punción transparietal de masas intratorácicas guiado por ultrasonido.

PUNCIÓN TRANSPARIETAL DE MASAS INTRATORÁCICAS
GUIADO POR ULTRASONIDO.
Nuestra experiencia en el Hospital Universitario. Ensayo Iconográfico.
Alonzo Rodriguez* Sebastián Pereyra*
Trabajo realizado en el Hospital de Clínicas
RESUMEN
ABSTRACT
Se analiza una serie de 6 pacientes en forma retrospectiva,
portadores de masas pulmonares con contacto parietal,
que fueron pasibles de ser puncionados bajo método
ecográfico por vía percutánea, con el objetivo de arribar
a un diagnóstico anatomo-patológico.
Se enfatiza el rol de ésta técnica de imagen en pacientes
seleccionados, analizando los resultados obtenidos, destacando de la misma su accesibilidad y la no utilización
de radiaciones ionizantes.
El rendimiento diagnóstico obtenido fue excelente,
lográndose en todos los casos arribar a una muestra de
tejido suficiente para su análisis, sin un incremento de las
complicaciones del procedimiento.
A series of 6 patients, carriyns lung masses with
parietal contact was analyzed restrospectively.
These patients were liable which were liable to be
punctured under ultrasound percutaneous method,
in order to arrive at a pathological diagnosis.
The role of this imaging technique in selected
patients is emphasized, analyzing the results, highlighting the same accessibility and non-ionizing
radiations.
The diagnostic yield obtained was excellent,
achieving in all cases to reach a sufficient sample
for analysis tissue without increased procedural
complications.
Palabras clave: Tórax, Biopsia, Ultrasonido, Diagnóstico.
INTRODUCCIÓN
La imagenología intervencionista se ha convertido en una
sub-especialidad fundamental en virtud de los requerimientos técnicos de la medicina actual.
Esta técnica, ha adquirido una relevancia trascendental en
el estudio de las masas torácicas, debido a su alta incidencia, convirtiéndose en una herramienta ineludible, hoy en
día, para arribar a un correcto diagnóstico etiológico, y en
consecuencia brindar un adecuado tratamiento y certero
pronóstico de la enfermedad.
Su importancia radica en el creciente aumento de procedimientos intervencionistas para la obtención de biopsias
previo al tratamiento, lo que requiere personal médico
calificado. Esta modalidad tiene como ventaja ser una
técnica que no utiliza radiaciones ionizantes y de fácil
acceso. Mediante la previa selección de los pacientes no
conlleva a un aumento de complicaciones, manteniendo
siempre un elevado rendimiento diagnóstico.
Es nuestro objetivo ejemplificar el método de realización
así como los resultados obtenidos a través de distintos casos realizados por ésta técnica en el Hospital Universitario.
Material y Método
Se presentan seis pacientes portadores de masas intra-torácicas, periféricas, con contacto parietal, estudiados en
key words: Biopsy, Ultrasound, Thorax, Diagnosis.
el departamento clínico de Imagenología del Hospital de
Clínicas. En el 100% de los casos presentaron como parte
de su valoración inicial una Tomografía Computada (TC)
de tórax, en cuatro de los seis casos el diagnóstico positivo
presuntivo resultó ser cáncer broncopulmonar (CBP). En
los otros dos el mismo fue incierto, con diferentes hipótesis
diagnósticas previas a la punción.
El equipo utilizado para los procedimientos fue un
ecógrafo Esaote MyLab25, utilizándose diferentes preseteos, en función del tipo de transductor utilizado. Se
recurrió al uso de dos tipos de transductores dependiendo del biotipo del paciente, tamaño de las masas
y topografía de las mismas en el tórax: Un transductor
sectorial convexo multifrecuencia de 3,5-7 Mhz, y un
transductor lineal de alta frecuencia, de 6,5-12Mhz.
