Adherencia al tratamiento antirretroviral

CASOS CLINICOS
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
Dra. Nuria Muñoz Muñoz.
Servicio de Farmacia. Hospital U. Puerta del Mar. Cádiz
Dr. Santiago Sandoval Fernández del Castillo.
Servicio de Farmacia. Hospital de La Línea. Línea de la Concepción. Cádiz
1.- INTRODUCCIÓN
La aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) supuso un
cambio importante en la evolución de la historia de la infección por el Virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El desarrollo de nuevos fármacos y la asociación
de varios de ellos con distinto mecanismo de actuación frente al virus ha permitido
mantener un control sobre la carga viral y la inmunidad de los pacientes, lo que ha
llevado a la disminución de la morbilidad y mortalidad asociada a la enfermedad.
Sin embargo, la eficacia del TARGA está directamente relacionada con el correcto
cumplimiento del tratamiento (1). El término adherencia hace referencia a la actitud
del paciente, conociendo e implicándose en su terapia de manera que realice un
correcto cumplimiento de la misma. Es reconocida la correlación existente entre
una buena adherencia y el mantenimiento en niveles bajos de la carga viral de los
pacientes (2). Una mala adherencia se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (3,4).
La infección por VIH tiene características que dificultan el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes:
• Enfermedad crónica, lo que supone que el paciente deberá seguir un tratamiento para el resto de su vida.
• Rechazo social, con lo que el paciente en algunos casos oculta la infección
incluso a sus familiares, lo que supone que tenga que seguir un tratamiento
a escondidas. Esto motiva muchas veces que en determinadas fechas (fines
de semana, vacaciones, reuniones familiares o de amigos) el paciente no
tome la medicación para evitar dar explicaciones sobre el mismo.
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FARMACOTERAPIA DE LA INFECCIÓN POR VIH
• Rechazo a la enfermedad por parte del paciente. En algunas ocasiones el
paciente no quiere asumir la enfermedad porque no se encuentra enfermo,
no tiene ningún síntoma o no nota ninguna mejoría o empeoramiento, tome
o no el tratamiento.
• Estilo de vida del paciente. Una parte importante de los pacientes diagnosticados de nuestro país son o han sido usuarios de drogas vía parenteral (5).
Esto conlleva un tipo de problemática social y familiar (problemas psicológicos, adicción a drogas y/o alcohol, bajo nivel socioeconómico, falta de apoyo
familiar) que influye en la adherencia al tratamiento.
Por otro lado, el tratamiento antirretroviral presenta características poco favorecedoras para el cumplimiento:
• más de un fármaco, alguno de los cuales incluyen varias unidades en cada
toma
• más de una toma al día, lo que aumenta las probabilidades de olvido
• efectos secundarios importantes, que pueden conducir al ingreso hospitalario, por ejemplo, nefrolitiasis producida por indinavir, anemia por AZT o incluso al abandono del tratamiento por reacciones de hipersensibilidad (exantema cutáneo) debidas a nevirapina o abacavir.
La actuación sobre todos estos factores será el campo de trabajo de la atención
farmacéutica. Tanto la información proporcionada por el farmacéutico, como la
forma de hacerlo juegan un papel importante en la adherencia al tratamiento.
Lo primero será entrevistar al paciente de manera que se detecten los posibles factores que puedan limitar la adherencia. Tras este paso, se deben establecer estrategias individualizadas que adapten el esquema del tratamiento antirretroviral a la
situación personal del paciente, teniendo en cuenta sus hábitos de vida. Para tener
éxito con esta estrategia es fundamental dar al paciente información oral y escrita
de todo lo acordado, aportando, siempre que sea posible, cuadros o folletos ilustrativos que faciliten la comprensión del esquema terapéutico.
El primer tratamiento es el que tiene, a priori, mayor probabilidad de éxito, por lo
que es importante conseguir una buena adherencia, ya que se estima que los
pacientes adherentes en un 80% tienen carga viral indetectable (6).
Pero la adherencia es una variable que debe evaluarse continuamente y tan importante es conocerla como conseguir mantenerla en el tiempo. Para medirla existen
diversos métodos que se clasifican en:
• directos (concentraciones plasmáticas, evolución clínica, datos analíticos)
• indirectos (valoración del profesional, sistemas de control electrónico,
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recuento de medicación, registros de dispensación, cuestionarios de evaluación)
Los más utilizados habitualmente en la atención farmacéutica al paciente VIH son
los segundos, usándose una combinación de al menos dos de ellos. La recomendación actual es la asociación de un cuestionario validado y el registro de dispensación obtenidos con una frecuencia trimestral (7). El cuestionario más extendido
en nuestro país es el cuestionario SMAQ (Fig.1) ya que está validado en población
española y es cómodo de utilizar en la práctica asistencial diaria.
