Costos compartidos en salud
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Costos compartidos en salud Parte II Tasas moderadoras en Uruguay: impacto en el acceso y protección financiera Proyecto “Avances y consolidación de la Cobertura Universal en Salud en Uruguay” OPS - OMS / DIGESNIS - DES Diciembre de 2013 Laura Rivas Sandra Farina Ida Oreggioni Índice Siglas ........................................................................................................................................... 6 Introducción................................................................................................................................ 7 Objetivos ..................................................................................................................................... 8 Antecedentes .............................................................................................................................. 8 Marco conceptual ..................................................................................................................... 10 Eficiencia, equidad y costos compartidos ............................................................................... 10 Metodología y fuentes de información................................................................................... 12 Los costos compartidos en el sistema de salud de Uruguay .................................................... 15 La regulación de las tasas moderadoras en Uruguay previo a la Reforma .............................. 18 Regulación de precios de las tasas moderadoras a partir del año 2005 .................................. 21 I. Regulación de precios del sector salud ........................................................................... 21 II. Diagnóstico de tasas moderadoras en las IAMC ............................................................. 22 a. Órdenes para consultas............................................................................................... 23 b. Tickets para medicamentos y estudios ....................................................................... 24 c. Precios ......................................................................................................................... 24 d. Discriminación de precios: mayores precios para los afiliados DISSE ......................... 25 Reseña de normativa sobre tasas moderadoras ..................................................................... 27 a. Medidas 2005 - 2007 ................................................................................................... 28 b. Medidas 2008 –2009 ................................................................................................... 28 c. Medidas 2010 – 2013 .................................................................................................. 30 El gasto de los hogares en tasas moderadoras......................................................................... 32 Impacto de las políticas de tasas moderadoras en los ingresos de las IAMC........................... 38 Tickets ..................................................................................................................................... 41 Órdenes ................................................................................................................................... 42 Impactos de las políticas en los precios y la utilización ............................................................ 43 I. Tickets de medicamentos: ¿tasas moderadoras o copagos? .......................................... 46 a. Reducción de inequidades en el acceso entre afiliados FONASA y no FONASA ......... 48 b. ¿Cuál fue el impacto de las rebajas en los niveles de consumo de medicamentos ambulatorios por parte de los usuarios? ............................................................................ 48 c. ¿Estamos frente a un copago o a una tasa moderadora de la demanda innecesaria? 49 II. Órdenes de consulta: mejoras en el acceso e incentivos al cambio del modelo de atención................................................................................................................................... 50 2 a. Órdenes Medicina General ......................................................................................... 51 b. Órdenes Pediatría........................................................................................................ 53 c. Ordenes de Ginecología .............................................................................................. 55 d. Órdenes otras especialidades ..................................................................................... 57 e. Órdenes de urgencia centralizada............................................................................... 59 f. Órdenes de urgencia en domicilio .............................................................................. 60 g. Órdenes domicilio no urgente..................................................................................... 62 h. ¿Menor precio y mayor utilización? ............................................................................ 63 i. Urgentización de las consultas .................................................................................... 68 III. Tickets Estudios: camino desde los copagos hacia las tasas moderadoras ................ 70 Conclusiones ............................................................................................................................. 80 Bibliografía ................................................................................................................................ 85 Cuadros Cuadro 1 Afiliaciones por tipo de prestador - agosto de 2013 ................................................... 15 Cuadro 2 Usuarios de ASSE - junio 2013 ..................................................................................... 16 Cuadro 3 Principales fuentes de ingresos de las IAMC como porcentaje de los ingresos operativos.................................................................................................................................... 23 Cuadro 4 Estructura de los Ingresos por tasas moderadoras ..................................................... 23 Cuadro 5 Ingreso por tipo de orden - año 2004.......................................................................... 23 Cuadro 6 Ingreso por tipo de ticket como % de los ingresos por tasas moderadoras................ 24 Cuadro 7 Distribución de las respuestas a la siguiente pregunta para el caso de las IAMC: ...... 37 Cuadro 8 Recaudación cada componente de los tickets ............................................................ 41 Cuadro 9 Recaudación cada componente de las órdenes .......................................................... 42 Cuadro 10 Usuarios FONASA y no FONASA por región ............................................................... 44 Cuadro 11 Composición de los afiliados FONASA y no FONASA según condición ...................... 45 Cuadro 12 Afiliados IAMC según decil de ingreso per cápita...................................................... 45 Cuadro 13 Afiliados según sexo y edad en 2004 y 2012 ............................................................. 46 Cuadro 14 Índice de discriminación de preciosentre afiliados ................................................... 55 Cuadro 15 Tasa de utilización de las consultas a policlínica ....................................................... 65 Cuadro 16 Estudios publicados (enero 2011-enero 2013).......................................................... 70 Cuadro 17 Estudios publicados (desde setiembre 2013) ............................................................ 71 Cuadro 18 Variación precio real entre 2005 y 2012 por especialidad ........................................ 81 Cuadro 19 Estructura relativa de los precios de tasas moderadoras en 2012............................ 82 3 Gráficos Gráfico 1 Evolución de los ingresos promedio por tasas moderadoras y por cuotas, ................ 20 Gráfico 2 Evolución de precios de cuotas, órdenes y tickets en función del .............................. 21 Gráfico 3 Gasto en salud como porcentaje del gasto total del hogar ......................................... 33 Gráfico 4 Gasto en tickets y órdenes como porcentajes del gasto total del hogar .................... 33 Gráfico 5 Gasto en tickets y órdenes y gasto en salud como porcentajes del ............................ 34 Gráfico 6 Proporción de usuarios con cobertura IAMC sobre el total de personas de cada decil de ingresos .................................................................................................................................. 35 Gráfico 7 Evolución de los precios de cuotas, órdenes y tickets de medicamentos en relación a la variación del IPC entre 2000 y 2013 (base 2000=100) ............................................................ 39 Gráfico 8 Recaudación por órdenes y tickets como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC ............................................................................................................................................ 40 Gráfico 9 Recaudación por órdenes y tickets .............................................................................. 40 Gráfico 10 Recaudación cada componente de los tickets .......................................................... 42 Gráfico 11 Recaudación cada componente de las órdenes ........................................................ 43 Gráfico 12 Precio promedio real del ticket de medicamento ..................................................... 47 Gráfico 13 Relación de precios promedio en medicamentos: precio promedio de los afiliados FONASA (DISSE) en relación al precio promedio de afiliados NO FONASA (NO DISSE) .............. 48 Gráfico 14 Cantidad de recetas de medicamentos por afiliado .................................................. 49 Gráfico 15 Ingresos por tickets de medicamentos como proporción del gasto ......................... 50 Gráfico 16 Órdenes consultorio como porcentaje de los Ingresos operativos de las IAMC ....... 51 Gráfico 17 Precio promedio real de órdenes de consulta a Medicina General, pesos de 2005 . 52 Gráfico 18 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA............... 53 Gráfico 19 Precio promedio real de órdenes de consulta a Pediatría, pesos de 2005 ............... 54 Gráfico 20 Precio promedio real órdenes de consulta a Ginecología, pesosde 2005 ................ 56 Gráfico 21 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA............... 57 Gráfico 22 Precio promedio real órdenes de consulta aotras especialidades, pesos de 2005 ... 58 Gráfico 23 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA............... 59 Gráfico 24 Precio promedio real órdenes de urgencia centralizada, pesos de 2005 ................. 59 Gráfico 25 Índice de discriminación de preciosentre afiliados FONASA y no FONASA............... 60 Gráfico 26 Precio promedio real órdenes de urgencia en domicilio, pesos de 2005 ................. 61 Gráfico 27 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA .............. 62 Gráfico 28 Precio promedio real órdenes de atención en domicilio no urgente, pesos de 2005 ..................................................................................................................................................... 62 4 Gráfico 29 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA .............. 63 Gráfico 30 Consultas de Medicina General por afiliado y por año ............................................. 64 Gráfico 31 Consultas de Pediatría por afiliado y por año............................................................ 64 Gráfico 32 Consultas de Ginecología por afiliado y por año ....................................................... 66 Gráfico 33 Consultas Otras Especialidades Médicas por afiliado y por año ............................... 66 Gráfico 34 Consultas en urgencia centralizada por afiliado por año .......................................... 67 Gráfico 35 Consultas urgentes a domicilio por afiliado por año ................................................. 68 Gráfico 36 Razón: consultas no urgentes/consultas urgentes .................................................... 69 Gráfico 37 Razón: consultas policlínica/consultas urgencia centralizada ................................... 69 Gráfico 38 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados ......................... 72 Gráfico 39 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados ......................... 73 Gráfico 40 Precios máximos observados en Resonancia magnética nuclear ............................. 73 Gráfico 41 Precio promedio en resonancia magnética nuclear .................................................. 74 Gráfico 42 Dispersión de precios en resonancia magnética nuclear .......................................... 75 Gráfico 43 Dispersión de precios en tomografía axial computada ............................................. 75 Gráfico 44 Dispersión de precios en Radiología (RX sin contraste) ............................................ 76 Gráfico 45 Utilización de exámenes de laboratorio y de radiología por afiliado por año .......... 77 Gráfico 46 Utilización de técnicas diagnósticas por mil afiliados por año .................................. 77 Gráfico 47 Estructura relativa de precios de tasas moderadoras en 2012 ................................. 82 5 Siglas ASSE Administración de los Servicios de Salud del Estado BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento BPS Banco de Previsión Social CINVE Centro de Investigaciones Económicas DISSE Dirección de Seguros Sociales por Enfermedad ECH Encuesta Continua de Hogares ENGIH Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares FEMI Federación Médica del Interior FNR Fondo Nacional de Recursos FONASA Fondo Nacional de Salud IAMC Institución de Asistencia Médica Colectiva IMAE Instituto de Medicina Altamente Especializada INE Instituto Nacional de Estadística IPC Índice de Precios al Consumo JUNASA Junta Nacional de Salud MEF Ministerio de Economía y Finanzas MSP Ministerio de Salud Pública OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PIAS Programa Integral de Asistencia a la Salud PIT-CNT Plenario Intersindical de Trabajadores-Convención Nacional Trabajadores PPENT Programa de Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles RUCAF Registro Único de Cobertura de Asistencia Formal SINADI Sistema Nacional de Información SMN Salario Mínimo Nacional SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud SNS Seguro Nacional de Salud 6 Introducción La Cobertura Universal en Salud es el principal objetivo de la Reforma de la Salud impulsada en Uruguay desde el año 2005. Este concepto implica avanzar en las tres dimensiones señaladas en el Informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2010: cobertura poblacional, cobertura prestacional y protección financiera de la población. En este sentido, la Reforma creó en el año 2008 el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS), financiado éste último por un fondo único, público y obligatorio, el Fondo Nacional de Salud (FONASA). El SNS ha incorporado al 66,4% de la población1, a la que brinda mayor protección financiera a través de la mancomunación solidaria de fondos aportados según la capacidad de pago, y ofrece cobertura de acuerdo a las necesidades en salud. En forma paralela, se ha fortalecido la prestación pública de servicios de salud de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), en tanto se incrementó su presupuesto en más de una vez y media. El Programa Integral de Atención a la Salud (PIAS) es el catálogo explícito de prestaciones y programas que todos los prestadores integrales del SNIS –públicos y privados– están obligados a brindar a sus usuarios. En particular, el SNS contrata estas prestaciones a través de la firma de los denominados Contratos de Gestión, celebrados entre la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y los prestadores integrales. Allí se establecen las condiciones de acceso para toda la población, mediante prestaciones que se brindan a cambio del pago de cápitas ajustadas por edad y sexo, así como de un pago adicional por el cumplimiento de un conjunto de metas asistenciales. La JUNASA es el órgano administrador del SNS y articulador del SNIS y, a través de su conformación –con participación tanto de los usuarios del sistema como de los trabajadores–, busca garantizar el derecho a la salud y monitorear el cumplimiento de los Contratos de Gestión. En este contexto, el modelo de financiamiento habilita la existencia del pago de tasas moderadoras, cobradas a los usuarios al momento de acceder a las prestaciones obligatorias. Estos pagos están sujetos a la regulación del Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) y del Ministerio de Salud Pública (MSP). La historia de las tasas moderadoras en Uruguay determinó que éstas pasaran a convertirse en una importante fuente de financiamiento de las instituciones de salud mutuales (IAMC), por lo que la intención de política de retomar su carácter moderador a partir de la Reforma requirió de un diseño cuidadoso y gradual que tuviera en consideración fundamentalmente eliminar las barreras al acceso para la población, pero sin descuidar la sostenibilidad financiera de los prestadores y las restricciones fiscales. 1 La cantidad de afiliados al SNS es, a diciembre, de 2013 de 2.251.362 personas, de acuerdo a los registros del Banco de Previsión Social (BPS). La población del país en el año 2013 asciende a 3.392.407, según las estimaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE). 7 Objetivos El presente estudio, precedido por una sistematización de literatura sobre costos compartidos, tiene como objetivo evaluar la política de tasas moderadoras, implementada en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay y la forma en que esta política aporta al logro del objetivo de Cobertura Universal. En particular, se profundizará en los objetivos de dicha política en el marco de la Reforma integral del sistema de salud que se inicia en el año 2005, y se intentará evaluar en qué medida estos objetivos han contribuido a mejorar el acceso y la protección financiera de la población, así como a incentivar el uso y la asignación más eficiente de los recursos. Antecedentes Uno de los trabajos que ofician de antecedentes para el presente documento es el elaborado en abril de 2007 por Fanny Trylesinski, trabajo que fue encomendado a la Universidad de la República por la Federación Médica del Interior (FEMI) con el objetivo de estudiar la viabilidad de introducir modificaciones progresivas al sistema de tasas moderadoras con el propósito de mejorar la accesibilidad a los servicios de salud. En base a una revisión de la literatura económica acerca de los fundamentos teóricos y la descripción del sistema de copagos vigente en Uruguay, el mencionado documento plantea los principales lineamientos a seguir a la hora de diseñar un sistema de copagos con especial consideración en la necesidad de mejorar la eficiencia, a la vez de minimizar potenciales impactos no deseados sobre la equidad asociados al gasto de bolsillo en salud. Trylesinski plantea que la normativa de tasas moderadoras en el Uruguay influyó sustancialmente en la evolución de los precios; durante la década del 90, acompañando las políticas de liberalización de precios, se registró un importante crecimiento, tanto de los valores cobrados, como del peso de la recaudación por este concepto (en forma de tickets y órdenes) en los ingresos de las instituciones, situación que se prolongó hasta principios de la década siguiente, momento en que ambos fenómenos comienzan a revertirse, acompañando también las medidas enfocadas a la contención de dichos precios. El trabajo señala también algunas diferencias entre las instituciones de Montevideo y las del interior del país; por un lado, los precios de las órdenes cobradas por las principales IAMC de Montevideo a sus afiliados individuales eran notoriamente superiores a las vigentes en las instituciones del interior (con la única excepción de las consultas de urgencia a domicilio); por otro lado, los tickets de medicamentos eran en Montevideo 40% superiores. Por su parte, es en los precios de los “otros tickets” (diversas técnicas de laboratorio, radiológicas, etc.) donde las diferencias son más llamativas entre instituciones (Trylesinski, 2007). Se señala también la elevada participación del gasto de bolsillo en la financiación de los medicamentos ambulatorios, dado que el ratio entre ingresos por tickets de medicamentos y gasto en medicamentos ambulatorios (ambos valores tomados de los estados contables de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva) se ubica en 65% y 70% en los años 2004 y 2005 8 respectivamente (y sin diferencias sustanciales entre la capital y el interior del país). La participación de las tasas moderadoras en los ingresos operativos de las instituciones del país ascendían al 12% a mitad de la década pasada. Ante la pregunta de “¿cómo diseñar un sistema de copagos que cumpla con los objetivos planteados?”, la autora propone algunos lineamientos, que –señala– deberían estar sujetos a estudios más profundos. Por un lado, sugiere definir y protocolizar un listado de prestaciones cuya utilización se considere conveniente incentivar, que respondan a prioridades como la prevención, el diagnóstico precoz y un alto grado de costo-efectividad. Por otro lado, considera necesario diseñar una política específica de tasas moderadoras para aquellos usuarios con enfermedades crónicas. Estas dos líneas de acción deben ser complementadas, según la autora, con medidas cuyo objetivo sea disminuir los pagos no monetarios, así como cualquier posible incentivo a la inducción de demanda de servicios sanitarios. El impacto negativo en la equidad asociado a los copagos podría ser reducido a través del establecimiento de mecanismos de exoneraciones o subsidios a ciertos grupos poblacionales. Otro de los documentos que sirven de antecedentes del presente estudio es el documento de trabajo de CINVE (Centro de Investigaciones Económicas), elaborado en el año 2001 por Marisa Buglioli, Luis Lazarov y José Portillo, denominado “Servicios de salud en el Uruguay”. En el apartado que los autores dedican al análisis del sistema de copagos, se señala que a principio de la década pasada, tras un largo período sin regulación alguna, la recaudación por concepto de tasas moderadoras implicó asignarles un rol como fuente de financiamiento del sistema, situación que tiene también impactos negativos en materia de acceso de los afiliados a los servicios. Plantean que, al momento de elaborar su documento, las tasas moderadoras estaban sujetas a un régimen de “semicontrol”, en el que se establecían los topes máximos a cobrar. El documento analiza la utilización en diferentes momentos de la década de los noventa, como forma de aproximarse a una medida del impacto de los aumentos de precios. Toman como indicador el número de consultas cada 1.000 afiliados y observan que éste toma menores valores en el período 1994-1997 (el indicador es 5,08), respecto al 1991-1993 (5,41 consultas cada 1.000 afiliados). Esta disminución de la utilización de las consultas es asociada por los autores a los aumentos en los precios durante una década en la que operó una relativa liberalización de las tasas moderadoras. Los autores manifiestan preocupación respecto al efecto de estos aumentos de precios, especialmente en los sectores de menores ingresos. Por un lado, se limita la accesibilidad a la consulta ambulatoria, lo cual estiman que probablemente aumente la utilización de los servicios del sector público. Además, señalan los mayores costos que podrían tener que enfrentar las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) al limitarse el acceso a servicios preventivos del primer nivel de atención. Otro de los elementos que plantea el documento es que la tasa moderadora tiene los mismos efectos disuasorios en la utilización de servicios independientemente de la mayor o menor efectividad que los procedimientos tengan, razón por la cual–plantean–, los mecanismos de coparticipación de costos son poco efectivos en su objetivo de reducir la demanda superflua. 