UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERÍA "MANUAL PARA EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO INFECCIOSOS EN UNIDADES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN A LA SALUD" TR A B A JO PR Á C TIC O EDUCATIVO Q U E PA R A O B T E N E R E L T ÍT U L O DE: ENFERMERA PRESENTA: E L IZ A B E T H M A R ÍN G A R C ÍA ASESORA: SILVIA SOCORRO LARA ARELLANO X A LA P A -EN R ÍQ U EZ, V ER . JU LIO D E 2007 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enferm ería Zona Xalapa M anual para e l m anejo de RPBI en unidades do p rim e r n ive l de aten ción a la salu índice introducción.................................................................................................................. 2 Justificación..................................................................................................................3 Marco le g a l................................................................................................................... 5 Marco teó rico................................................................................................................5 Objetivos..................................................................................................................... 15 Principales modificaciones a lanorma que regula el manejo de R P B I 16 Pasos del manejo de los R P B I................................................................................18 7.1. S eparación............................................................................................... 18 7.2. Manipulación y almacenamiento......................................................................19 20 7.3. Recolección y transporte e x te rn o ..................................... 8. Información general del Centro de Salud R evolución................................. 21 9. Manejo específico de los RPBI en el Centro de Salud Revolución....................26 9.1. Servicio de V acunas.........................................................................................26 9.2. Consultorios del 1 al 8 ......................................................................................26 9.3. Servicio de detección .oportuna de .cáncer (DOC)...................................... 27 9.4. Dental.................................................................................................................. 27 9.5. Clínica................................................................................................................. 28 10. Conclusiones.................................................................... 29 11. Recomendaciones................................................................................................29 Glosario..............................................................................................................................31 Referencias bibliográficas...............................................................................................34 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 1 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería m Zona Xalapa 1. Introducción Los centros de salud son los encargados de atender y prevenir los problemas de salud de la población. Estos establecimientos generan residuos que presentan riesgos potenciales de peligrosidad y cuyo inadecuado manejo puede tener serias consecuencias para la salud ya que no sólo afectan la salud humana sino también a la atmósfera, el suelo y las aguas superficiales y subterráneas; a lo cual se suma el deterioro estético del paisaje natura! y de los centros urbanos. Debido a que tradicionalmente la prioridad de un centro de salud ha sido la atención al paciente, se ha restado importancia a los problemas ambientales que podría causar, creándose en muchos casos un círculo vicioso de enfermedades derivadas del mal manejo de los residuos. Al poner en práctica una política de gestión ambiental, los establecimientos de atención de salud evitarán las consecuencias adversas que podrían causar sus residuos sobre la salud y el ambiente. Los residuos peligrosos biológico- infecciosos (RPBI) son los desechos generados en establecimientos de atención médica y que por contener toxinas, bacterias, virus u otros microorganismos con capacidad de causar infección causan efectos nocivos en los seres vivos o el ambiente por el efecto potencialmente patógeno de estos desechos, el 11 de julio de 1995 se promulgó la Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-1995 “Que establece los requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en establecimientos que presten atención médica", en la que se definen las actividades que se deben realizar los servicios de salud para reducir los riesgos de producir infecciones cruzadas y contaminación ambiental, posteriormente en 2003 se publicó la Norma Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 2 9 oficial U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, ambiental-residuos peligrosos Protección biológico-infecciosos- ambiental-salud clasificación y especificaciones de manejo que sustituye a la anteriormente mencionada y en la que se establecen algunos cambios en el manejo de los RPBI que es necesario dar a conocer al personal de salud para su correcta observación. El adecuado manejo de los RPBI que se generan en los servicios de salud consta de siete fases: separación, envasado, transporte, almacenamiento interno, recolección, transporte, tratamiento y disposición fina. En los centros de salud las actividades que se realizan son la separación de los residuos, el envasado en contenedores, el transporte y almacenamiento internos y la entrega al recolector para su transporte externo, tratamiento y disposición final. 