Impacto en la clínica de las bioequivalencias, el
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IMPACTO EN LA CLÍNICA DE LAS BIOEQUIVALENCIAS, EL DISEÑOS FARMACÉUTICO Y LAS BUENAS PRÁCTICAS DE MANUFACTURA. Sumano L. H. y Gutiérrez O.L. Departamento de Fisiología y Farmacología. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad nacional Autónoma de México. México DF 04510. MEXICO. [email protected] y [email protected] Introducción Un problema que el médico veterinario enfrenta a diario en muchos países es la sustitución del uso de medicamentos originales (de referencia o referentes) por medicamentos similares (genéricos, similares, símiles o intercambiables). A efectos de llevar a cabo eficientemente esta sustitución se debe disponer de la evidencia científica que permita conocer el desempeño farmacocinético de este preparado sustituto en relación al referente. Para lograr esto se realizan estudios de farmacocinética con énfasis en bioequivalencia. La premisa de la cual se parte es demostrar que el principio activo del medicamento genérico tiene el un desempeño farmacocinético estadísticamente indistinguible del referente para poder considerarlo como intercambiable y entonces, es factible que la evidencia de eficacia clínica y seguridad del preparado de referencia, original se aplique al genérico. No obstante, existen ocasiones en las que la bioequivalencia no garantiza equivalencia terapéutica. Dos medicamentos son equivalentes farmacéuticos si contienen el o los mismos principios activos en similar forma farmacéutica para la misma vía de administración y cumplen con los requisitos establecidos en la farmacopea como identidad, potencia, pureza, uniformidad del contenido, velocidad de disolución, etc. Dos productos equivalentes farmacéuticos se consideran equivalentes biológicos o bioequivalentes cuando la diferencia entre la magnitud y la velocidad de absorción y eliminación (biodisponibilidad en términos al menos 1 de AUC, Cmax y T½β ) del principio activo en ambos productos no es estadísticamente diferente entre los límites del 80 – 125% con respecto al de referencia en una misma matriz o modelo biológico. Dado lo anterior, se puede decir que una equivalencia químico-farmacéutica no implica necesariamente una bioequivalencia y que una ésta no necesariamente implica en todos los casos que se obtendrá una equivalencia terapéutica, aunque en la mayoría de los casos si. Como se puede apreciar, en la mayoría de los países, al realizar estudios de bioequivalencias se busca que la biodisponibilidad de él o los productos evaluados no difieran en más de un 20% con respecto al de referencia. Se ha propuesto que una tolerancia del 20% no tiene consecuencias clínicas relevantes en un tratamiento. El sobrepasar estos límites en mayor o menor grado genera diferencias clínicamente relevantes en la intensidad del efecto terapéutico, o en efectos colaterales. Los principales parámetros de biodis ponibilidad evaluados para definir la existencia o falta de bioequivalencias son el área bajo la curva (AUC), la concentración máxima (Cmax), la relación Cmax/AUC y la vida media de eliminación (T½). Estas variables permiten la cuantificación de la cantidad y velocidad de absorción y tasa de eliminación del fármaco. En los cuadro 1 y 2 se muestran los criterios aceptados por diversos países para calificar un preparado farmacéutico como bioequivalente. 1 AUC = área bajo la curva de concentración plasmática vs. tiempo del principio activo Cmax = concentración plasmática máxima T½β = vida media de la fase de eliminación Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] La FDA asigna limites de confiabilidad del 90% en bioequivalencia cuando los valores para el AUC y Cmax con respecto al producto de referencia se encuentra en un 80 a 125%, con lo cual acepta una variación del 20 % en límite inferior y 25% en límite superior. Evidentemente existen distintos niveles de xigencia para el protocolo de evaluación de bioequivalencia de un potencial genérico. De manera general se listan algunos en el cuadro 2. Cuadro 1. Comparación de algunos requerimientos de bioequivalencias entre Estados Unidos de Norte América, Canadá y la Comunidad Económica Europea. Evaluación FDA TPD EMEA Principales parámetros de evaluación CMAX, AUC0, AUCinf CMAX, AUC0 CMAX, AUCinf Cl en CMAX Si, 80 - 125 Si, 80 - 125 Si, 80 – 120 Metabolitos Como soporte cuando se forma durante/después del el proceso de absorción No usualmente Si, cuando el fármaco es un profármaco y el metabolito ayuda a mejorar su eficacia Estado estable No Si, cuando los valores de AUC x/ AUCinf son inferiores al 80% Si, cuando la formulación es de liberación sostenida o transdermal Efecto del alimento Si, siempre y cuando el alimento afecte los niveles Si, siempre y cuando el alimento afecte los niveles