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N 21
marzo - abril - mayo 2014 | año 8
Actualización, análisis y comunicación en salud
Una publicación de
PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Editorial *
“Cambia lo que puedes, maneja lo que no puedes”
(slogan publicitario de 23andMe)
Estimado lector
A fines del año pasado, una noticia sobre el conflicto entre un servicio de genética
personalizada y la FDA, motivó una conversación que nos llevó hasta el presente
comentario editorial.
‘23andMe’ —en referencia a los 23 pares de cromosomas del ser humano— es una
empresa americana que desde 2007 comercializa pruebas genéticas a particulares.
Su principal producto es un kit personal que, por medio de una recolección de saliva,
promete informar acerca de la ascendencia genética y los riesgos de desarrollar más de
250 enfermedades. La muestra es analizada por medio de la tecnología de microarrays,
para 960.000 polimorfismos de nucleótido simple. En la actualidad el servicio cuesta
u$s 99 (el 10% de su valor original cuando saliera al mercado) y se estima que cerca
de un millón de personas lo han contratado.
En una carta pública dirigida a la empresa a fines de 2013 (*), la FDA ordenó suspender
inmediatamente la comercialización hasta autorizar el dispositivo, destacando que la
compañía no ha demostrado aún la efectividad de las pruebas y advirtiendo que falsos
resultados podrían hacer que los clientes buscaran tratamiento médico innecesario
o inefectivo –como por ej., en el caso de las mutaciones de cáncer de mama y los
resultados del genotipo relacionado con la warfarina-.
El tema realmente tiene muchas aristas: desde el consentimiento informado para la
prueba genómica (que ya viene siendo objeto de amplio debate) hasta la controversia
planteada por Google –impulsor financiero de la empresa en cuestión- sobre quién es
competente para regular el acceso personal a información sanitaria propia. O, más
ampliamente, el problema de la privacidad: ¿cómo puede esa información tan privada y
personal ser protegida de otros usos? Teniendo en cuenta, por ejemplo, que 23andMe
sugiere que a largo plazo crearía un biobanco masivo de la información genética, que
podría utilizar y vender para la investigación médica y que también podría conducir a
descubrimientos patentables.
Mientras la FDA desarrolla normas específicas para las pruebas genéticas “directas al
consumidor”, este cierre de comercialización tal vez marque el inicio de lo que podría
ser el establecimiento de normas regulatorias para toda la industria de la genética. Pero,
más allá y más acá de las derivas de ese futuro que conjeturamos desde lejos, habrá
que contar con las propias del ejercicio profesional, ya que aún ni siquiera podemos
garantizar que la información genómica sea clínicamente útil.
Desde los albores de la genética personalizada, nos seguimos haciendo la misma
(honesta) pregunta de siempre: ¿cómo utilizar la información de la que disponemos los
médicos para mejorar o restablecer la salud perdida de nuestros pacientes?
Consejo Editorial Æqualis
Swiss Medical Medicina Privada
(*) http://www.fda.gov/ICECI/EnforcementActions/WarningLetters/2013/ucm376296.htm
3
SUMARIO
3 Editorial
•Presidente: Dr. Claudio Belocopitt
•Gerente General: Dr. Miguel Blanco
5 Nota de opinión
6 Comentario de artículos
10 Información Swiss
Medical Group (noticias
institucionales)
•Director Médico: Dr. Gabriel Novick
•Editora: Lic. Alma Vanina Estrella
•Consejo editorial: Dra. María Virginia
Meza, Dra. Mercedes Manzioni, Dra. Edna
Bradichansky, Dr. Ricardo Watman.
•Colaboran en este número: Lic. Lucio
Arrillaga, Dra. Silvina Benchetrit, Farm.
Esteban Calvo, Dr. Carlos Depalma, Dr. Jorge
Korin, Lic. Martha Lira Garibay, Dra. Virginia
Meza, Dr. Santiago Moreno, Lic. Angélica
Rizzo Rey, Dr. Sebastián Rossi Lopez,
Dra. Claudia Stinga, Dra. Mariela Suárez,
Dra. Mariela Tomassino, Dr. Ricardo Watman.
14 Eventos
16 Evaluación de
tecnologías sanitarias
17 Alerta farmacológica
18 Enfermería
• La imagen de tapa de este Nro. se titula
“Juhyou” y corresponde a Dina Roisman.
19 Programas médicos
•Versión descargable on-line en:
www.prestadores.swissmedical.com.ar
20 Medicina Legal
•Correo de lectores:
[email protected]
21 Historia de la Medicina
•La correspondencia puede enviarse a 25 de
Mayo 264, 4to piso (1002) C.A.B.A.
22 Sección cultural
Artista de tapa
Æqualis es una publicación trimestral de Swiss
Medical Medicina Privada para su red de prestadores
y colaboradores. Derechos reservados. La difusión
y reproducción del presente material escrito o sus
imágenes no podrán realizarse sin la autorización
correspondiente. Las notas firmadas representan la
opinión de los autores y son de su responsabilidad.
Registro de la Propiedad Intelectual en trámite.
Hecho el depósito que marca la ley. Impresa en
marzo de 2013 en los talleres gráficos de LASER
UNO, Campana 1.547, C.A.B.A. CP: C1416BGM.
Tirada de esta edición: 2.500 ejemplares.
*
Dina Roisman
4
Nació en Buenos Aires en 1974. Es diseñadora gráfica (UBA) y
se formó en fotografía, dibujo, ilustración y serigrafía.
Entre los años 2000 y 2008 se desempeñó como docente de
arte y diseño en entornos digitales, en establecimientos de
Argentina y España.
Ha exhibido sus trabajos en
exposiciones individuales
y colectivas y ha realizado
el diseño de proyecciones e intervenciones visuales en
vivo en espectáculos de danza, música y teatro.
Su producción artística tuvo inicio en los años ’90, en torno a los
medios interactivos. Obtuvo becas de investigación y residencia
en esta área (Mecad, España, 1999; Le Fresnoy, Francia, 2001).
El proyecto de net.art “Relaciones de incertidumbre”, gestado en
la primera, ha recibido numerosos premios y actualmente forma
parte de la selección de Arte Argentino del Programa Conectar
Igualdad de EducAr del Ministerio de Educación de La Nación.
En 2001 fundó junto con otros artistas el grupo interdisciplinario
“Colectivo Terraza” y colabora desde 2010 con el colectivo
“Oficina Proyectista”.
Su obra está compuesta por dibujos y pinturas en pequeño
formato, objetos lumínicos, instalaciones, proyecciones de
animaciones en tiempo real y net.art.
La imagen de tapa de este número se titula “Juhyou” (tinta china
sobre papel, 20 x 25 cm) y corresponde a 2011.
Para ver más:
www.dinaroisman.com.ar
En sus producciones se destaca la creación y composición
de escenarios y relatos a partir del diálogo entre el dibujo
y la luz.
Nota de opinión
¿Por qué es importante que los médicos sepamos sobre sexualidad?
Dr. Sebastián Rossi Lopez
Especialista en Medicina Interna
Sexólogo clínico
Servicio de Clínica Médica
Sanatorio De Los Arcos
Facebook: Dr Sebastián Rossi López
[email protected]
Es habitual que los profesionales de la
salud, a la hora de implementar tratamientos médicos o quirúrgicos, no reparemos en los efectos que los mismos
podrían tener sobre la sexualidad de los
pacientes. Lo cual, en parte es entendible
si consideramos el hecho de que, tradicionalmente, la currícula de la formación
en Medicina, no incluye capacitación en
Sexología.
Tabú y desconocimiento podrían ser
otras razones por las que, ni pacientes
ni profesionales, suelen exponer dudas o
alteraciones relacionadas con las consecuencias que tanto la misma enfermedad
como los tratamientos podrían tener sobre
la vida sexual. Sin embargo, y a la par, es
cada vez más frecuente la aparición de
preguntas al médico acerca de disfunciones sexuales (erección, orgasmo,
dolores y fobias) y falta de deseo. Suele
observarse que tanto la prisa del paciente
por un diagnóstico certero, como la
influencia y estímulo constante de la tecnología y la industria farmacéutica, llevan a la
realización de estudios complementarios
de resultados normales, con los que finalmente encasillamos al paciente en “Ud. no
tiene nada”, mientras que no realizamos
otras acciones más simples como por
ejemplo, un buen interrogatorio.
Pero, ¿qué debería tenerse en cuenta
al momento de indagar? La medicación
habitual es un punto importante. El solo
hecho de ingerir anticonceptivos orales
puede ser causa de falta de deseo
sexual, o la medicación antihipertensiva,
es potencialmente causante de disfunción sexual (no solo eréctil) y de falta de
lubricación en la mujer. No solo los betabloqueantes son actores principales, sino
el resto de las drogas antihipertensivas,
pudiendo afectar la vaso congestión
local o las vías nerviosas. El grupo de las
benzodiacepinas, antidepresivos y medicación psicotrópica, de tan alto consumo
en la población, tienen un efecto negativo sobre la sexualidad de ambos sexos,
como por ejemplo, eyaculación retardada
y retardo de orgasmo. Por último, otras
drogas de consumo frecuente como son
los analgésicos, opioides y no opioides,
que por su efecto analgésico y relajante,
inducen disfunciones sexuales. Estos
más la pregabalina están a la cabeza de
la drogas con efecto sobre la sexualidad.
En la consulta médica, por supuesto,
debe descartarse también organicidad:
diabetes,
desórdenes
hormonales,
enfermedades hepáticas y renales y
patología del raquis –sabiendo que el
orgasmo es un reflejo medular, tan simple
y similar al rotuleano (pero inhibido por
las emociones y mediadores del SNC),
no sería extraño diagnosticar patología
medular en pacientes que consultan por
disfunción sexua–.
