Material de lectura Nº 6 ( formato PDF) - Facultad de Medicina
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Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería CLASES TEORICAS Material de lectura N° 6 Prevención de infección de herida quirúrgica Análisis de los mecanismos patogénicos y de las estrategias para su prevención Introducción Si bien la aplicación de una rigurosa técnica aséptica previene la mayor parte de las infecciones quirúrgicas, el empleo racional de antibióticos preoperatorios como herramienta complementaria de una adecuada técnica quirúrgica ha permitido la realización de procedimientos cada vez más complejos, con una aceptable tasa de complicaciones infecciosas. A pesar del empleo de una adecuada técnica aséptica y del uso de antibióticos pre-operatorios, la infección de herida quirúrgica continúa ocupando el tercer lugar en los países desarrollados entre las infecciones intrahospitalarias. Se estima que en EE.UU se registran entre 500.000 y 900.000 infecciones quirúrgicas por año entre los 23.000.000 de procedimientos quirúrgicos realizados. Si bien en nuestro país no existen datos oficiales sobre la incidencia global de infección de herida quirúrgica, estudios realizados en centros de referencia han registrado tasas que varían entre 6% y 10%, ocupando el segundo lugar entre las infecciones intrahospitalarias (datos no publicados). Teniendo en cuenta que se registran alrededor de 5.500.000 admisiones por año y que alrededor del 40% de los pacientes admitidos son sometidos a un procedimiento quirúrgico, se puede inferir que el número anual de estas infecciones oscila entre 132.000 y 220.000. DEFINICION DE TERMINOS Dentro del proceso de vigilancia epidemiológica, es fundamental establecer definiciones claras y unificadas que permitan la realización de comparaciones posteriores, tanto para la identificación de los casos, como así también para la detección de los factores de riesgo. Con este propósito se han consensuado diferentes criterios para clasificar los tipos de infección de herida quirúrgica y para categorizar el tipo de herida en relación con el riesgo de contaminación durante el acto quirúrgico. Criterios diagnósticos para la clasificación de infección de herida quirúrgica 1. Incisional: Infección que involucra la incisión quirúrgica desde la piel hasta los tejidos profundos (músculos y fascias). 1.1. Incisional superficial (piel y TCS) Infección del sitio de incisión que ocurre dentro de los 30 días postoperatorios que involucre solo piel y tejido celular subcutáneo y cualquiera de: · Drenaje purulento de la incisión superficial. · Organismo aislado de un cultivo tomado asépticamente de la herida. · Signos locales de inflamación y apertura deliberada de la herida a menos que el cultivo sea negativo. · Diagnóstico de infección incisional superficial realizada por el médico tratante. NOTA: No deben ser reportados como infección la supuración localizada a los sitios de penetración de los puntos de sutura. 1.2. Incisional profunda (músculos y fascias) Infección del sitio de incisión que ocurre dentro de los 30 días postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 año si lo hubiera y que parezca relacionada con la cirugía e involucre tejidos profundos (fascia y planos musculares) y cualquiera de: Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería · Drenaje purulento de la incisión profunda. · Herida quirúrgica espontáneamente deiscente o deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de signos locales de inflamación o fiebre > 38ºC, a menos que el cultivo sea negativo. · Absceso u otra evidencia de infección involucrando tejidos profundos vista en el examen directo en la cirugía o por anatomía patológica o por radiología. · Diagnóstico de infección incisional profunda realizada por el médico tratante. 2. Organos y/o cavidades: Infección que ocurre dentro de los 30 días postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 año si lo hubiera y que parezca relacionada con una cirugía e involucre cualquier sitio anatómico distinto de la incisión, como órganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo, retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.) abiertos o manipulados durante un acto quirúrgico y cualquiera de: · Salida de material purulento a través de un drenaje colocado en el órgano o en la cavidad afectada. · Organismo aislado de un cultivo tomado asépticamente del órgano o cavidad afectada. · Absceso u otra evidencia de infección involucrando tejidos profundos vista en el examen directo en la cirugía o por anatomía patológica o por radiología. · Diagnóstico de infección de órganos o cavidades realizada por el médico tratante. Clasificación del tipo de herida quirúrgica El riesgo de infección de una herida depende en parte de la posibilidad de contaminarse durante el acto operatorio. Para estimar este riesgo el Consejo de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias de los EE.UU propuso en 1964 un modelo para clasificar los diferentes tipos de herida quirúrgica. Este sistema, con algunas modificaciones, es el que se utiliza actualmente. Herida limpia: Herida realizada durante una cirugía electiva con cierre primario y en ausencia de todos los siguientes: · colocación de drenajes por la herida · violación de la técnica aséptica · evidencias de infección · apertura de mucosas Herida limpia - contaminada: Herida quirúrgica con al menos una de las siguientes condiciones: · apertura de mucosas sin evidencias de infección · derrame mínimo del contenido intestinal en cavidad · violación mínima de la técnica aséptica · colocación de drenajes por la herida 3. Herida contaminada: Herida quirúrgica o traumática con al menos una de las siguientes condiciones: · apertura de mucosas con evidencias de infección y sin pus · derrame grosero del contenido intestinal en cavidad · violación mayor de la técnica aséptica · herida traumática dentro de las 4 horas de producido el accidente 4. Herida sucia: Herida quirúrgica o traumática con al menos una de las siguientes condiciones: · apertura de tejidos con evidencias de inflamación purulenta · herida traumática luego de las 4 horas de producido el accidente · herida traumática desvitalizada o con cuerpos extraños Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería · herida contaminada con materia fecal o con cualquier otro material infectante. PATOGENESIS Aún con el empleo de las más rigurosas técnicas asépticas, existe en general algún grado de contaminación de la herida quirúrgica. Si bien en la mayoría de los casos, los mecanismos de defensa del huésped pueden ser suficientes para evitar el desarrollo de infección, en determinadas circunstancias éstos pueden ser superados por factores relacionados con: 1- los microorganismos involucrados 2- el paciente y 3- la herida o el procedimiento quirúrgico Análisis de la flora microbiana, sus reservorios y vías de transmisión En general la contaminación de la herida operatoria es un evento que se produce en el mismo acto quirúrgico, principalmente a partir de la flora propia del paciente (flora endógena) o por el ingreso de microorganismos desde el personal o la sala de cirugía (flora exógena). Numerosos microorganismos han sido descriptos como patógenos asociados al desarrollo de