Si, siempre y cuando el alimento afecte los niveles Porcentaje mínimo de la AUC observada Mayor al 88% Mayor al 80% Mayor al 80% AUC0, FDA = Estados Unidos de Norteamérica. (Food and Drug Administration); TPD = Canadá (Therapeutic Products Directorate); EMEA = Comunidad Económica Europea (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products); CMAX = Máxima concentración obtenida; AUC 0 = Área bajo la curva concentración/tiempo del tiempo 0 a la última concentración detectable; AUCinf = Área bajo la curva concentración/tiempo extrapolada a infinito Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Cuadro 2. Puntos a considerar en el diseño experimental, propuestos por varios organismos internacionales, para la valoración de las bioequivalencias. • La dosis a utilizar. • El diseño de dosis única o dosis múltiple. • El diseño paralelo o cruzado, repetido o no. • La formulación de referencia. • La duración del periodo de lavado. • El sexo, raza, edad, estado de salud. • El número de muestras para hacer el perfil sérico o plasmático. Bioequivalencias • Paquete de software y sistema de tratamiento de los datos farmacocinéticos. Como se mencionó el objetivo general de los estudios de bioequivalencia es comparar dos • Forma de estimación de la constante de eliminación. formulaciones diferentes de un mismo principio activo para establecer su similitud. Un preparado emanado de una empresa farmacéutica responsable ha debido de realizar una serie de estudios farmacocinéticos • Cálculo del área extrapolada. preliminares para evaluar la seguridad de su preparado, así como para evaluar si está logrando su cometido en términos de concentraciones séricas o plasmáticas del principio activo. Si sus perfiles séricos se asemejan al preparado de referencia, entonces no será extraño lograr el calificativo de genérico intercambiable. Aún así son recomendables pruebas de eficacia terapéutica multicéntricas antes de iniciar comercialización . Un cínico tendería a pensar que eso es lo que se hace en las compañías fabricantes de especialidades farmacéuticas . Desafortunadamente no es el caso y se pueden presentar reacciones indeseables o repuestas clínicas no 2 esperadas con el uso de supuestos genéricos. Por ejemplo , se desarrolló una ivermectina de larga acción para aplicar cada 3 meses, pero no se realizaron pruebas en campo. El preparado era farmacéuticamente equivalente al cuantificar la identidad y concentración de ivermectina. Pero los vehículos usados fueron agregados al preparado por iniciativa del departamento químico de la compañía, entre los que s e encontraba el vehículo cremofor L y propilenglicol. Realizando estudios in vitro se calculó que en los bovinos la respuesta podía ser similar, pero no se realizaron estudios de tolerancia y farmacocinética del preparado. Se sabe que el cremofor-L reduce la unión a proteína plasmática de muchos principios activos, modificando la fracción que puede penetrar al sistema nervioso central (SNC), en este caso ivermectina. Además el cremofor-L esta listado en varias publicaciones como capaz de inducir reacciones anafilácticas y es un indicativo de los impredecible 1 que puede ser el cremophor-L. Así ocurrió, no se lograron las concentraciones necesarias para imitar la farmacocinética del referente cuando esto se evaluó y se presentaron reacciones adversas fatales. Resulta que existe en muchas “membranas” de los mamíferos y aún de las bacterias una proteína que literalmente expulsa fuera de órganos y tejidos a los medicamentos, se llama glicoproteína p (Pgp por sus siglas en inglés). Por ausencia de esta proteína muchos (no todos) los perros Collie o los de raza de Pastores como el Pastor Inglés, el Pastor Belga, etc., son susceptibles a intoxicarse con ivermectina. En otras palabras no hay barrera y la ivermectina causa toxicidad del SNC en ellos. Se sabe que hay hay mucha variación genética en la concentración de Pgp en el cerebro de los mamíferos y es factible que en los bovinos existan susceptibilidades 2 por raza o por condición corporal . Por lo que es factible que las reacciones observadas se hubiesen debido al cremofor L 2 Caso real. La compañía fabricante no autorizó que se revelara su nombre Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Lo anterior no es extraño, la mayoría de las presentaciones farmacéuticas que se encuentran comercialmente disponibles son, al menos ligeramente distintas de las utilizadas durante las primeras fases de desarrollo farmacéutico. Más aún, durante la etapa de comercialización del medicamento se hacen ocasionalmente cambios en la composición de los excipientes o en el proceso de obtención o fabricación de la materia prima de los vehículos, lo que también supone la obligación de establecer bioequivalencia con la presentación previamente disponible en el mercado