9 Marco conceptual En la primera parte de este trabajo se realizó una revisión del marco conceptual referente a los costos compartidos en salud así como de las experiencias existentes sobre sus mecanismos de aplicación e impactos. Existen diversas posiciones respecto a la conveniencia y a los fundamentos de la existencia de esta forma de financiamiento en la atención de la salud. Las diversas configuraciones de los sistemas sanitarios de los diferentes países provocan que las conclusiones y experiencias no sean pasibles de ser trasladadas automáticamente de un contexto a otro. Sin embargo, debe reconocerse el aporte que implican, en tanto configuran enseñanzas valiosas a tomar en consideración para el cuidadoso diseño de los mecanismos de financiamiento de un sistema de salud que pretende transitar hacia la Cobertura Universal. El mecanismo de costos compartidos es conocido más comúnmente en nuestro país como sistema de tasas moderadoras y, en algunos casos, como de copagos. No existe una definición precisa en la normativa del país, pero desde el Ministerio de Salud Pública, y especialmente a partir del año 2005, se ha tratado de diferenciar los dos términos haciendo referencia, en el caso de la tasa moderadora, a un monto fijo por prestación establecido con el objetivo de moderar la demanda y, en el caso de referirnos al copago, a una proporción del costo de la prestación. Sin embargo, esta precisión conceptual no se ve reflejada en muchos casos en la práctica y tiene como principal razón de ser la de señalar el objetivo o intención de la política pública en el rediseño del mecanismo de regulación de precios. Entendiendo a la salud como un derecho humano fundamental que debe ser garantizado por el Estado, el logro de la equidad se constituye en un objetivo prioritario en el diseño de las políticas. El concepto de Cobertura Universal en Salud implica un acceso equitativo a atención en salud oportuna y de calidad para toda la población, involucrando el dilema de qué prestaciones de salud estarán a disposición de la población ante la escasez de recursos disponibles. La equidad, tanto en el financiamiento como en la asignación del gasto, es determinante en la garantía del derecho a la salud. Los impactos de los mecanismos de costos compartidos en la protección financiera de la población y, más en general, sus implicancias en términos de la equidad, son ampliamente debatidos en los sistemas de salud, fundamentalmente en contraposición a la justificación económica desde la perspectiva de los objetivos de eficiencia. Eficiencia, equidad y costos compartidos Los cambios implementados en el modelo de financiamiento del sistema de salud de Uruguay no pretenden ser neutros respecto a la equidad; muy por el contrario, pretenden aumentar la equidad y lograr un mayor y mejor acceso a la atención en salud. Un principio básico del SNIS es la contribución al financiamiento según posibilidad o capacidad y la utilización según necesidad. Los cambios en la política de regulación de precios de las tasas moderadoras son parte integrante de este objetivo y, en su diseño y evaluación, no son ajenas las consideraciones respecto al dilema entre eficiencia y equidad. 10 Las mejoras de eficiencia en un sistema de salud implican la producción de más salud, esto es, mejores resultados en salud, con los recursos existentes. La política pública debe incentivar, además de la eficiencia, la equidad social, procurando que las ganancias de eficiencia se distribuyan en forma equitativa en el sistema de forma de brindar mayor protección financiera a la población y eliminando las barreras al acceso que son más pronunciadas en la población de menores ingresos. La teoría económica plantea la necesidad de una proporción óptima de copago o costos compartidos que desincentivaría el consumo excesivo de asistencia sanitaria provocado por el riesgo moral, con lo cual se justifica la existencia de estos pagos desde el punto de vista de la eficiencia. Los resultados hacen referencia, entonces, a un nivel óptimo de copago para todos los usuarios sin considerar situaciones diferentes para distintos tipos de usuarios. Sin embargo, la elasticidad-precio de la demanda no es la misma para todos los usuarios y, en particular, se espera que sea mayor para las personas con menor nivel de ingresos, con lo cual el modelo indicaría la necesidad de que sean estos últimos quienes paguen mayores precios. Sin lugar a dudas, este resultado de la teoría económica es altamente inequitativo. Otra consecuencia de este análisis sugiere que los copagos deberían ser mayores en aquellos bienes o servicios cuya elasticidad-precio es mayor, y esto será así para los servicios de salud que el usuario considere menos necesarios. Pero ¿son realmente los menos necesarios desde una perspectiva sanitaria? Algunas acciones de prevención en salud no son percibidas como necesarias por la población y es una responsabilidad de la autoridad sanitaria incentivarlas. El diseño de un sistema de costos compartidos debe considerar los incentivos a la utilización que genera. El riesgo moral es diferente en distintos servicios. Entonces, los pagos deben diferir según los servicios, teniendo en cuenta el riesgo moral y también el consumo deseable desde el punto de vista del aporte a más y mejor salud. También resulta óptimo desde el punto de vista de la eficiencia económica un mayor copago para aquellas personas de mayor riesgo o mayor probabilidad de enfermar y, por lo tanto, de hacer uso de los servicios de salud. Nuevamente, la equidad surge como una limitante a la aplicación de este resultado. El funcionamiento del sector de aseguramiento y provisión de servicios de salud está muy alejado de la teoría neoclásica, y presenta fallas de mercado desde el punto de vista de la eficiencia y, sin dudas, desde una perspectiva de equidad. Una de esas fallas es el incentivo a la selección de riesgos, por el cual los proveedores de servicios de salud fijarían primas y copagos de forma de atraer a las poblaciones con menor riesgo de enfermar. La regulación de precios en salud, entre ellos de las tasas moderadoras o copagos, está ampliamente justificada, tanto desde el punto de vista de la eficiencia, en virtud de las fallas de los mercados de servicios de salud, como desde una perspectiva de equidad. A su vez, el diseño de los mecanismos de regulación debe contemplar incentivos al cambio del modelo de atención que impulsa la reforma, en el entendido de que este cambio de modelo logrará mejores resultados en salud. Desde el punto de vista de la eficiencia, por lo tanto, los copagos se justifican como una forma de evitar el consumo excesivo o innecesario de servicios de salud, producto del riesgo moral 11 que provoca la existencia de un seguro, y la no concientización por parte de la población del costo que implican. La dificultad reside en determinar cuál consumo es innecesario. La introducción de un mecanismo de copago puede disminuir también la utilización de prestaciones necesarias con los consiguientes resultados negativos en el estado de salud de las personas. El rol del prestador y, en particular, del médico en la determinación de los servicios demandados por los usuarios y en la definición de la medida de la necesidad que estos tienen, también es clave en el logro del objetivo de eficiencia. Los incentivos para el consumo de determinadas prestaciones costo-efectivas y en particular de las acciones de prevención que redundarán en la reducción de futuros costos, así como la implementación de modalidades de atención que privilegian el primer nivel de atención y la coordinación de servicios mediante la conformación de redes asistenciales, son acciones que aportan al uso más racional y eficiente de los recursos. Desde el punto de vista de la equidad, los diferentes sistemas de costos compartidos impactan de forma distinta en el acceso igualitario a la atención según la necesidad en salud. Un copago o tasa moderadora de monto fijo igual para todos los usuarios, independientemente de su capacidad de pago, es, sin dudas, regresivo, en la medida en que representa una proporción mayor de los ingresos para la población de menores recursos. Ante una posible disminución de la utilización de servicios necesarios, ésta presentará mayor severidad para este grupo de la población. Además, el pago actuaría como moderador de la demanda sólo para ellos y no para la población con mayores ingresos. La contribución no sólo debe tener en cuenta ingresos, sino también estado de salud. Las enfermedades crónicas, a modo de ejemplo, requieren de una utilización intensiva de los servicios de salud, que puede verse obstaculizada si el diseño del sistema de costos compartidos no la considera. En particular, el acceso a la medicación es en estos casos una fuente potencial de desprotección financiera. Los costos compartidos, si son diseñados de manera adecuada, pueden aportar a que una mayor gama de servicios esté disponible para la totalidad de la población, evitando la exclusión de los grupos socialmente más vulnerables. Este trabajo analiza la política de tasas moderadoras aplicada en Uruguay en el marco de la Reforma de la Salud iniciada en el año 2005, considerando los elementos señalados anteriormente respecto a sus aportes a la equidad y eficiencia del sistema y discutiendo si los incentivos que genera están alineados con el cambio del modelo de atención que se impulsa y, en general, con el logro de la Cobertura Universal en Salud. Metodología y fuentes de información La política de tasas moderadoras en el Uruguay se enmarca en el contexto general de la Reforma en el sector de la salud, en el cual se modifican tanto el esquema de financiamiento como los modelos de atención y gestión. Esto hace difícil poder aislar el efecto de la política de tasas moderadoras en los niveles de acceso a los servicios, respecto de las demás medidas aplicadas, como ser los incentivos generados por las metas asistenciales, por el pago a través 12 de una cápita ajustada por edad y sexo, la inclusión de nuevas prestaciones obligatorias, el mayor énfasis en la promoción y prevención, así como la difusión de derechos en salud. Por otra parte, la Reforma de la salud fue implementada junto con otra serie de importantes reformas sociales y económicas estructurales, y en una coyuntura macroeconómica favorable para el país, motivo por el cual se torna más dificultoso aún emprender la tarea de cuantificar el impacto de la política de tasas moderadoras de forma aislada de las demás políticas introducidas y con independencia del entorno de crecimiento de los salarios y mejoras distributivas. Asimismo, cabe señalar que la pregunta de fondo implicaría responder a la pregunta de ¿qué impactos tuvo la política de tasas moderadoras en el estado de salud de la población?, en el entendido de que el objetivo último son las mejoras en la salud. Análisis que se planteen ese tipo de interrogante son muy escasos en el mundo. En este estudio se analizará el impacto de los cambios en el esquema de costos compartidos sobre la utilización de los servicios sanitarios, considerando las posibles demandas insatisfechas que podrían haberse subsanado y también los incentivos a la utilización de prestaciones que favorecen el cambio de modelo de atención basado en una estrategia de atención primaria en salud. La medida en la que el mejor acceso impacta en ganancias en estado de salud escapa a las posibilidades de este estudio. Las dificultades mencionadas son ampliamente señaladas como elementos comunes a los intentos por evaluar los impactos de las políticas de costos compartidos en los diversos países, tal como fuera reseñado en la primera parte de este trabajo. A estas dificultades se añade, como limitante adicional al análisis, en el caso de nuestro país, las fuentes de información disponibles. El Uruguay nunca realizó una encuesta específica de salud que permita aproximarnos a las necesidades insatisfechas en materia sanitaria. Los datos reportados por las instituciones tienen carencias que imposibilitan construir ciertos indicadores o valernos de series de tiempo prolongadas. Por otra parte, la última Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares (ENGIH) se realizó entre los años 2005 y 2006 por lo que no permite evaluar el impacto en la protección financiera en la población en función de las medidas implementadas. El universo de estudio se acota a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) en tanto son los únicos prestadores en los que existen tasas moderadoras sobre las que actúa el gobierno como regulador de los precios y como formulador de políticas específicas. Las tasas moderadoras refieren a los denominados tickets y órdenes; los tickets se cobran por la dispensación de medicamentos y por la realización de técnicas diagnósticas o tratamientos y las órdenes aluden a los pagos por consultas médicas. Las dimensiones que se abordarán en el trabajo son la evolución de los precios y de la utilización. Los precios presentados surgen de dos fuentes de información disponibles: las declaraciones juradas de precios, presentadas por las IAMC ante el MEF y el MSP con una frecuencia mensual (a través de ellas, las instituciones declaran los precios a cobrar a sus afiliados en el mes siguiente) y las planillas de utilización y precios relevadas por el SINADI (MSP) mensualmente (donde las IAMC presentan los diversos precios existentes, asociados a la cantidad de tickets/órdenes expedidas y a la cantidad de afiliados que pagan cada precio). 13 Tales planillas de utilización y precios son las que mayor potencial analítico presentan, en tanto vinculan los diversos precios con la utilización y con los afiliados que accederían potencialmente a la prestación mediante el pago de cada uno de dichos valores. Por lo tanto, es posible construir, a partir de ellas, precios promedios, distinguiendo entre afiliados a través del FONASA y afiliados individuales. Por su parte, se consultó también, para el análisis de las técnicas diagnósticas, el listado de precios (máximos de cada institución para una serie de prestaciones) publicado por la JUNASA con periodicidad semestral en su sitio web. Cabe mencionar que la información de base para la construcción de dichos listados es la proveniente de las declaraciones juradas anteriormente mencionadas. Si bien es un listado acotado a una pequeña cantidad de estudios, ésta fue la única fuente disponible para un análisis de precios comparable entre instituciones. En términos generales, al hacer la distinción entre precio máximo y precio promedio, nos referimos a que, en la práctica, las instituciones no cobran el mismo precio a todos sus afiliados, sino que fijan distintos valores a los diferentes grupos de usuarios. En ese sentido, el “precio promedio” resulta de calcular el promedio, en función de los distintos valores que la institución cobra, ponderando por la cantidad de afiliados afectados a cada uno de dichos precios. La información sobre utilización es la recabada por el MSP a través de las planillas del denominado SINADI Asistencial. Los datos sobre recaudación de las IAMC en relación a sus ingresos provienen de los Estados de Resultados; los Estados Contables son presentados regularmente por las instituciones ante el SINADI-MSP. 14 Los costos compartidos en el sistema de salud de Uruguay El sistema de salud uruguayo está conformado básicamente por un subsistema público y uno privado, que históricamente han atendido a aproximadamente la mitad de la población cada uno, con anterioridad a la creación del SNS en al año 2008. En el subsistema público, la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), brinda cobertura integral en salud a aproximadamente 1.250.000 usuarios. Esta cifra representa el 34% de la población uruguaya. Si a esta cifra sumamos la población atendida por los Servicios de Sanidad Militar y Sanidad Policial, aproximadamente el 40% de la población se atiende actualmente en un prestador público. En el subsistema privado, por lo tanto, obtiene cobertura el 60% restante de la población. Cuadro 1 Afiliaciones por tipo de prestador - agosto de 2013 cantidad % 2.089.856 56% 91.793 2% Prestadores privados 2.181.649 59% ASSE Prestador IAMC Seguros Privados 1.266.192 34% Sanidad Militar 153.750 4% Sanidad Policial 119.199 3% Prestadores públicos 1.539.141 41% Total afiliaciones 3.720.790 100% Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI y RUCAF (MSP) ASSE es la principal entidad prestadora de servicios de salud del sector público y se constituyó en un Servicio Descentralizado del Ministerio de Salud Pública a partir de la promulgación de la Ley N° 18.161 del 29 de julio de 2007. La Constitución de la República en su Artículo 44 inciso 2 dispone: "Todos los habitantes tienen el deber de cuidar de su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan solo a los indigentes o carentes de recursos suficientes". Sin embargo, ASSE está facultada para recibir contraprestaciones por los servicios de salud que brinda a aquellas personas que no se hallen en situación de indigencia o carecen de recursos suficientes. El Decreto 287/2012 establece las diferentes categorías de afiliación de los usuarios de ASSE teniendo en cuenta las afiliaciones gratuitas, las que se realizan a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las afiliaciones individuales mediante el pago de la cuota ASSE. 15 Cuadro 2 Usuarios de ASSE - junio 2013 Tipo de cobertura Carnet de asistencia FONASA Mediante pago de cuota Sanidad Militar y Sanidad Policial Total general Menores de 15 201.057 522.615 142.134 No indicado 193 59.116 208.979 45.902 40 314.037 17 309 77 0 403 13.221 48.045 8.366 44 69.676 273.411 779.948 196.479 15 a 64 65 y mas Total 865.999 277 1.250.115 Fuente: ASSE Los usuarios de ASSE no pagan ningún tipo de costos compartidos o tasas moderadoras. Un 6% de sus usuarios lo son a través de convenios con Sanidad Militar y Policial. Sólo las personas no usuarias y, por lo tanto, no registradas en los padrones de ASSE pagan aranceles en el caso de ser atendidos. En Sanidad Policial y Militar se cobran precios para acceder a las prestaciones, cuyos valores también se encuentran regulados por el Poder Ejecutivo. En términos generales, se podría afirmar que los valores cobrados son sustancialmente menores que en el sector mutual. En el caso de Sanidad Militar, a partir del año 20122 se unifican los precios cobrados a todos los usuarios (ya sean los titulares directos o los integrantes de su núcleo familiar), mediante un decreto del Poder Ejecutivo. Anteriormente, se distinguían dos precios según el usuario fuera personal superior o subalterno; estos últimos abonaban precios más reducidos, de acuerdo a su menor rango y, por ende, menor remuneración. En el año 2010, según información brindada por la institución al MSP, la recaudación por estos pagos representó aproximadamente el 3,2% de los ingresos de la institución. Los precios fijados varían según la prestación de la que se trate; a modo de ejemplo, los medicamentos, exámenes de laboratorio, análisis PSA (antígeno prostático específico), mamografía, sesiones de fisioterapia y otros fueron fijados en $383, mientras que el ticket de emergencia se fijó en $19 y las rutinas de laboratorio y extra-hospitalarios complejos se fijaron en $110. En cuanto a los medicamentos dispensados por Sanidad Militar, si éstos son retirados de los centros de atención de primer nivel, se abona el 50% del precio fijado; el objetivo de esta medida es favorecer el uso de los servicios de primer nivel así como descongestionar los servicios del hospital central. Por su parte, fueron fijados también los valores de otras prestaciones, tales como los traslados de pacientes (el valor varía según sea indicado por el médico luego de ser dados de alta o si se utiliza para concurrir a tratamientos de fisioterapia y hemodiálisis) y el suministro de oxígeno4. Los valores decretados son actualizados de forma automática según se produzcan incrementos en las remuneraciones de los funcionarios del Ministerio de Defensa Nacional. Los 2 Decreto 305/012 del 7 de septiembre de 2012. Menos de 2 USD de acuerdo al tipo de cambio vigente (a la fecha de cierre de este informe, 1 USD equivale a $U 21,50 aproximadamente). 4 El suministro a domicilio de balones de oxígeno cuesta $136, el alquiler mensual de concentradores de oxígeno cuesta $534, el alquiler mensual de mochilas de oxígeno líquido cuesta $1509, la recarga de tubo $88 y el tubo traslado $165. 3 16 medicamentos o estudios que deban suministrarse al cumplir las funciones públicas asignadas a los usuarios, están exentos de todo pago. Los tickets moderadores en Sanidad Policial toman un valor de $605 para Personal Superior (en actividad o retirados) y $30 para Personal Subalterno (en actividad o retirados) y pensionistas, ya sea para la dispensación de medicamentos como para la atención médica (consulta en policlínica o en urgencia), análisis de laboratorio clínico, estudios clínicos, tomografías y resonancias6. La recaudación por concepto de tickets moderadores representó aproximadamente 1,7% de los ingresos de Sanidad Policial, de acuerdo a la información brindada al MSP. Dentro del subsector privado, los Seguros Privados Integrales, quienes brindan cobertura a tan sólo el 2% de la población del país, tienen una lógica de costos compartidos diferente. Al responder a una función de aseguramiento más cercana al libre mercado, los Seguros Privados Integrales fijan los precios a pagar por sus asegurados para acceder a los servicios de forma libre, de modo que cada prestador les asignará la función de copagos o de tasas moderadoras según los objetivos que persiga. Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), conformadas por 11 instituciones en Montevideo y 27 en el interior del país, son prestadores privados sin fines de lucro cuyos ingresos –tanto por concepto de prepago como de tasas moderadoras y copagos– están regulados por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Economía y Finanzas y el Ministerio de Salud Pública. Brindan cobertura al 56% de la población del país, y más del 80% de dicha cobertura es financiada actualmente a través del FONASA-SNS7. El análisis se centrará en las tasas moderadoras de las IAMC dado que es justamente en estas instituciones donde los hogares realizan las mayor parte de su gasto por este concepto, además de que es el sector mutual el que más modificaciones sufrió tras la Reforma implementada en múltiples dimensiones, tales como su estructura de afiliados, la regulación a la que quedó sujeto y en su esquema de financiamiento y, allí en particular, incidieron la regulación de los precios y las políticas específicas de tasas moderadoras. Existen otras instituciones que, de forma parcial o en funciones complementarias a la atención integral de las IAMC, también brindan atención a sus afiliados. Es interesante observar el vínculo que podrían tener respecto a la política de tasas moderadoras en las IAMC. Entre ellas figuran por ejemplo los seguros parciales, entre los que se destacan las emergencias médico móviles. Estas brindan servicios de atención primaria que exceden la atención en situación de emergencia, poseen una red de atención a domicilio y ciertos servicios centralizados, que se brindan mediante el pago de una cuota de prepago. Al no cobrarse copagos al momento de la atención y al acceder a sus servicios mediante tiempos de espera generalmente más acotados, éstas suelen presentarse como una alternativa atractiva 5 Menos de 3 USD de acuerdo al tipo de cambio vigente. Decreto 317/011 del 8 de septiembre de 2011. 