Es importante que expliquemos a los
pacientes que las disfunciones sexuales
no se resuelven de forma simple con
un comprimido o se diagnostican con
una resonancia. Tenemos que tener en
cuenta que el dolor crónico, las enfermedades debilitantes, las secuelas de
cirugías abdominales, retroperitoneales y
pélvicas y los medicamentos son causales
de disfunciones.
No podemos simplificar “la cura” con un
comprimido o con “consejos de café”. Los
problemas sexuales deben atenderse
con rapidez, ya que se profundizan con
el tiempo y su no resolución trae aparejadas angustia, depresión, adicciones,
dificultades laborales, sociales y obviamente, conflictos de pareja.
En la actualidad, la Sexología Clínica se
ocupa del diagnóstico clínico de patologías
que pueden ser causales de disfunción y
de evaluar al paciente integrando sus
emociones y su contexto. Los tratamientos
no farmacológicos son planificados a
medida siendo clave su duración breve.
Por otra parte, la consulta en pareja es
extremadamente relevante como predictor
de efectividad en el tratamiento. De este
modo, se apunta a ofrecer tratamientos
que mejoren y restablezcan las funciones
sexuales en cualquier etapa vital, ya que la
sexualidad tiene una gran incidencia sobre
la calidad de vida.
5
Comentario de artículos
Rastreo e intervenciones de consejería conductual para reducir el
consumo inapropiado de alcohol en adultos: recomendaciones de la
Fuerza de Tareas Preventivas de Estados Unidos
Screening and Behavioral
Counseling Interventions in Primary
Care to Reduce Alcohol Misuse:
Recommendation Statement. AHRQ
Publication No 12-05171-EF-3.
Ann Intern Med 2013;14 May.
DOI:10.7326/0003-4819-159-3201308060-00652
Dra. María Virginia Meza
Médica de Familia
Departamento de Políticas Médicas
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
La Fuerza de Tareas Preventivas de Estados Unidos (USPSTF) realiza en forma
periódica recomendaciones sobre prácticas preventivas en pacientes asintomáticos.
Para ello, evalúa la evidencia existente sobre beneficios y riesgos (sin tener en cuenta
el costo), y efectúa una recomendación al respecto.
Recomendaciones de la USPSTF sobre el consumo inapropiado de alcohol La USPSTF
recomienda que los médicos de atención primaria rastreen a los adultos mayores de
18 años sobre el consumo inapropiado de alcohol y brinden, a aquellos que beban en
forma riesgosa o perjudicial, consejería conductual para reducir el consumo excesivo.
(Recomendación tipo B).
Algunas definiciones
La USPSTF utiliza el término consumo
inapropiado de alcohol (del inglés
“alcohol misuse”) para definir un espectro
de comportamientos entre los que se
encuentran el consumo riesgoso de
alcohol, el abuso o la dependencia. La
recomendación habitual es que los varones
no consuman más de dos medidas de
alcohol estándar por día, mientras que
en la mujer, se sugiere solo una. Cada
medida estándar contiene alrededor de
13 g de alcohol, los que están contenidos
aproximadamente en una lata de cerveza,
una copa de vino o una medida de bebida
blanca como whisky.
Esto es una medida de alcohol...
Media pinta de
cerveza o sidra
Copa pequeña
de vino
Medida de
Whisky
Copa pequeña
de jerez
Medida de
aperitivo
...y cada uno de estos envases
contiene más de una unidad...
2
2
Lata de cerveza
Botella de cerveza
(1 litro)
Copa de vino
Botella de vino
• Consumo de riesgo: patrón de consumo
de alcohol que puede causar daños en la
salud si el hábito del consumo persiste. Es
definido por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) como consumo medio regular
de 20 a 40 g. de alcohol diarios en mujeres,
y de 40 a 60 g. diarios en hombres.
6
• Consumo perjudicial: patrón en el
beber que causa daños a la salud física o
mental. Es definido por la OMS como el
consumo medio regular de 40 g diarios de
alcohol en mujeres, y más de 60 g diarios
en hombres.
• Consumo excesivo ocasional: (“binge
drinking” en inglés) que puede ser
particularmente perjudicial para la salud, y
es definido como el consumo por parte de
un adulto, de por lo menos 60 g de alcohol
en una sola ocasión.
• Abuso de alcohol: es cuando el
individuo bebe de forma tal que esto le
impide cumplir con sus responsabilidades
en el hogar, trabajo o colegio, tiene
problemas legales o sociales por causa
del alcohol y/o toma alcohol en situaciones
con riesgo físico (por ej. pilotear un avión
habiendo bebido).
• Dependencia del alcohol (o alcoholismo): es un conjunto de fenómenos
conductuales, cognitivos y fisiológicos en
los cuales el uso del alcohol se transforma
en prioritario para el individuo, en contraposición con otras conductas que en algún
momento tuvieron mayor valor para él. El
individuo cada vez toma mayores cantidades y por mayor tiempo, requiriendo mayores dosis de alcohol para alcanzar la intoxicación. Puede tener síntomas de abstinencia en los momentos en que no bebe.
Importancia del problema
En 2004, La OMS1 estimó que el 3,8%
de las muertes y el 4,6% de la carga de la
enfermedad mundial podía ser atribuida al
consumo de alcohol (7,6% en hombres y 1,4%
en mujeres). El 33% de estos años perdidos
por muerte prematura o discapacidad
(DALYs) se observa en el grupo etario
de 15-29 años. En la región de América,
las consecuencias son aún mayores,
observándose que la carga de enfermedad
del alcohol duplica la media mundial: un 9,2%
de los años perdidos por muerte prematura
o discapacidad se deben al alcohol (14,2%
en varones; 3,4% en mujeres). La mayoría
de las muertes relacionadas con alcohol se
deben a accidentes, cáncer, enfermedad
cardiovascular y cirrosis.
En nuestro país, se estima que hay 2 millones
de alcohólicos y que mueren anualmente
25.000 personas por causas relacionadas
con el alcohol. El 37% de las lesiones
de tránsito y el 47% de los homicidios o
agresiones están relacionados con alcohol.
De acuerdo con la última encuesta Nacional
de Factores de Riesgo realizada en 20112,
el 10,4% de la población adulta consume en
forma riesgosa (definido como el consumo
regular de más de una medida de alcohol en
forma diaria en el caso de las mujeres o más
de dos en los varones); además, un 8,9%
refirió haber tomado 5 tragos o más en una
ocasión en el último mes.
Fundamentación de la Recomendación
de USPSTF
Rastreo en adultos
La USPSTF encontró evidencia adecuada
de que varios instrumentos de rastreo
poseen sensibilidad y especificidad
adecuadas para detectar consumo
inapropiado alcohol en adultos. No
se encontraron estudios que hayan
reportado algún tipo de daño con estas
intervenciones. Entre las herramientas
de rastreo disponibles hay tres que son
las que cuentan con mayor respaldo de
evidencia: el cuestionario AUDIT3, el
cuestionario AUDIT abreviado (AUDIT-C)
y la pregunta única de rastreo.
Tanto el AUDIT como el AUDIT-C tienen
buena sensibilidad y especificidad para
detectar consumo inapropiado de alcohol.
El primero contiene 10 preguntas, puede
efectuarse mediante una entrevista o
ser autoadministrado y requiere entre 2
y 5 minutos efectuarlo, mientras que el
segundo consta de 3 preguntas y lleva
de 1 a 2 minutos. Una pregunta única
como “Cuántas veces en el último año
Ud. ha consumido 5 o más tragos en un
día?” (en mujeres o adultos mayores de
65 años se debe preguntar por 4 tragos)
también tiene una adecuada sensibilidad
y especificidad y lleva menos de un
minuto administrarlo.
La USPSTF recomienda efectuar el
rastreo por medios electrónicos como
computadoras o teléfonos móviles,
utilizando la misma vía para dar al menos
parte de la intervención conductual. No
hay evidencia que permita definir cada
cuánto tiempo se debe administrar
el rastreo para detectar consumo
inapropiado de alcohol.
Intervenciones para reducir el
consumo en adultos
La USPSTF encontró evidencia adecuada
de que las intervenciones de consejería
conductual son efectivas en reducir los episodios de ingestas de alcohol excesivas
en adultos con consumo de riesgo o perjudicial. Asimismo, estas intervenciones disminuyen el consumo semanal de alcohol y
aumentan la adherencia a los límites sugeridos de consumo. Evidencia indirecta,
sugiere que al reducir el consumo excesivo de alcohol, el rastreo y las intervenciones reducirían el riesgo de eventos duros
como la probabilidad de daño o muerte en
un accidente de tránsito.
Las intervenciones de consejería conductual disponibles varían en sus componentes específicos, administración, tiempo
requerido y número de interacciones.
Incluyen estrategias de comportamiento
conductual como planes de acción, diarios
de bebida, manejo de la ansiedad o stress
o resolución de problemas. Pueden ser
administrados en una entrevista, pueden
darse como material de ayuda en papel o
vía web o pueden consistir en consejería
telefónica.
La mayor evidencia de efectividad en
pacientes con consumo de riesgo o perjudicial, la tienen las intervenciones cortas
(6-15 minutos) en muchas sesiones.
Evidencia limitada sugiere que las intervenciones cortas serían inefectivas en individuos con abuso o dependencia de alcohol.
REFERENCIAS
AUDIT – C (AUDIT alcohol consumption questions) 4
PREGUNTAS
0
1
2
3
4
1. ¿Con cuánta frecuencia toma una
bebida que contiene alcohol?