a fin de demostrar la similitud entre ambas. Estos controles son a menudo olvidados cuando se cambia de proveedor de algún vehículo relativamente común, por ejemplo 3 la polivinil-pirrolidona que suele variar químicamente según el proveedor . En el pasado se admitía que cuando dos preparados farmacéuticos equivalentes eran idénticos, se les podía considerar bioequivalentes mientras no se demostrara lo contrario. Esta premisa no es válida en nuestros días y se admite, en general, que dos equivalentes farmacéuticos no son bioequivalentes mientras no se demuestre que si lo son. La biodisponibilidad, por su parte, se define como la cantidad de fármaco que llega de forma activa a la circulación sistémica y la velocidad a la que accede cuando se administran a las mismas dosis y bajo idénticas condiciones experimentales. No siempre es preciso realizar ensayos de biodisponibilidad y bioequivalencia (BD/BE) en animales para aceptar la bioequivalencia. Existe el término de intercambiabilidad. De hecho, la propia FDA indica que no es factible ni deseable que se realicen estudios de BD/BE para todos los preparados fármacéuticos. Tal es el caso de la mayoría de los fármacos de administración endovenosa, en l os cuales el 100% del fármaco se encuentra disuelto en la sangre y no requiere atravesar ninguna barrera. La intercambiabilidad se logra para tabletas, incluso las de liberación programada y se realiza in vitro mediante técnicas muy bien definidas y bajo condiciones controladas que semejan a las de la especie blanco y la vía de administración a la que se va a dirigir el preparado v.g. cámaras de Franz, cámaras de difusión, evaporadores, membranas celulares, etc. Cuando los valores evaluados de estabilidad, disolución, etc. se acercan a los del producto original, se realiza un análisis estadístico de los datos para declarar bioequivalencia por intercambiabilidad. No obstante y dependiendo de la complejidad del principio activo, muchos preparados farmacéuticos de administración oral, intramuscular, subcutánea, ótica, oftálmica, etc., requieren la comprobación de sus biodisponibilidades en comparación al preparado referente. Más aún, para muchos principios activos se debería constatar junto con las técnicas analíticas adecuadas para biodisponibilidad del principio activo, las características químicas de isomerismo (levo – dextro), cis – trans, etc. Esto aún no se 3 detalla en el mundo, pero se sabe que la chirialidad de los principios activos es básica para la acción farmacológica. Así, el genérico debe tener la misma composición cualitativa y cuantitativa de principio activo que el preparado de referencia. Por otro lado, tanto principio activo como excipientes deben haber mostrado previamente su seguridad al haberse empleado para otros preparados, para lo cual es necesario hacer pruebas y no únicamente basarse en las evidencias bibliográficas. A la hora de presentar el registro de la especialidad genérica (preparados genéricos) las autoridades competentes exigen un “dossier” en el que se indican las características de la materia prima que conforma el producto y las características físico químicas, biofarmacéuticas, esterilidad, límites de impurezas, el método de síntesis utilizado y los controles de calidad que se han realizado. Asimismo se deben llevar a cabo estudios de estabilidad del preparado, tanto a largo plazo y tiempo real (21ºC, 60% de humedad relativa) así como en condiciones aceleradas (40ºC, 75% de humedad relativa) para conocer el tiempo que garantice que se mantienen las condiciones de seguridad, estabilidad. Finalmente se deberán presentar pruebas que sustenten la eficacia del producto. 3 Del griego kheir = mano. Se refiere a la proporción de la configuración espacial derecha o izquierda de un compuesto químico químicamente active. Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Previo a la realización del ensayo de bioequivalencia, se hace la validación del método con el que se van a determinar las muestras. Para ello es necesario hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, con el fin de conocer las características químicas del principio activo y encontrar el método de análisis o datos que puedan facilitar su obtención. Con frecuencia el método tendrá que ser desarrollado completamente por el laboratorio investigador por falta de información. El método más frecuentemente utilizado es el de la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), con diferentes sistemas de detección (ultraviol eta, fluorométrico, masas, arreglo de diodos, etc.) según el fármaco a determinar. Uno de los principales problemas que generalmente aparece en estos estudios es el de la búsqueda de un estándar interno, el cual consiste en un compuesto con características similares al analizado, que al realizar la evaluac ión aparecerá en