11 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

EDITORIAL
Durante los últimos años se ha fortalecido la convicción de que nuestro país puede alcanzar
más altos índices de desarrollo impulsando de manera ordenada el cumplimiento de una serie
de principios y normas que garanticen la excelencia.
Las sociedades modernas, en tal sentido, han aprendido a instrumentar la oferta garantizada de
bienes y servicios. Se habla de normas de calidad en la industria y de estándares
internacionales. Se pide excelencia académica y una mayor capacidad tanto en profesionistas,
como en técnicos. Se establecen mínimos y máximos de durabilidad y una más alta precisión en
instrumentos y herramientas.
La humanidad que contempla el amanecer de un nuevo milenio es consciente de lo limitado de
los recursos y de la importancia de términos como preservar, conservar, cuidado del entorno,
aprovechamiento de la energía, reciclaje o reuso, etc.
Los individuos—las personas--, a su vez, han cobrado conciencia de que a una esperanza de
vida más larga corresponde una cultura de la salud acorde con ella. En tal medida, la exigencia
de mejores servicios por parte de los prestadores de servicios de salud adquiere, día con día,
una mayor importancia en su modus vivendi.
En su número 4, Revista CONAMED dedicó sus páginas a este tema. Posteriormente, en
simposio, mesas redondas y congresos, el tema de la calidad de la atención ha cobrado mayor
impulso y es objeto de numerosos cuestionamientos. En este número, al inaugurar un nuevo
volumen de nuestra revista, distinguidos especialistas ofrecen su perspectiva a la comunidad
médica respecto a las numerosas facetas de la calidad en la atención.
Ojo Clínico
Angel Puente Sánchez
Guadalupe Mogel Parra
Profilaxis, primer paso en la protección contra demandas
Como una respuesta a la invitación a los médicos del país participar en sus casos clínicos o
sus propuestas en esa sección, recibimos con interés este artículo de los doctores Puente
Sánchez y Mogel Parra, donde con una serie de breves comentarios aconsejan a sus colegas
respecto a sencillos procedimientos que pueden flexibilizar su relación con los pacientes. El
doctor Puente Sánchez es asesor de la Subdirección General Médica del ISSSTE; en tanto la
doctora Mogel Parra es Subjefe de Asistencia Médica del Hospital Infantil de México Federico
Gómez.
¿Te demandaron?
¿Qué pudiste hacer para minimizar tal posibilidad? ¿Fueron tus acciones u omisiones las que
propiciaron el conflicto?
Actualmente hay más de 140 mil demandas anuales por conflictos médico-paciente en los
Estados Unidos de Norteamérica, afirma Edward Terino. Nuestra cercanía a esta nación ha
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
hecho que adoptemos múltiples actitudes, análogas; entre ellas, las referidas a las demandas
acerca de los servicios médicos, que se han multiplicado.
A partir de 1996, año en que fue creada la Comisión Nacional de Arbitraje Médico; cuya misión
es tutelar el derecho a la protección de la salud y mejorar la calidad de los servicios médicos
que se proporcionan a la población a través de la resolución de conflictos entre usuarios y
prestadores de los servicios médicos, se han atendido 4 mil 25 casos, de los cuales 3 mil 378
se solucionaron (84%); de éstos, 2 mil 71 se resolvieron vía asesoría y orientación; 1 mil 242
por el procedimiento de conciliación y 65 mediante la emisión de dictámenes periciales.
Las demandas hacia médicos e instituciones son una forma de vida para algunos pacientes y
abogados.
El ritmo de vida tan acelerado, el explosivo desarrollo tecnológico, informático y químico
farmacológico, el incremento en la solicitud de servicios médicos institucionales, lo impersonal
en la relación médico-paciente por el gran volumen de enfermos que tienen que ser atendidos
en tan poco tiempo, la crisis económica, el mercantilismo y la pérdida de valores ético morales,
han sido campo fértil para la multiplicación de demandas hacia médicos e instituciones.
El hecho de que un paciente y sus familiares, busquen compensación por lo que consideran
como un daño, o una sanción para quien cometió el hecho ilícito, es muy legítimo.
La intención de los abogados de ¨ obtener dinero ¨ por su ¨ trabajo ¨ es muy loable. Ellos tienen
varias ventajas sobre los médicos, conocen las leyes, saben de procedimientos legales y viven
de los conflictos.
En la presente revisión, sugerimos algunas medidas sencillas de uso práctico diario para
minimizar las posibilidades de demandas, recomendaciones que, además, pueden servir como
atenuantes o pruebas circunstanciales de primordial importancia de un litigio médico legal.
El código penal, dentro de las responsabilidades profesionales, contempla la comisión de delitos.
Evalúa si hay un hecho ilícito, si se produjo por una acción u omisión, si hay dolo o culpa, si
fue por falta de pericia, prudencia, negligencia o mala fe.
Solución de conflictos
Los conflictos pueden ser resueltos por vías:
1.- En el consultorio. Es la más recomendable, los problemas se resuelven en casa con el
apoyo necesario, reconociendo el error y corrigiéndolo.
2.- Por medio de la CONAMED. Esta comisión fue creada para la resolución de conflictos
médico legales entre los usuarios y los prestadores de los servicios médicos para obtener una ¨
amigable composición ¨ a través de asesoría, conciliación y arbitraje. Se basa en la buena fe y
voluntad de ambas partes.
3.- Vía penal. El denunciante solicita que al denunciado se le siga una averiguación previa, y en
caso de encontrar elementos de un posible delito, puede que se le prive de su libertad o se le
suspendan los permisos para el ejercicio de la profesión.
4.- Vía civil. Obtener compensación por el daño causado. (2.3)
5.- Vía penal y civil. Se pueden ejercitar de manera conjunta.
En los últimos años han proliferado las demandas; por desdicha una amigable composición es
difícil de obtener cuando la relación médico paciente se ha roto, cuando por un lado se tiene un
paciente que se siente afectado, que seguramente es apoyado por un abogado que busca
dinero y, por el otro lado, el médico que se siente atacado, devaluado, sometido a un proceso
desgastante y escandaloso.
Según las estadísticas, hasta el 60% de los médicos en Estados Unidos de Norteamérica han
sido demandados cuando menos una vez. El número de demandas se ha incrementado
paulatinamente de 12 mil en el año de 1995. De éstas, el 7% fue para pediatras, el 6.6% para
anestesiólogos, el 27% para médicos familiares y el 16% para cirujanos.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Medidas de prevención
Algunas medidas preventivas sugeridas son:
1.- La relación médico paciente debe basarse en el respecto y la confianza de ambas partes.
Requiere de tiempo del médico para su paciente, un tiempo previamente establecido.
2.- El expediente es la prueba circunstancial de mayor peso, se debe ser cuidadoso en su
integración; ser claros, concisos y precisos en las notas de evolución y de procedimientos; debe
estar completo (constar de las notas exigidas en la norma 52 del expediente clínico); incluir la
firma de los familiares, no sólo en la hoja de información y en la de procedimientos, sino incluso
al calce de algunas notas relevantes. Es necesario recordar que ¨ las palabras se las lleva el
viento ¨ y los pacientes o familiares sometidos a tensión y preocupación fácilmente olvidan parte
de lo que se dice.
3.- Contar con autorización firmada por el padre y la madre, en caso de menores de edad.
4.- No hacer a un lado pasos administrativos, a menos que la gravedad del paciente lo obligue.
5.- El trato con familiares tiene que ser cordial, respetuoso, honesto y claro.
6.- Revise acompañado a los pacientes.
7.- Sea discreto y mantenga en privado la información del paciente, a menos que tenga su
autorización.
8.- No dé información del paciente, a menos que tenga su autorización.
9.- Parte de lo que firme el paciente tiene que incluir una nota de riesgos inherentes al
procedimiento. De ser posible, basarlo en estadísticas y preferentemente dar información
impresa que puedan leer y conocer sobre la patología específica.
10.- No haga lo que no debe hacer. No se involucre en campos en los que no tenga
preparación. Reconozca sus limitaciones.
11.- Trate al paciente como al familiar más querido en caso de estar en esa situación.
12.- No abandone al paciente, menos aún si hay problemas o complicaciones.
13.- Solicite ayuda y apoyo a otros médicos, ellos no intentarán perjudicarlo y ayudarán a su
paciente.
14.- Continúe su preparación y siga estudiando.
15.- ponga todo lo que esté de su parte para que funcione bien la relación médico-paciente.
16.- Haga ver claramente al paciente que siempre hay riesgos.
Recomendaciones del doctor Roldán González
a) Actúe bajo conciencia moral y ética.
b) Sea profesional, demuestre vocación y responsabilidad.
c) Cuide la relación médico-paciente y sea prudente.
d) Reconozca sus errores y corríjalos.
e) Evite ser mercantilista.
Juicios de Valor
Al juzgarnos, cuando estemos sometidos a una demanda, se valorará si actuamos
correctamente.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Si se tomaron todas las medidas necesarias para tener éxito.
Si se dispuso de todos los materiales, recursos e instrumentos que debieron emplearse.
Si se dedicó el tiempo necesario.
Terino, en una revisión, nos sugiere estar atentos para identificar a pacientes peligrosos,
conflictivos o con depresiones severas.
Identificar a estos pacientes, permitirá tomar medidas preventivas como son: buscar apoyo
psiquiátrico, diferir procedimientos electivos y hacer uso de nuestro derecho de evitar atender a
un paciente con el que chocamos continuamente (no abandonarlo, pero ponerlo en manos de
otro profesional calificado).
La familia
Deberíamos pensar en apoyo psicológico con más frecuencia, tanto para los niños como para
sus padres. Esto permitirá manejarlos en forma más integral. Recordemos que los pacientes van
a regresar a su entorno familiar.
Hoy en día, la desdicha tiene que curar al niño y dar alivio a los padres. Por desdicha, no
siempre podemos interrogar a los pequeños por sus condiciones generales o por su edad. Los
padres, por medio a regaños o reprimendas, por parte del médico, ocultan información valiosa
(dicen que el niño lleva horas mal, cuando tiene días, no informan de medicamentos previos
administrados o niegan dar un medicamento que se les indicó y aseguran que sí lo
administraron, etc.)
Se debe ser cuidadoso en el trato y brindar confianza, tenemos que educar a los padres en el
cuidado de la salud de sus hijos. Todo debe estar por escrito.
Hay pacientes en los que no coinciden las lesiones que presentan con lo aportado por los
familiares durante el interrogatorio; puede ser el caso de maltrato al menor cuando hay heridas
que difícilmente serían auto inflingidas o como consecuencia de un accidente causado por algún
familiar.
Ante estos casos, se tiene que hacer una nota clara en el expediente y si hay la sospecha real,
se tendrá que avisar al Ministerio Público, y retener al paciente por su propia seguridad. Nunca
admitirán los familiares haber infligido el daño.
Hay niños que prefieren permanecer en el hospital pues comen bien, son tratados con cariño,
cordialidad y amabilidad. Pueden tener tendencia a enfermarse al ser dados de alta. Hay padres
que prefieren que sus hijos estén lejos y propiciarán su permanencia en el hospital.
Aclarar todos estos hechos en el expediente es de primordial importancia.
La función principal del médico es reestablecer la salud física y emocional del paciente. Para
seguir cumpliendo nuestra misión de proveedores de la salud y evitar en un futuro, estar
envueltos en problemas médico legales, los autores recomiendan principalmente el trato claro y
amable con el paciente, y escribir todos y cada uno de los detalles y pormenores en el
expediente; con estas recomendaciones, creemos que el número de demandas podrá disminuir
o en su caso resolverse oportunamente.
Acerca de la calidad en la atención
Edgar Fuentes*
Héctor Aguirre Gas**
Los autores del presente artículo plantean un primer enfoque del proceso de búsqueda de
calidad en la atención. Su perspectiva se refiere principalmente a la atención de Unidades
Hospitalarias, donde la presencia de diversos comités de especialidades y subespecialidades
puedan apoyar la prestación de mejores servicios. El doctor Edgar Fuentes es Jefe de la Unidad
de la Calidad en la Atención y el doctor Héctor Aguirre Gas es el Director del Hospital de
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, ambos del Centro Médico Nacional Siglo XX1 del
IMSS.
En la actualidad, la atención médica confronta diferentes dilemas como son el uso de la
tecnología aplicada al diagnóstico y terapéutica, los programas de enseñanza y postgrados, el
costo-beneficio de las diferentes terapias, etc., Nada es tan debatido, entre varios tópicos, como
el relacionado a la calidad de la atención médica.
Todavía hace algunos años, el medico podía decir que él dictaba la calidad de la atención que
proporcionaba, fuera privada o institucional; sin embargo, su actuación profesional es cada vez
más vigilada y cuestionada, no sólo por sus pacientes, sino por las instituciones que
proporcionan servicios de la salud, así como por los diferentes órganos legales que califican
dicha actividad, e incluso, por la compañías de seguros que operan en el ámbito privado.