infección de herida quirúrgica . Si bien los cocos Gram-positivos continúan siendo los microorganismos más prevalentes, en la actualidad están emergiendo como patógenos algunos hongos (Candida spp., Rhizopus spp.) y micobacterias atípicas (M. fortuitum, M. chelonae). Flora endógena Tanto la piel como las mucosas se encuentran habitualmente colonizadas por un número variable de microorganismos que constituyen lo que se ha dado en llamar flora residente. En determinadas circunstancias estos gérmenes pueden ser sustituidos por otros más virulentos o más resistentes a los antimicrobianos, dando lugar a lo que se conoce como flora transitoria. El análisis del patrón microbiológico de las infecciones de herida quirúrgica suele reflejar en general la flora residente del sitio anatómico intervenido . Mientras que en los procedimientos que no involucran la apertura de vísceras huecas prevalecen los microorganismos de piel (S. aureus y S.epidermidis), en las heridas relacionadas con la apertura de mucosas predominan los gérmenes que constituyen parte de la flora normal de las mismas. La aparición de microorganismos no habituales puede deberse en parte a la colonización del paciente por flora transitoria. La piel representa una barrera natural para la infección encontrándose normalmente colonizada por microorganismos que constituyen su flora residente. Mientras que el número de gérmenes por unidad de superficie varía de una zona a otra, alcanzando las cifras más elevadas en las áreas húmedas como los pliegues, hasta un 20% de la flora habitual residente puede alojarse profundamente en los anexos cutáneos (folículos pilosos y glándulas sebáceas) . Esto explica porqué el uso de antisépticos tópicos disminuye pero no erradica totalmente la flora habitual. Aún cuando las mucosas no se encuentren inflamadas, un número variable de microorganismos encuentran en ellas su nicho ecológico. El número y tipo de gérmenes dependen del tipo de mucosa evaluada. En este sentido el tracto gastrointestinal representa el reservorio más importante de microorganismos, conteniendo una mezcla de gérmenes anaeróbicos y aeróbicos. La composición de esta mezcla varía a lo largo del tubo digestivo pudiéndose distinguir básicamente dos tipos de flora: oral y fecal. Aunque estos microorganismos se encuentran presentes en gran número, constituyen una flora saprófita no virulenta, susceptible a los antimicrobianos, lo cual permite que un inóculo pequeño de bacterias patógenas resistentes ocupen su espacio y utilicen sus nutrientes (flora transitoria). En general los microorganismos de la flora endógena contaminan la herida operatoria durante el acto quirúrgico a partir de la flora residual de la piel o por contacto directo luego de la apertura de una mucosa o de una víscera hueca. Aunque en forma excepcional, existe la posibilidad de que la herida resulte infectada por vía hematógena o linfática a partir de un foco infeccioso a distancia. Si bien esto ha sido demostrado con mayor seguridad para las heridas que se acompañan de colocación de prótesis, existen reportes aislados de infección de herida quirúrgica por este mecanismo, en ausencia de material protésico. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Flora exógena Si bien la flora propia del paciente tiene una relevancia preponderante en el desarrollo de infección de herida operatoria, existen otros reservorios relacionados con el personal quirúrgico y con factores ambientales. No debería sorprender que los microorganismos involucrados con mayor frecuencia a partir de fuentes exógenas sean S. aureus y S. epidermidis,teniendo en cuenta que uno de los reservorios más importantes en este sentido está representado por la piel y mucosas del personal. Si bien alrededor de un 20% de individuos sanos portan S. aureus en sus fosas nasales y en menor grado en el periné, la dispersión de estos microorganismos al medio ambiente es escasa (0.33 ufc/m2). Tanto la portación como la posibilidad de transmisión pueden incrementarse durante episodios de infección de vías aéreas superiores como así también en presencia de dermatitis, psoriasis o eczema. Teniendo en cuenta que un adecuado lavado de manos reduce el número de bacterias en un 95%, existe un bajo riesgo de desarrollo de infección de herida quirúrgica asociada al pinchazo de los guantes durante el acto operatorio. Del mismo modo no existen evidencias que relacionen el material de los delantales y batas con un mayor riesgo de infección. Otra fuente potencial de microorganismos además de la piel, son las mucosas del personal (faringe, vagina o ano), existiendo reportes que relacionan la portación de streptococci b hemolíticos de grupo A en estos sitios, con el desarrollo de infección de herida quirúrgica. La influencia de los factores ambientales parece tener una importancia secundaria para el desarrollo de infección de herida operatoria.La relación con el tipo de ventilación de la sala de operaciones ha sido investigada a través de diferentes estudios. Si bien la utilización de ventilación con presión positiva en quirófano es una medida ampliamente difundida, no se han realizado estudios bien diseñados que demuestren su utilidad. Sólo el estudio multicéntrico Europeo demostró que el empleo de quirófanos ultra-limpios disminuye el riesgo de infección, en relación con una menor concentración de microorganismos en el aire ambiental en comparación con los sistemas convencionales de ventilación. Si embargo este beneficio sólo pudo ser demostrado para heridas limpias, lo cual demuestra que el factor ambiental es de menor importancia cuando existe la posibilidad de contaminación endógena de la herida quirúrgica. Las superficies de la sala de operaciones (paredes, pisos, mesadas, etc.) que no se encuentran en contacto directo con el paciente no representan un riesgo real para el desarrollo de infección de herida quirúrgica. Si bien las diferentes técnicas de limpieza utilizadas para los pisos, permiten disminuir inicialmente el número de microorganismos, estos recuperan rápidamente su nivel inicial. Estudios realizados en quirófanos demuestran que la concentración de gérmenes puede alcanzar 6,2 ufc/100 cm2 en las paredes y 120 ufc/100 cm2 en los pisos, con un recuento promedio de 0,47 ufc de Staphylococcus aureus y de 1.57 ufc de Clostridium perfringens . En este sentido el empleo de alfombras al ingreso de la sala de operaciones no reduce el recuento de microorganismos, pudiendo tener por el contrario, un efecto perjudicial. Del mismo modo el empleo de camillas restringidas al área de quirófano, no parece representar una medida necesaria. Si bien el instrumental quirúrgico se encuentra en estrecho contacto con la herida operatoria, su implicancia en el desarrollo de infección depende del cumplimiento en forma adecuada o no de los procedimientos de esterilización. Otros factores ambientales que han sido ocasionalmente relacionados con el desarrollo de infección de herida quirúrgica, son los desinfectantes(Pseudomonas multivorans) y las cintas adhesivas empleadas en las curaciones (Rhizopus spp). Si bien cepas de Clostridium spp pueden ser recuperadas tanto a partir del piso como del aire del quirófano, éstas no representan un riesgo significativo de infección, ya que la principal fuente de estos microorganismos es la flora endógena del paciente. Factores de riesgo Si bien la identificación de los diferentes factores de riesgo relacionados con el desarrollo de infección de herida quirúrgica ha sido realizada a partir de estudios univariados, nuevos trabajos utilizando modelos de regresión logística han podido reducir en forma significativa la lista de variables implicadas. Factores relacionados con el huésped: Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería § Edad. Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en diferentes estudios, pudiendo reflejar un deterioro de las defensas del huésped, o una mayor prevalencia de condiciones co-mórbidas con el avance de la edad. § Severidad de la enfermedad de base. la gravedad de la enfermedad de base se asocia con el riesgo de infección de herida quirúrgica en la medida que aquella se incrementa. § Obesidad. Existen evidencias identificando a la obesidad como un factor de riesgo. Un estudio demostró que la tasa de infección fue del 20% cuando el panículo adiposo medía ³ 3,5 cm versus el 6,2% cuando medía £ 3cm. Esta observaciones podrían deberse en parte: a diferencias en la circulación local de la herida, mayor tiempo quirúrgico, mayores dificultades técnicas o a un aumento del área de exposición de la herida quirúrgica. § Presencia de focos infecciosos a distancia. En determinadas situaciones la presencia de un foco infeccioso a distancia, potencialmente bacteriémico, puede favorecer la colonización hematógena de la herida quirúrgica principalmente cuando existe material protésico. Factores relacionados con el procedimiento quirúrgico: Estos factores pueden ser agrupados en tres categorías (preoperatorios, operatorios y post-operatorios) en relación al momento de la cirugía: Pre-operatorios: § Tiempo de internación pre-quirúrgico. Diferentes estudios mostraron que la tasa de infección de herida quirúrgica aumenta con el tiempo de internación pre-operatorio. En uno de ellos la tasa se elevó desde un 6% para 1 día, hasta 14,7% para 21 días o más de permanencia prequirúrgica. Esto podría deberse en parte a un aumento progresivo en la colonización del paciente por gérmenes intra-hospitalarios. § Rasurado. Dos factores relacionan al rasurado con la infección de herida quirúrgica. Uno de ellos es la técnica de rasurado. Un estudio analizando este aspecto, detectó que la tasa de infección de herida limpia fue de 2,5% cuando se utilizó hoja de afeitar, 1,4% cuando se empleó máquina eléctrica y 0,9% cuando no se realizó rasurado(39). El otro factor es el momento del rasurado. En un trabajo utilizando rasurado con hoja de afeitar, la tasa de infección fue del 3,1% cuando el rasurado se realizó justo antes de la cirugía, del 7,1% cuando se hizo dentro de las 24 h y del 20% cuando fue realizado con mayor anticipación. Una explicación para estas observaciones es que el rasurado realizado con hoja de afeitar y con más de 12 h previas a la cirugía, deteriora la integridad de la barrera natural favoreciendo la penetración y proliferación de la flora residente y la colonización por flora exógena. Operatorios: § Horario de la cirugía. A pesar de existir evidencias conflictivas con respecto a este dato, dos estudios demostraron un incremento significativo en el riesgo de infección de herida cuando se compararon las cirugías realizadas por la mañana con respecto a las realizadas por la tarde o noche, tanto para el total de cirugías, como para las cirugías con herida limpia y limpia-contaminada. § Urgencia del procedimiento. Si bien esta variable aparece como un factor de riesgo en los estudios univariados, su asociación se vuelve insignificante cuando se ajustan otras variables a través de estudios de regresión logística múltiple. § Técnica quirúrgica. Aunque existe consenso en que la realización de un adecuado procedimiento quirúrgico disminuye el riesgo de infección de herida, no se disponen de estudios que avalen esta apreciación. Un modo indirecto de evaluarla consiste en el análisis de la tasa de infección de herida quirúrgica en relación con la experiencia del cirujano. § Tiempo quirúrgico. Distintos estudios han identificado al tiempo quirúrgico como un variable independiente asociada con el riesgo de infección. Si bien originalmente se utilizó un valor de corte de 2 h para discriminar la población con mayor riesgo de infección, el empleo de una tabla de tiempos quirúrgicos percentilados para cada procedimiento,permite evaluar con mayor precisión el peso de esta variable, estableciéndose como factor de riesgo cuando se supera el percentilo 75º (tiempo T) . El mayor tiempo quirúrgico podría influenciar negativamente en el riesgo de infección a través de diferentes factores, entre ellos un mayor tiempo de exposición de la herida, un mayor traumatismo de los tejidos y Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería mayores dificultades técnicas. Pese a esto un estudio no pudo demostrar correlación entre el tiempo quirúrgico y la tasa de colonización de la herida operatoria. § Electrobisturí. Si bien el empleo de electrobisturí ha sido identificado como un factor de riesgo en dos estudios(39,40), es necesario la realización de trabajos específicos dirigidos a evaluar si esta observación no depende en parte de la curva de aprendizaje. § Drenajes quirúrgicos. Existen datos conflictivos sobre la importancia de los drenajes como factores de riesgo de infección. A pesar de esto un estudio detectó que los drenajes abiertos colocados en heridas limpias (cardíacas, ortopédicas, neurológicas) constituían un factor de riesgo independiente, no así los drenajes cerrados. Post-operatorios: § Tipo de curación. El empleo en la curación de las heridas quirúrgicas de cintas adhesivas elásticas no estériles, ha sido relacionado con el desarrollo de infección por Rhizopus spp. Un estudio mostró que la tasa de infección de herida quirúrgica variaba de 1,5% cuando la curación se realizaba con apósitos comunes a 2,3% cuando se empleaban apósitos plásticos adhesivos. Pese a esto no existen evidencias definitivas que permitan concluir que la utilización de un tipo de material en especial en la curación de las heridas aumente o disminuya el riesgo de infección. Factores relacionados con los microorganismos: § Inóculo. La cantidad de microorganismos necesarios para producir infección en la herida quirúrgica depende de diferentes factores, entre ellos la presencia de material protésico. Estudios recientes han determinado que distintos materiales requieren una DI50 < 100 ufc. § Virulencia. Los factores de virulencia de los microorganismos incluyen la capacidad de producir enzimas y toxinas que favorecen su penetración permanencia y multiplicación. Tanto el S. aureus como el S. epidermidis,poseen la capacidad de unirse a diferentes proteínas del huésped (fibrina, fibrinonectina, colágeno, laminina) lo que favorece su permanencia dentro del organismo al amparo de las defensas del huésped. § Resistencia a los antimicrobianos. La colonización del paciente con microorganismos resistentes a los esquemas antimicrobianos utilizados,aumenta el riesgo de infección de herida quirúrgica. Del mismo modo el empleo de antimicrobianos en profilaxis quirúrgica produce modificaciones de la flora del huésped, aumentando la recuperación de microorganismos