Actualización, análisis y comunicación en salud

N 17
marzo - abril - mayo 2013 | año 7
Actualización, análisis y comunicación en salud
Una publicación de
PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Editorial *
Estimado lector
Estábamos discutiendo aún sobre la editorial del número anterior, cuando un colega se
sumó al debate y nos recomendó leer una reciente entrevista al Dr. Aldo Barsanti (*)
por considerarla afín a nuestras inquietudes. En ella, el Dr. presentaba ideas críticas
alrededor del problema del sobrediagnóstico y su tendencia a “dañar a los sanos”. Nos
pareció interesante su punto de vista y queremos compartirlo aquí con usted.
La gran parte de nosotros acordará sobre que es cada vez mayor la cantidad de pacientes
sobrediagnosticados, sobretratados y sobredosificados. Según el Dr., esto ocurre
principalmente porque se ha dado una expansión de los criterios para el diagnóstico
de diversas enfermedades, que hace que pacientes asintomáticos reciban etiquetas
médicas y tratamientos de por vida (los que, en muchos casos pueden perjudicarlos).
Por otro lado, están los pacientes que consideran bueno hacerse muchos estudios
porque creen en la utilidad universal de la detección precoz de enfermedades.
Otro factor de importancia lo aporta la llamada “Medicina defensiva”, que trata de evitar
demandas judiciales por no haber detectado signos tempranos de enfermedad, aunque
el método se base en sobrediagnosticar. De fondo, dice Barsanti, acompaña una fe en
la tecnología que lleva a creer en el diagnóstico precoz, desdibujando los límites entre
el estar en riesgo de padecer una enfermedad o realmente padecerla.
Pero el gran enemigo, acordamos plenamente, sigue siendo el poco tiempo que los
médicos dedicamos a escuchar y examinar a nuestros pacientes, lo que muchas
veces terminamos compensado ilusoriamente con un extenso pedido de exámenes
complementarios. Así es como se indican muchos de los estudios de perfusión
miocárdica, cámaras gamma o tomografías computadas de tórax, abdomen y pelvis,
por mencionar algunos.. sin considerar ni la exposición a la radiación ni qué haremos
ante hallazgos que tampoco sabemos exactamente a dónde conducen.
Ante este complejo escenario, lógicamente nos preguntamos ¿qué hacer? El entrevistado
recomienda hacer con las herramientas de las que disponemos, siendo muy cuidadosos
al utilizar imágenes diagnósticas, pidiendo tomografías computadas sólo cuando tienen
un justificativo real. Y finalmente, poder escuchar al paciente e invertir tiempo en una
revisación prolija, que nos permita establecer un correcto perfil de riesgo.
El tiempo es un bien escaso en los consultorios, dirán muchos, y con justa razón. Pero,
poder darlo, es ir contra esa falsa Medicina preventiva que daña a nuestros pacientes
y que, claro está, no es la que aspiramos a hacer. Poder dar tiempo, será siempre en
favor de una Medicina menos intrusiva y más efectiva.
Consejo Editorial Æqualis
Swiss Medical Medicina Privada
(*) “Hacernos más estudios clínicos no siempre ayuda a cuidar nuestra salud”. Nota
al Dr. Aldo Barsanti por Fabián Bosoer. Publicada en suplemento “Zona” del diario
Clarín el 04/11/2012.
3
SUMARIO
•Presidente: Dr. Claudio Belocopitt
3 Editorial
5 Comentario de artículos
•Gerente General: Dr. Miguel Blanco
•Director Médico: Dr. Gabriel Novick
10 Información Swiss
Medical Group
(noticias institucionales)
14 Evaluación de tecnologías
sanitarias
15 Alerta farmacológica
16 Programas médicos
18 Medicina Legal
•Editora: Lic. Alma Vanina Estrella
•Consejo editorial: Dra. María Virginia
Meza, Dra. Mercedes Manzioni, Dra. Edna
Bradichansky, Dr. Ricardo Watman.
•Colaboran en este número: Dra. Silvina
Cuartas, Lic. Vanina Estrella, Dr. Aldo
Freylejer, Dr. Jorge Lantos, Natalia Larroque,
Dr. Santiago Moreno, Dr. Fernando Muller,
Dr. Rodolfo Righetti, Lic. Norma Ríos, Dr.
Claudio Savino, Dr. Darío Scublinsky, Dra.
Débora Serebrisky, Dr. Pablo Wainberg.
•La imagen de tapa de este Nro. se titula
“Huesos y Rosas” y corresponde a Ral
Veroni. (gentileza de Galería Mar Dulce).
20 Eventos
21 Historia de la Medicina
•Versión descargable on-line en: www.prestadores.swissmedical.com.ar
22 Sección cultural
•Correo de lectores:
[email protected]
•La correspondencia puede enviarse a 25 de
Mayo 264, 4to piso (1002) C.A.B.A.
Artista de tapa
Æqualis es una publicación trimestral de Swiss
Medical Medicina Privada para su red de prestadores y colaboradores. Derechos reservados. La
difusión y reproducción del presente material escrito o sus imágenes no podrán realizarse sin la
autorización correspondiente. Las notas firmadas
representan la opinión de los autores y son de su
responsabilidad. Registro de la Propiedad Intelectual en trámite. Hecho el depósito que marca la ley.
Impresa en marzo de 2013 en los talleres gráficos
de PUNTHUAL S.R.L. José León Suárez 3.256,
CA.B.A. CP: C1440EZJ. Tirada de esta edición:
2.500 ejemplares.
*
Ral Veroni
Nació en Buenos Aires en 1965. Inició su actividad a mediados de
los 80’s como poeta y artista underground con una obra construida
alrededor de la relación entre texto e imagen. Pasó varios años
en el exterior y trabajó en centros de gráfica de distintos países
(EEUU, Inglaterra, Escocia y España).
La imagen de tapa es “Huesos y Rosas” (lambda print, 70 cm. x
70 cm.) pertenece a la serie “Tramas y Mandalas” y corresponde
al año 2001.
Ha expuesto en buen número de muestras individuales y colectivas,
por mencionar algunas: Teatrito rioplatense de entidades, Galería
Mar Dulce (Buenos Aires); Grafitos Neo-Pompeyanos, Galería
Pasaje 17 (Buenos Aires); Münchner Künstlerhaus (Alemania);
Buenos Aires Mon Amour, Canvas International Art (Holanda);
Artist’s Books, Fruitmarket Gallery y Mackintosh Library (Escocia).
En 2012 curó la muestra “El libro como arte. Raoul Veroni y
las ediciones de bibliófilo” (Museo del Libro y de la Lengua) y
participó en la mega-muestra del Museo Reina Sofía “Perder
la forma humana. Una imagen sísmica de los años ochenta en
4
América Latina”, que vendrá a
Bs. As. este año.
Tienen obra suya: Museo Sívori y Museo Nacional del Grabado,
New York Public Library, Yale University, Boston Museum of
Fine Arts y Walker Art Center (EEUU); Glasgow School of Art
(Escocia) y Victoria & Albert Museum y British Library (Inglaterra).
Su obra es variada y abarca géneros diversos como la fotografía,
el dibujo, los medios digitales y la escritura. Se destaca la
producción de libros de artista, actividad que Veroni ha mantenido
como un modo de registrar sus diversos proyectos y cambios de
concepto y estilo a lo largo del tiempo. Actualmente coordina la
plataforma de proyectos “Teatrito rioplatense de entidades”.
Se pueden ver obras suyas expuestas permanentemente en
Galería “Mar Dulce”: Uriarte 1490, C.A.B.A. o en:
www.galeriamardulce.blogspot.com
Para ver más: www.indeprintent.com
Comentario de artículos
¿Cómo será la Medicina del futuro?
A Glimpse of the Next 100 Years in
Medicine, N Engl J Med 2012; 367:25382539. DOI: 10.1056 NEJMe1213371
Dr. Jorge Lantos
Médico clínico
Director Médico
Sanatorio de los Arcos
En el marco de la conmemoración de los
200 años del New England Journal of Medicine, sus editores quisieron pensar qué
cambios y desafíos enfrentará la Medicina
en las próximas décadas. Admiten que no
se trata de hacer “futurología” pero sí de
perfilar, a grandes rasgos, cómo será la
Medicina que viene.
Más precisa
El ritmo de los descubrimientos biomédicos se acelerará de tal modo que se
podrá conocer a cada paciente en su
detalle molecular. Esta “Medicina de precisión” será posible gracias a los millones
de datos disponibles de las poblaciones,
que permitirán hallar patrones reproducibles útiles. De allí la enorme importancia
de documentar toda la actividad.
Más pequeña
Los dispositivos continuarán siendo cada vez
“más pequeños, más precisos, más interactivos”. Sin embargo, el gran salto cualitativo no
vendrá de los dispositivos en sí, sino de las
inferencias que se hagan a partir de los datos.
Menos variable
A partir de los datos, se construirán nuevos
algoritmos de soporte de la decisión
clínica, evitando las conductas basadas
en opiniones no expertas, incentivos del
mercado o decisiones sin fundamento.
Más transparente
Tanto pacientes como financiadores exigirán
una mayor transparencia, sobre todo para
nuevas terapias. El público exigirá que
los datos primarios se hagan públicos, y
las sociedades estimarán el conocimiento
exhaustivo de la enfermedad, la prevención
y el tratamiento eficaz como un bien público.