las curvas de detección del fármaco clave; y que finalmente sirve como referencia para cuantificar con exactitud las concentraciones del fármaco estudiado y posibles errores de identificación del o de los compuestos ya que en algunas ocasiones el compuesto detectado no es el correcto. Un punto muy importante en los análisis de productos en medicina veterinaria son los límites de detección de los métodos ya que ellos nos ayudarán a verificar además tiempos de retiro. Durante la validación del método se debe tener en cuenta que los tiempos de toma de muestras del plasma o suero de los individuos del estudio no pierdan los picos máximos de cuantificación del principio activo, esto es esencial cuando las concentraciones que se deben cuantificar del fármaco son muy bajas, en alguno casos a nivel de nanogramos (ppb), ante lo que existe una considerable posibilidad de que pequeños picos de componentes del plasma puedan interferir con la determinación; por ejemplo con las ivermectinas, el zilpaterol, etc. En muchos fármacos es indispensable realizar la detección de los metabolitos ya que en ocasiones son activos farmacologicamente o son los que poseen la toxicidad como el caso del ponazuril, metabolito activo del toltrazuril. Cuando se plantea realizar el ensayo de bioequivalencia se debe diseñar un protocolo que sirva para asegurar la intercambiabilidad del producto por el de referencia. Para lo cual es necesario realizar búsquedas bibiliográficas que proporcionen información sobre el principio activo en cuestión, así como de su variabilidad intra e interespecie. A partir de ella se pueden conocer las características del producto en cuestión y decidir las pautas principales de la evaluación como son, los tiempos de tomas de muestra, duración de la evaluación, si será de una dosis o multi-dosis, método a utilizar para la detección del principio activo y sus metabolitos, evaluación de su palatabilidad cuando es procedente, etc. Es de suma importancia definir el objetivo principal de que es lo que se necesita evaluar, por ejemplo si es un producto que se va a administrar en rumiantes productores de leche se debe definir específicamente si es o no necesario realizar cinéticas de eliminación de residuos o si es un preparado anabolizante, como influirá la farmacinética tipo flip-flop en los tiempos de retiro en carne y si realmente corresponden sus valores a los del producto original. La mayoría de las agencias regulatorias no aceptan extrapolación de datos de residualidad del referente al preparado bioequivalente. Se debe tener en cuenta que un estudio de bioequivalencia no pretende encontrar diferencias, sino demostrar un determinado grado de igualdad, esto es, que la diferencia máxima esperada no exceda de un valor establecido. Como se mencionó anteriormente no basta considerar como objetivo principal la comparación de los datos farmacocinéticos entre el producto original y el evaluado ya que para muchos fármacos existen metabolitos activos de los que va a depender su efecto terapéutico o toxicológico, recordando así que si la definición de biodisponibilidad, habla sobre "la cantidad del fármaco que llega de forma activa a la circulación sistémica" y se puede llegar a la situación de que el principio activo original sea inactivo y el efecto terapéutico dependa de algún proceso de biotransformación. En este caso lo relevante sería comparar la farmacocinética del fármaco y sus metabolitos activos. Soporte estadístico La mayoría de las evaluaciones suelen realizarse como ensayos cruzados, con dosis única por la vía elegida, utilizando la dosis terapéutica a evaluar y con el producto original como referencia ob viamente a la misma dosis y vía; en algunos casos se llega a introducir la vía endovenosa del producto original para realizar los cálculos de biodisponibilidad del producto con base en el 100%. Un ensayo cruzado corresponde a dos etapas de evaluación, la primera corresponde a la lotificación de los animales y aplicación de los productos. Se Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] da un tiempo de eliminación del producto que variará con la depuración de cada fármaco y el cual nos asegure que no queden residuos que interfieren con la segunda etapa en la cual se invierten los grup os de aplicación. El tiempo en el cual se elimina en casi su totalidad el fármaco del animal se denomina periodo de lavado o depuración total (“washout”), que esta dado por las características propias del fármaco evaluado, los días de lavado pueden ir de 2 días a meses ya que deberá ser mayor para aquellos con una vida media de eliminación (tiempo que tardan las concentraciones en reducirse a la mitad) prolongada, es de suma importancia contemplar que no debe realizarse la segunda fase sin haberse eliminado por completo el fármaco administrado en la primera