Las agujas de biopsia utilizadas para los distintos procedimientos fueron agujas de corte, semi-automáticas tipo
Tru-cut Biopsy Core, con calibres que oscilaron entre
16G y 18G. En uno de los casos, que se trataba de una
masa pulmonar abscedada se recurrió también al uso de
un Catéter de drenaje Multipropósito10.5F. Todos los
procedimientos fueron realizados en forma conjunta,
por parte de dos operadores, uno encargado de guiar el
procedimiento mediante el manejo de las variantes del
equipo y el uso del transductor, y el otro realizando la
toma de la distintas muestras mediante el manejo de la
aguja de corte. La forma de obtención de las muestras de
tejido se realizaron con el paciente en distintas posicio-
ENSAYO ICONOGRÁFICO/ Dres. Alonzo Rodriguez, Sebastián Pereyra
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Asistente G2 Depto de
Imagenología Hospital
de Clínicas
aloraba@montevideo.
com.uy
Recibido: 03/04/2014
Aceptado 01/10/2014
nes dependiendo de la topografía de las masas y biotipo
del paciente, tanto en decúbito prono, lateral y supino
así como también en uno de los casos debido a la falta
de tolerancia, con el paciente sentado en hiperflexión a
nivel de la camilla. Todas ellas fueron realizadas con guía
ecográfica en tiempo real, con aguja y transductor en
plano. El abordaje fue a través de los espacios intercostales, ingresando por su sector más inferior.En todos los
pacientes puncionados se obtuvieron dos muestras de
tejido para estudio.
Resultados
El 100% de las muestras de tejido obtenidas de los procedimientos realizados fueron suficientes para un correcto
1a
estudio anatomo-patológico, sin necesidad de repetir el
procedimiento.
En ninguno de los procedimientos realizados se produjeron complicaciones graves.
En uno de ellos se detectó posteriormente a la maniobra
realizada, la existencia de un hemotórax de leve entidad
que no requirió colocación de tubo de drenaje ni reposición hemática. En los cinco pacientes restantes no se
detectó en forma inmediata ni en la evolución ningún tipo
de complicación, otorgándose el alta del procedimiento
a las 12 hs de realizado.
El procedimiento fue bien tolerado en el 100% de los
casos. Ninguno de los pacientes requirió de analgesia potenciada guiada por anestesista ni necesidad de recurrir a
analgésicos mayores para lograr la acalmia en la evolución.
1b
Figura 1
Carcinoma pulmonar, células no pequeñas.
Paciente de 58 años, sexo masculino,
1a) Imagen de tomografía axial con ventana
de partes blandas donde se observa una
masa pulmonar del lóbulo inferior izquierdo,
en topografía paravertebral. Nótese el amplio
contacto parietal que esta presentaba.
1b) Imagen ecográfica de la misma masa apreciándose en su centro aguja de corte.
1c) Preparado histológico de la pieza que
correspondió a un Carcinoma pulmonar ¨No
oat cell¨.
1c
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2a
2c
2b
2d
Figura 2
Linfoma no Hodgking
Paciente de 22 años, sexo femenino.
2a) Rx Tx frente que muestra lesión extrapulmonar de baja densidad que determina
un ensanchamiento mediastinal a expensas de su borde izquierdo por encima de la
silueta cardiaca.
2b) Imagen de tomografía axial con ventana de partes blandas, visualizándose masa
sólida con componente necrótico en su interior a nivel del mediastino anterior en
topografía prevascular. Nótese el amplio contacto con la pared anterior del tórax.
2c) ecografía con abordaje a nivel de la pared anterior del tórax, se observa una masa
hipoecoica con aguja de biopsia ingresando por su sector interno a efectos de evitar
la punción del parénquima mamario.
2d) Preparado histólogo que evidencia proliferación atípica concordante con un
Linfoma no Hodking. El estudio inmunofenotipico fue compatible para la variedad
de células gigantes.
ENSAYO ICONOGRÁFICO/
Dres. Alonzo Rodriguez, Sebastián Pereyra
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3a
3b
3c
Figura 3 - Metástasis de adenocarcinoma. Paciente de 81 años, sexo femenino.
3a) Imagen de tomografía axial, con ventana de pulmón, identificándose masa pulmonar de lóbulo
medio. 3b) Imagen de ecografía donde se aprecia la masa sólida hipoecoica, de bordes irregulares,
sin pulmón interpuesto con la pared, escasa vascularización con Doppler color. 3c) se observa aguja
de biopsia en el centro de la lesión.
4a
4b
4c
4d
Figura 4 - Neumonitis intersticial. Paciente de 32 años, sexo femenino, hallazgos anatomo-patológicos concordantes con una Neumonitis intersticial. 4a) Rx Tx frente que visualiza cardiomegalia. Notese el aumento en
la densidad de la silueta cardiaca a la derecha de la columna vertebral. 4b) Tomografía Computada, corte axial
con ventana de partes blandas identificándose una lesión pulmonar paravertebral derecha, con el aspecto de
una masa, hipodensa, con amplio contacto parietal. 4c) Ecografía con transductor lineal de alta frecuencia.