Nunca
Una vez al
mes o menos
2-4 veces
al mes
2-3 veces a
la semana
4 o más veces
por semana
2. ¿Cuántas bebidas con alcohol toma
en un día típico en que bebe?
1ó2
3ó4
5ó6
7ó9
10 ó más
Nunca
Menos de una
vez al mes
Una vez
al mes
Una vez por
semana
A diario
o casi diario
3. ¿Con cuánta frecuencia toma seis
o más bebidas en una sola ocasión?
INTERPRETACIÓN DEL PUNTAJE:
5+ (AUDIT-C positivo) indica un riesgo elevado de consumo riesgoso.
(1) Global burden of disease and injury and
economic cost attributable to alcohol use and
alcohol-use disorders. Lancet 2009;373:2223-2233.
(2) Segunda Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo para Enfermedades No Transmisibles.
Ministerio de Salud de la Nación, 2011.
(3) Documento WHO/MSD/MSB/01.6a “AUDIT.
Cuestionario de Identificación de los Trastornos
debidos al Consumo de Alcohol. Pautas para su
utilización en Atención Primaria”, OMS. Disponible
online en: http://www.who.int/substance_abuse/
activities/en/AUDITmanualSpanish.pdf
(4) Alcohol y atención primaria de la salud:
informaciones clínicas básicas para la identificación
y el manejo de riesgos y problemas. OPS, 2008.
7
Guía de recomendaciones para la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica venosa en adultos en la Argentina
MEDICINA (Buenos Aires) 2013; 73
(Supl. II): 1-26
Dr. Hernán Novara
Especialista en Medicina Interna
Analista de Gestión de
Servicios Médicos
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
En los últimos años se han elaborado
varias guías destinadas a la prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa (ETV) en diferentes lugares del
mundo. Una recomendación habitual de
los consensos es la elaboración de guías
locales. Con este objetivo, un grupo de
médicos de diferentes especialidades
y expertos en ETV (*) hicieron una guía
de recomendaciones para la profilaxis
antitrombótica en pacientes de diferentes
grupos de riesgo, en la Argentina.
Epidemiología
Las dos principales manifestaciones clínicas de la ETV son la trombosis venosa
profunda (TVP) y el tromboembolismo de
pulmón (TEP), que constituye una causa
de elevada morbi-mortalidad.
La tasa de mortalidad al mes del evento de
TEP en las diferentes series se encuentra
entre el 8 y el 30%.
Diseño y objetivo del estudio
Se trata de una extensa revisión bibliográfica de las recomendaciones existentes
sobre la profilaxis de la ETV en diferentes bases de datos (Revisión Cochrane,
Pubmed, Tripdatabase), elegidas según
la fortaleza de las mismas y la calidad de
los estudios que las sustentan.
Como medidas profilácticas de ETV, se incluyeron en el análisis, las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM), heparina sódica no
fraccionada (HNF), inhibidores del factor X
subcutáneo, dicumarínicos, nuevos anticoagulantes orales (NAO), aspirina; y medidas
físicas como la deambulación precoz, las
medias de compresión graduada (MCG) y
los dispositivos de compresión neumática
intermitente (CNI). Y como recomendación
antes de iniciar cualquier tipo de profilaxis,
indicaron solicitar exámenes de laboratorio
con tiempo de protrombina, KPTT, recuento
plaquetario y función renal basales.
El objetivo es presentar un resumen actualizado sobre la profilaxis de la ETV, que
contribuya a generalizar su conocimiento
y la factibilidad de su adecuada aplicación.
Principales resultados
• Cirugía ortopédica mayor
Dichas cirugías son la artroplastia total de
8
rodilla (ATR), artroplastia total de cadera
(ATC) y cirugía por fractura de cadera (CFC).
Al momento de decidir la mejor estrategia
frente a cada caso en particular, deben considerarse los factores relacionados con el
paciente. En todos los casos se recomienda
evaluar no sólo el riesgo tromboembólico
sino también el riesgo de sangrado.
En el caso de ATC y ATR programadas
recomiendan como primera elección las
HBPM por sobre el resto de las drogas
que se pueden utilizar.
La deambulación no constituye un motivo
suficiente para suspender la profilaxis en
este grupo de cirugías.
En la ATC y en la CFC se recomienda extender la profilaxis idealmente hasta 28 a 35
días del postoperatorio y, como mínimo, por
14 días. Y en la ATR, una duración mínima
de 10 días después de la cirugía.
• Cirugía electiva de columna vertebral
De acuerdo con las recomendaciones
actuales y teniendo en cuenta el tipo de
cirugía, debe iniciarse profilaxis antitrombótica mecánica en todos los casos en que
ésta se encuentre disponible, y profilaxis
farmacológica si el paciente reúne factores
de riesgo adicionales para desarrollar ETV.
Si el paciente presenta factores de riesgo y/o
será sometido a un procedimiento prolongado, se recomienda profilaxis farmacológica.
• Profilaxis de la ETV en pacientes con
patología clínica
En los pacientes clínicos hospitalizados, el
riesgo de ETV aumenta 8 veces.
La profilaxis con HNF está asociada a una
reducción estadísticamente significativa del TEP.
En la mayoría de los pacientes que reciben
profilaxis, el beneficio clínico en la reducción
de la incidencia del TEP supera claramente
al riesgo de sangrado.
• Indicación de la profilaxis antitrombótica
durante la internación
En el grupo de pacientes hospitalizados con
movilidad reducida esperable mayor a 3 días,
sin riesgo incrementado de sangrado, recomiendan indicar profilaxis farmacológica si se
asocia a por lo menos uno de los siguientes
factores de riesgo de ETV:
- Neoplasia activa.
- Edad de 40 años o mayor.
- Antecedente de ETV.
- Infección aguda.
Comentario de artículos
- Enfermedad neurológica con déficit motor agudo.
- Insuficiencia cardiaca.
- Enfermedad respiratoria (EPOC, fibrosis
pulmonar, transplante pulmonar, etc.).
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Enfermedad reumática aguda.
• Esquemas de profilaxis farmacológicas
La elección del fármaco anticoagulante debe
basarse en la conformidad y preferencias del
paciente, en la facilidad de la administración
y en la disponibilidad de fármacos que tenga
la institución.
• Subgrupo de pacientes clínicos con
neoplasia activa (muy alto riesgo de ETV)
La presencia de cáncer aumenta el riesgo de
ETV entre 4 y 6 veces; el 20% de los pacientes con cáncer desarrollará un evento de ET.
Los pacientes con presentación simultánea de
cáncer y ETV tienen una supervivencia al año del
12% en comparación con 36% en los pacientes
a los que se diagnostica cáncer sin ETV.
La ETV tiene consecuencias graves para el
paciente portador de una neoplasia.
Todo paciente con cáncer activo debe ser
considerado como candidato para recibir
profilaxis antitrombótica por considerarse
paciente de riesgo particularmente elevado.
En los pacientes portadores de una neo-
plasia que deben ser internados por una
intercurrencia y en los cuales se prevea que
presentarán su movilidad reducida, la recomendación es profilaxis farmacológica con
HBPM, HNF o fondaparinux y si no presenta
contraindicaciones, mantener la profilaxis
durante toda la internación.
No se recomienda la profilaxis antitrombótica
de forma rutinaria en pacientes ambulatorios
con cáncer que reciben quimioterapia en
forma ambulatoria.
• Tromboprofilaxis en los pacientes
crónicamente inmovilizados
Los autores sugieren no utilizar tromboprofilaxis farmacológica crónica en pacientes
inmovilizados más de 3 meses.
• Tromboprofilaxis en pacientes críticos
En los pacientes críticos internados en la UCI,
independientemente del motivo de su internación sugieren el uso de tromboprofilaxis
farmacológica con HBPM o HNF. Y en caso
de sangrado activo o riesgo incrementado de
sangrar, profilaxis mecánica con CNI o MCG
hasta que se reduzca el riesgo de sangrado.
• Profilaxis antitrombótica y embarazo
Si bien la calidad de la evidencia actual para
la tromboprofilaxis es baja, el desafío es definir una estrategia de prevención en la subpoblación de alto riesgo trombótico que habi-
DROGAS DISPONIBLES, DOSIS, INTERVALOS DE APLICACIÓN Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Grupo
Quirúrgicos
y Ortopedia
Grupo de
drogas
HPBM
Dosis
Intervalo
Enoxaparina
40mg.*
0.3ml.
0.4ml.
0.4ml.
0.6ml.
3 500 UI
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
5 000 UI
12 h
SC
SC
SC
SC
SC
SC
SC
5 000 UI
8h
SC
Fondaparinux
2.5mg.
Dabigatrán
220mg.*
150mg.**
24 h
24 h
24 h
SC
Oral
Oral
Rivaroxabán
Apixabán
10mg.
2.5mg.
24 h
12 h
Oral
Oral
Acenovumarol
Ajuste individual
(RIN entre 2-3)
24 h
Oral
Aspirina
160mg.
24 h
Oral
Nadroparina
Nadroparina
Columna y
Clínicos
Moderado
Drogas
Bemiparina
HNF
Alto
Anti-X
Heparina no
fraccionada
Heparina no
fraccionada
NAO
Dicumarínicos
Antiagregante
plaquetario
Vía de
Comentario
aplicación
IMC > 35kg/m2*
Peso 70kg.
Peso > 70kg.
Peso 70kg.
Peso < 70kg.