2. Justificación El grupo más expuesto al riesgo que presentan los residuos infecciosos de los centro de saludes son los trabajadores de los establecimientos de salud, especialmente los enfermeros y el personal de limpieza, seguido de los trabajadores que manipulan los desechos fuera del centro de salud. En los tiraderos o rellenos donde se recuperan materiales diversos para su venta, el riesgo es muy serio. Sin embargo, no existen datos sobre la incidencia de lesiones e infecciones en esas situaciones. Es excepcional que las víctimas sean pacientes o el público en general. Los trabajadores que se lesionan con más frecuencia son los auxiliares de enfermería, las enfermeras tituladas, el personal de limpieza y mantenimiento y el de cocina. Los índices anuales de lesiones en estas ocupaciones oscilan entre 10 y 20 por 1.000 trabajadores. De los trabajadores que están en contacto con desechos médicos, los de saneamiento (los recolectores de basura) son los que Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha; Julio de 2007 Hoja 3 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual n ata e l m anojo de RPBI en unidades de p rim e r n iv e l do atención a la satín mmmmmtimmmmmmmMmsmmmm _ tienen el índice más elevado de lesiones laborales, aproximadamente 180 por 1.000 trabajadores al año, es decir, más del doble que en toda la fuerza laboral combinada de los Estados Unidos. Los problemas identificados en América Latina y el Caribe respecto al manejo de residuos de centro de saludes son (J. Monreal, 1991): Las lesiones infecciosas provocadas por objetos punzocortantes del personal centro de salud de limpieza y del personal que maneja los residuos sólidos. Los riesgos de infección fuera de los centro de salud para el personal que maneja los residuos sólidos, los que recuperan materiales de la basura y el público en general. Las infecciones de los pacientes del centro de salud debido al manejo deficiente de desechos. Entre los problemas técnicos se puede mencionar la separación inadecuada de los desechos peligrosos en el punto de origen debido a la poca formación del personal encargado. Esto hace que los residuos peligrosos representen 10 a 40% del total de residuos, en lugar de ser inferior de 10%. Además, no se almacena adecuadamente los objetos punzocortantes, lo que explica las numerosas lesiones del personal que manipula los desechos. Con mucha frecuencia los residuos centro de salud se arrojan a los tiraderos o rellenos sanitarios junto con los residuos municipales, con excepción de las partes corporales humanas que se entierran separadamente por razones culturales. Un gran porcentaje (57 a 92%) de los incineradores que utilizan algunos centros de salud no funcionan de manera satisfactoria y aumentan los riesgos a la salud y al ambiente. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 4 a U N IV E R S ID A D V E R A C R U 2 A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M nnuul para e l m anojo do RPBI en unidades de p rim e r n iv e l de atención a la salu w h » « I9 üi......................»«iSMawwwü® 3. Marco legal Ley General de Salud Norma oficial mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-20Q2, Protección ambiental-salud ambiental-residuos peligrosos biológico-infecciosos- clasificación y especificaciones de manejo. 4. Marco teórico Una de las tecnologías de tratamiento de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI) más utilizada, y desafortunadamente más dañina, es la incineración. Esta técnica de tratamiento produce usualmente una considerable cantidad de dioxinas y furanos como subproductos no intencionales, los cuales causan graves efectos negativos en el medio ambiente y la salud, tales como problemas de aprendizaje, del desarrollo del feto. Actualmente, existe en el ámbito mundial una gran diversidad de grupos ambientalistas y de derechos humanos que se oponen a ésta práctica en particular e incluso, se propone que se prohíba legalmente en todo el mundo. La regulación en el manejo, transporte, tratamiento, disposición y eventual eliminación de estos residuos es compleja. Generalidades Por residuos hospitalarios entendemos aquellos desechos provenientes de los hospitales, clínicas, centros médicos, sanatorios, consultorios dentales y demás instalaciones que brinden al público servicios de salud en general. Estos residuos se clasifican en residuos biológico infecciosos y residuos sólidos. Dentro de los Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 5 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M a n u a l p u ra e l n u n e ju (Jo R P B I en u n id a d e s d e p rim e r ru v e l <lo a te n c ió n a la sa la primeros se considera a la sangre, los productos derivados de la sangre, incluyendo plasma, suero y paquete globular, los materiales con sangre, muestras de tejido corporal, órganos vitales, agujas usadas, materiales de transfusión, batas de operación usadas, piezas dentales, entre otros tantos. Dentro de los residuos sólidos encontramos lo que es plástico polivinil clorado (PVC), papel, desechos alimenticios, metales, vidrios, madera, mercurio y otros materiales y sustancias no infecciosos. Los residuos infecciosos son en determinadas ocasiones tratados a través de la incineración. Es decir de la destrucción por vía de la aplicación de energía térmica en combustión. Esta práctica implica un grave problema ya que es una técnica que se utiliza también, erróneamente, para el tratamiento de los residuos sólidos de los hospitales, los cuales deberían ser tratados y eliminados como residuos sólidos, porque de lo contrario, existe una mayor producción de dioxinas. Se considera que en promedio, de todos los residuos generados por los hospitales, no más del 2% debería ser incinerado y/o tratado, sin embargo, la mayoría de los hospitales incineran entre el 75 y el 100% de sus residuos. Esto conlleva la producción de dioxinas, furanos, mercurio, arsénico y plomo, que a su vez producen cenizas tóxicas. Lo cual quiere decir que el aproximadamente el 98% de los residuos generados por los hospitales son sólidos y sólo el 2% corresponde a los RPBI. Problemática del tratamiento de los RPBI: Incineración Los RPBI antes de eliminarse deben ser tratados para erradicar toda posibilidad de infección; uno de los métodos de tratamiento más utilizados es la incineración. Es importante hacer hincapié en éste punto, toda vez que en algunas ocasiones se piensa que la incineración es un método de disposición final, pero, aunque