4d) Tomografia computada corte axial con ventana de partes blandas 12 meses luego de la punción, donde se
visualiza una resolución total de la imagen del LID (diagnosticada como una Neumonitis Intersticial).
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5b
5a
5c
Figura 5 - Carcinoma (pobremente diferenciado, de células no pequeñas). Paciente de 70 años, sexo
masculino. 5a) TC axial con ventana de partes blandas y 5b) PET CT, muestran masa pulmonar sólida
paravertebral izquierda, con amplio contacto parietal. Nótese el intenso UV de la lesión. 5c) Ecografía
donde se aprecia la masa sólida, sin pulmón interpuesto con la pared, vista con trasductor sectorial. Se
observa aguja de biopsia ingresando por su sector interno.
6a
6c
6b
6d
Figura 6 - Absceso de pulmón post-obtructivo.
Paciente de 62 años, sexo femenino, 6a y b) TC coronal y axial con ventana de partes blandas
donde se muestran masa pulmonar hiliar derecha con extenso componente necrótico, que
contactaba ampliamente con la pared lateral del tórax. 6c) Ecografía que muestra gran masa
con centro líquido de paredes gruesas e irregulares. Nótese el extenso contacto diaframático
que presentaba. 6d) Rx Tx de frente de control, muestra tubo de drenaje ingresando al tórax
por cara lateral tercio inferior.
ENSAYO ICONOGRÁFICO/ Dres. Alonzo Rodriguez, Sebastián Pereyra
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Discusión
La instancia de selección del paciente, pasible de ser puncionado bajo técnica ecográfica, resultó a nuestro criterio
ser una de las etapas más importantes en la planificación
del procedimiento. Como se mencionó anteriormente,
como criterio de inclusión debe existir contacto parietal,
a nivel de por lo menos un espacio intercostal, ya que ésta
es la ventana acústica con la que contamos para poder
visualizar y acceder a la lesión; de esta manera no existe
interposición de gas del parénquima pulmonar entre la
lesión y el transductor, evitando así la reverberación que
ocasiona el aire.
Resultó necesario tener en cuenta aquellas lesiones móviles (no ancladas a la pared) situadas en los sectores basales
del pulmón, donde la excursión diafragmática determina
cambios significativos en su topografía. En dos de los casos
(que asentaron en dicha topografía) fue necesario valorar
durante varios ciclos respiratorios el grado de movilidad
de la masa con el propósito de realizar la mejor elección
en cuanto al espacio intercostal de abordaje así como
el tiempo del ciclo en el cual se realizaría la toma de la
muestra. Esto fue pasible de ser realizado gracias a la gran
ventaja que presenta el método ecográfico al realizarse el
procedimiento en tiempo real.
Por otro lado destacamos de este método imagenológico
frente a otros, la no utilización de radiaciones ionizantes.
Otra ventaja de ésta técnica, es que dichas maniobras
no se tienen que hacer estrictamente con el paciente
en decúbito. Es de destacar, que a pesar de no tener un
gran número de pacientes, el rendimiento obtenido bajo
esta técnica, fue excelente, lográndose en todos los casos
arribar a una muestra de tejido suficiente para su análisis, máxime teniendo en cuenta que se trata de nuestra
experiencia inicial.
Por último queremos destacar que, realizando una correcta selección de pacientes, contando con operadores
entrenados en este método y habituados a la realización
de punciones biópsicas con este tipo de agujas, ésta debería ser la técnica de primera elección en la obtención
de muestras en un servicio de imagenología donde se
realice intervencionismo.
Recomendamos la realización de una Radiografía de Tórax
de frente, post-punción y a las 8 hs de la misma, para
despistar la existencia de complicaciones (neumotórax)
por la maniobra, aclaramos que esto no se llevo a cabo
en el 100% de nuestros pacientes.
Conclusiones
Creemos que la punción con guía ecográfica es el método de elección en los candidatos a
realizarse una biopsia transparietal de masa intra-torácica, periférica, con contacto parietal.
Sus principales ventajas son: fácil acceso, la no utilización de radiaciones ionizantes, y que
puede ser llevada a cabo en diferentes posiciones.
Es fundamental la correcta selección de los pacientes, lo que evita el aumento de complicaciones, manteniendo un elevado rendimiento diagnóstico.
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Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul/Dic 2014 XVIII (1): 19 - 24