* En pacientes con IMC > 35kg./m2la dosis se debe ajustar a 0.5 mg/kg/día
** En pacientes mayores de 75 años y/o con un clearance de creatinina entre 30 y 50 ml/min y/o que están medicados
con amiodarona.
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; NAO: nuevos anticuagulantes orales; RIN: razón
internacional normatizada.
tualmente no es detectada. La identificación
de la población que debe recibir profilaxis se
basa en detectar los factores de alto riesgo
trombótico, los que pueden ser preexistentes
o desarrollarse durante la gestación.
• Profilaxis de la ETV en pacientes
quirúrgicos no ortopédicos
El riesgo de ETV en pacientes sometidos a
cirugías sin profilaxis se encuentra determinado por una combinación de los factores de
riesgo propios del paciente y el tipo de cirugía a la cual será sometido. Se consideran
factores de riesgo: las cirugías mayores, el
tiempo quirúrgico y el tiempo de hospitalización prolongados.
En todos los casos se debe estratificar el
riesgo de ETV para definir la conducta a
seguir según el tipo de cirugía.
Comentario
Como toda guía, el artículo intenta brindar
lineamientos y pautas generales acerca de
un tema transversal, es decir, que involucra a
casi todos los pacientes (sanos y enfermos,
graves o leves, internados o ambulatorios,
etc.) y en casi todas las situaciones (clínicos,
quirúrgicos, gineco-obstétricos, etc).
Es bastante difícil dar lineamientos generales que involucren tantos subgrupos de
pacientes, sin embargo, el trabajo sale airoso
de dicha dificultad, discriminando las subpoblaciones de forma bastante esquemática y
yendo exhaustivamente, de lo más grave a
lo más banal. Por otro lado, se involucra con
solidez en todos los métodos de profilaxis,
tanto mecánicos como farmacológicos.
Como recomendación a los lectores, sugeriría consultar esta guía ante las situaciones
clínicas particulares que se presenten, dado
que tiene un alto nivel de complejidad y
exhaustividad, que, bien sabemos, se agrega
a un sinnúmero de guías sobre otros temas
que también debemos tener presentes para
sostener una buena adherencia a estándares
de cuidado de nuestros pacientes.
(*) Destacamos la participación de la Dra. Claudia
Stinga, coordinadora de Internación General del
Sanatorio de los Arcos; el Dr. Jorge David Korin,
médico consultor en Hematología para Swiss Medical
Group y el Dr. Ricardo Watman, Jefe de Dpto.
Políticas Médicas de Swiss Medical Medicina Privada,
dentro del panel de expertos que realizó la guía.
9
Información Swiss Medical Group
Campaña de prevención de úlceras por presión: declarada
de interés nacional
El pasado 13 de noviembre de 2013, se
publicaba en Boletín Oficial (Resolución
1190/2013) que la campaña de
prevención “No más úlceras por
presión 2013” era declarada de interés
nacional por el Ministerio de Salud.
Æqualis estuvo en el lanzamiento
de la misma, que se realizó el 5 de
Diciembre en el auditorio de la Clínica
y Maternidad Suizo Argentina.
Lic. Silvia Wesenack, Lic. Martha Lira y
Lic. Elena Perich en el lanzamiento de la
campaña “No más úlceras por presión,
tolerancia cero” el pasado 5 de diciembre
de 2013 en el auditorio de Clínica y
Maternidad Suizo Argentina.
La presentación de la campaña de úlceras
por presión (UPP) estuvo a cargo de la
Lic. Martha Lira Garibay, Supervisora
de Unidad de Terapia Intensiva de Clínica
y Maternidad Suizo Argentina y actual
coordinadora del Comité de Expertos
Enfermeros de UPP y heridas (FAE).
El evento contó con la presencia de la
Lic. Elena Perich, secretaria de la Federación Argentina de Enfermería (FAE), el
Dr. Miguel Curone, jefe de Unidad de Terapia
Intensiva de Clínica y Maternidad Suizo
Argentina y el Dr. Alejandro Salvarezza,
gerente corporativo de Recursos Humanos
de Swiss Medical Group.
La Lic. Perich expresó que este reconocimiento dado por el Ministerio de Salud
de la Nación resulta significativo, ya que
se trata de un momento importante en la
consolidación de un espacio de ejercicio
autónomo para el campo de la Enfermería,
que avanza en el reconocimiento de
los propios procedimientos. Por lo que,
consideró que constituye una oportunidad
para implementar y dar visibilidad al trabajo
que se viene haciendo en torno a este
problema de salud, y para avanzar en el
logro de un compromiso interdisciplinario y
transdisciplinario.
En su presentación, la Lic. Lira Garibay
destacó el gran impacto que esta patología
tiene en la atención, advirtiendo que el
95% de las mismas son evitables, al
tiempo que aclaró que se trata de cifras
mundiales, ya que en nuestro país, aún
no contamos con datos al respecto.
Asimismo, explicó que las UPP tienen una
enorme repercusión sobre la calidad de
vida de los pacientes, por lo que es muy
importante que tanto profesionales como
familiares sean capacitados en el tema,
por enfermeros expertos.
Otro aspecto que resulta de vital importancia,
es la agrupación entre organizaciones y,
al nivel de cada institución de salud, que
se reconozca la necesidad de incorporar
equipamientos, material de prevención y
de tratamiento acordes al desarrollo de las
tecnologías sanitarias.
Como puntos centrales de su exposición,
remarcó la importancia de la formación,
de unificar criterios de atención, de
sensibilizar a los profesionales de la salud
y generar un cambio cultural con foco en
la prevención. Porque las UPP no son un
problema secundario, banal e inevitable,
sino un problema de salud de primer
orden, que deteriora la calidad de vida,
tiene implicancias ético-legales y genera
un aumento del costo sanitario.
¿Qué es el “Comité de Expertos Enfermeros en cuidados de UPP y heridas”?
Se trata de un grupo de profesionales de Enfermería de distintos
puntos del país nucleados para abordar la temática de las heridas,
con el propósito de aportar al crecimiento profesional, participando
en tareas que contribuyan a generar un ambiente seguro para las
personas que reciben los cuidados.
Para contactarse con ellos, escribir a:
[email protected]
La Federación Argentina de Enfermería es una organización civil sin fines
de lucro de gran prestigio y larga trayectoria que nuclea asociaciones y
colegios de Enfermería del país, cuyo objetivo principal es dar impulso al
desarrollo de la Enfermería en su concepto integral.
10
11
Nuevas herramientas de gestión en Farmacia: tableros de control
Dra. Mariela Suarez
Jefa Farmacia
Sanatorio De Los Arcos
Swiss Medical Group
Miembro de Comisión Directiva de
la Asociación Argentina de Nutrición
Enteral y Parenteral (AANEP)
Se trata del primer tablero en el país dedicado
a la actividad farmacéutica hospitalaria.
El proyecto fue liderado por la Dra. Mariela
Suárez, junto con la Dra. Marisa Bazzano
(jefa y coordinadora del Servicio de Farmacia
del Sanatorio De Los Arcos, respectivamente)
y por Juan Carlos Angarola (analista de
planificación y control de gestión). Tener
implementado un proyecto de este tipo,
permite reunir, organizar y presentar, de
forma rápida y resumida el estado global
del Servicio de Farmacia a la vez que sirve
de guía para detectar e implementar las
mejoras necesarias.
¿Qué es un tablero de control?
Es una herramienta que proviene del campo
de la administración de empresas, aplicable a cualquier tipo de organización, para
diagnosticar adecuadamente una situación.
A través del monitoreo permanente y
evaluación periódica de los indicadores,
se puede controlar y mejorar la gestión.
Por eso podríamos decir que el tablero
de control es una herramienta básica
para la dirección estratégica de los
servicios de Farmacia.
¿Por qué se implementó en Farmacia de
DLA?
Se implementó para conocer, en tiempo real,
el estado de situación del Servicio considerando una escala de valoración global que se
sustentara en indicadores. Para eso elegimos
una herramienta de acceso libre que provee la
Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
(SEFH) y realizamos una adaptación.
¿En qué consistió la adaptación que
ustedes realizaron?
Se desarrollaron los niveles e indicadores
estratégicos y operativos del Servicio de
Farmacia que formarían parte del Tablero
con la ponderación correspondiente.
La ponderación la realizamos considerando el peso que representa cada Nivel
Estratégico respecto a la estrategia actual
de nuestro Servicio, la Misión y la Visión.
Definimos la escala de valoración global
del Servicio de Farmacia sustentada en las
valoraciones de los niveles estratégicos y
operativos según una escala numérica y
colorimétrica:
a) Color Rojo: rango comprendido entre ≥0 y <5;
b) Color Amarillo: rango comprendido entre ≥5 y <7;
c) Color Verde: rango comprendido entre ≥7 y <10.
12
>= 0
Nivel Global
Servicio de Farmacia Sanatorio de los Arcos >= 5
>= 7
Y< 5
Y< 7
Y < 10
=
=
=
Valor Óptimo
7
Misión
Visión
Nuestra misión es gestionar los recursos
garantizando la provisión de Medicamentos y
Productos Médicos de calidad necesarios para
la atención integral del paciente, brindando
atención farmacéutica, asesorando al equipo
multidisciplinario, promoviendo un uso racional
del medicamento, con el fin de brindar una
atención de calidad.
Ser reconocidos por el equipo de Salud y
los pacientes como un Servicio referente del
proceso farmacoterapéutico del paciente.
Para hacer la ponderación se consideró el
peso que representa cada nivel estratégico
en la estrategia. Finalmente, se definieron y
diseñaron los indicadores, por separado,
para cada proceso definido. Entonces, para
cada uno de los indicadores se definió:
descripción, tipo (de calidad, eficiencia,
eficacia o de actividad), dato óptimo, tipo
de cálculo (fórmula, intervalo o si/no),
responsable, periodicidad de la medición y
ponderación numérica individual.