Más eficiente
Primará un uso más eficiente de los recursos
y se invertirá más en prevención. Este
futuro depende también de reducir la
brecha sanitaria entre los países más ricos
y los más pobres.
Más informada
Las tecnologías de la información y la
comunicación ayudarán a mejorar la salud
mundial. Porque, educación, salud y desarrollo económico deberán ir de la mano los
próximos 100 años.
Igual de humana
Más allá de los grandes avances tecnológicos, los médicos seguirán orientando
y ayudando a los pacientes como sólo
un profesional de la salud cuidadoso y
experto sabe hacerlo.
Comentario
Con el vértigo con el que está progresando
la ciencia, es tan difícil imaginar cómo
serán los próximos 10 años en la Medicina, que resulta osado pensar en 100..
Por eso, más allá de las menciones fascinantes a procesos genómicos y moleculares, nuevas herramientas estadísticas,
etc., quisiera reflexionar sobre elementos
que superan la barrera del tiempo y que
constituyen la esencia de lo que debería
ser la Medicina (hace 100 años, ahora y
dentro de otros 100). Me detendré sobre
el aspecto humano y comunicacional.
Tres factores caracterizan la crisis actual
de la Medicina: falta de tiempo, incomunicación e inequidad. Hasta hace pocas
décadas, médico y paciente eran prácticamente los únicos actores sobre el
escenario de la salud. Hoy se suman
pagadores, corporaciones farmacéuticas,
proveedores de tecnología diagnóstica,
industria informática, etc.
En paralelo, aunque con enormes variaciones en el “consumo de salud”, hubo
muchísimo mejor acceso a la salud para
más población. Sin embargo, la masificación trajo aparejado un deterioro en la
calidad del vínculo.
Hay que disponer más tiempo para el
encuentro entre paciente y médico, que
permita una comunicación de mejor calidad.
Esta es fundamental para poder explicar
adecuadamente qué es lo que está sucediendo y generar un “ida y vuelta” que
asegure que lo que se entendió está en
sintonía con lo que se pretendió explicar.
Por otro lado, habrá que pensar formas
más eficientes de lograr una distribución
equitativa que permita que quienes sobredemandan tengan limitaciones y quienes
necesitan tengan mayor acceso, llegando
con acciones preventivas a mayores poblaciones y generando más valor para quienes
requieran tratamiento. En mi opinión, esta
es la Medicina del futuro, ahora.
5
Efecto de tres décadas de rastreo con mamografía sobre la incidencia
de cáncer de mama
Effect of Three Decades of Screening
Mammography on Breast-Cancer
Incidence. N Eng J Med 2012; 367:
1998-2005.
Dr. Rodolfo Righetti
Médico ginecólogo
Auditoría Médica ginecológica
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
Para que una técnica de rastreo reduzca
la mortalidad de un cáncer tiene que cumplir con dos requisitos: a) el rastreo tiene
que permitir diagnosticar precozmente un
cáncer destinado a causar una muerte y
b) el tratamiento temprano de este cáncer tiene que ofrecer alguna ventaja en
términos de sobrevida respecto a tratarlo
cuando el mismo tenga manifestaciones
clínicas que permitan sospechar su presencia. De cumplirse ambos requisitos,
un programa de rastreo debería aumentar
la incidencia de tumores en estadios tempranos y reducir la incidencia de tumores
en estadios avanzados, para así reducir
la mortalidad específica.
En Estados Unidos, el rastreo de cáncer de
mama ha sido ampliamente difundido desde
hace ya más de tres décadas. Si bien la
mortalidad específica por cáncer de mama
ha disminuido un 28% (de 71 muertes cada
100.000 mujeres a 51 defunciones cada
100.000), se discute cuánto de esa reducción es atribuible al rastreo de la patología
y cuánto es por el avance en los tratamientos disponibles. Se estima que el beneficio
atribuible a la mamografía podría ser como
mínimo de 28% y como máximo de 65%,
correspondiendo el resto, al tratamiento.
Con el objetivo de obtener información
que permita evaluar el real beneficio de la
mamografía, este estudio evalúa el efecto
del rastreo en la incidencia específica de
cáncer de mama según el estadio.
Diseño y objetivo del estudio
En función de bases de datos epidemiológicas de Estados Unidos, los autores
analizaron la tendencia en la incidencia de
cáncer de mama temprano (enfermedad
localizada en la mama y carcinoma ductal
in situ) y tardío (enfermedad con diseminación regional o a distancia) en mujeres
mayores de 40 años. Para ello, analizaron
el período comprendido entre 1976 (previo
a la difusión masiva del rastreo) y 2008.
Principales resultados
6
En Estados Unidos, la introducción del
rastreo de cáncer de mama en forma
masiva se asoció con un incremento de
más del doble en la incidencia de cáncer
de mama temprano (de 112 a 234 casos
cada 100.000 mujeres; aumento abso-
luto de 122 casos cada 100.000). Sin
embargo, la disminución en la incidencia
de estadios tardíos fue solo de un 8% (de
102 casos a 94 casos cada 100.000 mujeres; reducción absoluta de 8 casos cada
100.000). Asumiendo una carga de enfermedad constante, se podría estimar que
solo 8 de los 122 casos adicionalmente
detectados tempranamente estaban destinados a progresar a una enfermedad
avanzada, implicando un sobrediagnóstico de 114 casos cada 100.000 mujeres.
Ajustando estos resultados por la tendencia de este tumor en mujeres no sometidas a rastreo y excluyendo el efecto de la
terapia de reemplazo hormonal en dichos
resultados, se estima que en el 2008
entre un 22% y un 31% de los cánceres
detectados ese año, corresponderían a
sobrediagnóstico por mamografía.
Conclusión
Si bien el rastreo con mamografía ha
aumentado sustancialmente la incidencia de cáncer de mama temprano, la
reducción de la incidencia de neoplasias
avanzadas es pequeña. Este desbalance
sugiere que un tercio de los casos nuevos de cáncer de mama serían un sobrediagnóstico de la mamografía, con el
consecuente riesgo de daños psíquicos
y físicos asociados al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Teniendo en
cuenta que la reducción absoluta de la
mortalidad (20 casos cada 100.000 habitantes) en el período analizado es mayor
que la disminución de los casos tardíos (8
casos cada 100.000), la contribución de la
mamografía para disminuir la mortalidad
específica de la neoplasia sería pequeña.
Comentario
Toda construcción teórica se basa en
una premisa sobre la cual, a priori, no se
acepta discusión (paradigma). Un sofisma
es, exactamente, una construcción teórica
verdadera pero inválida, porque la premisa
en la que se basa es falsa. La oncología no
está exenta de un razonamiento análogo.
Durante muchos años el paradigma fue que
el descubrimiento de tumores más pequeños
mejoraba el pronóstico con respecto a aquellos de mayor volumen. A raíz de esta premisa
los avances consistieron en mejorar la sensi-
Comentario de artículos
Mujeres que se sometieron
a mamografía (%)
Mujeres de 40 años o más
80
60
40
20
0
1976
1980
1984
1988
1992
Año
1996
2000
2004
2008
Incidencia de cáncer de mama
(casos/100.000 mujeres)
250
200
estadio
temprano
150
100
estadio
tardío
50
0
1976
1980
1984
1988
1992
1996
Año del diagnóstico
2000
2004
2008
Los gráficos muestran datos de las mujeres que reportaron el uso de la mamografía y la incidencia
de cáncer de mama en fase específica entre las mujeres de 40 años de edad o más.
bilidad de los procedimientos diagnósticos
para permitir su detección en etapas más
tempranas y así mejorar su pronóstico. Este
artículo pareciera ser la “punta del iceberg”
que podría hacernos cambiar de paradigma.
El aumento de la sensibilidad de las sucesivas generaciones de mamógrafos nos
permitió aumentar el número de tumores
detectados y consecuentemente tratados.
Pero a la luz de este artículo, se sospecha
la existencia de un grupo de tumores que
tendrían un comportamiento biológico diferente y no progresarían hacia la diseminación regional o sistémica. En otras palabras, que existen tumores en los que el
tratamiento podría ser más peligroso que
la enfermedad y por lo tanto, su detección
en etapa preclínica no resultaría tan beneficioso como se pensaba.
Ahora el desafío consiste, no ya solamente en encontrar lesiones pequeñas,
sino también en poder mensurar su
riesgo biológico.
7
Prevalencia del síndrome metabólico en una población de niños
y adolescentes con obesidad
Endocrinol Nutr. 2012;
59(3):155-159. DOI:10.1016/j.
endonu.2012.01.003
Dra. Silvina Cuartas
Médica pediatra
Swiss Medical Medicina Privada
La obesidad infanto-juvenil es un problema
sanitario mundial que va en aumento y que
incrementa el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus
tipo 2 e hipertensión arterial. También se
sabe que el 80% de los niños que presentan obesidad en la infancia y adolescencia,
serán obesos en la edad adulta.
Hasta hace algún tiempo se pensaba que
los niños obesos no desarrollaban problemas cardiovasculares hasta edad adulta,
pero actualmente se sabe que las complicaciones cardiovasculares pueden ser a
corto y a largo plazo.