para Elaboró: Eli2abeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 6 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M a n u a l p a ra e l m a n o jo do R P B I en u n id a d e s de p rim e r n iv e l de a te n c ió n a la s j l u r algunas otras sustancias si lo es, en el caso de RPBI es solo un método de tratamiento, ya que produce dioxinas y furanos, que son subproductos no intencionales y causan efectos negativos en la salud y el medio ambiente. Estos subproductos se forman en la manufactura de productos que contienen cloro, o bien, cuando se queman o incineran residuos que contienen cloro. La incineración de RPBI es una práctica muy común en México y en varios países en vías de desarrollo. El mayor problema de ésta práctica consiste en la incineración de los residuos sólidos hospitalarios ya que por esa vía se producen mayores cantidades de dioxinas y furanos, además de otros subproductos tóxicos. Lo anterior debido a que precisamente, en los residuos sólidos hospitalarios es donde encontramos la principal fuente de cloro de los residuos médicos. Entre tales fuentes de cloro está el plástico PVC, que es utilizado ampliamente para la elaboración de tubos y bolsas intravenosas, entre otras cosas. Entonces, no solo la incineración de los residuos sólidos hospitalarios causa efectos negativos en el ambiente, sino también la incineración de los residuos hospitalarios en general, tiene consecuencias negativas. Se estima que la incineración de los RPBI es la segunda fuente en la producción mundial de dioxinas, y la cuarta en la producción de contaminación de mercurio. Características de las dioxinas y furanos Debido a los efectos negativos que tienen las dioxinas y furanos sobre la salud humana y el medio ambiente, y la preocupación general por la eliminación de éstos, tanto como de sus fuentes, Las Naciones Unidas los han elegido junto con otras 10 sustancias para ser incluidos en la discusión sobre las negociaciones del Tratado Emergente para la Eliminación de Elaboró: Elizabeth Marín G arda Fecha; Julio de 2007 Hoja 7 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa Manual paro e l m anejo de RPBI en unidades de p tim e r n iv e l de a tc n u o n a Ui salu< Contaminantes Orgánicos Persistentes, (POPs por sus siglas en ingles). Las dioxinas y furanos cuentan con características comunes, a saber: • Toxicidad: Las dioxinas y furanos aún en dosis muy bajas pueden causar graves enfermedades, malformaciones e incluso éstos contaminantes están íntimamente ligados con el cáncer. Por otra parte, ahora se sabe que las dioxinas y furanos son disruptores endócrinos, esto quiere decir que afectan a las hormonas del cuerpo, y por lo tanto disminuyen la habilidad para aprender, crecer, reproducirse y combatir enfermedades. • Persistencia: La persistencia consiste en que las dioxinas y furanos pueden permanecer en el medio ambiente y en los tejidos del cuerpo durante largos periodos. Esto, debido a que no son fácilmente degradables por vías químicas o físicas. • Afinidad a las grasas: En oposición a la resistencia de las dioxinas y furanos a procesos de degradación, tenemos que se disuelven en grasas y aceites, por lo que son acumulativos en los tejidos grasos de los organismos. Por esto, también son bioacumulativos, es decir, se encuentran presentes en la cadena alimenticia y se van transmitiendo a través de los actores de la misma, iniciándose ésta con bajos niveles de concentración de dioxinas y furanos, que van aumentando conforme va avanzando el proceso alimenticio. Evidentemente los depredadores que se encuentran en la cima de la cadena alimenticia son los que cuentan con más altos niveles de dioxinas y furanos, como lo son los osos polares y las ballenas belugas, entre otros. • Viajeros globales: Las dioxinas y furanos pueden viajar a través de la atmósfera y tienen la característica de ser semivolátiles, dependiendo de la temperatura a la que se encuentren, a menor temperatura, estos subproductos pierden volatilidad, Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 8 « U N I V E R S I D A D VERACRUZANA Facultad de Enfermería " Zona Xalapa M anual para e l m anejo de RPBI en unidades de p rim er n ive l do atención a la sa/u es decir, pierden facilidad para evaporarse, por lo que las mayores concentraciones de díoxinas y furanos se encuentra en los polos y otros lugares fríos. Efectos de las dioxinas y furanos Las dioxinas y furanos producen graves efectos negativos en la vida humana, uno de elfos es que altera algunas funciones biológicas dando como resultado disfunciones en la tiroides, disminuciones de fertilidad, anormalidades metabólicas, deformaciones natales, feminización del sexo masculino y viceversa, tumores y cánceres, entre otras. La acumulación de estos subproductos se da con más frecuencia en las mujeres, ya que durante la etapa de embarazo y lactancia, requieren de niveles más altos de grasas; desafortunadamente, las dioxinas y furanos además de otros contaminantes que se acumulan en éstas etapas, y los que se han acumulado durante toda una vida, son transmitidos al nonato a través de la placenta y leche materna. Por ello, es preocupante la situación que sufren los bebés que nacen y crecen en zonas muy septentrionales, en ios polos y demás lugares de clima frío. Los efectos en la vida silvestre son igualmente negativos que en la vida humana, se habla de la misma perdida de capacidades de resistir a enfermedades, perdida de fertilidad, perdida de masculinidad en machos, perdida de feminidad en hembras, problemas de la tiróides, disfunciones hormonales, etc. Existen animales que cuentan con altos niveles de estos subproductos, a pesar de que muchas veces dichos contaminantes tienen su origen en otros lugares; tal es el caso de los pingüinos, e incluso algunas especies ya han desaparecido debido a que perdieron su capacidad para reproducirse a causa de estos subproductos. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual para e l m anejo de RPBI en unidades de p rim er n iv e l de atención a la salín. Marco Legal Federal Uno de los aspectos más importantes que promueven la incineración, es el aspecto legal, que a través de diversos ordenamientos valida prácticas dañinas al medio ambiente y a la salud. Este es el caso en México, ya que, son varias las leyes y normas que permiten expresamente la incineración de RPBI. Es importante conocer la forma en que la incineración, como método de tratamiento de los residuos médicos, se encuentra regulada a nivel Federal, al igual que el manejo en general de RPBI. Ley General del Equilibrio Ecológico y Protección al Ambiente En el Artículo 28 fracción IV de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente (LGEEPA), se establece la obligación de contar con una autorización en materia de impacto ambiental cuando se trate de instalaciones de tratamiento, confinamiento o eliminación de residuos peligrosos, para lo cual deberá presentar una manifestación de impacto ambiental. Por otro lado, el Artículo 34 del mismo ordenamiento establece que el promovente deberá publicar un extracto del proyecto de la obra o actividad en un periódico de amplia circulación en la entidad federativa de que se trate, 5 días después de haber solicitado la autorización en materia de impacto ambiental; también señala que la Secretaría de Medio Ambiente Recursos Naturales y Pesca (SEMARNAP) debe publicar la solicitud de autorización en materia de impacto ambiental en su Gaceta Ecológica. En artículos subsiguientes, se establece que la SEMARNAP, después de presentada la manifestación de impacto ambiental, debe evaluar la misma en el aspecto de que cumpla las formalidades especificadas en esta Ley y demás normatívidad aplicable, así como también debe evaluar los posibles efectos de dicha obra o actividad, en los ecosistemas. Así, se señala el término de 60 días Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 10 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa » Manual para el m anejo de RPBI en unidades do p rim e r n ive l de atención a la salu después de recibida la manifestación de impacto ambiental, para que la SEMARNAP emitía la resolución correspondiente. Hasta éste momento, en esta Ley no se menciona explícitamente a ia incineración, más sin embargo, el problema viene cuando relacionamos esta Ley con la demás normatividad que menciona a la incineración y la permite. Cuando en otras leyes se habla de la incineración como método de eliminación de residuos peligrosos y de tratamiento de los RPBI, se debe estar a lo dispuesto por la LGEEPA, ya que ésta regula en cierta forma las instalaciones para eliminación de residuos peligrosos. Ley General de Salud Conforme a la Ley de Salud, se entiende por disposición de órganos, tejidos y sus componentes, células y cadáveres de seres humanos como el conjunto de actividades relativas a la obtención, análisis, conservación, utilización, preparación, suministro y destino final de órganos, tejidos y sus componentes, células y derivados, productos y cadáveres de seres humanos, incluyendo los de preembriones, embriones y fetos, con fines terapéuticos, de docencia o investigación. Así, se establece que cualquier órgano o tejido que haya sido desprendido o seccionado por intervención quirúrgica, accidente o hecho ilícito, deberá ser manejado en condiciones higiénicas y su destino final podrá ser la incineración, salvo que se requiera para fines terapéuticos, de docencia o de investigación, en cuyo caso los establecimientos de salud podrán disponer de ellos o remitirlos a instituciones docentes autorizadas por la Secretaría de Salud, en los términos de la Ley General de Salud y demás disposiciones generales aplicables. El análisis anterior de la normatividad mexicana a nivel federal nos permite ver que en México, de manera general la incineración es una práctica expresamente Elaboró: Elizabeth Marin Garcia Fecha: Julio de 2007 Hoja 11 a /te»**. M-Vrr U N IV E R S ID A D V E R A C R U 2 A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual para e l m anejo de RPBI en unidades do p rim e r n iv e l do atención a la salu permitida por las leyes nacionales, sin tom ar en cuenta que es dañina a la salud y medio ambiente. Existen muchas otras técnicas y métodos de tratamiento y disposición final de residuos peligrosos que son seguras para la salud y el medio ambiente. Estas técnicas y métodos son ya actualmente utilizados por países desarrollados y en vías de desarrollo, los cuales a través del tiempo han considerado la importancia del medio ambiente y salud humana. México necesita eliminar fuentes de contaminación, en este caso de dioxinas y furanos, sobre todo si existen técnicas alternativas económicamente viables que no contaminan. Revisión de técnicas alternativas a la incineración Existen múltiples tecnologías alternativas a la incineración de los RPBI para su tratamiento. Los RPBI no necesariamente deben ser incinerados para que sean menos peligrosos o no identificables. Muchas tecnologías se han desarrollado para esterilizar y reducir el volumen de los residuos infecciosos sin que estos deban ser incinerados. Toda vez que ya se han señalado algunas lagunas de las leyes y prácticas mexicanas en materia de disposición de RPBI, proporcionaremos a continuación datos de las técnicas viables alternativas a la incineración. Las tecnologías de tratamiento de no incineración se clasifican en tres categorías básicas: A) Químicas, B) De alta temperatura, y C) De baja temperatura (autoclave, microondas). Entre otras: Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 12 • Autoclave: Es una tecnología para esterilizar los instrumentos y materiales para tratamiento de pacientes, y para desinfectar instrumentos de laboratorio y desechos después de su uso. Consta de un aparato que usa vapor y presión para desinfectar materiales. Es una tecnología que cuenta con facilidad de operación y mantenimiento, así como un bajo costo. Sin embargo es importante no perder de vista que el uso de autoclaves para el tratamiento de desechos deberá incluir tecnologías separadas y específicas para ese propósito y establecer que no deberá de combinarse con el uso de la autoclave para la esterilización de