LECCIONES EXTRAÍDAS PARA SU PRESENTACIÓN A LA GENTE DE MAR (FSI 21) 1 MUERTE Siniestro muy grave: caída mortal a una bodega de carga ¿Qué ocurrió? Durante la limpieza de las bodegas de carga por la tripulación del buque mientras el buque estaba navegando, se sacaron los residuos de una carga de mineral de hierro de los pozos de sentina y se apilaron en cada bodega de carga antes de izarlos mediante palas y un chigre portátil a la cubierta para su eliminación. El timonel y el engrasador bajaron al fondo de una bodega para llenar las palas. El alumno manejaba el chigre y el contramaestre operaba el pescante y orientaba al alumno. El contramaestre conectó una pala vacía al cable de carga e hizo una señal al alumno para que la izara. Una vez que el alumno izó la pala por encima de la tapa de escotilla, dejó de izar, pero el chigre continuó un poco. El contramaestre lanzó el pescante por encima de la tapa de escotilla y le dijo al alumno que bajara la pala. Pero ésta no se movió, y el cable de carga quedó con huelgo debido a que las mordazas de presión que lo unían al cable se habían quedado atascadas en el cabezal del chigre entre la polea y la cabeza del pescante. El contramaestre subió a la tapa de escotilla, anduvo por el borde, agarró y tiró de la pala tratando de soltar el grillete del cabezal del pescante, pero no pudo soltarlo. Volvió a tirar de la pala, y al hacerlo, el pescante se movió. Al moverse el pescante, el contramaestre perdió el equilibrio y se cayó a la bodega. Murió a consecuencia de las heridas resultantes. ¿Por qué ocurrió? No se expidió un permiso de trabajo en altura antes de que el contramaestre subiera a la tapa de escotilla, y no se tomaron las medidas de precaución que este permiso habría exigido. A bordo, no se había desarrollado de manera plena y eficaz una cultura de seguridad, lo cual se refleja en que la tripulación no aprovechó la ocasión para mejorar la seguridad en el futuro encontrando una solución técnica a un problema conocido (bloqueo del cable de carga del pescante portátil), y el contramaestre no tuvo en cuenta las prescripciones del sistema de gestión de la seguridad relativas a los trabajos en altura, y subió a la tapa de escotilla de una bodega de carga abierta. Lecciones extraídas Conviene tomar nota de pequeños problemas y encontrar soluciones seguras. En este caso, el cable de carga del pescante portátil se bloqueaba en el cabezal del pescante cuando la pala se izaba en exceso. La situación podría haberse mejorado o evitado si se hubiera puesto una marca en el cable para indicar al operador del chigre cuándo debía parar de izar, o si se hubiera instalado un tope en el cable de carga para evitar que se bloqueara en la cabeza del pescante. Los tripulantes no deberían trabajar nunca en altura sin que se hayan implantado los procedimientos de seguridad apropiados. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar. 2 INCENDIO Siniestro muy grave: incendio a bordo de un buque de pasaje de transbordo rodado ¿Qué ocurrió? Un buque de pasaje de transbordo rodado de arqueo bruto igual a 20 000, con 203 pasajeros y 32 tripulantes que transportaba unidades a plena carga efectuaba un viaje que normalmente lleva unas 20 horas. Unas dos horas después de zarpar y justo unos minutos antes de la medianoche, se declaró un incendio en una de las unidades de carga en la cubierta para vehículos. El sistema de aspersión operado manualmente se activó desde el puente, pero no proporcionó en absoluto agua. A continuación se intentó arrancarlo desde la cámara de máquinas, pero también sin éxito. El incendio se propagó con rapidez. Las operaciones de lucha contra incendio resultaban difíciles debido al denso humo, y a los 11 minutos de darse la primera alarma el capitán ordenó evacuar el buque. Aunque todos los pasajeros y tripulantes pudieron evacuarse de forma segura, 23 personas sufrieron lesiones, la mayoría debidas a la inhalación de humo. ¿Por qué ocurrió? La tripulación no pudo arrancar el sistema de aspersión de la cubierta para vehículos. Al no poder arrancar la bomba del sistema de aspersión a distancia, ni desde el puente ni desde la cámara de máquinas, probablemente debido a que un conmutador situado al lado de la bomba de rociadores, que controlaba la válvula de descarga de la bomba de aspersión, se había dejado en posición "manual". Según se desprende del registrador de datos de la travesía, una puerta contraincendios de cierre automático que protegía un tronco de escalera de la cubierta para vehículos permaneció abierta durante el incendio, permitiendo que el humo y las