Esto ha traído como consecuencia que en el vocabulario médico se escuchen cada vez con
más frecuencia términos como; calidad de la atención, calidad total, círculos de calidad, relación
costo—beneficio, comité de calidad, comité de evaluación, solamente por mencionar algunos
cuantos.
Se demuestra con ello el interés que se está prestando paulatinamente a la calidad de la
atención; sin embargo, tales términos confunden al personal de salud y para ser honestos--, no
parecen tener relación directa con el servicio cotidiano proporcionada a los pacientes. Pese a
todo, no se incluyen en los programas de enseñanza de la Medicina.
Antecedentes
En México ha existido desde la década de los sesenta un interés especial por conocer y definir
la calidad y eficiencia médicas. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se encuentran
los esfuerzos en este sentido realizados por médicos como: Fernando González Montesinos,
Adalia F. Lee Ramos, Jesús González Posada y Adolfo Merelo Anaya, sólo por mencionar a los
pioneros. Lo cual comienza a ver sus frutos en las instituciones de salud y en los programas de
enseñanza, principalmente en las áreas de postgrado.
Durante los setenta, recordemos un creciente interés por diferentes instituciones de salud que
instrumentan programas para evaluar y mejorar en diferentes áreas la atención médica; y ya en
los ochenta se forman comisiones interinstitucionales dirigidas a mejorar la calidad de la
atención.
Aparecen en el escenario internacional personas como el Dr. Avedis Donabedian, cuya
influencia en este campo le da una mayor importancia e impulso, que cristalizaría en nuestro
país con una formación en esta área de médicos como Julio Frenk, Beatriz Zurita y Enrique
Ruelas, quienes a su vez serian promotores de programas educativos aplicados al mejoramiento
de la calidad de la atención.
La preocupación por mejorar la calidad de la atención se enfrento inicialmente con problemas
de definición pero sobre todo han de elaborar la metodología adecuada que permitiera evaluar
la calidad y valorar la eficiencia de los servicios de salud; tal vez el más importante de todos fue
generado por el grupo básico interinstitucional de valuación del sector salud.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social y en el Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional han funcionado los comités médicos de mortalidad, evaluación del expediente clínico,
infecciones intrahospitalarias investigación, farmacia, tejidos, quejas y, recientemente, residuos
peligrosos, biológico - infecciosos y de calidad de la atención médica.
Todos han mostrado su utilidad para que tanto, el personal como las autoridades, conozcan y
reconozcan procedimientos y mecanismos que se han convertido en improcedentes; que no se
aplican adecuadamente o que simplemente deben ser instaurados.
Justificación
Si aceptamos como una definición útil de calidad de la atención médica: ¨ otorgar atención al
usuario con oportunidad, conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes; con
satisfacción de necesidades de salud y de las expectativas del usuario, al mínimo riesgo posible
durante su atención; otorgando al prestador su consentimiento informado para la realización del
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
proceso de estudio y tratamiento así como su participación en proyectos de investigación y
respeto a sus principios morales y religiosos ¨. Apreciemos que los factores que la determinan
son amplios y variados. Destacan los procedimientos normativos, las políticas institucionales, la
infraestructura de la que se dispone, los insumos, el nivel del personal humano y claro -, las
autoridades responsables de la aplicación y funcionamiento integrado de todos los anteriores,
incluyendo al usuario, para lograr una atención de calidad.
En el ámbito hospitalario, generalmente se han instaurado los Comités como una estrategia
para integrar parte del personal de salud en la detección de problemas y propuestas de
solución, mediante el análisis de casos de defunción, de reportes epidemiológicos, de casos
clínicos; pero, principalmente, a través de un análisis ordenado y adecuadamente orientado del
expediente clínico. Puede afirmarse que con ello se ha logrado obtener un mejoramiento en la
calidad de la atención.
Usualmente, este tipo de análisis involucran no sólo al personal que forma parte de los comités
vigentes, sino que ellos mismos hacen partícipes a los responsables de la atención que
estuvieron directa o indirectamente atendiendo el caso en cuestión, lo que ayuda al
reconocimiento de errores o deficiencias; por lo tanto, al analizar los resultados obtenidos, se
pueden modificar conductas o patrones que en un futuro se espera se repitan y, por lo tanto
cooperan a la prevención de resultados inesperados y desfavorables.
La estructura actual del Programa de Calidad del Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional Siglo XXI del IMSS, se basa en diferentes Subcomités que son coordinados por un
solo Comité de Calidad de la Atención, que es presidido por el Director de la Unidad. Esta
coordinación de los subcomités permite una evaluación más detallada, como en el de las
relaciones interpersonales. Asimismo, es el Comité de Calidad de la Atención, el que establece
los mecanismos para evaluar los diferentes procesos y resultados.
La existencia de un Comité coordinador de justicia ante la diversidad de mecanismos que
existen para realizar evaluaciones, lo que permite que funcione como un órgano que dé
seguimiento oportuno y apropiado a las medidas propuestas por los subcomités.
Sin embargo, a pesar de que los subcomités pueden detectar problemas serios y ofrecer
propuestas valiosas, además de contar con información por demás interesante, implica altos
costos y riesgos como en los subcomités de Ética y Transplantes, y en las guías obtenidas en el
Subcomités de investigación para normas a fin de respetar las reglas vigentes para la
experimentación en seres humanos.
No se ha demostrado en la práctica que un Comité de Calidad en la atención y los diferente
subcomités permitan resolver siempre, o en un tiempo razonable, las deficiencias y errores
encontrados, lo cual se debe a una interacción de factores propios de una unidad hospitalaria
como en la que laboramos.
En resumen, se pueden mencionar como principales dificultades: la falta de integración de los
miembros de los subcomités, el ausentismo, la perdida de interés, la decepción ante la falta de
respuestas opuestas que generan escepticismo, tanto en los miembros de subcomités, como en
el personal en general.
Por otra parte, en un momento, el Comité de Calidad en la Atención puede saturarse de
compromisos y problemas que hacen difícil su solución y seguimiento, ya que usualmente son
áreas consumidoras de tiempo, y el personal que debe formar parte de este Comité
generalmente se desempeña en puestos relevantes que por sí mismos demandan una
responsabilidad mayor.
Ante estas experiencias vividas no sólo en nuestro hospital, sino por lo expresado en foros y
publicaciones, en gran parte de los casos la creación de comités de diferente índole, no ha
abatido, disminuido o resuelto problemas; tal ves los mas notorios en las publicaciones médicas
sena aquellos relacionados con la mortalidad, las infecciones nosocomiales, el uso indebido de
antibióticos, pero algo más preocupante aún, es la falta de incremento en la eficiencia y calidad
del personal médico y paramédico.
La existencia de un Comité coordinador se justifica ente la diversidad de mecanismos que
existen para realizar evaluaciones, lo que permite que funcione como un órgano que dé
seguimiento oportuno y apropiado a las medidas propuestas por los subcomités.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Tal vez sea la razón por la cual desde la década previa en los países europeos inicialmente, y
luego en Estados Unidos se han creado unidades dedicadas formalmente a las actividades
pragmáticas destinadas a dirigir los programas de garantía de calidad, a evaluar procesos y
resultados, evaluar el cumplimiento de normas, coordinarse con los responsables de servicios
para proponer soluciones y verificarlas periódicamente como parte esencial de sus funciones.
Esta solución, que en parte intensa resolver las deficiencias de los comités, permite al personal
asignado a estas unidades, prepararse para participar en actividades docentes dedicadas a las
diferentes áreas de calidad de la atención médica, y cumple con funciones tales como recabar
y analizar datos que permiten evaluar las actividades específicas; a mejorar el desempeño
profesional y, en especial, reúne para los diferentes servicios, la búsqueda de indicadores
vigentes que permitan evaluar la calidad de la atención en cada uno de ellos.
En el Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, del Centro Médico Nacional del
IMSS, se han observado respuestas muy variadas con relación al funcionamiento de los
Subcomités, que traducidos a la práctica son factibles de ser mejorados; pero en especial, es
evidente la deficiente cultura del personal, en su búsqueda por alcanzar la calidad; por estos
motivos, frente al dilema que hoy se plantean los servicios de salud, por garantizar una atención
de calidad, fue creada la Unidad de calidad de la Atención Médica en este hospital.
Su organización se compone de un médico jefe del servicio y personal de las diferentes áreas,
como son: una enfermera, una nutricionista y una trabajadora social. De esa manera se pueden
abarcar y comprender los diferentes aspectos relacionados con la atención del paciente y, a
futuro, se procurará contar con un analista y otro médico. En el ámbito operacional, la Unidad
se enlaza y trabaja con el Comité de Calidad en la Atención, que entre sus principales
objetivos tiene alcanzar una efectividad de la organización en los diferentes procesos para
generar un ambiente de trabajo que proporcione una atención de alta calidad.
Entre sus perspectivas se procura instrumentar la docencia e investigación en las actividades
encaminadas a mejorar la calidad de la atención. Por lo complejo de un hospital de este tipo,
una de sus funciones consiste en generar mecanismos de evaluación prácticos que garanticen
la calidad de los servicios que conforman el hospital, por ser estos muy variados en su
estructura, sus procesos y resultados.
En conclusión, la Unidad de Calidad de la Atención Médica permite sistematizar las acciones
orientadas a regular los procedimientos formales de su evaluación y, por ende, lograr el cambio
de conductas y mejorías en la organización y los conocimientos, y el cumplimiento de las
normas y políticas tanto institucionales como federales, que son indispensables, para lograr el
compromiso que tenemos con los pacientes y con nosotros mismos.
*
Jefe de la Unidad de la Calidad en la Atención.
** Director del Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda. Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS.
Interconsulta y calidad en el trato con el paciente
Jorge Maza Vallejos
¿Cuál es el papel de las especialidades?, ¿Cómo recurre el médico al apoyo colegiado de la
interconsulta?, ¿Cuándo hay que hacerla?, ¿Éstas circunstancias se discuten en la conversión
acerca de las diversas situaciones a las que debe enfrentarse un médico consideradas desde el
ámbito de un doble especialista?
El doctor Jorge Maza Vallejos es médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Pediatría (INP). Actualmente es Jefe de Cirugía del INP y ejerce la
medicina privada.
El entorno médico
Me gustaría comenzar con una precisión: el arte médico es el conjunto de conocimientos
científicos que junto con una práctica personalizada ejerce un profesionista para tratar de aliviar
los males de un individuo. Así resumo lo que es actualmente la ciencia médica.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
La ciencia médica no se ocupa solamente de los aspectos meramente académicos o científicos
de la patología humana. La patología está dada por un agente casual que puede ser interno,
propio del individuo, o externo,
que es la más frecuente. También, está íntimamente
relacionada con la apreciación de la enfermedad, estado anímico, y entorno familiar, social e
individual del paciente.
El arte médico consiste en la manera en cómo un profesional de la salud, con base en los
conocimientos científicos que posee, puede percibir la patología integral del individuo y tratar de
darle remedio, desde el punto de vista patológico propiamente, como desde el punto de vista
individual y social.
El arte médico, también, se trata de ver cuáles son los problemas epidemiológicos, dónde se
están produciendo las enfermedades, cuáles son las fuentes de contaminación, y desde ahí
buscan soluciones.
Hay médicos que no tienen contacto directo con el paciente, sino a través de sus
investigaciones, de sus prácticas en el laboratorio. De todas maneras, son útiles. No hay otra
manera de hacerlo, sino teniendo estos dos entornos: por un lado el que está en el laboratorio,
en lo que sería la ciencia básica y la ciencia pura, las cosas más importantes desde el punto de
vista, y con base en las aportaciones del resto de los pacientes, y tratándolo de manera
adecuada y eficiente. Entonces la gama es muy amplia, hay muchos tonos de gris entre esos
dos extremos de blanco y negro.
En otro extremo, se propicia que el paciente vea al médico exclusivamente como un prestador
de servicios; se rompe así con la relación médico paciente, que es fundamental. Entonces, el
paciente exige del médico eficiencia absoluta, y se pierde la noción de que, primero, los
médicos no somos dioses, y que los pacientes no son máquinas. Si los seres humanos fueran
máquinas, deberíamos tener todos los elementos para remediar el problema de la máquina, sin
perder de vista que hay máquinas que definitivamente no tienen compostura. Es decir, aún en la
mecánica pura, hay máquinas que necesitan ser descartadas, pero los humanos no somos
máquinas, ni los médicos somos mecánicos, sino eso precisamente, médicos.
Entonces, esa lejanía que se presenta entre el paciente y el médico provoca precisamente esa
búsqueda de eficiencia absoluta en todas las acciones y esta obsesividad por buscar en qué se
cometió un error, parta poder exigirle al médico una responsabilidad absoluta en este sentido.