Figura 1
Cuestionario SMAQ
1. -¿Alguna vez ha olvidado tomar su medicación?
2. -¿Es Ud. descuidado con el horario en que toma su medicación?
3. -¿A veces, si se siente peor, deja de tomar su medicación?
4. -En la última semana, ¿cuántas veces ha dejado de tomar su medicación?:nunca,1-2,3-5,6-10,>10
5. -En el último fin de semana, ¿ha dejado de tomar los medicamentos?
6. -En los tres últimos meses, ¿cuántos días ha dejado de tomar la medicación? :2dias o menos, >2
2.- CASO CLINICO
Paciente de 29 años, varón, VIH positivo, naive, que acude al Servicio de Farmacia
el 25 de febrero de 2001 para comenzar tratamiento antirretroviral. Los datos analíticos son los siguientes: 127 CD4/mm3 y carga viral de > 100.000 copias/mL. En la
orden médica se prescribe: Didanosina (ddI) 400 mg c/24 horas, estavudina (d4T)
40 mg c/12 horas y nelfinavir (NFV) 1250 mg c/12 horas. La transmisión se produjo por el uso de drogas por vía parenteral (UDVP).
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Seguimiento y evolución
Entrevista inicial
El paciente acude solo y se le hace pasar a la consulta farmacéutica para mantener la entrevista de inicio siguiendo los pasos del protocolo habitual de trabajo (hoja
1).
¿Qué debemos dejar claro?
Importancia del tratamiento y de hacerlo bien sin dejar atrás ninguna
dosis. Explicarle la importancia de que el virus no se habitúe a dosis
pequeñas de medicamentos, creando resistencias.
Con el tratamiento puede que no note mejoría y sí algún efecto adverso, pero ES IMPRESCINDIBLE cumplirlo bien. Ilustrar con ejemplos
de enfermedades crónicas que deben seguir siempre un tratamiento
(hipertensión, diabetes...)
Pauta posológica y posibles efectos adversos más frecuentes sin caer
en el alarmismo. “Generalmente remiten con el tiempo.”
Modus operandi:
Lo primero de todo, en pacientes que inician tratamiento por primera
vez, es preguntarle qué expectativas tiene acerca del tratamiento,
para conocer su actitud ante el mismo.
Consensuar con el paciente el horario de toma de medicación que mejor
se adapte a sus hábitos de vida. Con ello se puede obtener alguna conclusión más: si trabaja o no, vida ordenada o no, etc.
Para finalizar, el paciente, o el familiar que se vaya a hacer cargo,
debe repetir la información recibida para comprobar que lo ha entendido todo.
Anotar en los impresos el resto de medicación que toma habitualmente
para detectar posibles interacciones. Insistirle en que, cuando vaya a
tomarse algo, comunique a su médico que está recibiendo esta medicación
o que en caso de automedicación consulte con el Servicio de Farmacia.
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Durante la citada entrevista se le entrega información escrita con el cuadro horario
consensuado (Fig. 2 y 3 en su anverso y reverso).
Figura 2
Figura 3
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Se obtienen las siguientes conclusiones:
• El paciente lleva una vida un tanto desordenada, con horarios de levantarse
y acostarse un poco atípicos, ya que actualmente no trabaja y subsiste con
una pequeña pensión asistencial y la ayuda de la familia. Aun así, y dentro
de la heterodoxia, parece ser que el desayuno y la cena los realiza a una hora
más o menos fija y compatible con un intervalo de dosis de 12 horas.
• Además del tratamiento antirretroviral, el paciente recibe tratamiento con
cotrimoxazol c/24h como profilaxis de neumonía por P. carinii y está en un
programa de desintoxicación con metadona a dosis de 60 mg/día. Aparte de
estos dos fármacos no refiere estar tomando ninguna otra medicación de
forma habitual.
• Al final de la entrevista, el paciente repite correctamente lo explicado. Sin
embargo, la impresión recibida es que no está concienciado del cumplimiento del tratamiento ya que durante toda la entrevista asentía sin prestar excesiva atención.
Según nuestro protocolo de trabajo y con intención de comprobar si el paciente tolera la medicación, en la primera dispensación se entrega tratamiento para un período de tiempo inferior al habitual (10 días en lugar de un mes).