Nuevo tablero del Servicio de Farmacia
del Sanatorio De Los Arcos
Mes de consulta indicador Global:
Abril
2013
Indicador Global de Servicio de Farmacia Sanatorio de los Arcos: 7.79
Nivel Estratégico
Elaboración y Acondicionamiento
Gestión del Riesgo y Uso Seguro Medicamentos
Información y Selección Medicamentos
Logística del Medicamento
Planificación y Gestión de Recursos
Valor
Ponderación
6.91
8.72
7.90
8.70
7.30
24%
10%
8%
28%
30%
Misión
Visión
Leyenda
Período de Seguimiento
Año en curso
12 Meses anteriores
Indices Globales por Mes del Año activo
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic
Indicador Global
7.92
Nivel Estratégicos
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic
Elaboración y Acondicionamiento
Gestión del Riesgo y Uso Seguro Medicamentos
Información y Selección Medicamentos
Logística del Medicamento
Planificación y Gestión de Recursos
7.43
7.92
7.79
6.17
5.63
6.97
6.91
8.24
9.00
8.48
8.40
8.48
7.90
8.72
7.90
9.33
8.15
9.20
8.70
7.60
7.60
7.30
7.30
¿A qué conclusiones arribaron después
de implementar esta herramienta?
Principalmente comprobamos que la
estructura general del TC diseñado por la
SEFH, es adaptable a nuestros servicios y
nos permite realizar un monitoreo ágil del
funcionamiento del Servicio de Farmacia,
así como realizar las acciones de mejora
correspondientes.
¿Qué proyectos pueden surgir a partir
de esta experiencia?
Nosotros proponemos realizar una estratificación de los Servicios de Farmacia,
en base a su estrategia, misión y visión,
y definir indicadores validados internacionalmente (benchmarking), con el objetivo
de generar, a futuro, en nuestro país, un
sistema centralizado de comparación de
indicadores de distintas instituciones.
Información Swiss Medical Group
Web Médica: un nuevo recurso para los profesionales de
Swiss Medical Group
Desde diciembre de 2013 se encuentra
disponible la nueva Web Médica, un
proyecto impulsado por el Comité de
Docencia e Investigación y la Dirección
Médica Corporativa de Swiss Medical
Group.
completos o parciales relacionados por
monodroga, medicamento genérico,
nombre comercial, laboratorio, forma
farmacéutica, vía de administración o
código del medicamento genérico (FM).
¿Qué es la Web Médica?
¿Y qué guías de práctica clínica se
pueden consultar?
Se trata de un nuevo espacio virtual dentro del sitio web “Conectados”, al que pueden acceder todos aquellos usuarios que
se desempeñan en el ámbito asistencial
dentro de Swiss Medical Group.
Es un nuevo canal de comunicación, que
pretende aportar herramientas para el
trabajo cotidiano, estará en permanente
actualización y abierto a la construcción
participativa entre todos los usuarios.
¿Qué contenidos se pueden encontrar
en la Web Médica?
Se encuentran disponibles diversos contenidos médicos, materiales de capacitación,
sitios de interés académico-asistenciales,
guías de práctica clínica, cartelera de eventos académicos y aplicaciones desarrolladas
localmente.
¿Qué aplicaciones ya están disponibles?
Actualmente se puede acceder a la
aplicación de Consulta de epicrisis
previas, la que permite visualizar (y
exportar en formato pdf) las epicrisis
de los pacientes que han tenido internaciones en el Sanatorio de los Arcos.
Presenta criterios de búsqueda tanto
del paciente como de la internación,
amplios y específicos.
A través de la Consulta de RUES, se
pueden buscar los eventos relacionados con las internaciones de los pacientes en los prestadores del grupo
de CABA y GBA. Incluye prestaciones
correspondientes a las intervenciones
quirúrgicas, exámenes de laboratorio y
estudios radiológicos.
Las guías han sido elaboradas por los jefes de servicio de las clínicas y sanatorios
del grupo, en conjunto con el Comité de
Docencia e Investigación. Se trata de un
trabajo continuo iniciado en el año 2013 y
que tiene por objetivos mejorar la calidad
de atención de los pacientes y revisar continuamente los temas más prevalentes.
Las primeras en publicarse fueron: la guía
para el manejo de la neumonía de la comunidad, para la resucitación inicial de los
pacientes con sepsis, para el manejo de la
hipertensión en el embarazo, para el manejo del dolor torácico y para la evaluación
pre quirúrgica en cirugía, entre otras.
UpToDate® es un recurso de apoyo para
la toma de decisiones clínicas basado en
evidencia y está creado por profesionales.
Desde el año 2010, Swiss Medical se ha
suscripto y es posible acceder desde
cualquier PC asistencial.
Video Conferencias Médicas de
la Universidad de John Hopkins,
disponibles desde mayo de 2013.
También están disponibles el Codificador
Diagnóstico CIE-10 y el Buscador de
Medicamentos, con el que se pueden
hacer búsquedas a partir de textos
13
Eventos
Actividades en el auditorio de la Clínica y Maternidad
Suizo Argentina
Av. Pueyrredón 1461, 1er. piso.
Ateneo de Cardiología
Las reuniones son abiertas y se realizan el todos los martes a las 8.30hs. y están a cargo de los Dres. Juan Medrano y Carlos
Bruno, quienes recomiendan a los asistentes solicitar con anticipación el resumen de historia clínica del caso a tratar, por correo
electrónico a: [email protected]
Ateneos mensuales de Hemoterapia 2014
Los mismos tienen lugar el primer miércoles de cada mes a las 12.30hs. en el auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina
(Av. Pueyrredón 1461, 1er. piso).
Están programadas las siguientes disertaciones:
• 16 de Abril: “¿Todos podemos ser donantes voluntarios?”
• 7 de Mayo: “En búsqueda de nuevos donantes: ¿cómo se diseña una campaña de fidelización de los donantes voluntarios?” (a
cargo de Margarita Chudoba, de FUNDALEU)
• 4 de junio: “Manejo de transfusiones en el paciente neonatal”
• 2 de julio: “¿Cómo manejarnos ante un caso de urgencia transfusional? El rol y las responsabilidades de la Hemoterapia”
• 6 de Agosto: “Marco legal para el ejercicio de la Hemoterapia”
Estos encuentros están dirigidos a profesionales, son abiertos y gratuitos, y no requieren inscripción previa. La actividad
otorga puntaje.
Este año, además, comienzan a realizarse en el auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, los Ateneos de la Asociación
Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología, todos los cuartos miércoles de mes a las 19hs. Los mismos contarán con
videoconferencias y la participación de destacados profesionales de la especialidad tanto argentinos como extranjeros.
Para mayor información, contactarse escribiendo a: [email protected]
Encuentros mensuales del Programa de
“Literatura, Cine y Medicina”
La actividad es abierta y gratuita para todos los profesionales de la salud y se realiza todos los cuartos martes de cada
mes a las 8.30hs., como parte de las actividades propuestas por el área de Docencia de Swiss Medical Group. El ciclo
está a cargo de la Lic. En Letras Isabel del Valle (representante del programa internacional de Maine Humanities Council
en Argentina).
Por estar inscripta como curso, se otorgan certificados con puntaje. No se requiere inscripción previa.
Ateneo de Oncología
Se realizan todos los martes de 12.30 a 13.30hs. y están a cargo de los Dres. Aman y Menendez.
14
PRÓXIMOS...
Ateneos clínicos en los Centros Médicos Ambulatorios
Los mismos son abiertos y se realizan el tercer miércoles de cada mes a las 16hs. en la sala de reuniones del piso 13 de Av.
Pueyrredón 1443. La agenda de temas a tratar es definida con una semana de anticipación a la fecha programada. Aquellos
profesionales que quieran asistir deberán contactarse con Maria de las Mercedes Mansilla escribiendo a: MariadelasMercedes.
[email protected]
El cronograma previsto es:
19 de Marzo
16 de Abril
21 de Mayo
18 de Junio
Dr. Pablo Fescina
Dr. Oscar Canteli
Dr. Alejandro Vazquez
Dr. Carlos Debasa
16 de Julio
20 de Agosto
17 de Septiembre
15 de Octubre
Dr. Diego Mrad
Dr. Fabian Rocha
Dr. Pablo Lopez
Dr. Gustavo Baulos
19 de Noviembre
17 de Diciembre
Dr. Javier Cergol
Dr. Horacio Diaz
Ateneos en el Sanatorio de los Arcos
Cada primer y tercer jueves de mes, en el horario de 14 a 15 hs. se realizan los ateneos clínicos
en el auditorio del Sanatorio (Humboldt 2235, 1er. Piso). Los encuentros son abiertos. Para confirmar
asistencia, comunicarse por email a: [email protected]
Ateneos en el Sanatorio Agote
Como todos los años, la actividad académica del Servicio de Internación del Sanatorio Agote da
comienzo a partir de la segunda quincena de marzo. Los encuentros son abiertos y se realizan en el
Salón Auditorio del 5 piso, los días jueves a las 14 hs.
Dada la capacidad limitada del salón, en caso de querer asistir, deberán contactarse con
[email protected] confirmando previamente el cupo.
NOTICIAS
Nueva Clínica Zabala
Ubicada en la esquina de Av. Cabildo y Zabala, en Capital Federal, está abriendo sus puertas esta
nueva institución de Swiss Medical Group.