Ahí las cosas degeneran, mientras se pierde el concepto de lo que es el arte médico. El arte
médico no es más que la relación entre dos individuos, uno que sufre y otro que pretende dar
ayuda a su sufrimiento.
Sabemos que actualmente que los problemas del individuo tienen una explicación de tipo
científico; sin embargo, existen muchos tonos de gris en estos dos extremos, y el médico
necesita aplicar todos los aspectos de su conocimiento científico en favor de su paciente, pero
con esa sensibilidad especial que se requiere para que su paciente lo vea cercano, como un
individuo preocupado por su salud, no como un objeto al cual tiene que curar, o un objeto del
cual se tiene que obtener un beneficio económico.
Las especialidades médicas
Hay especialidades que tienen menos contacto con el paciente, y otras, como de pediatría, que
tienen muchísima más. No se concibe un pediatra que no sea cariñoso; no se concibe un
pediatra que no tenga cercanía con su paciente; tampoco, un pediatra que no tenga
comunicación con los padres; sin embargo, hay otras que con un menor contacto directo.
Directo sería, en el caso de los adultos, el del médico internista o el del pediatra, que es con
quien se requiere el trato directo; y luego se requiere de la interconsulta de un inmunólogo. El
inmunólogo va a tener un contacto breve, transitorio y su consulta solamente va a ser como una
opinión extra para ayudar al pediatra o al médico internista que es responsable del paciente,
para solucionar ciertos problemas. Como ésta, existen muchas especialidades de este tipo.
El médico va a brindar un servicio a alguien que lo está solicitando, pero quien lo está
solicitando debe tener toda la confianza del mundo puesta en él, y él tiene que actuar
confiadamente en él, no puede estar actuando bajo amenaza.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
No quiero decir con esto que los inmunólogos no tengan contacto directo con sus pacientes,
seguramente que sí; habrá muchos que ellos sigan a través del tiempo, pero hay muchas
profesiones que sólo se prestan para esto, para que solamente su contacto sea breve y
transitorio, y entonces esto hace necesariamente que los médicos no tengan cercanía con el
paciente. No es tanto que no les importe tener una relación con el paciente, sino que
simplemente no se acostumbra que tenga una relación directa con el paciente, sino que con el
médico.
El médico internista o el pediatra es quien dice ¨ Voy a llamar al doctor tal, que es un
inmunólogo, para que nos dé una opinión sobre el caso ¨. El inmunólogo revisa y habla con el
pediatra o con el médico internista, dice: Creo que las cosas están así, sugiero que el
tratamiento se encamine para tal lado ¨.
Si el pediatra o el médico internista, que es el responsable, da la oportunidad, seguramente que
este especialista también entrará en contacto con el enfermo; pero no siempre ocurre así, sino
que simple y sencillamente el pediatra o médico internista acaba diciéndole al paciente lo que
afirmó el superspecialista. De modo que el apoyo del especialista va a redundar en una mejoría
de atención al paciente.
Como mi especialidad es cirugía, sería raro que yo no entrara en contacto con los enfermos,
porque en el momento en que un médico le dice a su paciente voy a llamar a un cirujano, el
otro se alarma: ¨ Tan grave estará, o tan importante es el padecimiento que requiero de una
operación ¨.
Es extremadamente difícil que un cirujano, si decide no intervenir, tenga un contacto directo con
el enfermo y le diga: ¨ Sabe que, necesita ser operado por estas razones ¨, o bien, ¨ No
necesita ser operado ¨, y entonces lo tranquiliza. Pero frecuentemente es el cirujano quien se
presenta aunque de manera breve y transitoria, pero de todos modos hay un contacto directo.
Entonces, yo estoy en esa dualidad porque a veces me llama el pediatra y me dice que quiere
que valore a uno de sus pacientes.
Entonces voy, lo valoro, y después de haberlo revisado, hablo primero con el pediatra y le digo:
¨ Sabes, no tiene nada. Me parece que debes continuar el tratamiento ¨. Posteriormente, voy
con la familia del paciente y digo lo que encontré: ¨ Señor o señora, no se preocupe, su hijo no
requiere ser operado ¨.
El médico sabe lo que el paciente necesita; pero ahí es donde entra el aspecto del arte; ése es
el aspecto artístico de la medicina, que depende de la habilidad de cada médico para percibir
las necesidades de sus pacientes.
Hay médicos que no tienen esta capacidad; es decir, que no son tan perceptivos, ala mejor lo
que el paciente necesita es tranquilidad, identificación, paz interna, y eso lo puede proporcionar
el médico con un poco de cariño y confianza.
En otras ocasiones, lo que el paciente requiere es un tratamiento agresivo, y que se le diga: ¨
Te va hacer sufrir. Sé que no te va a gustar y que vas a estar mal. Pero, si no me apuro, me va
a ganar el tiempo, y a tu enfermedad… bueno, hay que pegarle con todo ¨.
Esta manera de expresarse no siempre es dirigida al paciente, más bien a los padres. Pero hay
que expresarlo así: ¨ ¿Saben? ¨ Tenemos un problema serio. Su hijo está en tales o cuales
condiciones y tengo que ser muy agresivo y le voy hacer esto, esto y esto ¨. Hay otras
ocasiones en que son los padres los que están tremendamente inquietos ante un problema
banal; entonces el médico tiene que decir: no se preocupe, no tiene nada, su niño está perfecto.
Obviamente, en esto hay diferentes percepciones.
Entonces, sí, el médico debe percibir qué necesita su paciente, y de acuerdo a las condiciones,
características, carácter, personalidad, estado anímico, si está la familia, si no está la familia,
saber cómo hablar y cómo comportarse ante cierta problemática; porque de otra forma, uno
pierde la oportunidad de ejercer la parte artística de la medicina: dedicarse al paciente en
cuerpo y alma.
Además de tranquilizar o alarmar a los padres cuando sea necesario, debe actuar de manera
rápida y eficiente con todas las seguridades posibles.
Fracturas de la relación médico paciente
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Hace poco traté a una niña con un padecimiento muy serio: una displasia neuronal intestinal
que requirió de una intervención, y después otra. La primera consistió en mapear: saber donde
estaba el problema, tomar biopsias. La segunda fue un tratamiento más o menos definitivo.
El trato con los padres siempre fue muy bueno, mi trato con ellos es cercano; pero los familiares
que se quedaron en su tierra, es decir la abuela, el abuelo, los tíos, etc., y al tener tanta
preocupación por la nietecita, en este caso, empezaron entonces a preocuparse; a pedir otras
opiniones, a oír de otros médicos demasiados puntos de vista. La criatura tiene una enfermedad
rara, que es la displasia neuronal intestinal.
En la actualidad, no se cuenta con todos los recursos del arte, como en otras enfermedades,
para tratarla de manera eficiente. En toda la literatura mundial, hay criterios diversos para tratar
la displasia neuronal intestinal.
Entonces, todos los familiares estaban muy inquietos. Tuve contacto en dos o tres ocasiones
con los abuelos, y siempre estuvieron muy amables conmigo.
De repente, un buen día, la persona que me refirió al paciente desde aquella ciudad, me habló
inquieta: ¨ ¿Sabes qué? Es urgente que pidas una interconsulta a fulano y a perengano y a no
sé que tantas personas; porque aquí la abuela hecha una loca y quiere demandarte ¨. ¨ Pero,
óyeme, eso es una locura ¨.¨ Sí, de acuerdo, pero dice que te has tardado mucho con la
paciente ¨.
Tuve que hablar con los papás y les dije: ¨ Tenemos un problema serio, están atentando contra
la parte más importante de la relación médico - paciente; contra su esencia: la congruencia, la
identificación entre el médico y su paciente ¨.
El médico va a brindar un servicio a alguien que lo está solicitando, pero quien lo está
solicitando, pero quien lo está solicitando debe tener toda la confianza del mundo puesta en él,
y él tiene que actuar confiadamente en él, no puede estar actuando bajo amenaza. Así me
sentía cuando mi colega me advirtió que la abuela estaba presionando.
Dije a los papás: ¨ Como ustedes comprenderán, yo no me puedo sentir cómodo de tratar a su
hija de la mejor manera posible y como debe ser; porque estoy temeroso de que en
determinado momento la abuela, o quien sea, les lave el cerebro y me acaben demandando por
algo que ustedes no conocen. Por fantasías creadas debido a la opinión de otras personas;
personas que pueden ser médicos, paramédicos, legos en el asunto; y sin embargo, afectan la
apreciación de la señora, que es muy importante dentro de la familia.
¨ Quiero que ustedes lo sepan, porque estamos en el momento preciso de que si ustedes lo
desean, yo me retiro del caso. Podemos llamar a quien ustedes gusten. Si ustedes quieren que
interconsulta a fulano, como dice la abuela, lo hago con mucho gusto, para que ustedes se
sientan tranquilos. Interconsultas que no creo necesarias. Pero lo que sí les quiero decir es que
no puedo estar trabajando cómodamente con su hija, mientras me sienta amenazado ¨.
Los papás me dijeron gracias a que teníamos una muy buena relación - : ¨ Usted no se
preocupe doctor, a mi mamá no le haga ningún caso ¨. De hecho, la señora estaba muy
apenada por lo que hizo su madre. ¨ Usted no se apure, los responsables de la niña somos
nosotros, y nosotros confiamos plenamente en usted, así que siga adelante ¨.
Y seguimos. Afortunadamente, ahora estamos felices de la vida porque la niña está muy bien y
la abuela, contenta.
Obviamente, ésa es la problemática a la que nos estamos enfrentando en la actualidad. Hay
tales personalizaciones, tales fracturas de la relación médico paciente, en los que el paciente
exige al prestador de servicios una actitud ciento por ciento eficiente, más allá de las
condiciones en que se encuentre el organismo enfermo.
Y el médico, en primer lugar, no es Dios; en segundo lugar, no puede ser ciento por ciento
eficiente, aun cuando esté aplicado la mejor calidad de tratamiento; porque la medicina no es
de uno más uno son dos, sino que, frecuentemente, los aspectos científicos cambian.
A un paciente le puede dar muy buen resultado a pesar de tener el mismo germen y al otro no;
uno puede salvarse en cuestión de días y el otro puede morir, debido a que existen muchas
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
otras variantes que afectan las condiciones de cada individuo.
Si uno está en una depresión mental, no va a responder igual que una persona que está
anímicamente bien; no va a ser lo mismo un organismo que en su vida ha hecho ejercicio, que
otro organismo que está acostumbrado a hacer ejercicio; no es lo mismo uno que tenga
problemas metabólicos que otro que no los tiene; aunque el médico esté aplicando el remedio
correcto.
Entonces, no se puede pretender que los médicos nos convirtamos en mecánicos para reparar
maquinarias que nos traen a componer con esa eficiencia que se le puede exigir al mecánico.
Sin embargo, esto se está dando más frecuentemente, y esto se debe a la despersonalización.
Revertir la despersonalización
Debemos analizar el punto desde donde viene el problema. Nuestro pueblo está acostumbrado
a una manera de ser que cada vez se ha agudizado más. Afortunadamente, este aspecto de la
globalización desde el punto de vista económico y político nos ha hecho entrar en una
conciencia diferente: no hay dioses que pueden solucionar los problemas de nuestro país, sino
que nosotros tenemos que ayudar para que de alguna manera se solucionen.
Desgraciadamente, por esta globalización, hemos ido copiando ciertos modelos de países
desarrollados. Lo malo es que nosotros copiamos los aspectos negativos.
Entonces, como en los Estados Unidos de Norteamérica nuestro vecino más cercano y
potencia más importante del mundo -, para exigir al médico eficiencia se estila demandarlos,
igualmente, actuamos en ese sentido.
Pero no tenemos las mismas condiciones que en Estados Unidos, no somos país del primer
mundo, y no es nada raro que se demande a un médico por tal o cual razón, y muchas veces
esos médicos prestan servicios en instituciones gubernamentales; frecuentemente son médicos
en entrenamiento, es decir son residentes, y de todos modos se ven involucrados en un
problema.
Las instituciones no tienen posibilidades de responder ante una situación de éstas, debido a que
no tenemos todos los recursos para proporcionar la medicina que se está exigiendo; esto
representa una enorme desventaja en contra nuestra.
El paciente, al no tener una medicina eficiente que cure esos males de manera adecuada a sus
expectativas, se siente con el derecho de demandar. Frecuentemente, el médico ha puesto el
mejor esfuerzo de su parte pero no cuenta con los elementos suficientes para una excelente
práctica médica.
La medicina, desde el punto de vista legal, también se viene despersonalizado en Estados
Unidos. En ese país llega un individuo que se machucó un dedo, y le toman una radiografía
hasta de la otra mano.
Lo ve fulano, mengano y perengano y son unos cuentones inmensos. Entran al juego muchos
especialistas.
