La ocitocina en el trabajo de parto. Estado actual de la inducto

La Oeítoeína en el Tra"aJo de
Parto. Estado Aetual de la
Indueto · Condaeeién
"No hay ocitócico que potencialmente no sea peligroso para la madre Y d
producto, pero si algo desagradable ocurre en d trabajo de parto inducido
o conducido, no es peligrosa la droga, sino d médico que la uti1iza".
Dr. Be17UlrdoFenuíndez Diloné
1 N T R O D U e e ION:
Desde la misma formación del hombre, el embarazo
y el parto han sido motivos de constantes observaciones, estudios y controversias por los entendidos en
las ciencias biológicas, y la preocupación por obtener
el parto por la vía vaginal, motivo de muchos
métodos para provocar las contracciones uterinas.
En el 1500 A.C. en el antiguo Egipto se recomendaba a la mujer embarazada sentarse sobre hojas
de menta para provocar las contracciones del parto.
Celso sugería la dilatación por medio digital del cervix, hasta que Guillermeau, Moriceau y McCanley
por primera vez y con bases científicas lograron
provocar un parto. Muchos otros métodos fueron
m
utilizados como ruda, el ajenjo, los purgantes, métodos éstos imperfectos y empíricos. Otros como el
áloe, la cantárida, el apio, pilocarpina, la marcha
forzada, los vendajes, baños calientes, corrientes
eléctricas, quinina, zoapatle, hasta llegar a utilizar
el extracto del lóbulo posterior de la hipófisis por
primera vez por Theoblad en 1948.
Es muy provechoso que separemos claramente lo
que es la inducción del parto de lo que es k~ conducción, ya que generalmente hay tendencia a equivocar
estos términos y ha sido motivo de grandes controversias en obstetricia.
Se llama INDUCCION DEL PARTO a la acción
de producir contracciones uterinas similares a las
VENTRICULO
LOBULO POSTERIOR
VASOS PORTALES
HG.O
RELACION
HIPOFISIS -
REVISTA MEDICA DOMINICANA 38
HIPOTALAMO.
le.M.N.
VOLUMEN 35 No.2
LA OCITOCINA EN EL TRABAJO DE PARTO
contracciones uterinas del parto, que determinan
1 a madurez y la dilatación del cuello y hacen posible
la expulsión del feto.
Se llama CONDUCCION DEL PARTO al aumento
de la contractilidad uterina espontánea de un trabajo
de parto ya existente, por medios artificiales. Es
obvio que la inducción trata de imitar un trabajo de
parto, y la conducción de mejorar la actividad uterina
de un trabajo de parto ya establecido.
El propósito de este trabajo no es considerar los
diferentes
métodos para la inducción oconducción
del parto, sino limitamos al uso de la ocitocina para
tales fines y para que nuestra exposición sea 10 más
didáctica posible debemos considerar lo que es un
trabajo de parto normal.
Durante todo el embarazo se están produciendo
contracciones uterinas que por su carácter indoloros a
llamadas de Braxton Hicks y otras más pequeñas y
totalmente irregulares que son las contracciones de
INDICACIONES
unos 50 segundos y otra relajación lenta que aproximadamente dura unos 100 segundos.
El total de la duración de la contracción uterina
es de unos 200 segundos. La duración útil de ella es
el tiempo que produce una intensidad superior a los
15 mm de Hg. Está en relación directa con la
intensidad de la contracción. Esta contracción se hace
dolorosa cuando ha alcanzadc los 25 mm Hg. y
cuando comienza a dilatar el cuello uterino. Es la
dilatación cervical la causa del dolor en la paciente
en el trabajo de parto. La contracción uterina se
percibe por palpación abdominal cuando su intensidad es superior a los 20 mm Hg.