7 Para el conjunto del sector mutual, en el ejercicio económico finalizado en setiembre de 2012, los ingresos por cápitas FONASA, los ingresos por metas asistenciales FONASA y por sustitutivo de tasas moderadoras, representaron el 81% de los ingresos de prepago de las instituciones. 6 17 para quienes, en otro caso, deberían desembolsar pagos en su institución integral y esperar más tiempo por la atención. Sin embargo, en el marco de un sistema de historia clínica que aún no se encuentra articulado e integrado por los distintos prestadores, la continuidad en el proceso asistencial se ve interrumpida. Cabe destacar que, si bien sería interesante estudiar en qué medida las emergencias médico móviles actúan amortiguando la demanda que no puede ser satisfecha en los prestadores integrales en función de la barrera de acceso de que se trate, dicho análisis excede los objetivos de este trabajo. El Fondo Nacional de Recursos (FNR), por su parte, financia la provisión de prestaciones de medicina altamente especializada y medicamentos de alto costo no cubiertos por los prestadores integrales a toda la población del país, contratando los denominados Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Estas prestaciones se vinculan a procedimientos de alto costo y baja prevalencia, así como a tratamientos de algunas enfermedades crónicas; su objetivo es minimizar la ocurrencia de gasto catastrófico o empobrecimiento de los hogares. La regulación de las tasas moderadoras en Uruguay previo a la Reforma En Uruguay se han aplicado, a partir de la década del 70, mecanismos de costos compartidos, fundamentalmente en los prestadores privados de servicios de salud. Se suelen conocer como tasas moderadoras o copagos. A partir de la década del 80, los precios en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva , pasan a ser regulados. Sin embargo, dicha regulación ha pasado por diversas etapas, desde la fijación de topes, hasta la liberalización absoluta, respondiendo a los diversos objetivos de política. En el año 1981, el gobierno dictatorial promulga el Decreto-Ley 15.181 que establece las normas para las IAMC. Su artículo 15 expresa: “La demanda y prestaciones de servicios se regularán en lo económico por el pago de tasas moderadoras y, cuando así lo resolviere el Poder Ejecutivo, por aranceles.” A partir de la revisión de la literatura y normativa a nivel nacional no se encontraron antecedentes sobre la utilización de este mecanismo de recuperación de costos en las instituciones prestadoras de servicios de salud. Sin embargo, parece razonable suponer que – en la medida en que los conceptos de tasas moderadoras y aranceles se encontraban contemplados en la Ley– ya existieran antecedentes de su aplicación. A partir del año 1983 se regulan topes máximos para las tasas moderadoras correspondientes a la dispensación de medicamentos y la atención en consultas médicas, ya fuesen de urgencia o de no-urgencia y efectuadas en domicilio o en consultorios. Estas tasas moderadoras se establecían como un porcentaje de la “cuota mutual”8, la cual también estaba regulada por el Poder Ejecutivo. 8 Prepago mensual a las IAMC; se paga como contraprestación por el aseguramiento integral de la atención a la salud de un individuo. 18 Luego, en el año 1989, se fijan los valores máximos de las tasas moderadoras en un monto fijo (expresado, ya no como porcentaje de la cuota de prepago sino, en unidades monetarias) y se establecen los criterios de ajuste de dichos precios. En el mes de febrero del año 1992, el Decreto 65/992 liberaliza el precio de las tasas moderadoras, determinando la excepción para aquellas IAMC que eran las únicas prestadoras privadas en su área de influencia. Como resultado de esta medida, las tasas moderadoras sufren importantes incrementos y pasan a constituirse en una importante fuente de financiamiento de las IAMC. En el mencionado decreto se liberalizan también los precios de las cuotas de prepago de las IAMC. Mientras que las cuotas luego vuelven a ser topeadas (en el mes de agosto de 1993), esto no ocurre con las tasas moderadoras, cuyo precio sigue estando fuera del control del Poder Ejecutivo. En el año 1995 por el Decreto 479/995 (29 de diciembre de 1995) vuelven a decretarse aumentos máximos para las tasas moderadoras, pero tomando como base para los incrementos los valores resultantes de la liberalización anteriormente permitida. En el Decreto 131/999 (12 de mayo de 1999) se establece la obligación de acreditar las afiliaciones colectivas mediante convenio donde se especifique, además de otros datos, el tipo de cobertura que se brindará, los valores de las cuotas y el régimen de tasas moderadoras que regirá para dichas afiliaciones. En enero del año 2001, a través del Decreto 031/001, se establecen topes para las tasas moderadoras correspondientes a consulta en Medicina General, Pediatría y Ginecología para control del embarazo, en valores de aproximadamente la cuarta parte que los vigentes para el resto de las especialidades. Esta medida implica una disminución del ingreso de las IAMC, la cual es financiada a través de una autorización de aumento especial de la cuota de prepago mutual, diferente para cada institución de Montevideo e igual para todas las radicadas en el interior del país. En el mismo decreto se aclara que no se podrán cobrar tasas moderadoras a afiliados con internación, en sanatorio o domicilio, dispuesta por la institución. Además, se especifica que no se podrán cobrar órdenes a consultorio a afiliados que concurran para repetir medicación si no se les realiza la consulta médica. Hasta el año 2004 continúan realizándose ajustes periódicos de las tasas moderadoras autorizados por el Ministerio de Economía y Finanzas, en las mismas oportunidades en que se ajustan las cuotas de prepago de las IAMC. Como resultado de la política de regulación de tasas moderadoras, reseñada anteriormente, los precios regulados del sector crecieron muy por encima del Índice de Precios al Consumo (IPC). En el período 1995-2004, tanto el precio promedio de las cuotas mutuales como el ingreso promedio por afiliado por concepto de tasas moderadoras crecen muy por encima del IPC. En particular, el ingreso promedio por tasas moderadoras por afiliado crece casi 40% por encima de la evolución del IPC, mientras que las cuotas mutuales tan solo experimentan un incremento 12% superior al del índice general de precios. 19 Gráfico 1 Evolución de los ingresos promedio por tasas moderadoras y por cuotas, por afiliado, en el promedio de las IAMC del país. Base 1995=100 450 400 IPC 350 300 recaudación por cuotas/afiliado 250 200 150 100 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Fuente: elaboración propia en base a datos del INE y SINADI (MSP) En el informe de tasas moderadoras presentado por la Federación Médica del Interior del año 2007 (mencionado como antecedente de este trabajo), se presenta una comparación de los índices de precios del sector salud respecto a la evolución del IPC para el período 1985-2006. La apertura del IPC por subrubros permite identificar los índices correspondientes a cuota mutual, órdenes y tickets. Hasta el año 1988, tanto los precios de las cuotas mutuales (prepago) como los de las órdenes de consultas médicas evolucionaron por debajo del IPC. Sin embargo, el precio de los tickets– representado en gran medida por los tickets de medicamentos– evolucionó por encima del índice general, situación que refleja la autorización del cobro de una mayor tasa por tales prestaciones médicas en los años 1985 y 1986. 20 Gráfico 2 Evolución de precios de cuotas, órdenes y tickets en función del Índice de Precios al Consumo. Base 1985=100. 250 200 150 Cuotas/IPC Ordenes/IPC 100 Tickets/IPC 50 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 Fuentes: período 1985-2006, tomado de Trylesinski (2007); período 2006-2013, elaborado en base a datos del INE. En el gráfico se observa claramente el efecto de la liberalización de los precios de las tasas moderadoras en la primera mitad de la década de los noventa. En el caso de las órdenes de consulta, se aprecia la disminución del nivel provocada por el establecimiento de topes para las especialidades médicas básicas en el año 2001. El descenso del índice para los tickets recién comienza a observarse en el año 2005, producto de las nuevas medidas implementadas, y que serán reseñadas más adelante en este trabajo. La política de regulación de precios del sector salud, que se traduce en la regulación de los precios de prepagos y tasas moderadoras de las IAMC, estaba guiada por la preocupación del impacto inflacionario de estos precios, más que por consideraciones relativas al acceso o protección financiera de la población en este período. La incidencia de las cuotas mutuales en el IPC era considerablemente mayor que el de las tasas moderadoras, lo cual aporta a la explicación de la variación de precios sensiblemente superior en el caso de estas últimas. Regulación de precios de las tasas moderadoras a partir del año 2005 I. Regulación de precios del sector salud A partir del año 2005, con la asunción del nuevo gobierno del Frente Amplio, que tenía como una de sus principales propuestas programáticas la implementación de una Reforma del Sistema de Salud, la política de regulación de precios del sector comienza a cambiar su configuración. 21 El Ministerio de Salud Pública (MSP) comienza a trabajar junto al Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) en el diseño de una política de regulación de precios en el contexto de la Reforma planteada. En ese sentido se trabaja en el diseño de un conjunto de medidas tendientes a mejorar el acceso y la protección financiera en salud de la población uruguaya. A partir de este momento, la regulación de precios se realiza en forma conjunta entre los dos ministerios. Hasta el año 2007 los decretos de ajustes de precios afectan básicamente a las cuotas de prepago de las IAMC y sus tasas moderadoras. En ambos casos, se autoriza semestralmente – en los meses de enero y julio– un porcentaje máximo de aumento. Dicho porcentaje se calcula en base a una paramétrica de ajuste que recoge la estructura de costos de las IAMC, de acuerdo a sus Estados de Resultados, como ponderadores de los índices de precios relevantes para cada rubro de gastos. A partir de julio de 2007, fecha de creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA), dichos decretos incorporan también el ajuste que corresponde a la Cuota Salud, que consta de un componente de cápita ajustada por edad y sexo y un componente meta por el cumplimiento de objetivos asistenciales. Se trata del primer gran cambio en el modelo de financiamiento. Los prestadores integrales que brindan cobertura en salud a los beneficiarios de la seguridad social reciben a cambio un prepago a través de la Cuota Salud. En enero de 2008 se crea el Seguro Nacional de Salud (SNS), que será financiado por el FONASA y administrado por la Junta Nacional de Salud (JUNASA). Los precios del sector continúan siendo regulados por el Poder Ejecutivo a través del MEF y el MSP, pero los decretos deben ser presentados ante la JUNASA con anterioridad a su aprobación. En el año 2008 fue aprobado el Plan Integral de Asistencia a la Salud (PIAS), el cual configura un catálogo de prestaciones obligatorio para todos los prestadores integrales del país. Si bien se trata de un catálogo que pretende actualizarse a medida que avanza la medicina, el ritmo al cual puede modificarse (es necesario un proceso de estudio, consulta con expertos, discusión, y validación, además de asegurar su financiamiento) difícilmente acompañe al dinamismo característico de los cambios en las prácticas médicas en la actualidad. Existen, por ende, una serie de prestaciones no incluidas al PIAS que no son afectadas por la regulación de precios, motivo por el cual su provisión depende de la capacidad y voluntad de cada prestador, y en caso de proveerlas, quedará también sujeta a su criterio la fijación del precio a cobrar por ellas (Arbulo y otros, 2012). II. Diagnóstico de tasas moderadoras en las IAMC En el año 2005 se realiza un análisis de diagnóstico de las tasas moderadoras en la División Economía de la Salud del MSP, con el objetivo de priorizar las medidas de política a implementar. 22 Cuadro 3 Principales fuentes de ingresos de las IAMC como porcentaje de los ingresos operativos año 2004 Montevideo Interior Uruguay Total de ingresos de prepago 77,29% 81,29% 78,74% Total de ingresos por tasas moderadoras 13,25% 10,10% 12,11% Total de venta de servicios 9,19% 8,49% 8,93% Otros ingresos operativos 0,28% 0,12% 0,22% Fuente: Estados de Resultados IAMC (SINADI-MSP) Los ingresos por tasas moderadoras de las IAMC representaban, en promedio, el 12% del total de sus ingresos operativos para el año 2004, con un mayor peso en las instituciones de salud de la capital del país. Los Estados de Resultados de las IAMC permiten diferenciar entre los ingresos por órdenes y los ingresos por tickets. Las órdenes corresponden a las tasas moderadoras cobradas para acceder a una consulta médica, mientras que los tickets hacen referencia tanto a las tasas para acceder a medicamentos como a estudios. Cuadro 4 Estructura de los Ingresos por tasas moderadoras en el promedio de las IAMC del país - año 2004 Órdenes Órdenes Tickets y tickets Montevideo 3,18% 10,07% 13,25% Interior 1,65% 8,45% 10,10% Uruguay 2,62% 9,48% 12,11% Fuente: Estados de Resultados IAMC (SINADI-MSP) Se observan diferencias, tanto en órdenes como en tickets, entre las instituciones de Montevideo y las del interior del país, y en el caso de los ingresos por órdenes para consultas las instituciones de la capital del país muestran una participación en sus ingresos de casi el doble respecto a las instituciones del interior. a. Órdenes para consultas Cuadro 5 Ingreso por tipo de orden - año 2004 Montevideo Interior Uruguay Consultorio Domicilio Emergencia 14,72% 3,25% 2,85% 11,34% 0,77% 2,30% 13,65% 2,47% 2,68% Urgencia Odontología 1,59% 0,31% 0,83% 0,70% 1,35% 0,43% Otras 1,25% 0,76% 1,10% Total 23,97% 16,70% 21,68% Fuente: Estados de Resultados IAMC (información remitida al SINADI-MSP) Las órdenes para consultas representan el 22% del total de ingresos por tasas moderadoras de las IAMC. Más del 60% de estas (13.65% de los ingresos por tasas moderadoras), corresponden a consultas centralizadas (realizadas en los propios centros asistenciales). Más allá de que en los promedios las instituciones del interior del país presentaban, en el año 2004, una menor participación de los ingresos por tasas moderadoras en el total de sus 23 ingresos operativos, los valores máximos se observaban en algunas instituciones de la misma región. b. Tickets para medicamentos y estudios Los ingresos por tickets de medicamentos y estudios representaban el 78% del total de ingresos por tasas moderadoras de las IAMC en el año 2004, de los cuales el 80% (62% de los ingresos por tasas moderadoras), corresponden a tickets por el consumo de medicamentos ambulatorios. Cuadro 6 Ingreso por tipo de ticket como % de los ingresos por tasas moderadoras Medicamentos Análisis de Otras técnicas laboratorio de diagnóstico Otros Total Montevideo 55,96% 8,07% 8,16% 3,84% 76,03% Interior 75,09% 2,58% 3,52% 2,12% 83,31% Uruguay 61,99% 6,34% 6,69% 3,30% 78,32% Fuente: Estados de Resultados IAMC (información remitida al SINADI-MSP) c. Precios Si bien en el Uruguay los costos compartidos no adoptan la modalidad de copagos, es decir, no corresponden a una proporción del costo del servicio, se observa que sí existe cierta correlación entre el valor de la tasa moderadora de cada prestación y su nivel de complejidad y, por lo tanto, con su costo de provisión. Esto responde a que en los momentos de liberalización de precios las instituciones optaron por esquemas de precios relativos que respondían a los costos de producción por ellos enfrentados. En el momento en que se prohibió la creación de nuevas tasas, y no se autorizaron aumentos mayores a los decretados por el Poder Ejecutivo, quedó de hecho perpetuado este esquema o lógica de precios relativos. Uno de los primeros informes de tasas moderadoras elaborados por la División Economía de la Salud, de diciembre del año 2005, ofrece una descripción de los precios de los tickets de medicamentos y de dos estudios en el mes de agosto de 2005. Queda en evidencia a partir de este trabajo que los precios de las tasas moderadoras son en promedio más altos en Montevideo que en el interior del país. Por un lado, los tickets de medicamentos tomaban un valor promedio para el total del país de $879; en Montevideo ascendía a $ 105 en el promedio de las instituciones del departamento, y en el interior el precio se ubicaba en promedio en $ 79. Los valores tenían un mínimo de $ 51 y un máximo de $ 118 si consideramos la totalidad de las IAMC del país. El listado de “otras tasas moderadoras”, entre las que se incluyen técnicas diagnósticas y tratamientos terapéuticos –listado que tenía en su momento una composición muy distinta en 9 Aproximadamente USD 3,6 en agosto de 2005. 24 las diferentes instituciones–, permitió identificar más de 450 conceptos por los que se cobraban tasas moderadoras. Los precios iban desde montos cercanos a cero, para algunas prestaciones en algunas instituciones, hasta un valor máximo de casi $6.00010 en el departamento de Montevideo y de cerca de $ 2.20011 para el interior del país. En particular, las órdenes para análisis de laboratorio costaban en promedio en las IAMC del país $6512; en Montevideo el precio promedio se ubicaba en $85, mientras que en el interior se cobraba en promedio $50. Las ecografías, por su parte, tenían un precio promedio que se ubicaba en $109 en agosto de 2005, mientras que el rango de precios es más variable y las diferencias entre Montevideo y el interior eran aún más pronunciadas. En la capital se cobraba en promedio $156 por una ecografía (con un precio mínimo de $41 y un máximo de $337); en el interior el precio promedio era aproximadamente la mitad (el promedio era $77, el precio máximo cobrado era $26 y el máximo $147). El diagnóstico que presentó el mencionado informe concluye con el planteo de los principales objetivos de la política de tasas moderadoras en nuestro sistema de salud: promover el copago como instrumento para la racionalización y reducción de consumo potencialmente excesivo o no necesario desde el punto de vista asistencial, pero velando por que no configure una barrera de acceso a prestaciones necesarias; racionalizar la conducta del consumidor mediante mecanismos en los que compartan costos aseguradores y usuarios, pero sólo en determinadas prestaciones no consideradas esenciales y que no comprometan la salud de la población, en particular la de menores ingresos; disminuir progresivamente la participación de los ingresos por concepto de tasas moderadoras en el financiamiento de las IAMC, en el entendido de que este escenario generaría menos resistencia a las futuras políticas de reducciones o exoneraciones. d. Discriminación de precios: mayores precios para los afiliados DISSE Los beneficiarios con cobertura en salud a través de la Seguridad Social administrada por la Dirección de Servicios de Salud del Estado (DISSE), eran aproximadamente 650.000 personas en el año 2005. Tenían derecho a esta cobertura los trabajadores del sector privado y los jubilados de menores ingresos. Desde el año 2000 se había suspendido la movilidad de los afiliados DISSE entre instituciones. Esta situación, sumada a la liberalización de precios de inicios de los años noventa, había provocado importantes dificultades en el acceso real a la atención en salud de esta población, en la medida que, al estar “acorralados” en una institución, no existía un incentivo a mejorar sus condiciones de acceso por parte de las IAMC y en muchos casos enfrentaban precios de tasas moderadoras superiores a los de los usuarios afiliados en forma privada. Más adelante, en mayo del año 2006 un informe de la División Economía de la Salud del MSP sobre las tasas moderadoras analizaba las diferencias entre los precios y la utilización entre los afiliados DISSE y los afiliados particulares de las instituciones mutuales. La información en la 10 Aproximadamente USD 250 en agosto de 2005. Aproximadamente USD 90 en agosto de 2005. 12 Aproximadamente USD 2,7 en agosto de 2005. 11 25 que este informe se basa es la brindada por las instituciones para el mes de setiembre de 2005. Dado que las poblaciones que se comparan –afiliados DISSE, por un lado, y afiliados individuales, por el otro– no comparten las mismas características de riesgo asistencial (la gran mayoría de los socios por DISSE son trabajadores y de tramos de edad relativamente más jóvenes, y la distribución por sexo tampoco es igual), se optó por comparar a los afiliados DISSE13 con un grupo de usuarios que comparten algunas características de riesgo asistencial con ellos, en particular la edad14 (se tomó a la totalidad los afiliados de entre 20 y 64 años de edad, parte de ellos afiliados a través de DISSE), bajo el supuesto de que tendrían patrones de utilización similares. Los indicadores presentados en el informe son: el precio promedio global del sistema mutual, según tipo de servicio de atención médica, el precio promedio por institución, precios promedios según categoría de afiliados (DISSE y no DISSE), un indicador de discriminación de precios según IAMC (definido como el cociente entre los precios promedio –ponderados por la cantidad de afiliados que tienen acceso a cada precio– de los socios por DISSE en relación al de los socios no DISSE) y, por último, un indicador de tamaño de las Instituciones (en términos de afiliados), que permite analizarlas por grupos. Merece destacar algunos de los resultados del informe, que arrojó elementos interesantes para un diagnóstico que sirvió de base para las políticas implementadas. Por un lado, en relación a los precios, en todos los casos los valores a pagar por los afiliados DISSE eran, en promedio, mayores que los enfrentados por los afiliados particulares; en Medicina General, este precio promedio era 18,5% superior para los socios DISSE, en otras Especialidades15, la diferencia era de 16,5% y en Urgencia Centralizada 19%. La diferencia era poco significativa en los precios de las órdenes de médico en domicilio (tanto urgente como no urgente). Los precios de los tickets de medicamentos discriminaban con valores 15,7% mayores a los socios DISSE en los medicamentos específicos16 y en cuanto a los demás medicamentos, se registraron precios promedios 23,6% superiores para este grupo de afiliados. Se encontró que estas diferencias responden, en todos los casos, a una mayor concentración de socios no DISSE en el tramo más bajo de precios, situación que puede deberse a los beneficios derivados de los convenios obtenidos por diferentes grupos de afiliados no DISSE en términos de exoneraciones de tasas moderadoras. En cuanto a la utilización, para tramos de precios homogéneos entre los socios DISSE y los no DISSE, se encontró que los primeros siempre registran un nivel de utilización sustancialmente menor, situación que vuelve a confirmarse al analizar el universo de afiliados de entre 20 y 64 13 De acuerdo al Censo de Afiliados, realizado por el SINADI, para diciembre de 2005, el 87,7% de los afiliados DISSE se encontraban en el tramo de edad de entre 20 y 64 años; 49.4% de ellos eran hombres y el restante 38.3% eran mujeres. 