Recomendaciones GPC adolescentes mayores de 13 años y
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CONVENIO 036 de 2012 Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia científica para la atención integral del VIH/Sida en niñas y niños. Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en adolescentes y adultos hombres y mujeres, residentes en Colombia. Según los lineamientos de la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el SGSSS 2 RECOMENDACIONES Dr. Ernesto Martínez Buitrago Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en adolescentes mayores de 13 años, adultos hombres y mujeres residentes en Colombia Diagnóstico. Detección en el adolescente y el adulto Pregunta 1. ¿Cuál es el mejor algoritmo para el diagnóstico de infección por VIH en hombres y mujeres (incluidas gestantes) residentes en Colombia con edad mayor a 13 años? Recomendación Se recomienda utilizar el siguiente algoritmo para realizar el diagnóstico de infección por VIH, en hombres y mujeres (incluidas gestantes) mayores a 13 años, residentes en Colombia (↑↑): Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. Recomendación Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. Valoración inicial y de seguimiento Pregunta 2. ¿Qué incluye la valoración inicial en hombres y mujeres (incluidas gestantes) residentes en Colombia con edad mayor a 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? 7. ¿Qué incluye y con qué frecuencia debe hacerse el seguimiento en hombres y mujeres residentes en Colombia con edad mayor a 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? Recomendación Se recomienda el siguiente esquema de valoración inicial y seguimiento en hombres y mujeres, incluidas gestantes, mayores de 13 años, residentes en Colombia, en manejo de la infección por VIH/SIDA: Consenso de Expertos Recomendación Intervención Primera consulta Frecuencia de seguimiento Antes de TAR Al inicio de TAR ALT x x AST x x Bilirrubinas x x Fosfatasa alcalina x Cada 6 meses a 1 año según evolución Cada 6 meses x VIH ARN cuantitativo (carga viral) x Y a los 2 meses luego de iniciada la TAR Conteo CD4 y porcentaje de CD4 x x HLA B*5701 Frecuencia de seguimiento Después de iniciar TAR Comentarios Con clínica sugestiva de lesión hepática Con clínica sugestiva de lesión hepática Con clínica sugestiva de lesión hepática o uso de medicamentos hepatotóxicos Con clínica sugestiva de lesión hepática o uso de medicamentos hepatotóxicos Ante fracaso virológico, repetir la prueba En pacientes con reacción adversa a esquemas que contengan ABC Intervención Creatinina sérica y uroanálisis Cuadro hemático completo (leucocitos, hemoglobina, hematocrito, plaquetas) Perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) Primera consulta Frecuencia de seguimiento antes de TAR Al inicio de TAR Frecuencia de seguimiento después de iniciar TAR En terapia con TDF, al mes y cada tres meses x Cada 6 meses x x Glicemia pre- y posprandial x Prueba de tuberculin a (Mantoux) x HBsAg, HBsAc, Anticore IgG x Hepatitis C Ac x Comentarios O cuando se modifique la TARV Cada año si el previo es normal o negativo según el caso. Cada seis meses si O cuando se modifique la existen factores de riesgo. TARV Cada año si la previa es negativa Cada año si HbsAg (-) y HbsAc (-), y segun conductas de riesgo Cada año según conductas de riesgo o usuario de drogas inyectables Cada 6 meses En terapia con AZT, al mes y cada tres meses Cada 6 meses El manejo de la diabetes debe hacerse Cada 6 meses según el criterio del médico tratante. Un valor negativo no es Cada año si la previa es confiable en pacientes negativa con CD4 bajos (menos de 200 cel/mm) Vacunación y control Cada año si HbsAg (-) y postvacunal de HbsAc (-), y segun Anticuerpos (mayor a 10 conductas de riesgo UI/mL). Cada año según Ac negativos no descartan conductas de riesgo o hepatitis C en población con usuarios de drogas comportamientos