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CASO CLÍNICO: UTILIDAD DE LA RADIOTERAPIA HEMOSTÁSICA EN CUIDADOS
PALIATIVOS: HEMOPTISIS EN PACIENTE CON OSTEOSARCOMA FIBROBLÁSTICO DE
TIBIA CON METÁSTASIS PULMONARES
Introducción:
La hemorragia es un signo frecuente en pacientes con cáncer, que se presenta de manera
heterogénea, desde sangrado crónico oculto hasta graves hemorragias macroscópicas. Puede
ser secundaria a tumores primarios o metástasis, puede ser la primera manifestación de la
enfermedad o aparecer con la progresión de la misma. Se estima que la hemorragia ocurre en
aproximadamente un 6-10 % de los pacientes con cáncer avanzado, pudiendo ser causa
directa de muerte y provocar empeoramiento de la calidad de vida. Presentamos un caso de
utilización de radioterapia hemostática en una paciente con osteosarcoma fibroblástico de tibia
con metástasis pulmonares.
Caso clínico:
Mujer de 19 años, sin otros antecedentes clínicos de interés, diagnosticada en el año 2008 de
osteosarcoma fibroblástico de tibia. Recibe tratamiento quimioterapico adyuvante, y se somete
a exéresis del tumor e implante autólogo en 2009. En junio de 2011 se objetiva progresión
tumoral presentando metástasis pulmonares, por lo que se realiza en noviembre de 2012
pleurectomía parietal parcial derecha y resección de nódulos pulmonares. En Julio de 2013 se
documenta nueva recaída, presentando en imágenes de TAC varios implantes bien delimitados
en el hemotórax derecho, dos de ellos en la pared torácica anterior, el de mayor tamaño de
6,2x5 cm de diámetro adyacente al séptimo arco costal anterior derecho. Dicho implante
también impronta en el hígado, sin datos de infiltración del mismo y protuye también hacia el
tejido celular subcutáneo, al que tampoco infiltra. El otro implante de la pared torácica anterior,
se encuentra adyacente al cuarto arco anterior derecho y mide 4,7x4,1 cm e impronta la
aurícula derecha. Existen otros 2 pequeños implantes paramediastínicos derechos, de 2,1 cm
(adyacente a la aurícula derecha) y de 1,6 cm adyacente al esófago y un implante pleural de 2
cm adyacente al cuerpo vertebral derecho. En ese momento se inicia nuevo ciclo de
tratamiento quimioterápico, presentando progresión posterior a varias líneas del mismo.
En julio de 2014 ingresa en el hospital por hemoptisis, por lo que se decide inico de
radioterapìa hemostásica durante aproximadamente un mes, con un total de 20 Gy en 5
fracciones de 4Gy, con buena respuesta clínica con cese temporal de hemoptisis durante 4
meses.
En Octubre de 2014 se realiza control radiológico presentado progresión de la enfermedad con
aparición de nuevas lesiones pulmonares metastásicas y crecimiento de las previas. Se decide
realizar radioterapia sobre las nuevas lesiones sin éxito, presentando de nuevo progresión.
Finalmente se desestima el tratamiento activo, con seguimiento por la Unidad de cuidados
Paliativos. Durante el seguimiento presenta nuevos episodios de hemoptisis de moderada
cuantía que limitan la calidad de vida de la paciente y producen gran angustia, se decide nuevo
tratamiento con radioterapia hemostásica mediastínica con buena respuesta , permitiendo estar
libre de sangrado durante meses. Durante la evolución de la enfermedad presenta
anemizaciones frecuentes a pesar de la radioterapia hemostásica previa, tratamiento con ácido
tranexámico y dexametasona; así como insuficiencia respiratoria en relación con enfermedad
metastásica pulmonar, siendo exitus en mayo de 2015.