Llaman al cardiólogo: no vaya a ser que el dé un infarto por el susto que sufrió; al psiquiatra
para que le dé apoyo. El médico está a la defensiva. Entonces, trata de cubrir todos los ángulos
posibles para evitar ser demandado; y he ahí, cómo la relación médico paciente está más
deteriorada que la de nosotros.
De esta manera, uno está funcionando como un individuo que se vale de los demás para su
beneficio propio en cualquier forma. Esto está acabando con lo más importante de esta relación.
Para revertir nuestro problema tendríamos que; 1) Concientizar a nuestra gente de que lo más
importante en la relación de un individuo que busca atención con su médico es precisamente la
confianza; 2) No fomentar que se den esas situaciones, cada vez más frecuentes, donde
incluso, a veces, los médicos también pecamos.
Así, nos llega una señora: ¨ Es que fulanito me hizo y me dijo de tal ¨ y responden: ¨ Este es un
desgraciado, demándelo señora ¨. Entonces, la señora demanda. Y obviamente, debido a este
contagio que tenemos cada vez más por la presión misma de las fuentes de información -
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
además de la prensa se contamina la mente de los auditorios, de las personas que están
atentas a estos mensajes. Se cultiva, de esta manera, la cultura de la demanda.
Si tuviera en mis manos el asunto, comenzaría por defender una publicidad bien encaminada en
el sentido de decir, busque usted al médico de su confianza. Lo más importante en la relación
médico paciente es esa confianza. Convencería también a los medios de comunicación de que
no destrocen, de que no deshagan las figuras más fuertes de nuestra sociedad. Ya no hay
quien se salve: no se salvan los sacerdotes, no se salvan los políticos, no se salvan los
médicos, no se salva nadie.
Hemos caído en esa cultura del chisme, donde lo que venden los periodistas es aquello que
llama la atención, lo que aumenta el rating, y esto obviamente hace que la gente se contamine
con esta cultura de la demanda. No es la mejor manera de hacer medicina.
Existen, si médicos que deben ser demandados. Me consta que existen profesionales de
nuestro gremio que son verdaderos negociantes de la medicina, que ven en sus pacientes el
signo de pesos antes que el alma del individuo, y que lo que tratan es ver de qué manera
sacan el mayor provecho posible. Se debería detectar a esos individuos; y a la primera de
cambios, si se pudiera, inhabilitarlos como médicos, inhabilitarlos de por vida.
No hay que esperar a que el individuo mate a alguien, sino simplemente comprobar que se esta
haciendo una práctica inadecuada.
Voy a poner un ejemplo: llega un individuo con un dolor de oído y el doctor, a la primera de
cambio, le manda hacer una tomografía computarizada, aun cuando la membrana este roja y el
niño por primera vez en su vida ha tenido una otitis.
En todos lados es sabido que eso se cura con antibióticos, con gotitas en los oídos, en la nariz;
esto es cuestión de tiempo. El tratamiento, si es caro, va a salir en 500 pesos, me estoy
refiriendo a 500 pesos de la consulta y de los medicamentos.
Pero no, el médico le dicen necesito una tomografía urgente. La tomografía le va a salir en mil
500 pesos, más la primera consulta, más la segunda consulta y después le va a dar tratamiento
para tal y cual cosa. Aquí yo siento que habría que poner en tela de juicio la práctica de este
individuo por que es muy probable que el niño no hubiese requerido jamás esa tomografía.
A lo mejor con el consenso de varios médicos lo hubieran tratado de manera tradicional, y no
habría porque mandarlo a una tomografía.
Conozco médicos, desgraciadamente, han hecho esto, que operan y cobran muy caro. Ahí es
donde se encuentra lo malo del arte, tiene tal labia, tal capacidad de convencimiento con los
familiares que los dejan hipnotizados; entonces el otro alarmado, inquieto por lo que acaba de
informar el médico, acepta, y el niño es operado. Si podemos identificar a ese tipo de
elementos, hay que eliminarlos de una vez por todas, y tratar de que no por unos cuantos
pecadores pagan el montón de justos.
No hay que esperar a que muera alguien para promover una demanda. Se que es difícil, pero
no se puede ser suficientemente justo, tratar a todos con la misma balanza. Se parte del hecho
de que todos somos pecadores hasta no demostrar lo contrario, cuando debería de ser al revés.
Todos somos inocentes hasta no demostrar lo contrario.
Se que la CONAMED esta haciendo el mejor esfuerzo para tratar de alguna manera de hacer el
balance entre el médico y el paciente que no esta satisfecho con esos servicios. Al mismo
tiempo, la creación de la CONAMED provocó en el ánimo de algunos pacientes la cultura de la
demanda.
Ahora, considero que es un órgano necesario, pero fue creado antes de que hubiera existido
una verdadera necesidad. Cierto es que existían demandas de tipo penal o civil en los juzgados,
me ha tocado participar varias veces como perito, y no del otro lado; pero sí sé lo que se sufre
en ese sentido,
Actualmente, los médicos nos sentimos más tranquilos, sobre todo cuando tenemos a una
persona cercana en la CONAMED y sabemos cuál es su filosofía.
Nos sentimos tranquilos de saber que se trata de un organismo que no pretende acusar al
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
médico, sino busca la manera de arreglar en forma armónica y amistosa una situación que pudo
ser producto de malos entendidos.
Las personas que se contratan para dar opiniones siempre ayudan al demandante de los
servicios a atender un poco más la problemática que no entendió en su momento; cuando el
prestador de servicios no satisfizo todas sus exigencias como había imaginado.
Revertir este proceso va a ser difícil; es más, creo que la tendencia es agudizarse a menos que
se haga algo en ese sentido. Deberá hacerse en suma, una buena publicidad a favor de la
confianza; por otro lado, identificar aquellos malos médicos que no están haciendo buena
medicina.
Estrategias para una buena atención
Por otra parte, conviene reflexionar acerca de las numerosas y posibles estrategias que ayudan
a ofrecer una buena atención.
Creo que la más importante de todas es el trato personalizado; el trato directo con el paciente y
el buen ejercicio del arte médico. Consistiría en percibir desde la primera consulta qué es lo
que el paciente requiere y lo que espera del médico. En segundo lugar, identificar su
personalidad con el paciente
Pensemos en un señor formal, serio, que es demasiado inquieto y nervioso. Hay que decirle; ¨
Me hago cargo del tratamiento de su hijo, pero usted debe saber que soy cirujano.
Frecuentemente podrá ocurrir que llame y no me encuentre; o no le pueda contestar de
inmediato porque estoy en el quirófano ¨. En fin, es prudente delimitar cuáles son sus
necesidades para poder ofrecerle con claridad un trato específico.
La segunda, es que, conforme el tiempo pasa, se le demuestra cariño a los pacientes y cariño a
la familia. En el caso del pediatra, puede mostrarse definitivamente preocupado por el caso del
paciente niño. El hecho que de vez en cuando se le llame al paciente, no sabe cuánto
humaniza la relación y es un detalle que siempre agradecen.
La mejor estrategia, obviamente, es dar la mejor consulta posible desde el punto de vista
científico, académicamente hablando.
Los límites médicos
El especialista en particular tiene que saber cuáles son los límites de su especialidad y no tratar
de abordar otras que le corresponden. Mi límite mínimo es no permitir, por ninguna
circunstancia, que una acción que tiene no se realice en el momento oportuno; y por otro, no
llevar a cabo acciones fuera de mi ámbito de competencia como especialista.
Sin embargo, esos ámbitos con frecuencia se superponen unos con otros. Por ejemplo, soy
cirujano pediatra y con frecuencia he operado adultos; sin embargo, el cirujano pediatra tiene
mucho más capacidad para remediar los problemas en un adulto, que lo que un cirujano de
adultos puede hacer en un niño, porque los tejidos y el resto del organismo son más delicados,
y además la patología del niño es exactamente la misma que la del adulto.
Los fenómenos patológicos son los que cambian. Los niños sufren también de pancreatitis como
los adultos; pero el mecanismo es distinto, mientras esto es por farmox, aquello es por beber en
exceso. No es raro que podamos operar adultos, y eso no significa que esté fuera de los límites
de nuestra competencia, porque somos capaces de remediar el problema eficientemente.
El hasta aquí, está dado por la formación del médico. Tampoco es fácil que otros individuos
traten de delimitar el aspecto y decir; tú no puedes operar más allá de alguien de doce años.
Por favor, operamos hasta los 18 años; hacemos transplantes de órganos y tengo que operar a
los papás de los niños para ponerles el riñón a los que reciben. Hay que ser conscientes,
también de la flexibilidad de ciertos límites, donde no hay más regla, ahí, que la experiencia.
Dos enfoques de calidad: El paciente y el médico
Guillermo Fajardo Ortiz
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
La pro actividad necesaria y la visión doble, la del usuario y la del prestador de servicios
médicos son los temas fundamentales abordados por el doctor Fajardo Ortiz en su
conversación. Con esta comprensión de un problema conjunto donde la mancuerna médico paciente se comprenden de manera mutua, la calidad de la atención es analizada en su
esencia: una situación que afecta en todo el mundo a aquellos que buscan una respuesta cabal
al perfeccionamiento del arte médico.
Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Autónoma
de México (UNAM). Estudio la maestría en Administración Hospitalaria en la Universidad de
Minessota en Estados Unidos. Ha impartido cátedra en universidades nacionales y del
extranjero. Fue asesor en la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en la organización
Panamericana de la Salud. Y en 1996 se hizo acreedor al premio Nacional de Historia de la
Medicina. Ha trabajado en el área de investigación en el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), en la Secretaría de Salud (SSA) y en el Instituto de Seguridad de Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado (ISSSTE), entre otras Instituciones de Salud. Actualmente es
Secretario Técnico docente del Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social
(CIESS/IMSS).
El arte médico visto desde la especialidad médica
No ejerzo la medicina desde el punto de vista clínico. Mi vida siempre se ha dedicado a
aspectos de atención a la salud, de salud pública de atención médica; es decir, mi enfoque
puede ser diferente al que pueden tener el resto de los colegas médicos que quizá visualizan la
atención preventiva, curativa, de rehabilitación de la persona. Mi visión aborda aspectos
sociales, económicos, de organización y familiares.
De acuerdo con esto, yo me referiría al arte médico como una aplicación no sólo del
conocimiento médico en su característica tradicional, sino desde una perspectiva más amplia,
que contempla al aspecto clínico, sí; pero también el familiar, el social, el medio económico del
paciente; en suma el entorno. Así, cuando planeamos un servicio médico o lo evaluamos,
asumimos los diversos aspectos que influyen para dar una mejor atención desde el punto vista
de calidad, de oportunidad, de servicio, de equidad.
La atención clínica y la atención administrativa tienen diferente fases, diversos enfoques que se
dan en la atención, a los servicios, a los usuarios, a los clientes, el nombre que se aplica
depende de la situación del prestador. Para diferenciar de esta manera a la persona que
necesita un servicio, es necesario considerar que tipo de conocimiento debe darse desde las
escuelas de medicina, de manera que faciliten tratar al paciente en su totalidad, en su
integridad; no sólo porque tiene un padecimiento determinado.
No es lo mismo ver a un paciente con una úlcera gástrica y atenderlo sin conocer su entorno
familiar, sus problemas en el trabajo, su alimentación, su horario, sus tensiones. Necesitamos
verlo en su totalidad. Debemos considerar si un paciente viene de un estrato económico débil o
si viene de un estrato económico identificado con la seguridad social o si cuenta con recursos.
Vivimos un tiempo de cambios en la tecnología, en la informática, en un mundo globalizado.
¿Qué quiere decir todo esto? Que todo esto influye y va a influir en el paciente, en el usuario,
en el derechohabiente, como queramos llamarlo.
La tecnología es un medio, es instrumento importantísimo para el diagnóstico, para el
tratamiento del paciente. ¿Pero esto como influye en la relación del médico con el paciente?
Indudablemente, la cambia ¿Los medios de comunicación como influyen? Ahora el paciente
tiene más información sobre su salud; las personas en estos momentos son más demandantes
que hace unos años. Conocen más de salud, requieren más servicios médicos que antes. Estos
hacen que el arte médico vaya cambiando.
Necesidades que cubre el arte médico
En los últimos años hay mayor consciencia médica respecto a la calidad del servicio, aunque es
verdad que de calidad se empezó a hablar hace muchos años. Hace diez, los médicos
empezaron a tener más conocimiento, a ser más receptivos respecto a la calidad. Naturalmente,
hablar de calidad es ambiguo, lo que puede ser calidad para el paciente es distinto para el
médico.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
El paciente considera que accesibilidad se tiene al servicio desde un punto de vista práctico; es
decir, si el médico atiende rápidamente, el tiempo de espera, si la sala de espera es confortable,
que tipo de personas acuden, la relación con la recepcionista o la enfermera, que tan cordial es.