fase; así como para aquellos que ejercen un efecto de arrastre, produciendo una modificación en el organismo que pueda alterar la farmacocinética del fármaco que se administra la segunda vez. Por lo general se establece como tiempo mínimo de lavado el correspondiente a 5 vidas medias de eliminación (T½β). Cuando se trata de un producto de liberación modificada o sostenida como ocurre con los preparados LA (larga acción o larga duración), es preciso realizar una evaluación contra el producto que no presenta la característica de liberación modificada, o un ensayo con dosis múltiples, en el que en cada fase se administran durante varios días los preparados. En ocasiones es necesario realizar evaluaciones de los productos con y sin ingestión de alimento, esto es en el caso de fármacos que se administren por vía oral ya sea en el agua de bebida o en el alimento, es importante considerar que la dosificación en los animales es muy variada e influyen un sin número de factores en los procesos de absorción y sobre todo los diversos tipos de dosificación y manejo que se le dan a los animales en las granjas por lo que se aumenta el número de animales muestra fin de fortalecer la “potencia estadística” de la prueba. El cálculo del tamaño muestra se realiza partiendo del supuesto de que se están comparando dos medidas iguales y se quiere que el intervalo de confianza al 90% de la razón de estas dos medidas y que no exceda de ± el 20% del valor de referencia. Para calcular el número de animales que requiere un estudio de bioequivalencia es necesario conocer la variabilidad (coeficiente de variación) de los valores de AUC. Pero por lo general, existe falta de información sobre estos datos, por lo que normalmente se realizará una estimación del tamaño de la muestra a partir de los datos de variabilidad de estudios paralelos, que generalmente 4 sobreestiman la muestra para un estudio cruzado. El seguir estos resultados supondría un menor riesgo estadístico, pero un gasto innecesario de recursos, mientras que existiría una incertidumbre si la decisión fuera emplear un número menor de sujetos que el calculado. Se debe reseñar que es frecuente encontrarse con varios estudios con variabilidades distintas, y que la variabilidad final del estudio de bioequivalencia puede a su vez ser bastante diferente a las previamente publicadas. Como se ha venido mencionando es de suma importancia tener conocimiento del comportamiento farmacocinético del producto a evaluar para poder definir los tiempos de muestreo, por lo que es indispensable tomar una muestra al tiempo cero, la cual corresponde a la muestra de sangre previa a la dosificación de los animales y es el punto de inicio para corroborar que los animales no habían sido previamente medicados y tener al mismo tiempo la muestra con cero de concentración para iniciar la curva de concentración sérica o plasmática vs tiempo. En principios activos de vidas medias cortas o eliminación y absorción rápida es indispensable estrechar los tiempos de muestreo al inicio de la evaluación para evitar perder algún punto importante de la curva de concentración vs tiempo (véase figura 1); posteriormente los intervalos de muestreo se pueden alargar. En contraste, con fármacos de vidas medias largas o incluso aquellos de liberaciones sostenidas en los cuales las concentraciones se mantienen por varios días es importante mantener los muestreos al menos por un día más de lo esperado. Si los tiempos de muestreo no son los indicados se corre el riesgo de perder datos esenciales de concentraciones plasmáticas del perfil del fármaco, que provoque a final de cuentas que tengan que desecharse algunas curvas o incluso el estudio completo. 4 Para análisis de potencia se aconseja visitra estos sitios en los que el cálculo se hace en lína: http://www.statisticalsolutions.net/pss_calc.php y http://www.danielsoper.com/statcalc3/default.aspx Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Se requiere conocer la estabilidad de cada uno de los principios activos, con el fin de poder manejar correctamente las muestras y saber si se va a extraer suero o plasma, los productos inestables tienen que procesarse lo más rápido posible y sumergirse en nitrógeno líquido lo más pronto posible. Asimismo, en algunos casos no existirán problemas de estabilidad para mantener en refrigeración o incluso a temperatura ambiente, mientras que en otros será estrictamente necesario su almacenamiento en congeladores a -70ºC. Figura 1. Importancia de los tiempos de muestreo en la valoración de un perfil farmacocinético. En la primer gráfica se pierde el valor de Cmax del fármaco. Los criterios de inclusión y exclusión son de suma importancia al elegir a los animales que van a formar parte del estudio, ya que la premisa es tener la menor variabilidad posible. Evidentemente