La clínica cuenta con 14 plantas y 4 subsuelos, 134 camas de internación, 5 quirófanos, 21 consultorios
y todos los niveles de complejidad diagnóstica.
Noticias sobre Premio Anual Qualitas-Swiss Medical y
Beca Qualitas-Swiss Medical 2014
En jurado ya se encuentra evaluando los trabajos presentados, para definir cuáles serán los ganadores,
noticia que se hará de conocimiento público en el mes de mayo. En esta edición, el Premio y la Beca se
otorgarán al mejor trabajo sobre: “Seguridad del paciente” en homenaje al Dr. Alberto Agrest. En ambos
casos, el jurado está constituido por el Comité Científico Qualitas Swiss Medical, que es presidido por el
Académico Dr. Fortunato Benaim e integrado por los Académicos Dres. Roberto Arana, Enrique Gadow, A.
Miguel Larguía y Víctor Pérez.
15
Evaluación de tecnologías sanitarias
Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Swiss Medical
Medicina Privada
Continuando con la difusión de los
análisis y definiciones de las normas de cobertura que realiza periódicamente el Comité de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias de Swiss
Medical, en esta oportunidad compartiremos información sobre:
Test diagnóstico no invasivo para
hepatopatías crónicas: FibrotestFibromax.
Descripción
La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), por el virus de la hepatitis
B (VHB), el abuso en el consumo de alcohol y la esteatohepatitis no alcohólica,
pueden evolucionar a fibrosis hepática
(FH). La biopsia hepática es el método
diagnóstico de elección para definir pronóstico y tratamiento.
Han surgido procedimientos alternativos
no invasivos que permiten detectar o monitorear FH de diferentes hepatopatías
crónicas, entre los que se encuentra el
Fibrotest-Fibromax. El Fibrotest diagnostica FH y actividad necroinflamatoria (Actitest), y el Fibromax suma información de
esteatosis (Steatotest), metabólica (Nashtest) y alcohólica (AshTest).
Ambos test utilizan diferentes marcadores
bioquímicos, que, sumados a características clínicas de los pacientes: sexo, edad
y peso, son procesados a través de un
software ofreciendo información del grado
de fibrosis hepática, esteatosis y/o esteatohepatitis. El puntaje se calcula a partir
del análisis de los datos mencionados,
siendo el resultado comparable al grado
de fibrosis/esteatosis medido por biopsia
hepática.
El resultado se reporta enuna escala de 0 a 1:
• Verde (fibrosis mínima o ausente)
• Naranja (fibrosis moderada)
• Rojo (fibrosis importante)
16
Evidencia disponible
Las revisiones sistemáticas consultadas, incluyeron trabajos de baja a moderada calidad metodológica, con un número pequeño
de pacientes. En ellos, el Fibrotest muestra
un rendimiento diagnóstico significativo
como marcador de fibrosis hepática en estadios iniciales y tardíos en pacientes con
hepatitis B y C, y menor evidencia para hepatitis alcohólica y metabólica. La evidencia
disponible para el Fibromax es muy limitada.
La mayoría de las guías de práctica clínica
mencionan que los test no invasivos podrían
ser utilizados para detectar fibrosis en pacientes con VHC, no haciendo mención a
otras hepatopatías. Todos coinciden que estos estudios NO deberían reemplazar, por el
momento, a la biopsia hepática.
Conclusiones
Sería necesario realizar estudios de
costo efectividad. La técnica podría ser
prometedora siempre y cuando a futuro se comprobase que esta tecnología
puede reemplazar a la biopsia hepática.
Políticas de cobertura
Las políticas de cobertura internacionales consultadas (CIGNA; AETNA; BLUE
CROSS y National Medical Policy) consideran esta herramienta investigacional. En Argentina, no está contemplada
en P.M.O. ni es recuperable por el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes (SUR).
Dado que aún no hay suficiente consenso, Swiss Medical Medicina Privada ha
decidido no incorporarlo a la cobertura.
Alerta farmacológica
Riesgo de disfunción hepática con el uso de dosis altas de paracetamol.
Recomendación de la FDA.
Farm. Esteban G. Calvo
Farmacia
Sanatorio De Los Arcos
Swiss Medical Group
El pasado 14/01/2014, la Food and Drug
Administration (FDA) recomendó a los
profesionales de la salud suspender la
prescripción y dispensación de especialidades medicinales que contengan combinaciones de principios activos con más de
325 mg de paracetamol por comprimido,
cápsula u otra unidad de dosificación.
Anteriormente, en enero de 2011, FDA ya
había realizado una recomendación a todos los laboratorios productores de combinación de fármacos de venta bajo receta
que contuvieran paracetamol. Les pedía
que limitasen la cantidad de dicho principio
activo a no más de 325 mg/comprimido.
Más de la mitad de los fabricantes cumplieron voluntariamente con dicha solicitud.
Productos de venta libre en el radar
En un futuro próximo, la FDA tiene la
intención de ocuparse también de
productos de venta libre que contienen más
de 325 mg de paracetamol (acetaminofeno)
por unidad de dosis.
La principal razón que la agencia esgrime
es que “no hay datos disponibles que
demuestren que la toma de 325 mg
de paracetamol por unidad de dosis
proporcione un beneficio adicional que
compense los riesgos adicionales de una
lesión hepática.”
Además, agrega: “la limitación de la
cantidad de paracetamol por unidad de
dosis reducirá el riesgo de lesiones hepáticas
graves por sobredosis inadvertidas, lo que
puede conducir a insuficiencia hepática,
transplante de hígado, y muerte, agravado
el caso por tratarse de un medicamento de
venta libre.”
La combinación de medicamentos con más
de 325 mg. de paracetamol trae riesgos de
lesiones hepáticas.
Por estas razones, se recomienda tanto
a los médicos como a los farmacéuticos,
que cuando se trate de fármacos
combinados, evalúen la posibilidad de
prescribir y dispensar medicamentos que
contengan en su formulación las dosis
más bajas de paracetamol (por ej: 300mg)
cada 12 horas, especialmente en aquellos
tratamientos utilizados en dolor agudo,
crónico, post-operatorio, o después de
procedimientos odontológicos.
PARA AMPLIAR LA INFORMACIÓN
- FDArecommends health care professionals
discontinue prescribing and dispensing
prescription combination drug products
with more than 325 mg of acetaminophen
to protect consumers. 14/01/14. U.S. Food
and Drug Administration. U.S. Department
of Health & Human Services.
- FDA Drug Safety Communication:
Prescription Acetaminophen Products to be
Limited to 325 mg Per Dosage Unit; Boxed
Warning Will Highlight Potential for Severe
Liver Failure. 13/01/11. 14/01/14. U.S. Food
and Drug Administration. U.S. Department
of Health & Human Services.
- FDA Consumer Update:
New Steps Aimed at Cutting Risks from
AcetaminophenMeasurescoverprescription
products. 13/01/11. U.S. Food and Drug
Administration. U.S. Department of Health
& Human Services.
17
Enfermería
Estrategias para mejorar la adhesión al lavado de manos
Primera mención “Buenas prácticas”
en VIII Jornada de Enfermería de
Swiss Medical 2013.
Lic. Angélica Rizo Rey
Supervisora Área de Pediatría
Sanatorio de los Arcos
Swiss Medical Group
Las IACS (infecciones asociadas al cuidado
de la salud) son una causa importante de
morbilidad, mortalidad y aumento de los
costos en salud de pacientes internados.
El lavado de manos (LDM) ha demostrado
que puede reducirlas y salvar vidas. Sin
embargo, la falta de adherencia a esta práctica continúa siendo un problema sanitario
mundial.
En 2010, el equipo de Infectología y Control
de Infecciones del Sanatorio De Los Arcos,
coordinó el desarrollo de una estrategia
multimodal para mejorar la adherencia en
todos los equipos de salud del Sanatorio.
Luego de ser implementada en el servicio
de Pediatría, se observó un aumento de la
adherencia al LDM, que no se sostuvo en
el tiempo, lo que motivó el desarrollo de la
intervención presentada en este estudio.
entre otras. También se trabajó sobre la identificación del personal con la campaña institucional mediante el uso de un pin de LDM
como parte del uniforme. El plan incluyó
capacitación permanente, seguimiento individualizado y supervisión activa.
La adherencia al LDM se midió a través
de siete cortes transversales. El servicio de
Infectología y Control de Infecciones capacitó
a profesionales del servicio para observar de
manera encubierta oportunidades de LDM
de acuerdo a los 5 momentos que propone
la Organización Mundial de la Salud (OMS)1.
Diseño y objetivo
Se decidió realizar intervenciones en
aquellos casos de colaboradores que por
algún motivo no hubieran cumplido con
el protocolo, con el fin de aclarar dudas
respecto a las oportunidades del LDM o
simplemente para recordar la importancia
del cumplimiento en el momento oportuno.
Se diseñó e implementó un plan de acción
basado en herramientas motivacionales
creadas por el personal de Pediatría de los
diferentes turnos, consistentes en charlas,
campañas gráficas, videos, juegos y talleres,
El objetivo fue evaluar el impacto de la
implementación de diferentes estrategias
de motivación y participación activa del
personal de Enfermería para mejorar la
adherencia al LDM y sostenerla a largo plazo.