Los factores de riesgo cardiovascular
asociados a la obesidad son: el aumento del perímetro de cintura, la elevación
de la tensión arterial, de los triglicéridos,
de la glucemia basal y la disminución del
colesterol HDL, todos ellos integran la definición del síndrome metabólico.
Los niños con obesidad tienen tres veces
más riesgo de presentar hipertensión arterial
que los niños sin obesidad, el perfil lipídico
suele ser anormal y la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 se ha incrementado en los
últimos 20 años. Se estima la prevalencia de
intolerancia a hidratos de carbono en niños
y adolescentes obesos, entre 10 a 20% y la
glucemia basal alterada entre 7 a 15%.
Diseño, lugar y objetivos del estudio
Se trata de un estudio transversal descriptivo de 133 niños y adolescentes, de 5 a 19
años de edad, con obesidad (> p 97 para
edad y sexo) tratados en el Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital español Getafe desde enero de 2005 a enero
de 2010. Durante el estudio se evaluaron:
índice de masa corporal, circunferencia
abdominal, glucemia basal, insulinemia, resistencia a la insulina medida mediante homeostasis model aseesment (HOMA) triglicérdidos, HDL colesterol y tensión arterial.
Se definió el síndrome metabólico por la
presencia de 3 o más factores de riesgos,
según los criterios de Federación Internacional de Diabetes (IDF) de 2007. Estos
incluyen obesidad > p 97 para edad y sexo,
Tg > 150 mg/dl, col HDL < 40 mg/dl, TA >
130/85 y glucemia basal > 100 mg/dl. Las
variables cuantitativas se expresaron como
media y desviación estándar, las variables
dicotómicas se expresaron en porcentajes.
El objetivo del estudio fue determinar la prevalencia de síndrome metabólico en niños
con obesidad infanto-juvenil, comparar los
parámetros antropométricos y bioquímicos
entre pacientes con 1 ó 2 parámetros, frente a los pacientes que presentaban el síndrome metabólico completo.
Principales resultados
De los 133 pacientes analizados, el 100%
presentó una circunferencia de cintura > p
90 para la edad y sexo (dado que todos los
pacientes evaluados eran obesos). La hipertensión arterial tuvo una prevalencia de
26,08% y la hipertrigliceridemia una prevalencia de 15,94%.
El 80% de los pacientes obesos presentó 1
ó 2 componentes de síndrome metabólico y
el 19,6% presentó 3 o más criterios, es decir, un síndrome metabólico completo -1 de
cada 5 pacientes-. A medida que aumentó el
número de criterios integrantes del síndrome
metabólico, aumentaron el grado de obesidad y la resistencia a la insulina (RI) cuantificada mediante el índice HOMA (método matemático simple, que evalúa la relación entre
glucemia e insulinemia en ayunas).
PREVALENCIA DE LOS DISTINTOS COMPONENTES DEL
SÍNDROME METABÓLICO EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
8
100 %
26.08 %
15.94 %
HTA
Tg>150mg/dl
10.86 %
7.97 %
HDL<40mg/dl GBA>100mg/dl
CC>p90
Comentario de artículos
Otros trabajos realizados en la población
infantil con obesidad, publicados en 2008
por Love-Osborne y col. describen la hipertrigliceridemia como el componente más
prevalente, con un 54%. En este estudio,
2 de cada 10 pacientes presentaron triceglicéridos por encima de 150 mg/dl y 1 de
cada 10 pacientes presentó HDL colesterol
por debajo de 40 mg/dl.
niños de 2 a 9 años de edad (estudio
Enkid). En nuestro país no disponemos
de ninguna encuesta nacional sobre el
estado nutricional de la población. Solo
hay información proveniente de diversos
estudios con objetivos, metodologías y
criterios distintos. El Ministerio de Salud de
la Nación consolidó en dos oportunidades
(1993/96 y 2002/2003) mediciones de
COMPARACIÓN DE DATOS ANTROMÉTRICOS Y BIOQUÍMICOS
1 o 2 parámetros de SM
SM (≥3)
p
31,58 ± 5,66
93,57 ± 15,14
11,83 ± 3,39
22,02 ± 13,97
4,72 ± 3,24
35,19 ± 7,34
101,57 ± 19,13
13,25 ± 2,60
32,32 ± 14,09
7,26 ± 3,10
0,006
0,02
0,04
0,001
0,001
IMC (Kg/m2)
CC (cm)
Edad (años)
Insulinemia (µUI/ml)
Resistencia a la insulina - HOMA
PREVALENCIA DE SÍNDROME
METABÓLICO
100 %
90 %
80 %
70 %
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
80,4 %
19,6 %
1o2
componentes
del SM
Conclusiones
Este trabajo muestra la prevalencia de
complicaciones metabólicas en niños
obesos, que forman parte del síndrome
metabólico y que están condicionadas
fundamentalmente por el grado de obesidad.
Los factores de riesgo mencionados,
están asociados al desarrollo precoz de
lesiones ateroscleróticas y enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta, lo que
resalta la importancia de la prevención
y el tratamiento en la edad pediátrica de
los distintos parámetros que componen el
síndrome metabólico.
Comentario
España es el cuarto país de la Unión
Europea con mayor número de niños
obesos, con una prevalencia de 14% en
peso y talla de niños menores de 6 años
que fueron atendidos en centros de salud
de 6 provincias y Capital Federal, donde
la prevalencia de obesidad fue de 8,4%
y 8,2%, respectivamente. Mientras que
en la encuesta del Ministerio de Salud de
la provincia de Buenos Aires en 2002, se
observó que la prevalencia de obesidad
es menor: 5,3% en los menores de 2 años
y 7,5% en los niños de 2 a 5 años.
Sin embargo, América Latina está
atravesando un proceso de transición
nutricional, que se caracteriza por un
importante incremento de obesidad como
fenómeno de malnutrición en la población
de menores recursos. Recientemente, un
estudio de OMS/OPS también reveló una
tendencia de aumento de la obesidad,
especialmente en zonas urbanas.
El estudio resulta interesante por su sencillo
diseño y porque muestra la preocupación
actual por estudiar los factores de riesgo
asociados al síndrome metabólico en
niños y adolescentes obesos. Solamente
podría considerarse como una limitación,
el bajo número de pacientes evaluados.
La obesidad central en la infancia y
adolescencia constituye un factor de
riesgo que condiciona tempranamente
hiperinsulinemia. Por eso es muy importante la prevención y detección precoz,
como también, la búsqueda e identificación de los parámetros que componen
el síndrome metabólico. Este no es un
trastorno único, sino una asociación de
factores que pueden aparecer de forma
simultánea o secuencial en un mismo
paciente, un fenómeno adaptativo que
depende de las condiciones medio-ambientales (o de la combinación de la predisposición genética y la transmisión de
hábitos de vida)1,2.
Para definir el síndrome metabólico, en
este estudio se utilizaron los criterios de
la IDF 2007 (Federación Internacional
de Diabetes) establecidos para niños
entre 10 a 16 años3 que resultan muy
similares a los criterios de Cook, los
únicos exclusivamente diseñados para
niños, fácilmente aplicables a la práctica
ambulatoria por su simplicidad (glucemia,
trigliceridemia, HDL col, circunferencia
de cintura y tensión arterial) dado que
permiten evitar la realización de la prueba
de tolerancia oral a la glucosa e insulinemia,
pruebas más costosas e invasivas. La IDF
incluye además, el diagnóstico previo de
diabetes mellitus tipo 2 y cuando la glucosa
plasmática es > 100 mg/dl, recomienda la
realización de la prueba de tolerancia oral
a la glucosa, aunque no es necesaria para
definir la presencia del síndrome.
Por otra parte, considerando que la
enfermedad cardiovascular es una de
las principales causas de muerte en la
población adulta, vale advertir que el
proceso patológico y los factores de riesgo
asociados a su desarrollo se inician en
la niñez. Por eso los pediatras tenemos
una oportunidad única para promover
efectos beneficiosos sobre la salud. Desde
nuestro contexto de trabajo, es importante
que trabajemos activamente en la difusión
e incorporación de hábitos saludables,
en la prevención de la obesidad y en la
detección precoz del síndrome metabólico
en edades tempranas, en niños con riesgo
aumentado de padecerlo.
REFERENCIAS
(1) Síndrome Metabólico. Enfoque actual.
Rev. Cubana Endocrinología. 2002; 13(3).
(2) Síndrome metabólico en niños y adolescentes:
asociación con sensibilidad insulínica y con
magnitud y distribución de la obesidad. Rev.
Méd. Chile 2007; vol.135, N2.
(3) The IDF consensus worldwide definition of
the metabolic syndrome. International Diabetes
Federation. Disponible en: www.idf.org
9
Información Swiss Medical Group
Nuevo Servicio de Oftalmología de Swiss Medical Center
A mediados de diciembre de 2012 se
inauguró el Servicio de Oftalmología de
Swiss Medical Center. Funciona en los
pisos 10 y 11 de Swiss Medical Center
Pueyrredón y en los quirófanos de Centro
Médico San Luis, y atenderá las más
variadas patologías de la visión.
Dr. Pablo Jorge Wainberg
Médico oftalmólogo
Jefe Médico
Servicio Oftalmología
Swiss Medical Center
Se trata de un moderno centro, completamente equipado con la última
tecnología, lo cual lo convierte en uno
de los principales Servicios de Oftalmología de alta complejidad, de referencia a nivel nacional.