resistentes. MEDIDAS DE PREVENCION Distintas estrategias pueden ser implementadas con el propósito de reducir el riesgo de infección asociada a herida quirúrgica. Si bien la mayoría de ellas ha demostrado ser efectiva, la eficacia debería ser evaluada a partir del concepto del costo-beneficio. Pre-operatorios: § Reducción del tiempo de internación pre-quirúrgico. Teniendo en cuenta que este factor incide negativamente en el riesgo de infección, la corrección de las condiciones mórbidas del paciente debería realizarse previo a su internación. § Tratamiento de las enfermedades subyacentes. El control previo de las condiciones co-mórbidas, incluyendo el tratamiento de focos infecciosos activos, permite la realización de procedimientos quirúrgicos complejos en pacientes de riesgo, disminuyendo la posibilidad de infección post-operatoria al influenciar positivamente otras variables (tiempo quirúrgico, bacteriemia). § Rasurado. Si bien en lo posible debería evitarse la realización de rasurado pre-operatorio, cuando se decida llevarlo a cabo debería hacerse sin hoja de afeitar e inmediatamente antes de la cirugía. § Baños pre-operatorios: adecuada preparación prequirúrgica de la piel § Profilaxis antibiótica. Teniendo en cuenta que a pesar de una rigurosa técnica aséptica, existe la posibilidad de contaminación, se han desarrollado diferentes estrategias dirigidas a disminuir las tasas de infección de herida quirúrgicas a través del empleo de antibióticos profilácticos(. Si bien los estudios iniciales no pudieron demostrar la utilidad del empleo de antimicrobianos en la reducción del riesgo de Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería infección de herida, éstos eran administrados con posterioridad a la realización de la incisión quirúrgica. . Teniendo en cuenta que el desarrollo de tétanos post-quirúrgico es una complicación infecciosa de una herida operatoria se adjuntan además las normas para la inmunización pasiva y activa. Es importante destacar que aún con una sola dosis de antibiótico se pueden presentar eventos adversos (reacciones de hipersensibilidad, colitis pseudomembranosa, modificación de la flora residente, etc) . Operatorios: § Técnica quirúrgica aséptica. La realización de una adecuada limpieza del campo quirúrgico implica la remoción de la suciedad con una esponja limpia para luego aplicar el antiséptico seleccionado (iodopovidona,clorhexidina). § Aplicación de una adecuada técnica quirúrgica. Esto implica básicamente una adecuada hemostasia, la remoción de tejidos desvitalizados y el respeto por la técnica aséptica. § Tiempo quirúrgico. La prolongación innecesaria de un acto quirúrgico aumenta el riesgo de infección, por lo tanto todo procedimiento debería realizarse dentro del mínimo tiempo posible sin detrimento en la calidad de la técnica quirúrgica. § Drenajes quirúrgicos. Hasta que se dispongan de datos definitivos los drenajes quirúrgicos deberían dejarse sólo con criterio terapéutico, prefiriendo los sistemas cerrados. § Preparación del equipo quirúrgico. Vestimenta: Si bien existen algunas controversias sobre la utilidad de algunos de sus componentes en reducir el riesgo de infección de herida quirúrgica, todos ellos forman parte de las precauciones universales cuyo objetivo primordial es reducir el riesgo para el personal de adquirir infecciones transmitidas por fluidos biológicos. § Control de los factores ambientales. Ventilación: Si bien el empleo de quirófanos ultra-limpios disminuye el riesgo de infección su utilidad debería ser ponderada cuando aún no han sido controladas otras medidas básicas. Esterilización: La realización de un adecuado proceso de esterilización constituye un pilar básico dentro del control de las infecciones quirúrgicas. En este sentido deben realizarse testeos biológicos periódicos para evaluar la calidad del proceso. 4Post-operatorios: § Técnica aséptica para la realización de la curación. El empleo de una técnica aséptica en las curaciones de las heridas quirúrgicas disminuye la posibilidad de la infección post-operatoria cruzada sobre todo en las heridas abiertas. CONCLUSIONES Si bien existen diferentes factores involucrados en el desarrollo de infección de herida quirúrgica, aquellos que pueden ser controlados son: 1- el tiempo de internación pre-operatorio, 2- el tratamiento de las condiciones co-mórbidas, 3- evitar el rasurado o utilizar la técnica de corte, 4- utilizar en forma adecuada la profilaxis antimicrobiana, 5- ajustar los tiempos quirúrgicos y 6- desarrollar un sistema de apropiado de vigilancia epidemiológica con feed-back de información para el equipo quirúrgico. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Prevención de Infecciones Relacionadas al uso de Accesos Vasculares en Pacientes Adultos y Pediátricos Introducción Actualmente los catéteres vasculares son un componente fundamental de toda práctica en la medicina, especialmente en las áreas de cuidados intensivos. Su uso puede producir una variedad de complicaciones entre las que se encuentran la tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemias e infecciones metastásicas como osteomielitis, endoftalmitis y artritis, resultantes de la diseminación hematógena a otro sitio del cuerpo a través de un catéter colonizado. Los catéteres venosos periféricos son los mas frecuentemente usados y tienen baja incidencia de infecciones locales y bacteriemia. Las complicaciones infecciosas serias en estos catéteres producen una considerable morbilidad debido al importante volumen de uso. La mayor parte de las infecciones serias están relacionadas a los catéteres venosos centrales (CVC) y especialmente en los usados en las unidades de cuidados intensivos. En los pacientes críticos por lo general los CVC permanecen colocados por períodos prolongados y la manipulación es excesiva y muchas veces deben ser colocado en situaciones de emergencia en las que es casi imposible cumplir con las medidas de prevención necesarias. Todas estas situaciones hacen que el riesgo de contaminación e infección se vea incrementado. En diferentes estudios se ha estimado que la mortalidad atribuible a la bacteriemia oscila entre un 12% y 25%, así como también se produce un importante incremento del costo de la hospitalizaciónPara los catéteres periféricos se han reportado tasas de infección entre 0 ( UCI Coronaria, Médica y Quirúrgica) y 2 ( UCI traumatologica) episodios de bacteriemia relacionada a catéter por 1000 días de utilización de catéter periférico La tasa de incidencia y el riesgo potencial estarán en relación con el tipo de catéter, la terapia utilizada, y la complejidad de los pacientes. Patogénesis La patogénesis de las infecciones relacionadas a catéter es compleja y multifactorial.