14 La diferente composición por sexo no fue considerada. 15 El grupo de “otras especialidades” refiere a todas las especialidades exceptoPediatría, Ginecología por control de embarazo, y Medicina General. 16 Medicamentos específicos se le llamó a los incluidos en el capítulo 9 del Vademécum(Cardiovasculares, en particular las secciones 9.5, 9.6, 9.7 y 9.8), en el capítulo 12(Endocrinología; sección 12.6) y a la totalidad del capítulo 21 (Oncología). 26 años de edad. A modo de ejemplo, las tasas de utilización de los afiliados DISSE eran 13% menores que las de la totalidad de usuarios entre 20 y 64 para Medicina General, y 17% menor en urgencia centralizada. Una serie de medidas de política implementadas posteriormente tuvieron en cuenta este diagnóstico y tendieron a disminuir esta inequidad. En particular, la ampliación de la cobertura en salud de la población a través de la Seguridad Social, con la creación del Seguro Nacional de Salud y una nueva regulación de la movilidad de sus beneficiarios actuarán en este sentido, junto al establecimiento de condiciones de acceso en tasas moderadoras en los Contratos de Gestión que la JUNASA firma con los prestadores contratados. Reseña de normativa sobre tasas moderadoras La política de tasas moderadoras del período se propone iniciar un proceso de reducción gradual del peso de los ingresos por tasas moderadoras dentro del ingreso total de las IAMC, con el objetivo de que las órdenes y tickets pasaran a cumplir un rol moderador de la demanda. En este proceso, se priorizaron medidas tendientes a la mejora en el acceso a determinadas prestaciones y de ciertos colectivos de afiliados, fundamentadas en el diagnóstico elaborado, el que evidenciaba que los tickets y órdenes operaban como barreras al acceso principalmente para la población con cobertura a través de la seguridad social y, en particular, para el acceso a medicamentos y acciones de prevención y control en el primer nivel de atención. A su vez se eligió operar bajo una lógica de gradualidad en las exoneraciones y disminuciones de precios, de modo de fomentar la estabilidad financiera de las IAMC, dado que se comenzaba a transitar un proceso de reforma que implicó diversas modificaciones en la configuración general del financiamiento de las instituciones, y que éstas presentaban, en muchos casos, situaciones comprometidas desde el punto de vista económico-financiero. En la medida en que la mayor parte del ingreso de las IAMC (cuotas de prepago, tanto privadas como a través de la seguridad social y tasas moderadoras), se encuentran regulados, se procedió, en la mayoría de los casos, a sustituir los ingresos por tasas moderadoras por aumentos en las cuotas de prepago, lo cual implica un costo fiscal en el caso de las cuotas DISSE previo a la reforma y, luego de la reforma, en las cápitas financiadas a través del FONASA. La descripción de la normativa que regula las tasas moderadoras a partir del año 2005 se presenta diferenciando tres períodos: en primer lugar, el período 2005 – 2007, previo a la implementación de la Ley 18.211 que crea el SNS y el SNIS, en el cual el principal objetivo de las políticas consistió en mejorar el acceso de la población revirtiendo la situación heredada del período de liberalización; el segundo período, 2008-2009, está marcado por el inicio de la extensión de la cobertura del SNS, con la incorporación de más de 400.000 menores y la firma de Contratos de Gestión entre la JUNASA y los prestadores integrales; y finalmente, a partir del año 2010 y con la asunción de un nuevo gobierno, se prioriza el acceso a prestaciones de salud sexual y reproductiva, salud mental y estudios diagnósticos. 27 a. Medidas 2005 - 2007 Como primera medida en julio de 2005 (Decreto 197/005), se prohíbe la creación de nuevas tasas moderadoras, como forma de iniciar un proceso de ordenamiento y racionalización de los conceptos o prestaciones sobre los cuales es posible cobrar tasas, y con el objetivo de que las medidas previstas respecto a rebajas y exoneraciones no fueran compensadas a partir de la creación de nuevas fuentes de ingresos. En la misma normativa, el Poder Ejecutivo decreta una rebaja del 20% en el precio de los tickets de medicamentos y, para enero de 2006 (Decreto 562/005) y julio de 2006 (Decreto 219/006) dos nuevas rebajas, del 10% en cada oportunidad. También a partir de enero de 2006 (Decreto 562/005), se exonera el pago de tasas moderadoras para el acceso a medicamentos Reguladores de Glicemia, de acuerdo a una nómina de medicamentos por denominación genérica del principio activo o denominación común internacional (DCI), así como sus asociaciones. También queda definido que se deberán entregar por lo menos 25 tirillas para el control de la glicemia por cada ticket de medicamentos. En la misma oportunidad se exonera del pago de tasas moderadoras a los estudios paraclínicos correspondientes al control del embarazo. Se incluyen en esta medida los estudios paraclínicos que se recomiendan en el protocolo para un adecuado control de embarazo de bajo riesgo, lo cual se traduce en la exoneración de las tasas moderadoras correspondientes a: dos estudios completos de sangre, cinco orinas completas, dos urocultivos, una curva de glicemia y tres ecografías. A partir de julio de 2006 se dispone la exoneración del pago de tasa moderadora para los estudios de colpocitología oncológica y de mamografía según pautas recomendadas a nivel internacional. El decreto establece que, “en el marco del cambio de modelo de atención, y en particular en el desarrollo de políticas de promoción de salud, se estima pertinente exonerar del pago de tasas moderadoras a los estudios de colpocitología oncológica y mamografía, con el objeto de fortalecer la política de prevención de cáncer en la población.”17 También en el mismo decreto se incorporan, a las prestaciones cubiertas, los procedimientos de litotricia y radioneurocirugía de acuerdo a pauta, que se financiarán con una compensación monetaria a través de la cuota de prepago. b. Medidas 2008 –2009 En la Ley 18.211 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, que rige desde enero de 2008, se establece el posible pago de tasas moderadoras para las prestaciones que se encuentran incluidas en los programas integrales aprobados por el MSP. Si bien éstas serán autorizadas por el Poder Ejecutivo fijando sus montos máximos, se hace referencia a la 17 Decreto 219/2006. 28 intención de promover la progresiva reducción de sus montos, priorizando las que están relacionadas con las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en la población. La reducción de las tasas moderadoras, se efectuará teniendo en cuenta la existencia de economías derivadas de mejoras en la eficiencia del sistema y de la incorporación de nuevos usuarios a los padrones de los prestadores. En los Contratos de Gestión que la JUNASA firma con los prestadores integrales para contratar cobertura integral en salud a los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud financiado por el FONASA, se establecen condiciones y obligaciones respecto a las tasas moderadoras. Los beneficios especiales en relación a tasas moderadoras que fueran concedidos por el prestador para algunos integrantes de determinados colectivos con anterioridad al ingreso al Seguro Nacional de Salud, se mantendrán durante la vigencia del Contrato de Gestión de 2008, situación que se reafirmó en el siguiente contrato a través del Decreto 81/012 (marzo de 2012). En este último, además, se aclara que mientras dure el vínculo entre las partes, se deberán mantener todos los beneficios de cualquier naturaleza adquiridos al momento de la afiliación, a excepción de los que se establezcan en función de la edad del afiliado. Para los afiliados jubilados, se determina, en el Contrato de Gestión de 2008 y en el siguiente, la gratuidad de determinadas tasas, que implican: tres órdenes de consulta médica mensual, dos medios tickets de medicamentos o análisis clínicos también mensual, una rutina básica semestral y una radiografía y un electrocardiograma anual. El usuario que no utilice las órdenes y tickets mencionados, podrá acumularlos para los siguientes doce meses al momento en que fueron generados. El prestador integral recibe, como compensación, un pago denominado “sustitutivo de tasas moderadoras”, cuyo valor se ajusta, al igual que los valores de todas las tasas moderadoras de las IAMC, según lo determine el Poder Ejecutivo. Para la detección precoz y prevención de enfermedades, el Carnet de Salud será proporcionado en forma gratuita cada dos años a los beneficiarios que lo soliciten por sus actividades laborales, siempre y cuando tengan realizadas consultas de Medicina General incluyendo rutinas en los últimos doce meses. Con la misma finalidad y de acuerdo a los programas de Salud de la Niñez y Salud de Adolescencia, también en el mismo Contrato de 2008 y luego en el siguiente, se establecen controles de salud gratuitos para niños y adolescentes hasta 18 años (tasas relacionadas con el primer nivel de atención como Pediatría, médico de familia, odontólogo, oftalmólogo y ginecólogo de acuerdo a las pautas establecidas de los diferentes programas). Además, se establece que todos los precios de las tasas moderadoras deberán estar a la vista de los beneficiarios en todos los locales de atención. En enero del 2008 (Decreto 15/008), se exonera el pago de tasa para una lista de medicamentos antipsicóticos y se establece un tope máximo para medicamentos anti hipertensivos también establecidos en una lista. En el mismo año (Decreto 264/008) se procede a preservar los derechos de los usuarios respecto al cobro de tasas moderadoras, estableciéndose la prohibición de incrementar los precios de las mismas fuera de las oportunidades en que el Poder Ejecutivo lo autorice, y no pudiendo exceder en ningún caso el porcentaje autorizado más allá de que el precio máximo 29 autorizado en cada prestador sea superior. Esta medida fue considerada necesaria en la medida en que las IAMC presentaban una importante discriminación de precios para distintos colectivos, en base a convenios fundamentalmente con sindicatos de diferentes empresas e instituciones, que implicaban precios significativamente inferiores a los máximos autorizados. El ingreso al FONASA de los trabajadores públicos en los años 2007 y 2008, que previamente se relacionaban mediante convenios con las IAMC, fue uno de los determinantes de la adopción de esta medida, ante la verificación de importantes aumentos en los precios de tasas moderadoras que los mismos deberían enfrentar. Las medidas de reducción del precio de los tickets de medicamentos, así como las exoneraciones implementadas en períodos anteriores, provocaron en algunos casos una estrategia de reducción de las presentaciones de medicamentos que se entregaban a los usuarios a cambio de un ticket. Por lo tanto fue necesario comenzar a regular las cantidades y presentaciones. Es así que en el año 2009 (Decreto 164/009) se estimó oportuno y conveniente que las presentaciones de los medicamentos reguladores de glicemia y de hipertensión arterial contuvieran un mínimo de 30 unidades posológicas de comprimidos y que se dispense la cantidad de unidades necesarias para cubrir el tratamiento mensual, en el caso de formas inyectables. En enero de 2009 (Decreto 57/009) no se autoriza incremento de tasas moderadoras y además se establece un tope máximo para el valor del Carnet de Salud (en aquellos casos que los usuarios no cumplieran con las condiciones que aseguran la gratuidad) y en el decreto de julio de 2009 (Decreto 298/009) no se permitió aumentar las tasas de las consultas básicas (Medicina General, Pediatría y gineco-obstetricia). c. Medidas 2010 – 2013 En diciembre del año 2008 el parlamento aprobó la Ley Nº 18.426, de “Defensa del derecho a la Salud Sexual y Reproductiva”, la que fue reglamentada en setiembre de 2010 a partir del Decreto 293/010, donde se establece las características de los servicios de salud sexual y reproductiva que deben implementar los prestadores que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud. La normativa que regula el precio de las tasas moderadoras de las IAMC incorporó en este período las condiciones de acceso económico a las prestaciones de salud sexual y reproductiva. En el año 2010 (Decreto 336/010), se establece un tope máximo para la consulta ginecológica para la que, hasta el momento, se debía pagar un precio equivalente al autorizado para todas las especialidades que fueran diferentes a Medicina General, Pediatría y Ginecología por control del embarazo. El monto se asimila al de estas últimas, reducción que implicó una rebaja de más del 50% en la mayoría de las instituciones. A partir de enero de 2011 (Decreto 383/010) se incorporan al catálogo de prestaciones de salud (PIAS) la Vasectomía y la Ligadura tubaria por vía laparoscópica sin cobro de tasa moderadora y se establece que no se puede aumentar el valor de ninguna tasa fuera de la fecha establecida por los decretos. 30 Desde julio de 2011 (Decreto 245/011) se establece como tope máximo para todas las tasas moderadoras el valor de $ 1000 (valor sin timbres ni impuestos). Esta medida afecta particularmente a los tickets cobrados para el acceso a estudios diagnósticos que en muchos casos superaban esta cifra. En enero de 2011 (Decreto 009/011) y continuando con la reglamentación de la Ley de Salud Sexual y Reproductiva, se establecen los métodos anticonceptivos que deben ser brindados en forma obligatoria por los prestadores integrales del SNIS: anticonceptivo oral hormonal combinado monofásico, anticonceptivo oral combinado trifásico, anticonceptivo oral hormonal para uso durante la lactancia y anticonceptivo oral hormonal de emergencia. Asimismo, se establece la obligación de brindar condones masculinos a los usuarios que lo soliciten. En ambos casos se regula el valor del ticket para en un valor más bajo que el precio de mercado. En octubre de 2011 se decreta un aumento de la cuota mutual (Decreto 366/011) para financiar la incorporación al PIAS de una serie de prestaciones de Salud Mental y se fijan los precios de las tasas moderadoras o copagos para acceder a ellas. En este caso, y por primera vez desde el año 2005, se considera explícitamente en el cálculo del financiamiento de algunas prestaciones de salud mental, la existencia de un copago que las cofinancia. Este caso configura el único en el que las IAMC cobran un copago y no una tasa moderadora. Se procedió de esta forma en el entendido de que eran servicios que no formaban parte del paquete prestacional previamente definido y que los usuarios debían recurrir al sector privado (desregulado en lo que tiene que ver con los precios y pagando por lo menos el 100% del costo de la atención) para recibir asistencia, por lo cual, ante recursos limitados y diversas necesidades, se optó por una alternativa que implica compartir costos entre prestadores y usuarios. En última instancia, en la medida en que el principal ingreso de las IAMC corresponde a las cápitas pagadas por el FONASA, un incremento de las mismas para financiar nuevas prestaciones obligatorias implica un costo fiscal ya que los aportes de los beneficiarios al FONASA no se ven alterados. A partir del año 2012 (Decretos 292/012, 210/013 y 283/013) existen aumentos diferenciales para las distintas tasas según su monto y topes máximos para todas. Con esta medida se continúa con la política tendiente a mejorar el acceso a los estudios diagnósticos, congelando el valor de las tasas de mayor monto y autorizándose incrementos menores para las de montos intermedios. En agosto (Decreto 292/012) se autoriza a las IAMC a solicitar la creación de nuevas tasas ya existentes en el resto del sector y al aumento especial de aquellas que se encuentren muy por debajo del promedio del total del país. El MSP revisó cada solicitud y, en base a una serie de criterios previamente definidos, autorizó aumentos de algunas prestaciones para una serie de instituciones. En el mismo decreto se incorpora al Catálogo de Prestaciones de Salud (PIAS) la colocación del Dispositivo Intrauterino (DIU) sin el cobro de tasa moderadora. En octubre de 2012 se aprueba en el Parlamento la Ley Nº 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo. En diciembre del mismo año se establecen (Decreto 428/012) las tasas relacionadas con las consultas, paraclínica y medicamentos en el proceso de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE). 31 En el mismo decreto se fija el valor máximo de la consulta con médico de referencia, figura que se ha intentado fortalecer en el marco del cambio de modelo de atención impulsado por el SNIS, mediante una serie de acciones claves. A partir de julio del año 2013 (Decreto 210/013) se exonera del pago de tasa moderadora a todos los estudios de colpocitología oncológica (PAP). En ese mismo año, se dispone (Decreto 235/013) que las IAMC solo podrán cobrar una tasa moderadora equivalente a un ticket de medicamento por cada tratamiento con antibióticos con la dosis suficiente para cubrir la totalidad del tratamiento. Desde octubre de 2013 se establece que solo se podrá cobrar (Ordenanza Ministerial nº 816) una tasa moderadora para los estudios de Resonancia Nuclear Magnética y para Tomografía Axial Computarizada por cada región, de acuerdo a la clasificación que se establece en el catálogo de prestaciones (PIAS), independientemente que el estudio sea coordinado o urgente, con o sin sedación o medios de contraste. El gasto de los hogares en tasas moderadoras La Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares, realizada por el INE entre los meses de noviembre de 2005 y octubre de 2006, es la fuente de información más reciente respecto al gasto de los hogares en salud. Dado que se llevó a cabo con anterioridad al inicio de la Reforma del sistema de salud, no recoge el impacto en el ingreso y gasto de los hogares de las medidas de política implementadas con posterioridad. Sin embargo, sí es posible recoger algunas comparaciones interesantes respecto a la encuesta anterior, la de 1994-1995, así como plantear algunas consideraciones respecto al escenario que es probable observar en una futura pesquisa de estas características. Cabe mencionar, también, que esta encuesta no configuró un insumo para el diagnóstico de la situación previa a la Reforma, en tanto los resultados obtenidos no se encontraban disponibles en ese momento. De acuerdo a esta encuesta, los hogares destinaban el 12% de su presupuesto al rubro salud; según la ENGIH 1994-1995 este valor se ubicaba en 11% a mediados de la década del noventa. Pueden observarse en el siguiente gráfico los cambios en el gasto en salud de los hogares de los diferentes deciles de ingresos. Hasta el cuarto decil inclusive los hogares pasan a destinar una menor proporción de su gasto a la atención en salud; desde el quinto decil de ingresos hasta el final de la distribución la proporción del gasto que es dedicada a salud se incrementa. Los deciles que más modificaciones sufrieron en términos relativos, es decir porcentualmente en relación a su situación inicial, se ubican en los dos extremos: el 10% más pobre de los hogares disminuyeron en más de 40% la proporción de su gasto que destinan a la salud y el 10% más rico de los hogares lo aumentó en 60%. 32 Gráfico 3 Gasto en salud como porcentaje del gasto total del hogar por decil de ingreso en 1994-1995 y en 2005-2006 16% 14% 12% 10% ENGIH 1994-1995 8% ENGIH 2005-2006 6% 4% 2% 0% decil 1 decil 2 decil 3 decil 4 decil 5 decil 6 decil 7 decil 8 decil 9 decil 10 Fuente: elaboración propia a partir de ENGIH 2005-2006 y (Pereyra, Triunfo y Rossi 2003) El siguiente gráfico presenta el gasto en tasas moderadoras según deciles de ingreso, como porcentaje del gasto total de los hogares, derivado de la ENGIH 2005-2006, en comparación con la situación de mitad de la década de los noventa, derivada de la ENGIH 1994-1995. Gráfico 4 Gasto en tickets y órdenes como porcentajes del gasto total del hogar Por decil de ingreso en 1994-1995 y 2005-2006 1,4% 1,2% 1,0% ENGIH 1994-1995 0,8% 0,6% ENGIH 2005-2006 0,4% 0,2% 0,0% decil 1 decil 2 decil 3 decil 4 decil 5 decil 6 decil 7 decil 8 decil 9 decil 10 Fuente: elaboración propia en base a datos de la ENGIH 2005-2006 (INE) En la primera mitad de la distribución (la mitad más pobre de los hogares) la proporción del gasto destinada a pago de tasas moderadoras disminuye, mientras que en la segunda mitad de la distribución (la mitad más rica de los hogares) la proporción de pago de tickets y órdenes aumenta. En 2005-2006, el primer decil disminuye la participación de las tasas en su gasto en 33 más del 30% en relación a mitad de la década anterior, mientras que el noveno decil aumenta la participación del gasto en tasas en casi 80% y el último decil (el 10% más rico de los hogares) más que duplica esta participación. La excepción se observa en el tercer decil, donde se encuentra el mayor aumento porcentual de la participación de este gasto en el gasto total de los hogares. Esto responde a que en 19941995 el gasto en tasas era relativamente más bajo en este decil (en relación a los deciles anteriores y posteriores) y porque en 2005-2006 la participación de este gasto es relativamente más alta (en relación a los deciles más próximos). Sin embargo, plantear una explicación a este fenómeno implica un análisis más minucioso sobre las características específicas de los hogares de este decil, algo que excede las posibilidades de este trabajo. Para los años 2005 y 2006, en promedio los hogares gastaban el 1% de su presupuesto en tasas moderadoras, con un mínimo de 0.15% (el decil más pobre) y un máximo de 1.39% (gasto del octavo decil). En el gráfico siguiente se muestra la participación de ambos componentes del gasto en salud – el gasto total en salud y el gasto en tasas moderadoras– como porcentaje del gasto total de los hogares, para cada uno de los deciles. Se observa una cierta correlación positiva entre el gasto en tasas moderadoras y el gasto total en salud; a medida que aumenta el porcentaje del gasto en salud, aumenta también el porcentaje de gasto en tasas, y viceversa. Las únicas discontinuidades se dan en el cuarto decil (donde aumenta la participación del gasto total en salud pero disminuye el gasto en tasas moderadoras dentro del gasto total de estos hogares) y en el séptimo decil (donde la participación del gasto total en salud cae pero aumenta la participación del gasto en tasas moderadoras). Gráfico 5 Gasto en tickets y órdenes y gasto en salud como porcentajes del gasto total del hogar por decil de ingreso en 2005-2006 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1,11% 1,13% 1,24% 1,39% 1,18% 0,92% 0,15% 0,41% 0,72% 0,65% decil 1 decil 2 decil 3 decil 4 decil 5 decil 6 decil 7 decil 8 decil 9 decil 10 Órdenes y tickets de análisis y