5699 C Inscripción Pensionados V3
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INSCRIPCIÓN PENSIONADO APORTANTE APORTE 0.6% DATOS DE LA ENTIDAD PAGADORA APORTE 2% DATOS PERSONALES EPS DATOS ESPECIFICOS VALOR DE LA PENSIÓN FECHA DE LA PENSIÓN VALOR DE LA PENSIÓN VALOR PENSIÓN TOTAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL ESPACIO RESERVADO PARA CAFAM APROBADO SI NO CAUSALES DE DESAPROBACIÓN (VER ANEXO) DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) ESPACIO RESERVADO PARA CAFAM APROBADO SI NO CAUSALES DE DESAPROBACIÓN (VER ANEXO) • CERTIFICACIÓN DE LA JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ • REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO • REGISTRO CIVIL DE DEFUNCIÓN • FOTOCOPIA DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN • FOTOCOPIA DESPRENDIBLE DE PAGO • FOTOCOPIA RESOLUCIÓN DE LA PENSIÓN • CERTIFICACIÓN EPS • CUSTODIA LEGAL • OTROS SI ALGUNO DE LOS HIJOS NO ES DE LA CÓNYUGE REGISTRADA DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS DE LA MADRE/PADRE BIOLÓGICO OBSERVACIONES DECLARACIÓN JURADA Bajo la gravedad de juramento declaro que la información registrada en este formulario ha sido examinada por mi y que contiene una verdadera y completa relación de los hijos, cónyuge o compañero(a), padres o hermanos. Que he autorizado al pagador de: para descontar el % del valor mensual de mi pensión y cancelarlo dentro del plazo establecido según resolución 1670 del 2007 y Decreto 864 del 2014. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DATOS PERSONALES: Autorizo en los términos de la Ley 1581 de 2012 de manera libre, previa y voluntaria a la Caja de Compensación Familiar Cafam, para el tratamiento de mis datos personales y los de mi grupo familiar suministrados a través de este formulario, como la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión, para las finalidades mencionadas en las POLÍTICAS DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DE CAFAM (Norma Corporativa DA009 de 2013) que me permitan recibir información sobre los Servicios Sociales y Programas de Cafam y sus empresas aliadas. APROBADO: Jefe Depto. Subsidio VERSIÓN : 3 SELLO REVISADO Y GRABADO 21-05-2015 F: 5699 C Tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: • Verifique que tenga la información correcta y completa en el formulario, de acuerdo con los soportes correspondientes. • Diligencie cada espacio con letra imprenta, clara, legible, sin enmendaduras, ni tachones. En los espacios alfanuméricos diligencie un espacio por letra o número. • • Utilice números arábigos, no romanos. No diligencie los espacios de "RESERVADO PARA CAFAM Y/O APROBADO" ya que son de uso exclusivo de Cafam. No diligenciar el campo No. Radicación. • DATOS DE LA ENTIDAD PAGADORA TIPO Y No. IDENTIFICACIÓN: Registre el número de identificación de la entidad pagadora: • • NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: escriba el nombre completo de la entidad pagadora. NIT Número de Identificación Tributaria D.V: diligencie el dígito de verificación correspondiente a la entidad pagadora. DATOS PERSONALES TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: escriba el tipo de identificación (CC. cédula de ciudadanía; C.E. cédula de extranjería; T.I. tarjeta de identidad; PA. pasaporte, CD carné diplomático) y el número correspondiente, correcto y completo. PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y SEGUNDO NOMBRE: diligencie los datos como figura en el documento de identificación, en cada campo y en el orden indicado. FECHA DE NACIMIENTO: escriba el día (DD), mes (MM) y año (AAAA) ESTADO CIVIL: escriba el estado civil actual (soltero, casado, viudo, separado o unión libre) DIRECCIÓN RESIDENCIA, CIUDAD Y TELÉFONO FIJO: registre la información del domicilio actual. TELÉFONO CELULAR Y CORREO ELECTRÓNICO: diligencie la información actualizada. EPS: diligenciar en letras el nombre de la EPS a la cual se encuentra afiliado SEXO: marque con una "X" la casilla que corresponde: masculino (M) o femenino (F) DATOS ESPECIFICOS VALOR DEL LA PENSIÓN: escribe el valor total de la mesada pensional mensual (sin descuentos) FECHA DE PENSIÓN: escriba el día (DD), mes (MM) y año (AAAA) de la fecha de resolución de pensión. PENSIÓN COMPARTIDA: marque con una (X) sólo si recibe pensión por dos entidades pagadoras TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN ENTIDAD PAGADORA: registre tipo (NIT), número de identificación, dígito de verificación y razón social de la entidad pagadora por la cual percibe mesada pensional adicional. VALOR PENSIÓN: registre valor de la mesada pensional que percibe por la entidad pagadora adicional. VALOR PENSIÓN TOTAL: sumatoria de las pensiones. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: escriba el tipo de identificación (CC cédula de ciudadanía; CE cédula de extranjería; TI tarjeta de identidad; PA pasaporte, CD carné diplomático) y el número correspondiente. PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y SEGUNDO NOMBRE: diligencie los datos como figura en el documento de identifica ción, en cada campo y en el orden indicado. OCUPACIÓN: escriba la ocupación según corresponda: hogar - empleado - independiente - desempleado pensionado FECHA DE NACIMIENTO: escriba el día (DD), mes (MM) y año (AAAA) DATOS DE LAS PERSONAS A CARGO TIPO Y No. DE IDENTIFICACIÓN: escriba el tipo de identificación según el caso (RC registro civil de nacimiento, TI tarjeta de identidad, CC cédula de ciudadanía, CE cédula de extranjería, PA pasaporte, CD carné diplomático) seguido del número correspondiente. NOMBRE(S) COMPLETO(S) DE LAS PERSONAS A CARGO: diligencie PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y SEGUNDO NOMBRE de acuerdo al documento de identificación. SEXO: registre M para masculino o F para femenino. FECHA DE NACIMIENTO: escriba el día (DD), mes (MM) y año (AAAA) de acuerdo al documento de identidad. PARENTESCO: marque con una X la casilla que corresponde según el parentesco con el trabajador: 1. Hijo 2. Hijastro 3. Padre 4. Hermano CON DISCAPACIDAD: seleccione con una X, si la persona a cargo es inválida o de capacidad física disminuida que le impida trabajar (Ley 789 de 2002). En el caso que registre hijos que no son del cónyuge o compañero reportado en este formulario, diligencie los datos completos del padre o madre biológico con la siguiente información: TIPO, No. DE IDENTIFICACIÓN, PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y SEGUNDO NOMBRE, los cuales se pueden verificar en el registro civil de nacimiento del menor. CERTIFICACIÓN ENTIDAD PAGADORA: el formulario debe venir diligenciado, firmado y sellado por la entidad pagadora excepto Colpensiones, Fopep, Ministerio de Defensa y Fiduprevisora. NOTA: recuerde que el formulario es una declaración jurada por lo tanto no olvide registrar la firma de la entidad y del pensionado, ya que este documento tiene efecto legal.