Luego, si el médico es amable, seco, muy técnico: ¿desde cuando se enfermo? ¿Qué le pasa?
¿dónde le duele?. O algún otro tipo de trato.
Más tarde, al paciente le interesa: ¿cual es mi porvenir?, ¿cual es mi pronóstico?, y a este
pronóstico ¿como lo voy a enfrentar yo, de acuerdo a lo que me dice el médico?.
La medicina de la seguridad social, la medicina de las instituciones gubernamentales cada día
esta más consciente de esta situación, yo diría que en particular los médicos de hospitales, los
médicos de centros médicos, del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del centro médico 20 de
Noviembre.
Creo que hay más consciencia de la que requiere el paciente desde el ángulo médico y desde
el ángulo emocional. Esto ha ido cambiando. Quizás todavía, en los servicios de primer nivel
hay algunas fallas porque el médico no esta muy consciente de los aspectos de calidad de la
relación con el paciente. Sin embargo, a través de las publicaciones, de las charlas, se le hace
cada día más consciente de esta situación.
En los últimos años, en cada revista médica hay un artículo diferente de una u otra forma a la
calidad. Yo diría también que prácticamente en todas las conferencias, reuniones siempre de
alguna manera se esboza el concepto de calidad. ¿Esto qué significa? Que el médico cada día
se va haciendo más consciente de todas estas situaciones.
El ángulo médico
Cada médico, cada especialidad contempla la calidad desde un ángulo diferente. Quizá el
médico clínico, el médico general pretende resolver el problema de inmediato, dar una buena
atención. Pero si nos vamos al médico que es radiólogo, al médico que se dedica a
imagenología, su percepción de calidad va hacer distinta. Tiene una imagen, tiene una placa y
quiere diagnosticar.
En otro extremo totalmente diferente o hasta peculiar, el punto de vista del médico
anatomopatólogo, que práctica autopsias, es obvio que tendrá un concepto diferente.
Desde otro ángulo, para un sanitarista, ¿que significa para él la calidad?. Bueno, primero cual
es el diagnóstico de la comunidad a la que esta sirviendo o a la que esta atendiendo por una
parte. Aquí podríamos llegar a otro concepto de calidad. Si soy director de una área geográfica,
de una región, de un distrito sanitario, ¿a mi que me interesa como calidad? Saber que recurso
tengo y saber cuantos recursos tengo para dar un buen servicio. Eso lleva a otra situación: la
relación de la calidad con el costo, con los recursos con que se cuenta. Lo cual aborda el
problema de un modo muy distinto del médico clínico.
Como directivo o como jefe se contempla un panorama general; si soy jefe de un área
geográfica determinada, tengo tres o cuatro hospitales, clínicas a mi cargo: ¿que tipo de carga
de pacientes tengo? ¿Que número de médicos? ¿Que calidad de médicos? ¿Que tipo de
medicamentos? Si se enferma un paciente grave: ¿tengo la ambulancia para trasladarlo al lugar
más inmediato? ¿No se me descompone el aparato de rayos X? ¿Si se descompone al aparato
de rayos X, cuanto me cuesta repararlo?, ¿cual es el costo para el propio paciente? Entonces,
¿que pasa?
Como directivo no estoy satisfecho porque esta descompuesto el aparato. ¿Que pasa con el
médico que lo requiera?, ¿o el de ultrasonido sino sirve el aparato? Este insatisfecho; ¿que
pasa con las personas?: están insatisfechas.
¿Que significa esto en el fondo? Calidad. No hay oportunidad de servicio. Si yo tengo el aparato
y se me descompone hoy, que va a pasar mañana o pasado mañana. Tengo más carga de
trabajo, tengo que hacer las cosas con mayor rapidez, y quizá con menos eficacia. Y eso nos
lleva a la calidad del médico.
Ante una cuestión de esta naturaleza, importa recordar que lo irrenunciable es ser honesto. Ser
honesto con los usuarios y decirles, señores tenemos este problema. Ser honesto con los
médicos y tratar de solucionar el problema a la brevedad posible. Creo que es lo menos que
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
podemos hacer: dar una explicación respecto a lo que esta sucediendo.
Calidad profesional
La calidad entre los médicos es una labor de equipo, de sensibilización, hacerlos conscientes de
que es la calidad. Déjeme contarle una experiencia que tuve hace unos 25, 30 años: dentro del
IMSS existía un grupo de auditoria médica. En esa época existía en la Subdirección General
Médica un grupo que se encargaba de la auditoría médica, se les conocía como las Batas
Blancas Honorables. Lo que significaba que eran médicos totalmente éticos, limpios, que
respondían a cualquier problema con honestidad.
Eran médicos de renombre. No sólo en su especialidad, sino hombres limpios en todos sus
aspectos.
Creo que ahí nació la inquietud por la calidad. Personas que de cierta forma eran antecedentes
de la CONAMED, médicos que de una u otra forma revisaban expedientes clínicos cuando
había un problema con el derechohabiente, su estudio era muy humano, sin tratar de herir o
lastimar. Procuraban el diálogo, que se diera una solución clara al problema.
Ahora existen grupos con autoridad moral: los comités de bioética. Esto es muy importante.
También hay que recordar que la Bioética como disciplina tiene apenas 25 años,
aproximadamente. Es una disciplina nueva, que influye ahora en la clase médica. Estamos cada
vez más conscientes de ella.
Servicio público y/o privado
Por costumbre, por antecedentes, siempre juzgamos a los servicios públicos como malos,
ineficientes, tardamos, faltos de medicamentos, de tener una mala relación con el paciente. Sin
embargo, si una persona solicita consulta con un médico particular tiene que esperar, y
encontrarse también con que, en algunas instituciones, la relación médico paciente quizá no es
tan cordial, y que no existe una empatía inmediata.
¿Pero qué ocurre en la medicina oficial? Muchas veces la persona que solicita el servicio va en
cierta forma molesta, porque tuvo que esperar unos minutos, quizá por que no conoce al
médico, quizá porque piensa que el medicamento que le van a dar es de mala calidad. Pero yo
diría que los medicamentos son excelentes, son de primera, y que esto también pasa en la
medicina privada.
Por otra parte, los problemas que pasan en México no son diferentes a los de otras partes del
mundo; ya sea de un país industrializado, de un país menos industrializado o con una situación
menos avanzada que la nuestra. Estuve en un hospital de Estados Unidos, y los problemas que
se confrontaban eran muy semejantes a los que tenemos en la medicina privada actual, como
en la social. En Rusia, desde luego, el problema es semejante, y en ocasiones peor. Con esto
no quiero minimizar el problema que estamos viviendo, sino señalar un problema global. ¿Qué
significa la calidad en el fondo? Significa una relación humana, cordial, afectuosa, de
entendimiento, de honestidad, de respeto, de claridad.
La educación del paciente
En estos momentos, la persona que requiere de un servicio médico se está volviendo proactiva,
es una persona que debe de colaborar en su diagnóstico, en su tratamiento, y desde su propio
ángulo para promover su propia salud. Usted está enfermo, pero para que se recupere no tiene
que fumar, hacer ejercicio, no beber, etc.
El individuo debe favorecer su salud. Esto quiere decir que el médico se ha convertido en el
mejor auxiliar de las personas que por sí mismas deben buscar su salud.
Una más amplia currícula médica, calidad por ganar
Luis Guillermo Ibarra
El doctor Luis Guillermo Ibarra aborda las grandes perspectivas de la medicina que requieren
especial atención: las discapacidades junto con secuelas de menor grado social -, y la
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
necesidad de estructurar formas de comprensión de este fenómeno, resultado del aumento en
la esperanza de vida. Asimismo, fundamenta la importancia de educar al médico con una cabal
conciencia de este problema.
Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México. Tiene especialización en Medicina de Rehabilitación en el Hospital Infantil de México.
De 1971 a 1980 y de 1982 a 1984 fue director general Rehabilitación del Hospital de la
Secretaría de Salubridad y Asistencia; de 1963 a 1985, se desempeño como jefe del
departamento de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Infantil de México. Fue director
general del Centro Nacional de Rehabilitación de la SSA. En la actualidad, se desempeña como
director general del Instituto Nacional de Ortopedia de la Secretaría de Salud y como profesor
de postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
La rehabilitación en la práctica médica
Me dedico a problemas de rehabilitación, a problemas que ahora se llaman de discapacidad, un
problema de salud pública, un problema social que está incrementando y que seguramente va a
ser un problema fundamental de salud pública no muy avanzado del siglo XXI. ¿Qué es lo que
representa estos? Representa la evolución y los retos propios de la medicina, que se han
acelerado enormemente durante los últimos años, en especial durante el siglo que está por
terminar.
En un principio, todo el historial de la medicina, y su enfoque iba dirigido a curar las
enfermedades, y a salvar la vida humana. Esto se ha cumplido en una forma extraordinaria con
la aplicación de los avances médicos y los grandes descubrimientos. Precisamente, a partir de
los antibióticos y de los avances en cirugía se ha podido salvar la vida humana de
enfermedades que hace algunas décadas eran mortales. Ahora ya no son mortales. Los
avances médicos permiten salvar la vida humana y prolongar la vida.
Respecto a los problemas de tipo infeccioso, se encuentra entre ellos infecciones del sistema
nervioso central que causan la muerte, encefalitis, meningitis; o problemas de tipo traumático
que oscilan desde machacamientos hasta pérdida de un miembro; o bien los problemas
degenerativos de tipo tumoral donde cada día más médicos con nuevas técnicas quirúrgicas
prolongan la vida; y más tarde, una serie de recursos médicos que han permitido disminuir
enormemente la mortalidad infantil, se consigue, al final, como llevar nuestro promedio de vida a
un nivel más alto que a principios de siglo. Podemos decir que nuestro promedio entonces era
de 30, 32 años, y ahora es de 74.
Todo ello da como producto que, ahora, el ser humano sufra consecuencias, es decir, los
órganos dañados quedan con deterioros, quedan secuelas de diferente magnitud. Estos la
Organización Mundial de Salud (OMS), lo ha encontrado en tres condiciones:
La primera: deficiencias. Nuestras deficiencias se presentan como comunes. Quizá la más
habitual es la deficiencia visual, pensemos en todos los millones de personas que tienen que
utilizar anteojos, lentes de contacto. De esas personas algunas tienen deficiencias visuales muy
severas, otras ligeras.
Existen también miles o millones con deficiencia auditiva, millones de personas con deficiencia
músculo esqueléticas o con desviaciones de la columna, con problema de acortamiento de
extremidades; deficiencias también de carácter respiratorio, de carácter endocrino, de aparato
digestivo, etc. Son deficiencias que tiene el sujeto. Las personas no están con su
funcionamiento, ni con sus órganos en condiciones normales. Cuando la secuela tiene un grado
mayor, entonces la Organización Mundial de la Salud la denomina, impidiendo, que sería la
segunda. Esa secuela, esa deficiencia ya no solamente está presente, sino que le impide al
sujeto alguna función. A lo mejor le impide la lectura del periódico, no solamente tiene que usar
lentes, sino que aún con lentes ya no puede leer el periódico.
Quizá la deficiencia auditiva no solamente le impide escuchar la conversación normal, sino que
le impide la comunicación con una deficiencia del aparato locomotor; a lo mejor le impide
caminar, o la deficiencia de tipo cardiovasculatorio, le impide subir escaleras o hacer esfuerzos;
entonces se convierte en un impedimento.
Cuando ese impedimento ligado con las condiciones del medio ambiente convierte al sujeto en
dependiente de los demás, entonces le ocasiona una discapacidad.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Entonces, en el mundo tenemos a personas sanas y un alto número de personas con
deficiencias que son millones y millones; otros muchos millones de personas con impedimentos
y determinado porcentaje de personas con discapacidad que la Organización Mundial de la
Salud, así en términos generales, estima en un 10 por ciento de la población. Pero no estamos
tomando en cuenta a las personas con deficiencia, que no sabemos cuántas son, las personas
con impedimentos.
Algunos muestreos nos llevan a más de 50 por ciento de la población. El 10 por ciento de
personas con discapacidad representan en el fondo 600 millones de personas con discapacidad.
En México calcular esta discapacidad nos lleva a considerar a millones de personas con este
padecimiento. A ello hay que sumarle las que tienen impedimentos y las que tienen deficiencia,
que no sabemos.
Este proceso de deterioro de los órganos y de las funciones del cuerpo humano va en
incremento, los porcentajes van en incremento, ¿por qué? No es un fenómeno que vaya a
desaparecer o que vaya a disminuir; no, al contrario, va en aumento. Los países desarrollados
tienen más problemas de discapacidad que los países subdesarrollados, porque los
subdesarrollados al tener más mortalidad tienen menos personas que sobreviven con secuelas.
Los países desarrollados al tener mayores recursos logran salvar más vidas; tienen una
esperanza de vida más amplia y tienen más personas con discapacidades.