medicamentos Salud Fuente: elaboración propia en base a datos de la ENGIH 2005-2006 (INE) 34 En 1995, casi 53% de la población del país estaba afiliado a una IAMC, mientras que en el año 2004 ese porcentaje había bajado hasta 48%. Si bien no se presenta un análisis que recoja la relación entre tipo de afiliación y gasto, a lo largo de la distribución de ingresos, cabe destacar que el gasto en órdenes y tickets está altamente correlacionado con el tipo de cobertura en salud de la población, en particular con la afiliación a una IAMC, dado que es principalmente en ellas donde los hogares realizan sus desembolsos por tal concepto. En el año 2012, la población con cobertura en salud en una IAMC es cercana al 60% y la proporción de personas afiliadas en cada decil de ingreso ha experimentado notables cambios, producto de la extensión de la cobertura del Seguro Nacional de Salud. Gráfico 6 Proporción de usuarios con cobertura IAMC sobre el total de personas de cada decil de ingresos 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 2004 40,00% 2012 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fuente: elaboración propia en base a ECH 2004 y ECH 2012 (INE) Esta situación afectará, seguramente, el gasto de los hogares en tasas moderadoras para los diferentes deciles de ingreso en la medida en que muchas personas que antes no pagaban tasas moderadoras, por tener cobertura en ASSE, pasan a tener que enfrentar este gasto al elegir estar afiliados a una IAMC. Por lo tanto, cabe esperar que este gasto aumente, elemento que no necesariamente implicaría una menor protección financiera de la población. En el año 2006, el INE llevó adelante la Encuesta Nacional de Hogares Ampliada (ENHA), que profundizó sobre algunos aspectos relacionados con la salud. La encuesta mostró que en 2006 el 98.4% de quienes declaraban tener derechos en IAMC se atienden en ellas. Si bien el porcentaje de personas que declararon no atenderse en la IAMC que tenían derecho es muy reducido, este indicador constituyó un primer indicio de las barreras al acceso en el sector mutual, generalmente asociadas a barreras de tipo económico, expresadas en el cobro de tasas moderadoras para el acceso a los servicios (Trylesinski, 2007). Estos resultados deberían relativizarse, en el sentido de que esta pregunta de la ENHA refiere a dónde se atiende, pero no indaga sobre todos los aspectos asistenciales; puede ser que la persona acceda a las consultas pero, en función de no poder afrontar los desembolsos 35 asociados a la adquisición de medicamentos recetados o a las técnicas diagnósticas indicadas por el médico, no tenga realmente acceso al universo de las prestaciones que necesita. La encuesta brindó elementos para aproximarnos a cierta cuantificación del acceso en algunas prestaciones particulares. En primer lugar, del 6% de los consultados que declararon haberse sentido enfermos en los 30 días previos a la encuesta, el 79% consultó al médico, sin observarse diferencias según el estrato de ingreso de las personas. Al 88% de las personas que consultaron al médico les fueron recetados medicamentos, de los cuales el 8% no lograron obtenerlos, fenómeno más observado en el marco de los servicios públicos. Entre las personas que no obtuvieron los medicamentos, el 20% declara que la razón fue no tener dinero; el restante declara que no los obtuvo porque los medicamentos recetados no estaban disponibles en el centro de salud, aunque podría interpretarse que este motivo también responde a la falta de dinero, ya que, de no estar disponible en el centro asistencial, lo podría haberlo adquirido en una farmacia comunitaria. Esta problemática afecta en mayor medida a los estratos de menores ingresos; de las personas que no accedieron a medicamentos recetados, 30% pertenecen al primer quintil, mientras que tan sólo 7% se ubican dentro del 20% más rico de la población. El 5% de las personas a las que se les indicó algún tipo de estudio de laboratorios o radiológicos no logró acceder al servicio (porcentaje similar en Montevideo y el interior); entre ellos el 11% no accedió por no poder pagarlo. Al interior del grupo de quienes no accedieron, la mayoría son personas pertenecientes a los estratos más bajos de ingreso. Parece oportuno señalar que el indicador de utilización de la atención sanitaria está influido por múltiples determinantes; influyen tanto las condiciones de acceso como el comportamiento de las personas, determinados por los diversos patrones socio-culturales. Entre 2006 y 2012 la tasa de desempleo18 pasó de 10.9% en 2006 a 6,5% hacia el año 2012. Por su parte la tasa de empleo19 partió de 54,1% en 2006 para situarse en 59,9% en 2012. Estos cambios en el mercado laboral, con su correspondiente aumento de la cobertura de la seguridad social, sumado a los cambios estructurales de la Reforma –que implicaron la ampliación de la cobertura a otros colectivos que antes no se hallaban incluidos en el Seguro–, derivaron en un sensible aumento de la cobertura de salud a través del sistema mutual. Se incrementó en más del 20% la proporción de la población que se atiende en las IAMC; pasa de 43,6% en 2006 a 56,6% en el año 2011. Por lo tanto, cabe esperar que una mayor proporción de la población deba realizar gastos en tasas moderadoras. El impacto de esta situación en el presupuesto de los hogares sólo podrá verificarse a partir de próximas encuestas de gasto y estará, sin dudas, también influenciado por el incremento del ingreso de los hogares que se produjo en el período. En la Encuesta Continua de Hogares (ECH) del año 2011 se incorporó, en la sección de derechos vigentes de atención, al interior del módulo de salud, una pregunta cuyo espíritu era indagar sobre las barreras al acceso. En particular, lo que se preguntaba era si, más allá de 18 Definida como la cantidad de desocupados dentro de la población económicamente activa. Definida como la cantidad de población ocupada dentro de la población en edad de trabajar (14 o más años de edad en Uruguay). 19 36 poseer cobertura formal en determinada institución, las personas efectivamente accedían a la atención en ella. Cuadro 7 Distribución de las respuestas a la siguiente pregunta para el caso de las IAMC: “Más allá de tener derechos en la institución, ¿se atiende regularmente en ella?” SI 98,10% No, por no poder pagar tickets, etc. 0,70% No, por demoras excesivas 0,20% No, por distancia del lugar 0,10% No, otros 0,80% Total 100% Fuente: tomado de (Arbulo, y otros 2012), en base datos de la ECH 2011 (INE). A primera vista, podría parecer que la sumatoria de las barreras al acceso tiene relativamente poco peso. Vale mencionar que la imagen objetivo de un sistema con Cobertura Universal implicaría que el 100% de las personas declare atenderse en la institución en la que tiene cobertura formal. Cabe aclarar que la causa más común por la cual las personas con derechos vigentes declararon optar por no concurrir a su institución es la categoría “otros” y que dentro de esta categoría una de causas señaladas con mayor frecuencia era el no precisar atenderse, con lo cual no estaríamos realmente frente a una barrera al acceso. Podría entenderse, entonces, que el propio diseño de la pregunta haya conducido interpretaciones distintas respecto al objetivo, que era el de indagar sobre la atención en caso de necesidad. Dentro del universo de personas que declararon no acceder a los servicios provistos por su institución en caso de enfrentar necesidades asistenciales, el 40% indicó que la causa era no poder pagar los tickets. Esto implica que para estas personas –algunos de ellos afiliados individuales y otros cuya afiliación es a través del Seguro Nacional de Salud– las tasas moderadoras no estarían actuando como moderadoras de la demanda sino como una barrera al acceso de carácter económico. El alcance de esta pregunta parece limitado en tanto simplemente indaga sobre los motivos de no acceso únicamente en los casos en que la persona entrevistada haya declarado que no concurre a la institución en la que declara poseer derechos en caso de necesitar atención. Sin embargo, no se profundiza acerca de las barreras específicas de acceso asociadas a las distintas prestaciones para el 98% de la población que sí declara atenderse donde tiene derechos. La información presentada constituye la única fuente de datos disponible, pero, como ya fue señalado, no es posible cuantificar a través de ella el impacto de la Reforma de la salud en el ingreso y gasto de los hogares, en tanto las medidas de política fueron implementadas con posterioridad a la Encuesta Nacional de Gastos e Ingresos de los Hogares de 2005-2006. Asimismo, las políticas de tasas moderadoras, además de haber sido introducidas en un contexto macroeconómico favorable y junto con políticas sociales enfocadas a mejorar la equidad, se implementaron con otra batería de medidas sanitarias cuyo objetivo era también 37 el de facilitar el acceso, privilegiando a los sectores más vulnerables de la población, de modo de tender hacia un sistema sanitario dotado de mejores niveles de equidad en salud. Estos motivos nos alejan de la posibilidad de cuantificar el impacto de las políticas de tasas moderadoras de forma aislada del resto del contexto. En el futuro próximo contaremos con información muy valiosa para el análisis de la incidencia del gasto en salud en el ingreso de los hogares, y en particular del gasto en tasas moderadoras y de las necesidades insatisfechas en materia asistencial que responden a esta barrera económica al acceso, en tanto en el año 2014 se llevará a cabo la “Primera Encuesta Nacional de Salud del Uruguay”. Esta encuesta está siendo impulsada por el Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Programa de Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (PPENT) y con financiamiento del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF). Además de brindar información sobre la situación a nivel de nuestro país, posibilitaría un análisis comparativo con algunos países de la región y del resto del mundo, que, de forma creciente, ya han incorporado este tipo de herramientas con una relativa periodicidad. Dicho proyecto surgió en base a la necesidad de contar con información sobre la población que permita establecer un vínculo entre variables como ser la utilización, el gasto y la necesidad de cuidados médicos, con sus posibles determinantes, entre los que aparecen como de vital importancia los determinantes sociales de la salud. La información presentada anteriormente sobre gasto en salud, relevada a través de las encuestas generales de gasto realizadas por el INE, resulta insuficiente básicamente porque no posibilita el vínculo con variables de morbilidad y hábitos de vida, por ejemplo, algo que si podrá esperarse de la Primera Encuesta Nacional de Salud. Esta encuesta nos permitirá también establecer una línea de base para el seguimiento de ciertos indicadores que permitan evaluar los efectos de las políticas, razón por la cual será esencial que la aplicación de esta herramienta tenga continuidad en el tiempo. Impacto de las políticas de tasas moderadoras en los ingresos de las IAMC Uno de los objetivos de la política de tasas moderadoras llevada adelante a partir del año 2005 fue disminuir el peso que estos ingresos representaban en el total de los ingresos de las IAMC. La evolución de los índices de precios correspondientes a los subrubros del IPC, cuota mutual, órdenes y tickets de medicamentos, en relación al índice de precios al consumo, muestran que mientras la cuota mutual evoluciona en forma similar al IPC, el nivel general de precios de las tasas moderadoras disminuyó. En el caso de las órdenes, el principal descenso ocurre en el año 2001 cuando se disminuye el precio para las especialidades básicas (Medicina General, Pediatría y Ginecología para control del embarazo). En el caso de los tickets de medicamentos, la principal caída se corresponde con las rebajas decretadas en 2005 y 2006. 38 Gráfico 7 Evolución de los precios de cuotas, órdenes y tickets de medicamentos en relación a la variación del IPC entre 2000 y 2013 (base 2000=100) 120 100 80 Cuota Mutual/IPC 60 Ordenes/IPC 40 Tickets de medicamentos/IPC 20 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 Fuente: elaboración propia a partir de datos del INE. Las medidas adoptadas respecto a los precios de las tasas moderadoras no son el único determinante de los cambios en la participación de los ingresos por este concepto en el total de los ingresos de las IAMC. Las instituciones también adoptaron medidas de rebajas adicionales como estrategia de captación de nuevos afiliados en el marco de la reforma. El resto de los ingresos, fundamentalmente los de prepago, también regulados, no aumentaron en términos reales y por afiliado. Por lo tanto las medidas específicas sobre las tasas moderadoras, así como el conjunto de cambios impulsados por la Reforma, aportaron en forma significativa a la caída de su peso en los ingresos. Cabe mencionar, sin embargo, que la respuesta en términos de disminución del peso de las tasas moderadoras en los ingresos de las instituciones, no será tan significativa en tanto las medidas implementadas para mejorar el acceso (sumadas a las mejores condiciones económicas, que implican mayores niveles de ingresos y mejoras distributivas) implican descensos de precios pero podrían traducirse, por otro lado, en aumentos de las cantidades consumidas. 39 Gráfico 8 Recaudación por órdenes y tickets como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC 14% 12% 10% 8% MONTEVIDEO INTERIOR 6% TOTAL PAÍS 4% 2% 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: elaboración propia a partir de Estados de Resultados de las IAMC (SINADI-MSP) Para el sistema IAMC en su conjunto los ingresos por tasas moderadoras pasaron de representar el 12.1% de los ingresos operativos al 8.6%. La disminución fue similar en Montevideo y en el interior, aunque partiendo de valores superiores en la capital del país. Se observa una disminución de la brecha entre ambas regiones, que pasa a ser de 2 puntos porcentuales en el año 2012. Gráfico 9 Recaudación por órdenes y tickets como porcentaje de los ingresos operativos de las IAMC 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% Total órdenes 4,0% Total tickets 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: elaboración propia a partir de Estados de Resultados de las IAMC (SINADI-MSP) La disminución del peso de los ingresos por tasas moderadoras se da en las dos principales categorías de tasas, las órdenes y los tickets. Los tickets han representado entre el 75% y el 80% del total de lo recaudado por tasas moderadoras en el período 2004-2012. Se observa una caída año a año en el peso de los tickets desde el año 2004 hasta el año 2009 pero a partir del 40 año 2010 el indicador crece por tres años consecutivos. En el caso de las órdenes el descenso es permanente en todo el período. Tickets En Montevideo, el peso en los ingresos para el total de los tickets es superior al del interior del país, pero en el año 2004 los tickets de medicamentos representaban una porción levemente superior de los ingresos operativos de las instituciones del interior, mientras que en la capital la participación era superior en los ingresos por análisis y otras técnicas de diagnóstico. Hacia el 2012, disminuye el valor en todos los indicadores y en ambas regiones, y la participación de la recaudación por tickets de medicamentos es ahora levemente superior en la capital. Cuadro 8 Recaudación cada componente de los tickets como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC 2004 2012 Montevideo Interior Montevideo Interior Tickets medicamentos 7,41% 7,73% 5,00% 4,87% Tickets otras técnicas diagnósticas 1,08% 0,36% 0,98% 0,52% Tickets análisis de laboratorio 1,07% 0,27% 0,98% 0,34% Otros tickets 0,51% 0,22% 0,29% 0,07% Total Tickets 10,07% 8,57% 7,25% 5,80% Fuente: elaboración propia a partir de Estados de Resultados de las IAMC (SINADI-MSP) En la estructura de los ingresos por tickets, los correspondientes a los medicamentos representan una proporción muy superior en el interior del país, que, aunque disminuye en el año 2012, pasa de 90% a 84% del total de lo recaudado por concepto de tickets, mientras en Montevideo presenta valores cercanos al 70% en ambos períodos. En cambio los ingresos por concepto de técnicas de diagnóstico y análisis de laboratorio presentan una proporción tres veces mayor en Montevideo en el año 2004 y de casi el doble en el 2012. 41 Gráfico 10 Recaudación cada componente de los tickets como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC 100% 90% 4,22% 10,73% 8,97% 13,52% Tickets otras técnicas diagnósticas 80% 70% Tickets medicamentos 60% 50% 73,60% 90,14% 68,97% 83,97% Tickets análisis de laboratorio 40% 30% 20% Otros tickets 13,52% 10% 10,61% 0% 5,05% 3,09% 2,54% 4,00% MONTEVIDEO INTERIOR MONTEVIDEO 2004 5,86% 1,21% INTERIOR 2012 Fuente: elaboración propia a partir de Estados de Resultados de las IAMC (SINADI-MSP) Órdenes La disminución del peso de las órdenes ocurre tanto en Montevideo como en el Interior del país, pero es mucho más notorio en el primer caso en la medida en que se parte de valores superiores. Cuadro 9 Recaudación cada componente de las órdenes como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC 2004 Montevideo 2012 Interior Montevideo Interior Órdenes en consultorio 1,95% 1,17% 0,87% 0,77% Órdenes a domicilio 0,43% 0,08% 0,28% 0,07% Órdenesde emergencia 0,38% 0,24% 0,26% 0,37% Órdenes odontológicas 0,04% 0,07% 0,05% 0,08% Órdenesde urgencia a domicilio 0,21% 0,09% 0,08% 0,05% Otrasórdenes 0,17% 0,08% 0,21% 0,07% Total órdenes 3,18% 1,72% 1,75% 1,41% Fuente: elaboración propia a partir de Estados de Resultados de las IAMC (SINADI-MSP) En cuanto a la estructura de las órdenes por consulta, en ambas regiones el mayor peso corresponde a las órdenes de consultorio seguidas por las órdenes de domicilio y de emergencia. Sin embargo el peso de las órdenes para atención domiciliaria es muy inferior en el interior del país. Al comparar el año 2004 con el año 2012, tanto en Montevideo como en el interior se observa una disminución del peso relativo de las órdenes de consultorio, pero mientras en la capital 42 aumenta la participación de casi todo el resto de las órdenes, en el interior del país es muy notorio el incremento de la participación de los ingresos por órdenes de emergencia. Gráfico 11 Recaudación cada componente de las órdenes como porcentaje de los Ingresos Operativos de las IAMC 100% 5% 4,56% 80% 12% 13,78% 70% 14% 4,59% 90% 4,96% 12,00% Otras ordenes 60% 14,86% 26,24% 16,00% 4,96% 50% 40% 30% 67,90% 61% 54,61% 49,71% 20% 0% INTERIOR MONTEVIDEO 2004 Ordenes odontológicas Ordenes emergencia Ordenes domicilio 10% MONTEVIDEO Ordenes urg.domicilio INTERIOR Ordenes consultorio 2012 Fuente: elaboración propia a partir de Estados de Resultados de las IAMC (SINADI-MSP) Veremos más adelante cómo estos cambios, tanto en los niveles como en la estructura de los ingresos, se explican tanto por la política de regulación de los precios de las tasas como por los cambios en la utilización resultantes, pero también por los cambios en el perfil demográfico de la población usuaria de las IAMC y por diferentes estrategias adoptadas por los prestadores en respuesta a las nuevas políticas regulatorias tanto del modelo de financiamiento como de los modelos de atención y de gestión. Impactos de las políticas en los precios y la utilización El proceso de reforma que viene siendo implementado en Uruguay ha provocado múltiples cambios en el sistema que dificultan la extracción de conclusiones y, en particular, aislar los impactos en la utilización de la política de regulación del precio de las tasas moderadoras en el período analizado. En el año 2012 el producto promedio anual del país continuó en la senda de crecimiento iniciada en el año 2003, a una tasa promedio de 5.4% hasta 2005 y de 6.2% en el período 20052012. Este crecimiento, aunque se ha desacelerado en los últimos años, ha provocado un aumento de la demanda interna en la medida en que implicó un crecimiento del ingreso de los hogares. El mercado de trabajo presenta en el año 2012 elevadas tasas de empleo y bajas tasas de desempleo y el salario real continúa también en una senda de crecimiento sostenido desde el año 2005, luego de una fuerte caída experimentada fundamentalmente a partir del 43 año 2000 y agravada en la crisis de la economía del año 2002. La tasa de crecimiento media del salario real fue de 4.5% entre 2005 y 2012. A su vez la política salarial ha privilegiado el incremento diferencial de los salarios más sumergidos y ha aumentado el Salario Mínimo Nacional (SMN), lo cual determinó un efecto redistributivo positivo (Equipo de Investigación Económica Instituto Cuesta Duarte – PIT. CNT, 2013). Los mayores niveles de ingreso de los hogares en el período analizado también afectan las posibilidades de acceso a la atención en salud y, particularmente, la capacidad de hacer frente a las tasas moderadoras en las IAMC. En una situación hipotética donde los precios no hubieran cambiado, la utilización podría haber aumentado sólo por este motivo. Por otra parte, en el marco de la creación del Seguro Nacional de Salud, y el ingreso de nuevos colectivos, las IAMC han aumentado su población afiliada en un 50% entre el año 2004 y el año 2012, 64% en el caso de las instituciones del interior del país y 42% en las instituciones de la capital. A su vez, el perfil de la población usuaria ha cambiado, tanto en su composición por edad y sexo –muestra un promedio de edad sustancialmente inferior– como en su perfil epidemiológico y sus característica socioeconómicas. Cuadro 10 Usuarios FONASA y no FONASA por región Montevideo año FONASA % No FONASA % Total 2004 329.710 39% 516.206 61% 845.916 2012 1.057.730 88% 139.626 12% 1.197.356 Variación 221% -73% 42% Interior año 2004 FONASA % 257.151 50% 2012 734.930 87% Variación 186% No FONASA % Total 260.802 50% 517.953 113.017 13% 847.947 -57% 64% País año % Total 2004 586.861 43% 777.008 57% 1.363.869 2012 1.792.660 88% 252.643 12% 2.045.303 Variación FONASA % No FONASA 205% -67% 50% Fuente: elaboración propia en base a Censos IAMC del SINADI-MSP El 88% de los afiliados a las IAMC lo son a través del FONASA en el año 2012 y sólo un 12% pagan su cuota mutual en forma privada. El ingreso per cápita promedio de los hogares con cobertura privada en salud en una IAMC es 38% superior al de quienes obtienen cobertura a través del FONASA según datos de la Encuesta Continua de Hogares del año 2012. De acuerdo a la condición de actividad económica, los afiliados privados de las IAMC son mayoritariamente inactivos y entre ellos la mayoría son jubilados y pensionistas. 44 Cuadro 11 Composición de los afiliados FONASA y no FONASA según condición de actividad económica e ingreso per cápita de los hogares, año 2012 No FONASA Menores de 14 años Ocupados Desocupados Inactivos Ingreso per cápita del hogar (con valor locativo) promedio en $ FONASA % % 3,76 22,25 24,52 58,79 5,20 0,98 66,52 16,42 23.319 16.861 Fuente: elaboración propia en base a ECH 2012 (INE) Al comparar la distribución de la población afiliada a las IAMC según ingresos per cápita, se hacen evidentes los cambios experimentados en el perfil socioeconómico de sus usuarios. Cuadro 12 Afiliados IAMC según decil de ingreso per cápita % del total de usuarios IAMC % del total de usuarios FONASA/DISSE de IAMC 2004 2012 2004 2012 Decil 1 0,90% 2,25% 1,70% 3,38% Decil 2 2,30% 5,58% 4,30% 7,79% Decil 3 4,30% 7,50% 6,50% 9,29% Decil 4 6,50% 9,11% 8,50% 10,25% Decil 5 9,40% 10,23% 11,30% 10,87% Decil 6 11,70% 11,31% 11,90% 11,09% Decil 7 14,30% 12,50% 13,70% 11,61% Decil 8 16,40% 13,44% 14,30% 11,83% Decil 9 17,40% 14,13% 14,70% 12,07% Decil 10 16,80% 13,95% 13,10% 11,82% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: elaboración propia en base a ECH 2004 y ECH 2012 (INE) Mientras que en el año 2004 sólo el 7.50% de la población afiliada a las IAMC pertenecía al 30% de la población con menores ingresos, en el año 2012 ese porcentaje asciende al 15.33%. Dentro de la población afiliada a través de la Seguridad Social, la proporción pasó de 12.5% a 20.5%. 