El paciente vuelve con cuatro días de retraso, refiriendo haber interrumpido el tratamiento algunos días debido a náuseas. Se le explica que las náuseas son debidas al
nuevo tratamiento, que en el curso de unos días desaparecerán y se le facilita información escrita con medidas dietéticas para paliar ese efecto adverso (fig. 4). Se le vuelve a insistir en la trascendencia de hacerlo correctamente sin dejar atrás ninguna toma.
Figura 4
Área de Gestión Sanitaria del
Campo de Gibraltar
Hospital de La Línea
SERVICIO DE FARMACIA
¿QUÉ HACER EN CASO DE NÁUSEAS?
• Procura tomar los alimentos en pequeñas cantidades y a menudo. Se
recomienda hacer 6-8 tomas de alimentos al día.
• Si los olores de los alimentos te producen náuseas, trata de comer
platos fríos, emparedados, frutas,... Come en un lugar ventilado para
reducir el olor de las comidas.
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• Las bebidas gaseosas y los alimentos ácidos (limones, pepinillos, etc.)
pueden reducir las náuseas.
• Procura NO tomar agua u otros líquidos durante la comida. Espera
media o una hora, o tómalos media o una hora antes.
• Relájate después de las comidas en posición semisentada. Debes
esperar un rato antes de acostarse.
• Un alimento “seco“ al levantarte ( galletas, bizcochos, galletas saladas, pan tostado, etc.) puede ayudarte a contrarrestar las náuseas.
Espera después, por lo menos media hora, antes de tomar líquidos o
cepillarte los dientes.
• Procurar evitar las especias (pimienta, cayena, clavo, cominos, canela, etc.) en la condimentación.
• Las comidas grasas pueden empeorar las náuseas, ya que permanecen
más tiempo en el estómago.
• Si con estas medidas no logras controlar las náuseas, tu médico puede
prescribirte algún medicamento para combatirlas.
En visitas posteriores, se evaluó la adherencia del paciente a través del cuestionario SMAQ y los registros de dispensación, resultando una buena adherencia al tratamiento.
Problemas de adherencia
Tras una semana de retraso en una de las visitas el paciente insiste en que cumple
el tratamiento. A medida que avanza la entrevista acaba reconociendo que suprime
tomas algunos fines de semana. Hacemos hincapié en la importancia del cumplimiento total para no crear resistencias, que es su salud la que está en juego. Se
vuelve a dispensar para un mes y se hace una anotación en la hoja de dispensación para que no vaya a pasar inadvertido un nuevo retraso.
Al mes siguiente acude la madre del paciente a recoger el tratamiento, nuevamente con una semana de retraso. Al preguntarle la causa del retraso dice no saber
nada y que ella pensaba que lo tomaba a diario. Se le dispensa medicación para
una semana y se le insta a que venga él personalmente.
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En el informe de adherencia rutinario que se le proporciona al médico a partir del
listado de los pacientes que van a acudir ese día a consulta se hace constar las circunstancias antes reseñadas.
Tras acudir a consulta médica en la fecha correspondiente, los datos analíticos son:
114 CD4/mm3 y CV de 1.836 copias/mL. La carga viral ha descendido notablemente aunque no se ha vuelto indetectable, en cambio se observa un leve descenso de
los CD4. Se mantiene el tratamiento a la espera de mejora de cumplimiento. El
paciente acude al servicio de farmacia acompañado por su madre. Se refuerza nuevamente la idea de cumplimiento para evitar desarrollo de resistencias. (Es mejor
no tomar la medicación que hacerlo incorrectamente).
Finalmente, se dispensa medicación para diez días, y el paciente asegura que esta
vez se lo iba a tomar en serio, con más convencimiento por parte de la madre que
del propio paciente.
Tras varios retrasos, finalmente deja de acudir al Servicio de Farmacia.
El 14 de mayo de 2002 ingresa en la planta de Medicina Interna con neumonía. Tras
doce días ingresado se va de alta y le vuelven a prescribir tratamiento antirretroviral. Como el paciente manifiesta cierta reticencia al nelfinavir, lo que puede incidir
en la adherencia, se le cambia este inhibidor de la proteasa por indinavir (IDV) 400
mg c/8h. Asimismo deciden también cambiarle los dos análogos por zidovudina
(AZT) 250 mg c/12h y lamivudina (3TC) 150 mg c/12h. Durante el ingreso se le hace
una analítica con el siguiente resultado: 72 CD4/mm3 y carga viral de más de
100.000 copias/ml.