las bioequivalencias no son extrapolables pues las farmacocinéticas de los medicamentos son variables entre especies (véase figura 2), Hay otras variables a sopesar. Por ejemplo puede existir una gran variabilidad de farmacocinéticas 4 entre razas , las edades de los animales es importante también y evidentemente se prefiere animales sanos y no enfermos dada la variación biológica en estos últimos, sobre todo cuando están medicados con otro fármaco aparentemente no relacionado (véase figura 3). En la figura 4 se presenta un ejemplo de la modificación de la farmacocinética en dos razas de bovino. Asimismo es indispensable que todos los factores medioambientales sean controlados y similares en los grupos y en las dos fases. Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Figura 2. Bioequivalencias comparativas entre distintas especies. En las primeras gráficas se percibe la diferencia entre cerdos y vacas y en la gráfica inferior la diferencia entre ovejas y bovinos. Figura 3. Modificación aparentemente moderada de la farmacocinética de la flunixina meglumina en vacas tratadas con enrofloxacina. Estas pequeñas diferencias pueden ser significativas en ensayos de 5 bioequivalencia (adaptado de Abo-EL-Sooud y AL-Anati ) Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Figura 4. Farmacocinética comparativa de un mismo producto de ivermectina en animales de distintas razas. Análisis farmacocinético El análisis farmacocinético, a partir de las concentraciones de los principios activos y sus metabolitos en los diversos tiempos de muestreo, se realiza mediante programas informáticos. Para poder afirmar que dos preparados son bioequivalentes debe demostrarse que la diferencia de los dos parámetros cinéticos que miden velocidad de absorción y cantidad total de fármaco absorbida no sobrepasan los límites establecidos (cuadro 3). Evidentemente, se deben emplear métodos estadísticamente probados y eficientes para demostrar la 6 ausencia o existencia de bioequivalencia Cuadro 3. Valores farmacocinéticos de enrofloxacina en bovinos obtenidos a partir de las curvas de concentración vs. tiempo e interpretación de su posible bioequivalencia con el preparado de referencia. Variable Cmax1 (µg/ml) AUC (µg/ml/hr) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Original X SD X SD X SD X SD 3.15 ± 0.02 2.03 ± 0.01 1.09 ± 0.03 Bioequivalente No bioequivalenciaNo bioequivalencia 18.98 ± 0.03 7.46 ± 0.02 Bioequivalente No bioequivalenciaNo bioequivalencia 15.96 ± 0.03 3.05 ± 0.02 18.78 ± 0.02 Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Como ya se mencionó la Cmax corresponde al valor de la concentración más alta obtenida y la T max es el tiempo de al cual se obtiene la C max, dando ambos valores una estimación de la velocidad y cantidad de la absorción del fármaco. Con respecto a los resultados de Tmax, se puede decir que son menos relevantes que los valores de AUC y Cmax a la hora de concluir si existe o no bioequivalencia, ya que mientras que para algunos fármacos con los que se busca una acción rápida este parámetro si tiene especial importancia, para otros su interés es relativo. Para AUC se requiere de la realización de una serie de complicadas operaciones matemáticas cuya explicación escapan a los objetivos de este escrito, pero que dan en automático los programas de cómputo PKAnalyst, Winonline, etc. Otra forma aceptada es mediante la suma de trapezoidez y se le denomina AUCtrapezoidal Este parámetro nos da una buena información sobre la cantidad de fármaco que se absorbe y pasa a la circulación sistémica para que pueda ejercer su acción, correspondiendo, tal y como dice su nombre, al área bajo la curva que van formando las concentraciones del fármaco obtenidas en los diferentes tiempos de muestreo. En la figura 5 se presenta una relación de trapezoides que al calcularlos brindan el valor de AUCtrapezoidal. Figura 5. Curva de concentración de un fármaco en el tiempo y forma de calcular el valor de AUCtrapezoidal, sumando la superficie de cada trapezoide. El AUC total (AUC0-∞) se calcula mediante la suma de dos AUC parciales: a) AUC 0-t entre el tiempo de dosificación y el último punto con concentraciones detectables, calculada por el método trapeizoidal; y b) A UCt∞´ calculada mediante el cociente "C/k" siendo "C" la última concentración cuantificada y "k" la pendiente de la recta obtenida mediante regresión lineal a partir de los puntos correspondientes a la fase de eliminación del fármaco. Para determinar el número de puntos utilizados en el cálculo de k, hay programas informáticos que comienzan la regresión a partir de los tres últimos puntos detectables, calculando AUC T_last T (AUC de modo trapezoidal en el último tiempo) ajustado al número de puntos añadiendo en cada paso un cuarto, un quinto, etc. Las normas de consenso