instrumentos. • Microondas: Utiliza energía radiante para calentar el agua con la que se rocían los residuos. Una vez que el agua comienza a hervir, se hierven los microbios volviéndose éstos inofensivos. • Desinfección Química: Este método mata a los patógenos a través del uso de agentes químicos como hipoclorito o cloro. No es tan efectivo como otras tecnologías mas avanzadas, e incluso puede representar un riesgo para el personal que labora toda vez que implica un mayor contacto con los RPBI. Sin embargo puede ser una buena opción para clínicas rurales que cuenten con pequeñas cantidades de RPBI. Esta es una técnica muy económica. - Enterramiento Profundo: La opción más simple es omitir el tratamiento y simplemente enterrar los RPBI. Este enterramiento debe ser lejos de cualquier manto o fuente acuífera. Es muy importante recalcar que el mercurio, fármacos de quimioterapia y otros residuos químicos peligrosos no deberán ser enterrados, toda vez que pueden contaminar fuentes acuiferas. En cambio, los patógenos no cuentan con ninguna vía para entrar en contacto con humanos siempre y cuando se encuentren en un lugar seguro. Este método es recomendado para áreas Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 13 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A facultad de Enfermería Zona Xalapa Manual par«? e l m anojo de RPBl en unidades de p rim e r n iv e l de a te n c ió n .? I¿ salu<. ligeramente pobladas, y aunque únicamente se trate con patógenos, los residuos no deben ser enviados o enterrados en un lugar inseguro por razones éticas. Tecnologías Suaves Además de las técnicas alternativas a la incineración, existen algunas otros métodos para un mejor manejo y reducción de los RPBl. Toda vez que las técnicas alternativas antes mencionadas no son completamente seguras, se recomienda que se combinen con las tecnologías que a continuación se mencionan y que son llamadas tecnologías suaves. • Segregación: Esta técnica consiste en que los desechos sean divididos en sus debidos contenedores con medidas de segundad, con lo que se determinará su respectivo tratamiento y disposición. Cuando se lleva a cabo adecuadamente, un hospital podrá disponer de manera segura más del 90% de residuos como residuos sólidos municipales. En particular, si se segregan las agujas y objetos punzocortantes de una manera segura y efectiva, se podrán manejar la mayoría de los riesgos de desechos potencialmente infecciosos generados por servicios de salud. • Reducción: Implica un análisis de cuales materiales se adquieren para usarse en determinado hospital o clínica, e identificar cuales empaques o artículos pueden ser eliminados. En otros casos, involucra un cuidadoso análisis de productos desechables que podrían reemplazarse por otros productos reutilizables. • Substitución: Materiales particularmente peligrosos que necesitan un manejo especial y que originan un riesgo específico a los trabajadores y las comunidades pueden sustituirse por materiales menos peligrosos (por ejemplo, sustituir tecnologías de diagnóstico basadas en el mercurio, por tecnologías sin mercurio). • Ropas y Equipo de Protección Personal e Inmunización: Las instalaciones prestadoras de servicio de salud, con el fin de proteger la salud de sus empleados, Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 14 a U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería .. “ -|||% Zona Xalapa necesitan invertir en capacitación y educación laboral, adquirir ropas y equipo protector para empleados de áreas clínicas y no clínicas que pudiesen entrar en contacto con los materiales potencialmente infecciosos o de peligro y finalmente, asegurarse de que sus empleados reciban al menos las vacunas básicas contra el tétanos y la hepatitis. • Seguridad en el Transporte y Colecta: Una vez que los desechos han sido generados y colectados, llega al punto en que necesitan pasar a la etapa de tratamiento y disposición final. Para este, se requiere una inversión en contenedores de transporte seguros y móviles, equipo protector y capacitación para trabajadores, así como contenedores de almacenamiento de mayor capacidad. La clave está en mantener los desechos a salvo y aislados del punto de generación al punto de disposición para minimizar el contacto con trabajadores y el público en general. 5. Objetivos Contar con un instrumento administrativo que oriente al personal sobre el manejo de los RPBI que se generan en los servicios ai realizar las diferentes actividades con el objeto de controlar y reducir los riesgos para la salud relacionados con su manejo. Establecer una mecánica de trabajo eficiente en el manejo de Residuos Peligrosos Biológico infecciosos (RPBI), con la finalidad de disminuir los factores de riesgo biológico. Proporcionar una guía para el personal de salud de primer nivel de atención involucrado con el manejo de Residuos Peligrosos Bioiógíco-infecciosos (RPBI), de acuerdo con los cambios que incorpora la norma NOM-087-ECOL-SSA1- 2002 sobre manejo de estos residuos, la cual sustituye a la NOM-Q87-ECOL-1995. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 15 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xatapa M anual para ol m anojo do RPB/ en unidades do p rim o r n iv e l de atención a Ui saluc fmmmmmmsmm, ...................... 6. Principales modificaciones a la norma que regula el manejo de RPBI Los residuos infecciosos se generan en las diferentes etapas de la atención de salud (diagnóstico, tratamiento, inmunización, investigación, etc.) y contienen patógenos en cantidad o concentración suficiente para contaminar a la persona expuesta a ellos. Estos residuos pueden ser, entre otros, sangre humana y productos derivados, residuos anatómicos patológicos y quirúrgicos y residuos punzocortantes. Se consideran residuos peligrosos biológico-infecciosos los siguientes: La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados). Los cultivos y cepas de agentes biológico-infecciosos Los cultivos generados en ios procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en (a producción y control de agentes biológico-infecciosos. Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológico-infecciosos. Los patológicos Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol. Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico, excluyendo orina y excremento. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 16 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios. Los residuos no anatómicos Son residuos no anatómicos los siguientes: Los recipientes desechables que contengan sangre líquida. Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo-Raquídeo o líquido peritoneal. Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con sospecha o diagnóstico determinado de tuberculosis por la SSA o de otra enfermedad mediante memorándum infecciosa según interno el o sea Boletín Epidemiológico. Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico. Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes enteropatógenos. Los objetos punzocortantes Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares, Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 17 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa f g M anual paro el m anejo do RPBI en unidades de p rim o r n iv e l de atención a la salu navajas, lancetas, agujas de jeringas desechabfes, agujas hipodérmicas, de sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal. 7. Pasos del manejo de los RPBI 7.1. Separación La segregación de residuos es la clave del manejo debido a que en esta etapa se separan los desechos y una clasificación incorrecta puede ocasionar problemas posteriores. Durante esta etapa interviene personal que en su mayoría está encargado de la atención del paciente, muchas veces en condiciones de urgencia y bajo presión. A menos que haya recibido una buena capacitación, dicho personal podría considerar el manejo de los desechos como un asunto de poca importancia, pues desconoce lo que ocurre con ellos una vez retirados del pabellón o quirófano. La separación de los desechos se centra en cantidades relativamente pequeñas que necesitan ser separadas. Una separación inadecuada representa un riesgo al personal y al público y también eleva considerablemente los costos del manejo de residuos porque se requeriría dar tratamiento especial a grandes cantidades cuando sólo una pequeña cantidad debiera recibirlo. Cada uno de los residuos considerados en la clasificación adoptada por el centro de salud debe contar con un recipiente apropiado claramente identificado. En esta etapa se usa tanto bolsas plásticas de color como recipientes especiales para los residuos punzocortantes. El personal del centro de salud debe ser capacitado para que asocie los colores de las bolsas con el tipo de residuo que debe ser dispuesto en ellas. Las bolsas pueden suspenderse dentro de una estructura con tapa o bien Elaboró: Eiizabetb Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 18 f§ U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual pura e l m anejo do RPBI en unidades de p rim e r m v v l de atención o ia soUic colocarse en un recipiente rígido; el extremo de la bolsa se doblará sobre el reborde del recipiente que debe tener una tapa. El tamaño y número de los recipientes debe ser adecuado a la cantidad prevista de desechos que se generarán en la sala. El recipiente no deberá ser demasiado pesado cuando esté lleno; una sola persona deberá ser capaz de manipularlo cómodamente. En todos los cuartos, salvo los pabellones de aislamiento, deberá haber un recipiente para desechos comunes, a fin de que el personal no incremente innecesariamente la cantidad de desechos que requieren tratamiento especial. Es importante identificar claramente los recipientes y bolsas para cada tipo de residuos, lo cual también tiene un efecto preventivo ya que todos los empleados del centro de salud se sentirán más responsables de lo que depositan en la bolsa. 7.2. Manipulación y almacenamiento Las bolsas y recipientes de desechos deberán ser selladas y llevadas a un lugar especial de almacenamiento donde se colocarán en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas. El lugar de almacenamiento deberá ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza en caso de derrames de desechos. Se debe colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta del área de almacenamiento, en los contenedores de residuos y en congeladores o refrigeradoras usados para tal fin. Los desechos comunes pueden ser llevados directamente a un recipiente exterior que podrá ser recogido por el servicio municipal. Los vehículos para el transporte de desechos deben ser estables, silenciosos, higiénicos, de diseño adecuado y permitir el transporte con un mínimo de Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 19 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xatapa M anual para el m anejo de RPBI en unidades de p rim o r ñivo! de atención j l j s jlu c esfuerzo. Los desechos peligrosos en ningún caso deberán transportarse junto con (a basura municipal; se deberá emplear vehículos especiales cerrados. Asimismo, estos desechos nunca deberán ser transferidos, sino que deberán llevarse en el mismo vehículo desde donde se generan hasta el lugar de tratamiento y eliminación. 7.3. Recolección y transporte externo Los vehículos deben estar revestidos internamente con acero inoxidable o aluminio para proporcionar una superficie lisa e impermeable, de tal manera que se eviten derrames de cualquier materia. Las esquinas y ángulos deben cubrirse para prevenir la acumulación de materia! residual. Debe estar provisto de una puerta con llave y un sistema de ventilación. El vehículo que transporte residuos contaminados debe mostrar en la parte delantera y posterior una señal pintada alusiva al tipo de residuo que transporta, con letras de por lo menos 80 mm de altura. . La altura de la plataforma o buzón de carga no debe exceder de 1,20 m. Cuando la capacidad del vehículo sobrepasa 1 tonelada, debe disponer de dispositivos mecánicos de descarga. . Una vez concluida la ruta, el vehículo debe ser limpiado y desinfectado en un lugar adecuado. Los residuos del proceso se deben disponer adecuadamente. „ El vehículo debe