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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL EDITOR TABLA 1 141.652 Sobre el suicidio médicamente asistido Sr. Editor: He leído con profunda admiración y respeto el artículo de Júdez1 sobre el suicidio médicamente asistido en el final de la vida, valiente entre otras cosas por su inicio «nudista». Quisiera dar la enhorabuena al autor y las gracias por el ejemplo, cunda entre otros decir de dónde vienen. Tras el desconcierto agradable de este reconocimiento inusual, paso a expresar algunos de mis pensamientos. Sin duda, la experiencia de Oregón tranquiliza en una primera lectura por este miedo al descontrol y el abuso que el autor señala correctamente. Por otro lado, inquieta el hecho de si hablamos de una necesidad ¿sentida?, ¿expresada?, ¿real?, ¿de quién? ¿Necesitamos otras formas de morir? Pero ¿quién las necesita?: ¿los ciudadanos, los pacientes, los políticos, los ideólogos, los líderes religiosos, los profesionales de la bioética? Del total de seres humanos podemos afirmar que todos van a morir. Algunos querrán ofrecer ese momento a un ser superior, otros a un ser querido, otros a sí mismos. Algunos querrían aprovechar la muerte de otro en su propio beneficio (éstos son los que representan la verdadera amenaza). La amenaza aparente es que, reconociéndolo o no, seguimos pensando que aquel que quiere algo no muy común debe ser «incapaz» o poco capaz de entender, porque si no querría lo que yo quiero (como los homosexuales que se quieren casar). Nos da miedo morir, en general, porque la muerte sin duda nos quita muchas posibilidades, aunque no todas. Por otra parte, es un miedo saludable, ya que aún tememos más al que no le teme (a la muerte) y la mira de frente y la utiliza en su propio beneficio. Entre este espectro de «valientes» incluyo al terrorista suicida y el que se suicida por «terror». De los primeros, paso. Me quedo con los segundos, seres humanos para los que la vida ya no resulta atractiva, enriquecedora, prometedora. No pienso ahora en los que salen de profundas simas de dolor y sufrimiento, pues éstos han encontrado el camino de vuelta a la vida (pero alerto también de sus necesidades, no vayamos a olvidarnos no sólo de los cuidados paliativos, sino de todo un continuo asistencial, social, familiar, laboral, etc.). Quiero pensar en los que, queriendo salir de la vida, no pueden, y piden ayuda para ello. ¿Se les puede socorrer legítimamente? ¿Se les puede ignorar legítimamente, manipular por intereses personales, políticos o religiosos? ¿Puede legítimamente Don Fulano de Tal, nacido en X, el día Y, hijo de Don y Doña Z, querer morir ya? Porque lo que nadie puede pretender (con fundamento) es no morir. ¿Puede Don Fulano disponer de su vida? Y si eso fuera aceptable para él mismo, ¿lo consentirán los demás, deberán consentirlo, tendrían que hacerlo? Otra cosa es si Don Fulano puede exigir ayuda para su huida hacia delante, pero si la pide, ¿habrá quien esté dispuesto a empujar su émbolo? ¿Sería mejor que lo apretase el propio Don Fulano? ¿Sería aborrecible que otro lo hiciera por él? Don Fulano, Ramón, Beatriz, etc., yo me desnudo al final2: también soy médica sin «sudar la bata» en la actualidad (aunque trabajo en el Área 9 del IMSALUD, y he vivido de cerca el Condiciones del diálogo deliberativo 1. Reconocimiento de el/los otro/s como un interlocutor válido en condiciones de simetría moral al que se le acepta porque es otro, no por lo que piense 2. Aceptación del otro como una riqueza (su realidad es mucho más rica que mi concepción sobre él), como una oportunidad y no como una amenaza 3. Actitud de estar expuesto a los argumentos y la posición de los otros y dispuesto a aprender de ellos 4. Prudencia, entendida como virtud intelectual que permite tomar decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incertidumbre 5. Esfuerzo por diferenciar los valores, las razones y las emociones en el proceso de deliberación 6. Aceptación de que toda confrontación, sin acoger el mundo vital (emocional y axiológico) del otro, es una agresión 7. Garantía de soporte en la deliberación del encuentro clínico; es decir, garantía de que se seguirá apoyando aunque la opción elegida por el paciente no coincida con la que sostiene el profesional 8. Aceptación de un modelo de relación deliberativo (que no