Æqualis entrevistó a su jefe médico, el
Dr. Pablo Jorge Wainberg:
¿Por qué se abrió un Servicio de
Oftalmología como éste?
Para poder brindar una atención oftalmológica clínica y quirúrgica completa,
poniendo a disposición de nuestros
pacientes equipamiento, diagnóstico y
terapéutico de última generación.
¿Cuáles son las principales diferencias respecto del servicio anterior?
Antes ofrecíamos consultas de guardia
y programadas de baja complejidad.
Hemos ampliado nuestras instalaciones
en lo que respecta a los consultorios de
atención de guardias, de atención programada, tratamiento con láser Argon
y Yag láser y habilitamos quirófanos
para cirugías oftalmológicas. También
hemos instalado en estos consultorios y
quirófanos, equipos oftalmológicos muy
sofisticados, lo que nos permite abordar
el diagnóstico y tratamiento de mayor
cantidad y variedad de patológica oftalmológica que el servicio anterior.
¿Qué especialidades se atenderán?
El servicio está preparado para atender
Oftalmología general, trauma ocular,
patología de retina, glaucoma, cataratas,
cirugía refractiva y Oftalmopediatría.
¿Cómo está organizado el Servicio
en los distintos lugares de atención?
Se destinó el SMC Pueyrredón para concentrar la atención de guardia y programada y los procedimientos de diagnóstico y tratamiento (láser Argon y láser
Yag). En el Centro Médico San Luis se
hará cirugía oftalmológica de cataratas,
retina, vítreo, glaucoma (entre otras) y
por supuesto, excimer láser.
Quirófano de Vitrectomo y Facoemulsificador
10
Quirófano excimer láser
¿Podría darnos un detalle del nuevo
equipamiento?
Como le comentaba antes, contamos
con equipamiento diagnóstico y terapéutico de última generación. Estos son, en
detalle: Pentacam para la evaluación del
segmento anterior y topografía corneal
preparados para la exportación directa
de datos diagnósticos al equipo de excimer láser, lo que permite personalización
cada cirugía, OCT (tomografía óptica
confocal), láser argón, yag láser, ecografía ocular, ecometría por ultrasonido, IOL
Master (ecometría por láser), campimetría computarizada, recontador endotelial, angiografía ocular digital fluoresceinita, queratoautorefractometría.
En el quirófano contamos con microscopio Carl Zeiss Opmi Lumera, Facoemulsificador Alcon Infiniti, vitréctomo
Alcon Constellation y excimer láser
Alcon Wave Light 500. Este equipo es
uno de los cuatro existentes en su tipo
en América Latina. En síntesis, lo que
buscamos es poder ofrecer un estándar
de atención acorde al alcanzado actualmente en el resto del mundo.
El Dr. Wainberg es médico recibido en 1989, con diploma de honor en la Universidad
de Buenos Aires, especialista en Oftalmología desde el año 1993.
Es miembro fundador de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo, miembro titular
de la Sociedad Argentina de Oftalmología, del Consejo Argentino de Oftalmología y
de la Sociedad Americana de Oftalmológica (AAO).
Es docente de Oftalmología en la carrera de Medicina en la Universidad del Salvador,
coordinador del módulo de Semiológica ocular de Post Grado de Oftalmología de la
Universidad del Salvador.
Posee recertificación por la Asociación Médica Argentina 1997, 2003 y 2008; y por
la Academia Nacional Argentina de Médicos 1998, 2003 y 2008.
Cuenta con una experiencia previa como Coordinador del Servicio de Swiss Medical
Group de manera externa.
Boxes de cirugías ambulatorias
11
Programa de educación médica en Argentina: convenio entre JUREI
y Swiss Medical Group
¿Qué es JUREI?
JUREI es el Jefferson Ultrasound
Research and Education Institute,
Dr. Aldo Freylejer
Médico especialista en
Cirugía y Ecografía
Jefe del Servicio de Ecografía
Clínica y Maternidad Suizo Argentina
que se dedica a promover la Docencia
e Investigación a nivel nacional e internacional en el campo del diagnóstico por
ultrasonidos. Su director es el Dr. Barry
Goldberg, él es quien ideó este gran
proyecto desde 1978, cuando el Departamento de Radiología del Hospital Universitario Thomas Jefferson decidió
ponerlo al frente de un nuevo Servicio de
Diagnóstico por Ultrasonidos. En 1992
se creó el Instituto, y luego, más de 50
filiales JUREI en todo el mundo.
Hay que tener en cuenta que la Ecografía como disciplina nace en los años 70,
así que cada uno de los médicos que se
formó allí, luego volvió a sus países de
origen y transmitió los conocimientos a
otros, de modo que todos ellos han sido
verdaderos pioneros de un campo en
rápido desarrollo.
¿Y cómo es el vínculo con Argentina?
JUREI Argentina tiene su sede en Buenos Aires, la dirección la compartimos
con los Dres. Roberto Votta y Jorge
Firpo. Swiss Medical Group y la Clínica
y Maternidad Suizo Argentina funcionan
como centro de educación médica continua. La Revista “Diagnóstico” y sus editores, Bárbara y Ezequiel Domb, brindan
la cobertura de todas las actividades de
JUREI desde hace más de 20 años para
toda América Latina.
Así es que se firmó un convenio entre
JUREI y SMG para hacer cursos, que,
por supuesto, cuentan con aval internacional. Ellos están muy interesados en
12
producir cursos en habla hispana y les
interesa que este material fílmico pueda
incorporarse a su videoteca, desde la
cual dan respuesta a una demanda de
capacitación en idioma español.
¿En qué consiste el convenio con
Swiss Medical?
Ellos sugieren pautas y normas de alto
nivel académico, y nosotros desde aquí,
generamos los contenidos de los cursos. Estos deben ser teórico-prácticos
(con la modalidad “Hands on”) basados en pacientes, éste es el requisito
básico. Los cursos cuentan con aval de
JUREI y de la Jefferson University (de
hecho, los diplomas son firmados por
Barry Goldberg) de modo que tienen
crédito internacional. El convenio brinda
material audiovisual y un descuento del
20% sobre la inscripción a sus cursos y
fellowships, para quienes asistan a los
programas de Jurei Argentina. Además,
todos los años, ellos organizan un Congreso en New Jersey, donde tratan los
temas de actualización en Ecografía.
Swiss Medical dispone recursos, el
auditorio de CyMSA y por supuesto,
todo el cuerpo profesional que está al
frente de los cursos. Por su parte, los
sponsors (empresas líderes en equipamiento para Ecografía) suelen poner a
nuestra disposición ecógrafos de última
generación para los cursos y ofrecer
becas para los asistentes.
El espíritu de fondo de este convenio responde a su intención de estrechar lazos
con instituciones de salud y organizaciones de todo el mundo que compartan el
interés en la Ecografía.
¿Qué relación tiene JUREI con la
Universidad y con el Hospital Jefferson?
Thomas Jefferson University es una universidad que está focalizada en Medicina
y especialidades asociadas. Allí, las áreas
de Docencia e Investigación son los dos
pilares, que se enriquecen mutuamente.
Por un lado, se forma a los profesionales
que van a dirigir el área asistencial y los
futuros equipos de investigación, y por
otro, se investiga para descubrir conocimientos que a su vez, definan el futuro de
la atención clínica.
Información Swiss Medical Group
También está asociada a la atención
de pacientes, ya que tienen todo un
centro médico-académico, que ocupa
varias manzanas. “Thomas Jefferson
University Hospitals” está conformado
por el hospital universitario creado en
1825, el Thomas Jefferson University
Hospital, el Jefferson Hospital for
Neuroscience (ambos en el centro de
Philadelphia) y el Methodist Hospital
(en el sur de Filadelfia). Dentro del
Hospital está el Departamento de Ecografía, que a su vez tiene su propia área
de Docencia e Investigación.
Ellos están comprometidos con establecer un estándar de excelencia en la atención médica, educar en entornos clínicos
a los futuros profesionales y liderar en
innovación así como en la mejora de la
calidad prestacional.
¿Cómo impacta el creciente desarrollo
tecnológico en el campo de la Ecografía?
En sus comienzos las ecografías fueron estáticas, después apareció el
movimiento, luego el doppler color para
detectar las imágenes vasculares. Más
tarde vino la posibilidad de reconstruir
el movimiento en 3 dimensiones, con el
“3D” y el “4D”.
En este marco de crecimiento destacaría también la aparición de los equipos
portátiles que han igualado en calidad
y definición a los convencionales y el
gran desarrollo de los nuevos transductores que, por su alta definición
impacta en diagnósticos mucho más
precisos. Permanentemente las empresas de Ecografía están desarrollando
nuevos transductores que amplían las
posibilidades de aplicación.
Las principales empresas de Ecografia
desarrollan en la Thomas Jefferson sus
nuevos equipamientos para que la tecnología pueda avanzar. En general esos
estudios son realizados por técnicos,
médicos e ingenieros de la especialidad
en EEUU y duran un promedio de 3 años.
Afortunadamente en Argentina contamos con un nivel tecnología similar al
que hay allá, es realmente muy moderna.
Hoy en día las empresas venden en todo
el mundo, así que hay muy buen acceso
a equipos de última generación.
¿Qué metas tienen a futuro?