RESULTADOS
Profesional
Adherencia al LDM
Septiembre 2011
Diciembre 2012
P Valor (Dif; IC 95%)
Enfermeros
71% (181/256)
95% (1696/1789)
p<0.001 (dif: 24%; IC 95% 18,4% a 29.8%)
Médicos
60% (88/146)
76% (284/374)
p<0.001 (dif: 15,7%; IC 95% 6,6% a 24,7%)
Otros profesionales
37% (31/84)
65% (363/562)
p<0.001 (dif: 27,7%; IC 95% 16,6% a 38,7%)
Adherencia Global
62% (301/487)
86% (2343/2725)
p<0.001 (dif: 24%; IC 95% 19,7% a 28,7%)
1° CAPACITACIÓN EN LDM
100%
CAPACITACIÓN CONTINUA EN LDM
86%
% Adherencia al LDM
90%
80%
72%
70%
75%
71%
81%
Dic 2011
Abr 2012
Ago 2012
62%
53%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Jun 2010
Oct 2010
Sep 2011
Dic 2012
Conclusiones
La estrategia implementada tuvo alto impacto en el plantel de Enfermería y en el resto del personal de salud que trabajó dentro del servicio. Las actividades de promoción permanente demostraron ser efectivas para lograr una mejora en la adhesión al LDM y sostenerla a largo plazo.
Se identificaron como variables positivas el compromiso y la participación activa del personal de
Enfermería del servicio en la creación de los materiales y actividades de promoción permanente.
REFERENCIAS
18
(1) “Sus 5 momentos para la higiene de las manos”, Organización Mundial de la Salud, octubre 2010.
Disponible on line en: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/
Programas médicos
La paradoja de la obesidad en la diabetes mellitus tipo 2
Recientemente se publicó en el New
England Journal of Medicine un artículo
(“Body-Mass Index and Mortality among
Adults with Incident Type 2 Diabetes”)
sobre la relación entre el peso corporal y la
mortalidad en pacientes con diabetes tipo
2. Se sabe con certeza que el exceso de
peso es causa de aumento de la mortalidad en la población en general. A pesar
de ello, se han publicado estudios sobre
pacientes con insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal crónica, hipertensión
y recientemente, pacientes con diabetes
tipo 2 donde se reporta la existencia de
la denominada “paradoja de la obesidad”
(relación entre la obesidad y disminución
de la mortalidad).
El presente estudio evaluó a los participantes con diabetes del Nurses’Health
Study (8.970 participantes) y del Health
Professionals Study (2.457 participantes)
que estaban libres de enfermedad cardiovascular y cáncer en el momento del diag-
nóstico de diabetes. El índice de masa
corporal (IMC) fue calculado en base a
la talla y el peso corporal poco antes del
diagnóstico. Se utilizaron modelos multivariables de Cox para estimar las razones
de riesgo y los intervalos de confianza del
95% para la mortalidad por todas las categorías de IMC.
Hubo 3.083 muertes durante un período
medio de 15,8 años de seguimiento. Se
observó una asociación en forma de J en
todas las categorías de IMC para la mortalidad por cualquier causa. Esta asociación
fue lineal entre los participantes que nunca
habían fumado, pero fue no lineal entre
los participantes que sí lo habían hecho
(p=0,04 para la interacción). Se observó
una tendencia lineal directa entre los participantes menores de 65 años de edad en
el momento del diagnóstico de la diabetes,
pero no entre las personas de 65 años de
edad o más en el momento del diagnóstico
(p < 0,001 para la interacción).
MORTALIDAD Y IMC
MORTALIDAD Y IMC por rango etario
2,2
2,2
2
2
1,8
1,8
1,6
1,6
HAZARD RATIO
HAZARD RATIO
Dr. Santiago Moreno
Médico cardiólogo
Coordinador Programas Médicos
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
1,4
1,2
1
1,4
1,2
1
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
4
5
18,
2,
-2
4
9
5
22,
4,
-2
0
25,
7,
-2
9
5
27,
9,
-2
9
0
30,
4,
-3
,0
> 35
5-
18,
4
22,
5-
22,
En conclusión, se observó una asociación en forma de J entre el IMC y la
mortalidad en todos los participantes y
en los que habían fumado, y una relación
lineal directa entre aquellos que nunca
habían fumado. No se encontraron
pruebas de una menor mortalidad entre
los pacientes con diabetes que tenían
sobrepeso o eran obesos en el momento
del diagnóstico, en comparación con
sus homólogos de peso normal, o de
una paradoja de la obesidad.
Por lo tanto, dada la relación del sobrepeso y la obesidad a otros puntos finales
críticos de salud pública (enfermedad
0-
25,
4
27,
5-
27,
9
29,
0-
30,
9
34,
,0
> 35
IMC
IMC
Total
Nunca fumaron
Fumadores
9
24,
< 65 años
> 65 años
cardiovascular, cáncer, etc.), el mantenimiento de un peso corporal saludable
sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la diabetes, independientemente de la condición de fumador.
BIBLIOGRAFIA
Body-Mass Index and Mortality among Adults
with Incident Type 2 Diabetes. N Engl J Med
2014; 370:233-244January16,2014DOI: 10.1056/
NEJMoa1304501.
Body-Mass Index and Mortality in Korean Men
and Women. N. Engl. J. Med. 2006; 355:779-787.
19
Medicina Legal
Análisis de la legislación en materia de derechos del paciente:
Ley de muerte digna
Dra. Mariela Tomassino
Abogada
Coordinadora Gcia. Corporativa de
Legales
Swiss Medical Medicina Privada
El análisis del concepto de “muerte digna”
conocido anteriormente como “ortotanasia”,
incorporado mediante la sanción de la ley
26.742 modificatoria de la ley 26.529 (art.
2°inc. e), resulta trascendente desde varios
enfoques.
Desde luego el tema ha suscitado
controversias multidisciplinarias, desde el
punto de vista religioso, médico, bioético
y legal.
A fin de ilustrar sobre la cuestión consideramos oportuno destacar algunos aspectos
de trascendencia propuestos por la normativa vigente.
La ley 26.742 introdujo una seria de innovaciones entre las cuales se encuentra el reconocimiento del derecho de pacientes con
un estado de salud irreversible a rechazar
determinadas terapias o procedimientos
médicos para mantenerlos con vida.
Se distingue del concepto de eutanasia,
donde se pretende deliberadamente
adelantar la muerte.
De este modo, la normativa mencionada
consagra la autonomía de voluntad del
paciente que, atravesando la situación
descripta, o incluso anticipadamente, y
contando con la información suficiente
y oportuna, puede elegir entre aceptar o
rechazar, con o sin expresión de causa,
los tratamientos que le fueran propuestos
por el profesional tratante, como así
también a revocar posteriormente su
manifestación de la voluntad.
La regulación aplica a toda aquella persona
que presente una enfermedad irreversible,
incurable o se encuentre en estado
terminal, o bien haya sufrido lesiones que
lo coloquen en igual situación.
Los tratamientos y/o procedimientos que
puede rechazar abarcan los de índole
quirúrgica, de reanimación artificial e incluso
el retiro de medidas de soporte vital cuando
sean extraordinarias o desproporcionadas
en relación a la perspectiva de mejoría, o
produzcan un sufrimiento desmesurado.
También podrá rechazar procedimientos
de hidratación o alimentación cuando los
mismos produzcan como único efecto la
prolongación en el tiempo de ese estado
terminal irreversible o incurable.
20
A su turno, la norma prevé en su art.10 la
posibilidad de revocar posteriormente la la
decisión adoptada. En tal caso, el médico
a cargo debe aceptar esta modificación del
consentimiento –de mantenerse inalterable
la situación clínica que originó el tratamiento
en curso- debiendo plasmar la misma
en la correspondiente historia clínica (de
resultar posible firmando el paciente o sus
familiares al pie).
En este punto, resulta conveniente que
el profesional interviniente extreme las
medidas que evidencien que la decisión
mencionada traduce la voluntad del
paciente (o sus familiares), verbigracia,
solicitando la misma a través de un
medio fehaciente, así como también que
dicha decisión fue adoptada habiendo
mediado la información suficiente sobre
los eventuales riesgos previsibles que
la misma implica, en pos de prevenir un
eventual reclamo por responsabilidad
profesional.
En el supuesto de que el paciente se
encuentre imposibilitado o fuera incapaz
de brindar el consentimiento sobre el
tratamiento propuesto, podrán hacerlo
sus familiares o tutor. Desde luego la
adopción de esta solución debe ser
residual, intentando garantizar que sea
el paciente quien, en la medida de sus
posibilidades, participe en la toma de
decisiones a lo largo del proceso sanitario.
Por último, y con independencia de la
decisión adoptada, la negativa o el rechazo
de los procedimientos mencionados no
significará la interrupción de aquellas
medidas y acciones para el adecuado
control y alivio del sufrimiento del paciente.
En suma, la regulación de la materia
ha consagrado un derecho soberano e
inherente a la persona como es el de disponer
de su propio cuerpo, en concordancia
con la normativa internacional, evitando
la utilización de medidas extraordinarias o
sufrimiento innecesario cuando el resultado
es irreversible.
De este modo, el deber de información
prioritario del galeno en estos supuestos
se proyecta con una finalidad humanitaria,
terapéutica y legal que respeta la
autodeterminación del paciente.
Historia de la Medicina
Las epidemias en el Buenos Aires de ayer
Dr. Carlos Depalma
Médico pediatra gastroenterólogo
Gestión de Servicios Médicos
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
Llegado a nuestras tierras don Pedro de
Mendoza en 1523, escoge como futuro
asentamiento lo que hoy comprende la
parte más alta del parque Lezama; o
ligeramente hacia el norte, el llamado
Alto de San Pedro -que incluía para
entonces la Plaza Dorrego o Hueco de
la Residencia hasta la orilla derecha
del zanjón de Granados-. El territorio
demarcado en cuadrículas, siguiendo
las antiguas directivas medievales
españolas, estaba elevado entre 8 y 20
m sobre el nivel del agua; siendo en la
actualidad las Barrancas de Belgrano y
del Lezama –expresiones de un mismo
corte geológico- desde donde la colonia
contemplaba bajíos, pajonales fangosos
y los famosos zanjones, los cuales,
en ocasiones de lluvias torrenciales
y copiosas, asumían el papel de
verdaderos riachos.
