anexo i

CONSELLERÍA DE ECONOMÍA
E INDUSTRIA
ANEXO I
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
INSCRIPCIÓN/MODIFICACIÓN/BAJA EN LA DIVISIÓN A DEL
REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
DOCUMENTO
DECLARACIÓN
RESPONSABLE
IN617B
ESTABLECIMIENTOS Y ACTIVIDADES INDUSTRIALES DE LA DIVISIÓN A
NUEVO ESTABLECIMIENTO
MODIFICACIÓN DE DATOS REGISTRALES POR:
AMPLIACIÓN/REDUCCIÓN
NÚM. DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
(CUBRIR SÓLO EN EL CASO DE MODIFICACIÓN DE DATOS REGISTRALES O DE
BAJA EN EL REGISTRO)
CAMBIO DE TITULARIDAD
BAJA EN EL REGISTRO
TRASLADO DEL ESTABLECIMIENTO
OTRAS VARIACIONES
DATOS DEL/DE LA DECLARANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF/NIE
DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
PROVINCIA
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
ACTUANDO COMO:
AYUNTAMIENTO
FAX
TELÉFONO
TITULAR
REPRESENTANTE
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
PROVINCIA
DIRECCIÓN
AYUNTAMIENTO
CÓDIGO POSTAL
FAX
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
PERSONAL (NÚMERO DE PERSONAS)
REFERENCIA CATASTRAL
NUM. RDMPPL (1)
ACTIVIDAD PRINCIPAL (DESCRIPCIÓN)
CÓDIGO CNAE (2)
OTRAS ACTIVIDADES (DESCRIPCIÓN)
CÓDIGO CNAE (2)
OTRAS ACTIVIDADES (DESCRIPCIÓN)
CÓDIGO CNAE (2)
(1) Registro de instalaciones de distribución al por menor de productos petrolíferos líquidos. Cubrir sólo en el caso de que se esté tramitando una modificación de datos
registrales o de baja en el RIG y sólo si el establecimiento pertenece al Registro de Instalaciones de Distribución al por Menor.
(2) Clasificación nacional de actividades económicas (CNAE 2009). Cuatro dígitos.
VALOR (€)
INSTALACIONES TÉCNICAS Y MAQUINARIA
Instalaciones técnicas
Maquinaria
TOTAL (€)
SOLARES (m2)
POTENCIA ELÉCTRICA TOTAL INSTALADA (kW) (1)
EDIFICACIONES (m2)
POTENCIA ELÉCTRICA MÁXIMA ADMISIBLE (kW)
POTENCIA ELÉCTRICA EN TRANSFORMACIÓN (kVA)
(1) Suma de las potencias nominales de todos los receptores eléctricos de la instalación.
CONSELLERÍA DE ECONOMÍA
E INDUSTRIA
PROCEDIMIENTO
INSCRIPCIÓN/MODIFICACIÓN/BAJA EN LA DIVISIÓN A DEL
REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
DECLARACIÓN
RESPONSABLE
IN617B
DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE\RAZÓN SOCIAL
NIF/NIE
NOMBRE\RAZÓN SOCIAL ANTERIOR TITULAR (1)
NIF/NIE ANTERIOR TITULAR (1)
DOMICILIO SOCIAL
PROVINCIA
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
AYUNTAMIENTO
TELÉFONO
FAX
CAPITAL SOCIAL (€)
PÁGINA WEB
(1) Cubrir sólo en el caso de un cambio de titularidad.
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
PRIMERA INSCRIPCIÓN
MODIFICACIÓN DE DATOS REGISTRALES
JUSTIFICANTE DE PAGO DE TASAS, CLAVE 32.09.00
AMPLIACIÓN/REDUCCIÓN: TASAS, CLAVE 32.12.00
CAMBIO DE TITULARIDAD: TASAS, CLAVE 32.10.00
TRASLADO DEL ESTABLECIMIENTO: TASAS, CLAVE 32.13.00
Con el objeto de comunicar:
La primera isncripción
La modificación de datos registrales
La baja
en el Registro Industrial de Galicia, conforme con lo establecido en la Ley 9/2004, de 10 de agosto, de seguridad industrial de Galicia y en el Decreto 115/2000, de 11 de
mayo bajo mi responsabilidad
DECLARO:
1. Que la empresa de la que soy el/la titular/representante cumple y se compromete a mantener durante toda la vigencia de la inscripción los requisitos establecidos en el
Decreto 115/2000, de 11 de mayo, los de la normativa específica aplicable a la actividad declarada y los de la normativa específica aplicable a las instalaciones sujetas a
reglamentos de seguridad industrial de que dispone el establecimiento.
2. Que en caso de ser representante, dispongo de poderes suficientes para actuar como tal, de acuerdo con la correspondiente escritura notarial inscrita en el Registro
Mercantil, en su caso. Que la persona física/empresa/entidad a la que represento está legalmente constituida e inscrita, en su caso, en el correspondiente registro público,
que cumple las disposiciones vigentes en materia de seguridad industrial y que se compromete a mantener su cumplimiento mientras ejercite la actividad inscrita.