de alto inyectables riesgo Intervención IgG hepatitis A Evaluación de riesgo cardiovascular (Escala Framingham) Serología para sífilis (VDRL y FTA) Ag. para Criptococo IgG Toxoplasma Tamizaje para Virus Papiloma Humano anogenital VPH (hombre)/citología vaginal (mujer) Evaluación por psicología Evaluación psiquiatría Valoración neurocognitiva Primera consulta En pacientes con infección crónica por Hep BoC Frecuencia de seguimiento antes de TAR Cada año según riesgo x Cada año x Cada año, pero cada seis meses si existen factores de riesgo Si recuento de células CD4 inferior a 100 células/mm Cada año si CD4 inferior a 100 células/mm, o según factores de riesgo x Cada año si la prueba previa es normal, pero cada 6 meses si existen factores de riesgo x x x Al inicio de TAR Según criterio de médico tratante y/o preferencia del paciente Frecuencia de seguimiento Después de iniciar TAR Comentarios Cada año según riesgo O cuando se modifique la TAR Cada 6 meses Cada año, pero cada seis meses si existen factores de riesgo Alto riesgo si hay contacto con Cada año si recuento de aves de células CD4 inferior a 100 corral o palomas células/mm, o según Alto riesgo si consume factores de riesgo comidas crudas o mal cocidas Cada año si la prueba previa es normal, pero cada 6 meses si existen factores de riesgo Según criterio de médico tratante y/o preferencia del paciente Intervención Detección TSH sérico Primera consulta x Osteoporosis (Densitometría) Evaluación por oftalmología Evaluación por odontología Evaluación por infectología Frecuencia de seguimiento antes de TAR Cada año, o según comorbilidades específicas de cada paciente Según recomendaciones en población general Si CD4 inferior Cada año si CD4 inferior a 100 células/mm a 100 células/mm Según criterio de médico tratante y/o preferencia x del paciente En los primeros tres meses. Radiografía de tórax x Trabajo social Enfermería Química farmacéutica Nutrición Valoración de adherencia específica x x x x x Cada 6 meses, o según criterio del médico tratante Cada seis meses o a demanda del paciente, y según el criterio del médico tratante Al inicio de TAR Frecuencia de seguimiento Después de iniciar TAR Cada año, o según comorbilidades específicas de cada paciente Comentarios Cada dos años si progresión de enfermedad, Según recomendaciones CD4 bajo (<200), o uso de en población general TDF Cada año si CD4 inferior a 100 células/mm Según criterio de médico tratante y/o preferencia del paciente El infectólogo asume rol de Cada 6 meses, o según director científico; lidera criterio juntas interdisciplinarias para del médico tratante la discusión de pacientes y toma de decisiones En todo paciente sintomático (tos, fiebre, escalofrío, pérdida de peso) Cada seis meses o a demanda del paciente, y según el criterio del médico tratante Terapia antirretroviral A. Momento de iniciación de la terapia Pregunta 3. ¿Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral en hombres y mujeres, incluidas gestantes, residentes en Colombia con edad mayor de 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? Recomendación Se recomienda para hombres y mujeres, incluidas gestantes con edad mayor de 13 años residentes en Colombia, el inicio de la terapia antirretroviral de la infección por VIH/SIDA en los siguientes escenarios (↑↑): 1. Infección por VIH grave o avanzada (etapa clínica 3 o 4 de la OMS, categoría B o C del CDC) 2. Recuento de linfocitos T CD4 ≤ 500 células/mm3 Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. Pregunta ¿Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral en hombres y mujeres, incluidas gestantes, residentes en Colombia con edad mayor de 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? 