paternalista, ni informativo), que utiliza la persuasión (y no la manipulación ni la coacción) y la asertividad (y no la agresividad ni la inhibición) Tomada de Arranz et al3. conflicto del Hospital Severo Ochoa). Me reconozco humana, emotiva, racional, librepensadora, sin confesión particular, más (ni menos) que creer en el ser humano. Creo en la libre disposición de la vida y lo respeto para quien lo sienta así, como respeto la entrega de ésta a su origen divino para quien así lo crea. Me exijo a mí misma la vigilancia ideológica suficiente para intentar no interferir en esas decisiones, más allá de la legítima persuasión, y respetar y acompañar en el tránsito final el camino que elijan mis semejantes. Ni obligar ni oponer, sino ayudar, incluso, quizá, empujar el émbolo. Y quiero pensar no sólo en ese Don Fulano concreto, sino en todos y cada uno de los Fulanos de esta sociedad, la nuestra, un salto que es preciso dar. Lo que ahora dudo es quién tiene que darlo y con qué legitimidad. Se me ocurre que son ellos, los Don Fulano (entre los que me incluyo) los que han de reflexionar. En este punto discrepo del autor del artículo en la prioridad de las políticas públicas frente a los casos particulares, que se entienden desde su excepcionalidad. Los casos son sin duda como las personas: únicos, individuales e irrepetibles. Potenciar la mejora en la atención a los pacientes que viven su última enfermedad me parece tan prioritario como atender, entre ellos, a las necesidades del colectivo más vulnerable, por ser el que nada contra dos corrientes: la de su propio destino y la de la sociedad que no admite su peculiar forma de hacer valer su derecho fundamental a la vida. La reflexión que junto al autor defiendo como imprescindible (aunque desde mi punto de vista, paralela entre lo particular y lo social) será imposible si quien nos dirige y gobierna (sea del color que sea) no facilita el diálogo. En cuanto a las exigencias de ese diálogo, me sumo a las señaladas por Barbero (tabla 1). Temo que nuestro horno no está aún para esos bollos, ¿o sí? Claro que como a la mayoría le cuesta pensar en la propia muerte, mejor lo de- jamos para otro momento. Pero la sociedad no va a morir (salvo que se produzca una catástrofe, que no es ni inverosímil ni imposible), sino que van a ir muriendo, de uno en uno, todos y cada uno de sus miembros. La muerte es única, aunque sea social. La muerte es personalísima, como lo es la vida, aunque sea comunitaria. Y el deseo de morir de unos pocos, muy pocos, ciudadanos incomoda al resto, de modo que no vaya a ser que haya abusos. Si no encendemos el horno, no se nos quemará el bollo. Una última autoexigencia: poner todos los medios a mi alcance para que se encienda el horno, sin quemar a nadie. Posdata: como no tengo el placer de conocer al Dr. Quill, me gustaría que usted, Dr. Júdez, fuera mi médico. Le animo a volver a ponerse la bata. Beatriz Ogando Medicina de familia. Bioética. Centro de Salud Cuzco. Fuenlabrada. Área 9. SERMAS. Madrid. España. 1. Júdez J. Suicidio médicamente asistido en el final de la vida. Med Clin (Barc) 2005;125:498-503. 2. Ogando Díaz B. Ética en la práctica de la medicina general: una asignatura pendiente. Aten Primaria. 1994;14:848-51. 3. Arranz P, Barbero JJ, Barreto P, Bayés R. Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel Ciencias Médicas; 2003. p. 173-4. 157.889 Respuesta de los autores Sr. Editor: Gracias a Ogando por su amable y generosa carta, con cuya reflexión básicamente coincido. Pido disculpas por mi demora en la respuesta, en parte debida a la espera de la resolución judicial del caso de Oregón, así como de la publicación del 8.° Informe Anual, en el que no hay variación en la tendencia1. Finalmente se celebraron audiencias el 5 de octubre de 2005, en el marco de publicación del artículo, y se falló sentencia en el caso «Gonzales contra Oregón» el 17 de enero de 20052. En un fallo de 6 contra 3, la opinión mayoritaria del tribunal, redactada por el juez Kennedy, resolvía la disputa, arrastrada desde 2001, reafirmando el criterio del Tribunal del Noveno Circuito Federal de Apelación de que el fiscal general federal de EE.UU., en 2001 John Ashcroft y en la actualidad Alberto Gonzales, no podía prohibir a los médicos prescribir sustancias reguladas bajo la Ley de Sustancias Controladas (Controlled