3. Que, en el caso de una modificación que implique un cambio de titularidad, dispongo de la documentación acreditativa que justifica el cambio de titular.
4. Que los datos consignados en este formulario son ciertos y que soy conocedor/a de que la inexactitud o falsedad de los datos declarados comportará la cancelación de la
inscripción en el Registro Industrial de Galicia, así como la instrucción del correspondiente expediente sancionador, cuando sea el caso.
5. Que estoy enterado/a de que la Administración podrá realizar las comprobaciones necesarias relativas al cumplimiento de los datos declarados y la posesión de la
correspondiente documentación.
6. Que estoy enterado/a de que, en ningún caso, el hecho de que un establecimiento se dé por registrado supone un pronunciamiento favorable de la administración sobre
la idoneidad de éste respecto a los reglamentos y disposiciones vigentes que le afecten. El incumplimiento de dichas normas podrá dar lugar a actuaciones para la
corrección de deficiencias o incluso a la paralización inmediata de la actividad, sin perjuicio de la instrucción de un expediente sancionador.
Firma del/de la declarante
,
de
de
En cumplimiento del dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informo de que los datos personales recogidos
en esta solicitud se incorporarán a un fichero para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a esta consellería como responsable del fichero (la dirección figura al pie de esta
solicitud).
LEGISLACIÓN APLICABLE
-Ley 21/1992, de 16 de julio, de industria.
-Real decreto 559/2010, de 7 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento del Registro Integrado Industrial.
-Ley 9/2004, de 10 de agosto, de seguridad industrial de Galicia.
-Decreto 115/2000, de 11 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento del Registro de Establecimientos Industriales de Galicia.
-Resolución de 3 de enero de 2012, de la Dirección General de Industria, Energía y Minas, por la que se aprueban los nuevos modelos de comunicación de datos para la inscripción en el Registro Industrial
de Galicia.
Jefe/a territorial de la Consellería de Economía e Industria en
CONSELLERÍA DE ECONOMÍA
E INDUSTRIA
PROCEDIMIENTO
INSCRIPCIÓN/MODIFICACIÓN/BAJA EN LA DIVISIÓN A DEL
REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
IN617B
DECLARACIÓN
RESPONSABLE
INSTALACIONES SUJETAS A REGLAMENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL INCLUIDAS EN EL
ESTABLECIMIENTO
EQUIPOS A PRESIÓN (CALDERAS)
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE BAJA TENSIÓN
EQUIPOS A PRESIÓN (DEPÓSITOS CRIOGÉNICOS)
INSTALACIONES FRIGORÍFICAS
EQUIPOS A PRESIÓN (RESTO DE INSTALACIONES)
INSTALACIONES TÉRMICAS EN EDIFICIOS
APARATOS ELEVADORES (ASCENSORES)
INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
APARATOS ELEVADORES (GRÚAS TORRE)
INSTALACIONES DE RAYOS X CON FINES DE DIAGNÓSTICO
MÉDICO
APARATOS ELEVADORES (GRÚAS MÓVILES AUTOPROPULSADAS)
ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS
GASES COMBUSTIBLES (INSTALACIONES RECEPTORAS)
GASES COMBUSTIBLES (ALMACENAMIENTO DE GLP)
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE ALTA TENSIÓN
INSTALACIONES RADIOACTIVAS DE 2.ª O 3.ª CATEGORÍA
INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS
PETROLÍFEROS PARA SU CONSUMO EN LA PROPIA INSTALACIÓN
INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS
PETROLÍFEROS PARA EL SUMINISTRO DE COMBUSTIBLE A
VEHÍCULOS PROPIOS
ACCIDENTES GRAVES (REAL DECRETO 1254/1999)
TIPO DE INSTALACIÓN
NÚMERO DE REGISTRO DE LA INSTALACIÓN (1) (2)
EQUIPOS A PRESIÓN (CALDERAS)
EQUIPOS A PRESIÓN (DEPÓSITOS CRIOGÉNICOS)
EQUIPOS A PRESIÓN (RESTO DE INSTALACIONES)
APARATOS ELEVADORES (ASCENSORES)
APARATOS ELEVADORES (GRÚAS TORRE)
APARATOS ELEVADORES (GRÚAS MÓVILES
AUTOPROPULSADAS)
ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS
GASES COMBUSTIBLES (INSTALACIONES RECEPTORAS)
GASES COMBUSTIBLES (ALMACENAMIENTO DE GLP)
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE ALTA TENSIÓN
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE BAJA TENSIÓN
INSTALACIONES FRIGORÍFICAS
INSTALACIONES TÉRMICAS EN EDIFICIOS
INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
INSTALACIONES DE RAYOS X CON FINES DE
DIAGNÓSTICO MÉDICO
INSTALACIONES RADIOACTIVAS DE 2.ª O 3.ª CATEGORÍA
INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO DE
PRODUCTOS PETROLÍFEROS PARA SU CONSUMO EN
LA PROPIA INSTALACIÓN
INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO DE
PRODUCTOS PETROLÍFEROS PARA EL SUMINISTRO DE
COMBUSTIBLE A VEHÍCULOS PROPIOS
ACCIDENTES GRAVES (R.D. 1254/1999)
(1) En el caso de tener más de tres números de registro en algún tipo de instalación, por favor emplee el anexo.