EL TONO UTERINO es la presión menor registrada entre dos contracciones. Los valores normales del
tono, oscilan entre 8 y 12 mm de Hg. Cuando el tono
es inferior a los 8 mm Hg. existe hip.otonía, que por
lo general se acompaña de una di;minución de la
intensidad de la contracción. Si sobrepasa los 12 mm
DE LA INDUCTO-CONDUCCION
1.- EN TODOS AQUELLOS CASOS 8\1 LAS ULTIMAS SEMANAS
DE EMBARAZOEN QUE PUEDA ESPERARSE UN PELIGRO
PARA MADREO FETO.
-
2.- DIABETES MATERNA.
3.-ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL.
4.-
EMBARAZO PROLONGADO.
5.- RUPTURAPREMATURADE MEMBRANAS.
6.- OBITO.
Alvarez. Partiendo de una base hipotética y producto de la observación de múltiples registros de partos
con monitores, encontramos que para la maduración
y dilatación de un cervix se necesitan alrededor de
unas 1,000 contracciones y que en la semana 36 de
gestación se producen alrededor de 150 contracciones,
este número aumenta progresivamente y en el
momento del parto para completarse se necesitarían
unas 100 contracciones.
Las contracciones uterinas del parto normal tienen
una característica que se evidencia cuando se practican
registros de ellas por métodos directos. Presentan dos
fases importantes. Una fase de contracción de comienzo rápido y de ascenso casi rectilíneo que tiene
una duración de 50 segundos y una fase de relajación
que se divide en dos, una relajación rápida que dura
Hg. se trata de hipertonía que es peligrosa por reducir
el gasto circulatorio placentario.
LA INTENSIDAD DE LAS CONTRACCIONES:
es la elevación que se produce en la presión amniotica registrada entre la base y el vértice de la contracción y que alcanza unos 30 a 50 mm Hg.
PRESION MAXIMA DE LA CONTRACCION: es
la suma del tono más la intensidad de la contracción.
FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES: se
expresa por el número que se registran en 10 mino y
oscilan ~ntre 3 a 4 contracciones.
Si la frecuencia sobrepasa las 5 contracciones en 10
minutos, disminuye la intensidad, se acorta la duración y se eleva el tono. La intensidad disminuye
porque el miometrio tiene menos tiempo de reponerse de la contracción precedente. Hay acortamienREVISTA MEDICA DOMINICANA 39
LA OCITOCINA EN EL TRABAJO DE PARTO
VOLUMEN 35 No.2
to de la fase de relajación lenta y posteriormente de
la rápida.
Esto sería lo básico en cuanto a las contracciones
<;erefiere, pero hay que considerar también el estado
del cuello por lo que existen diferentes grados de
maduración cervical:
y rápido hasta completar los lO centímetros.
La duración del período de borramiento y dilatación cervical hasta llegar a los 5 6 cms. comprende
las 3/4 partes de la duración total del trab;yo de parto.
En las multíparas la duración del parto es de
aproximadamente
8 horas, mientras que
en las
nulíparas es de '12 horas.
AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR: El
segmento inferior se caracteriza por su gran extensi-
-
En el cervix los diferentes parámetros a considerar
son: a) posición; b) el reblandecimiento;
c) la
longitud; d) el espesor del mismo, así como el
CONTRAINDICACIONES DE LA INDUCTO-CONDUCCION
1.- DESPROPORCION
CEFALO-PELVICA.
2.- SUFRIMIENTO FETAL CRONICO O AGUDO.
3.- DESPRENDIMIENTOPREMATURODE PLACENTA.
4.- PLACENTA PREVIA.
5.- UTEROCONCICATRIZ PREVIA.
6.- GRAN MUL TI PARIDAD.
7.- SOBREDISTENCION UTERINA.
orificio externo y el orificio interno y si existen
desgarros antiguos. El eje cervical puede ocupar 3
posiciones: posterior, cuando el orificio externo se
orienta hacia el sacro (grado 1), anterior: cuando el
orificio externo se orienta centrado con el eje
vaginal (grado 111)y el intermedio entre ambas posiciones (grado 11).
El reblandecimiento
está representado por las
variaciones de la consistencia determinada por los
cambios de estructura. También se consideran tres
grados: firme, blando y de consistencia intermedia.