45 Cuadro 13 Afiliados según sexo y edad en 2004 y 2012 2004 SEXO MASCULINO SEXO EDAD % TOTAL % <1 6.046 0,44% 13.761 0,67% 1a4 22.078 1,62% 56.393 2,76% 5 a 14 54.128 3,97% 148.830 7,28% 15 a 19 33.477 2,45% 68.409 3,34% 20 a 44 276.181 20,25% 370.421 18,11% 45 a 64 176.045 12,91% 234.565 11,47% 65 a 74 60.351 4,42% 69.779 3,41% > 74 45.859 3,36% 54.310 2,66% s/d 1.802 0,13% 60 0,00% Total SEXO FEMENINO TOTAL 2012 675.967 49,56% 1.016.528 49,70% <1 5.670 0,42% 13.039 0,64% 1a4 21.219 1,56% 54.576 2,67% 5 a 14 51.685 3,79% 142.947 6,99% 15 a 19 30.377 2,23% 64.716 3,16% 20 a 44 237.381 17,40% 345.237 16,88% 45 a 64 174.780 12,82% 224.904 11,00% 65 a 74 81.585 5,98% 84.326 4,12% > 74 83.933 6,15% 98.964 4,84% s/d 1.272 0,09% 63 0,00% Total TOTAL PAIS 687.902 1.363.869 50,44% 1.028.772 50,30% 100,00% 2.045.300 100,00% Fuente: elaboración propia en base a Censos IAMC del SINADI-MSP Los afiliados a las IAMC menores de 20 años de edad representaban el 16% del total en el año 2004, cifra que asciende al 28% en el año 2012. A su vez, los afiliados mayores de 65 años eran el 20 % del total de afiliados y pasan a ser 15% en el 2012. En este contexto de profundos cambios en el sistema de salud y del perfil demográfico y socioeconómico de la población afiliada a las IAMC, se analizarán los principales cambios ocurridos en los precios de los distintos tipos de tasas moderadoras y en la utilización asociada a las mismas. I. Tickets de medicamentos: ¿tasas moderadoras o copagos? Desde julio de 2005 hasta fines de 2006 se decretaron tres rebajas consecutivas de tickets de medicamentos, de 20% en la primera oportunidad y luego de 10% en cada caso. Como fuera señalado anteriormente, los ingresos por tasas moderadoras en general habían llegado a constituirse, luego de la liberalización de precios de los años 90, en importantes fuentes de financiamiento de las IAMC. Esa era la situación al inicio del proceso de Reforma, 46 por lo cual la política de regulación de precios orientada a mejorar el acceso a las prestaciones por parte de la población usuaria de estas instituciones, debió tener en cuenta la sostenibilidad económica de los prestadores. En particular los ingresos por tickets de medicamentos representaban aproximadamente el 7,5% de los ingresos operativos de las IAMC en el año 2004. En este contexto las reducciones de precios decretadas fueron acompañadas de una autorización para aumentar los precios de las cuotas de prepago en una relación de un 1% por cada 10% de rebaja. Aunque esta fue la medida de mayor impacto en los precios de los tickets de medicamentos, con posterioridad se implementaron otras medidas tendientes a mejorar el acceso a medicamentos, fundamentalmente para los usuarios con hipertensión y diabetes. Gráfico 12 Precio promedio real del ticket de medicamento (sin impuestos ni timbres) 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 Promedio Montevideo 50,00 Promedio Interior 40,00 Promedio Total 30,00 20,00 10,00 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP Los precios de los tickets de medicamentos han sido históricamente inferiores en el interior del país. Sin embargo a partir de las rebajas de inicio del período, los precios promedio de Montevideo continuaron disminuyendo, mientras que en el interior, luego de una caída inicial, aumentan nuevamente aunque sin volver aún a los valores iniciales, por lo que su valor real continúa descendiendo. Para el año 2012 los precios de Montevideo continúan siendo superiores, pero la brecha entre ambas regiones ha disminuido notoriamente. La política de regulación del precio del ticket de medicamento ha logrado, entonces, reducir notoriamente sus niveles. Es importante también destacar que en este caso, al igual que en el de otras tasas moderadoras, las IAMC se vieron incentivadas a reducir voluntariamente sus precios para captar afiliados en el marco de incorporación de nuevos colectivos al Seguro Nacional de Salud a partir del año 2007. En particular, es en Montevideo donde se observa la reducción más notoria, seguramente debida a la presencia de un número mayor de instituciones que compitieron por la captación de población FONASA. 47 a. Reducción de inequidades en el acceso entre afiliados FONASA y no FONASA El trabajo de diagnóstico de la situación de las tasas moderadoras realizado por la División Economía de la Salud en los años 2005 y 2006, había identificado una importante discriminación de precios de las instituciones en contra de los afiliados a través de la Seguridad Social, afiliados DISSE. En el caso de los tickets de medicamentos esta población enfrentaba precios superiores en más de un 20% a los de los afiliados a través del prepago individual privado o a través de convenios colectivos. El índice de discriminación, se define como el cociente entre el precio promedio que enfrentan los afiliados por la seguridad social (DISSE ó FONASA) y el precio promedio de los afiliados particulares. Gráfico 13 Relación de precios promedio en medicamentos: precio promedio de los afiliados FONASA (DISSE) en relación al precio promedio de afiliados NO FONASA (NO DISSE) 1,3 1,2 1,1 Montevideo 1 Interior 0,9 Uruguay 0,8 0,7 0,6 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP La evolución histórica del índice de discriminación para el caso de los tickets de medicamentos muestra que el mismo ha disminuido notoriamente, llegando incluso a revertir el signo de la discriminación en la capital del país. Este resultado es esperable en el contexto del ingreso de nuevos afiliados a las instituciones a través de la Seguridad Social y de la autorización de movilidad de entre instituciones cada dos años, luego de más de una década en que operaba la inamovilidad. A su vez, el índice es superior en todo el período en las IAMC del interior del país, reflejando nuevamente la menor competencia entre prestadores. b. ¿Cuál fue el impacto de las rebajas en los niveles de consumo de medicamentos ambulatorios por parte de los usuarios? El indicador recetas por afiliado por año muestra una tendencia creciente a partir del año 2005 con una leve caída en el año 2008 que podría explicarse por el importante ingreso de menores de 18 años a las IAMC producto de la creación del Seguro Nacional de Salud. Creció, entonces, el número de afiliados con un perfil de menor riesgo y con un menor consumo esperado de medicamentos. Sin embargo, luego se retoma el crecimiento hasta el año 2012. 48 Gráfico 14 Cantidad de recetas de medicamentos por afiliado 18 16 14 12 Montevideo 10 8 Interior 6 País 4 2 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP Podría entonces suponerse que la rebaja de precios que las instituciones tuvieron que concretar en los años 2005 y 2006 provocó un aumento de la demanda de medicamentos ambulatorios y por lo tanto del acceso por parte de la población, fenómeno que sugiere una demanda elástica al precio en el caso de los tickets de medicamentos. Sin embargo, existen otros posibles determinantes de este comportamiento que no deben ignorarse. El ingreso de los hogares y, en particular, los salarios experimentaron en este período importantes incrementos reales, con lo cual también se podría esperar un efecto ingreso o renta. Por otra parte, se ha observado que algunos prestadores de salud asumieron la estrategia de reducir las presentaciones de medicamentos que se entregaban a los usuarios a cambio de una receta. Bajo esa hipótesis, por lo menos parte del incremento del indicador, no sólo no estaría indicando un mayor acceso sino que por el contrario podría incluso estar indicando una mayor inequidad. Respecto a esta última observación se han comenzado a tomar medidas que regulan la presentación a que debe tener acceso el usuario a cambio del pago de un ticket. c. ¿Estamos frente a un copago o a una tasa moderadora de la demanda innecesaria? Resulta interesante observar el comportamiento tanto del gasto en medicamentos ambulatorios de las instituciones como de la relación existente entre lo recaudado por concepto de tickets de medicamentos y dicho gasto. Este indicador nos estaría mostrando en que medida los usuarios asumen el financiamiento del costo de los medicamentos demandados y nos ayuda a aproximarnos a la respuesta a la pregunta que da título a este apartado. 49 Gráfico 15 Ingresos por tickets de medicamentos como proporción del gasto en medicamentos ambulatorios 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP En todo el período los tickets de medicamentos han financiado más del 50% del gasto que las IAMC realizan en medicamentos ambulatorios. Los valores máximos se observan al final del período, con un crecimiento desde el año 2010 que ubica al indicador en un valor del 81%. Por lo tanto, más allá de la importante reducción del precio de los tickets observada en el período, lo recaudado por ellos financia una proporción muy elevada y creciente del gasto, elemento que cuestiona su carácter moderador de la demanda. La explicación de este resultado está vinculada a la evolución del precio de los medicamentos en el período, cuyo crecimiento fue 50% inferior al del índice de precios al consumo. II. Órdenes de consulta: mejoras en el acceso e incentivos al cambio del modelo de atención La regulación del precio de las órdenes para consulta se inicia en el año 1983, en el cual las tasas moderadoras se establecen como un porcentaje de la cuota mutual de prepago y luego en 1989 se establecen como un monto fijo en pesos. Con la liberalización de precios de 1992, el incremento de precios de las ordenes más que duplica la variación del IPC, tal como puede observarse en el Gráfico 2. En el año 2001 se establecen topes para las especialidades básicas de Medicina General, Pediatría y Ginecología para control del embarazo, muy por debajo del precio general para el resto de las espacialidades. Esta medida provoca una importante caída del índice correspondiente a tasas que puede observarse en el mismo gráfico. Se trata de la primera medida tendiente a mejorar el acceso al primer nivel de atención. Las órdenes para consulta médica centralizada representaban más del 60% del total de ingresos por órdenes en el año 2004 y disminuyen su peso a poco más del 50% 50 Gráfico 16 Órdenes consultorio como porcentaje de los Ingresos operativos de las IAMC 2,5% 2,0% MONTEVIDEO 1,5% INTERIOR 1,0% TOTAL PAÍS 0,5% 0,0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI-MSP Entre los años 2004 y 2012 los ingresos por órdenes de consultorio disminuyeron su peso en los ingresos operativos de las IAMC; pasa para el promedio del país, de un máximo de 1.8% en el año 2006, a representar el 0.8% en el 2012. Este valor ha sido históricamente superior en las instituciones de Montevideo, con un máximo de 2.1% en el año 2006, pero luego el valor comienza a disminuir convergiendo en el año 2012 a un valor apenas superior al de las instituciones del interior del país (0.9% y 0.8% respectivamente). a. Órdenes Medicina General Los precios de las órdenes para consulta de Medicina General caen en relación al IPC, a partir del año 2006 en el caso de las IAMC de Montevideo y a partir del año 2008 en el interior del país. Se muestra la evolución del Precio Promedio real de órdenes Medicina General 51 Gráfico 17 Precio promedio real de órdenes de consulta a Medicina General, pesos de 2005 35 30 25 Promedio Montevideo 20 Promedio Interior 15 Promedio Total 10 5 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP No se autorizaron aumentos de tasas moderadoras en los ajustes correspondientes a julio de 2008 y enero de 2009. En julio de 2009 no se autoriza el aumento para las órdenes correspondientes a las especialidades básicas. La caída del valor real es más pronunciada en la capital del país, alcanzando un 40%, probablemente producto de la competencia por la captación de nuevos afiliados FONASA desde el año 2007. La comparación de precios entre Montevideo y el Interior del país nos muestra al inicio del período un precio promedio 12% superior en la capital. Sin embargo, en el año 2012 el precio promedio es 16% superior en el interior del país. Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Para el caso de las órdenes de Medicina General, el índice de discriminación de precios entre la población con cobertura FONASA (ó DISSE) y los afiliados individuales y colectivos (privados) de las IAMC, muestra una clarísima disminución, revirtiendo la situación previa a la reforma. 52 Gráfico 18 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Órdenes de consulta a Medicina General 1,60 1,40 1,20 Promedio Montevideo 1,00 Promedio Interior 0,80 0,60 Promedio Total 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP Cabe preguntarse si desde el punto de vista de la equidad en el acceso la discriminación de precios que actualmente, y en promedio, enfrentan los afiliados no FONASA, no constituye también una barrera al acceso que deba considerarse en el diseño de la política de regulación de precios. Un elemento que debe tenerse en cuenta es que la población afiliada en forma privada a las IAMC –que actualmente representa el 12% del total– se caracteriza por tener ingresos promedio superiores a los de la población FONASA. b. Órdenes Pediatría La primera medida de impacto en el acceso a las consultas de Pediatría ocurrió en el año 2001 cuando se establecieron topes muy por debajo (más del 75% inferiores) de los vigentes para el resto de las especialidades no básicas. A partir del comienzo de la implementación de la reforma y con la incorporación al FONASA de los menores de 18 años que fueran hijos de trabajadores amparados por el Seguro Nacional de Salud, se establece la gratuidad de los controles de Pediatría pautados por el MSP. A su vez, en el marco del cambio del modelo de financiamiento a partir de julio de 2007, comienza a pagarse a los prestadores un monto fijo por afiliado FONASA según cumplimiento de metas asistenciales. La primera meta implementada, denominada “Meta 1: Salud del niño, de la niña y la mujer”, vigente hasta el presente, prioriza, entre otros indicadores, la cobertura de los controles de salud de los menores de tres años. Se trata de un incentivo desde el lado de la oferta que, sumado a la gratuidad de las órdenes en los controles, busca promover las acciones de prevención en la niñez. 53 Gráfico 19 Precio promedio real de órdenes de consulta a Pediatría, pesos de 2005 18 16 14 12 Promedio Montevideo 10 8 Promedio Interior 6 Promedio Total 4 2 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP En el año 2012 el valor real de las órdenes de Pediatría era un 47% inferior al observado en el año 2005. Sin lugar a dudas, las políticas de regulación del precio de las tasas moderadoras, que buscaban mejorar el acceso a los controles obligatorios de los niños, sumado a las políticas propias de las instituciones tendientes a captar nuevos afiliados al SNS, redundaron en una disminución de las barreras al acceso para esta población. Al comparar el comportamiento de los precios en las IAMC del interior del país y de Montevideo, surge claramente que las instituciones de la capital del país redujeron drásticamente (un 87%) los precios para el acceso a las consultas de Pediatría. La mayoría de las instituciones de la capital no cobran órdenes para esta especialidad. En el interior del país, el precio promedio es superior en todo el período, aunque a niveles muy bajos, y la disminución observada fue de 27% en términos reales. Para el año 2012, sin embargo, los precios promedio en la capital representan el 16% de los precios promedio cobrados en el interior del país. La competencia por afiliados FONASA en la capital del país, en un marco regulatorio que permite la movilidad de los beneficiarios FONASA cada dos años, parece ser una posible explicación de este resultado. En muchas ciudades y localidades del interior del país el único competidor es el sector público, ASSE, que no cobra tasas moderadoras, pero que presenta otras barreras al acceso además de ciertas diferencias en la calidad de las prestaciones que inciden en la elección del prestador para la población FONASA. Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA El cálculo de este indicador en el caso de las órdenes de Pediatría sólo tiene sentido a partir del año 2008, momento en que los menores comienzan a tener cobertura a través del Seguro Nacional de Salud. 54 Este indicador refleja la diferencia de precios entre afiliados FONASA y no FONASA en los casos en que la normativa autoriza a cobrar una tasa moderadora. Sin embargo, no refleja el hecho de que los controles anuales de los menores de 14 años, según pauta del Ministerio de Salud Pública, son gratuitos para todos los afiliados sin importar la forma de financiamiento de su cobertura a partir del año 2008. Cuadro 14 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA, órdenes de consulta a Pediatría Índice de Discriminación Promedio Montevideo Promedio Interior Promedio Total 2008 0,38 0,82 0,71 2012 0,12 0,96 0,61 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP El cuadro compara los valores para los años 2008 y 2012, observándose que en Montevideo los precios que enfrentan los afiliados FONASA son muy inferiores que el de los afiliados privados en ambos años, mientras que en el interior del país el indicador es más cercano a uno. Es importante destacar que a partir del año 2008 la proporción de menores de 14 años con cobertura privada en las IAMC es muy reducida. La posible barrera al acceso en las consultas de Pediatría ha disminuido notoriamente a partir del inicio de la Reforma, tanto por la disminución real del precio de las órdenes como por la obligación de los prestadores integrales a partir de los Contratos de Gestión de realizar los controles en forma gratuita. Pediatría es la única especialidad para la cual algunas instituciones no cobran tasas moderadoras a ningún afiliado. En esta especialidad, seis instituciones de Montevideo tienen precio cero para todos sus usuarios, lo que representa cerca de la mitad de las instituciones. En el interior son tan sólo tres IAMC las que exoneran del pago a todos los niños de la institución. Dada la alta visibilidad de este tipo de beneficio, el fenómeno seguramente responda a las estrategias de marketing de las instituciones, derivadas de la competencia que existe entre las IAMC de la capital por atraer afiliados, tanto aquellos a través FONASA como afiliados individuales, mientras que en el interior del territorio, son pocas las localidades con presencia de más de una IAMC, con lo cual, al no existir competencia potencial, no habría incentivos para ofrecer un beneficio de estas características. c. Ordenes de Ginecología Como ya fue mencionado, desde el año 2006 se encuentra exonerado el pago de las tasas moderadoras asociadas a los estudios paraclínicos correspondientes al Control de Embarazo de Bajo Riesgo (2 Estudios de Sangre, 5 Orina Completa, 2 Urocultivos, 1 Curva de Glicemia, 3 Ecografías). A su vez, a finales del año 2010 se introduce un tope al precio de las órdenes de consulta ginecológica (más allá de las de control de embarazo, que se encontraban topeadas desde el año 2001), igualando su valor al de las especialidades básicas. Esta medida implicó 55 una rebaja de precios de 45% en promedio, y de hasta el 65% para aquellas instituciones con mayores precios. Los precios a los que haremos mención en este apartado son los correspondientes a las consultas de Ginecología por control de embarazo, dado que son las únicas que históricamente se vienen informando de forma desagregada; las consultas de Ginecología que no se enmarcan en un control del embarazo están incluidas dentro de las consultas de “otras especialidades”. En este caso también es importante destacar que el pago por Meta 1, parte integrante de la Cuota Salud que reciben los prestadores por su población afiliada a través del SNS, incluye cuatro indicadores relacionados con el control del embarazo: embarazadas correctamente controladas, historia clínica perinatal básica completa, control de VDRL y HIV en el embarazo y captación precoz del embarazo. Nuevamente, se trata de una articulación de políticas tendientes a apoyar, en este caso, las acciones relacionadas con la salud de la embarazada. El precio promedio de las órdenes de Ginecología disminuye 51% en términos reales entre el 2005 y el 2012. En este caso las diferencias de precios entre las instituciones de Montevideo y las del interior del país eran casi inexistentes en el año 2005 (precio levemente superior en el interior). En la capital del país se produce una caída importante de los precios a partir del año 2006, que acumuló un 47% de disminución del valor en términos reales, mientras que en el interior la caída comienza a producirse en el año 2007 y a menor ritmo. Por esta razón, se produce una brecha considerable entre ambas regiones, que se acorta y cambia de sentido para el año 2012, en el cual Montevideo muestra valores promedio 16% superiores. En resumen, los precios reales caen más en el interior que en la capital en el período considerado (54% y 44% respectivamente). Gráfico 20 Precio promedio real órdenes de consulta a Ginecología, pesos de 2005 35 30 25 Promedio Montevideo 20 15 Promedio Interior 10 Promedio Total 5 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP 56 Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA En el año 2005, tanto las IAMC de Montevideo como las del interior del país presentaban precios superiores para sus afiliados por la Seguridad Social, 49% y 40% respectivamente. El indicador comienza a caer en el año 2007 en ambas regiones, y ya en el año 2008 Montevideo revierte el sentido de la discriminación de precios, en tanto lo mismo sucede en el interior en el año 2009. Nuevamente, la política de tasas moderadoras implementada, junto a los incentivos que enfrentaron los prestadores por la captación de nuevos afiliados, redundó en una reducción de las posibles barreras económicas al acceso en esta especialidad y en particular para la población afiliada a través del SNS financiado por el FONASA. Gráfico 21 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Órdenes de consulta a Ginecología 1,60 1,40 1,20 Promedio Montevideo 1,00 0,80 Promedio Interior 0,60 Promedio Total 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP d. Órdenes otras especialidades Los precios de las especialidades básicas, Medicina General, Pediatría y Ginecología están topeados en niveles muy inferiores al del resto de las especialidades. Para estas últimas las IAMC tienen autorizado un precio máximo único independientemente de la especialidad. 57 Gráfico 22 Precio promedio real órdenes de consulta a otras especialidades, pesos de 2005 80 70 60 Promedio Montevideo 50 Promedio Interior 40 30 Promedio Total 20 10 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP Para el total del país, el precio promedio de las órdenes de consulta para las especialidades no básicas disminuyó un 25% en términos reales. En este caso no existieron políticas de regulación de precios de las tasas moderadoras dirigidas específicamente a disminuir su valor. Sin embargo, seguramente los incentivos implícitos en el nuevo diseño del modelo de financiamiento provocaron una caída de los precios. Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Los precios que enfrentaban las afiliadas a través de DISSE en las consultas en especialidades médicas no básicas en el año 2005 eran 41% superiores que para la población afiliada a las IAMC en forma privada. Luego de siete años del inicio de la Reforma, se ha revertido esa situación tanto en Montevideo como en el interior del país. 58 Gráfico 23 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Órdenes de consulta a otras especialidades 1,60 1,40 1,20 1,00 Promedio Montevideo 0,80 Promedio Interior 0,60 Promedio Total 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP e. Órdenes de urgencia centralizada Con respecto a esta modalidad de atención, tampoco hubo medidas en la política de tasas moderadoras del período. Los precios promedio son similares en ambas regiones del país, aunque Montevideo presenta valores levemente superiores en casi todo el período y llega a ser 30 % mayor al del interior en el año 2012. Gráfico 24 Precio promedio real órdenes de urgencia centralizada, pesos de 2005 120 100 80 Promedio Montevideo 60 Promedio Interior 40 Promedio Total 20 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP 59 Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA En el año 2005 los afiliados a través de DISSE enfrentaban precios 45% superiores a los pagados por los afiliados privados. Esta inequidad se supera hacia el año 2012 y en el caso del interior del país el indicador se aproxima a 1, mientras que en la capital se revierte drásticamente, pasando a una situación en que los afiliados privados pagan precios que más que duplican, en promedio, a los de los afiliados FONASA. Esta situación se explica fundamentalmente por la existencia de varias instituciones que no cobran órdenes de urgencia a sus afiliados FONASA. Gráfico 25 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Órdenes de consulta de urgencia centralizada 1,60 1,40 1,20 Promedio Montevideo 1,00 0,80 Promedio Interior 0,60 Promedio Total 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP f. Órdenes de urgencia en domicilio Tampoco se han aplicado políticas de regulación específicas en este caso. El precio real promedio disminuye en las órdenes de urgencia a domicilio, más en el interior del país que parte de niveles casi 50% superiores a los de Montevideo en el año 2005. En el año 2012 ha crecido la brecha entre ambas regiones, siendo de 58%, pero a niveles inferiores. 60 Gráfico 26 Precio promedio real órdenes de urgencia en domicilio, pesos de 2005 200 180 160 Promedio Montevideo 140 120 Promedio Interior 100 80 Promedio Total 60 40 20 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA El índice de discriminación entre afiliados FONASA y no FONASA disminuye hacia el 2012; se pasa de una situación en la que los primeros pagaban precios 40% superiores en el promedio del país a una situación en que los afiliados privados enfrentan precios 58% superiores. Sin embargo, la situación es diferente al analizarla por regiones. En la capital del país se parte con un valor del indicador de 1.05 en el año 2005, lo que implica que no existe casi diferencia de precios para ambas categorías de afiliados, y para el año 2012 los afiliados privados pagan más del doble que los usuarios FONASA. En el interior del país, en cambio, en el punto de partida los afiliados FONASA enfrentaban precios 50% superiores a los de los privados y al final del período analizado continúan pagando mayores precios en promedio, pero la brecha se redujo a un 20%. 61 Gráfico 27 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Órdenes de urgencia a domicilio 1,60 1,40 1,20 Promedio Montevideo 1,00 Promedio Interior 0,80 0,60 Promedio Total 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP g. Órdenes domicilio no urgente Las IAMC están obligadas a brindar atención en domicilio en Medicina General y Pediatría. Por lo tanto, estos son los casos para los cuáles están regulados los precios. Nuevamente, no ha habido políticas específicas tendientes a afectar el precio de este tipo de tasa moderadora. Gráfico 28 Precio promedio real órdenes de atención en domicilio no urgente, pesos de 2005 120,00 100,00 80,00 Promedio Montevideo 60,00 Promedio Interior 40,00 Promedio Total 20,00 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP 62 Ha disminuido un 24% el precio real promedio de las órdenes para atención domiciliaria no urgente tanto en Montevideo como en el interior del país y en este caso no existen diferencias significativas de precios entre ambas regiones. Discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Gráfico 29 Índice de discriminación de precios entre afiliados FONASA y no FONASA Órdenes de atención en domicilio no urgente 1,40 1,20 1,00 Promedio Montevideo 0,80 0,60 Promedio Interior 0,40 Promedio Total 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI-MSP La situación en cuanto a la discriminación de precios entre afiliados privados y afiliados a través del Seguro Nacional de Salud es similar en este caso a la registrada en la atención domiciliaria urgente. Las IAMC de Montevideo presentan en todo el período valores del indicador menores a uno y, con una tendencia descendente, muestran en el año 2012 precios promedio 80% superiores para sus afiliados privados. En las instituciones del interior del país la situación es la inversa y, aunque también la tendencia es descendente, presentan en el año 2012 precios 10% superiores para sus afiliados FONASA. h. ¿Menor precio y mayor utilización? La disminución del precio real de las órdenes en todas las especialidades podría hacer esperar un aumento en sus tasas de utilización. Sin embargo, tal hipótesis no se verifica en las consultas de Medicina General y Pediatría. En el caso de Ginecología sí se observa un aumento de las consultas por afiliada y en el caso de las consultas con otras especialidades médicas se registra sólo un leve incremento en las instituciones de la capital del país. Contrariamente a lo que se esperaría, en función de los incentivos al cambio del modelo de atención y de una mayor calidad de la atención, se constata un aumento de la atención de urgencia, tanto centralizada como a domicilio, verificándose lo que damos en llamar una “urgentización de las consultas”, que, aunque presenta una magnitud reducida, debería ser 63 analizada en cuanto a sus determinantes, de modo de valorar posibles medidas que reviertan esta tendencia. Gráfico 30 Consultas de Medicina General por afiliado y por año 3 2,5 2 Montevideo 1,5 Interior País 1 0,5 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) El número de consultas promedio para Medicina General por afiliado disminuye entre el año 2005 y el año 2012, lo que se explica fundamentalmente por una caída del 21% en la tasa del interior del país, mientras que en Montevideo el indicador sólo muestra un leve aumento en el año 2007, para luego volver al nivel del período inicial. Gráfico 31 Consultas de Pediatría por afiliado y por año 5 4,5 4 3,5 3 Montevideo 2,5 Interior 2 País 1,5 1 0,5 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) En el caso de las consultas de Pediatría sucede algo similar aunque la disminución del indicador es mayor aún que en Medicina General. Nuevamente se destaca la importante 64 disminución de la tasa de consultas en el interior del país que en este caso es del 30% frente a un 8% en Montevideo. La población menor de 14 años afiliada a las IAMC respecto a la cual se calcula esta tasa de utilización aumentó un 167 % entre el año 2004 y el año 2012, producto fundamentalmente del ingreso al Seguro Nacional de Salud de los hijos de los trabajadores menores de 18 años. En la gran mayoría de los casos, esta población recibía atención previamente en ASSE y podía esperarse que existiera una demanda insatisfecha, además de presentar un perfil epidemiológico de mayor riesgo dadas las características socioeconómicas que caracterizaban a esta población. Sin embargo, los datos no nos permiten confirmar esta hipótesis. Se dispone de datos de utilización según tramos de edad y sexo para el total de consultas de policlínica entre los años 2007 y 2012. Ésta se presenta para Montevideo, el interior y el total del país, en tres tramos de edad, para menores de 14 años. No se realiza la apertura por sexo ya que los perfiles de utilización son similares. Cuadro 15 Tasa de utilización de las consultas a policlínica Menores de 15 años 2007 2008 2009 2010 2011 2012 <1 Montevideo 1 a 4 5 a 14 <1 Interior 1a4 5 a 14 <1 Total País 1a4 5 a 14 1,19 0,42 0,31 0,90 0,63 0,40 1,05 0,49 0,34 1,14 0,43 0,29 1,11 0,54 0,36 1,13 0,48 0,32 1,18 0,36 0,26 1,17 0,47 0,32 1,17 0,41 0,28 1,09 0,36 0,25 1,26 0,47 0,31 1,17 0,41 0,28 1,13 0,37 0,25 1,17 0,47 0,31 1,15 0,42 0,28 Promedio 1,09 0,39 0,26 1,25 0,49 0,30 1,16 0,44 0,28 1,14 0,39 0,27 1,14 0,51 0,33 1,14 0,44 0,30 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) Como puede observarse las tasas de utilización para los diferentes tramos de menores de 14 años, solo aumentan para los menores de 1 año en el interior del país. En el promedio del período considerado, sin embargo, ambas regiones presentan el mismo valor en este tramo, pero Montevideo presenta una tendencia descendente de sus tasas y en el interior ocurre lo contrario. Para el resto de los tramos las tasas de utilización disminuyen. Las consultas de Ginecología son el único caso dentro de las especialidades básicas en que la utilización aumenta tanto en Montevideo como en el interior del país, aunque en este último caso vuelve a caer en al año 2012. En la capital del país el aumento entre 2005 y 2012 es de 22%. Es importante destacar que en el caso de las tasas de utilización de las consultas de Ginecología, se trata del total de las consultas, y no solo las de control del embarazo. Los precios promedio analizados en esta especialidad hacían referencia sólo a las consultas para control del embarazo. Por lo tanto los cambios en las tasas de utilización podrían estar reflejando, por una parte, que la disminución real del precio promedio ayudó a eliminar una barrera al acceso que implicaba una demanda insatisfecha y, por otra parte, una mayor 65 utilización en el embarazo incentivada por el pago por cumplimiento de metas asociadas a la salud de la embarazada. Gráfico 32 Consultas de Ginecología por afiliado y por año 1,4 1,2 1 0,8 Montevideo Interior 0,6 País 0,4 0,2 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) En las consultas de especialidades médicas se dispone de datos, tanto de precios como de utilización para el resto de las especialidades no básicas en forma agregada, sin distinguir entre ellas. El comportamiento de la tasa de utilización por afiliado y por año es diferente en Montevideo y en el interior del país. Gráfico 33 Consultas Otras Especialidades Médicas por afiliado y por año 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 Montevideo 0,80 Interior 0,60 País 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) En las IAMC de Montevideo la tasa de utilización de especialidades no básicas crece un 4% entre 2005 y 2007 y luego de una caída en los dos años siguientes vuelven al mismo nivel del año 2007 y continúan estables hasta el 2012. Las instituciones del interior del país, en cambio, 66 muestran un descenso del 20% en su tasa de utilización en todo el período, para alcanzar en el 2012 el mínimo de la serie considerada, aunque también habían presentado un aumento del 4% entre 2005 y 2007. Para las consultas de urgencia se observa un aumento en las tasas de utilización, tanto en la urgencia centralizada como a domicilio. Gráfico 34 Consultas en urgencia centralizada por afiliado por año 1,40 1,20 1,00 0,80 Montevideo Interior 0,60 País 0,40 0,20 0,00 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) Las tasas de utilización de las consultas de urgencia centralizadas son en promedio mayores en el interior del país que en Montevideo. En ambas regiones la tendencia es ascendente y el valor del indicador es superior en un 24% en el año 2012 respecto al 2005 a nivel del promedio nacional; el incremento es mayor en el interior del país. En el caso de las consultas urgentes a domicilio también se observa un incremento del indicador por afiliado, aunque de menor magnitud que en la urgencia centralizada. 67 Gráfico 35 Consultas urgentes a domicilio por afiliado por año 0,25 0,2 0,15 Montevideo Interior 0,1 País 0,05 0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) En este caso las tasas de utilización son mayores en Montevideo y a nivel de todo el país se observa en el período un aumento explicado por el comportamiento de la utilización precisamente en la capital, donde se registra un incremento del 14% en todo el período, con un máximo en el año 2009. En el interior del país, a pesar de observarse un incremento de la tasa luego del año 2005, en el año 2012 se vuelve a un nivel similar al inicial. i. Urgentización de las consultas Como resultado del comportamiento de las tasas de utilización, se produjo en el período analizado una urgentización de las consultas. Una tendencia descendente del indicador Consultas no urgentes/Consultas urgentes da cuenta de esta afirmación. En este caso se tienen en cuenta tanto las consultas realizadas en forma centralizada como las que se llevaron a cabo en el domicilio del usuario. 68 Gráfico 36 Razón: consultas no urgentes/consultas urgentes 8,0 7,0 6,0 5,0 Montevideo 4,0 Interior 3,0 País 2,0 1,0 0,0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) En el interior el descenso es del 25% y del 11 % en Montevideo. Si consideramos la razón Consultas Policlínica/Consultas Urgencia Centralizada, la tendencia es nuevamente descendente, de una cuantía similar a la observada en el total para la capital, pero menor (de 13%) en el interior del país. Gráfico 37 Razón: consultas policlínica/consultas urgencia centralizada 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 Montevideo 4,0 Interior 3,0 País 2,0 1,0 0,0 2005 2007 2009 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI Asistencial (MSP) 69 III. Tickets Estudios: camino desde los copagos hacia las tasas moderadoras Si bien mensualmente las IAMC informan al Ministerio de Salud Pública y al Ministerio de Economía y Finanzas los valores a cobrar por los estudios y tratamientos (al igual que los precios de consultas y medicamentos) en virtud de la regulación que ejerce el Poder Ejecutivo sobre estos precios, la nomenclatura ha sido históricamente muy heterogénea entre los registros de las distintas instituciones. A manera de ilustrar la situación, oficia como antecedente el informe de la División Economía de la Salud (MSP) que, a partir de la observación de las declaraciones juradas que las IAMC presentaban en el año 2005, permitió identificar más de 450 conceptos por los cuales se cobraban tasas moderadoras de estudios y tratamientos ambulatorios. Esta realidad ha hecho infructuosos la mayor parte de los intentos por elaborar comparaciones entre los precios cobrados por las distintas instituciones. Ante esta situación, el MSP emprendió la tarea de estandarizar el formato del registro en el que las IAMC reportan sus precios, basándose en la nomenclatura del catálogo de prestaciones (PIAS). A partir de setiembre de 2013 las IAMC informan los distintos precios que cobran por cada prestación en un formato estandarizado. Cabe mencionar que, por un lado, este avance es muy reciente, razón por la cual no es posible confeccionar una serie de precios relevante, y, por otro lado, no es posible calcular precios promedios para cada institución (como sí se ha hecho con las tasas de consultas y medicamentos) dado que no está implementado este formato en las planillas que, complementariamente, recaban la utilización y la cantidad de afiliados que enfrentan cada precio; sólo podremos analizar el precio máximo que cada institución cobra por cada estudio. Considerando las limitaciones en la información disponible, el análisis que es posible hacer es acotado, y se basa en el seguimiento de algunos indicadores de precios de una pequeña cantidad de estudios seleccionados, para los últimos tres años. En particular, desde el año 2011, la JUNASA publica en su página web20 los valores de algunas tasas moderadoras de todas las IAMC del país, valores que se actualizan en oportunidad de los decretos que afectan tales precios. En lo que tiene que ver con los estudios, respondiendo a las problemáticas de los registros, antes reseñadas, el criterio de selección del universo de estudios a incluir en la publicación atendió al criterio de mayor frecuencia en la indicación médica. En ese sentido, los estudios cuyos precios máximos (para cada institución) se publicaron, desde enero de 2011 hasta enero de 2013 inclusive, son: Cuadro 16 Estudios publicados (enero 2011-enero 2013) Hemograma completo Orina completa EXAMENES DE LABORATORIO Perfil lipídico Rx de tórax RADIOLOGIA Rx de columna 20 http://www.msp.gub.uy/minisite/junta-nacional-de-salud 70 Colon por enema doble contraste De abdomen ECOGRAFIA Ginecológica ECODOPPLER Vascular periférico (miembros) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Por región, sin contraste RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Por región, sin contraste ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Fibrogastroscopía sin anestesia Fuente: publicaciones de precios JUNASA (MSP) Los recientes cambios en los registros en función de la nomenclatura del PIAS, mencionados anteriormente, implicaron incorporar dichas categorías a las publicaciones de precios. Asimismo, se decidió sustituir la publicación de los análisis de forma aislada (hemograma completo, orina completa y perfil lipídico) por un único concepto, el “rutina básica de laboratorio”. Por esta razón, a setiembre de 2013, aunque los conceptos publicados son muy similares a los anteriores, no puede establecerse una relación biunívoca entre ellos. Los precios publicados a partir de setiembre de 2013 son los siguientes: Cuadro 17 Estudios publicados (desde setiembre 2013) ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENAL ECOGRAFIA ECOGRAFÍA SIMPLE OBSTETRICA ECODOPPLER MIEMBROS (inferiores / superiores) ARTERIAL / VENOSO RADIOLOGÍA SIN CONTRASTE ABDOMEN/AP.URINARIO SIMPLE IMAGENOLOGÍA TORAX RADIOLOGÍA CON CONTRASTE RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA UNA REGIÓN TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA UNA REGIÓN LABORATORIO RUTINA BÁSICA Fuente: publicaciones de precios JUNASA (MSP) El análisis que sigue hace referencia a la evolución de los precios máximos de los estudios (expresados en términos corrientes), específicamente de aquellos conceptos cuya evolución tuvo cambios de mayor importancia. Las instituciones consideradas son todas las IAMC del país, aunque a veces merece la pena distinguir entre aquellas de Montevideo y el interior del territorio. Fue posible construir precios promedio del país y de cada región (promedios simples, es decir, con la misma ponderación para cada institución), así como observar los máximos y mínimos valores. Los precios a los que se hace referencia en este apartado corresponden a precios finales, es decir, incluyen el 10% de IVA y los timbres correspondientes de la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios21. En primer lugar, es posible observar la gran diversidad de precios cobrados en las distintas instituciones por los distintos conceptos del listado, situación que va perdiendo intensidad al final del período analizado. Vale la pena aclarar que es probable que existan estudios (no 21 Estos valores son modificados con una periodicidad semestral por la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios. El valor a diciembre de 2013 es de $18 para los tickets de medicamentos y $61 para los análisis clínicos, estudios y técnicas diagnósticas. 71 incluidos aquí) por los que se cobre mayores y menores precios, con lo cual es probable que los diferenciales de precios sean aún más pronunciados. En este sentido, vale recordar que, si bien los precios cobrados no fueron definidos como copagos –en el sentido de que no corresponden a una proporción del costo del servicio– existe correlación entre el precio de cada prestación y el costo de provisión, el cual responde al nivel de complejidad implicado. Esta situación fue heredada de la década del noventa, cuando se liberalizaron los precios y las instituciones los fijaron atendiendo a los costos de producción que enfrentaban y luego, al retomarse la regulación de estos precios, el esquema de precios relativos quedó establecido a partir de esta lógica. Gráfico 38 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados total IAMC del país, enero de 2011 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 FONASA NO FONASA Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) También es posible observar que las IAMC cobran precios mayores precios a sus afiliados individuales respecto de los valores cobrados a los afiliados a través del Seguro. Esta situación, también observada en los últimos años para los tickets de medicamentos y las órdenes de consultas, puede obedecer a las estrategias de las instituciones por captar a los afiliados FONASA, en el marco de que nuevos colectivos van siendo incorporados y en virtud de que con una frecuencia más o menos estable (generalmente en febrero de cada año) se establecen períodos de movilidad regulada (también llamada “apertura del corralito mutual”), instancias en las que los afiliados a una IAMC a través del Seguro pueden cambiar de institución prestadora. En el promedio de las IAMC de Montevideo, las diferencias de precios entre prestaciones son aún más acentuadas; en enero de 2011, por ejemplo, se cobraba un precio 7 veces superior para una resonancia magnética nuclear en relación al precio de las radiografías de tórax o columna. Hacia setiembre de 2013, sin embargo, esta relación de precios disminuye (se ubica 72 en 3,5 aproximadamente), situación que responde a la introducción del tope de $1000 (antecedido por un tope de $1200). Gráfico 39 Precios promedio listado precios máximos de estudios publicados total IAMC del país, setiembre de 2013 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 FONASA NO FONASA Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) Considerando los precios cobrados en promedio en la totalidad de las IAMC del país, el precio cobrado por el estudio con precio más elevado, la resonancia magnética, es cerca de tres veces superior que el precio cobrado por el estudio de menor precio. Gráfico 40 Precios máximos observados en Resonancia magnética nuclear 3000 2500 2000 Montevideo 1500 Interior 1000 500 0 Enero 2011 Julio 2011 Enero Setiembre Enero Setiembre 2012 2012 2013 2013 Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) 73 Dos hitos quedan en evidencia al observar la evolución de los precios de las resonancias magnéticas: la política de precio tope de $1200 introducida en setiembre de 201222 y la consiguiente disminución del precio tope a $1000 en julio de 201323. Esto se expresa en el gráfico 40, que muestra la evolución del precio de las instituciones con valores más elevados para Montevideo y para el interior respectivamente. A su vez, dado que fueron varias las IAMC afectadas por la introducción del tope, el precio promedio también sufre modificaciones; entre enero de 2011 y setiembre de 2013 el precio se reduce en promedio 15% y de manera más pronunciada en las instituciones de la capital (disminuye aproximadamente 20%, mientras que en el interior, se reduce en 12% en el período considerado). Gráfico 41 Precio promedio en resonancia magnética nuclear 1600 1400 Montevideo FONASA 1200 1000 Montevideo no FONASA 800 Interior FONASA 600 400 Interior no FONASA 200 0 Enero 2011 Julio 2011 Enero 2012 Setiembre 2012 Enero 2013 Setiembre 2013 Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) El grafico precedente permite observar que en el interior los precios a los afiliados FONASA y no FONASA coinciden, mientras que en Montevideo el precio promedio para los afiliados FONASA es inferior que para el resto de los afiliados a lo largo de todo el período analizado. 