llamas llegaran a espacios de alojamiento y espacios públicos. La puerta contraincendios disponía de un mecanismo de cierre automático, pero no resultó posible determinar si este mecanismo estaba funcionando correctamente en el momento del incendio. Cuando se activó el sistema de rociadores de los espacios de alojamiento, se rompió una junta de una tubería, lo que ocasionó una entrada de agua sin controlar en la cámara de máquinas. El maquinista de guardia, preocupado ante la posibilidad de que las máquinas sufrieran daños por el agua y/o se inundaran compartimientos de máquinas, se trasladó rápidamente a la cámara de rociadores, situada a cierta distancia de la cámara de máquinas principal, para parar la bomba de los rociadores. Al actuar de este modo no pudo ocuparse de otras cuestiones apremiantes, tales como el hecho de que el sistema de aspersión de la cubierta para vehículos no estuviera funcionando. Se desconocen los motivos por los cuales no se intentó abrir una válvula de transferencia que habría permitido que las bombas contraincendios del buque alimentaran el sistema de aspersión. Esta válvula estaba situada en la cámara de rociadores. Lecciones extraídas Quizás debido a su preocupación con ocuparse con rapidez de los problemas tanto del sistema de aspersión como del sistema de rociadores, el maquinista de guardia no informó al puesto de mando de la fuga del sistema de rociadores, de modo que perdió la ocasión de pedir ayuda para poderse ocuparse con eficacia de ambos problemas. Esto pone de relieve la necesidad de que las comunicaciones sean buenas en todo momento. El funcionamiento concreto de los sistemas de aspersión varía según la instalación. Es esencial que los miembros de la tripulación que estén encargados de la utilización de los sistemas estén familiarizados con todos los métodos de funcionamiento, incluidas las posiciones necesarias de las válvulas y la secuencia de las medidas a adoptar. Para contribuir a ello conviene: – colocar diagramas esquemáticos claros y sencillos en todos los puestos de mando, teniendo en cuenta que los operadores pueden no compartir el mismo idioma materno; – marcar claramente las válvulas e interruptores, quizás con la ayuda de un sistema normalizado de colores; – impartir formación de familiarización para nuevos tripulantes; y – realizar ejercicios periódicos y realistas. Es necesario tener presentes las limitaciones de los sistemas de aspersión. Es importante utilizarlos con prontitud para tener posibilidades de contener un incendio. Por lo que respecta al fallo del acoplamiento del sistema de rociadores y a la puerta contraincendios que quedó abierta, no se conocen los motivos de estos fallos, pero ponen de relieve la necesidad de notificar de forma inmediata cualquier error de funcionamiento del equipo para poder realizar trabajos de mantenimiento y reparación. Cuando el incendio se propaga con rapidez por los espacios públicos y de alojamiento es esencial mantener buenas comunicaciones entre la tripulación y los pasajeros. Puede contribuir a ello: – que los tripulantes lleven puestos chalecos reflectantes de seguridad que permitan reconocerlos fácilmente como punto de contacto para los pasajeros; – que se hagan anuncios de emergencia por megafonía en varios idiomas para garantizar que el máximo número de pasajeros posible entienda la información. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar, los operadores y gestores de buques de pasaje y buques de transbordo rodado, y las Administraciones. 3 INCENDIO Siniestro muy grave: explosión en un espacio de máquinas ¿Qué ocurrió? Un buque de arqueo bruto de 2 500 estaba propulsado por un motor diésel de 1 470 kw. Algunas horas después de que el buque zarpara, se detectó una fuga de aire de un regulador de aire defectuoso en el conducto de alimentación de aire del motor principal. Se detuvo el buque para poder sustituir el regulador defectuoso por un recambio. Mientras se estaba efectuando la reparación se detuvieron los dos generadores diésel que estaban funcionando. Al intentar volver a arrancarlos se agotó todo el aire del motor de arranque. Se intentó arrancar uno de los generadores utilizando el oxígeno de la botella de un equipo de soldadura conectado a uno de los cilindros del motor. Se produjo una explosión, que causó lesiones graves al jefe de máquinas y a un engrasador. ¿Por qué ocurrió? No se diagnosticó el motivo de que se detuvieran los motores y no se rectificó antes de volver a arrancarlos. Por ello, se desperdició el aire de arranque. La energía desprendida por la ignición del combustible inyectado en una atmósfera rica en oxígeno era muy superior a la prevista en el proyecto del motor. El personal presente durante la preparación para utilizar oxígeno a fin de arrancar el motor era consciente de los peligros, pero no se opuso a la decisión de utilizar oxígeno. Lecciones extraídas No utilizar nunca oxígeno a presión para arrancar un motor de combustión. Diagnosticar las causas subyacentes a fallos del equipo antes de intentar volver a arrancar la unidad. Promover una cultura en la compañía, tanto en tierra como a bordo, que fomente que se hagan preguntas justificadas cuando el personal de rango superior toma decisiones de riesgo. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar. 4 INUNDACIÓN Y HUNDIMIENTO Siniestro muy grave: inundación general/portacontenedores y hundimiento de un buque de carga ¿Qué ocurrió? De madrugada, mientras estaba navegando un pequeño buque portacontenedores, sonó la alarma de sentinas de la cámara de máquinas. La cámara de máquinas contaba con dotación y el maquinista de guardia observó que estaba subiendo el nivel del agua por debajo de las planchas del fondo. Llamó al capitán y al jefe de máquinas. Cuando llegaron ambos a la cámara de máquinas, el agua había empezado a sumergir las planchas del fondo. No se arrancaron bombas para tratar de bombear el agua. No se tomaron otras medidas para reducir la inundación ni el nivel de agua. No se determinó la fuente de la que procedía la inundación. Se abandonó la cámara de máquinas media hora después de descubrir la entrada de agua, pero no se tomaron medidas para garantizar que las puertas estancas que llevaban a los pasillos a babor y estribor conectados a la cámara de máquinas estaban totalmente cerradas y sujetas de forma segura. El capitán ordenó abandonar el buque alrededor de 45 minutos después de detectarse la inundación. El bote salvavidas de caída libre se lanzó aproximadamente 35 minutos después, con toda la tripulación a bordo (a las 03 20 h). Hubo problemas con el motor del bote salvavidas, que falló al cabo de 5 minutos debido a que el filtro del combustible estaba bloqueado. Toda la tripulación sufrió mareos en el bote salvavidas. El capitán volvió a subir al buque desde el bote salvavidas aproximadamente a las 8 30 h y estableció comunicaciones con la oficina central. A esta hora, la cubierta principal enfrente de los espacios de alojamiento estaba llena de agua, aunque el generador de emergencia seguía funcionando. Otro buque rescató poco antes del mediodía a toda la tripulación. Aunque el buque todavía estaba a flote a las 17 00 h, terminó hundiéndose. ¿Por qué ocurrió? El maquinista de guardia no tomó medidas inmediatas para reducir los efectos de la inundación, por ejemplo, abrir las válvulas de emergencia para absorber las sentinas y arrancar la bomba de lastre (se ha calculado que la velocidad de entrada de agua era aproximadamente la misma que la capacidad de la bomba de lastre). Al llegar a la cámara de máquinas, ni el capitán ni el jefe de máquinas ordenaron que se tomara ninguna medida para reducir la inundación. Las puertas estancas que llevaban de la cámara de máquinas a los pasillos situados a babor y estribor no estaban adecuadamente cerradas. El buque tenía suficiente estabilidad para permanecer a flote si se hubieran cerrado estas puertas estancas. Lecciones extraídas En este caso, la decisión de abandonar el buque se reveló prematura. Aunque la seguridad de la vida humana ha de ser la máxima prioridad, el abandono del buque debería ser la última opción, ya que conlleva sus propios peligros y hace que las personas necesarias para ayudar a salvar el buque no estén presentes. Es importante que todos los buques dispongan de planes para contingencias en caso de inundación de distintos compartimientos y que la tripulación haya recibido ejercicios para familiarizarse con estos planes. Todos los maquinistas deberían poder tomar medidas iniciales correctivas para luchar contra una inundación en la cámara de máquinas abriendo las válvulas correctas y arrancando inmediatamente las bombas. La importancia de cerrar puertas estancas en situaciones de emergencia debería estar clara para todo el personal de a bordo. Es necesario que, cuando se sometan a prueba los botes salvavidas, se hagan funcionar durante un periodo prolongado los motores, y no sólo se arranquen una vez por semana algunos minutos. Esto es necesario para detectar problemas tales como desechos en los tanques y conductos de combustible. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar. 5 ABORDAJE Siniestro muy grave: abordaje entre un quimiquero y un buque de carga ¿Qué ocurrió? Un buque quimiquero de arqueo bruto de 11 100 que navegaba en dirección norte (rumbo 322º) sufrió un abordaje con un buque de carga general de arqueo bruto igual a 2 250 que navegaba hacia el sur (rumbo 162º) frente a la costa en condiciones de buena visibilidad. Inicialmente, los dos buques deberían haberse cruzado a suficiente distancia, pasando primero el quimiquero, antes que el buque de carga, pero cuando los buques estaban a una distancia de 0,8 millas marinas, el quimiquero cambió en el último momento de rumbo de manera pronunciada hacia estribor, en dirección al buque de carga. A continuación, el buque de carga, que transportaba chatarra de hierro, cambió el rumbo a babor, para distanciarse del quimiquero, pero esto no fue suficiente para evitar el abordaje. El quimiquero chocó contra el buque de carga en la sección central, abriendo una brecha. El quimiquero dio atrás toda y se alejó del buque de carga. El buque de carga, que tenía brechas en ambas bodegas, se hundió al cabo de escasos minutos. Cinco miembros de la tripulación de diez personas del buque de carga murieron. ¿Por qué ocurrió? Ambos buques incumplieron el Reglamento internacional para prevenir los abordajes en el mar, ninguno de los buques cambió el rumbo con tiempo y de forma clara, y no se tuvo en cuenta el riesgo de abordaje. Cambio de rumbo incorrecto del quimiquero cuando estaba excesivamente cerca de otro buque. Ambos buques seguían avante toda en el momento del abordaje. El quimiquero se alejó del buque de carga que había sufrido una brecha, con lo cual éste se inundó. Había indicios de fatiga en ambos oficiales encargados de la guardia, que estaban acabando sus turnos de guardia de seis horas. Lecciones extraídas La importancia de: – un buen servicio de vigía, que esté atento y cumpla el Reglamento de abordajes; – garantizar que los oficiales encargados de la guardia estén descansados y alerta; – tomar medidas correctivas una vez que es inevitable el abordaje (parada del motor, dar marcha atrás); y – no alejarse del otro buque una vez que se ha producido el abordaje. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar. 6 MUERTE Siniestro muy grave: muerte de un tripulante como resultado de una enfermedad infecciosa ¿Qué ocurrió? Tras zarpar del puerto, un tripulante informó al primer oficial de que tenía dolor de cabeza y escalofríos. Creyendo que el tripulante tenía un resfriado, el primer oficial le dio medicamentos contra los resfriados, aunque el capitán era el oficial designado para administrar cuidados médicos. Al día siguiente, le dieron al tripulante analgésicos para dolores musculares. El tripulante siguió trabajando con normalidad durante los próximos tres días hasta que, mientras trabajaba en cubierta por la mañana, se le envió a su camarote para descansar. El tripulante llegó a tener fiebres de 42 ºC, y el primer oficial llamó al Centro internacional radiomédico. Se llevaron a cabo pruebas de malaria, que dieron un resultado positivo para el tipo maligno de malaria Plasmodium falciparum. Se dieron pastillas Malarone al tripulante, pero las vomitó repetidamente. El buque cambió de rumbo y aumentó su velocidad para tratar de llegar a un lugar en el que fuera posible evacuarlo por helicóptero. Durante el día, el buque siguió enviando observaciones sobre el estado del tripulante y recibiendo instrucciones del Centro radiomédico. No obstante, al final de la tarde el tripulante murió. ¿Por qué ocurrió? Lo más probable es que el tripulante contrajera la infección vírica durante la estancia en puerto. Los medicamentos de a bordo no estaban gestionados correctamente por tripulantes cualificados. Los procedimientos seguidos a bordo del buque no garantizaban que sólo el oficial designado para administrar cuidados médicos diera medicamentos a los tripulantes. Debido a que el puerto estaba situado en una zona sin riesgo o con bajo riesgo de malaria, el propietario del buque y el equipo de gestión a bordo consideraron innecesario preparar una evaluación de riesgos, y no se hizo una evaluación de riesgos basada en las condiciones locales. Lecciones extraídas La importancia de garantizar que todos los tripulantes sepan qué enfermedades puede haber en puerto, cómo minimizar el riesgo de contraerlas y cuáles son sus síntomas. La importancia de notificar al oficial designado para administrar cuidados médicos todo síntoma detectado por los tripulantes lo antes posible. Existen medicamentos contra la malaria que pueden administrarse por vía intravenosa (disponibles en hospitales), lo cual habría podido garantizar que la medicina administrada fuera eficaz y no se rechazara. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar y los propietarios y operadores de buques. 7 MUERTE Siniestro muy grave: hombre por la borda al sujetar la escala de transbordo del práctico ¿Qué ocurrió? Durante la travesía, el primer oficial de un buque portacontenedores de arqueo bruto igual a 12 000 comunicó al contramaestre y a los marineros que, debido a condiciones meteorológicas adversas, el permiso de trabajo/instrucción permanente del día anterior de que nadie podía trabajar fuera de los espacios de alojamiento sin permiso del capitán o el primer oficial seguía vigente. Cuando cambió la guardia, el contramaestre dio instrucciones tanto al marinero de relevo como al marinero que terminaba la guardia de seguirlo a la cubierta de proa para fijar las escalas de transbordo del práctico. El marinero que empezaba su turno no conocía las órdenes del primer oficial, ya que el marinero que la acababa no le había dado instrucciones para relevarlo, y siguió al contramaestre fuera de los espacios de alojamiento. Aunque conocía la existencia de la instrucción permanente/permiso de trabajo, el marinero que acababa la guardia no se atrevió a desobedecer la orden del contramaestre. Tras fijar la escala de la banda de estribor, atravesaron a la banda de babor, a barlovento, para fijar la escala que estaba en dicha banda. Mientras los dos marineros estaban trabajando en ello, el contramaestre iba andando hacia los espacios de alojamiento situados por la banda de babor cuando una ola lo arrastró por encima de la borda. Inmediatamente después del accidente, se iniciaron maniobras de rescate por parte del buque, los buques que estaban al paso y el centro coordinador de salvamento, pero no se encontró al contramaestre. ¿Por qué ocurrió? El contramaestre no siguió las instrucciones del primer oficial que prohibían el trabajo fuera de los espacios de alojamiento. El contramaestre no consultó ni al capitán ni al primer oficial para obtener un permiso de trabajo antes de iniciar su trabajo en la cubierta de proa. El marinero que acababa su guardia no transmitió las instrucciones del primer oficial al que lo relevaba, por lo que éste no estaba inquieto ante el trabajo en la cubierta de proa y aceptó la orden del contramaestre. El contramaestre fue a la cubierta de proa preocupado porque las escalas para el transbordo de prácticos estuvieran correctamente sujetas. Lecciones extraídas Deberían seguirse las instrucciones del primer oficial a la tripulación sobre el trabajo diario en condiciones meteorológicas adversas, y las instrucciones permanentes/permisos de trabajo deberían estar firmadas por el capitán o primer oficial antes de iniciar el trabajo. Debería alentarse a la tripulación a cuestionar las decisiones de sus superiores si tiene dudas o inquietudes en materia de seguridad. Deberían colocarse avisos de seguridad en las puertas de los espacios de alojamiento que lleven a los pasillos exteriores cuando esté prohibido trabajar en cubierta. Cuando estén previstas condiciones meteorológicas adversas, las escalas utilizadas para el transbordo de prácticos y otros objetos móviles en cubierta deberían fijarse antes de zarpar. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar y los propietarios y operadores de buques. 8 MUERTE Siniestro muy grave: trabajador atrapado en el equipo de descarga ¿Qué ocurrió? Un granelero de arqueo bruto igual a 20 000 estaba amarrado en el muelle y desembarcando la carga. Alrededor de la media noche, se apostó un mozo en el túnel de la cinta de carga del buque para supervisarla. Iba equipado con un walkie-talkie para comunicarse. Al hacer una ronda habitual del sistema de carga, el primer oficial encontró al mozo atrapado entre el rollo y la cinta de carga que seguía en funcionamiento. El primer oficial activó de inmediato la parada de emergencia de la cinta de carga, dio la alarma y solicitó asistencia. El mozo ya había muerto a consecuencia de sus lesiones. ¿Por qué ocurrió? Aunque se celebraban reuniones de seguridad mensuales, el primer oficial y los marineros encargados de la guardia no comunicaron al supervisor los riesgos a que estaría expuesto antes de iniciar su trabajo en el túnel. Además, no había instrucciones específicas de carga y descarga en los túneles de la cinta de carga. El mozo puede que ni fuera consciente del riesgo ni hubiera sabido reaccionar al detectar una irregularidad en el túnel. Al no haberse efectuado un análisis de los riesgos en el lugar de trabajo después de que