La maduración cervical (también llamada borramiento) se cumple de manera diferente según la paridad y
en cada eventualidad clínica. En las multíparas las
modificaciones en la longitud y el espesor del cuello
se realizan de arriba hacia abajo hasta: subsistir
únicamente el orificio externo en forma de borde
delgado, previo a la dilatación cervical que se realiza
después.
En las multíparas ambos mecanismos se operan
simultáneamente. La longitud cervical se expresa en
milímetros y también el espesor. La progresión de la
dilatación cervical se hace a semejanza de la abertura de un diafragma fotográfico. El diámetro de
la circunferencia cervical se mide en centímetros. El
progreso de la dilatación es lento hasta los 5-6 cms.
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40
bilidad y menor contractilidad respecto de la del cuerpo. El segmento inferior logra su amplitud máxima
(IOcms.) d~rante el trabajo de parto. La contracción
acorta y espesa el cuerpo uterino, produce el progreso de la dilatación cervical y hace avanzar la presentación. Todo esto ocasiona la distensión progresiva
del segmento inferior y su adelgazamiento. Es muy
importante valorar clínicamente la amplitud del
segmento inferior. Ello se logra mediante el tacto
vaginal. De haber una buena formación
segmentaria, los dedos que tactan pueden profundizarse en los
fondos de sacos vaginales y reconocer al través del
segmento adelgazado los reparos anatómicos de la
presentación, de modo fundamental el plano ecuatorial de la cabeza.
ORIGEN Y PROP AGACION DE LAS ONDAS
CONTRACTlLES:
Las ondas se propagan al través del útero a una
velocidad ,de 2 cms. por segundo, invadiendo la totalidad del útero en 15 segundos y siguen, el llamado
"triple gradiente descendente" que consiste en:
Iro: la propagación de la onda se hace en sentido
descendente.
.
2do: la intensidad y la duración disminuyen desde
el fondo uterino hasta el segmento inferior. De tal
VOLUMEN 35 No.2
LA OCITOCINA EN EL TRABAJO DE PARTO
MECANISMOS DE LAS MODIFICACIONES CERVICALES: El mecanismo de las modificaciones cervicales tiene diferentes explicaciones. La teoría mecani.
cista que atribuye fundamental importancia a las bolsas de las aguas y a la presión ejercida por el polo inferior del feto a su través; La teoría muscular atribuye el
mecanismo de la acción de las fibras musculares
corporales, que producen con la contracción -por
acortamiento- una retracción excéntrica del cervix;
Caldeiro Barcia Quein sostiene que la onda contractil descendente (triple gradiente descendente) es el
elemento eficaz para producir la dilatación cervical
por tracción ascendente.
hacia abajo por los <.xones de estas células a la
pituitaria posterior donde es almacenada.
El mecanismo real de la producción a nivel bioquímico
celular no se ha descrito totalmente, sin embargo
se puede afirmar que es a nivel del DNA de núcleo
donde se encuentra el código de la ocitocina el cual
es llevado por el RNA mensajero hacia el citoplasma
donde se efectúa la síntesis. Esta ocitocina sintetizada
se deposita en las vesículas las cuales son transportadas por el axón y finalmente depositadas en la sangre
a .través del espacio porta. La hipófisis puede estimularse para la liberación de ocitocina mediante
arcos reflejos los cuales pueden ser físicos químicos.
Entre ellos el reflejo descrito de Ferguson I y 11 Y el
reflejo de la succión mamaria. Los arcos reflejos
químicos provocan disminución de la liberación de
ocitocina como sucede en los casos de deshidratación
o hemoconcentración.
FLUJO SANGUINEO UTERINO DURANTE EL
PARTO: Este varía en razón inversa a la intensidad
y frecuencia y duración de las contracciones uterinas
y al nivel del tono. Disminuye con las contracciones.