Figura 5
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Acude al Servicio de Farmacia con nuevo informe clínico y con desmejorado aspecto físico. Se mantiene una nueva entrevista en la que se vuelve a incidir en todos
los aspectos comentados, detectándose en el paciente una mayor concienciación,
fruto seguramente de su reciente ingreso. Se le entrega un díptico con la medicación actual (Fig. 5), las pertinentes recomendaciones y tratamiento.
En la primera entrevista tras el nuevo tratamiento refiere “dolor de riñones”. Le preguntamos si estaba bebiendo bastante líquido como decía el díptico y nos afirmó
que sí, “que él se tomaba las pastillas con un vaso de agua”. Le insistimos en que
no era suficiente, en la necesidad de tomar al menos dos litros diarios.
En las sucesivas visitas vino siempre en fecha a recoger el tratamiento y sólo en
una ocasión se retrasó un par de días. Por lo demás refirió estar bebiendo bastante agua y no tener ninguna molestia.
Vuelve a revisión y en la orden médica que nos remite el facultativo tras la misma
nos advierte que la carga viral, aunque algo inferior, se mantenía en 12.000 copias
y que los CD4 incluso habían descendido a 60/mm3, por lo que sospecha que haya
una mala adherencia al tratamiento. Se realizó un estudio de resistencias que no
reveló ninguna.
Cuando regresa nuestro paciente lo hacemos pasar a la consulta para una n-ueva
entrevista y averiguamos que toma indinavir en desayuno, almuerzo y c-ena, no
como aparecía en el díptico y nosotros le habíamos explicado. De odo que, además
de no tomarlo en ayunas, la pauta que seguía distanciaba mucho la última toma del
día y la primera del día siguiente. Se le ofrece la posibilidad de tomarlo dos veces
al día pero potenciado con otro fármaco, ritonavir, previa consulta médica. La intervención farmacéutica es aceptada.
En la siguiente analítica, la carga viral se hizo indetectable y las cifras de CD4 fueron subiendo progresivamente. A los nueve meses el paciente manifiesta que incluso ha empezado a trabajar pero que “está harto de tantas pastillas”. En nuestro
informe de adherencia, sugerimos al clínico la simplificación del tratamiento ante la
posibilidad de un nuevo abandono. Nuestra sugerencia es aceptada ante la estabilidad clínica del paciente. Actualmente el paciente es adherente, en tratamiento con
efavirenz, lamivudina y zidovudina, y mantiene datos analíticos aceptables.
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3.- RESOLUCION Y DISCUSION
Este caso no viene sino a confirmar lo que ya habíamos adelantado en la introducción, y es la gran importancia que tiene el hecho de establecer programas de atención farmacéutica en nuestra práctica clínica habitual para el control de la adherencia. Es la única forma de conseguir el máximo beneficio posible del tratamiento (9).
Antes de explicar al paciente cómo debe realizar el tratamiento es importante tener
una actitud abierta ante él, y escuchar sus preocupaciones y dificultades ante la
nueva situación. No todos los pacientes son iguales ni concurren en ellos las mismas circunstancias. Debemos conseguir que se implique en su terapia y que sea
consciente de la importancia de la correcta realización del tratamiento. Se le deben
transmitir los conocimientos suficientes sobre su medicación. Está universalmente
aceptado que un paciente que conoce bien su tratamiento realizará mejor el mismo,
y nuestro caso no es ninguna excepción. Sin este paso previo todos nuestros
esfuerzos por recordar tomas no servirán de mucho. En el caso clínico se observa
cómo en la primera fase de tratamiento, y a pesar del seguimiento exhaustivo y de
mayor control de la medicación, el paciente abandonó el mismo. Sí se consiguió,
sin embargo, concienciarlo de la importancia del tratamiento y, aunque la presión
pudo contribuir a un abandono precoz, también evitó la aparición de resistencias,
no limitando así algunas opciones posteriores. Es frecuente encontrarnos con
pacientes que, por las circunstancias que sean, en sus comienzos siguieron mal el
tratamiento y con posterioridad fracasan uno y otro régimen a pesar de un buen
cumplimiento posterior. Creemos que es absurdo que un paciente siga haciendo un
tratamiento de cualquier manera, con lo que en esos casos es mejor que lo abandone del todo y lo vuelva a retomar cuando esté plenamente concienciado de su
patología.