(Figura 1) Las bacterias pueden llegar al torrente sanguíneo por dos vías principales: Migración desde la piel en la interfase del catéter hasta el extremo de éste. Pueden ingresar a la luz interna del catéter a través de la conexión catéter tubuladura (conector) . En ambos casos los microorganismos llegan al extremo del catéter donde se replican sobre la capa de fibrina que lo recubre y eventualmente se dispersan al torrente sanguíneo. Maki enfatiza que la superficie externa del catéter es la principal vía de infección. Entre los más importantes factores determinantes de las IAC se han identificado los siguientes: Colonización de la piel como resultado de la migración de microorganismos al sitio de inserción del catéter y la posterior colonización de la punta. Colonización del conector del catéter, considerado como el acceso inicial para la contaminación de la luz interna del catéter, ya que las bacterias pueden migrar desde la conexión y llegar al extremo del mismo ayudados por mecanismos de defensa del huésped. Esta teoría esta avalada por estudios realizados en animales , y más recientemente se publicó un estudio clínico en el que se probó un nuevo diseño de conector de catéter. Contaminación de los líquidos de infusión y/o transductores que puede ocurrir durante la manipulación (extrínseca), o durante el proceso de elaboración (intrínseca). Actualmente esta última es poco frecuente debido a los controles de calidad de los productos. A pesar de ellos, ocurrieron brotes que se pudieron relacionar con productos que habían pasado un “control de calidad”, afectando especialmente a pacientes inmunodeprimidos. Dispersión hematógena de microorganismos desde un sitio alejado como puede ocurrir en un episodio de bacteriemia. Colonización de la piel provocada por la dispersión de microorganismos desde otro sitio infectado. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Material de los catéteres: los de PVC parecen tener el mayor índice de adherencia de microorganismos en comparación con los de Teflón®, silicona o poliuretano. Las propiedades intrínsecas de los microorganismos hacen que algunos tengan mas facilidad para adherirse a los catéteres como por ejemplo, el Staphylococcus coagulasa negativo (SCN), Acinetobacter calcoaceticus y Pseudomonas aeruginosa. A pesar del desarrollo de materiales plásticos altamente antiadherentes no se ha podido evitar la adherencia de microorganismos a éstos, especialmente el SCN es capaz de adherirse a la superficie del catéter formando una capa o película de Glycocalyx conocida como “Slime”. Tanto el SCN como la Pseudomonas aeruginosa producen “Slime” que protege al microorganismo de la acción de los antimicrobianos, interfiere la función de los granulocitos e inhibe la respuesta inmune celular. También Candida spp en presencia de fluídos que contienen glucosa es capaz de producir "Slime", lo que explica el incremento de las bacteriemias causadas por este microorganismo entre pacientes que reciben nutrición parenteral. Aproximadamente el 65% de las IAC se originan en la piel, 30% por contaminación del sitio de conexión y un 5% por otras vías. Teniendo en cuenta esta distribución, podríamos decir que se correlaciona con la duración de la cateterización. Fallas en la aplicación de la técnica adecuada para la inserción y cuidados posteriores que favorecen el ingreso de microorganismos a las diferentes partes del sistema de infusión y al catéter. Manos del personal. En general son una de las principales vías de transmisión de infecciones dentro de las instituciones de salud y si bien la mayor parte de los profesionales lo sabe, aun no se ha podido lograr la “concientización” de esta práctica. Figura 1 Fuente: ADECI. Asociación Argentina de Enfermeros de Control de Infecciones. Normas para el uso de la terapéutica venosa continua. Nro. 17. Vol 4. Microbiología de las IAC Los avances tecnológicos de las dos últimas décadas han producido importantes cambios en la distribución de los microorganismos responsables de las IAC. Durante el período 1986-1989 se registró un importante incremento de bacteriemia fundamentalmente relacionada a cuatro microorganismos: SCN, Candida sp., enterococo, y Staphylococcus aureus, siéndo el SCN causante del 28% de los episodios de bacteriemia relacionada a catéter reportado al NNISS . Este hecho se puede atribuir a: 1. Utilización cada vez mayor de prótesis y catéteres intravasculares. 2. Mayor sobrevida de los neonatos de bajo peso. 3. Utilización de lípidos para nutrición parenteral en los neonatos de bajo peso. Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería 4. Reconocimiento del SCN como patógeno intrahospitalario y ya no solo como “comensal”. Por otra parte, la prevalencia del SCN muestra que tanto las manos del personal de salud, como la flora de la piel de los pacientes juegan un importante rol en la aparición de IAC. Entre los cambios ocurridos en la distribución de los microorganismos en el período 1992-1999, el Staphylococcus coagulasa negativo y el Enterococcus son actualmente los principales agentes causales de bacteriemia intrahospitalaria. Según datos publicados por el NNIS el 37% de los episodios de bacteriemia fueron producidos por Staphylococcus coagulasa negativa, el 13% por Staphylococcus aureus, y 13.5% por Enterococcus con un incremento de este último del 8% en relación al período 1986-1989 Las especies de Candida spp y en particular Candida albicans ha incrementado su frecuencia con respecto a la década pasada. La proporción global de bacteriemias producidas por hongos se incrementó cinco veces Tradicionalmente la candidemia se atribuyó a la flora endógena de los pacientes o colonización. Actualmente se sabe que también puede ser exógena, ocasionada por la contaminación de fluidos, equipos, infección cruzada y las manos colonizadas del personal de salud. En las UCI se han incrementado los aislamientos de enterobacterias productoras de Betalactamasas, especialmente Klebsiella pneumoniae, resistentes no solo a las cefalosporinas sino también a los antibioticos de amplio espectro. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATÉTER. En agosto de 2002 El CDC (Centres for Disease Control and Prevention) y HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Comité) publicaron las Guías para la Prevención de Infecciones Relacionadas a Catéteres en las que se encuentran sumarizadas las principales recomendaciones basadas en la evidencia surgida en los últimos años en relación a este tema. Las recomendaciones se categorizar de acuerdo al nivel de evidencia disponible, aplicabilidad e impacto económico de la siguiente forma: Categoría IA: Es una recomendación o medida de prevención y control fuertemente sustentada en estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos. Categoría IB: Es una recomendación o medida de prevención y control sustentada solo en algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y sólidas bases teóricas. Categoría IC: Medida establecida en el marco de la legislación, normas o estándares vigentes. Categoría II: Recomendación sugerida, basada en estudios clínicos o epidemiológicos o teoría con base racional. Categoría D: No hay recomendaciones al respecto, ya que las prácticas no cuentan con suficiente evidencia o carecen del consenso necesario para determinar su eficacia. RECOMENDACIONES GENERALES 1. Educación y entrenamiento al equipo de salud: A. Educar y entrenar a médicos y enfermeros sobre las indicaciones para el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y mantenimiento. Las medidas de control de infecciones deben ser conocidas en detalle por todo el equipo de salud a los efectos de prevenir las infecciones relacionadas a catéter (IRC). CATEGORÍA IA B. B. Reforzar la educación y chequear periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones para el manejo de