La duración dela caída del flujo sanguíneo uterino
por abajo de cifras basales dependerá de la duración
de la onda de contracción. La recuperación ocurre
cuando el tono vuela a sus niveles basales.
La estructura química de la ocitocina está formada
por 8 péptidos aunque se señala que son 9 dado que
la cistina está integrada por dos péptidos. Los principales aminoácidos son: la isoleucina-tirosina; está
unida a la cistina por un puente disulfuro, aspargina,
glutamina prolina, leucina, glicinamida. Es a nivel
de este puente disulfuro que se supone actúa la
ocitocina dividiendo en dos partes la molécula de
ocitocina.
manera que las contracciones uterinas en el fondo,
cercana a los marcapasos, comienzan antes y son
más intensas y duraderas en la parte superior que en
la parte inferior del útero.
BIOQUIMICA DE LAS CONTRACCIONES UTERlNAS: Una de las tantas teorías que intentan explicar las contracciones uterinas, señala que la contractilidad del miometrio está en íntima relación con su
contenido en proteínas. contráctiles y también en
electrolitos. La proteína contraétil actomiosina en
solución se disocia después de la adición de trifosfato
de adenosina (ATP) en actina y en miosina. Algunos
electrolitos son indispensables en el proceso de la
contracción muscular. La contracción de estos electrolitos varía en función del tenor de estrógeno y en
particular de progesterona.
La concentració~ de potasio aumenta
I
bajo la
influencia de estas hormonas y cuando su concentración infracelular aumenta, también aumenta de manera paralela el potencial de membrana. Esto entraña
una inactivización y una movilización mecánica. El
potencial de membrana está elevado durante el
embarazo y desciende poco antes del parto. De esta
manera favorece la despolarización
de la membrana
de las células miometriales.
LA OCITOCINA: Se produce en el hipotálamo,
viniendo a almacenarse en el lóbulo posterior de la
hipófisis. Esta elaboración es realizada por los núcleos supraóticos y paraventriculares y transportada
MECANISMO DE ACCION DE LA OCITOCINA:
La vida media de la ocitocina es de 7 minutos y la
vida máxima es de 15 minutos. La concentración de la
ocitocina en la sangre depende por una parte de la
liberación a nivel de la hipófisis y de su destrucción
por la ocitocinasa. La ocitocinasa actúa rompiendo
las uniones de la cistina con la tirosina quedando
una molécula sin el componente espacial en anillo
y totalmente inactiva en forma lineal. En realidad la
ocitocinasa es una aminopeptidasa y al parecer no es
específica para la ocitocina.
La ocitocina es un facilitador de los estímulos
nerviosos a nivel de la placa neuromuscular en el
miometrio. Es interesante mencionar que es probablemente la ocitocina el único mediador químico a
este nivel. La acetilcolina al parecer no tiene ninguna
acción. La adrenalina y noradrenalina si tienen efecto,
pero de diferente cualidad que la ocitocina. Esto se
relacionó con el hecho de que la tirosina es un
componente de la ocitocina, y precursor estructural
de dicha catecolaminas. Los experimentos que demuestran la acción de la ocitocina consisten en el
registro de la "entrada" de potenciales de acción del
miometrio o bien de la respuesta a los estímulos
eléctricos.
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41
VOLUMEN 35 No.2
LA OCITOCINA EN EL TRABAJO DE PARTO
dado que éste es un método totalmente inexacto,
inadecuado y poco seguro. Si calibramos el goteo
veremos que existen variaciones en cuanto a la cantidad de gotas que contiene un milímetro cúbico,
porque esto va a depender de muchos factores que
son el tipo de aguja utilizada para la venopunción.
La temperatura, la viscosidad de la solución, el sitio
de la venopunción etc. Estos inconvenientes nos
obligan a usar dilusiones mayores que además de
aminorar los riesgos, impida que se nos obstruya
la aguja o el cate ter por la lenta velocidad de infusión.