Nuestra idea es replicar la estructura de
la Jefferson en cuanto a la metodología
de los cursos, credenciales, y capacitación profesional. Y el objetivo es hacer
crecer JUREI en toda Argentina, con
filiales en otras ciudades importantes
del interior del país. Por eso estamos
evaluando la posibilidad de transmitir
los cursos que están haciéndose aquí
en Buenos Aires, vía internet y en forma
directa a todos los médicos.
¿Y el nivel de los recursos profesionales acompaña estos desarrollos?
En nuestro país la especialización en
Ecografía comenzó a desarrollarse desde
hace aproximadamente más de 35 años.
Actualmente existe suficiente cantidad de
médicos como para que se formen en cada
sub-especialidad. Esto es importante, porque, en mi opinión, hoy resulta imposible
que un mismo médico realice todas las
prácticas diagnósticas relacionadas con
el ultrasonido. La Ecografía ya es todo
un gran campo que a su vez se divide en
distintas áreas, y en ese sentido, la capacitación del médico debe ser permanente.
Quien se introduce en Ecografía debe
poseer una capacitación previa de años
de estudio y un conocimiento acabado de
la especialidad que lleva adelante, para
poder aprovechar los desarrollos tecnológicos como verdaderas herramientas.
Imágenes del Curso teórico-práctico de Ecografía fetal en CyMSA
Para conocer más, recomendamos visitar:
http://www.jefferson.edu/
13
Evaluación de tecnologías sanitarias
Comité de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de SMMP
Continuando con la difusión de los
análisis y definiciones de las normas
de cobertura que realiza periódicamente el Comité de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Swiss Medical, en esta oportunidad compartiremos información sobre:
PET cardiaco
Recomendación de Sociedades
Descripción
American College of Cardiology-American Heart Association recomiendan que
la técnica se utilice:
El PET cardiaco es una técnica de imágenes que utiliza radioisótopos emisores de positrones por administración
intravenosa como la 2-[F18] fluoro y
2-deoxi-D-glucosa (FDG). Las imágenes brindan información anatómica y
fisiológica del corazón. Es una opción
diagnóstica para detectar enfermedad
coronaria y/o viabilidad miocárdica.
Para la perfusión se utilizan marcadores rubidium 82 y el amoníaco 13 nitrogenado. La combinación de PET y
tomografía axial computarizada (PET/
CT) provee correlaciones anatómicas
más específicas que PET solo.
Evidencia disponible
La evidencia hallada es de buena calidad metodológica. Los trabajos concluyeron que el PET/CT es un adecuado
método no invasivo para el diagnóstico
de enfermedad coronaria en pacientes
sintomáticos y puede predecir eventos
cardiacos. También brinda adecuada
información en aquellos pacientes cuyo
SPECT haya sido no concluyente, en
pacientes obesos y para identificar enfermedad multivaso.
1) Kajander, S. y col. evaluaron PET/
CT en pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria comparando a posteriori con angiografía.
2) Yoshinaga, K. y col. para determinar
el valor pronóstico del PET con rubidium,
evaluaron 367 individuos sometidos a un
PET, clasificándolos según el score de
stress en normal (<4), leve (4-7), moderado (8-11) y severo (>=12). Se hizo el
seguimiento por más de tres años.
3) Bateman, TM y col. compararon la
calidad de imagen, la confianza de interpretación y la capacidad diagnóstica del SPECT coronario versus el PET,
interpretando 112 SPECT y 112 PET
en pacientes macheados por edad,
sexo, presencia y severidad de enfermedad coronaria.
14
• Para el diagnóstico y/o estratificación de
riesgo en pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria en los
cuales el SPE CT no ha sido concluyente.
Recomendación clase I, evidencia B.
• Para identificar la localización, extensión y severidad de la isquemia en
pacientes que no pueden realizar ejercicio o que sí pueden pero presentan
bloqueo de rama izquierda o ritmo de
marcapasos. Recomendación clase
IIA, evidencia B.
• Para otros grupos pacientes que pueden beneficiarse con un PET, como
son aquellos que tienen un IMC >40,
mamas grandes, implantes mamarios,
mastectomía, deformidad de la pared,
derrame pleural y/o pericárdico.
En 2010, el IECS publicó “Indicaciones
cardiológicas para las que existe mayor consenso sobre su potencial utilidad clínica”. Mencionan: evaluación de
enfermedad coronaria conocida o sospechada cuando estudios convencionales (talio o SPECT) no son concluyentes y determinación de la viabilidad
miocárdica previa a la revascularización como estudio inicial o cuando el
SPECT no fue concluyente. Asimismo,
es importante en la selección de candidatos con compromiso de la función
ventricular para determinar la apropiabilidad de la revascularización.
Por su alto costo y baja disponibilidad,
la técnica es empleada cuando los estudios convencionales no son concluyentes o no pueden ser realizados.
Políticas de cobertura
Teniendo en cuenta todas estas recomendaciones, Swiss Medical Medicina
Privada incorporó la prestación bajo la
modalidad de autorización previa auditoría médica.
Alerta farmacológica
La responsabilidad de los laboratorios por los efectos adversos de los
medicamentos: nueva disposición ANMAT sobre vacunas
Dr. Darío Scublinsky
Médico especialista en Reumatología
y Farmacología
Docente Cátedra I de Farmacología
Facultad de Medicina (UBA)
Swiss Medical Group
El episodio de la talidomida ocurrido entre 1958 y 1963, con miles de niños malformados, llevó a que en gran parte del
mundo, las autoridades sanitarias legislaran para un control estricto de los medicamentos antes de su uso masivo. Así,
muchos países, empezaron a promulgar
leyes de control de medicamentos y a
exigir la realización de ensayos farmacológicos primero en animales, y luego en
humanos, antes de su comercialización.
El Sistema Nacional
de Farmacovigilancia
En 1968, la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en el marco del “Programa internacional para monitorización
de medicamentos” propuso la formación de un centro de Farmacovigilancia
Internacional. En Argentina, el Sistema Nacional de Farmacovigilancia fue
creado por resolución 706/93 del exMinisterio de Salud y Acción Social. Allí
se estableció la farmacovigilancia (FV)
como herramienta indispensable para
el control y fiscalización de las especialidades medicinales, ya que permite la detección temprana de efectos adversos graves y/o inesperados
de los medicamentos en la etapa de
uso extendido. ANMAT organizó una
Red Nacional de FV que incorporó a
efectores periféricos, y en 1994, Argentina fue admitida por la OMS como país
miembro del programa de monitoreo de
efectos adversos de medicamentos a
nivel mundial. Luego ANMAT (disp. N°
2552/95) incorporó el concepto de FV
intensiva como monitoreo sistemático
de la aparición de eventos adversos
durante toda la etapa de prescripción,
lo cual fue ampliado en 1999.
Más tarde, la OPS publicó las Guías de
Buenas Prácticas de Farmacovigilancia
de las Américas, incorporadas en la cir-
cular 008/009 de ANMAT. Esto incluye la
federalización de la FV y criterios generales aplicables a la industria farmacéutica.
Buenas prácticas de Farmacovigilancia en vacunas
Como consecuencia de todo lo descripto, la gestión actual considera necesario
disponer de información adicional acerca
del proceso de FV que debe ser llevado
a cabo por los laboratorios titulares del
registro de medicamentos y por los responsables de las notificaciones. Por lo
que, entre otros, establece que debido
a su condición de medicamentos, al impacto en la Salud Pública que posee la
utilización de las vacunas en el control
de las enfermedades inmunoprevenibles
y a la importancia de los efectos adversos atribuibles a la inmunización, es necesario incluir las Buenas Prácticas de
Farmacovigilancia en vacunas.
En la sección 1.1 de la Disp. 5358/12
(23-01-2013) “Responsabilidad del titular de la autorización de registro y comercialización (TARC)” se deja aclarado
que la responsabilidad legal derivada
del cumplimiento de las obligaciones de
Farmacovigilancia recae siempre en el
TARC, debiendo asumir sus responsabilidades y obligaciones con respecto a
las especialidades medicinales que tiene autorizadas y asegurar la adopción
de las medidas oportunas cuando sea
necesario. Y cada laboratorio titular de la
Autorización de Registro y Comercialización deberá cumplir con una serie puntos (se describen 26 ítems). Entre ellos,
detallar las reacciones adversas y
todas las sospechas de las mismas
que se produzcan con las especialidades medicinales en Argentina de
cada uno de los laboratorios. Esto
incluye todas las vacunas (de calendario como no).
Para ampliar la información:
• Ministerio de Salud de la Nación, ANMAT, disposición 5358/2012, 23 de Enero de 2013.
• Dally A. Thalidomide: was the tragedy preventable? Lancet 1998; 351: 1197–99
• Leslie FA. Is thalidomide to blame? BMJ1960; ii: 1954
• Decision support methods for the detection of adverse events in post-marketing data.
DrugDiscoveryToday. Volume 14, Issues 7–8, April 2009, Pages 343–357.
15
Programas Médicos
Tabaquismo y enfermedad psiquiátrica.