los catéteres de todo el personal que los coloca y manipula. CATEGORÍA IA C. Procurar una relación enfermera paciente adecuada en las unidades de cuidados intensivos. CATEGORÍA IB 2. Vigilancia de infecciones relacionadas al catéter (IRC): A. Inspeccionar visualmente o por palpación el sitio de inserción a través de la curación para observar signos de flebitis o infección como inflamación o dolor. Si fuera necesario retirar la curación para examinar el sitio. CATEGORÍA IB B. Estandarizar el modo de registrar la fecha de colocación y curación del catéter. CATEGORÍA II Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería C. No realizar en forma rutinaria cultivos de vigilancia de punta de catéter a menos que haya signos o síntomas de infección. CATEGORÍA IA D. Educar al paciente para que ante la aparición de dolor o cambios en el sitio de colocación, lo notifique rápidamente. CATEGORÍA II 3. Lavado de manos: A. Lavar las manos antes y después de palpar, insertar o curar un acceso vascular usando jabón antiséptico o gel alcohólico. CATEGORÍA IA B. El uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos. CATEGORÍA IA 4. Técnica aséptica y precauciones de barrera durante la colocación y cuidado de los CVP: A. Usar técnica aséptica para la colocación y cuidados de los catéteres. CATEGORÍA IA B. Usar guantes de látex no estériles o estériles cuando se coloca un catéter, a los efectos de prevenir la contaminación con sangre hacia el personal (Precauciones Estándares). CATEGORÍA IC C. Utilizar guantes no estériles para la inserción de catéteres periféricos si se puede aplicar técnica aséptica (no volver a palpar el sitio a punzar luego de haber efectuado antisepsia de la piel). Los guantes estériles se deben usar para la colocación de catéteres arteriales y centrales. CATEGORÍA IA D. Colocarse guantes estériles o no estériles para cambiar la curación de un acceso vascular. CATEGORÍA IC E. No efectuar de rutina canalización de arteria o vena como método para la colocación de los catéteres. CATEGORÍA IA 5. Cuidado del sitio de inserción del catéter: Antisepsia de la piel A. Desinfectar la piel antes de la inserción del catéter y en la curación, con una preparación que contenga clorhexidina al 2% de preferencia, o alternativamente con iodopovidona al 10% o alcohol al 70%. CATEGORÍA IA B. Dejar que el antiséptico actúe (la piel debe estar seca), antes de la inserción. Para la iodopovidona, dejar actuar sobre la piel por lo menos 2 minutos o mas si no se ha secado antes de efectuar la punción. CATEGORÍA IB C. No colocar solventes orgánicos ( acetona, éter) en la piel previo a la punción ni durante las curaciones. CATEGORÍA IB D. No hay recomendación para el uso de clorhexidina en niños menores de 2 meses. CATEGORÍA D Régimen de curación A. La curación del catéter se puede realizar con gasa y tela adhesiva, o apósito transparente estéril. CATEGORÍA IA B. Si el paciente tiene diaforesis o sangra el sitio de punción, será preferible realizar la curación con gasa y tela adhesiva ya que el apósito transparente no puede absorber el líquido. CATEGORÍA II C. Reemplazar la curación cuando la misma se observa sucia, mojada o despegada. CATEGORÍA IB D. La frecuencia de recambio de curaciones se debe determinar teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente. Se deben realizar por lo menos una vez por semana si se usa apósito transparente y cada dos días en caso de gasa y tela adhesiva. CATEGORÍA II E. No utilizar cremas con antibióticos en el sitio de punción ya que pueden favorecer las infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. CATEGORÍA IA F. Evitar sumergir el catéter. El paciente se podrá duchar colocando un protector impermeable que cubra el sitio de inserción y las conexiones. CATEGORÍA II G. Los catéteres centrales tunelizados pueden dejarse sin curación una vez que ha cicatrizado. CATEGORÍA II Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería 6. Selección y cambio de los accesos vasculares: A. Seleccionar un catéter con el menor riesgo relativo de complicaciones (infección VS no infección) y el menor costo, eligiendo el catéter apropiado de acuerdo al tiempo de duración de la terapia intravenosa. CATEGORÍA IA B. Retirar el acceso vascular tan pronto como el paciente no lo necesite. CATEGORÍA IA C. No recambiar rutinariamente los catéteres venosos o arteriales con el propósito de reducir la incidencia de infecciones. CATEGORÍA IB D. Cambiar los catéteres colocados en situaciones de emergencia, cuando no se respetó la técnica aséptica, dentro de las 48 hs. CATEGORÍA II E. Realizar evaluación clínico para determinar si es necesario cambiar un catéter. No recambiarlos rutinariamente en pacientes que presentan fiebre sin otros signos y síntomas ni en pacientes con bacteriemia o funguemia en los que es improbable que la causa sea el catéter. CATEGORÍA II F. Recambiar los CVC de corta permanencia en caso de observar secreción purulenta en el sitio de inserción. CATEGORÍA IB G. Efectuar recambio de los CVP por lo menos cada 72-96 hs en pacientes adultos para prevenir la aparición de flebitis. En pacientes pediátricos los CVP se podrán dejar colocados hasta finalizar la terapia IV , recambiarlos solo en caso de complicaciones (flebitis, infiltración). CATEGORÍA IB H. Recambiar todos los CVC si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica y se sospecha BRC. CATEGORÍA II I. No efectuar recambio con guía en pacientes con sospecha de IAC. CATEGORÍA IB 7. Reemplazo del sistema de administración , sistemas cerrados y fluidos parenterales: Sistema de administración A. Cambiar las guías de infusión incluyendo las usadas en paralelo, las llaves de tres vías y/o cualquier tipo de conectores, no antes de 72 horas a menos que se sospeche o confirme BRC. Las soluciones en paralelo no deben colocarse con una aguja como conector. Utilizar llaves de tres vías u otro tipo de conector cerrado. CATEGORÍA IA. B. Los tubuladuras usadas para administrar sangre, productos de la sangre o nutrición parenteral que contenga emulsiones lipídicas se deben reemplazar dentro de las 24 horas de iniciada la infusión. CATEGORÍA IB C. Si se administra solución dextrosa y aminoácidos ( sin lípidos) la tubuladura se puede recambiar cada 72 hs. CATEGORÍA II D. Las tubuladuras usadas para infusiones de propofol se deben recambiar cada 6-12 hs dependiendo de las recomendaciones del fabricante. CATEGORÍA IA Sistemas cerrados de administración A. Recambiar los conectores del sistema cerrado con la misma frecuencia que el set de administración. CATEGORIA II B. El cambio de tapones se debe realizar no antes de las 72 hs o de acuerdo a necesidad o a lo recomendado por el fabricante. CATEGORIA II C. Todos los componentes del sistema deben ser compatibles para evitar desconexiones. CATEGORIA II D. Minimizar el riesgo de contaminación mediante limpieza de los conectores con solución antiséptica antes de acceder al sistema y hacerlo solo con accesorios estériles. CATEGORIAIB Fluidos parenterales A. Completar la infusión de soluciones que contienen lípidos dentro de las 24 hs. CATEGORÍA IB B. Completar la infusión de emulsiones lipídicas solas dentro de las 12 hs de colocada. CATEGORÍA IB Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería C. La administración de sangre o