Substances Act) para su uso en el suicidio médicamente asistido, forzando una regla de interpretación de la ley en ese sentido, cuando una ley estatal, como sucede en el caso de Oregón, regula la intervención de los médicos en ciertas circunstancias. Ésta es la segunda vez que el máximo tribunal de EE.UU. aborda, sin cerrarlo, algún aspecto de un tema que sigue dividiendo a la sociedad, como el suicidio médicamente asistido, después de al menos 15 años de debate social, legislativo y jurídico. Este debate, cuyo elemento más importante no es el jurídico (por eso ahora veo que ha sido un error esperar a la referida resolución judicial), es el que todavía no se ha producido en España ni en intensidad, ni en profundidad, ni en implicación de los profesionales, las organizaciones, los legisladores, etc. Con todo, Med Clin (Barc). 2006;126(18):717-9 717 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL EDITOR los cambios políticos, junto con determinada resonancia mediática de casos y películas, han propiciado una nueva oleada de reflexiones. En el año transcurrido en torno a las fechas de redacción del trabajo comentado, su publicación y esta respuesta, han visto la luz diversos textos que debaten desde la perspectiva ética la eutanasia y el suicidio médicamente asistido, entre los que destaco la declaración del Instituto Borja de Bioética3, un trabajo de Gracia4 y otro de Martínez-Urionabarrenetxea5. Estas reflexiones hechas en España demuestran que el debate puede realizarse con rigor, como acertadamente subraya Ogando al recordar las condiciones del diálogo deliberativo. También demuestran que el rigor no elimina la polarización: existen posiciones enfrentadas y es preciso realizar una «economía del desacuerdo moral»5. Es ahí donde hoy parece estar la riqueza de matices entre las posiciones de Ogando, Gracia, Martínez-Urionabarrenetxea, el Instituto Borja o la mía propia. Ogando afirma discrepar con el autor «en la prioridad de las políticas públicas frente a los casos particulares». Visualiza la situación con la imagen de que quizá no esté el horno para bollos y que, si se enciende, hay riesgo de que se quemen, y apuesta por luchar por encender el horno, sin que se queme nadie. El Instituto Borja cree posible plantearse la despenalización con condiciones de la eutanasia, como medida excepcional3. Martínez-Urionabarrenetxea, de modo coincidente, cree que la raya de los límites éticamente aceptables que economizaría el desacuerdo moral podría trazarse en la distinción entre la eutanasia voluntaria y la no voluntaria, regulando la primera con salvaguardas que eviten los abusos malintencionados y los malos usos bienintencionados5. Todos ellos coinciden también en que más básico que esos movimientos reguladores de la excepción es la promoción básica de una mejor atención al final de la vida, que es el contexto más amplio en el que hay que situar este debate de la ayuda al morir. Es en aquí donde se matiza mi posición, más en la línea de Gracia4. Yo creo que, además de economizar el desacuerdo moral, tenemos que economizar y orientar el esfuerzo moral que hacemos como sociedad, nuestras prioridades. Si, como Gracia dice, hoy día es mayoritaria la posición «intermedia», frente a las clásicas posiciones opuestas, de las personas que defienden «que hay que mejorar las condiciones de las personas que están en situaciones peores que la muerte, sobre todo las de los enfermos terminales, y que además estarían dispuestas a justificar la eutanasia o el suicidio asistido en situaciones excepcionales»4, ¿por qué nos cuesta tanto centrarnos como sociedad, como organización, como profesionales en esos esfuerzos útiles para prácticamente todos? No eran nada inocentes las 2 últimas citas de mi trabajo sobre la necesidad de realizar un cambio cultural y organizativo (sanitario y social) respecto al modo en que atendemos el final de la vida. Celebro que vayan en la misma línea de la reciente reflexión propiciada por el prestigioso Hastings Center, en la que una docena de expertos propugnan un cambio de modelo de cuidado, ante la dificultad de mejorar la atención al final de la vida tras 2 décadas de esfuerzos en esa línea6. Lo que necesitamos desde hace tiempo, creo yo, ya no es tanto un nuevo debate sobre los aspectos legales de la ayuda al morir como, sobre todo, un nuevo paradigma cultural para mejorar la toma de deci- 718 Med Clin (Barc). 