22 Decreto 292/012 del 29 de agosto de 2012. Decreto 210/013 del 25 de julio de 2013. 23 74 Gráfico 42 Dispersión de precios en resonancia magnética nuclear enero de 2011 y setiembre de 2013 3000 2500 2000 Enero 2011 1500 Setiembre 2013 1000 500 0 Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) El gráfico de dispersión de precios ilustra el cambio registrado en los precios de esta prestación tras la introducción tope de $1000 (el precio al afiliado, tras la incorporación de IVA y timbre resulta en $1161 a setiembre de 2013). Gráfico 43 Dispersión de precios en tomografía axial computada enero de 2011 y setiembre de 2013 1600 1400 1200 1000 Enero 2011 800 Setiembre 2013 600 400 200 0 Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) Al comparar los precios de las tomografías computadas, con niveles de precios menores que los de las resonancias, se observa una dispersión relativamente similar entre los precios de las diferentes IAMC en enero de 2011 y setiembre de 2013. Las políticas de topes tuvieron, en el caso de esta prestación un impacto menor, que es observable en el gráfico en la medida que implicó la reducción de precios en algunas IAMC en donde cobraban precios superiores. Por su 75 parte, se autorizó la solicitud de aumentos de las tasas (a finales del año 2012) en algunas IAMC que cobraban precios sustancialmente menores a los del sector. En términos generales, a partir de setiembre de 2012, los aumentos de tasas pasan a ser diferentes según el nivel en el que se encuentran; se fija un aumento de tasas que afectan a las que se ubican por debajo de determinado nivel (en general las menores a $600) y para las que se ubican por encima, el aumento autorizado corresponde al 75% del aumento de la franja anterior, mientras que aquellas que alcancen los máximos autorizados no podrán continuar aumentando. Esto implica que con el paso del tiempo los precios pasen a concentrarse más. Gráfico 44 Dispersión de precios en Radiología (RX sin contraste) Enero de 2011 y en setiembre de 2013 600 500 400 Enero 2011 300 Setiembre 2013 200 100 0 Fuente: elaboración propia en base a publicaciones de precios JUNASA (MSP) La dispersión de precios en técnicas diagnósticas de menores niveles de precios tuvo un comportamiento distinto en los tres años analizados. Esto responde al hecho de que se autorizaron ciertos aumentos de tasas moderadoras sobre finales del año 2012, en especial en aquellos casos en los que la institución que los solicitaba cobrase precios significativamente menores al promedio de las IAMC o que, en su defecto, estuviera brindando el servicio gratuitamente. En el gráfico siguiente se presentan la evolución de la utilización de los exámenes de laboratorio y de radiología entre los años 2007 y 2012, expresados por afiliado por año. Se observa un aumento de los primeros y una caída de los segundos. 76 Gráfico 45 Utilización de exámenes de laboratorio y de radiología por afiliado por año 140 120 100 Exámenes de laboratorio por afiliado por año 80 60 Exámenes de radiología por afiliado por año 40 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos de SINADI Asistencial (MSP) En el gráfico que sigue, al tratarse de estudios de menor frecuencia de utilización, se presenta la utilización de ecografías, ecodoppler, tomografías, resonancias y endoscopías, expresados cada mil afiliados por año. Gráfico 46 Utilización de técnicas diagnósticas por mil afiliados por año 200 180 160 140 Ecografías 120 Ecodoppler 100 TAC 80 RNM 60 Endoscopías 40 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fuente: elaboración propia en base a datos de SINADI Asistencial (MSP) Se observa que la utilización que más se modificó es la de las resonancias magnéticas; su consumo aumentó en 83% en el período analizado. Este aumento es más intenso en el interior del país, donde el incremento es de 156% (las nuevas tasas de utilización son 2,5 veces en 2012 respecto a 2007) que en Montevideo, donde el aumento fue de menos del 70%. 77 Podría pensarse que los topes de precios introducidos estén jugando a favor de este comportamiento, aunque el incremento se da de forma sostenida desde 2008 y la primera política de tope fue implementada recién en el año 2012. La hipótesis a nuestro juicio más razonable tiene que ver con cambios desde el lado de la oferta: por un lado, puede ser que haya aumentado la indicación médica de este tipo de estudios (ya que el consumo de esta técnica diagnóstica no es discrecional por parte de los usuarios) por criterios que responden a la práctica médica y, por otro lado, puede deberse a una mayor disponibilidad de resonadores en los centros asistenciales o convenios de complementación mejor articulados entre prestadores. Desde el lado de la demanda, en cierta medida también puede ser que la mejora en el nivel general de ingresos de los hogares haya permitido hacer frente a este gasto en 2012 cuando en años anteriores no hubiera sido posible. También puede estar jugando a favor de este aumento en la utilización de resonancias el hecho de que muchas instituciones han implementado mecanismos de financiación para el pago diferido de las prestaciones de alto costo. A diciembre de 2013 existen 66 estudios que forman parte del PIAS pero que no son cobrados en una o más instituciones del país. Esta situación se da con mayor frecuencia en las IAMC del interior en relación a las instituciones de Montevideo. Cabe mencionar que estas son las prestaciones que no se cobran a ninguno de los afiliados de la institución24. Esto tiene como implicancia que ciertas instituciones pueden cobrar cero a la gran mayoría de sus afiliados, pero siempre que se cobre un precio mayor a algún grupo de usuarios, el precio máximo será distinto de cero y no formarán parte del universo de estudios con precio cero, que aquí estamos considerando. Esta diversidad de precios sí queda de manifiesto en los precios promedio (donde se pondera cada precio por la cantidad de afiliados afectados), cálculo que, como mencionábamos antes, no es posible realizar en el caso de los estudios debido a que el suministro, por parte de las IAMC, de dicha información al MSP aún se realiza mediante registros heterogéneos (en cuanto a la nomenclatura de cada técnica diagnóstica y tratamiento) y cuya calidad resulta insuficiente25. Podría decirse que el motivo por el que las IAMC proveen gratuitamente dichas prestaciones es interno a cada institución, es decir, depende de la voluntad de cada IAMC. Se plantea esto porque a partir del decreto 292/012 de setiembre de 2012, se autorizó a las IAMC a solicitar un aumento especial de precios de algunas de sus tasas, así como a pasar a cobrar un precio por prestaciones que hasta entonces se proveían sin costo para el usuario. La voluntad de esta medida se basó en la situación de heterogeneidad de precios entre instituciones, heredada del momento en que se decretó la prohibición de crear nuevas tasas, en el año 2005. Vale aclarar que dicha medida implicó que el MSP analizara cada una de las solicitudes y resolviera, en caso de autorizar el aumento o creación, la cuantía autorizada, en base a una serie de criterios 24 Al basarnos en la observación de los precios máximos, cuando dicha cifra es cero, podemos afirmar que se provee sin costo para la totalidad de los afiliados. 25 El MSP tiene previsto trabajar en esta problemática a través de la incorporación de las tasas moderadoras, con un nomenclátor estándar derivado del PIAS, a los registros en línea con los que opera el Ministerio de Economía y Finanzas. 78 establecidos previamente y que en todos los casos resultaron en precios inferiores a los promedios del sector. Los estudios para los que se observa una mayor frecuencia de tasas a valor cero son: la psicoprofilaxis del parto (8 IAMC de Montevideo y 20 del interior), ciertos procesos de anestesiología y terapia del dolor (bloqueos e infiltraciones), algunos procedimientos quirúrgicos de otorrinolaringología (no se cobra en 8 IAMC de Montevideo y en 10 del interior), la micronarcosis (4 IAMC de Montevideo y en 12 del interior), el programa rehabilitación cardiovascular (se provee gratuitamente en 3 IAMC de Montevideo y en 12 del interior), la kinesioterapia a domicilio (en 3 IAMC de Montevideo y en 12 del interior) y el Non stress test para las embarazadas que lo requieran (estudio provisto gratuitamente en 12 instituciones, todas ellas del interior del país). 79 Conclusiones Las políticas de regulación de las tasas moderadoras de las IAMC implementadas en el período 2005-2012 se inscriben en un marco complejo de cambios, tanto en el modelo de financiamiento como en los modelos de atención y de gestión del sistema de salud. Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, prestadores integrales privados sin fines de lucro, ofrecen actualmente cobertura en salud a aproximadamente el 60% de la población uruguaya, con lo cual las medidas de control no sólo de los precios sino también de la forma en que se ofrecen las prestaciones, son determinantes cruciales del mejor acceso y mayor protección financiera de la población. En este sentido, la elaboración de las políticas de regulación de precios con participación del Ministerio de Economía y Finanzas y del Ministerio de Salud y su discusión en la Junta Nacional de Salud, procuran articular las diferentes dimensiones que aportan al cambio del modelo de atención, priorizando una estrategia de atención primaria en salud a la vez que involucrando a los diferentes actores del sistema en la responsabilidad sobre su sostenibilidad. El presente trabajo asume que los mecanismos de costos compartidos pueden aportar a disminuir la demanda innecesaria de prestaciones de salud provocada por la presencia de riesgo moral en los mercados de salud y, por lo tanto, contribuir a una mayor eficiencia en la producción de servicios, liberando recursos que permitan avanzar en el objetivo de cobertura universal. Sin embargo, se reconoce la dificultad en determinar cuáles prestaciones son innecesarias y cuáles no, lo que implica un riesgo de que los copagos o tasas moderadoras se constituyan en barreras al acceso para una atención oportuna y necesaria, con el consiguiente impacto negativo en la salud de la población. A su vez, se parte de la premisa de que la equidad en el acceso es un principio básico y fundamental que debe estar presente en el diseño de las políticas, asegurando el ejercicio del derecho a la salud para toda la población. Desde esta perspectiva se realizó el análisis de precios de los diferentes tipos de tasas moderadoras y sus posibles impactos en la utilización de los servicios. Se procuró reconstruir la historia de los costos compartidos en nuestro país, a partir de los escasos antecedentes en la materia y las limitaciones en las fuentes de datos y de información disponibles, fundamentalmente con anterioridad al año 2005. A partir del inicio de la reforma de la salud en curso, se ha avanzado en la cantidad y calidad de las fuentes aunque persisten deficiencias que imposibilitan un análisis más minucioso, en particular de los aspectos relacionados con la protección financiera de la población y las barreras al acceso según diferentes características socioeconómicas y situación de salud. El análisis de la protección financiera de la población no puede realizarse independientemente del conjunto de medidas que afectaron el cambio del modelo de financiamiento a partir del año 2007. En particular, la ampliación de la cobertura del Seguro Nacional de Salud, financiado por el FONASA, implicó que muchos hogares disminuyeran o incluso eliminaran los desembolsos en cuotas de prepago en una IAMC, pasando a realizar aportes según su nivel de ingresos al fondo público y obligatorio. En el caso de los individuos que antes obtenían cobertura en el prestador público ASSE y que a partir de su ingreso al SNS optaron por afiliarse a una IAMC, comenzaron a tener que realizar pagos de tasas moderadoras en el momento de acceder a las prestaciones, pero no tenemos elementos para 80 discernir en qué medida esta nueva opción pudo haber disminuido otro tipo de gastos de bolsillo que antes hubieran tenido que enfrentar. Existiendo la posibilidad de mantener su cobertura en ASSE sin pagar tasas moderadoras, muchos hogares y/o individuos optaron, sin embargo, por trasladarse a una IAMC, lo cual indica que valoraron que ese cambio les implicaría algún tipo de mejora en el acceso, abatiendo quizás otro tipo de barreras que no necesariamente eran económicas. La disminución del precio real de las tasas moderadoras observada en todos los tipos de órdenes y tickets en el período 2005-2012 nos indica que, necesariamente, aumentó la protección financiera de la población, más si tenemos en cuenta que en el mismo período la capacidad de pago de los hogares aumentó. Sin embargo, será necesario disponer de información proveniente de próximas encuestas de gasto para poder confirmar esta hipótesis y evaluar en qué medida los diferentes estratos de la población se beneficiaron de ésta y otras medidas tendientes a mejorar la equidad en el financiamiento del sistema y, en general, la equidad en el acceso a la atención en salud. En el análisis de precios y su evolución en el período, los valores se presentaron en términos reales, tomando como base el año 2005, y deflactando por el IPC. Las variaciones del precio promedio real de las órdenes de consulta a nivel país se resumen en el siguiente cuadro: Cuadro 18 Variación precio real entre 2005 y 2012 por especialidad Pediatría Ginecología Medicina General Otras especialidades Urgencia centralizada No urgencia domicilio Urgencia domicilio -47% -51% -30% -25% -42% -24% -35% Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI (MSP) Para todos los tipos de tasas moderadoras el precio real cae en el período de análisis, pero es en las órdenes para consulta en Ginecología donde se observa la mayor disminución, seguida por las órdenes de consulta en Pediatría y las órdenes para consulta en urgencia centralizada. En el primer caso, el descenso se explica tanto por la exoneración de consultas de control según las pautas del MSP, como por la propia estrategia de captación de afiliados FONASA de las instituciones ante el ingreso de menores de 18 al SNS, a partir del año 2008. En el resto de los casos, el principal incentivo al descenso de precios reales ha sido la estrategia de captación de afiliados, más allá de algunas medidas específicas de regulación de precios. Al comparar los precios promedio de las IAMC de Montevideo y del interior del país, se observa que Montevideo presenta precios menores para Pediatría, Medicina General y atención de urgencia a domicilio, aunque la mayor diferencia se da en el caso de Pediatría. Esta situación parece explicarse por la menor competencia por la captación de afiliados en la gran mayoría de las ciudades y localidades del interior del país en que sólo suele haber una IAMC y servicios del prestador público ASSE. Las órdenes de consulta para otras especialidades 81 son el único caso en que las instituciones del interior del país muestran un precio promedio muy inferior (50% menor) al de las IAMC de la capital. Respecto al incentivo que la estructura de precios genera en el modelo de atención, se presentan a continuación los precios corrientes promedio a nivel país para el año 2012. Las órdenes para consulta a pediatría son las de menor valor, seguidas por las dos restantes especialidades básicas, y las órdenes de atención a domicilio son las de mayor valor. Cuadro 19 Estructura relativa de los precios de tasas moderadoras en 2012 Precio corriente promedio 13,74 25,70 30,59 62,26 97,68 122,88 149,90 Pediatría Ginecología Medicina general Otras especialidades Urgencia centralizada No urgencia domicilio Urgencia domicilio Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI (MSP) En particular, la urgencia a domicilio presenta un valor casi 11 veces superior al de las órdenes a Pediatría y las especialidades no básicas, poco más de 4 veces. Gráfico 47 Estructura relativa de precios de tasas moderadoras en 2012 Urgencia domicilio No urgencia domicilio Urgencia centralizada Otras especialidades Medicina general Ginecología Pediatría 0 2 4 6 8 10 12 Fuente: elaboración propia en base a información del SINADI (MSP) Respecto al médico de referencia, el sistema de pago del SNS a los prestadores incluye una meta asociada a la referenciación de la población usuaria respecto a un médico de referencia, en el marco de una estrategia de consolidación de los equipos de salud del primer nivel de atención con población a cargo. El valor de la orden para consulta con médico de referencia está topeado en los mismos valores máximos que las consultas para las especialidades básicas. El impacto de la reducción generalizada de precios para consulta en la utilización de las mismas no es de fácil identificación en la medida en que dicho resultado se dio en el marco de un 82 conjunto de importantes cambios impulsados por la reforma y de un aumento significativo del ingreso de los hogares. Las consultas por afiliado por año caen entre los años 2005 y 2012 tanto en Medicina General como en Pediatría y en las especialidades básicas para las instituciones del interior del país. En el caso de Montevideo, se mantiene la tasa de utilización en Medicina General y se observa una caída leve, de 8%, en pediatría, mientras que en las especialidades básicas la tasa presenta un leve incremento de 4%. En el caso de la tasa de utilización de las consultas de Ginecología no se observan cambios en el interior del país, mientras que las instituciones de la capital muestran un incremento de 22%. En ambas regiones del país se produce una urgentización de las consultas, contrariamente a lo esperado en el marco del cambio del modelo de atención. Variadas razones podrían estar explicando este comportamiento. En particular, podría esperarse que, ante el importante incremento de afiliados que experimentaron las instituciones producto de la reforma, los tiempos de espera o bien hayan aumentado o bien sean menos tolerables para los usuarios con una capacidad de pago incrementada, quienes prefieren recurrir a una atención de urgencia más rápida aunque de menor calidad. En todo caso, esta evidencia debe ser un alerta para las autoridades sanitarias y debe ser tenida en cuenta en el diseño de políticas e incentivos que afecten tanto a los prestadores como a los propios usuarios. El acceso a medicamentos también ha mejorado en función de una importante reducción de los precios de los tickets, de 21% en términos nominales y casi 60% en términos reales. A su vez, también las políticas de tasas moderadoras comenzaron a regular las cantidades a las que da derecho el pago de una tasa. La cantidad de recetas por afiliado por año aumenta un 45% para el promedio a nivel del país. Sin embargo, se constata que la proporción del gasto en medicamentos ambulatorios de las IAMC que es financiado a través de la recaudación por tickets presenta una tendencia creciente; alcanza el 81% en el año 2012. Este resultado cuestiona el carácter moderador de la demanda de este precio y en particular llama la atención sobre la necesidad de ahondar en el análisis y diseño de las medidas de regulación aplicadas, que afectan particularmente el acceso para los usuarios con enfermedades crónicas y de menores ingresos. El acceso a estudios se ha visto facilitado a partir de una política explícita a partir del año 2010 en que se inició un proceso de reducción gradual de sus precios, estableciendo primero topes máximos y luego no permitiendo el ajuste de los mayores valores y ajustando en porcentajes menores a la paramétrica los precios intermedios. Los acuerdos logrados a través de la firma de los Contratos de Gestión habilitan una nueva rebaja del tope de estudios que sería aplicable en el 2014. La tasa de utilización de estudios por mil afiliados por año se ha incrementado levemente en la mayoría de los casos y sólo en el caso de las resonancias magnéticas el aumento ha sido notorio, de 83% para el promedio del país, y más del 150% en el interior. Las fuentes de información disponibles no nos permiten indagar respecto al acceso a las prestaciones en función de las características socioeconómicas de la población. Sin embargo, es claro que las tasas moderadoras existentes, que no discriminan según la capacidad de pago de los usuarios, se constituyen en una fuente de inequidad, y en todo caso sólo actuarían como moderadoras de la demanda para las personas de menores recursos económicos. Un 83 diagnóstico realizado en el año 2005 en la División Economía de la Salud del MSP identificó una inequidad aún mayor que la esperable con un monto único de copago, en la medida en que los usuarios afiliados a las IAMC a través de la seguridad social (DISSE en aquel momento), debían enfrentar en promedio y en la mayoría de las instituciones, precios superiores a los de los afiliados privados. Un determinante fundamental de esta situación lo constituía el llamado “corralito mutual”, por el cual los afiliados DISSE tenían suspendido el derecho a cambiar de prestador desde el año 2000. El incentivo derivado de la ampliación de la cobertura en salud a través del Seguro Nacional de Salud, provocó una reversión de esta inequidad, en el marco de las estrategias de captación de nuevos afiliados. A su vez, a partir del año 2007 los beneficiarios FONASA pueden optar por obtener cobertura en ASSE quien no cobra tasas moderadoras, y a partir del año 2008 se restablece la movilidad de los usuarios dentro del sistema. Las medidas implementadas en el período de reforma iniciado en el año 2005 han implicado importantes avances en términos de mejoras en el acceso y la protección financiera de los usuarios de las IAMC. Sin embargo es necesario continuar por el camino iniciado y profundizar en los determinantes de algunos resultados no deseados así como evaluar un posible diseño que tenga en cuenta las diferentes capacidades de pago relacionadas tanto con desigualdades de ingresos como con las condiciones de cronicidad de algunos usuarios para los que las tasas moderadoras podrían implicar importantes barreras al acceso. Las mejoras de los sistemas de información y fuentes de datos disponibles que se vienen implementando permitirán obtener más y mejores evidencias respecto a las inequidades existentes y evaluar los impactos de las políticas, habilitando el diseño de un sistema de tasas moderadoras que incentive el cambio del modelo de atención y desestimule el consumo innecesario o excesivo de algunas prestaciones. 84 Bibliografía Arbulo, Vitoria, Juan Pablo Pagano, Gustavo Rak, y Laura Rivas. «El camino hacia la Cobertura Universal en Uruguay. 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