Herramientas para la acción
Dra. Débora Serebrisky
Médica psiquiatra
Asociación de Psiquiatras Argentinos
(APSA)
Dr. Fernando W. Müller
Médico especialista en Clínica Médica
y Medicina Interna
Asociación de Psiquiatras Argentinos
(APSA)
Swiss Medical Medicina Privada
Desde la publicación del Atlas del Tabaco (OMS) hace una década, el número global de
muertes por tabaquismo se triplicó (de 2,1 millones a casi 6 millones/año). En el mismo
período, 50.000.000 de personas en el mundo han muerto por enfermedades tabaco
dependientes (ETD). Si continúan las tendencias actuales en este siglo, mil millones de
personas morirán por consumo o por exposición al humo ambiental del tabaco.
El tabaquismo es una enfermedad de características adictivas, discapacitante y mortal,
que afecta la salud personal y familiar, e impacta gravemente en la salud pública. Pero
también es claro que excede el ámbito de la salud, constituyéndose como un grave
problema social, cultural y económico.
Qué hacer
Hay dos maneras de reducir el consumo de tabaco: impedir que niños, jóvenes y adultos
comiencen a fumar, y alentar y asistir a los fumadores a dejar. Para lograr reducir las muertes
relacionadas con el tabaquismo, deben dejar de fumar los fumadores actuales. Si no
lo logramos, las muertes por tabaco aumentarán dramáticamente los siguientes 40 años,
independientemente de si se reduce el inicio de consumo durante la juventud (OMS, 2012).
Nuevas herramientas
A pesar de que hubo importantes progresos en el tratamiento de la dependencia a la nicotina, la
mayoría de los pacientes que recibe apoyo intensivo, no logra dejar al año de iniciar el intento.
Acciones muy simples pueden cambiar esta realidad. Es imperioso que los profesionales de la
salud nos comprometamos a desarrollar mayores esfuerzos, son necesarios nuevos fármacos
y nuevas alternativas no farmacológicas, más investigación y optimizar los actuales recursos.
La comorbilidad psiquiátrica
La experiencia asistencial nos muestra frecuentemente la asociación entre la dependencia a la nicotina y la enfermedad psiquiátrica (EP). Estos pacientes fumadores EP
de mayor o menor gravedad, representan un desafío para los profesionales que asistimos la cesación tabáquica.
Los fumadores con EP muestran importantes diferencias respecto de los fumadores que no
la tienen: mayor prevalencia, intensidad de consumo, nivel de dependencia, síndrome de
abstinencia e impacto de ETD. Cada fumador debería ser evaluado psicológicamente en
cualquier contexto de su consulta al sistema de salud, ya que la probabilidad de que padezca
una EP duplica a la de un no fumador. Existe una relación directa entre dependencia a la nicotina y EP: a mayor gravedad de EP, mayor gravedad del tabaquismo. Fumar más y riesgosamente, hace que las personas con EP grave mueran 25 años antes que la población general.
En síntesis, cuanto más grave es la EP, mayor es la prevalencia de tabaquismo, mayor
la dependencia a nicotina, más grave el síndrome de abstinencia y mayor el riesgo de
enfermar y morir por ETD.
Ante estas evidencias, un grupo de 22 profesionales integrado
por miembros de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA),
Capítulo “Drogadependencias, Alcoholismo y Tabaquismo” junto a
un grupo referentes internacionales, publicó recientemente el libro:
Tabaquismo y Enfermedad Psiquiátrica. Herramientas para la
Acción (2012, Editorial Sciens, Argentina).
Mientras Estados y gobiernos desarrollan y aplican políticas de control
del tabaquismo, el recurso de la Medicina frente a la enfermedad es la
educación médica continua. Este libro resulta un buen ejemplo de la principal estrategia
para cambiar los devastadores pronósticos del tabaquismo en los próximos años.
“Sólo se trata lo que se diagnostica, sólo se diagnostica lo que se busca y sólo se
busca lo que se conoce.”
16
Nuevas recomendaciones internacionales en diabetes
Dr. Santiago Moreno
Médico cardiólogo
Coordinador de Programas Médicos
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
Una vez más, como todos los años, la
Asociación Americana de Diabetes (ADA)
dio a conocer las nuevas recomendaciones sobre diabetes mellitus1.
Como bien sabemos, la diabetes mellitus,
con el transcurso del tiempo afecta una
gran cantidad de órganos aumentado así
la morbi-mortalidad del paciente. La velocidad con que progresa esta enfermedad
es directamente proporcional al retraso y a
la ausencia de un tratamiento óptimo. Por
eso no sólo es necesario un pronto diagnóstico, sino también un tratamiento que
cumpla con los objetivos rápidamente.
Prevención y retraso de la diabetes tipo 2
Criterios para realizar pruebas de
diabetes en adultos asintomáticos
(ADA, oct 2012):
• En todos los adultos con sobrepeso
mayor a 25 kg/m2 de IMC y factores de
riesgo adicionales.
• Inactividad física.
• Parientes en primer grado con diabetes.
• Alto riesgo por raza.
• Mujeres que han tenido hijos con alto
peso o con diagnóstico de diabetes
gestacional.
• Hipertensión arterial o en tratamiento
para HTA.
• Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) o triglicéridos >250 mg/dl.
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico.
• HbAiC >5.7% o intolerancia a la glucosa en ayunas o glucemia en ayunas
elevada en pruebas anteriores.
• Otras condiciones clínicas asociadas
con resistencia a la insulina (obesidad
severa, acantosis nigricans).
• Historia de enfermedad cardiovascular.
Importante: Considerar realizar pruebas
para detectar diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes con sobrepeso y que tienen dos o más factores
de riesgo adicionales para la diabetes.
Si enlentecer el progreso de la enfermedad con un buen tratamiento es el objetivo, más aún lo es retrasar el inicio de la
misma. Para eso es necesario focalizar la
atención en aquella población más vulnerable al desarrollo de la diabetes mellitus.
Categorías de alto riesgo para diabetes
(prediabetes):
• Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas. (IGA) =
glucemia en ayunas entre 100 a 125.
• Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa. (IG)= glucemia 2 horas
pos-carga de glucosa (75g)
de 140 a 199.
• HbA1C= 5,7 a 6,4%.
Los pacientes con intolerancia a la glucosa
(IG), intolerancia a la glucosa en ayunas
(IGA) o una HbA1C de 5,7 a 6,4% deben
ser remitidos a un programa de apoyo
permanente, con el objetivo de perder el
7% del peso corporal y aumentar la actividad física (al menos 150 minuto/semana
de actividad moderada, como caminar).
El consejo y educación continuada
es importante para el éxito
Para la prevención de la diabetes tipo 2
en las personas con IG, IGA o una A1C
de 5.7-6.4% se puede considerar el tratamiento para prevención de diabetes con
Metformina (especialmente para los que
tienen un IMC ≥35 kg/m2, menores de 60
años o, DMG previa).
En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa
en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes.
Asimismo, se sugiere detección y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares.
Las personas en riesgo de diabetes tipo
2 deben limitar el consumo de bebidas
azucaradas y se les aconseja seguir las
recomendaciones del U.S. Department
of Agriculture de consumir fibra en
la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos).
El programa de Swiss Medical para
pacientes con diabetes tipo 2
En apoyo a estas recomendaciones,
Swiss Medical a través de su programa
de diabetes tipo 2, brinda a sus asociados
seguimiento telefónico para estimular a
los pacientes a conseguir los objetivos del
tratamiento y brindarles información adecuada sobre esta enfermedad a través
de enfermeras profesionales formadas
por la Sociedad Argentina de Diabetes.
El programa también comprende charlas
informativas (nutrición, autocontrol, insulinoterapia, etc.) y talleres (mapas de conversación, talleres de cocina, etc.).
REFERENCIA
1- Standards of Medical Care in Diabetes
2013, American Diabetes Association.
Publicado en: Diabetes Care, vol. 36,
supplement 1, January 2013. DOI: 10.2337/
dc13-S011 http://care.diabetesjournals.org/
content/36/Supplement_1/S11.full.pdf
Si Usted desea orientar a sus pacientes a nuestros programas, puede brindarles
nuestras vías de contacto: 0810-333-6800 Opción 4, de lunes a viernes de 9 a 20 hs.
o por email a: [email protected]
17
Medicina Legal
Seguridad en anestesia
El plan de acción
Dr. Claudio Sabino
Médico anestesiólogo
Gerencia de Siniestros
SMG Seguros
La Medicina actual se nutre del modelo
estadístico, que provee las opciones para
tratar de proporcionar la mejor terapéutica
con el menor riesgo posible. Particularmente, la realización de cualquier tipo de procedimiento que conlleve la administración
de anestesia -ya sea regional o generalimplica la puesta en práctica de protocolos
avalados internacionalmente tendientes a
lograr los mejores resultados en la intervención y fundamentalmente, proveer el mayor
grado de seguridad al paciente.
La consulta pre-anestésica
18
La dinámica de este procedimiento se divide en etapas que el anestesiólogo conoce e implementa de manera reglada, que
comienzan por conocer al paciente y su
categorización de riesgo en relación a sus
preexistencias y a las características del
procedimiento a realizar.
El objetivo primordial de la consulta preanestésica es determinar la naturaleza
del riesgo quirúrgico global que corre el
paciente que se va a operar, mediante la
evaluación de su patología quirúrgica y de
las enfermedades asociadas que pudiera
padecer o haber padecido.