(2) En el caso de que la instalación no disponga aun de número de registro, por favor indique la fecha de entrada de la solicitud de inscripción de la instalación en el
registro correspondiente.
CONSELLERÍA DE ECONOMÍA
E INDUSTRIA
PROCEDIMIENTO
INSCRIPCIÓN/MODIFICACIÓN/BAJA EN LA DIVISIÓN A DEL
REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
Anexo:
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
IN617B
DOCUMENTO
DECLARACIÓN
RESPONSABLE
Números de registro de las instalaciones sujetas a reglamentos de seguridad industrial incluidas en el establecimiento
Si en algún tipo de instalación tiene más de tres números de registro, por favor indíquelos en la tabla siguiente:
TIPO DE INSTALACIÓN
EQUIPOS A PRESIÓN (CALDERAS)
EQUIPOS A PRESIÓN (DEPÓSITOS CRIOGÉNICOS)
EQUIPOS A PRESIÓN (RESTO DE INSTALACIONES)
APARATOS ELEVADORES (ASCENSORES)
APARATOS ELEVADORES (GRÚAS TORRE)
APARATOS ELEVADORES (GRÚAS. MÓVILES
AUTOPROPULSADAS)
ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS QUÍMICOS
GASES COMBUSTIBLES (INSTALACIONES RECEPTORAS)
GASES COMBUSTIBLES (ALMACENAMIENTO DE GLP)
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE ALTA TENSIÓN
INSTALACIONES ELÉCTRICAS DE BAJA TENSIÓN
INSTALACIONES FRIGORÍFICAS
INSTALACIONES TÉRMICAS EN EDIFICIOS
INSTALACIONES DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
INSTALACIONES DE RAYOS X CON FINES DE
DIAGNÓSTICO MÉDICO
INSTALACIONES RADIOACTIVAS DE 2.ª O 3.ª CATEGORÍA
INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO DE
PRODUCTOS PETROLÍFEROS PARA SU CONSUMO EN
LA PROPIA INSTALACIÓN
INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO DE
PRODUCTOS PETROLÍFEROS PARA EL SUMINISTRO DE
COMBUSTIBLE A VEHÍCULOS PROPIOS
ACCIDENTES GRAVES (R.D. 1254/1999)
NÚMERO DE REGISTRO DE LA INSTALACIÓN
CONSELLERÍA DE ECONOMÍA
E INDUSTRIA
PROCEDIMIENTO
INSCRIPCIÓN/MODIFICACIÓN/BAJA EN LA DIVISIÓN A DEL
REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
DECLARACIÓN
RESPONSABLE
IN617B
PROCESO PRODUCTIVO
CÓDIGO CPA (1)
PRODUCTOS TERMINADOS (2)
Producción anual y
unidades en las que se
expresa (kg, m3,…)
CÓDIGO CPA (1)
PRODUCTOS EMPLEADOS (2)
Consumo anual y
unidades en las que se
expresa (kg, m3,…)
CÓDIGO CPA (1)
PRODUCTOS ALMACENADOS (cumplimentar sólo en el caso de no tener proceso productivo)
Stock medio anual y
unidades en las que se
expresa (kg, m3,…)
(1) Clasificación nacional de productos por actividades (CPA 2008). Seis dígitos.
(2) Cada uno de los productos indicados debe representar por lo menos un 10% de la producción o consumo o ser muy significativo por su singularidad o peligrosidad.
Señalar como máximo 10 productos.
DECLARACIÓN AMBIENTAL VALIDADA
VERIFICADOR ACREDITADO
VALIDACIÓN
SÍ
NO
FECHA DE LA VALIDACIÓN
CONSELLERÍA DE ECONOMÍA
E INDUSTRIA
PROCEDIMIENTO
INSCRIPCIÓN/MODIFICACIÓN/BAJA EN LA DIVISIÓN A DEL
REGISTRO INDUSTRIAL DE GALICIA
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
IN617B
MAQUINARIA NECESARIA PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD (Descripción de los equipos)
EQUIPO 1
EQUIPO 2
EQUIPO 3
EQUIPO 4
EQUIPO 5
EQUIPO 6
EQUIPO 7
EQUIPO 8
EQUIPO 9
EQUIPO 10
EQUIPO 11
EQUIPO 12
EQUIPO 13
EQUIPO 14
EQUIPO 15
EQUIPO 16
EQUIPO 17
EQUIPO 18
EQUIPO 19
EQUIPO 20
EQUIPO 21
EQUIPO 22
VALOR TOTAL (€)
DOCUMENTO
DECLARACIÓN
RESPONSABLE