Anticonvulsivantes II. Dr. Salas

Anticonvulsivantes II. Dr. Salas
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Anticonvulsivantes y embarazo
Esta parte es importante saber manejarla, porque siempre va a existir, ya sea que una paciente epiléptica se embaraza o que una
paciente embarazada de repente convulsione.
La Teratogenicidad controversial e importante muchas personas dicen que tomar estos medicamentos es un riesgo muy grande para
el producto, sin embargo también es verdadero que tener a la madre SIN el tx, es un riesgo para ambos. Aquí es importante saber qué
medicamentos se pueden dar y qué recetar, para evitar algunas complicaciones.
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Fenitoína, Fenobarbital y Carbamazepina se asocian a Sd. fetal por antiepilépticos (malformaciones cardíacas, de piel, etc.)
Valproato se asocia con Espina bífida (riesgo de 1 a 2 %), porque la falta de folatos no permite el cierre del tubo neural. Recordar
que este cierre ocurre muy temprano en la organogénesis, por cuanto a veces la paciente ni se ha dado cuenta que está
embarazada… y eso es un problema.
NOTA: La solución al problema de “embarazada + valproato” es dar ACIDO FÓLICO, porque estos fármacos son bloqueadores del
metabolismo de los folatos. También se puede dar a una paciente con riesgo de embarazo; el ácido fólico no produce toxicidad y puede
tomarse como precaución, “para evitar sorpresas”.
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La Fenitoína produce Sd. hemorrágico del recién nacido. Porque altera la función
Estas son las Recomendaciones sobre
anticonvulsivantes, durante el embarazo:
el
manejo
de
drogas
1. Dar ácido fólico, 1-4mg/d, a todas las mujeres en riesgo de embarazo. Las
pastillas de ác. Fólico son de 1mg, entonces ella podría tomar 1 pastilla al
día.
2. Usar monoterapia siempre que sea posible.
3. Usar la dosis menor que controle las convulsiones.
4. Continuar la farmacoterapia que mejor controlaba las convulsiones, previo
al embarazo.
5. Monitorizar las concentraciones séricas de las drogas anticonvulsivantes
al inicio del embarazo y después, mensualmente. En la CCSS se puede medir:
valproato y fenitoína.
6. Ajustar las dosis de los fármacos anticonvulsivantes, para mantener
concentraciones basales séricas.
7. Administrar suplemento de vitamina K, durante 8 meses del embarazo, a
mujeres que reciban drogas anticonvulsivantes inductoras de enzimas,
“para evitar sangrados”.
8. Monitorizar las concentraciones séricas de las drogas anticonvulsivantes
en el postparto, para guiar el ajuste de la dosis posteriormente.
¿Cómo manejar a una mujer embarazada que convulsiona por primera vez?
Lo primero que hay que establecer es la Edad Gestacional, porque si tiene >20 semanas y convulsiona, podría ser una Eclampsia y en
ese caso, es importante medirle su Presión arterial; sin embargo, si tiene <20 semanas, lo primero que se debe pensar es si padece de
Epilepsia, tiene un tumor cerebral, etc.
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El anticonvulsivante de la Eclampsia es el Sulfato de magnesio, que NO se usa como antihipertensivo, sino como
anticonvulsivante (pero da hipotensión como efecto adverso) (!). El de segunda línea es Fenitoína (Epamín). Y si lo que se
busca es “parar la convulsión en seco”, usar Diazepam.
Abandono del tratamiento
Esto es sumamente frecuente. Puede ser accidental (si perdió los fármacos, lo asaltaron e iban en el bolso…o algo) o intencional.
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La supresión de estas drogas en epilépticos, se asocia a un aumento de la frecuencia y gravedad de las crisis.
En sujetos no epilépticos la supresión brusca del tx NO produce convulsiones, no le pasa nada. Por eso, a los pacientes que
convulsionan por primera vez, se les da tratamiento mientras se estudian, luego se les quita el fármaco y se corrobora que no
haya nada (por EEG, etc.) y ya, no tiene que seguir tomando el tratamiento, no era epiléptico.
Sobredosis (OD)
TODOS los anticonvulsivantes son
¿Cuándo entubar a un paciente con depresión del sensorio?
depresores del SNC, entonces el
Cuando tenga un Glasgow <8. Recordar que la puntuación menor que se puede obtener es 3. La
paciente hace depresión del
escala permite objetivar lo que se está viendo, facilita la comunicación y el seguimiento.
sensorio, tiene somnolencia, hace
coma, depresión respiratoria… y
se muere).
 El tratamiento es de
soporte,
es
decir,
entubar y ventilar, NO SE
DA SEDACIÓN, a menos
de que el paciente se
agita, debe darse Aldol
(NO
midazolan
NI
fentanil), porque NO
deprime los centros respiratorios. “Para que se acuerden, el Aldol se pide a gritos: Paciente loco en el servicio de
emergencias, se <<aldolea>>.” Por supuesto también debe ser monitorizada la glucemia, hay que cuidar que no haga
trombosis, etc.
 Alcalinizar la orina o la diálisis son habitualmente fútiles (poco útiles). Alcalinizar la orina (con Bicarbonato de sodio), no sirve
mucho porque no es un método al que se le dé seguimiento (nadie nunca mide el pH urinario), nunca se hace bien, nunca se
llega a la meta; por otro lado, las diálisis depuran lo que esté libre y como los anticonvulsivantes tienen una unión a proteínas
muy alta, es que no es un método bueno para tratar la OD, no depuran.
Suspensión de la terapia anticonvulsivante
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En pacientes no epilépticos, que reciben terapia por periodos cortos (1-2 meses) el retiro no es problema.
En epilépticos se pueden retirar cuando:
1. No ha habido crisis en los últimos 3 a 5 años.
2. Examen neurológico normal.
3. EEG normal con el tratamiento.
4. Crisis parciales simples o Tónico-Clónicas Generalizadas.
5. IQ normal.
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En pacientes sometidos a cirugía de epilepsia, la medicación debe retirarse lentamente luego de 2 años libres de crisis.
RECORDAR: En todos los casos la suspensión del tx debe hacerse en forma gradual, especialmente con Fenobarbital y Benzodiacepinas.
Status epiléptico
“Esta parte no se va a ver, porque esto es de un seminario”, sin embargo se recalca lo siguiente:
-Cuando un paciente convulsiona mucho, ¿cuándo empieza a darse el daño cerebral?
Empieza a los 30min. Por eso, antes se decía, que había 30min para tratar un estatus, HOY SE SABE, que son solo CINCO MINUTOS para
controlarlo. El estatus tiene una serie de fases, a saber:
Fase 1 donde sube la PA, lactato
y glucosa, es decir, el paciente se
pone “acidótico”.
Fase 2 PA empieza a
normalizarse (o baja mucho),
glucosa baja, paciente se pone
hipertérmico y empieza a hacer
compromiso respiratorio.
Lo que al principio eran
convulsiones
generalizadas,
terminan siendo mioclonías y
ocurre
una
disociación
electromecánica, entre cerebro y
cuerpo, es decir, “cuerpo todavía
se muere pero cerebro ya se
quemó”.