El interrogatorio y la exploración siguen
siendo los mejores métodos de la detección
inicial de enfermedades en la fase pre-operatoria y también sientan las bases para la
práctica de estudios complementarios, en
vez de ordenar pruebas de laboratorio sin
un plan determinado. Asimismo, la evaluación del estado emocional del paciente y su
familia, unido al nivel de angustia por la cirugía inminente, también aportan datos útiles
para que el profesional pueda elaborar un
plan asistencial adecuado al caso. A la par,
se debe prever que, generalmente, el individuo percibe la experiencia de ser anestesiado como algo misterioso y temible, y esto
incide en su respuesta al procedimiento.
Solamente una vez cumplimentado este
requisito, informado el paciente sobre los
riesgos, alternativas y beneficios de la técnica a emplear, el anestesiólogo traza el
plan de acción, que puede presentar variables particulares dadas por la patología
del enfermo, sus características y/o los
procedimientos a realizar, aunque todos
ellos conllevan la necesidad ineludible del
control de las funciones vitales del paciente durante el procedimiento.
Las etapas del acto anestésico
En cuanto a su dinámica, el acto anestésico se divide en tres etapas bien definidas,
las que son controladas por el médico
anestesiólogo, a saber:
Inducción: consiste en la administración
de agentes que provean la hipnosis (sueño), analgesia (“falta o supresión de toda
sensación dolorosa, sin pérdida de los
restantes modos de la sensibilidad”) y relajación neuromuscular. Esta etapa finaliza con la intubación traqueal que asegura
la vía aérea del paciente.
Mantenimiento: en esta etapa se mantiene
la hipnosis, la analgesia y la relajación neuromuscular en función de la duración de la
cirugía y las necesidades particulares.
Despertar: el paciente recupera la conciencia, responde a órdenes simples y
restablece la respiración espontánea, parámetros que, valorados por el anestesiólogo, permiten que abandone el área quirúrgica rumbo a la sala de recuperación.
Normas de anestesiología
Debido a la complejidad que implica el colocar
a un paciente bajo los efectos de una anestesia general, la comunidad médica implementó normas que implican el monitoreo del
paciente desde distintos enfoques, a saber:
1) Monitoreo electrocardiográfico: se
realiza el monitoreo continuo de la actividad
eléctrica del corazón de un paciente sometido a una anestesia general. Este permite detectar arritmias, identificar signos de
isquemia miocárdica, detectar alteraciones
procedimientos tendientes al confort del
paciente como ser protección ocular y de
decúbitos, control de temperatura y de los
líquidos administrados por vía endovenosa.
6) Por último, el anestesiólogo dispone de
medios como para, a través de determinaciones bioquímicas intraoperatorias, poder
determinar variaciones en el estado del
paciente y poder tratarlas en tiempo real.
electrolíticas, evaluar continuamente la actividad eléctrica y marcapasos (si lo hubiera).
2) Pulsioximetría: determina a través
de sensores que pueden ser colocados
en diversas ubicaciones (dedos, orejas)
la frecuencia cardíaca del paciente, y estima a través de un sensor fotoeléctrico,
el grado de saturación con oxígeno de
la hemoglobina del paciente. Esta determinación adquiere capital importancia al
momento de verificar la oxigenación del
paciente durante el acto anestésico.
3) Capnografía y capnometría: cuantifican y grafican la cantidad y la dinámica del
dióxido de carbono normalmente exhalado
durante la respiración por un sensor colocado en el tubo endotraqueal (implemento
que normalmente se utiliza a fin de aislar
la vía aérea de la digestiva y poder proveer
oxígeno y mezclas anestésicas al paciente, las que se absorben por vía pulmonar).
4) Esfingomanometría (control de tensión
arterial): cuantifica la tensión arterial de manera no invasiva durante el acto anestésico.
Resulta importante aclarar que la determinación mencionada se realiza de 3 a 5 minutos
mientras que las 3 anteriores son continuas.
5) Unido a estos controles, se llevan a cabo
Categoría
Actividad
motora
Respiración
Circulación
Consciencia
Color
Con el fin de proveer criterios uniformes
respecto del estado de los pacientes ya
operados, las sociedades científicas crearon escalas que evalúan aspectos específicos y tratan de establecer un límite en
cuanto a la necesidad o no de soporte.
Una de las más utilizadas en nuestro medio es la Puntuación de Aldrete para
la recuperación post-anestésica. Se trata
de una escala heteroadministrada que
consta de 5 ítems, cada uno de los cuales
responde a una escala tipo Likert de 0 a
2, con un rango total que oscila entre 0 y
10. El punto de corte se sitúa en 9, donde
“igual o mayor” a esta puntuación sugiere
adecuada recuperación tras la anestesia.
Ítems
2
Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontánea o
en respuesta a órdenes
1
Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades
espontáneamente o a órdenes
0
Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente
2
Disnea o respiración limitada
1
Sin respuesta
0
Presión arterial = 20 % del nivel preanestésico
2
Presión arterial entre el 20 y el 49 % del valor preanestésico
1
Presión arterial = al 50 % del nivel preanestésico
0
Plenamente despierto
2
Responde cuando se llama
1
Sin respuesta
0
Rosado
2
Pálido
1
Cianótico
0
5´
15´
30´
Es decir que los procesos que normalmente se implementan durante una
anestesia general se encuentran normatizados y cuentan con el respaldo
de las sociedades que rigen la práctica de la especialidad para proveer
un grado de seguridad y confiabilidad acorde a la complejidad requerida. Este es un concepto conocido por
los profesionales de la especialidad, pero
que también y en su justa medida, debe
conocer el paciente.
Puntos
Posibilidad para mover 4 extremidades de forma espontánea o
en respuesta a órdenes
Admisión
Puntuación
Escalas de recuperación post-anestésica
Solamente una vez que el paciente cumple
con los criterios que permiten su pase a una
sala general y bajo la atenta mirada del profesional a cargo, es remitido a su habitación.
45´
60´
...´
Alta
BIBLIOGRAFIA
• Frost-Goldiner. Cuidados post-anestésicos
(pág. 5, Cap. “Criterios de ingreso y alta”).
Ed.Mosby Doyma, 1994.
• Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score
revisited. J Clin Anesth, 1995;7:89-91.
• Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery
score. Anesth Analg, 1970;49:924-934.
19
Eventos
ESTUVIMOS EN...
VI Jornadas de Medicina, Farmacología y terapéutica
Swiss Medical Group y I Cátedra de Farmacología (UBA)
19 de noviembre de 2012
Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Directores: Dr. Silvio Payaslián, Dr. Darío Scublinsky, Dr. Horacio Díaz.
Este año, las Jornadas contaron con la participación honoraria de los
Dres Jorge Falcón, Pedro Lipszyc, Luis María Zieher y Elías Hurtado
Hoyos. Además de la presentación de casos clínicos por parte de
médicos de las distintas instituciones de SMG, participaron de las
conferencias: el Dr. Manuel Klein, quien se explayó acerca de los
factores de riesgo cardiovascular y su manejo en el consultorio de
atención primaria, el Prof. Pedro Lipszyc, quien se abocó a describir la
posibilidad de intercambiar un medicamento por otro, el Dr. Pablo Jordán, que habló acerca del manejo del asma y el EPOC, y
el Dr. Darío Scublinsky, que desarrolló las medidas que impactan en las decisiones médicas respecto al uso de medicamentos
tanto a nivel de evidencia médica como farmacoeconómica.
El Dr. Scublinsky comentó a Æqualis: “Estamos muy agradecidos con todos los médicos que concurrieron a las jornadas. La
calidad de las exposiciones, su alto valor didáctico y base científica superó nuestras expectativas. Por último, el agradecimiento a
la Primera Cátedra de Farmacología y a Swiss Medical por el apoyo permanente e incondicional para este evento, y en especial a
los Dres. Horacio Díaz y Silvio Payaslián.”
Se propuso repetir el evento para 2013 y quedó abierta la invitación a participar a todos los médicos y farmacéuticos de SMG.
I Jornada Mundial por la prevención de las úlceras por presión
Adhesión Swiss Medical Group
Presentación de la campaña nacional “No más úlceras por presión”
16 de noviembre de 2012
Auditorio Sanatorio de los Arcos, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Organizado por: Comité expertos enfermeros en cuidados de UPP y heridas de la
Federación Argentina de Enfermería.
La jornada estuvo dirigida a enfermeros y otros profesionales de la salud, buscando contribuir
a la sensibilización sobre el alcance y la prevención de las úlceras por presión (UPP).
En el marco de la difusión de la campaña nacional, se presentó el Comité de Expertos
y se explicó su modo de funcionamiento y articulación con otras instituciones en todo
el mundo. Contó con la presencia de Presidente de la Federación, Mg. José Jerez.
En palabras del Lic. Gaston Stainnekker: “Las UPP Son un grave problema de salud pública
que afecta a millones de personas en todo el mundo. No sólo deterioran la salud y la calidad de
vida de quienes las padecen, sino que aumentan el costo sanitario y tienen serias implicancias
ético-legales. No son, como algunos creen, un problema secundario, banal e inevitable.”
Por su parte, la Lic. Norma Ríos nos dijo: “La campaña es importante porque orienta
en la prevención de estas lesiones e incentiva a capacitarnos desde la evidencia y que
cumplamos las directrices de los consensos de las sociedades científicas internacionales.”
