Carcinoma de células renales con compromiso de vena cava inferior

Carcinoma de células renales
con compromiso de vena cava inferior:
nuestra experiencia.
Reporte de caso y revisión de la literatura
Reporte de Casos
urol.colomb. Vol XX, No. 2: pp. 43-50, 2011
Wilmer Roberto Rivero Rodríguez1, Juliana Estefanía Pradilla Valbuena2,
Jorge Luis Pestana Del Castillo3, Guillermo Antonio Sarmiento Sarmiento4,
Benito Alfredo Ortiz Azuero5, Milton Augusto Salazar Rey6
M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule, Bucaramanga.
[email protected]
M.D. Servicio Social Obligatorio, Urología, Fundación Oftalmológica de Santander,
Clínica Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga. [email protected] 2
M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule,
Bucaramanga. [email protected] 3
M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule,
Bucaramanga. [email protected] 4
M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule,
Bucaramanga. [email protected] 5
M.D. Urólogo, Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Ardila Lule,
Bucaramanga. [email protected] 6
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
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El carcinoma de células renales (CCR) representa el tumor maligno renal más frecuente, siendo más
prevalente en hombres y relacionado con diversas exposiciones ambientales como el cigarrillo y el cadmio,
además de algunos tumores con patrón de comportamiento familiar como la enfermedad de Von HippelLindau, entre otros. El dolor abdominal, la hematuria y la sensación de masa en abdomen, consideradas la
triada clásica, solo se presentan en un pequeño porcentaje de pacientes, pudiendo ser diagnosticado incluso
de forma incidental, sin olvidar que múltiples síndromes paraneoplásicos pueden estar enmascarados en
síntomas inespecíficos. La tomografía axial, el angiotac con reconstrucción tridimensional y la resonancia
magnética son considerados los exámenes con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico imagenológico de los tumores renales, siendo la primera intervención de intención curativa la quirúrgica, que
será evaluada y aplicada de acuerdo con diferentes factores como son el compromiso regional del tumor, la
afectación del sistema venoso y el nivel del mismo, la metástasis a distancia, la positividad de ganglios, entre
Recibido: 19 de septiembre de 2010
Aceptado: 7 de julio de 2011
Revista Urología Colombiana
Resumen
Rivero W., Pradilla J.; Pestana Del Castillo J.; Sarmiento G.; Ortiz B.; Salazar M.
otros. Presentamos el caso de un paciente adulto joven, a quien se le diagnosticó CCR con compromiso de
vena cava inferior, manejado quirúrgicamente con nefrectomía más trombectomía con arresto circulatorio
e hipotermia profunda y bypass cardiopulmonar, con seguimiento posquirúrgico en nuestro servicio.
Palabras clave: tumor renal, CCR con compromiso de vena cava, nefrectomía radical, arresto circulatorio, circulación extracorpórea, inhibidores de angiogénesis.
Renal Cell Carcinoma with Vena Cava involvement: Our
experience. Case Report and Literature Review
Abstract
Renal Cell Carcinoma (RCC) represents the most frequent malignant renal tumor. It is more common
in males, and risk factors such as smoking and exposure to cadmium have been described. Some tumors
have shown a familiar pattern such as those seen in patients with Von Hippel - Lindau disease. Abdominal
pain, hematuria and abdominal mass, formerly considered as the classic triad, are actually seen in a small
percentage of patients. Most of the tumors are being diagnosed incidentally, however we cannot forget that
non-specific symptoms caused by paraneoplasic syndromes. CT scan and MRI are considered the gold
standard imaging studies for the diagnosis of renal tumors. Surgery is performed with curative intent. The
type of surgery is chosen according to different factors such as regional compromise, involvement of the
VC and its level, distant metastasis and nodal involvement. We report the case of a young adult patient,
who was diagnosed with RCC with inferior vena cava compromise, who was surgically managed with
Nephrectomy and Thrombectomy with deep hypothermia circulatory arrest and cardiopulmonary bypass,
with postoperative monitoring in our service.
Key words: Renal Tumor, RCC with vena cava compromise, Radical Nephrectomy, circulatory arrest,
cardiopulmonary bypass, angiogenesis inhibitors.