El fenómeno va en aumento porque las causas que lo originan son crecientes: sigue mejorando
la medicina para curar enfermedades pero no para evitar las secuelas; sigue aumentando la
esperanza de vida, así que a mayor vida, obligadamente, más deterioro y más problemas de
discapacidad. Se han incrementado otros fenómenos que conllevan a este tipo de problemas
como es la industrialización y la mecanización que ocasionan más accidentes. La mortalidad
infantil también sigue descendiendo.
Entonces, nos enfrentamos a un mundo con una nueva problemática en salud que requiere
nuevos enfoques de la medicina; estos enfoques se tienen que dar en nuevos ámbitos: en la
enseñanza y en el ejercicio en sí: tener en cuenta que, en conjunto, la organización y
funcionamiento de hospitales en su mayoría se planean, construyen y funcionan para atender
pacientes agudos, y resulta que no son necesariamente para pacientes agudos. En este sentido,
en lo que se refiere al ámbito hospitalario, debe considerarse que no es lo mismo dar una
consulta a un paciente que con dos o tres citas se va a curar, que atender a una persona que
de por vida va a requerir atención médica. La organización de los hospitales tendrá que cambiar,
tendrá que considerar el número creciente de pacientes, que demandarán atención médica de
por vida.
Se requieren características particulares, de las cuales no existen sistemas para establecerse.
Se requiere también enfrentar un problema con un enfoque más orientado de la investigación
científica, de la investigación médica. Durante muchos años los médicos se sintieron frustrados
ante la existencia de todo tipo de secuelas. Les llegaron a llamar enfermedades incurables,
porque ahí expresaban su incapacidad y su frustración; y se llegó al extremo de estructurar
hospitales para enfermos incurables. Entonces, se dio por sentado que el ciego estaba ciego y
estaba en imposibilidades de ver; y que el sordo estaba sordo y no volvería a oír jamás. Ahora
ya no es así, existen opciones alternativas. Si una persona queda ciega hay opciones de
sustitución sensorial para que, por medio de otras vías, pueda tener percepción visual.
La medicina está haciendo avances en otros sentidos para resolver otros problemas; está en
pleno proceso de investigación la generación del sistema nervioso central, durante años se
pensó que no era regenerable, así me lo dijeron hace años en la escuela de medicina, y ahora
resulta que si hay regeneración del sistema nervioso central. Ya se están estudiando diversos
medios para hacerlo. De tal manera que aquel pensamiento médico de lo incurable, de las
secuelas permanentes ha cambiado.
Hubo cierta actitud de los médicos que al sentirse impotentes para resolver el problema de
ciegos, se los entregaron a los maestros de escuela y entonces los maestros de escuela fueron
los que se encargaron de rehabilitar a los ciegos, y así cuestiones por el estilo.
En muchas ocasiones los pacientes se organizaron en grupos para resolver sus problemas
porque los médicos no se ocupaban de ellos. Esto, sin duda trae un cambio en la relación
médico paciente.
Conocí médicos que decían: ¨ Usted no tiene remedio, su enfermedad es incurable, váyase, no
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
tiene remedio ¡qué Dios lo bendiga! ¨ Ahora es diferente, porque el médico tiene que buscar
una alternativa de solución. Tuvo un cambio de actitud. Que se relaciona con la práctica
cotidiana de la relación médico paciente. No es lo mismo atender a un paciente, darle una
receta y que se vaya, que manejar el tratamiento con un paciente crónico.
Un médico que escucha
Actualmente, el médico está obligado a escuchar al paciente; a dar soluciones, a orientar al
paciente y a sus familiares. Con esto me refiero al imprescindible cambio en la relación médico
paciente. Debe ser más amplia. Quizá se regrese al origen de una relación médico paciente
más estrecha con el paciente y con la familia; ser de nuevo, casi el consejero; regresar en
cierta forma a esa relación hermosísima del médico con su paciente, con la familia del paciente
y con la comunidad.
La alta especialización
Una más específica especialización ya está ocurriendo. Posee dos vertientes en mi campo: una,
el desarrollo de una especialidad llamada medicina de rehabilitación, con reconocimiento
universitario, que se inició en la, Secretaría de Salud y que se ha extendido al ISSSTE, al IMSS,
al DIF, al punto que ahora cubre toda la República Mexicana. Existen especialistas en medicina
rehabitacional en todo el país que abarcan los distintos campos de los problemas relacionados
con discapacidad, ya sea para su prevención o para su rehabilitación.
Por otro lado, quiero subrayar la necesidad de que los especialistas en diversas ramas
incursionen en aspectos de rehabilitación; que los médicos generales y especialistas, tengan la
obligación de conocer las posibilidades de rehabilitación de los pacientes y orientarlos.
En 1976 incorporamos la propuesta a un reglamento de prevención de invalidez y rehabilitación
de inválidos, expedido por lo que era la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Ahí señalábamos
obligaciones de padres de familia, maestros de escuelas y, especialmente de médicos, para
identificar, para detectar los problemas de discapacidad oportunamente y orientar y canalizar a
los pacientes a las instituciones del sector salud, principalmente gubernamentales, para
establecer acciones oportunas de carácter preventivo, a fin de evitar que el problema de
discapacidad se agrave y afecte al núcleo familiar y a la comunidad.
La rehabilitación, necesaria en la currícula universitaria
Es imperativo que el gremio médico, en conjunto, entienda más los problemas de discapacidad.
Aquí, el problema que no hemos podido resolver es gravísimo, y es el de las escuelas de
medicina: no enseñan rehabilitación. Asunto trágico. No podemos pedir al médico que ponga en
práctica algo que no le enseñaron, que tenga una conciencia clara del problema de
discapacidad. Comenzando por la Facultad de Medicina de la UNAM, no enseñan rehabilitación.
Seguiremos insistiendo para que la rehabilitación se incorpore a la currícula en las escuelas de
medicina. Es un problema fundamental. Hay que conocer de la importancia de incluir esta
propuesta en el plan de estudios de las escuelas de medicina.
La rehabilitación se enseña en muchas escuelas del mundo menos en México. Se enseña en
las facultades de medicina de América Latina, en Colombia, en Venezuela, en Argentina, en
Uruguay, en Chile; excepto en México. Tenemos que insistir para incorporar al plan actual de
estudios los temas de rehabilitación y discapacidad con objeto de que los médicos con una
mayor conciencia del problema y con información acerca de servicios que existen en el país,
puedan recomendar a los pacientes una atención oportuna.
Calidad es seguridad
Jorge Gaspar Hernández
El doctor Jorge Gaspar Hernández, nos ofrece un análisis de la conducta del médico frente al
paciente; de la importancia que tiene la formación universitaria y de especialización en este
comportamiento, así como de las perspectivas del profesional de la salud. Enfatiza el diálogo
médico paciente como elemento sustancial para evitar situaciones de riesgo en esta relación.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Médico cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM, realizó su especialidad en
cardiología en el Instituto Nacional de Nutrición (INN) y en el Instituto Nacional de Cardiología
(INC), y la subespecialidad de cardiología intervencionista en la Universidad de Harvard, EUA.
Es actualmente médico adscrito al Servicio de Edodinámica del INC de la SSA, y ejerce la
medicina privada en el Hospital Angeles del Pedregal.
Más allá de la técnica
Quisiera referirme en primer término, como lo han hecho colegas en números anteriores de la
Revista CONAMED, al arte médico.
El arte médico es aquella parte del tratamiento que se da a un paciente. No se puede medir en
forma objetiva ni en forma cuantitativa; es una práctica desde el punto de vista cualitativo. ¿De
qué manera se lleva a cabo? Como cualquier otro arte.
Alguien podrá curar una infección con una alta dosis de un medicamento que sea de amplio
espectro, y quizá tenga el mismo éxito que una persona que tomó el cuidado de evaluar con
detalle al diagnóstico clínico. Ambos obtendrán el resultado correcto, pero el primero mediante
un tratamiento tosco, grosero, en un diagnóstico quizá no bien elaborado a ver si resulta; en
cambio, el otro lo hace con finura y, con precisión, permite un tratamiento mucho más dirigido,
más fino.
Eso también tiene que ver con el aspecto humano que se da al manejo del paciente. No es lo
mismo el médico que lo hace con interés, aprendiendo todo lo que es el paciente: su edad,
sexo, familia, su nivel no sólo económico, sino el social, la manera en cómo se ubica el médico
en relación al paciente para establecer el tratamiento.
La única manera en que puedo comparar al médico es con el buen músico que toca nota por
nota con el tiempo exacto, en el que además predomina un sentimiento de estilo: una forma
personal de tocar una melodía, lo que convierte a un mero técnico en un artista.
Objetivos de la Medicina
La medicina tiene dos objetivos: primero, devolverle en la medida posible el estado de salud al
paciente, y después: procurar que se instrumenten medidas preventivas para evitar que se dé la
enfermedad actitud poco asumida en los países en desarrollo.
En el caso del paciente que tiene el colesterol alto, digamos, el mero colesterol alto, sabemos
que éste, por sí mismo, no le va a dar un problema en ese momento, pero sí a la larga.
Entonces, el aspecto preventivo es reducir el colesterol. Conocemos que, relacionado con
enfermedades coronarias, la presencia de abundante colesterol puede llevar al infarto o a la
muerte.
Pero debería de irse más atrás: la educación en la dieta, la educación en cuanto a que, en la
población sana, las personas se hagan exámenes para detectar le colesterol, y no sólo en
quienes tienen ya la enfermedad. Entonces, el médico posee dos papeles: uno es restablecer el
estado de salud, lo que se hace en forma satisfactoria: y en cuanto a prevención, lo que
estamos haciendo es aún muy pobre. Estos son los dos papeles del médico.
Reforzar estos dos objetivos no es trabajo de un individuo, debe ser un trabajo concertado, bien
dirigido, bien organizado de la Secretaría de Salud, de cada una de sus divisiones, ya después
el IMSSS, ISSSTE, PEMEX, etc., son quienes deberían instrumentar ese tipo de manejo
preventivo en toda la población.
La calidad médica para una amplia base de los pacientes, no cuesta en la mayoría de los
casos. Al paciente que llega con una enfermedad de las más comunes, no debe costarle más
tener una buena atención, pero ya para enfermedades más avanzadas como el tratamiento de
un cáncer, el tratamiento de una enfermedad coronaria -, ahí sí, desafortunadamente, el mejor
tratamiento que se puede ofrecer va estrechamente ligado con el desarrollo de la tecnología, y
eso es caro.
Por ejemplo, el paciente que tiene un trastorno del corazón, que se llama bloqueo auricular, si
no se trata, le va a causar desmayos que llamamos síncopes, con riesgo de muerte.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
La forma más sencilla de tratarlo es poner un marcapasos, que puede costar alrededor de 10
mil pesos. En cambio, el manejo óptimo para que el paciente pueda llevar una vida activa, sin
limitaciones si quiere subir escaleras, si quiere jugar algún deporte, si es joven o lleva a cabo
trabajo físico necesita de un marcapasos que se llama DDD; este tipo de marcapasos cuesta
entre 25 y 30 mil pesos. Estamos hablando de un costo tres veces mayor para alcanzar al
tratamiento óptimo.
Especialidades
Las especialidades médicas son diferentes. Sin embargo, no creo que las especialidades miren
a la Medicina de manera diferente, más bien, esto se produce a partir de la educación que el
médico tuvo en su formación de especialista. Es lo que hace verla diferente.
Pienso que el especialista que se entrenó en un hospital A, mira diferente al especialista que se
entrenó en el hospital B; por decirlo de otra manera, el especialista que se entrenó en un
hospital altamente académico en donde la competencia académica es intensa, verá a la
medicina como una profesión en la cual es importante estar actualizado y ofrecer siempre lo
mejor; a diferencia del que se entrenó en hospitales donde, y por las razones que sean, el tipo
de trabajo que se hace es en gran parte puramente asistencial.
Su enfoque de la medicina será diferente, será quizá más práctico, quizá menos estricto
consigo mismo y eso se dejará ver en su práctica de la medicina. Sin embargo, la mayoría de
los pacientes no perciben este hecho. Por ejemplo, si dentro de los que yo veo como
especialidad llega un paciente joven de 30, 35 años con hipertensión arterial severa, el médico
en el primero de los ejemplos, lo que sabrá es que su enfermo es demasiado joven para tener
esos niveles de hipertensión arterial; debe entonces averiguar porqué tiene hipertensión arterial
y estudiará el caso para investigar una causa secundaria.
¿Por qué lo hace? Porque sabe que si la identifica y se corrige, puede curar al paciente de esa
hipertensión arterial; en cambio el médico en el ejemplo B, simplemente haría el diagnóstico de
hipertensión arterial severa e inmediatamente daría un tratamiento. No repara mucho en
estudiar o investigar si existe una causa secundaria.