La costumbre inveterada de dejar
caballos, perros y otros animales muertos
en la vía pública en toda la aldea,
constituyó una verdadera amenaza a la
salud pública. Tal es así que en 1782, el
Protomedicato promulga un Bando para
rellenar los pantanos, pues “…se han
experimentado epidemias de llagas y
otras enfermedades por la corrupción de
las aguas detenidas…”
A fines de 1802 se describían periódicos
azotes de “…fiebre pútrida con llagas en la
garganta…”, a los que se suma una plaga
de viruela que se repite en 1805. En 1809
se cita un importante brote de sarampión,
y entre 1810 y 1812 numerosos casos
de disentería, a la que le sigue en 1829
nuevamente la viruela con severos índices
de gravedad y mortandad.
Finalmente, y como la mayoría de los
lectores tal vez recuerde, por su mayor
difusión en la historia y en la literatura,
cabe mencionar otras dos calamidades:
el cólera en 1868 y nuevamente la fiebre
amarilla en 1871, que produjo numerosas
bajas en la población.
El monumento que se encuentra enAv.Caseros
al 2300 (Parque Patricios, frente al Hospital
Muñiz) recuerda a médicos, practicantes,
sacerdotes, monjas y ciudadanos en general
caídos por la fiebre amarilla.
El cólera se hizo presente en varias
oportunidades: en 1856 en el Fuerte
Argentino (Bahía Blanca) como epidemia
local originada en un buque que venía
de la India, y el que sería el mayor foco
epidémico en nuestro país, cuando
soldados enfermos llegaran en un
transporte de tropas brasileras (aliadas
por entonces junto a Uruguay y nuestro
país en la Guerra de la Triple Alianza).
Según cálculos de la época, habrían sido
afectadas 8.000 personas y fallecidas
1.600; entre ellos el vicepresidente de
la Nación Dr. Marcos Paz y el Mariscal
Fco. Solano López, Jefe de Gobierno del
Paraguay.
Otros episodios de este mal reaparecen
en 1873-74; 1886-87 y 1894-1895 pero
ya con otras medidas sanitarias. No en
vano se ha dicho oportunamente que “…
la salud internacional surgió frente al tema
del cólera.”
La fiebre amarilla aparece durante
los años 1852, 1858 y en 1870/71,
siendo esta última la más importante y
comentada, por provocar la muerte de
aproximadamente el 8% de los habitantes
porteños. Su origen se atribuye al regreso
de soldados prisioneros devueltos por
Brasil al Paraguay, iniciándose el foco de
contagio en Corrientes. La enfermedad se
iba extendiendo sin respetar barrios, razas
o distingos sociales. Por las calles de Bs.
As. deambulaban numerosos grupos de
niños desamparados que habían perdido
a sus padres. La ciudad había muerto:
escuelas, teatros, confiterías, iglesias,
bancos y casas particulares eran expresión
de una fiel desolación. Vecinos y policías
desalojaron y limpiaron los conventillos,
incluso acarrearon cadáveres. Y muchos
médicos ofrendaron su vida a víctimas de
la epidemia (F. J. Muñiz, el cirujano mayor
Caupolicán Molina, Adolfo Argerich y
Ventura Bosch, entre otros).
Los antecedentes epidémicos referidos
concurren para que finalmente, en 1867,
se apruebe la ley que proveerá de aguas
corrientes, obras de desagüe, cloacas y
adoquinado a la ciudad. Se construye el
Establecimiento de Bombas en el bajo de
la Recoleta –actual sede reformada del
Museo de Bellas Artes a partir de 1932completándose el ciclo en 1877 con la
construcción del Hospital de Bs. As.,
luego conocido como Clínicas, ubicado a
escasos 150 metros del futuro Palacio de
Aguas Corrientes.
21
Sección cultural
Caleidoscopio
*
COLUMNISTA INVITADA: Dra. Silvina Benchetrit
Médico especialista en Medicina Familiar
Departamento de Medicina Corporativa
Swiss Medical Medicina Privada
Reseña de libro
Por: Lucio Arrillaga
*
Casa de verano con piscina
Herman Koch
Salamandra
352 págs.
Casa de verano con piscina es una novela
que fluye y atrapa tanto como incomoda.
Un magnífico relato que retrata crudamente
la banalidad propia de los compromisos
personales en la sociedad europea actual (el
lector decidirá qué tan diferente a la nuestra
y la hipocresía inherente a los modos de
relacionarse en un mundo donde el sentido
fiel de los acontecimientos no se muestra
claramente en lo inmediato. Ya desde la
primera página su autor, el holandés Herman
Koch, entrega al lector a la cínica visión de
Marc Schlosser, un médico de cabecera
22
más importante de sus obras de arte. El
museo funciona dentro de lo que fuera su
gran residencia. Como rareza adicional,
habitan perros aztecas prehispánicos que
sólo pueden verse en ese lugar y que son
muy particulares.
Otro museo que me movilizó mucho fue
Yad Vashem, el museo del holocausto en
Jerusalem. Es un museo interactivo que
permite conectarse con esa parte horrorosa
de la historia, donde además uno puede
encontrar su árbol genealógico. Tiene
recuerdos de ropa, calzado de personas
que murieron en el holocausto, pero lejos
de horrorizar o espantar, todo está rodeado
de mucho respecto y calidez, muestra el
aspecto más humano de esa parte de la
historia tan terrible.
Otro muy diferente e impactante desde lo
visual es el Museo de Oro de Bogotá, que
muestra a lo largo de la historia precolombina
y actual la historia de Colombia, a través
de sus impresionantes esculturas y obras
hechas en oro.
El Museo de los Rollos del Mar Muerto o
rollos de Qumrán, en Israel, tiene un valor
histórico único: muestra una colección de
unos 800 escritos hebreos encontrados en
grutas de los alrededores del Mar Muerto,
que datan de los años 150 AC. Además es
muy extraña la sensación de estar allí porque
para conservar los rollos, la temperatura del
museo es baja, y humedad, elevada, y uno
recorre los pasillos angostos mientras va
viendo los rollos en las diferentes vitrinas.
La capacidad de maravillarse de lo que
hace otro, tratar de entender cómo otros
pueden percibir el mundo y expresarse,
creo que es un verdadero regalo que uno
puede hacerse cuando tiene la fortuna de
viajar, o aún en su ciudad, muchas veces, a
unos pasos de su propia casa.
http://www.banrepcultural.org/museo-del-oro
http://www.museodoloresolmedo.org.mx/
http://www.yadvashem.org/
que guiará (casi como si se tratara de una
advertencia) la aventura desencantada:
“Los pacientes confunden tiempo con
atención. Creen que les presto más
atención que otros médicos de cabecera,
pero lo único que hago es dedicarle más
tiempo. En un minuto ya he visto lo que
necesito saber; los diecinueve restantes,
los lleno con atención. Con la ilusión de
atención”. Porque es a través de la mirada
de Schlosser que los acontecimientos se
irán acomodando e incluso produciéndose,
en especial a partir de la irrupción de Ralph
Meier, un famoso actor, en su consultorio.
Desde ese momento, la segura posición
de Schlosser (“Describir el trabajo de un
médico de cabecera es fácil. No tiene que
curar a nadie, sólo asegurarse de impedir un
flujo masivo de gente hacia los especialistas
y hospitales”) será por lo menos puesta en
suspenso. La amistad con Meier desafiará
las leyes de la analítica interpretación del
http://www.english.imjnet.org.il/
médico, propiciando un derrotero que
culminará de modo insospechado luego
de que compartan unas vacaciones junto
a sus esposas e hijos adolescentes en una
casa de verano de la costa mediterránea.
Luego de esto, la perplejidad de la sorpresa
sólo dejará espacio a la profundidad de la
monotonía perdida.
S0353
El amor por los museos me fue enseñado por
mis padres, quienes desde muy pequeña,
me llevaron a visitarlos asiduamente. Mi
mamá se dedicaba a las letras, por lo
que le era muy afín la historia del arte, de
modo que no sólo me mostraba las obras,
sino que sabía contextualizarlas según su
momento histórico o la relación con otras
artes, volviendo el paseo muy atractivo.
De aquella época, conservo recuerdos
nítidos del palacio Errázuriz y de la casa
de Urquiza, en Entre Ríos. Hoy, intento
transmitir mi pasión a mis hijos; hace
poco, con ellos, descubrimos un museo
muy chiquito e interesante, que es la
casa-taller de Luis Perlotti, en la zona del
Cid Campeador, donde se pueden ver
esculturas muy realistas.
Creo que un museo es una forma de
entender la historia, los países, las culturas,
la forma de expresión de los pueblos. No
se trata de cuadros colgados, sino más bien
como un libro abierto, que uno no sólo ve,
sino que le permite comprender.
Tuve la posibilidad de conocer museos en
otros lugares del mundo: uno de los que
más me impactó es el de Dolores Olmedo,
en la ciudad de México. Ella fue una persona
muy poderosa en su país, a lo largo del
siglo XX y como era la mecenas de Diego
Rivera y Frida Kahlo, guarda la colección
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD - ORGANO DE CONTROL - 0800-222-SALUD (72583) - www.sssalud.gov.ar - RNEMP N°: 1332