Debemos considerar que un mililitro corresponde a
20 macrogotas y a 60 microgotas, por lo que si
diluimos 2 unidades de ocitocina en 500 mililitros de
solución glucosada al 5 % estaríamos administrando
4 MIUUNIDADES POR MIUUTRO. En el frasco
de la ocitocina no se debe administrar ningún otro
tipo de medicamento, y el frasco deberá estarse
que inactiva la
ocitocina destruyendo la unión
petídica
entre la cistina y tirosina. Antiguamente
se pensó que la ocitocinasa circulante, al in activar
la ocitocina protegería el embarazo impidiendo que
el miometrio fuera alcanzado por una cantidad de
ocitocina suficiente como para provocar el parto.
Esta opinión no puede mantenerse actualmente por
haberse demostrado que a medida que aumenta el
embarazo aumenta el poder ocitocinásico de la sangre
de la grávida. aumenta también la respuesta contráctil
movilizando continuamente
dado que la ocitocina
tiende a adherirse a las paredes del frasco.
OTRAS FUNCIONES DE LA OCITOCINA:
Las determinaciones de las ocitocinas en el recién
nacido son más o menos iguales que en las edades posteriores sin importar el sexo e inclusive iguales que en
las mujeres en trabajo de parto. Esto nos indica que la
ocitocina no necesariamente tiene como única función la ya referida sino que es muy probable que esté
en íntima relación con la vasopresina, con efectos
opuestos. En realidad no se sabe si uno o los dos
núcleos hipotalámicos segregan la ocitocina al igual
que se desconoce si una misma neurona puede
segregar las dos hormonas. Lo cierto es que los
efectos sobre la eliminación de iones a nivel renal
son opuestos a la HAD. La administración brusca
de ocitocina provoca hipotensión arterial.
CONDICIONES PARA LA ADMINISTRACION DE
LA OCITOCINA:
Es preferible utilizar la ocitocina sintética, ya que
esta tiene menos efectos indeseables sobre la madre
y que solo posee un factor ocitócico y galatorreico
en forma exactamente igual a la fracción de la
ocitocina natural. Sería preferible administrarse como
una bomba reguladora que permita controlar la dosis
deseada, pero esto no es funcional, así que tenemos
que utilizar el método del goteo. La administración
de ocitocina por este método reviste ciertos riesgos,
CH3
OH
NH2
I
OCITOCINASA
O
o
CH2-CH-
I
CH2
CH2 o
I
1I
C- NH-
I
sI
CH-
I
CH
CH2
I
11
C-NH
CH
I
ITlROSINAI
~ JCISTINAI
~
C-O
I
NH~
I
CH-(CH2)2-CONH2
~
CH2-CH- NH- C- CH- NH- C
I
C=o
CH2
I
CH2
~ IPROLlNA(
~
CH2-CH2/
~
o
h
¿ONH2
l LEUCINAI
o
"
CH-C - NH-CH-C-NH-
IISOLEUCINA
I GLlCINAMIDA(
CH2- CONH2
bH2
I
CH (CH3)2
OCITOCINAy su INACTlVACIONPOROCITOCINASA.
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I
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LA OCITOCINA EN EL TRABAJO DE PARTO
DESAP ARlCION DE LOS EFECTOS DE LA OCITOCINA.
Si interrumpimos la administración de ocitocina en
un momento dado y el trabajo de parto no ha comenzado, la actividad uterina disminuye progresivamentt:
hasta llegar a los valores de la pre-mfusión. En 15
minutos se elimina el
50 %
.
CONDICIONES NECESARIAS PARA EL USO
DE LA OCITOCINA:
1.- La ocitocinasa se inactiva en la sangre por la
ocitocina.
La ocitocinasa es una enzima producida por el
sincicio trofoblasto. No pasa a la sangre fetal pero
sí a la materna, donde su potencia aumenta desde el
comienzo del embarazo hasta su fin, no 'cayendo
sino hasta después del parto. Es una aminopeptidasa
del miometrio a la inyección continua de una determida dosis de ocitocina. Este efecto paradójico no
ha sido bien aclarado (18).