productos derivados se debe completar dentro de las 4 hs de colocada. CATEGORÍA II D. No hay recomendación sobre el tiempo de uso de otras soluciones parenterales. CATEGORÍA D 8. Administración de medicación por tubuladura: A. Limpiar el sitio de acceso al sistema ( tapón de goma o llave de 3 vías), con alcohol al 70% o iodopovidona al 10% antes de acceder al sistema. CATEGORÍA IA B. Mantener siempre colocados los tapones cuando no se usen los sitios de acceso. CATEGORÍA IB 9. Preparación de mezclas parenterales: A. Preparar las mezclas de fluidos intravenosos en la farmacia bajo campana de flujo laminar usando técnica aséptica. CATEGORÍA IB B. No usar frascos de fluidos parenterales que presenten turbidez, roturas, partículas de materia extraña o con fecha de vencimiento pasada. CATEGORÍA IB C. Usar medicación y/o aditivos de frascos de dosis única si es posible. CATEGORÍA II D. No guardar sobrantes de frascos ampolla de dosis única para uso posterior. CATEGORÍA IA E. Si se utilizan frascos multidosis con tapón de goma: i. Si las multidosis están envasadas en frasco ampolla, se debe limpiar el tapón de goma con alcohol al 70% o iodopovidona al 10% cada vez que se accede al mismo. CATEGORÍA IA ii. Refrigerar los frascos de multidosis después que fueron abiertos, si el fabricante no indica lo contrario. CATEGORÍA II iii. Utilizar elementos estériles cada vez que se accede a un frasco de multidosis, evitando la contaminación antes de penetrar el tapón de goma. CATEGORÍA IA iv. Descartar los frascos de multidosis si por alguna razón no se ha respetado la técnica aséptica, se sospecha contaminación o cuando se alcanzó la fecha de vencimiento que figura en el envase. CATEGORÍA IA 10. Filtros en las guías de infusión: A. No utilizar filtros entre la guía de infusión y los frascos de soluciones parenterales con el fin de prevenir infecciones. CATEGORÍA IA 11. Profilaxis antimicrobiana: A-No administrar antimicrobianos intranasales o sistémicos en forma rutinaria antes de la colocación de un catéter para prevenir la colonización o bacteriemia asociada a catéter. CATEGORÍA IA 12. Personal especializado para el manejo de catéteres A. Designar personal especialmente entrenado para la colocación y cuidados de los accesos vasculares. CATEGORÍA IA CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS EN PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS (CVP): Selección del catéter: A. Se debe tener en cuenta el propósito y la duración en uso que se pretende para seleccionar un catéter de acuerdo al menor riesgo (infiltración, flebitis). CATEGORÍA IB B. No se deben utilizar agujas de metal para la administración de fluidos y medicación que pueden causar necrosis de tejidos. CATEGORÍA IA C. Usar catéter PICC si se espera que la terapia intravenosa tenga una duración mayor a 6 días. CATEGORÍA IB 1. Selección del sitio de inserción: 1. En pacientes adultos utilizar extremidades superiores como sitio de preferencia. CATEGORÍA IA Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería 2. En pacientes pediátricos, insertar los catéteres en las manos, dorso de pies o cabeza. CATEGORÍA II 3. Cambio de los CVP: A. Evaluar el sitio de inserción diariamente. Si se utiliza curación transparente palpar a través de la misma en busca de signos de dolor o inflamación. Las curaciones oclusivas se deben remover si el paciente presenta dolor local o signos clínicos de infección, para efectuar inspección visual. CATEGORÍA II B. Cambiar el CVP cuando el paciente presente signos de flebitis( dolor, enrojecimiento, calor o cordón venoso palpable). CATEGORÍA IB C. En pacientes adultos recambiar los CVP cada 72-96 hs con el fin de reducir el riesgo de flebitis. En pacientes con dificultad para los nuevos accesos y que no presentan signos ni síntomas, el catéter se podrá dejar por mas tiempo con estricto control del sitio de inserción. CATEGORÍA IB. D. En pacientes pediátricos los catéteres podrán permanecer colocados hasta finalizar la terapia IV, a menos que surja algún tipo de complicación (flebitis, infiltración, signos de infección). CATEGORÍA IB 4. Cuidado del sitio de inserción y de los CVP: A. No aplicar en forma rutinaria cremas antimicrobianas sobre el sitio de inserción. CATEGORÍA IA CATÉTERES VENOSOS CENTRALES, PICCs, HEMODIALISIS Y ARTERIAL PULMONAR (SWAN-GANZ) EN PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS. 1. Vigilancia A. Desarrollar un sistema de vigilancia de IRC para determinar las tasas de infección específica asociadas a ese procedimiento. CATEGORÍA IA. B. Expresar las tasas como el número de IRC por 1000 días/catéter en pacientes adultos y pediátricos y en neonatología estratificar por peso de nacimiento para facilitar la comparación con datos internacionales. CATEGORÍA IB. 2. Principios Generales A. Usar catéteres de simple luz, a menos que sea indispensable uno de múltiples luces, para el tratamiento del paciente. CATEGORÍA IB B. Usar catéteres venosos centrales (CVC) impregnados con antimicrobianos o antisépticos en adultos, solo si el tiempo de permanencia del mismo se espera sea > a 5 días y si a pesar de haber implementado estrategias para reducir la incidencia de BRC ( educación y entrenamiento del personal, uso de barreras máximas para la colocación, preparación de la piel con clorhexidina al 2%), no se ha logrado una tasa dentro de valores reportados por organismos internacionales. CATEGORÍA IB C. No hay recomendación en cuanto al uso de catéteres impregnados con antimicrobianos en niños. CATEGORÍA D D. Usar accesos totalmente implantables en los pacientes que van a requerir terapia IV intermitente por períodos prolongados. En pacientes que requieran acceso frecuente y continuo se prefiere el uso de PIC o catéter tunelizado. CATEGORÍA II E. Usar catéteres de hemodiálisis con CUFF si su permanencia va a ser > a 3 semanas. CATEGORÍA IB F. Usar catéteres de hemodiálisis fistulizados para diálisis permanente. CATEGORÍA IB G. Colocar iodopovidona crema en el sitio de punción luego de la colocación del catéter y al finalizar la diálisis si no está contraindicado por el fabricante del catéter. CATEGORÍA II Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería H. Usar los catéteres de hemodiálisis sólo para ése propósito. Otros usos como la administración de I. sangre, fluidos o alimentación parenteral deben quedar reservados para cuando no hay posibilidad de usar otros accesos vasculares. CATEGORÍA II Designar personal con entrenamiento y competencia en la técnica de inserción de catéteres para supervisar el procedimiento. CATEGORÍA IA 5. Selección del sitio de inserción: A. Considerar los riesgos y beneficios de colocar un acceso vascular según las recomendaciones para reducir el riesgo de infección y los riesgos de complicaciones mecánicas. (como neumotórax en la punción de arteria subclavia, laceración de la vena subclavia, hemotórax, trombosis, etc.). CATEGORÍA IA B. Usar de preferencia la vena subclavia a yugular o femoral como sitio de inserción de un catéter central no tunelizado en pacientes adultos. CATEGORÍA IA C. No hay recomendaciones para seleccionar el sitio de inserción de un CVC no tunelizado para disminuir el riesgo de infección. CATEGORÍA D D. Preferir el acceso yugular o femoral al subclavio para hemodiálisis y féresis con el fin de