Igualmente, ha llegado el caso de distinguir entre la medicina privada y la pública. Sabemos que
la diferencia la hace el médico. Yo atiendo igual al paciente que veo en el hospital de
cardiología, como al que veo en mi consultorio. Desde luego, existen limitaciones en ambos
lados; por desgracia, cuando llega uno a un nivel de la enfermedad en el cual lo que se uno a
un nivel de la enfermedad en el cual lo que se requiere es un manejo médico caro, nos
encontramos frente a un límite común. Pero en cuanto a la evaluación clínica del paciente, a su
estudio de consultorio, a su estudio de laboratorio y gabinete, el tipo de medicamentos que se
emplean no debe ser diferente.
Una vez ubicado el problema, uno dice ¨ a este paciente de bajos recursos le voy a recetar un
medicamento aunque lo tenga que tomar tres veces al día porque le sale más barato; en
cambio a ese otro paciente que tiene recursos económicos le va ser más cómodo, y sé que va
a ser más fácil que se apegue al tratamiento, si le doy un medicamento donde tome una pastilla
al día ¨.
En ese tipo de cosas puede llegar a darse una diferencia, pero en cuanto a la atención esencial,
al diagnóstico y al tratamiento óptimo no debe diferir.
El juicio del paciente
La percepción de la calidad por parte de los pacientes varía. Depende sobre todo de los que
tienen cierto nivel de asistencia pública provista por el Estado. Los recursos de estos hospitales
están limitados; entonces no se ofrece al paciente lo que uno sabe que el lógico recetar, más
bien se les brinda la oferta del cuadro básico de medicamentos, sea de aparatos, prótesis,
marcapasos, instrumental, etc.
En la atención médica, desde el punto de vista médico paciente, la interacción humana es
simple. Como en todas partes, habrá médicos que estén menos comprometidos con su carrera,
de modo que no actúan igual en medio institucional como en un medio privado. Hay ejemplos
de todos tipos. Existen médicos altamente responsables, se entregan por completo a los
pacientes, así sean pacientes que no ven más que una sola vez, porque es la forma en que
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
trabaja el sistema del hospital. Gente extraordinaria en esos medios.
En cuanto a la relación médico paciente, deseo que se conserve la idiosincrasia actual. En
lugares como Estados Unidos se ha ido distanciado cada vez más, se ha vuelto más
impersonal, la tecnología ha puesto una barrera transparente o virtual entre el médico y el
paciente. En Latinoamérica es posible que se mantenga una buena relación más acorde con
nuestra forma de ser y que no se pierda el contacto humano.
La relación médico paciente no está desgastada, pero pasa por una situación de riesgo debido
a la atención impersonal de los servicios institucionales para los asegurados. El paciente pasa a
ser un número más que un caso; es alguien a quien no se ve con la frecuencia debida ni con el
seguimiento adecuado.
En algunos hospitales privados el paciente es afectado por abusos económicos de algunos
médicos a veces en los honorarios, en especial por los cargos en los hospitales; lo sabemos
bien. Y debe el médico que ve a un paciente que se quiere atender en un medio privado,
informarle primero cuál es su problema, cuál es el motivo de internamiento, cuáles son las
expectativas que se tienen con el internamiento; y el costo aproximado del tratamiento para
evitar un conflicto generado por ignorancia.
En cuando a lo que dice y se oye respecto a algunos hospitales privados y sus cuotas, hay que
diferenciar: yo rechacé ese tipo de cosas: llegaba a mi consultorio algún aviso de que tenía
tantos puntos o tanto dinero en un laboratorio que podía usar para mí, resultado de los
pacientes que iban hacerse sus exámenes a mi nombre. Esto lo hacen algunos laboratorios.
De hecho, hasta donde sé, ni en este hospital, ni en los principales hospitales privados tienen
una forma de trabajo en que se impongan cuotas. Cuando empezó Médica Sur, los directivos
pedían mandáramos pacientes a los laboratorios apara que se hicieran estudios, y eso recuerdo- fue motivo de una carta en la que contestaba que no tenían por qué decirnos a qué
laboratorio debíamos mandar a los pacientes. Que si ibas a pedir exámenes mándalos acá, no
era directamente pide tanta cantidad; pero aún así, cuando los pacientes preguntan: ¿a dónde
voy?, respondo: pues al lugar que le quede más cerca: Médica Sur, el Inglés, o algún
laboratorio que le parezca serio.
Sólo si es un examen muy especializado, muy específico y sobre todo si se necesita un
especialista para que lo haga, entonces señalo que se debe ir con esta persona, a este lugar
para tal estudio.
La forma de practicar la medicina tiene mucho que ver con la educación que tuvimos al hacer la
especialidad, con los médicos con los que nos entrenamos, con los cuales no trabajamos nunca
de que ¨ te lo mando para que me des un porcentaje ¨ porque va contra la ética, tanto como el ¨
te mando para que me mandes ¨.
El trabajo que hago implica que muchos médicos me refieran pacientes para que haga el
procedimiento. Los médicos que me refieren son médicos que no me piden que les dé ni les
ofrezco un porcentaje, es una forma más adecuada para tratar, más cómoda para los médicos.
Límites del médico
La explosión del conocimiento en la medicina ha sido tal, que primero se crearon especialidades
muy gruesas, muy obvias como cirugía, ginecoobstetricia y pediatría, después surgieron
ortopedia, oftalmología, neumología, cardiología, y de manera reciente, inmunología.
Especialidades que han surgido por la vastedad del conocimiento de cada una de esas áreas, lo
que hace imposible su manejo unipersonal. Ciertamente, al principio, hubo quienes se oponían a
las especialidades argumentando que iban a fraccionar la atención del paciente, y que atenderlo
de manera global no era un proceso adecuado. Hasta que se descubrió que era un proceso
adecuado. Hasta que se descubrió que era la mejor forma de prestar una buena atención.
Entonces, las especialidades surgieron como necesidad imparable. Y ahora eso ha continuado.
Dentro de mi especialidad, que es la Cardiología, hay procedimientos que no realizo. Me rehuso
porque carezco dl entrenamiento que se requiere para ello. La especialización que hice es de
cateterismo cardiaco, que absorbe dos años de entrenamiento adicional.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Hago un paréntesis para señalar que son cinco ó seis años de la carrera, tres años de medicina
interna, tres años de cardiología y, dos años de la especialidad. La especialización es una
necesidad que se ha reconocido.
Afortunadamente, en México se generaron con tiempo los Consejos de especialidad para
acreditar a los médicos. En cardiología se han hecho capítulos de medicina nuclear, de
cateterismo cardiaco y de electrofisiología; esas áreas de especialidad del cardiólogo son
reconocidas. Es grave llamarse especialista en determinada área y no serlo, tal acto puede
llevar a cometer diagnósticos erróneos o tratamientos ineficaces.
Podemos ver que en las sociedades más avanzadas las enfermedades cardiovasculares han
disminuido con la educación. Las personas en la actualidad cuidan el peso, hacen ejercicio,
limitan la ingestión de sal y de grasas. Son poblaciones en las cuales la incidencia de
enfermedades vasculares cerebrales, hipertensión arterial, enfermedad coronaria ha disminuido.
Entonces, los tres grandes enemigos del corazón: el colesterol alto, la hipertensión arterial y el
tabaquismo han sido eficazmente atacados, y vemos que hay una disminución de incidencias en
infartos y en la incidencia de muerte cardiovascular y, desde luego, en lo que va a converger: la
atención de enfermedades crónico degenerativas, por envejecimiento.
Estos serán problemas geriátricos, problemas que no han disminuido y que van a aumentar
porque hay mayor prevención en cuanto accidente laboral y una disminución de las
enfermedades cardiovasculares.
Prevenir las quejas
Cuando veo a un colega que se comporta de manera fría o déspota con el paciente, lo primero
que pienso es que él nunca ha tenido familiares enfermos. En esas situaciones uno se da
cuenta de la importancia del trato cordial del médico, de su preocupación sincera por el
bienestar del paciente hospitalario.
Al ver un paciente internado en el hospital debemos escucharlo. Si pregunta lo mismo dos
veces, volverle a explicar; explicarle con palabras, sencillas su problema. Creo que eso depende
de cada médico. Se enseña algo con palabras, pero es fundamental el ejemplo, y éste se da
durante la formación profesional. El trato que se debe dar al paciente es un trato humano y no
un trámite.
Los médicos mexicanos, la mayoría, ejercen pensando en la responsabilidad que tienen. Me
alegra que aún no estemos como en la sociedad americana, donde el médico ejerce con la
angustia, con el temor, con el riesgo potencial de una demanda.
En México, sabemos que hay demandas, y que seguramente su número crece. Lo que yo hago
para evitarlas es explicarle al paciente la naturaleza del problema, y siempre lo enfoco desde el
punto de vista del riesgo que existe. Si se ha tomado la decisión de hacerle un tratamiento,
explicarle por qué y comparar el riesgo de no hacer nada, no actuar, y compararlo con el riesgo
de aplicar el tratamiento.
Desde luego, el riesgo de no hacer nada es mayor que el riesgo de hacer. Lo que hacemos
lleva riesgos básicos, pero reales.
Y sí, creo que el paciente debe estar informado claramente de lo que requiere, del riesgo que
existe, aunque éste sea mínimo. Eso da lugar a un estado de comunicación que garantiza la
confianza del paciente al médico y la tranquilidad del médico para actuar.
Percepción de los usuarios sobre los problemas de calidad de la atención médica
Claudia Infante C. *
Luis Felipe Abreu H. **
Cuauhtémoc Solís T. ***
En los últimos quince años, las ciencias sociales aplicadas a la salud han reiterado la
importancia de considerar y reflexionar acerca del enfoque del paciente en la atención médica.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
No sólo se debe buscar evitar las quejas o brindar estrategias para que éstas se expresen y
resuelvan. El fin primordial es aprovecharlas para guiar los cambios de mejora de la calidad de
la atención médica a partir de renovadas formas de relación médico paciente, en las cuales los
pacientes y los proveedores comparan tanto el poder y el control, como la responsabilidad.
A través del estudio de las quejas de los usuarios sobre la calidad de la atención médica
interpuestas ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), se ha podido
determinar que los motivos de controversia usualmente están relacionados con un conjunto de
problemas percibidos por los pacientes durante su proceso de atención. Por ello, comprender la
expresión de las insatisfacciones de los usuarios sobre los problemas de atención médica
requiere contemplarse como un proceso complejo y no lineal. Existe una serie de elementos que
deben ser considerados para poder conformar una visión integral y más certera del proceso de
la queja médica. La comprensión de estos factores permite entender y por ende, brindar una
mejor atención a las quejas que llegan a interponer los pacientes o sus familiares ante las
instancias creadas para ello. Asimismo, facilita analizarlas con mayor precisión, visualizándolas
como portadoras de la información sobre los problemas de calidad de la atención que se
observan en los servicios de salud y que requieren ser atendidos. A continuación se abordan
cada uno de estos factores con la finalidad de contribuir a los esfuerzos de los proveedores de
servicios médicos orientados hacia el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios que
prestan.
Los problemas, errores, etc., en la atención médica no se dan en forma aislada, son producto de
la interacción de una serie de sucesos, en donde es posible identificar cuatro subsistemas:
•
El contexto;
•
La organización de la atención;
•
La práctica médica, y
•
La perspectiva de los actores: del paciente y del médico
El mecanismo de ¨ construcción social del problema de calidad de la atención por parte de los
pacientes ¨ está íntimamente relacionado con aspectos de conocimiento, creencias,
expectativas, factores preceptúales y cognitivos de los usuarios. Estos elementos psicológicos
sólo cobran sentido dentro de los procesos de interacción social ¨ situada ¨ en tiempo y espacio.
Por ello, en muchos casos la naturaleza de los hechos no es la que los hace per se ¨ problema
de calidad dentro de las quejas ¨. Esto depende, más la categorización y significado que le
otorga el usuario como ¨ problema ¨, ubicado dentro de contextos, organizaciones y tipo de
práctica médica, lo que les da el carácter de ¨ motivo de queja ¨ y hace que se exprese como ¨
problema de calidad de la atención percibido por el usuario ¨.
De conformidad con la percepción e interpretación que le da el usuario, muchos de los
problemas que éste califica como ¨ negligencia médica ¨ los atribuye a falta de conocimientos
del prestador. Sin embargo, es posible que dichos problemas no sean atribuibles a los médicos,
sino ala incertidumbre de la medicina. La incertidumbre en el diagnóstico, evolución, tratamiento
y pronóstico puede causar insatisfacción al paciente. Con la finalidad de que ésta se convierta
en fuente de insatisfacción de los usuarios, se requiere informar adecuadamente a los
pacientes, así como una buena comunicación entre el binomio médico paciente.
