Complicaciones hemorrágica de anticoagulación oral

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS DEL
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
Romina Mariano
Servicio de Hematología
Hospital San Martín
AVK: diferentes drogas
• Acenocumarol= Sintrom®, Azecar®,
Fortonol®: v ½ corta (8 h), duración de acción 2
- 3 días
• Warfarina = Coumadine®, Circuvit®: v 1/2
larga (40 h), duración de acción 4 - 5 días
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
MAS FRECUENTES
Hematuria micro o
macroscópica
Hematomas subcutáneos
Hemorragia subconjuntival
MENOS FRECUENTES
Hematemesis y melena
Hemorragia cerebral
Hematoma subdural
Hemorragia intramuscular
Hemoperitoneo
Hemorragia retroperitoneal
Hemorragia pericárdica
SANGRADO MAYOR
DEFINICION
Comité Cientifico y de Estandarizacion de ISTH
CRITERIOS DE SANGRADO MAYOR EN PTS NO QUIRURGICOS
SANGRADO FATAL y/o
SANGRADO SINTOMATICO EN UN ORGANO O AREA CRITICA
(intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, pericardico, articular
o intramuscular con sme compartimental) y/o
SANGRADO que ocasione DESCENSO de ≥ 2 gr/dl de la Hb o requiera
TRANSFUSION de ≥ 2 unidades de sangre o GR.
Schulman S. Kearon C. J Thromb and Haemost 2005;3:692-4
SANGRADO MAYOR
INCIDENCIA
La incidencia de sangrado >, es de 1.4 – 2.1 % / año
Prótesis valvulares mecánicas
La incidencia de sangrado >, es de 1.3 % / año
FA
La incidencia de sangrado >, en TEV:
3.8 % / año a 2 años
(Kearon C 1999)
2.4 % / año a 4 años
(Schulman S 1997)
1.1 % / año a 2.4 años
(ELATE 2002)
Determinantes de sangrado bajo ACO
• Intensidad del efecto anticoagulante
• Características del paciente
Edad
Historia de sangrado previo
Enfermedades concomitantes
• Drogas concomitantes
• Duración de la terapia
SANGRADO - AC
INTENSIDAD
La incidencia de sangrado >, es de 8.1 % / año,
con INR 3.0 – 4.5 (SPIRIT Study)
SANGRADO - AC
La incidencia de eventos hemorrágicos
aumenta 4 veces con INR > 4.5.
Palaretti G. Lancet 1996;348:423-8
Por cada 0.5 de incremento en el INR
el riesgo de HIC aumenta 1.43.
SPIRIT Trial. Ann Neurol 1997;42:857-65
Aproximadamente el 50 % de todos los
sangrados relacionado con ACO ocurren con
INR < 4.0.
Campbell P. Aust Prescriber 2001;24:86-9
Factores relacionados con el riesgo de sangrado
en la población anticoagulada
Intensidad de AC
Duración de AC
Polimorfismos - mutaciones
Compliance tto
Tipo de control (Clínicas, autocontrol)
Insuf renal
Hipertensión arterial
Anemia
Patología oculta (GI, GU)
Déficit de VK
Angiopatía amiloide
Edad
Patología co-morbida
Drogas (polifarmacia)
Historia de sangrado
Antecedentes de SK
Valía (caídas, memoria)
Neoplasia ?
SANGRADO - AC
EDAD
La incidencia de sangrado >, en > 75 años,
es de 4.2% / año, FA
SANGRADO - AC
DROGAS CONCOMITANTES
El uso concomitante de aspirina ha sido asociado con una
mayor frecuencia de sangrado.
El uso de AINES ha sido asociado con sangrado del TGI
superior, sin embargo no está probado que realmente
incremente el riesgo del sangrado en pacientes que
reciben antagonistas de la vitamina K.
SANGRADO - AC
DURACION DE LA TERAPIA
La frecuencia de sangrado mayor disminuyó de un 3% en el
primer mes a un 0.8% durante el resto del primer año de la
terapia y a un 0.3% en los años subsiguientes.
Oral Anticoagulant Toxicity:
Management of Acute Bleeding
Oral anticoagulant therapy
Increased risk of hemorrhage
Management of bleeding
Stop vitamin K
antagonist
FFP
Risk of viral
transmission,
volume increase;
delayed effect
PCCs
Risk of
thrombogenicity
Alternative treatment
eg, rFVIIa
Sangrado bajo AC
LOCALIZACION Y MAGNITUD
DEL EVENTO HEMORRAGICO
EMERGENCIA
MEDICA
HIC
RETROPERITONEAL
POSIBILIDAD DE SOLUCION
POR OTRA VIA (ej: Cx, endoscópico, embolización)
QUIRURGICA
RIESGO T-E / HEMORRAGICO
(bajo-moderado-alto)
VK1
PFC
[PROTROMBINICO]
rVIIa
VADEMECUM
Fitomenandiona (VK1)
Konakion MM 10 mg, pediátrico 2 mg
Plasma fresco congelado (PFC)
Concentrado Complejo Protrombínico
Beriplex P/N: 250 y 500 UI
Protomplex T TIM 4: 600 UI
rVIIa
NovoSeven: 1.2 y 4.8 mg
Aporte de VK1 oral o EV reduce en forma
efectiva el INR a < 4.0 a 24 hs, en el 75 % de los pts
con ACO excesiva (INR < 10) cuando reciben W.
VK1 fue inefectiva por vía SC
Si la corrección debe hacerse con INR > 4.0 o de
6.0, aun NO tiene respuesta.
Si esta medida terapeútica influye en el riesgo de
sangrado NO se conoce.