Discusión:
La hemorragia significativa y crónica, conduce habitualmente a ingresos hospitalarios, es
angustiante para la familia y los pacientes, y por tanto tiene un efecto negativo sobre la calidad
de vida del paciente. La eficacia hemostática de la radioterapia (RT) es generalmente visible
después de sólo unas pocas fracciones de RT y generalmente se explica por el aumento de
adhesión de las plaquetas al endotelio vascular (2). El efecto a largo plazo podría explicarse
por causar fibrosis combinada con la remisión del tumor (3) . Aunque la RT se ha utilizado
durante décadas como un tratamiento no invasivo para la hemorragia relacionada con el
cáncer, hay poca literatura al respecto y muy heterogéna en cuanto al tipo histológico del
tumor. La reducción de la hemoptisis alcanzado por RT paliativa en el cáncer no microcítico de
pulmón se ha demostrado en ensayos prospectivos aleatorizados (4,5) . Por otra parte, varios
estudios retrospectivos relativamente pequeñas han descrito la eficacia de la RT hemostática
para el sangrado vaginal causada por cáncer de cuello uterino o endometrial (6,7) , sangrado
de cáncer de vejiga localmente avanzado (8), cáncer de próstata (9 ), cáncer rectal (10) y el
cáncer gástrico (11).
No se ha establecido por el momento un abordaje terapéutico estandarizado en cuanto a la
dosis total de radioterapia óptima y fraccionamiento. En un estudio retrospectivo (12) que
contiene 62 pacientes con diferentes tumores primarios con sangrado significativo (incluyendo
1 paciente cuya benigna causa del sangrado fue pertinonei pseudomixoma), se demostró que
la RT hemostática reduce la incidencia y la magnitud del sangrado. En este estudio, el efecto
de la radioterapia parece ser duradero en la mayoría de los pacientes, y se ha encontrado una
asociación entre la dosis total de >30Gy y un aumento de calidad de vida. En otro estudio (4)
se compararon 2 diferentes pautas de fraccionamiento (1 x 10 Gy vs. 2 x 8,5 Gy) como
tratamiento paliativo en 235 pacientes con cáncer microcítico de pulmón localmente avanzado
incurable, después de la radioterapia torácica la hemoptisis mejoró en 72
-75 % de los pacientes y desapareció por completo en 54-64 % de los pacientes, la mediana de
duración de este efecto paliativo fue de 64 a 73 días y no se observó diferencia entre los 2
brazos. En el estudio de Biswal et al (7) se presentó un control de la hemorragia del 100% a las
12- 48 horas después de la radioterapia externa con 20.5 Gy con / o braquiterapia con 30 Gy
en pacientes con hemorragia severa refractaria causado por el cáncer de cuello uterino, en el
85% el sangrado se observó de nuevo dentro de los dos años siguientes. En otro estudio de
Srinivasan et al (8) compararon a 41 pacientes con hematuria secundaria a cáncer de vejiga,
con 2 x 8,5 Gy = 17 Gy (EQD3 = 24 Gy) en comparación con 12 Gy x 3,75 = 45 Gy. El efecto
sobre la hematuria fue mayor en los 17 pacientes hipofraccionados Gy , mientras que la
toxicidad no difirió entre los grupos. Otros estudios han informado de que después de 6
semanas de RT hemostásica paliativa utilizando 20 Gy en 5 fracciones, la tasa de respuesta
sangrado fue del 81% en 31 pacientes con cáncer de próstata, sin embargo, la tasa de
respuesta pareció disminuir a 42 % y 29 % después de 4 meses y 7 meses , respectivamente
(9).
Conclusión:
En diferentes estudios se demuestra la eficacia de la radioterapia hemostásica en cuanto a
mejoría de la calidad de vida y control de síntomas en diferentes tumores, de manera temporal.
No hay conclusiones definitivas en cuanto a la dosis óptima de radiacción, Las ventajas de la
utilización de una dosis más alta de radioterapia deben de sopersarse en cuanto a la potencial
mayor toxicidad de las mismas.
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