2. La respuesta del útero a la ocitocina varía según
la edad gestacional y de acuerdo' a una sensibilidad
individual a la droga.
Es importante que se busque la dosis óptima en
cadapacienteya que aún en embarazos muy temprano s
puede haber respuestas satisfactorias con dosis baja.
3.-La respuesta a la ocitocina no debe buscarse en
relación al dolor.
La palpación abdominal de una contracción es el
mejor parámetro para determinar la respuesta del
útero a la ocitocina. Ya que en muchas pacientes la
contractilidad cursa sin dolor recordemos que mientras el cervix no esté maduro puede existir contractilidad sin
dolor, y esto llevamos a producir
hipercontratilidad lo cual resultaría perjudicial para
la madre y el producto.
4.-El momento óptimo de respuesta uterina consiste en 3 contracciones en 10 minutos de buena
intensidad. Si pasamos de este límite, 'se eleva la
frecuencia, disminuye la intensidad y se eleva el tono
conla consiguiente disminución del aporte sanguíneo
al producto y por tanto un sufrimiento fetal, por
hipoxia.
5.-Hay sumación de efectos sobre la contractilidad
uterina espontánea.
6.-La respuesta del útero puede variar de acuerdo
a su mayor efecto sobre la intensidad o la frecuencia
y el tono. Podría variar la intensidad sin que varíe la
frecuencia o viceversa.
7.-El período de incremento es de duración variable y va de 14 a 60 minutos.
Es muy -importante tener en cuenta este principio
para el aumento progresivo de la dosis y evitar
respuestas anómalas.
8.-Hay que vigilar el aumento de la contractilidad
la cual es debida a un aumento de la contractilidad
uterina espontánea. En estos casos deberá disminuirse
la dosis.
9.- El incremento de la dosis debe hacerse en forma
progresiva, nunca en forma geométrica porque de este
modo se llega a cantidades excesivas.
10.-Debe iniciarse la inducción con dosis mínima
que dé respuesta óptima. E's importante que se tenga
muy en cuenta este principio ya quedesconocemosla
respuesta del útero y de comenzar con dosis elevadas
por ejemplo 4 Mu por minuto podríamos fácilmente
provocar hipercontractilidad. Siempre deberá comenzarse con 1 Mu y aumentar progresivamente a
2- 3- 4- 5- etc. Mu.
H.-Debe, expresarse la conducción en la cantidad
de miliunidades administrada por minuto. No importa la concentración de ocitocina en el frasco, lo que
importa son las miliunidades que por minuto recibe
nuestra paciente.
12.-La posición de la paciente puede hacer que se
altere la frecuencia y la intensidad de las contracciones
por lo que siempre debemos mantener nuestra paciente en decúbito lateral.
En el período de maduración la contractilidad es
indolora. Saber valorar el tiempo que duraría una
una conducción es -importante; a menor duración
cervical mayor tiempo de inducción, y mayor tiempo
de contractilidad uterina. Los derivados del cornezuelo de centeno no deben administrarse antes del tercer
período dá parto. Debe reservarse para el período
post-parto, por la facultad que tienen de causar hipertonia y por su acción duradera.
RESUMEN:
El presente trabajo revisa los conceptos actuales
sobre la conducción del parto, haciendo un enfoque
sobre la dinámica uterina y la valoración de la paciente embarazada que puede ser objeto de una
inducción o una conducción del parto. Se establecen
diferencias
en cuanto a lo que es inducción y lo que
es conducción, y se señalan normas para la administración de la ocitocina, haciendo hincapié en la
conveniencia de buscar un método que garantice una
administración real de ella.
Se establecen condiciones para el control de la
paciente en inducción, haciéndose notar que se debe
comenzar con dosis mínima de ocitocina y aumentada gradualmente de acuerdo a la respuesta obtenida.
REVISTA MEDlCA DOMINICANA 43
LA OCITOCINA EN EL TRABAJO DE PARTO
VOLUMEN 35 No.2
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