Las intervenciones se deben centrar en la educación sanitaria, la comunicación y el
apoyo psicosocial, por lo que el equipo multidisciplinar que atiende al paciente debe
trabajar de forma coordinada (7). Esto aumentará también la confianza del paciente en el equipo y aceptará de mejor grado todas nuestras sugerencias. En nuestro
caso hemos podido ver cómo el continuo intercambio de información con el clínico
que lo llevaba fue determinante a la hora de detectar los problemas relacionados
con el tratamiento. Con un paciente concienciado, como el que nos encontramos en
la segunda fase, la atención farmacéutica continuada contribuye sin duda a una
adecuada adherencia y a la obtención de los resultados deseados.
Por último señalar como se pueden observar las distintas facetas donde puede
intervenir la atención farmacéutica y el seguimiento exhaustivo del paciente:
a) La de prevenir o paliar los efectos secundarios. Hemos visto como en uno de
los momentos del tratamiento el paciente refería náuseas muy molestas que
podían llevarlo incluso al abandono. Asimismo también hubo un episodio de
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nefrolitiasis por indinavir, proveniente de una mala recepción de la información
estándar que se le proporciona a todos los pacientes a los que se indica ese
fármaco.
b) La de procurar una correcta pauta de administración de los fármacos. También
hemos podido observar cómo en el caso del indinavir el paciente se los tomaba con las comidas, con lo que el fármaco veía reducida su absorción además
de no mantener un intervalo correcto entre tomas.
c) La de asegurar una adecuada adherencia. Con la insistencia y el control estricto de la fecha de recogida hemos logrado que el paciente al final haga su tratamiento de forma adecuada, sin saltos de tomas ni períodos de descanso.
d) La de proporcionar al clínico una herramienta clave a la hora de detectar fracasos terapéuticos. A partir de los listados de las fechas en que ha venido a recoger medicación se le proporciona una idea del cumplimiento del paciente; además de las posibles notas que se le pueden adjuntar en relación a cualquier
circunstancia aclaratoria.
En resumen, que existen métodos más sofisticados de medir la adherencia, pero
que son de difícil implantación. Es por eso que el método combinado de entrevista
y control de la fecha de recogida nos parece el más adecuado. Es cierto que el
paciente nos puede mentir en el primero y venir en la fecha correcta aun teniendo
medicación en casa en el segundo (alguna vez nos ha pasado el encontrarnos bolsas con tratamientos íntegros que han sido dejadas discretamente en algún punto
del hospital), pero es el pequeño riesgo que debemos asumir. Para intentar atenuar
en lo posible la segunda posibilidad, una praxis que solemos seguir es no decirle la
fecha en que le tocaría volver (aunque tampoco hay que ser Pitágoras para deducirla), sino que a la pregunta de “¿Qué día tengo que volver?” le contestamos simplemente que cuando le quede poca cantidad, evitando siempre indicarle una fecha
exacta.
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4.- BIBLIOGRAFIA
1.- Le Moing V, Chene G, Carrieri M, Alioum A, Brun-Vezinet, F, Piroth L et al. “Predictors of virological rebound in HIV-1 infected patients initiating a protease inhibitor-containing regimen. AIDS. 2002 Jan 4;16(1):21-9.
2.- Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis E, Squier C et al. “Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann
Intern Med. 2000 Jul 4; 133(1): 21-30.
3.- Bangsberg D, Perry S, Charlebois E, Clark R, Roberston M, Zolopa A et al. Nonadherence to highly active antiretroviral therapy predicts progression to AIDS.
AIDS. 2001 Jun 15;15(9):1181-3.
4.- García de Olalla P, Knobel H, Carmona A, Guelar A, López-Colomes JL, Cayla
JA. Impact of adherence and highly active antiretroviral therapy on survival in
HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002 May 1;30(1):105-10.
5.- Plan Multisectorial contra el SIDA 2001-2005. Ministerio de Sanidad y Consumo.
6.- Codina C, Martín M, Tuset M, del Cacho E, Ribas J. Adherencia al tratamiento
antirretroviral. El Farmacéutico Hospitales, 162: 28-40.
7.- Escobar I, Knobel H, Polo R, Ortega L, Martín-Conde MT, Casado JL et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento
antiretroviral en el año 2004. Farm Hosp. 2004 , 28, sup.1:6-18.
8.- www. seenweb.org. Página web de la Sociedad Española de Endocrinología. Alimentación en la infección por VIH.
9.- Harman J, Rivet K, Johnson B. Standar of care: Promoting antiretroviral adherence in clinical care. AIDS Care, 2005, Feb 17(2): 237-251.
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