3. Comorbilidades o situaciones especiales: • Coinfección con virus de hepatitis B que requiere tratamiento. • Coinfección con virus de hepatitis C Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral independientemente de las etapas clínicas de la activa. • Historia de enfermedad cardiovascular. • Historia de nefropatía crónica. • Edad mayor a 60 años . • Pareja serodiscordante. OMS o el conteo de linfocitos CD4. Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. Pregunta ¿Cuándo iniciar tratamiento antirretroviral en hombres y mujeres, incluidas gestantes, residentes en Colombia con edad mayor de 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? 3. Comorbilidades o situaciones especiales: • Mujeres embarazadas, lactancia materna. puerperio • Infección temprana. • Preconcepcional. • Carga viral mayor de 100.000 copias. • Declive rápido de 100 CD4 por año y Se recomienda iniciar la terapia antirretroviral independientemente de las etapas clínicas de la OMS o el conteo de linfocitos CD4. Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. B. Selección inicial de antirretrovirales Pregunta 4. ¿Cuáles son los esquemas recomendables para iniciar tratamiento antirretroviral en hombres y mujeres residentes en Colombia con edad mayor de 13 años (incluidas gestantes) con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? Recomendación Se recomienda para hombres y mujeres, incluidas gestantes con edad mayor de 13 años residentes en Colombia, los siguientes esquemas para el inicio de terapia antirretroviral de la infección por VIH/SIDA en primera línea en elección o alternativo (↑↑): Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. Recomendaciones sobre selección de primer tratamiento antirretroviral ITRNs 3er componente Hombres y mujeres mayores de 13 años Tratamiento recomendado ABC/3TC* ó TDF/FTC* Alternativas AZT/3TC* Mujer embarazada ITRNs Tratamiento recomendado Alternativas * = Presentaciones coformuladas AZT/3TC* ABC/3TC* ó TDF/FTC* Efavirenz Atazanavir/ritonavir Darunavir /ritonavir Raltegravir Nevirapina Lopinavir /ritonavir Fosamprenavir /ritonavir 3er componente Lopinavir/ritonavir ó Atazanavir/ritonavir Nevirapina Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. C. Modificación de la terapia antirretroviral Toxicidad y tolerancia Pregunta 5. ¿Cómo debe ser el manejo de la intolerancia o toxicidad al primer tratamiento en hombres y mujeres residentes en Colombia con edad mayor de 13 años con diagnóstico confirmado de infección por VIH/SIDA? Recomendación Se recomienda seguir las siguientes indicaciones en el manejo de la intolerancia o toxicidad al primer tratamiento en hombres y mujeres, residentes en Colombia con edad mayor de 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA: Consenso de Expertos FÁRMACO Abacavir (ABC) EVENTOS ADVERSOS FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIÓN Reacción de hipersensibilidad (Rash) , Nauseas, Diarrea (raras) Presencia de HLA-B*5701 Contraindicado en pacientes HLA-B*5701 positivo. Sustituir con otro ITRN (TDF o AZT) Incremento de enfermedad Riesgo mayor en pacientes Usar con precaución, evaluar isquémica de miocardio en con factores de riesgo riesgo beneficio considerar algunos estudios de cohortes. cardiovascular tradicionales TDF en coformulación. Enfermedad de conducción Anormalidades pre-existente, Uso Considerar DRV/r o cambio electrocardiográficas concomitante de otros de clase. (prolongación de intérvalo PR) medicamentos que prolonguen el intervalo PR Enfermedad hepática Cambio del IP por LPV/r, subyacente Coinfección con DRV/r o FPV/r si la ictericia Ictericia HpB o C. Uso concomitante Atazanavir + Ritonavir (ATV/r) es inaceptable para el de medicamentos paciente. hepatotóxicos Se recomienda continua hidratación, se sugiere no Desconocidos, se puede emplearlo en pacientes con Nefrolitiasis o colelitiasis. relacionar con antecedente de historia de litiasis renal o nefrolitiasis y colelitiasis colelitiasis considerar otro IP como LPV/r o DRV/r Considerar la sustitución por Darunavir + ritonavir (DRV/r) Brote cutáneo Alergia a sulfonamidas otro IP