Hipótesis
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Dar a conocer nuestra experiencia en resección quirúrgica de tumor renal con compromiso
de vena cava inferior durante el primer semestre
de 2010, en la Fundación Oftalmológica de Santander, Clínica Carlos Ardila Lulle-Foscal.
Sociedad Colombiana de Urología
Introducción
El carcinoma de células claras (CCR) representa, según diversos estudios, el 3% de todos
los tumores malignos en el adulto y aproximadamente el 85% de los tumores renales malignos
primarios. Entre aspectos epidemiológicos de
relevancia se encuentran una relación hombre
mujer (2:1), raza negra como la más relacionada, entre 5 y 6 décadas como la edad de debut.
Dentro de los factores etiológicos se han descrito algunas alteraciones cromosómicas que se
manifiestan como patrones heredados de CCR,
siendo la enfermedad de von Hippel-Lindau la
más estudiada, la cual corresponde un tipo de
cáncer familiar, en donde los afectados tienen
predisposición a desarrollar tumores en múltiples órganos, incluyendo angiomas retinianos,
hemangioblastomas y CCR bilateral. Por otro
lado, se han relacionado algunos factores ambientales como el consumo de cigarrillo, la obesidad e inhalación de solventes o cadmio, siendo
sin duda múltiples los factores influyentes en la
historia natural del cáncer renal (1).
Dentro de la clínica, hoy en día es bien conocido que la clásica triada de hematuria, dolor
en flanco y sensación de masa solo se presenta
en un 7 a 10% de los pacientes (1), siendo esta
indicativa de enfermedad avanzada; existe por
tanto una amplia gama de pacientes al momento de la consulta, que pueden ir desde la presentación de diversos síntomas, muchos de estos inespecíficos, y por otro lado, un porcentaje
de pacientes —que puede llegar a ser mayor del
50%— a quienes se les detectan tumores de forma incidental ante algún examen ecográfico de
Carcinoma de células renales con compromiso de vena cava inferior: nuestra experiencia
Al momento del diagnóstico, según diversos
estudios, se ha estimado que la prevalencia de
compromiso de vena renal es cercana al 50% y
de cava inferior está entre el 4 al 36% por carcinoma de células renales, la cual puede progresar
en orientación cefálica hasta aurícula derecha
(3, 5, 8-12). Existen múltiples tumores que pueden presentar invasión hacia vena cava inferior,
dentro de los que se incluyen el carcinoma de
células transicionales, carcinoma adrenal cortical, el tumor de Wilms y los tumores testiculares, entre otros (13).
Dentro de los factores pronóstico se ha postulado que la presencia de compromiso venoso
y el nivel del mismo, pudieran ser factores de
mal pronóstico, sin que esté claro que estos hallazgos empeoren el pronóstico global a corto y
largo plazo (2, 3, 14). Por otro lado, no se ha
encontrado diferencia de supervivencia específica por esta enfermedad al ser relacionada con el
nivel de compromiso de vena cava inferior (1518), por lo cual se ha sugerido estimar la biología del tumor como verdadero factor pronóstico
más que el nivel de extensión de trombo tumoral (13). En términos generales, según diferentes series se ha reportado una supervivencia a 5
años entre un 32 a 64% (5, 11, 24-31).
Factores pronósticos en pacientes con CCR
y compromiso venoso fueron evaluados por
Klatte et al. encontrando como significativos la
presencia de nódulos linfáticos, o metástasis a
distancia, invasión perinefrítica o de grasa perirrenal, evidencia histológica de variante sarcomatoide, entre otros (15, 31). Mientras que otros
autores contemplan hallazgos como la presencia de necrosis, tipo histológico y grado nuclear,
invasión del seno renal, venas hepáticas, como
relevantes para definir pronóstico en este tipo de
pacientes (13).
Por último, deberá realizarse una evaluación
multidisciplinaria para planear la intervención
quirúrgica ya que se considera el único tratamiento con intención curativa en enfermedad
órgano confinada, con compromiso de vena
renal o vena cava sin evidencia de enfermedad
metastásica a distancia (1, 3, 19, 20). Incluso,
algunos autores sugieren que la nefrectomía citorreductora debe considerarse en pacientes con
47
Revista Urología Colombiana
rutina; sin embargo, múltiples manifestaciones
clínicas como tos, disnea, HTA de novo y dolor
óseo, entre otros, que pueden estar hablando de
forma indirecta de síndromes paraneoplásicos o
enfermedad metastásica.