2006;126(18):717-9 siones y la asistencia sanitaria al final de la vida, haciendo un menor hincapié en las vías legales o las decisiones específicas médicas respecto a un paciente individual, para promover una mejor comunicación y toma de decisiones compartida entre los pacientes, los cuidadores y los profesionales, y un máximo esfuerzo público para dotarnos de ese mejor sistema sociosanitario. Morimos como vivimos en una red de complejas relaciones. Ahí es donde nos jugamos la dignidad del morir, mucho más que en los litigios o en las legislaciones. No hay atajo para esto. Después de dedicar más de una década a analizar el problema ético, social, médico y legal de la «regulación de la ayuda al morir», hoy por hoy estoy convencido de que el esfuerzo básico es cultural, de que las energías sobre todo deben encaminarse hacia una renovada «organización de la asistencia al morir» que, lejos de desgajarnos de nuestras relaciones, las refuerce. Sigo creyendo que en el plano de lo individual desear morir antes que seguir viviendo es un drama que exige movilizar el esfuerzo moral de todos y cada uno, según la responsabilidad correspondiente. Y en el plano social no dar salida abierta a esas situaciones muy excepcionales es una tragedia. Pero el esfuerzo social básico no está, al final, en abrir o no una puerta, o en abrir 2, o una ventana para unos pocos. El esfuerzo cultural, social, organizativo, profesional e individual del que nos beneficiaremos todos está mucho antes, cambiando nuestro paradigma de atención, en especial al final de la vida. Aunque la muerte es inevitable, morir malamente no debería serlo tanto. Ésa es la lección moral básica de Leganés. En este esfuerzo estoy seguro de contar con el acuerdo y, aún más, con la guía de Ogando, MartínezUrionabarrenetxea, Gracia y otros. Ése es el horno que creo más preciso encender. coronaria es la arteriosclerótica, la disección coronaria espontánea es un hallazgo ocasional en pacientes con síndromes coronarios agudos1. Se trata de una entidad poco frecuente, generalmente descrita en exámenes post mortem de personas jóvenes con muerte súbita. La mayoría de los casos descritos tienen lugar en personas aparentemente sanas, por lo general mujeres jóvenes de mediana edad, sin factores de riesgo coronario y sin ateromatosis coronaria significativa2. La insuficiencia mitral reversible secundaria a disección coronaria aislada es una asociación no descrita. A continuación describimos el caso de una paciente que comenzó con clínica de dolor torácico y edema agudo de pulmón secundario a insuficiencia mitral aguda grave, en el contexto de un infarto sin onda Q, cuya coronariografía mostró disección coronaria aislada en el segmento distal de un ramo marginal. Javier Júdez La disección espontánea de una arteria coronaria, en ausencia de estenosis angiográficamente significativas atribuibles a aterosclerosis coronaria o disección aórtica, es una entidad poco frecuente, que ocurre predominantemente en mujeres jóvenes (75%)2, sin factores de riesgo cardiovascular. Cursa con mortalidad elevada y en el 75% de los casos el diagnóstico se establece mediante estudio autópsico3. Con respecto a su patogenia, se ha descrito como resultado de un hematoma intramural en la capa media de la pared arterial, que crea una falsa luz. La expansión de esta falsa luz y/o la acumulación de material trombótico que comprime la verdadera luz acabarían causando la isquemia miocárdica3. Los factores descritos en relación con esta entidad son: período periparto, uso de anticonceptivos, síndrome de Marfan y otras conectivopatías (enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémico), enfermedad aterosclerótica, consumo de cocaína y ejercicio físico intenso2-6. Por otra parte, se sabe que la afectación isquémica del músculo papilar es capaz de provocar una insuficiencia mitral significativa en la fase aguda de un infarto de miocardio7. En nuestra paciente, el hecho de objetivarse una disección en un ramo marginal y una insuficien cia mitral aguda transitoria (por las características de la aurícula y la posterior desaparición de la regurgitación grave en el ecocardiograma de control) puede atribuirse a la disfunción del músculo papilar mitral en relación con la disección de este ramo marginal. En la bibliografía hemos encontrado un solo caso descrito de Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias. Murcia. España. 