesión de este tipo, se asume que el
área de la lesión va a drenar a una zona
específica ganglionar. Se le pone tecnesio
99 alrededor, se marca la presencia de los
ganglios que recibieron más cantidad de
ese material radiactivo, se le dice al
cirujano cuántos ganglios captaron, el
cirujano
busca
esos
ganglios
y
(previamente se les pone azul de metileno
para que sea más fácil encontrarlos) y se localizan los ganglios centinelas
Los ganglios centinelas son los primeros ganglios a los que drena esa área del cuerpo, si son
negativos significa que no hay metástasis ganglionares.
Diagnóstico ABCDE
Tratamiento
Excisión
Espesor
Margen
In situ
0.5 cm
< 1 mm
1 cm
1 – 2 mm
1 - 2 cm
2 – 4 mm
2 cm
> 4 mm
2 – 3 cm
Debe incluir grasas subcutánea para poder estadificarlo
Son muy importantes los Breslow 2 y 3 que son a los que se le puede dar el beneficio de una
disección ganglionar. Los melanomas con Breslow 4 (y a veces los 3) nada de lo que se haga va a
cambiar el pronóstico.
Otros tratamientos: Radioterapia y quimioterapia e inmunoterapia, sin buenos resultados.
En extremidades la resección amplia prácticamente conlleva a la amputación (de dedos por
ejemplo)
Pronóstico
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Profundidad invasión
Fase de progresión
Tipo histológico Regresión
Ulceración
Respuesta del huésped (infiltración linfocitaria: más linfocitos es mejor pronóstico porque
significa que si está haciendo respuesta inmunológica)
Actividad mitótica
Invasión vascular
Áreas BANS: Back, Arm, Neck, Scalp son las de peor pronóstico.
Menores de 50 tienen mejor pronóstico
Lesiones en línea media tienen peor pronóstico