Es importante resaltar que la presentación de
algún síndrome paraneoplásico al momento del
diagnóstico no convierte en sí mismo sombrío
el pronóstico como sí lo es la no mejoría o resolución del síndrome posterior a nefrectomía, lo
cual indicaría metástasis no detectable (1).
En búsqueda de la estadificación tumoral se
han realizado diferentes clasificaciones, siendo
el TNM la más ampliamente utilizada (1, 2),
inicialmente como herramienta preoperatoria
para una estimación aproximada de la enfermedad órgano confinada o extensión de la misma,
con planeación del mejor abordaje quirúrgico
en caso de estar indicado, y una definitiva según hallazgos intraoperatorios y reportados en
la muestra de patología posquirúrgica.
Dentro de las imágenes diagnósticas que serán utilizadas en la medida de su disponibilidad
y de una correcta indicación en cada centro de
atención dependiendo del nivel de complejidad,
es bien conocido que la TAC abdominopélvica
simple y contrastada (1), el Angiotac con reconstrucción Tridimensional, y la resonancia
magnética (RM) (3, 4, 5) aportan una mejor
descripción morfológica del tumor, además del
compromiso venoso, con una alta sensibilidad
y especificidad, que va entre el 80 y 100% (6)
respectivamente. Aunque en la actualidad no
se ha logrado demostrar en grandes estudios
prospectivos la superioridad de la RNM sobre la
TAC en la estadificación del compromiso de la
vena cava inferior por trombo tumoral, pequeños estudios han demostrado con la resonancia
magnética mayor capacidad de determinar la
presencia y el nivel de compromiso comparado
con la tomografía, además de mejor caracterización y delimitación de la vena cava con respecto
a las venas hepáticas, entre otros (4, 7). Estudios
más especializados como la angiografía renal
hacen parte de las herramientas utilizadas en
determinados pacientes, como los monorrenos,
y cuando la intención es la realización de heminefrectomía (1).
Rivero W., Pradilla J.; Pestana Del Castillo J.; Sarmiento G.; Ortiz B.; Salazar M.
enfermedad metastásica en quienes se indica el
inicio de inmunoterapia (13).
Reporte de caso
Paciente masculino de 52 años que consultó a urgencias por cuadro clínico de 20 horas
de dolor abdominal súbito, tipo cólico, en hemiabdomen derecho, náuseas y emesis, sin antecedentes de importancia; al examen físico en
buenas condiciones generales, se presentó dolor a la palpación de hipocondrio derecho sin
masas, con leucocitosis y neutrofilia en cuadro
hemático, hematuria macroscópica, creatinina
normal y ecografía abdominal total con lesión
heterogénea dependiente del polo superior de
riñón derecho, solicitando concepto a urología,
completándose estudio con TAC abdominopél-
vico simple y contrastado, que muestra lesión
de aspecto neoplásico de la región interpolar de
riñón derecho pendiente de la cortical con pared gruesa, dentro hipodenso que capta y realza de similar manera el parénquima renal en
fase arterial y venosa, comprometiendo hilio,
con engrosamiento de venal renal por aparente
trombosis que se extiende a vena cava inferior
(figura 1 a y b). El RMN abdominal confirma
hallazgos anteriormente mencionados, además
de compromiso venoso renal que se extiende a
vena cava inferior por debajo de la confluencia
de las arterias hepáticas (figura 1 c y d). Angiotac: trombo tumoral intravascular que alcanza
la vena cava inferior en la región retrocava, alimentado por arteria segmentaria, tumor metastásico en polo superior del riñón derecho y TAC
de tórax ­normal.