1. Oregon Death with Dignity Act Annual Reports. 8th Annual Report released March 9, 2006. Disponible en: http://egov.oregon.gov/DHS/ph/pas/ar-index. shtml 2. Gonzales versus Oregon, 546 US (2006) 04-623. Slip Opinión n. 18 [17 Ene 2006). Disponible en: http://www.supremecourtus.gov/opinions/05slipopinion.html 3. Hacia una posible despenalización de la eutanasia. Declaración del Institut Borja de Bioètica (Universitat Ramon Llull) [Ene 2005]. Disponible en: http://www.ibbioetica.org/ 4. Gracia D. Morir a tiempo. La eutanasia y sus alternativas. Claves de Razón Práctica. 2005;152:10-8. 5. Martínez-Urionabarrenetxea K. Sobre la moralidad de la eutanasia y del suicidio asistido. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:400-7. 6. Jennings B, Kaebnick BE, Murray TH, editors. Improving end of life care: why has it been so difficult? Hastings Cent Rep. 2005;35:S1-60. 135.106 Insuficiencia mitral transitoria asociada a disección coronaria espontánea Sr. Editor: La insuficiencia mitral transitoria en ocasiones se debe a disfunción de los músculos papilares en relación con la aparición de isquemia en el territorio de la arteria circunfleja. Aunque la causa más frecuente de isquemia Mujer de 56 años sin factores de riesgo cardiovascular ni historia cardiológica previa, que ingresó por dolor torácico de características coronarias y disnea. La exploración física y la radiografía de tórax eran indicativas de edema agudo de pulmón, y el electrocardiograma, normal. Respondió favorablemente al tratamiento médico. El pico enzimático alcanzado fue de 684 U de creatinfosfocinasa (fracción MB: 38 U; troponina I: 18 ng/dl). Con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin onda Q y edema agudo de pulmón, se realizó una coronariografía donde se encontraron arterias coronarias epicárdicas lisas, con excepción de una disección distal de un ramo marginal con flujo distal TIMI III. En la ventriculografía destacaba la existencia de insuficiencia mitral grave, con aurícula izquierda de tamaño normal. La paciente continuó con tratamiento médico y permaneció hemodinámicamente estable. El ecocardiograma realizado días después sólo mostraba insuficiencia mitral ligera, sin encontrarse alteración estructural que justificara los hallazgos de la ventriculografía. A los 6 meses de seguimiento la paciente no ha vuelto a presentar dolor torácico y se encuentra en clase funcional I de la New York Heart Association para disnea. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL EDITOR insuficiencia mitral grave asociada a disección espontánea aislada de la circunfleja, que requirió tratamiento quirúrgico8, pero ningún caso de insuficiencia mitral grave reversible asociado a disección coronaria aislada. En cuanto al tratamiento de las disecciones coronarias espontáneas, se han descrito diferentes estrategias (stent, bypass coronario o tratamiento sintomático) en función de la localización y extensión y de la preferencia del operador9,10. En nuestro caso, por tratarse de una lesión muy distal y en un vaso de fino calibre, se optó por continuar con tratamiento médico y seguimiento clínico, durante el cual la evolución clínica fue excelente. M. Cruz Ferrer-Gracia, Raúl Moreno, Rosa A. Hernández-Antolín y Carlos Macaya Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. 1. Thompson EA, Ferraris S, Gress T, Ferraris V. Gender differences and predictors of mortality in spontaneous coronary artery dissection: a review of reported cases. J Invasive Cardiol. 2005;17: 59-61. 2. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer P. Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding. Am Heart J. 1994;127:1382-7. 3. Demaio SJ, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical course and long-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Am J Cardiol. 1989; 64:471-4. 4. Jaffe BD, Broderick TM, Leier CV. Cocaine-induced coronary-artery dissection. N Engl J Med. 1994;330:510-1. 5. Sherrid MV, Mieres J, Mogtader A, Menezes N, Steinberg G. Onset during exercise of spontaneous coronary artery dissection and sudden death: occurrence in a trained athlete: case report and review of prior cases. Chest. 1995;108:284-7. 