Dosis de VK1 (VO y EV) mas efectiva para
corrección debe determinarse.
Ausencia de datos consistentes respecto de
efectos adversos de la VK1 por vía EV.
Fenómeno de resistencia a W post VK1 es raro (0
– 3 %).
Limitada evidencia sugiere que el uso de
VK1 VO o EV, son mas efectivos para tratar
ACO excesiva comparado con la sola
suspensión del ACO.
Por el riesgo de anafilaxia la vía oral es la
preferida, en dosis de 1 – 2,5 mg.
CONCENTRADOS DE FACTORES
PROTROMBINICOS
VENTAJAS
Administración rápida
Pequeños volúmenes
< riesgo de transmisión viral
< riesgo de reacciones transfusionales alérgicas
< riesgo de TRALI
DESVENTAJAS
Costo
Riesgo trombótico
CONCENTRADOS DE FACTORES
PROTROMBINICOS
Los CCP son mas rápidos y efectivos que el
plasma para revertir en forma completa al
efecto de los ACO, y se deben preferir en
pacientes con hemorragias graves con
riesgo de vida como el sangrado cerebral
Thromb Res 2003;108:25-30
n 17. Hemorragias > (15 HIC)
[FP] 25 UI/kg (INR < 4.5). 50 UI/kg (INR ≥ 4.5)
VK1: 10 – 20 mg EV
El empleo de [FP] + VK en la corrección del INR
es más rápida y efectiva que VK sola
(previene el reincremento del INR y el deterioro
clínico).
Thromb Res 2005;115:544-459
CONCENTRADOS DE FACTORES
PROTROMBINICOS
• Forma de administración:
NO PUEDE ADMINISTRARSE EN BOLO
ENDOVENOSO.
Debe diluirse en 200 cm de dextrosa o SF y
pasarse en forma lenta, endovenosa en 15 a 30
minutos.
CALCULO DE DOSIS CCP
Una UI de CCP por kg de peso corporal eleva un 1% el
tiempo de Quick.
El cálculo de dosis puede ser:
• Según el nivel hemostático deseado:
Hemorragias moderadas o leve, cirugía menor: valor de
Quick 30-50%
Hemorragias severas o cirugía mayor: valor de Quick 6080%
• Según el RIN basal
RIN 2-3.9 = Dosis 25 U/Kg
RIN 4-6 = Dosis 35 U/Kg
RIN > 6 = Dosis 50 U/Kg
rVIIa - ACO
Utilidad del rVIIa (15 - 90 ug/kg) en revertir efecto
anticoagulante oral
Serie de pequeño numero de casos
Deveras RE. Ann Intern Med 2002;137:884-8
Roberts HR. J Thromb Haemost 2004;2:1691-4
Freeman WD. May Clin Proc 2004;79:1495-500
Brody DL. Neurocrit Care 2005;2:263-7
Posibles indicaciones de rVIIa
Emergencia bajo ACO que requiera rápida reversión (x sangado
mayor o cirugía)
Contraindicacion para PFC. No disponer de [FP].
Ante un paciente con sangrado y
ACO
•
1.
2.
3.
4.
5.
Tener en cuenta:
Condición actual del paciente
Tipo de sangrado y localización
Tipo de anticoagulante administrado
Indicación del anticoagulante
El coagulograma con RIN actual
RIN
Razón Internacional Normalizada
ISI
RIN =
T. Quick paciente
T. Quick Normal
HEMORRAGIAS - ACO
INR < 5 SIN SANGRADO MAYOR
SUSPENDER DOSIS DE ACO
INVESTIGAR CAUSA DE LA DISREGULACION
INR a 24 horas
REPETIR INR, retomar ACO con < 4
a dosis menores
HEMORRAGIAS - ACO
INR 5 – 9: SIN SANGRADO MAYOR o MUY ELEVADO RIESGO
SUSPENDER ACO
SI
VITAMINA K
1 – 2 mg via ORAL
o
0,5 - 1mg, EV
Factor de riesgo
HEMORRAGICO
NO
INVESTIGAR CAUSA
DE LA DISREGULACION
REPETIR INR, retomar ACO con < 4
a dosis menores
HEMORRAGIAS - ACO
INR > 9 SIN SANGRADO MAYOR
SUSPENDER ACO
INVESTIGAR CAUSA DE LA DISREGULACION
VITAMINA K
3 – 5 mg vía ORAL o
1 - 1,5 mg, EV LENTA DILUIDA (>10 minutos)
↓ riesgo de sangrado ??
INR a 8 horas
REPETIR dosis de VIT K, en función
del resultado (INR)
HEMORRAGIAS - ACO
SANGRADO MAYOR o INR MUY ELEVADO
VITAMINA K 10 MG, EV LENTA DILUIDA (>10 minutos)
[Fc PROTROMBINIBOS]: 20 – 30 U / kg
+/- PFF
> 1.5
INR a 30 minutos
REPETIR [Fc PROTROMBINIBOS]
INR a 30 minutos
< 1.5
INR a 12 horas
REPETIR dosis de VIT K, en funcion
función
del resultado
Intoxicación con Raticidas
“superwarfarinas”
Vida ½ muy prolongada (semanas)
BRODIFACOUM
< 6 horas
lavado gástrico
INR > 20 c/s hemorragia
VK1 hasta 100 - 200 mg / día, EV continua.
CON sangrado
[Fc PROTROMBINIBOS]: 20 – 30 U / kg +/- PFF
Intoxicación con Raticidas
“superwarfarinas”
INR < 20 c/s sangrado
VK1 50 mg, EV lenta diluida
INR a 6 hs prolongado
repetir dosis
Estos pts requieren dosis VK1 durante varios
días (10 – 50 mg)