Excepto FPV/r Hiperlactatemia Interrupción inmediata, Combinación con d4T cambiar por TDF o ABC Pancreatitis Hipertensión portal no cirrótica, en algunos casos Enfermedad hepática preCambiar el ITRN, considerar Didanosina (ddI) con várices esofágicas existente ABC o TDF Esteatosis y fibrosis hepática Enfermedad avanzada uso Cambiar el ITRN excepto por Neuropatía periférica simultaneo con d4T d4T COFORMULACIÓN DISPONIBLE ABC+3TC, AZT+3TC+ABC FÁRMACO EVENTOS ADVERSOS Emtricitabina (FTC)(*) Etravirina (ETR) Fosamprenavir + ritonavir (FPV/r) RECOMENDACIÓN COFORMULACIÓN DISPONIBLE Los síntomas como Historia de enfermedad somnolencia y vértigo psiquiátrica, como depresión u usualmente remiten o otros. Uso de medicamentos disminuyen a las 2-4 siquiátricos, o incremento de semanas. Su administración concentraciones plasmáticas antes de dormir puede reducir del EFV los síntomas, tomarlo con estomago vacío. Si el efecto adverso no TDF+FTC+EFV mejora, considerar el cambio por NVP o un IP/r como Reacción de hipersensibilidad, Factores de riesgo ATV/r, LPV/r o FPV/r síndrome de Steven-Johnson desconocidos no se recomienda cambio por NVP ETR Cambiar por un IP Si no remite en forma Desconocidos, puede mejorar Ginecomastia en hombres espontánea cambiar por NVP espontáneamente o IP Ver Lamivudina (3TC) TDF+FTC+EFV, TDF+FTC Relacionado con síndrome de Steven-Johnson/necrosis Cambiar el ITRNN considerar Desconocido epidérmica tóxica, aunque un I.P. menos que NVP. Brote cutáneo. Casos Cambiar el IP. considerar reportados de síndrome Historia de alergia a las sulfas ITRNN u otro IP como ATV/r o Steven Johnson/necrosis LPV/r epidérmica tóxica Evaluar opciones terapéuticas o cambiar por IP. con mejor Evaluar factores de riesgo al Dislipidemia perfil como DRV/r, ATV con o inicio y periódicamente sin ritonavir, NVP, ETR o RAL. Efectos sobre el sistema nervioso central (sueños anormales, depresión ó confusión mental), mareo, psicosis, ideación suicida, baja concentración. Efavirenz (EFV) FACTORES DE RIESGO FÁRMACO Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) EVENTOS ADVERSOS FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIÓN Lipodistrofia (lipoatrofia) y dislipidemia Evaluar factores de riesgo al inicio y periódicamente Cambiar por un ITRN con menos efecto lipodistrofico como ABC o TDF. Neuropatía periférica Enfermedad avanzada; uso simultáneo con ddI; dosis 80mg/dia Sustituir por ABC o TDF, no por ddI. No usar d4T a dosis de 80mg día Acidosis láctica o hepatomegalia severa con esteatosis Eventos adversos son inusuales Mujeres y pacientes obesos, Interrumpir y cambiar el ITRN CD4 <=200 por ABC o TDF AZT+3TC+NVP, AZT+3TC+ABC, AZT+3TC Enfermedad de conducción Anormalidades pre-existente Uso electrocardiográficas concomitante de otros (prolongación del intervalo PR medicamentos que puedan y QT, torsades de pointes) prolongar el intérvalo PR Hepatotoxicidad Lopinavir + ritonavir (LPV/r) COFORMULACIÓN DISPONIBLE Evitar su uso en estos pacientes o usar con precaución. Considerar cambio a DRV/r o un ITRNN Enfermedad hepática subyacente, coinfección con Considerar cambio a DRV/r o HpB o C, Uso concomitante RAL. de medicamentos hepatotóxicos Evaluar opciones terapéuticas o cambiar por un IP con Evaluar factores de riesgo al menor impacto en lípidos inicio y periódicamente como DRV/r, ATV con o sin ritonavir,o considerar NVP, Diabetes mellitus, resistencia ETR o RAL a insulina Lipodistrofia o síndrome metabólico, dislipidemia ó diarrea severa Considerar la relación con los Diarrea es relativamente más Desconocidos, puede mejorar alimentos, si es inaceptable frecuente que con otros IP. en forma espontánea cambiar por ATV/r o DRV/r o un ITRNN LPV+RTV FÁRMACO EVENTOS ADVERSOS Maraviroc (MVC) Eventos adversos son inusuales Hepatotoxicidad Nevirapina (NVP) Raltegravir (RAL) FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIÓN Enfermedad hepática subyacente No cambiar