6. Dougherty JE, Gabram SG, Glickstein MF, Hirst JA, Low HB. Traumatic intramyocardial dissection secondary to significant blunt chest trauma: a case report. J Trauma. 1993;34:300-2. 7. Voci P, Bilotta F, Caretta Q, Mercanti C, Marino B. Papillary muscle perfusion pattern: a hypothesis for ischemic papillary muscle dysfunction. Circulation. 1995;91:1714-8. 8. Uchita S, Watanabe S, Ogawa M, Yamanishi H, Hayashi K. Myocardial infarction caused by spontaneous coronary artery dissection associated with significant mitral regurgitation – a successful surgical case. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995;43:1228-33. 9. Hong MK, Satler LF, Mintz GS. Treatment of spontaneous coronary artery dissection with intracoronary stenting. Am Heart J. 1996;132: 200-2. 10.Thistlewaite PA. Surgical management of spontaneous left main coronary artery dissection. Ann Thorac Surg. 1998;45:258-60. 138.470 Bacteriemia, neumonía y meningitis por Streptococcus constellatum Sr. Editor: La infección por Streptococcus constellatum es poco frecuente en pacientes inmunocompetentes, y la meningitis es aún más extraña. En una revisión bibliográfica en inglés usando la base PubMed (http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi) y cruzando los términos «Streptococcus constellatum» y «meningitis», sólo hemos encontrado un caso en un paciente inmunocompetente. Presentamos un caso de sepsis por S. constellatum de foco periodontal en paciente inmunocompetente que cursó con neumonía y meningitis. Mujer de 17 años con antecedentes de sinusitis y abscesos periodontales de repetición que drenaban espontáneamente contenido purulento. Acudió al hospital por cuadro de cefalea, mialgias, fiebre, rinorrea purulenta e insuficiencia respiratoria. En la exploración estaba normotensa, con fiebre de 39,5 ºC y taquipnea. Presentaba edema y empastamiento de la región cervical izquierda, con adenopatías profundas dolorosas, no adheridas a planos profundos, disminución del murmullo vesicular con algún crepitante grueso en campos medios en la auscultación pulmonar y rigidez de nuca con signos de Kernig y Brudzinski positivos. Analíticamente destacaban leucocitosis con desviación izquierda (16,9 × 109/l, con un 93% de neutrófilos) y coagulopatía (actividad de protrombina del 57,7%; razón normalizada internacional de 1,5). El resto de los parámetros era normal. La serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana y la tinción de Ziehl-Neelsen de esputo fueron negativas. En la radiografía de tórax se observaba infiltrados incipientes en los lóbulos medio y superior derechos y en el superior izquierdo. Con el diagnóstico inicial de neumonía y sinusitis maxilar izquierda, se instauró tratamiento con levofloxacino. La paciente evolucionó desfavorablemente, con signos de sepsis grave, por lo que ingresó en el Servicio de Medicina Intensiva con sospecha de neumococemia. Se realizó punción lumbar (180 células/µl con un 70% de polimorfonuclerares; proteínas de 60,8 mg/dl, y glucosa de 60 mg/dl; la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo fue negativa) y tomografía computarizada de cráneo (se observó pansinusitis izquierda) y tórax (se objetivó cavitaciones con hidroneumotórax bilaterales que requirieron drenaje). Además, en el drenaje del seno maxilar izquierdo se extrajo abundante contenido purulento, en el que creció S. constellatum. La muestra de líquido pleural y los hemocultivos también fueron positivos para el mismo germen. Se descartó abscesos hepatosplénicos y endocarditis. Tras una ortopantomografía con imágenes de granulomas apicales en el primer molar superior izquierdo, se procedió a la extracción de éste. A partir de entonces la paciente presentó buena evolución clínica y analítica, y las pruebas de imagen se normalizaron. El tratamiento antibiótico se dirigió según antibiograma con penicilina, a la que posteriormente se asoció tobramicina, para cambiar después, debido a mala evolución, por imipenem, amikacina y linezolid. S. constellatum es una de las especies que, junto a Streptococcus anginosus y Streptococcus intermedius, forma el grupo de Streptococcus intemedius o milleri. Habitantes habituales de la cavidad oral, el tubo digestivo, aparato genital femenino y las vías respiratorias altas, es infrecuente encontrarlos en otras localizaciones. Cuando producen enfermedad, se asocian a procesos infecciosos