Figura 1. Arriba: corte axial y coronal de TAC abdominopélvico. Abajo: corte axial y coronal
de RMN de abdomen
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Carcinoma de células renales con compromiso de vena cava inferior: nuestra experiencia
de trombos tumorales y porción de cava inferior
comprometida (figura 2), con posterior reconstrucción de la misma con parche de pericardio
bovino; consecutivamente se inicia recalentamiento, suspensión de perfusión, decanulación
arterial y venosa, reversión de heparinización
con protamina, y cierre de cavidad torácica dejando tubo de drenaje, con nueva intervención
por urología que revisa hemostasia ligando pequeña arteria retrocava sangrante, y deja lecho
quirúrgico sin sangrado activo y con dren, para
finalmente cerrar hasta piel, terminán­dose procedimiento sin complicaciones, con tiempo total
de bomba de 285 minutos y de arresto circulatorio de 45 minutos. La patología reporta masa dependiente de seno renal con áreas hemorrágicas
y compromiso macroscópico de la cápsula de 8
x 6 x 5,5 cm, con pequeña masa en polo superior
de similares características, de 1,4 x 1,2 x 1 cm,
con diagnóstico histológico de carcinoma renal
de células claras, grado nuclear 2, multifocal,
con compromiso de cápsula y seno renal, con
borde de sección ureteral, pelvis renal y grasa
perirrenal libres de lesión.
Figura 2. Arriba izquierda: riñón derecho con
tumor que compromete hilio renal. Arriba derecha: trombo tumoral, vena renal trombosada
(flecha) y porción vena cava inferior extraída.
Abajo: vena cava inferior extraída.
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Es trasladado a UCI con soporte inotrópi-
Revista Urología Colombiana
El caso se presenta en junta médica urooncológica, haciéndose diagnóstico definitivo de
tumor renal maligno T3CNxMo Estadio III,
considerándose candidato a nefrectomía más
escisión de tumor en vena cava inferior, para lo
cual se cuenta con el apoyo de cirugía cardiovascular, con quienes se concierta como mejor
abordaje el abdominal y mediastinal con arresto circulatorio hipotérmico profundo y bypass
cardiopulmonar (11, 12, 19-21), asumiendo por
imágenes que el trombo tumoral posiblemente
llega hasta la aurícula derecha (nivel IV), pensando como primer objetivo quirúrgico la intención curativa.
Se ha descrito la colocación de filtro de vena
cava inferior preoperatoriamente para disminuir
el riesgo de embolismo tumoral pulmonar —con
consecuencias fatales—, procedimiento controversial para algunos autores debido a que puede
crear dificultades para su extracción posterior
(22, 23), entre otras complicaciones, opción que
sin embargo fue considerada en este paciente,
siendo valorado por el servicio de radiología
intervencionista, que concluye la imposibilidad
de su realización, por la ubicación de trombo
tumoral.
El procedimiento quirúrgico tuvo un abordaje abdominal de hemichevron derecha, exposición de retroperitoneo con búsqueda de lesiones
metastásicas macroscópicas, disección y liberación de estructuras vasculares y renales, corteligadura de vena gonadal, liberación de riñón en
todas sus caras, pedículo renal e identificación
y reparo de vena renal de gran tamaño trombosada, ligándose de forma temprana arteria renal
principal y accesoria a nivel de polo superior, con
control exhaustivo de hemostasia para posterior
heparinización, finalizando la primera parte del
procedimiento con clampeo de osteum de vena
renal a nivel de vena cava y resección de riñón
(figura 2), dando paso a cirugía cardiovascular
que se aborda con esternotomía media, pericardiotomía, canulación arterial en aorta ascendente y venoso en vena cava superior y aurícula
derecha, heparinización e inicio de circulación
extracorpórea, con enfriamiento hasta 21 ºC,
arresto cardiopléjico y exanguinación para inicio de abordaje transatrial de la VCI, resección
Rivero W., Pradilla J.; Pestana Del Castillo J.; Sarmiento G.; Ortiz B.; Salazar M.
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co, vasopresor y ventilatorio, con leve acidosis
metabólica y en aceptables condiciones generales bajo efectos de sedación y analgesia, con
cubrimiento antibiótico, analgésico, infusión de
glucosa e insulina, control estricto de drenajes,
gases arteriales y balance hidroelectrolítico, además de profilaxis antitrombótica.
El paciente tolera adecuadamente la disminución inicial del soporte inotrópico, con recuperación satisfactoria del estado de alerta y primera valoración neurológica posquirúrgica sin
evidencia de déficit sensitivo o motor; recuperó
el estado ácido-metabólico y electrolítico.
Desarrolla falla renal aguda prerrenal no oligúrica leve, con shock hipovolémico secundario,
requiriendo nuevamente soporte inotrópico y
sedación, por episodios de agitación moderada
por intubación. Se logra disminución del soporte ventilatorio hasta la extubación temprana en
primeras 24 horas con buena tolerancia, escasos
drenajes y adecuado gasto urinario; se realiza
disminución progresiva de soporte inotrópico
hasta la suspensión del mismo.