por EFV, se recomienda cambiar a un IP. Se contraindica la NVP en pacientes con insuficiencia hepática severa (Child-Pugh B Coinfección con HpB o C. o C) Se ha observado falla Uso concomitante de hepática en pacientes sin medicamentos hepatotóxicos. infección por VIH que han Es más frecuente en mujeres recibido NVP post-exposición con CD4 > 250 células/mm3 u para profilaxis. No usar NVP hombres > 400. en esta indicación. no se recomienda en mujeres con CD4 > 250 células/mm3 u hombres > 400. Cambiar NVP por un IP/r. Brote severo de piel y Primer mes de terapia (si no AZT/3TC/NVP coformulado reacción de hipersensibilidad se usa 'lead-in' o dosis está contraindicado durante el (Stevens-Johnson síndrome) escalonada) periodo de introducción en la terapia Uso concomitante de Rabdomiolisis, miopatía, medicamentos que Considerar otros grupos (IP/r, mialgia incrementan el riesgo de ITRNN o maraviroc miopatía o rabdomiolisis Depresión, somnolencia, Rara vez la somnolencia y Individuales vértigo, cefalea (raros) vértigo no son tolerables Reportes de Steven Cambiar a otras alternativas Johnson/necrosis epidérmica Raros como ITRNN, IP/r o MVC. tóxica COFORMULACIÓN DISPONIBLE AZT+3TC+NVP FÁRMACO EVENTOS ADVERSOS FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIÓN COFORMULACIÓN DISPONIBLE Pacientes con falla cardíaca, El ECG se recomienda antes anormalidades de la de iniciar tratamiento con Prolongación del intervalo QT conducción, cardiomiopatía, SQV/r y debería considerarse en un estudio con voluntarios enfermedad isquémica durante la terapia. Considerar sanos cardíaca y uso concomitante otros IP como de medicamentos que lopinavir/ritonavir, darunavir Saquinavir + ritonavir (SQV/r) prolongan el intervalo PR y/ó raltegravir o maraviroc. Considerar la relación con los Diarrea es relativamente más Desconocidos, puede mejorar alimentos, si es inaceptable frecuente que con otros I.P. en forma espontánea cambiar por ATV/r o DRV/r o un ITRNN Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) Disfunción tubular renal, Monitorear la función renal de Enfermedad renal síndrome de Fanconi, acuerdo con las subyacente, Edad mayor IMC aumento de la creatinina recomendaciones, Sustituir el 18.5 (o peso menor a 50kg) sérica, proteinuria, glucosuria TDF Desmineralizacion ósea Anemia, neutropenia. Zidovudina (ZDV) Lipodistrofia, dislipidemia (Incremento de LDL y TG) Esteatosis, miopatía o elevación de CPK, acidosis láctica o hepatomegalia severa TDF+FTC, TDF+FTC+EFV Diabetes mellitus, hipertensión no tratada uso Cambiar a ABC o AZT si hay concomitante de didanosina y progresión u osteoporosis medicamentos nefrotóxicos o IP potenciados Anemia de base o Sustituir por TDF ó ABC neutropenia Cambio en dieta y estilo de Evaluar factores de riesgo al vida, considerar cambio por inicio y periódicamente AZT+3TC+ABC, AZT+3TC, otro INTRN como ABC o TDF AZT+3TC+NVP Mujeres y pacientes obesos, CD4 <=200 Substituir por ABC o TDF. Fracaso terapéutico Falla virológica : Carga viral confirmada por encima del nivel de detección 6 meses después de iniciar terapia antirretroviral (inicio o modificación) en personas que permanecen bajo terapia antirretroviral. Falla inmunológica : Aumento de CD4 < 25-50 células/cc en el primer año de terapia; ó disminución de CD4 de la línea de base durante el tratamiento. Alrededor del 25% de pacientes no aumentan sus niveles de CD4. Blip viral o viremia transitoria: aumento transitorio de la carga viral no mayor de 1000 copias/mL, y que regresa al nivel de indetectabilidad en un tiempo no mayor a 4 semanas . Niveles plasmáticos persistentes sobre todo entre 200 y 1000 copias deben ser considerados como posible falla Fracaso terapéutico Pregunta 6. ¿Cuál es la mejor estrategia de manejo en caso de fracaso terapéutico de primera vez en hombres y mujeres residentes en Colombia con edad mayor de 13 años con diagnóstico de infección por VIH/SIDA? Recomendación