la compañía instalara barandillas, las medidas adoptadas eran insuficientes para evitar que el mozo quedara atrapado en la cinta de carga en funcionamiento y para reducir los daños causados por el accidente. Por consiguiente, el mozo quedó atrapado y no pudo parar la cinta de carga, que siguió funcionando Lecciones extraídas Para garantizar que la gente de mar pueda trabajar en un entorno sin riesgos, es esencial que las compañías lleven a cabo un ejercicio de determinación y evaluación de los riesgos y que se adopten las medidas de control pertinentes. Deberían elaborase instrucciones de trabajo y procedimientos normalizados de funcionamiento que reflejen la evaluación de los riesgos y las medidas de control, y la gente de mar podría estar debidamente familiarizada con ellos. Antes de iniciar las tareas, es importante asegurarse de que se comunican a los oficiales y a la tripulación los aspectos de seguridad. Los mandos de parada de emergencia deberían colocarse de manera que el hombre de mar pueda llegar a ellos de inmediato desde su puesto de trabajo. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar, propietarios de la carga, propietarios y operadores de buques. 9 CHOQUE Siniestro grave: choque con un muelle a la orilla de un río ¿Por qué ocurrió? Un buque portacontenedores de arqueo bruto aproximado de 18 000 abandonó el muelle en un río con un remolque y se dirigió hacia la orilla sur del río. Cuando la proa del buque entró en la corriente mareal principal, la proa viró de improviso hacía estribor, a pesar de que el práctico había girado el timón hacia babor. A continuación, el práctico giró el timón toda a babor, pero la proa siguió inclinándose hacia estribor. El capitán y el práctico acordaron detener la maniobra y dieron atrás toda. El práctico ordenó también al remolcador que volviera inmediatamente para ayudar al buque, pero el buque chocó con un muelle situado al otro lado del río. El muelle sufrió daños superficiales, pero el buque sufrió daños de consideración en la proa y una brecha en el tanque del pique de proa. No se ocasionó contaminación y no hubo ningún herido. ¿Por qué ocurrió? El efecto de la corriente mareal sobre la proa desde babor, unido al viento y la corriente de agua hacia el exterior creó una contracorriente desde el muelle que actuó sobre la aleta de estribor, lo cual fue suficiente para neutralizar el efecto del giro a babor que se había dado desde el timón. El margen de error para ejecutar correctamente la maniobra deseada era escaso, y el práctico no había girado el timón a babor por descuido hasta después de que la proa del buque hubiera entrado en la corriente mareal. Aunque dio atrás toda, la distancia de parada del buque excedía el espacio disponible a proa. El piloto tenía como costumbre habitual soltar el remolque una vez que el buque salía del muelle y estaba gobernando el timón. Dada su experiencia, no consideró necesario retener el remolque para un buque de este tamaño. La autoridad portuaria se basa en el juicio del práctico para determinar hasta qué punto es necesario asistencia con remolcadores. El práctico había ejecutado la misma maniobra en condiciones mareales similares en varias ocasiones sin que se produjera ningún suceso. La información intercambiada entre el capitán y el práctico era limitada, debido a las condiciones y al hecho de que el buque estaba listo. Tanto el capitán como el práctico consideraban que la maniobra efectuada al zarpar era una operación rutinaria que no exigía un examen o explicación más detallada. En el pasado se habían producido accidentes similares, pero la autoridad portuaria no disponía de medios para garantizar que las lecciones extraídas se hubieran comunicado con eficacia a todos sus prácticos. Lecciones extraídas Es esencial que los capitanes y prácticos intercambien información sobre los peligros a que pueden enfrentarse y las medidas de control que hay que adoptar antes de iniciar la navegación. Debería llevarse a cabo adecuadamente un ejercicio de determinación de riesgos y evaluación de los riesgos de los efectos de las corrientes mareales en las maniobras de los buques. Debería habilitarse un procedimiento para que el buque utilice un remolcador cuando se prevé una fuerte corriente mareal. Deberían habilitarse medios eficaces para comunicar las lecciones extraídas a los prácticos. Debería fomentarse la comunicación entre los prácticos y el equipo del puente para que los prácticos puedan tomar las mejores decisiones. ¿Quién puede beneficiarse? La gente de mar, los prácticos y las autoridades portuarias. _________