20
Quienes deseen obtener más información y/o participar en estas iniciativas, pueden
contactarse escribiendo a: [email protected]
Historia de la Medicina
Dr. Joseph Edward Murray (1919 –2012)
pionero en el trasplante de órganos
Lic. Alma Vanina Estrella
Psicóloga
Editora de Publicaciones
Dirección Médica
Swiss Medical Medicina Privada
El Dr. Murray fue el primero en trasplantar
con éxito un riñón donado por un gemelo
idéntico en 1954. Fue uno de los primeros investigadores que destacó la importancia del papel del sistema inmune en
el rechazo de tejido no relacionado. Su
trabajo sentó las bases del procedimiento que desde entonces ha salvado miles
de vidas. Falleció el pasado noviembre de
2012, a la edad de 93 años.
Su práctica con soldados durante la
Segunda Guerra Mundial
Aunque durante décadas se habían intentado trasplantes de órganos donados,
todos habían fracasado debido al rechazo
del sistema inmune. Fue durante la Primera y Segunda Guerra Mundial cuando
comenzaron a lograrse avances importantes en los trasplantes de piel a soldados gravemente heridos. Murria estuvo
muy cerca del problema de las heridas
que mutilaban y deformaban a los soldados, fue así que comenzó a investigar
en cirugía reparadora y en trasplantes de
piel. Como los injertos solían provenir de
otras personas, se dio cuenta de que el
mayor obstáculo en el procedimiento era
el rechazo del sistema inmune. “El lento
rechazo de tejido foráneo me fascinaba”,
escribió en su autobiografía “¿Cómo es
que el huésped puede distinguir que se
trata de la piel de otra persona y no de la
propia?”.
De los trasplantes de riñones en
perros a los gemelos idénticos
Desde comienzos de los 50’s, el Dr. Murray y su equipo del Hospital Brigham se
dedicaron a desarrollar nuevas técnicas
quirúrgicas logrando trasplantar con éxito riñones en perros. Hasta que en 1954
realizaron el primer trasplante renal entre
gemelos idénticos. “El riñón trasplantado
funcionó de inmediato con una mejora
drástica en el estado renal y cardiopulmonar del paciente”, dijo Murray al recibir
su Premio Nobel de Medicina en 1990.
“Pensamos que era milagroso. Era lo que
queríamos. Más tarde, se presentaron 26
ó 28 pares de gemelos. Ni en sueños
pensé que había tantos conjuntos de
gemelos idénticos, muriendo uno de la
enfermedad renal, el otro saludable” dijo
en una entrevista al NY Times.
Joseph Murray (izq.) recibiendo el Premio Nobel
Más avances
En adelante, siguió realizando trasplantes
en gemelos idénticos y continuó perfeccionando su conocimiento sobre cómo
suprimir el rechazo del sistema inmune.
En 1959 realizó el primer trasplante de
riñón de donante y receptor no emparentados, y en 1962 fue también el pionero
en utilizar el órgano de un difunto. Y con
el desarrollo de los fármacos inmunosupresores en los 60’s, se hicieron posibles
verdaderos avances en el trasplante de
órganos humanos.
La “cirugía del alma”
“Surgery of the soul”
(2001) es el título de su
autobiografía. En ella
describió su papel en
la investigación y sus
avances en las técnicas
quirúrgicas para corregir deformidades de
cabeza y rostro causadas por defectos
congénitos o grandes accidentes. Quien
inspiró el título del libro, fue justamente uno de sus pacientes, Ray McMillan,
un niño que permaneciera internado
erróneamente durante 21 años en una
institución para niños con retraso mental, a causa de un grave defecto de nacimiento (Sme. de Moebius). Luego de
una serie de operaciones y de corregir
su deformidad facial, el Dr. Murray animó a este paciente a escribir lo que sentía, y él expresó no sólo su alegría de
vivir sino también el efecto transformador que la atención del Dr. había tenido
en su vida, destacando que éste tenía
“una habilidad para restaurar no sólo
los cuerpos, sino las almas”.
21
Sección cultural
Caleidoscopio
*
COLUMNISTA INVITADA: Natalia Larroque
Instrumentadora quirúrgica de Centro Obstétrico
Sanatorio de los Arcos
como lo que tenía en la mente, entonces,
perseverar también ayuda a no frustrarse.
Una de las experiencias que más me
divierte es la producción de fotos en
estudio. En la serie “Adán y Eva” trabajé
con dos modelos, y armé todo: elegí
desde la música para ambientar hasta
el catering para el break, maquillé,
me ocupé del vestuario, etc. Producir
implica coordinar muchas cosas, como
guiar a los modelos, ver cómo quedan
las luces, cómo dan en cámara, etc..
Incluso se me ocurrió que podría haber
cierto paralelismo con la instrumentación quirúrgica: se trabaja en relación
a los cuerpos, en equipo, buscando la
coordinación, ocupando cada uno su
lugar, sin superponerse y en pos de un
resultado final. Y, como en el quirófano,
son importantes los detalles.
Reseña de libro
res, huevos, miel, lácteos y sus derivados.
No es usual encontrar -en la innumerable cantidad de publicaciones que existen sobre el tema- evidencias en favor de
una dieta vegana. Y es que el tema sigue
siendo controversial para las sociedades
científicas y de Nutrición, respecto de si
este tipo de dietas son o no limitantes para
el crecimiento y desarrollo de los niños,
o si resultan saludables para los adultos.
Pero el Dr. Vidales, especialista en Medicina Interna y Cardiología, sienta posición
en “Vegetariano” postulando el veganismo
como el “ideal de la alimentación humana”.
Y afirma categóricamente: Es necesario
cambiar el paradigma actual acerca de la
alimentación omnívora, ya que la probabilidad de que la dieta tradicional de Occidente genere carencias nutricionales es
mayor a la de un vegetariano.
A lo largo de casi 300 páginas, desarrolla
temas sobre alimentación y salud, revi-
Por: Alma Vanina Estrella
*
Vegetariano
Razones médicas para serlo
Dr. Juan Emilio Vidales
Ed. Utopías
284 págs.
22
En la actualidad, cada vez más personas,
por distintos motivos, optan por no comer
carne, pero múltiples son las formas de
“ser vegetariano” (ovolactovegetarianismo,
apivegetarianismo, crudivorismo, etc..). En
este verdadero mar de decisiones, los términos “vegetarianismo” y “veganismo” tampoco son tratados como sinónimos. Esta
elección alimentaria (filosófica y espiritual)
también llamada “vegetarianismo estricto”,
excluye de la dieta todo producto de origen
animal, rechazando el consumo de cadáve-
Liberación (2012)
Este trabajo con modelos lo hice para
la muestra final del curso, y surgió por
recomendación de mi profesora, quien
vio muchas fotos previas y me ayudó
a detectar que mi tema-guía eran los
cuerpos humanos en movimiento.
Otra serie de trabajos surgió a partir de
ensayos sobre una técnica que se llama
“splash”. En una pecera con agua, busqué
captar el momento de la caída de unas
frutas o de objetos, con resultados variables y a la vez, irrepetibles..
La fotografía es un género muy amplio, y
estamos en un mundo en el que cada vez
hay más y más insumos. Justamente por
eso, pienso que está bueno arreglarse con
lo que uno tiene a mano, linternas, velas,
un velador, es decir, “hacer con lo que hay”,
usar el ingenio. La técnica no importa demasiado si lo que se cuenta es contundente.
Adán y Eva (2012)
Tromba (2012)
sando los fundamentos fisiopatológicos del
“comer mal y enfermar” y tratando sobre
otros aspectos relacionados, como problemas ambientales,
historia y mitos de
nuestra alimentación
argentina (entre otros). Finalmente, propone una clasificación de alimentos que
componen la dieta vegana, seguida de
recomendaciones sobre ejercicio físico.
El libro contiene, además, un variado recetario con 120 recetas sencillas y prácticas.
Se trata de una guía completa y útil para
quienes quieran saber qué es, comprender
mejor o iniciarse en el veganismo.
(*) El Dr. Vidales es Jefe de Gestión de
Servicios Médicos de la Dirección Médica de
Swiss Medical Medicina Privada.
S0353
Toda fotografía cuenta una historia. Por
eso me interesa que quien vea una foto
hecha por mí, encuentre la historia que
hay ahí. Uno ve muchas fotos pero sólo
se acuerda de unas pocas... Creo que
esas son las que cuentan algo que tiene
que ver con quien las mira.
Empecé a estudiar fotografía hace un año,
antes no había hecho nada vinculado al
arte en forma sistemática, simplemente
tomaba fotos porque me gusta hacerlo
desde siempre. Hoy, lo que más me
gusta es la fotografía en blanco y negro,
y no tanto los retratos o las fotografías
de moda como las de paisajes urbanos
(por ejemplo, fotos a edificios o parques).
Cuando camino por la ciudad, siento
que las historias que quiero contar van
surgiendo espontáneamente. Entonces
intento estar atenta a todo, con la mirada,
con la escucha. Además, en la calle hay
distintos factores, como la luz del sol, que
vuelven la fotografía algo accidental.
Creo que un buen fotógrafo tiene que
aprender a estar atento a las circunstancias, para tratar de captar lo que busca
(o lo que encuentra) en el momento.
También tiene que tener perseverancia,
porque hay días mejores que otros, tal
vez uno saca 30 fotos y no sale ninguna
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