tener el equipo y desinfectante necesarios para limpiar derrames ocasionales. Elaboró: Elizabeth Marín G arda Fecha: Julio de 2007 Hoja 20 J U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa i . i a l n m t K ' f o <!o R P f H m i u n i 8. Información generai del Centro de Salud Revolución El Centro de Salud Urbano Revolución, se encuentra en la parte noreste de la Ciudad de Xalapa, con una población de 47,223 habitantes que corresponde a población abierta. Área de influencia Centro de Salud Urbano Revolución ■«£ ■ “ - « " j* > -- -v j *"*T. - ^ m *<*•£ « ¿ ■* «v/ t C» « « * t ~!s -, v / ? ííL •::jæ Ssa — :: .r~ "■■X- Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 21 m M u n u .il U N IV E R S ID A D V E R A G R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa m .in o jo do R ld il on uní (>/ El Centro de Salud Urbano Revolución se instala en mayo de 1989, en la calle Valerio Trujillo s/n, en 1991-1992 se establece en la calle Francisco Márquez, más tarde se ubica en la calle Carlos Primero número 24. Finalmente se construye el 21 de junio del año 2001 en la calle Valentín Canalizo número 100. Se conforma físicamente de 8 consultorios, una sala de espera, un área de inmunizaciones, consultorio dental, dirección, oficinas administrativas, farmacia, recepción y sanitarios. Presta atención médica en lo turno matutino y vespertino, eliminando en el mes de diciembre del 2005 el turno nocturno. Contando con atención sábados y domingos. Atiende a 17 colonias con un total de 47,223 habitantes que corresponde a población abierta, cabe señalar que dentro del estudio de regionalización operativa del 2003 con la que cuenta la unidad solo se contemplan 15 colonias. jár 4e *1 ,.sps : u jf*cw.*» \ - % Ü p r -~ r \t > ****& ■ - . íffíii ]r ) n 1 i « r r , í 'M Elaboró: Elizabeth Marín García ; - ■ ' ■ \ Fecha: Julio de 2007 Hoja 22 9 M , u n i. il U N IV E R S ID A D V E R A C R U 2 A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa f l m n n i'j o e/ c 1 H P R ! v il 85 Y + 80-84 75-79 70-74 '-1 85-69 60-84 55-59 56-54 45-49 40-45 0 M A S C U LIN O I I S a FEM EN IN O k 36-39 _ W tm . 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 150 100 50 50 100 150 Pirámide de población 2005 Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 23 Fachada y sala de espera del Centro de salud urbano Revolución Los recursos humanos con los que cuenta son los siguientes: • 20 médicos, de los cuales: • Un director. • Responsable del departamento de epidemiología. • 15 médicos responsables de los núcleos básicos. • Un médico de jornada acumulada. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 24 s U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual para e l m anejo do RPBI en unidades de p rim e r n ive l de atención a la salu mmmmtm&M _ mwmmmmmwwmmmmmmmmKiwmmmmMmmmwwmMmmimmmmmMnimMmmmmEr'"™ Un médico del tum o nocturno. . 17 enfermeros de las cuales se desglosan: Jefa de enfermeras. 16 enfermeros para apoyo en clínica y campo. A demás de contar con el apoyo de vacunadoras permanentes y de contrato para cubrir el programa de vacunación universal. Cuatro odontólogos, una nutrióloga, dos promotores en salud, una psicóloga, y 7 elementos del personal administrativo, así como 2 personas que apoyan en las labores de intendencia. Está conformado por 15 núcleos básicos, distribuidas en 14 áreas geográficas básicas (AGEB). Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 25 m U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual pura el m anojo do RPBI en unidades do p rim er n iv e l do atención a la sahu -........ 9. Manejo específico de los RPBI en el Centro de Salud Revolución 9.1. Servicio de Vacunas Actividades que se realizan en el servicio: . Aplicación de vacunas. . Aplicación de inyecciones, o Toma de muestra para tamiz neonatal. Manejo de R.P.B.I. . Punzocortantes: agujas y lancetas, colocados en el contenedor rígido . Jeringas, separadas en su caja. . Desechos de biológico: frascos de vacuna etiquetados y separados listos para inactivar. 9.2. Consultorios del 1 al 8 Actividades Consulta general Curaciones. Manejo de R.P.B.I. Gasas empapadas con sangre. Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 26 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual para el m anejo de RPBI en unidades de p rim e r n iv e l de atención a la salu • Abatelenguas, guaníes y material de curación utilizado en pacientes sospechosos de padecer una enfermedad infectocontagiosa. o Punzocortantes » Agujas y suturas. En el consultorio, antes de iniciar algún procedimiento en el cual haya R.P.B.I se debe colocar una palangana para depositar los R.P.B.I en general, al finalizar el procedimiento se lleva la palangana al séptico en el cual hay contenedor rígido para punzocortantes, un contenedor para material contaminado y caja para incinerar jeringas. 9.3 .Servicio de detección .oportuna de .cáncer (DOC). Actividades: • Toma de D.O.C. . Revisión de DOCAMA • Aplicación y retiro de dispositivo intrauterino (DIU) y Mirena. Revisión de dispositivo intrauterino (DIU) y revisión ginecológica. 9.4. Dental. Actividades: • Extracciones • Revisiones de cavidad oral Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 27 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xatapa M anual para el m anejo de RPBI en unidades de p rim e r n iv e l de atención a la salu IU IiftlW g........... ..... o Limpiezas • Obturaciones ................................................ .......... Manejo de R.P.B.I. Piezas dentales y gasas empapadas serán colocadas en el contenedor de R.P.B.I. Los punzocortantes serán colocados en el contenedor rígido. 9.5. Clínica Actividades: • Tomar signos vitales, llenar cartillas, dar información al paciente. • Tomar gotas gruesas, destroxtix y recibir baciloscopias. Manejo de R.P.B.I. Material de vidrio utilizado para el barrido de la gota gruesa. Lancetas y tiras reactivas. Frascos y abatelenguas utilizados en la baciloscopia. Colocar en la mesa los contenedores para disponer por separado punzocortantes, tiras reactivas y portaobjetos contaminados. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 28 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual para el m anojo do RPJ3Í on unidades do p rim o r n iv e l de atención a la salu ' 10. * ¡w r~ " Conclusiones Los Residuos Peligrosos Biológico-lnfecciosos pueden representar un riesgo de salud para la población afuera y adentro de las instituciones de salud, por lo que es necesario aprender sobre el manejo adecuado de los mismos, así como a los riesgos a los que se puede estar expuesto. El manejo inadecuado por parte de alguno de los involucrados en este proceso aumenta el riesgo para las personas en los pasos subsiguientes de la cadena, así como para la población en general. La capacitación y la colaboración de cada uno de las personas que participan en esta cadena ayudarán a una mejor utilización de los recursos para la salud, disminuirá los riesgos para el personal involucrado en la cadena y ayudará a tener un medio ambiente más saludable y libre de riesgos a la población en general. 11. Recomendaciones • Prohibir legalmente la incineración como técnica de tratamiento de los RPBI. Los grupos interesados deberían acercarse a sus Diputados y demás representantes públicos para sugerir la prohibición de la incineración como tecnología de tratamiento. ® Promover eí uso de nuevas tecnologías alternativas a la incineración como las que ya se mencionaron con anterioridad. • Fortalecer el derecho a la participación ciudadana en las consultas públicas contempladas en el proceso de evaluación del impacto ambiental. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 29 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual p ata t í m anejo do RPBI en unidades de p rim er n ive l de atención a la sjíii» 0 Promover la sustitución gradual del uso del mercurio en los hospitales, y que se utilicen otros instrumentos médicos alternativos, ya existentes y que son viables económicamente. Fortalecer la educación ambiental en materia de RPBI. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 30 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa Manun/ para oi m anejo do RF13I en unidades de p rim e r n iv e l de atención a la salu mmmMmmmimimmMmmmMaMmmmmm _______________ mmmmmmmmmmmggm Glosario Agente biológico-infeccioso Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades cuando está presente en concentraciones suficientes (inóculo), en un ambiente propicio (supervivencia), en un hospedero susceptible y en presencia de una vía de entrada. Agente enteropatógeno Microorganismo que bajo ciertas circunstancias puede producir enfermedad en el ser humano a nivel del sistema digestivo, se transmite vía oral-fecal. Bioterio Es un área o departamento especializado en la reproducción, mantenimiento y control de diversas especies de animales de laboratorio en óptimas condiciones, los cuales son utilizados para la experimentación, investigación científica y desarrollo tecnológico. Carga útil Es el resultado de la sustracción del peso vehicular al peso bruto vehicular. Centro de acopio Instalación de servicio que tiene por objeto resguardar temporalmente y bajo ciertas condiciones a los residuos peligrosos biológico-infecciosos para su envío a instalaciones autorizadas para su tratamiento o disposición final. Elaboró: Elizabeth Marin García Fecha: Julio de 2007 Hoja 31 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xatapa Cepa Cultivo de microorganismos procedente de un aislamiento. Establecimientos generadores Son los lugares públicos, sociales o privados, fijos o móviles cualquiera que sea su denominación, que estén relacionados con servicios de salud y que presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento de seres humanos y utilización de animales de bioterio. Irreconocible Pérdida de las características físicas y biológico-infecciosas del objeto para no ser reutilizado. Manejo Conjunto de operaciones que incluyen la identificación, separación, envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos. Muestra biológica Parte anatómica o fracción de órganos o tejido, excreciones o secreciones obtenidas de un ser humano o animal vivo o muerto para su análisis. Órgano Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que concurren al desempeño de un trabajo fisiológico. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 32 9 U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa M anual p a ta e l m anejo de RPBI en unidades do p rim e r n iv e l de atención a lu saín Prestador de servicios Empresa autorizada para realizar una o varías de las siguientes actividades: recolección, transporte, acopio, tratamiento y disposición final de residuos peligrosos biológico-infecciosos. Residuos Peligrosos Biológico-infecciosos (RPBI) Son aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica que contengan agentes biológico-infecciosos según son definidos en esta Norma, y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente. Sangre El tejido hemático con todos sus elementos. SEMARNAT Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales. SSA Secretaría de Salud Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 33 m U N IV E R S ID A D V E R A C R U Z A N A Facultad de Enfermería Zona Xalapa AfamiaJ para o/ m anejo do RPBí en unidades do p rim o r n iv e l do atención a la salu Referencias bibliográficas Cantanhede, Alvaro. Composición de los residuos de los servicios de salud y los riesgos a la salud de los trabajadores, pacientes, medio ambiente y recursos naturales. CEPIS. Guía para el manejo interno de residuos sólidos en centros de atención de salud. 2. ed. Lima: CEPIS; 1996. Monreal, J.; Zepeda Porras, F. Consideraciones sobre el manejo de residuos de centro de saludes en América Latina. W ashington,D.C :OPS; 1991. Organización Mundial de la Salud. Manejo de desechos médicos en países en desarrollo. Informe de consultoría. Ginebra: OMS; 1992. DIGESAMINSA. Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS). Estudio "Desarrollo del enfoque de las tecnologías de tratamiento de residuos sólidos centro de salud", http://www.digesa.sld.pe Lima. Elaboró: Elizabeth Marín García Fecha: Julio de 2007 Hoja 34 I