internacional recomiendan que para la evaluación de la bioequivalencia de dos formulaciones se disponga del mayor número posibles de muestreos de la curva concentración vs. tiempo para realizar el cálculo del 80% del AUC, de manera que sólo se extrapole un 20% para el cálculo del AUC0-∞ y que se utilicen al menos tres puntos para el cálculo de la pendiente de la recta correspondiente a la eliminación terminal. Esta recomendación tiene sentido en el contexto de explorar la mayor porción posible del perfil de eliminación del fármaco y por ende del comportamiento farmacocinético de los preparados a evaluar. Esto requiere por lo tanto que las tomas de muestras se prolonguen al menos durante 5 vidas medias tras alcanzarse la Cmax, y el número y distribución de las muestras deben estar, además, calculados para explorar Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] las diferentes fases (pendientes) de eliminación del fármaco y al mismo tiempo, para no someter a extracciones innecesarias a los animales en estudio. Para algunos autores el parámetro “p (Cmax/AUC)” proporciona una estimación más exacta de la velocidad de la absorción que únicamente la C max. Se ha postulado que el parámetro “p” es más confiable para establecer bioequivalencias verdaderas y más sensibles para detectar diferencias en la velocidad de absorción. Asimismo se ha recomendado que para fármacos con vidas medias de eliminación menores de 5 horas, se utilice el parámetro “p” para caracterizar la velocidad de absorción, sobretodo en fármacos que presentan una elevada variabilidad para la Cmax, siendo recomendable que tanto AUC como C max se analicen con transformación logarítmica para normalizar los datos. Cabe mencionar que existen otros parámetros farmacocinéticos que pueden obtenerse durante las pruebas farmacocinéticas; sin embargo son poco relevantes a la hora de concluir 5 si existen o no bioequivalencias, tales como la vida media (t 1/2β), la depuración corporal (CI) y el tiempo medio 6 de residencia (MRT) . Análisis estadístico Cuando se han establecido los valores farmacocinéticos de todas las curvas de los fármacos e individuos evaluados se requiere obtener los datos generales (p.e. media y desviación estándar), así como a comparar estos resultados según el tratamiento, el periodo (fase de ingreso), y la secuencia (grupos de la fase 1 y fase 2). En un ensayo clínico, habitualmente basta con realizar un análisis de varianza (ANOVA) y si se obtienen diferencias significativas se concluye que existe una diferencia entre los grupos comparados, pero en los ensayos de bioequivalencia se considera como criterio de bioequivalencia el intervalo de confianza al 90% al comparar el original y el evaluado, que no debe superar el límite del 20%. Esto se debe a que mientras que el ANOVA establece las diferencias entre las medias de los parámetros estudiados, el intervalo de confianza permite cuantificar mejor la variabilidad entre los mismos. En los casos en los cuales algún factor externo haya influido en la variación de los datos suele recomendarse un análisis multifactorial para establecer dicha variabilidad. Cuando en el análisis estadístico de los datos aparece una diferencia significati va entre los valores farmacocinéticas entre las dos administraciones (periodo 1 vs. periodo 2) se pueden deber a varias razones: Periodo de depuración (lavado en inglés) insuficiente: la variación será un aumento en la fase 2 en los valores de AUC y Cmax. Fenómenos de inducción o inhibición metabólica. Factores medioambientales externos que actúen de manera diferente en los dos periodos, por ejemplo, la temperatura. Por último, diferencias en los manejos previo al muestreo, durante el muestreo o posterior al muestreo. Es importante considerar que a nivel internacional existen varios criterios de bioequivalencia, las recomendaciones de la FDA y de la Unión Europea para considerar dos preparados como bioequivalentes (cuadro 1 y 2), suponen el establecimiento previo de una diferencia entre ambos preparados, en términos de AUC, Cmax y Tmax, que pueda asumirse como terapúticamente irrelevante. La FDA recomienda que, salvo en casos específicos, se establezca como criterio de bioequivalencia que los intervalos de confianza estándar de la formulación a evaluar con respecto la original se encuentren dentro del 20% (80-120% para los datos no transformados y 80-125% para los datos con transformación logarítmica), pudiéndose ampliar este intervalo por causas estadísticas (notable asimetría de los valores promedio de los parámetros) o clínicas (gran variabilidad 5 Depuración o aclaramiento = ClB se refiere a la cantidad de agua corporal que queda libre del fármaco en términos de peso, por unidad de tiempo (por ejemplo: mL/kg/hr) 6 Mean residence time (MRT): The average total time molecules of a given dose spend in the body. Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] interindividual o amplio margen terapéutico). En los casos de fármacos con gran variabilidad se acepta ampliar intervalos de confianza de Cmax a 70%-143%. Ejemplos: 7 Para enrofloxacina se toman algunos resultados previos por Sumano et al. (véase figura 5). Obviamente se utilizó la misma presentación farmacéutica. El análisis de las curvas muestra claras diferencias en los valores farmacocinéticos clave de manera tal que ninguno de los preparados fue considerado genérico del referente en bovinos y por lo tanto no son genéricos intercambiables. Figura 5. Diferencias sustanciales en las concentraciones de enrofloxacina en plasma de bovinos que obligan 7 a no considerar como bioequivalente ninguno de los preparados evaluados. (Tomado de Sumano et al. ) 8 El impacto para la clínica puede ser evidente. Por ejemplo: Kaartinen et al. encontraron en leche que fueron 2.0 µg/ml posteriores a la aplicación IM de la enrofloxacina de referencia, a dosis de 5 mg/kg y 3.2 µg/mL a una dosis de 10 mg/kg. Se sabe que la eficacia de la enrofloxacina es afectada por la leche hasta en un 70%, 9 siendo uno de los antibacterianos menos afectados por este medio. Si un genérico solo alcanza un 30% d estas concentraciones, entonces la eficacia clínica será mínima o nula y la parte más injusta es que a menudo el pensamiento del clínico se dirige a las resistencias bacterianas a todas elas enrofloxacinas y no solo a nos bioequivalentes. Otro ejemplo puede estar dado por las ivermectinas. Este potente endectocida puede dar respuestas clínicas adecuadas a pesar de no ser bioequivalente, pero las consecuencias en cuanto a resistencia son impredecibles como puede deducirse de los valores de AUC y T½β que para ivermectina en bovinos encontró en un estudio 10 Lifschitz et al. Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Figura 6. Valores de AUC y T½β para ivermectina en bovinos. La barra negra es la ivermectina referente y las otras dos son valores de preparados intentando ser genéricos, todos aplicados a dosis de 200 µg/kg vía SC. La variación presentada no permite considerer a los preparados en prueba como bioequivalentes. (Tomado de 10 Lifschitz et al., ). La seguridad y tolerancia Como ya se ha dicho, un objetivo secundario de los estudios de bioequivalencia es el de evaluar y comparar la seguridad de ambos preparados. La valoración de la intensidad de la reacción adversa se hace también según una escala arbitraria, definida previamente de tres grados (leve, moderada, grave). Cualquier acontecimiento adverso grave debería ponerse de inmediato en conocimiento del monitor del ensayo. Es también importante en este caso conocer las características de los productos estudiados con el fin de elaborar el protocolo del ensayo. Aunque cada fármaco se asocia con determinados efectos adversos, por lo general se debe hacer un seguimiento de los animales utilizados para evaluar efectos adversos posteriores a los intervalos de muestreo y complicaciones, algunos signos se llegan a ver al momento de la necropsia de los animales directamente en el rastro. Dentro de los parámetros de seguridad se incluyen los parámetros clínicos, que comprenden hemograma, química sanguínea, función renal, función hepática y cambios histopatol ógicos. Machachi: Av. Pablo Guarderas N7-80 y de los Nardos teléf.: (593-2) 2314 561 www.buiatriaecuador.org [email protected] Referencias 1. Binkhathlan, Z; Hamdy, D. A; Brocks, D. R. and Lavasanifar A. Pharmacokinetics of PSC 833 (valspodar) in its Cremophor EL formulation in rat Xenobiotica, 2010; 40(1): 55-61. 2. González-Canga A., Fernández-Martínez N, Sahagún-Prieto A García-Vieitez J, Díez Liébana MJ, Pablo Tamame-Martín P, Sierra-Vega M. Seguridad de la ivermectina: toxicidad y reacciones adversas en diversas especies de mamíferos. Rev.MVZ Cordoba vol.15 no.2 Córdoba May/Aug. 2010. th 3. Bühler V. Kollidone® polyvinylpyrrolidone excipients for the pharmaceutical industry.9 revised ed. th BASF SE, 9 ed. March. 2008. 4. Baroni, E. E.; Diaz, D. C.; Picco, E.; Rubio, M.; Rodriguez, C.; Boggio, J. C.; San Andrés, M. I. Comparative pharmacokinetics of sulfamethazine after intravenous administration in bovine (Bos taurus) and buffalo (Bubalis bubalis) calves. J. Vet Pharmacol & Ther. 30 (3): 271-274 (2007). 5. Abo-EL-Sooud K., AL-Anati L. Pharmacokinetic study of flunixin and its interaction with enrofloxacin after intramuscular administration in calves Vet. World. 4(10): 449-454 (2011). 6. Rani S. y Pargal A. Bioequivalence: an overview of statistical concepts. Indian J Pharmacol. 36 (4): 209216 (2004). 7. Sumano L.H., Ocampo C.L. y Gutierrez O.L. Non-bioequivalence of 9 trademarks of enrofloxacin and Baytril® in cows. 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