En el caso de revocar esta autorización deberá

ANEXO
PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
ALTA EN EL SISTEMA DE INSERCIÓN DE ANUNCIOS EN EL DIARIO
OFICIAL DE GALICIA A TRAVÉS DE INTERNET UTILIZANDO
CERTIFICADOS DIGITALES
PR810A
SOLICITUD
DATOS DEL / DE LA SOLICITANTE (Persona a la que se autoriza)
NOMBRE
NIF
TELÉFONO
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL ORGANISMO / EMPRESA / ENTIDAD PUBLICADORA
CIF / NIF
NOMBRE
DIRECCIÓN
CÓDIGO POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
AYUNTAMIENTO
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
(Cubrir obligatoriamente)
D./ Dña.
,
(responsable del organismo / empresa / entidad publicadora)
de
(cargo que ocupa)
, autoriza a
(organismo / empresa / entidad publicadora)
(nombre del/de la solicitante)
para el envío de anuncios al Diario Oficial de Galicia a través de Internet en nombre de este organismo / empresa / entidad.
Sello y firma
En el caso de revocar esta autorización deberá comunicarlo al Diario Oficial de Galicia.
En cumplimento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal, se informa de que los
datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este
procedemento. Usted/s puede/n ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito
dirigido a la consellería de Presidencia, Administracións Públicas e Xustiza - Edificio Administrativo San Caetano - 15781 Santiago de
Compostela como responsable del fichero.
LEGISLACIÓN APLICABLE
Orden del 28 de abril de 2011 por la que se regula la edición electrónica del
Diario Oficial de Galicia y se determina su puesta en funcionamiento.
(A rellenar por la Administración)
RECIBIDO
NÚMERO DE EXPEDIENTE
________________
FECHA DE ENTRADA
____ /____/______
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA
REVISADO Y CONFORME
FECHA DE EFECTOS
____ /____/______
FECHA DE SALIDA
En
____ /____/______
Secretario general de la Consellería de Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia (Diario Oficial de Galicia)