evitar estenosis de las venas. CATEGORÍA IA 6. Precauciones de barrera durante la colocación: A. Usar técnica estéril para la colocación de éstos catéteres que incluye camisolín estéril, guantes estériles, gorro, barbijo que cubra boca y nariz y amplios campos estériles. A esto se llama máxima barrera de prevención. CATEGORÍA IA B. Usar funda estéril para proteger el catéteres de Swan-Ganz durante la colocación. CATEGORÍA IA 7. Frecuencia de recambio: A. No cambiar los catéteres venosos centrales, PICCs, de hemodiálisis o de arteria pulmonar rutinariamente para prevenir las infecciones asociadas al catéter. CATEGORÍA IB B. No retirar los CVCs o PICCs solo ante la presencia de fiebre. Utilizar criterios clínicos para establecer la necesidad de retirar el catéter en caso de evidencias de infección o si se sospecha que la causa de fiebre es no infecciosa. CATEGORÍA II C. No realizar en forma rutinaria el recambio con guía en los catéteres no tunelizados para disminuir el riesgo de infección. CATEGORÍA IB D. Usar guía de alambre para el cambio de los catéteres no tunelizados con mal funcionamiento, siempre que no haya evidencia de infección. CATEGORÍA IB E. Colocarse un nuevo par de guantes estériles antes de manipular el nuevo catéter al efectuar el cambio con guía. CATEGORÍA II 8. Cuidado del catéter y del sitio de inserción: A. Si el catéter es de más de un lúmen, seleccionar uno exclusivamente para la administración de la alimentación parenteral. CATEGORÍA II B. No usar de rutina antibióticos intraluminales como medida para prevenir BRC. Usarlos solamente si están indicados para el tratamiento de BRC en pacientes con catéteres con CUFF, tunelizados o portales con historia de BRC. CATEGORÍA II C. Reemplazar la curación cuando se observa sucia, mojada o despegada y cuando se requiere observar el sitio de inserción. CATEGORÍA IA. D. En los CVC de corta permanencia efectuar el recambio de curación cada 2 días si utiliza gasa y por lo menos cada 7 días si utiliza apósito transparente. En pacientes pediátricos evaluar si es mayor el riesgo de perder el acceso venoso que el beneficio de cambiar la curación. CATEGORÍA IB E. En los catéteres tunelizados o implantables, recambiar la curación una vez por semana hasta la cicatrización. CATEGORÍA IB Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería F. No hay recomendación en relación a el uso de apósitos para curación impregnados con clorhexidina como medida para disminuir la incidencia de infecciones. CATEGORÍA D G. No usar para la curación apósitos embebidos con gluconato de clorhexidina en neonatos < 7días o de edad gestacional < 26 semanas. CATEGORÏA II H. Verificar la compatibilidad entre el material del catéter y el usado para la curación de este. CATEGORIA IB CATÉTERES ARTERIALES PERIFÉRICOS Y SISTEMA DE MEDICIÓN DE PRESIONES EN PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS. A. Usar trasductores descartables. CATEGORÍA IB B. Preferir trasductores descartables a los reusables. CATEGORÍA IB C. No efectuar recambio rutinario de los catéteres arteriales periféricos para evitar infecciones asociadas al catéter. CATEGORÍA II D. Reemplazar los trasductores descartables o reusables cada cuatro días incluyendo todos los componentes del sistema como guías de infusión y soluciones de heparinización al mismo tiempo. CATEGORÍA IB E. Mantener estériles todos los componentes del sistema del monitoreo de presión. CATEGORÍA 1A F. Minimizar el número de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo, usando un sistema de medición de presiones cerrado (ej. Flush continuo) en lugar de sistemas abiertos manejarlos con técnica aséptica. CATEGORÍA II G. Efectuar desinfección con alcohol al 70% o iodopovidona solución de los tapones de goma y llaves de 3 vías antes de acceder al sistema de medición de presiones. CATEGORÍA IB H. No administrar fluidos que contienen dextrosa o nutrición parenteral a través del sistema de medición de presiones. CATEGORIA IA I. Esterilizar los trasductores reusables entre diferentes pacientes si no es factible el uso de descartables. CATEGORÍA IA CATÉTERES UMBILICALES: A. Retirar y no recolocar el catéter arterial umbilical en caso de aparecer signos de BRC, insuficiencia vascular o trombosis. CATEGORÍA II B. Retirar y no recolocar el catéter venoso umbilical en caso de aparecer signos de BRC o trombosis. CATEGORÍA II C. Cambiar los catéteres venosos umbilicales solo en caso de mal funcionamiento. CATEGORÍA II D. Limpiar el sitio de inserción con alcohol 70% o iodopovidona antes de colocar el catéter, no tintura de yodo por efecto nocivo que puede producir en la tiroides de los neonatos. Se pueden usar otros productos que contienen yodo, como la iodopovidona. CATEGORÍA IB E. No utilizar cremas antimicrobianas en el sitio de inserción del catéter ya que puede favorecer las infecciones fúngicas y la resistencia antimicrobiana. CATEGORÍA IA F. Retirar tan pronto como sea posible el catéter arterial umbilical o en caso de que aparezcan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores.No deben permanecer colocados por mas de 5 días. CATEGORÍA II G. Retirar tan pronto como sea posible el catéter venoso umbilical. Puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula en forma aséptica. CATEGORÍA II Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat Carrera Licenciatura en Enfermería Facultad de Medicina UNNE Cátedra: Infectología aplicada a la Enfermería Tipo de catéter o dispositivo intravascular Catéter o dispositivo intravascular Curación Tubuladuras Fluidos parenterales catéter venoso periférico 48-72 hs= adultos 24 hs= Colocado en emergencia cuando se reemplaza el catéter o con curación= sucia, húmeda, desplazada 72 hs= no lípidos 24 hs=en caso de sangre, derivados, lípidos solución no lipídidica= 24 hs Nutrición parenteral total= 24 hs lípidos solos= 12 hs catéter de línea media Si hay complicaciones mecánicas o infecciosas, presuntas o documentadas. cuando se reemplaza el catéter o con curación= sucia, húmeda, desplazada 72 hs= no lípidos 24 hs=en caso de sangre, derivados, lípidos solucion no lipididica= 24 hs Nutricion parenteral total= 24 hs lipidos solos= 12 hs catéter arterial periférico 4 dias= adultos cuando se reemplaza el catéter o con curación= sucia, húmeda, desplazada cuando se reemplaza transductor cuando se reemplaza transductor catéter venoso central Si hay complicaciones mecanicas o infecciosas, presuntas o documentadas. cuando se reemplaza el catéter o con curación= sucia, húmeda, desplazada 72 hs= no lípidos 24 hs=en caso de sangre, derivados, lípidos solucion no lipididica= 24 hs Nutricion parenteral total= 24 hs lipidos solos= 12 hs catéter venoso central insertado periférico Si hay complicaciones mecanicas o infecciosas, presuntas o documentadas. cuando se reemplaza el catéter o con curación= sucia, húmeda, desplazada 72 hs= no lípidos 24 hs=en caso de sangre, derivados, lípidos solucion no lipididica= 24 hs Nutricion parenteral total= 24 hs lipidos solos= 12 hs Catéter arterial central 5 dias= catéter/ introductor Al reemplazar el catéter o curación= sucia, húmeda, 72 hs= no lípidos 24 hs Profesor adjunto: Dra. María del Carmen Bangher Jefes de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina Gené – Lic. Rosa González – Lic. Luis Pindat