Al cuarto día posoperatorio, dado su buen
estado general, es trasladado a habitación, con
evolución clínica favorable, deambulación temprana, con mínimos drenajes por tubo de toracostomía y dren abdominal los cuales se retiran,
sin que se presente algún tipo de déficit neurológico durante estancia hospitalaria, dándose
alta al 7 día POP con orden para inicio de tratamiento adyuvante con Sorafenib, un inhibidor
de la angiogénesis con la intención de disminuir
el posible riesgo de recurrencia local y a distancia dado que preoperatoriamente se evidenciaba
insinuación de trombo tumoral en aurícula derecha que no se correlacionó con los hallazgos
intraoperatorios, y que muy posiblemente esté
relacionado con migración de parte del mismo
a las otras cavidades cardiacas que a mediano
o largo plazo pueda convertirse en siembra tumoral; este medicamento se encuentra descrito
dentro del grupo de los inhibidores de las multiquinasas, los cuales han cobrado importancia
progresiva en el tratamiento de diferentes cánceres que tienden a producir neovascularización,
tanto como manejo neoadyuvante (26), siendo
agente citorreductor prequirúrgico como adyu-
vante, en búsqueda de prevenir la formación de
vascularización que sin duda juega un papel determinante en la propagación y multiplicación
de células tumorales (27). Sin embargo, al ser
estos medicamentos relativamente recientes,
faltan más estudios prospectivos controlados y
con muestras significativas que demuestren los
efectos sobre la historia natural, el tiempo libre
de progresión de la enfermedad, supervivencia
global, además de efectos secundarios de dicha
terapia, entre otros aspectos, en pacientes con
enfermedad localmente avanzada y metastásica,
ya que la mayoría de estudios y pequeñas series
han mostrado buenos resultados sobre la supervivencia a corto y mediano plazo solo en CCR
metastásico (28-30,32).
En el primer control posoperatorio, dos meses después del procedimiento, el TAC abdominopélvico no muestra tumor en lecho quirúrgico ni en tejidos vecinos, además de ganglios
negativos (figura 3). El paciente actualmente se
encuentra asintomático, sin ningún tipo de secuela, y continúa en control por urología para
estimación a largo plazo de tiempo libre de enfermedad, entre otras variables.
Conclusión
El carcinoma de células renales continúa
siendo una patología de incidencia y morbimortalidad creciente, que se convierte por tanto en
un reto no solo para los urólogos sino para la
comunidad médica en general, con miras a un
diagnóstico y tratamiento tempranos, considerando como primera intención siempre la intervención curativa, la cual dependerá a su vez del
compromiso venoso local y regional a nivel de
vena cava inferior, nivel de compromiso venoso,
de ganglios o metástasis a distancia, entre otras.
Presentamos el caso de un paciente con tumor de células renales con compromiso de vena
cava inferior, sin evidencia de metástasis local
ni a distancia, a quien se le realizó nefrectomía
más trombectomía por medio de arresto circulatorio y circulación extracorpórea, procedimiento exitoso desde el punto de vista quirúrgico,
con extracción completa del tumor y logrando
Carcinoma de células renales con compromiso de vena cava inferior: nuestra experiencia
Figura 3. Izquierda: TAC abdominopélvico previo a cirugía. Derecha:
TAC abdominopélvico de control al mes de la nefrectomía.
5. 6. 7. Agradecimientos
A Ferney Quintero Rueda quien aunque
alcanzó a conocer solo la puerta al mundo de
la urología, logro apasionarse de forma tal que
quiso hacerla parte de su vida.
8. 9. Referencias
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Revista Urología Colombiana
reconstrucción de la vena cava afectada, los cuales son sin duda factores relevantes a la hora de
estimar el tiempo libre de enfermedad.
El paciente actualmente se encuentra en su
14 mes posoperatorio, sin ningún tipo de secuela neurológica y controles tomográficos libres
de tumor, quien continuará en seguimiento para
ver el comportamiento de la historia natural de
su enfermedad.
Rivero W., Pradilla J.; Pestana Del Castillo J.; Sarmiento G.; Ortiz B.; Salazar M.
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