bucales, periodontales, sinusitis, neumonías, abscesos cerebrales e incluso procesos meníngeos en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo (cirugía previa, traumatismos, diabetes mellitus o enfermedad tumoral), pero son procesos excepcionales fuera de estas poblaciones1-3. Es muy característico de S. milleri su propensión a producir infecciones muy supurativas. Estos gérmenes afectan frecuentemente al pulmón y el cerebro, donde se desarrollan típicamente empiemas y abscesos cerebrales. Además, se relacionan con focos de infección distantes o con procedimientos neuroquirúrgicos1,2. Sin embargo, los procesos meníngeos son raros, sobre todo por S. constellatum1-4. En un estudio realizado en España por Queralt et al1, en el que se revisó las características clínicas y microbiológicas de 13 casos consecutivos de meningitis estreptocócicas no neumocócicas, sólo se describe un caso de meningitis por S. constellatum y se achaca el foco de infección a una anestesia intradural previa. El paciente presentaba factores de riesgo. En otra serie de Cabellos et al2 de 29 casos de meningitis estreptocócica en adultos, se incluían 2 de meningitis por S. anginosus y ambas se asociaban a formación de abscesos cerebrales. Además, en la bibliografía se describe algún caso de neumonía, meningitis y absceso cerebral por S. intermedius5. Sin embargo, sólo hemos encontrado un caso publicado de meningitis por S. constellatum en un paciente sin factores predisponentes6. El cultivo del líquido cefalorraquídeo demostró crecimiento de S. constellatum, a pesar de que no había un foco supurativo localizado. Lo llamativo de nuestro caso fue la gran diseminación de la enfermedad a partir del foco periodontal (presencia de hemocultivos y líquido pleural positivos para S. constellatum, meningitis), a pesar de la ausencia de factores de riesgo. Asimismo, es de destacar que no se formó abscesos cerebrales a pesar del cuadro clínico de meningitis bacteriana. Dada la tendencia natural de la infección a formar abscesos en distintas localizaciones, descartarlos mediante pruebas de imagen (ecografía abdominal, ecocardiograma y escáner cerebral) es primordial en estos pacientes. En nuestro caso, estas pruebas fueron negativas, si exceptuamos los empiemas pulmonares bilaterales y la sinusitis. En ningún momento hubo clínica o radiología asociada de absceso cerebral o endocarditis. La escasa expresividad del análisis del líquido cefalorraquídeo en este caso podría estar en relación con la administración de tratamiento antibiótico temprano. Es importante la seriación de cultivos para descartar coinfección con otros gérmenes. En nuestra paciente, desde su ingreso hasta el alta sólo se halló como microorganismo causante a S. constellatum en las distintas localizaciones mencionadas. Si bien S. constellatum es un microorganismo con alta sensibilidad a la penicilina, lo que en nuestro caso se corroboró con un antibiograma, para conseguir una buena evolución clínica fue necesario tratamiento con antibióticos de amplio espectro, así como la eliminación quirúrgica del foco. María Bringas-Bollada, Francisco OrtuñoAndériz, Carlos Muñoz-de Cabo y Esther García-Sánchez Servicio de Medicina Intensiva Críticos II. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España. 1. Queralt J, Falco V, Almirante B, Gasser I, Pigrau C, Pahissa A. Meningitis estreptocócicas no neumocócicas: características clínicas y microbiológicas de 13 casos. Med Clin (Barc). 2003;120:739-41. 2. Cabellos C, Viladrich PF, Corredoira J, Verdaguer R, Ariza J, Gudiol F. Streptococcal meningitis in adult patients: current epidemiology and clinical spectrum. Clin Infect Dis. 1999;28:1104-8. 3. Lu CH, Chang WN, Chang HW. Adults with meningitis caused by Viridans streptococci. Infection. 2001;29:305-9. 4. Cheng-Hsien L, Chi-Ren H, Wen-Neng C, ChinJung C, Ben-Chung C, Ping-Yu L, et al. Comunityacquired bacterial meningitis in adults: the epidemiology, timing of apropiate antimicrobial therapy, and prognostic factors. Clin Neurol Neurosurg. 2002; 104:352-8. 5. Khatib R, Ramanathan J, Baran J. Streptococcus intermedius. A cause of lobar pneumnia with meningitis ans braib abcesses. Clin Infect Dis. 2000; 30:396-7. 6. Roca B, Romero A, Simon E. Acute meningitis caused by Streptococcus constellatus. J Infect 1998; 37:88. Med Clin (Barc). 2006;126(18):717-9 719