Se recomienda realizar en hombres y mujeres, incluidas gestantes, con edad mayor de 13 años, residentes en Colombia, la genotipificación como estrategia para determinar la mejor alternativa terapéutica posterior a la primera falla terapéutica de la infección por VIH/SIDA (↑↑) Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor de la recomendación. Alternativas terapéuticas basadas en Genotipificación. INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA ANALOGOS DE NUCLEÓSIDO MUTACIÓN(ES) T215Y Al menos 3 mutaciones: M41L,D67N , K70R, L210W, T215A/C/D/E/G/HG/I/L/N/S/V. K219Q/E Q151M Insercion en Codon 69 M184V L74V V75A/M/S/T Al menos 6 mutaciones : M41L,E44D , D67N T69D/N/S, L74V/I, L210W, T215Y/F K65R Y115F K70E INTERPRETACIÓN Resistencia a AZT , D4T. Susceptibilidad disminuida a abacavir , DDI , TDF (especialmente si está unida a M41L y L210W) Alto nivel de resistencia a AZT , d4T ; susceptibilidad intermedia DDI, ABC , y Tenofovir. La coexistencia con M184V, le confiere resistencia intermedia a AZT y D4T. OPCION TERAPÉUTICA Tenofovir Tenofovir (solo si M184V presente lo cual le da susceptibilidad intermedia). La coexistencia de L210W o T215A con M41L, aumenta la resistencia a Tenofovir - pueden no exisitir alternativas de rescate para este grupo Alto nivel de resistencia a AZT , d4T , Abacavir y DDI. Tenofovir Resistencia atodos los analogos de nucleosido. No rescate con ITRN Resistencia a Lamivuduna + Emtricitabine. Puede rescatarse con cualquier ITRN Hipersusceptibilidad a AZT, D4T, tenofovir. excepto 3TC Reduce susceptibilidad a ABC, DDI. Aumenta Zidovudina, Tenofovir susceptibilidad a AZT y TNF Puede dismninuir susceptibilidad a DDI, y D4T Zidovudina, Didanosina, Tenofovir Alto nivel de resistencia a AZT , D4T, ABC, DDI , TDF No opción de rescate con ITRN Alto nivel de resistencia a DDI, Abacavir , Tenofovir . Zidovudina Genera hipersusceptibilidad a AZT Resistencia intermedia a abacavir Zidovudina, Tenofovir Reduce sensibilidad a abacavir, Didanosina , Zidovudina Tenofovir Alternativas terapéuticas basadas en Genotipificación. MUTACIÓN(ES) INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS INTERPRETACIÓN OPCION TERAPÉUTICA L100I K101E K103H/N/S/T V106M E138K Y181C/L Y188C/L G190/A/C/E/Q/S/T/V P225H M23OL Al menos 4 mutaciones : V90I, A98G,L100I,K101 E/H/E/H/I/P/R, V106I, V179D/F/I/L/M/T, Y181C/I , GH190 A/S, M230L L100I + K103N/S L100I+K103R+V179D Usualmente aparece con K103N, y genera resistencia a EFV y NVP, susceptibilidad intermedia a ETR ( 2.5 en score genotipico ) Resistencia intermedia a NVP; bajo nivel de resistencia a EFV, ETR y RPV Resistencia a EFV, NVP. Resistencia intermedia a RVP Alto nivel de resistencia A EFV, NVP. Resistencia a RPV. Alto nivel de resistencia a NVP; Resistencia intermedia a EFV,RPV ; Alta resistencia a ETR ( $.0 en score Genotípico ) Inhibidor de proteasa Alto nivel de resistencia a NVP, EFV. Alto nivel de resitencia a NVP, EFV. incrementa resistencia a EFV. Alto nivel de resistencia a NVP. Resistencia intermedia a EFV, ETR,RPV Alto nivel de resistencia a ITRNN. Etravirina Etravirina Nevirapina Inhibidor de proteasa Alto nivel de resistencia a EFV, NVP. Resistencia intermedia a ETR, RPV. Alto nivel de resistencia a EFV, NVP. Resitencia intermedia a ETR, RPV. Inhibidor de proteasa Efavirenz Etravirina, Inhibidor de proteasa Etravirina EFV, NVP. ETR Inhibidor de proteasa Inhibidor de proteasa Inhibidor de proteasa Alternativas terapéuticas basadas en Genotipificación. INHIBIDORES DE PROTEASA MUTACIÓN(ES) M46I/L V82A/F/M/S/T I84A/V L90M INTERPRETACIÓN Disminuye susceptibilidad a IDV/r, NFV, FPV/r, LPV/R, ATV/r. Disminuye susceptibilidad a IDV/r y LPV/r. Alto nivel de resistencia a ATV/r , FPV/r, LPV/r, IDV/r, NFV Reduce susceptibilidad a NFv, SQV/r, ATV/r , IDV/r. en presencia de otras mutaciones tambien a FPV/r y LPV/r G48V Alta resistencia a SQV/R; Resitencia intermedia a ATV/R y NFV ; bajo nivel de resistencia a LPV/r e IDV/r. Al menos 4 mutaciones : L10FF/I/M/R/V , I15A/V , Alto nivel de resistencia a IDV/r, SQV/r , NFV, ATV/r, FPV/r , LPV/r. K20I/M/R/T , L24I , I62V, G73S/T , V82A/F/S/T , I84V , L 90M D30N Alto nivel de resistencia a NFV. No es cruzada con otros IP. N88S/D Alto nivel de resistencia a NFV y ATV/r; Incrementa susceptibilidad a FPV/r, I50V Alto nivel de resistencia a FPV/r . Disminuye susceptibilidad a DRV/r ; V32I y I47A/V Alta resitencia a FPV/r y LPV/r Al menos 4 mutaciones : L10F/IV ,L33F, M36I, Alto nivel de resistencia a ATV/r , FPV/r, LPV/r, SQV/r,IDV/r, NFV. I54A/L/M/S/*T/V, I62V, V82A/F/S/T , I84V , L 90M Al menos 6 mutaciones : L10F/I/R/V ,K20M/R , Alto nivel de resistencia a ATV/r , FPV/r, LPV/r, SQV/r,IDV/r, NFV. L24I, L33F, M46I/L, I50V,F53L, Resistencia intermedia a DRV/r. I54M/L/T/V,L63P,A71I/L/V/T, V82A/F/S/T , I84V , L 90M I47A Alto nivel de ressitencia a FPV/r y LPV/r. L76V Alto nivel de resistencia a FPV/r , reduce susceptibilidad a IDV/r y LPV/r ; hipersusceptibilidad SQV/r y ATV/r. I50L Alto nivel de resistencia a ATV/R , genera hipersusceptibilidad a todos los IP Al menos 3 mutaciones : L10F/I/V ,G16E , L33F/I/V, Alto nivel de resistencia a ATV/r , FPV/r, LPV/r, SQV/r,IDV/r, NFV. M46I/L,D60E , I84V,I85V, L 90M Al menos 4 mutaciones :V11I,V32I,L33F,I47V, I50V, Alto nivel de resistencia a todos los inhibidores de proteasa. I54A/L/M, T74P,L76V, I84V , L89V OPCION TERAPÉUTICA LPV/r . DRV/r DRV/r DRV/r LPV/r , DRV/r LPV/r DRV/r LPV/r , DRV/r FPV/r , LPV/r LPV/r DRV/r DRV/r Inhibidor de integrasa DRV/r ATV/r ATV/r , LPV/r, DRV/r DRV/r Inhibidor de integrasa Alternativas terapéuticas basadas en Genotipificación. MUTACIÓN(ES) INHIBIDORES DE INTEGRASA INTERPRETACIÓN T66K T66K + L74M E92Q E92Q + N155H F121Y E138K G140A/S Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir Resistencia intermedia a Raltegravir, Elvitegravir Bajo nivel de resistencia a todos los I.I. Bajo nivel de resistencia a todos los I.I. por si sola, acompañada de Q148HRK, aumenta nivel de resistencia P145S Alto nivel de resistencia a Elvitegravir S147G Y143A/C/G/H/R/S Q148E/G/H/K/R Q148E/G/H/K/R + 2 MUTACIONES : L74I 0 E138A/K/T Ó G140A/C/S Q148R + 155H Alto nivel de resistencia a Elvitegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir , Elvitegravir: resistencia intermediaa a Dolutegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir: resistencia intermedia a Dolutegravir Alto nivel de resistencia a Elvitegravir ; Resistencia intermedia a Raltegravir Alto nivel de resistencia a Raltegravir, Elvitegravir Resistencia intermedia a Raltegravir, Elvitegravir V151L N155H/S/T R263K OPCION TERAPÉUTICA Considere un IP/r o ITRNN según historia del paciente, o Dolutegravir* especialmente en paciente con historia de multirresistencia Cualquier inihibidor de integrasa* Considere un IP/r o ITRNN según historia del paciente, o Dolutegravir* especialmente en paciente con historia de multirresistencia Considere un IP/r o ITRNN según historia del paciente, o Raltegravir, Dolutegravir* especialmente en paciente con historia de multirresistencia Considere un IP/r o ITRNN según historia del paciente, o Dolutegravir* especialmente en paciente con historia de multirresistencia Inhibidor de proteasa Inhibidor de proteasa Considere un IP/r o ITRNN según historia del paciente, o Dolutegravir* especialmente en paciente con historia de multirresistencia, NOTA . Una situación especial son los genotipos en los cuales no se encuentran mutaciones que se asocien a resistencia. El panel de expertos recomienda verificar adherencia y que la selección del nuevo esquema de rescate se base en las posibles mutaciones que pueda seleccionar el esquema al cual está fallando el paciente, aún cuando no se dispone de evidencia que lo soporte. *Aunque es posible utilizar otro inhibidor de integrasa, en la actualidad no se encuentran disponibles en el país.