La experiencia de CONAMED indica que buena parte de las quejas no son atribuibles única o
principalmente a la actuación de los médicos, sino a factores de tipo organizacional en las
instituciones prestadoras de este tipo de servicios. Cabe señalar que históricamente muchos de
estos problemas no han sido percibidos o catalogados como aspectos de calidad de la atención
desde la perspectiva técnica de los prestadores de servicios. Desde el punto de vista del
paciente, que es quien experimenta ¨ desde afuera ¨ los afectos de la organización que está
planeada º desde adentro ¨, es factible detectar con mayor precisión ciertos elementos de
calidad (no sólo en los resultados sobre su salud), que se traducen cómo problemas de la
atención.
La complejidad de los procesos de atención que narran los usuarios al manifestar sus quejas
ante la Comisión, permite postular que una de las características de su punto de vista es que
señalan en forma más integral los problemas relacionados con la organización de la prestación
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
del servicio dentro y entre las unidades de atención médica, ya que los pacientes los visualizan
desde su propia perspectiva de realidad y pragmatismo, que usualmente ha sido despreciada
por el sistema de salud.
A partir de la aparición de la medicina institucional, estos sistemas se han centrado cada vez
más en sí mismos y no en el paciente, así como en mantener su ¨ integridad ¨ organizacional, y
en no pocas ocasiones ¨ por encima de las necesidades de los usuarios ¨. Este hecho, adquiere
un significado diferente dependiendo de quien lo interprete: los pacientes o los prestadores del
servicio. Socialmente, para que exista un sistema lo primero que debe hacerse es establecer
sus límites y los procesos o vías a través de los cuales se relaciona con el exterior. Por ello, los
sistemas de salud también deben contemplar cómo funcionan para aquellos que son sus
consumidores y la forma en cómo acceden y se interrelacionan con él.
El perfil de las quejas que se han recibido en la CONAMED varía de conformidad al tipo de
prestador de servicio de salud. Estas diferencias se pueden deber a las particularidades de los
usuarios de cada tipo de servicios y a las características organizacionales y de la práctica
médica en cada uno de ellos. El padecimiento y la percepción de gravedad del mismo influyen
en la selección de servicio médico, interactuando con aspectos de accesibilidad, eficiencia,
eficacia y aceptabilidad. En este sentido es conveniente destacar que los factores de cognición
social de los usuarios, los procesos de información durante y posterior al evento crítico de la
enfermedad, así como su interrelación con el grupo médico y las características comunes que
identifican a los usuarios por cada clase de prestador, son aspectos que inciden en los patrones
de demanda de los servicios de salud y por consecuencia en la diversidad de motivos de queja
por insatisfacción de los pacientes.
Estos determinantes de las quejas médicas se refieren en gran parte a los procesos que
estudian las ciencias cognitivas, que tradicionalmente se han limitado a analizar los procesos
mentales mediante los cuales el individuo percibe, manipula e interpreta información.
Actualmente, dichas ciencias se han enfocado a entender las determinantes de la pericia en el
desarrollo de tareas complejas situadas en el ¨ mundo real ¨ y a estudiar el efecto del contexto
en el cual se desarrollan. Las habilidades generales, el conocimiento específico en el campo
profesional y el ámbito en el cual se ejerce la medicina, se compensan y refuerzan mutuamente.
Los contextos de práctica profesional constituyen factores importantes para el desarrollo de las
competencias profesionales. Al respecto, los aspectos burocráticos de las organizaciones en
torno al ejercicio de la medicina, han llegado a inhibir el desarrollo de la relación interpersonal
con el paciente.
En las quejas que los usuarios han interpuesto ante la CONAMED sobre la atención que
recibieron, se identifica su percepción sobre la calidad de la atención y la capacidad del médico,
no sólo en términos técnicos, sino desde la perspectiva del conjunto de elementos que
constituyen la atención médica. Es necesario considerar esta perspectiva, pues no hay que
olvidar que, finalmente, es la población quien legitima a todas las profesiones y en particular, a
los prestadores de servicios médicos.
El estudio de la pericia en el ámbito médico ha privilegiado el análisis de las competencias
técnicas y ha menospreciado el dominio de la relación interpersonal con el usuario. Esta última
ha sido utilizada para estudiar características de la pericia médica a través de las diferencias
entre los patrones de intercambio entre expertos y pacientes y, entre novatos y pacientes. Se ha
encontrado que, por ejemplo, el experto realiza de una manera más selectiva la recopilación de
información del paciente, en comparación con el novato cuyo interrogatorio, caracterizado por
un razonamiento no predictivo, es incapaz de buscar y discriminar entre la información
pertinente y la inútil para el establecimiento del diagnóstico. Es así que los expertos dirigen el
interrogatorio a partir de predicciones más certeras y obtienen información más útil para
establecer los diagnósticos.
Los avances en el desarrollo de una teoría general acerca de la habilidad de los médicos han
sido considerables. Sin embargo, también debe reconocerse que éste es un claro ejemplo de
cómo el análisis de los intercambios médico pacientes ha sido un instrumento, más que un
objeto de estudio o uno de los dominios de la competencia médica. Este es uno de los dominios
de la competencia médica. Este es uno de los aspectos de mayor controversia con las ciencias
sociales. Se relaciona con el supuesto incremento del interés del médico por conocer y analizar
la perspectiva del paciente. Tal como menciona Armstrong: ¨ El interés no está en los pacientes
por sí mismo, sino como la ventana que abren hacia la patología ¨.
Los estudios de psicología cognitiva relacionados utilizan la comparación entre el médico novato
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
y el experto. Los análisis sobre la pericia deben hacerse de manera integral, tomando en cuenta
tanto el aspecto técnico como el efecto de los ambientes de práctica profesional en el
desempeño médico. Considerar el desempeño médico en forma integral y no sólo enfocarse al
aspecto técnico. Podría proponer nuevas e innovadoras hipótesis sobre la posibilidad de mejorar
el patrón de su relación con el paciente.
Los análisis sobre cómo realizan la entrevista al paciente los médicos expertos y los novatos y
sus respectivos riesgos de insatisfacción de los pacientes, nos orienta a comprender algunos
mecanismos a través de los cuales la historia de la relación médico paciente ha cambiado y
entender así algunos de los orígenes de las quejas ante la CONAMED.
El denominado sesgo orgánico de los médicos, ha provocado que orienten la consulta hacia la
identificación del ¨ motivo principal de demanda de atención ¨. Buscan los signos y síntomas y
formulan una serie de preguntas para que el paciente conteste sí o no, con lo que pretenden
confirmar las hipótesis que establecieron previamente. Se organizan los síntomas y se etiqueta
la enfermedad, sin embargo, los motivos ¨ reales ¨ de la consulta frecuentemente quedan
ocultos, además de perderse el efecto placebo y de apoyo social de la relación médico paciente.
El entrenamiento y práctica médico se ha venido concentrando en una historia clínica que
construye la enfermedad, pero no identifica los motivos de los pacientes para buscar la atención
médica. Sin duda, la aplicación cotidiana de este esquema ha dado como resultado muchos de
los factores que subyacen a las quejas médicas que han sido presentadas ante CONAMED.
Por lo anterior, la Comisión privilegia la medicina centrada en el enfermo y no la práctica de la
medicina centrada en la enfermedad. Parte del quehacer cotidiano radica en identificar y
estudiar los factores que se perciben detrás de los motivos de las quejas, así como la difusión
de sus resultados para que puedan ser considerados en los procesos de planeación institucional
o en el ejercicio cotidiano de la medicina. Esto permite contribuir al cumplimiento de uno de los
principales objetivos de la creación de la CONAMED: coadyuvar al mejoramiento de la calidad
de la atención médica en el país.
* Comisión Nacional de Arbitraje Médico
** Facultad de Medicina, UNAM
*** Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Voces Conamed
Ma. Del Carmen Dubón Peniche
En la prestación de servicios médicos, los resultados de la atención de un paciente, con
frecuencia se encuentran influidos por diversos factores biológicos, idiosincráticos, tecnológicos,
así como errores personales e institucionales cuya ocurrencia es posible evitar si existe
retroalimentación y se aprovecha la experiencia.
Caso
Motivo de la queja: Paciente que presentó trabajo de parto, se difirió su atención durante siete
horas estando hospitalizada y finalmente se consideró urgencia obstétrica, con sufrimiento fetal y
se derivó a otra unidad médica. El producto falleció in útero.
Especialidad: Obstetricia.
Pretensión:
• Informe detallado de la atención proporcionada y explicación de los motivos que ocasionaron
la defunción del producto.
•
Determinar si existió negligencia médica en la atención de la paciente.
•
De ser procedente; se le otorgue una indemnización.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
Resumen clínico
Paciente femenino de 23 años edad, Gesta II; Para 0; Cesárea I; fecha de última menstruación:
el 10 de abril 1997; fecha de última cesárea: 10 marzo 1995, con 13 consultas de control
prenatal en el primer nivel de atención.
Acudió al hospital el 19 de enero de 1998 a las 16:30 horas, donde se le indicó regresar en 2-3
horas, o antes si se presentaban datos de alarma. Ingresó a la unidad toco quirúrgica a las
17:30 horas del mismo día; la nota médica señala que inició contracciones uterinas a las 11:00
horas, las cuales fueron aumentando en intensidad, con salida del tapón mucoso. A la
exploración física se encontró: ¨ útero gestante con producto único vivo, longitudinal, cefálico,
dorso a la derecha, con frecuencia cardiaca fetal de 144 por minuto, cérvix posterior, blando,
con cinco centímetros de dilatación y borramiento 90%, membranas íntegras, contracciones 2-3
en 10 minutos ¨. Se integró el diagnóstico de ¨ embarazo de 40.2 semanas de gestación con
trabajo de parto, teniendo como plan vigilancia obstétrica y probable traslado a otro hospital ¨,
permaneciendo la paciente en observación.
En el expediente clínico no existe otra nota médica de revisión, hasta las 22:00 hrs.; se registró
partograma, en el que solamente se anotó la frecuencia cardiaca fetal.
A las 22:10 horas se elaboró nota de traslado a unidad de apoyo refiriendo: ¨ paciente con dolor
obstétrico importante; sin embargo, a pesar de la conducción el cérvix no dilata más de 4/5 cm.,
por lo tanto es necesaria una intervención quirúrgica de emergencia. Por el momento, el
personal médico es insuficiente para realizar dicho evento quirúrgico, por lo cual se envía a
hospital de apoyo con diagnóstico de embarazo de 40 semanas de gestación, más cesárea
precia, más desproporción céfalo pélvica, más trabajo de parto e insuficiencia de personal ¨.
La nota de las 0:45 horas del hospital al que fue referida señala: ¨ frecuencia cardiaca fetal
apenas audible 20 a 40 por minuto, cérvix borrado, 6-7 cm., de dilatación, membranas rotas,
embarazo de términos en trabajo de parto avanzado, sufrimiento fetal agudo, cesárea previa.
Plan: pasar a quirófano ¨. Se realizó cesárea tipo Kerr, obteniendo a la 1:10 hrs. Producto
muerto, masculino, peso 2,850 gr. Talla 51 cm. Posteriormente se atendió alumbramiento,
obteniéndose placenta totalmente impregnada de meconio espeso. Faltó una compresa por lo
que se solicitó radiografía de abdomen que no mostró datos de cuerpo extraño ¨. El certificado
de muerte fetal señala como causa de la muerte ¨ interrupción de la circulación materno fetal ¨.
Puntos de Controversia
I.
A solicitud del quejoso determinar si existió negligencia en la atención de la paciente.
La institución hospitalaria manifestó que: ¨ la atención que se brindó a la paciente en el
II.
primero y segundo niveles de atención fue oportuna y adecuada, considerando conveniente
aclarar que la interrupción de la circulación materno fetal significa que el flujo sanguíneo, que
va de la placenta al feto, se obstaculiza o se suspende ocasionando sufrimiento fetal, que
según su gravedad puede provocar la muerte del producto, siendo diversas sus causas, tales
como: circular de cordón, principalmente en tórax o cuello; nudo verdadero del cordón umbilical,
comentando que estas causas son inherentes al desarrollo propio del embarazo y no a
impericia o negligencia médica, por lo que considera que la queja no es procedente ¨.
Análisis del caso
Paciente en la tercera década de la vida, con antecedentes de cesárea previa por ausencia de
dilatación. Inició trabajo de parto espontáneo y acudió para recibir atención. A su ingreso, se
decidió vigilar el trabajo de parto; en el expediente clínico se menciona conducción, sin embargo
se consideró que la cirugía obstétrica previa sobre útero y la desproporción céfalo pélvica fueron
contraindicaciones para el uso de ocitocina.
Cursó con dilatación estacionaria en 5-7 centímetros. No se comenta en las notas médicas la
condición de la pelvis obstétrica, la cual no fue valorada con oportunidad.
Dado que la paciente se encontró con dolor obstétrico importante y que, a pesar de la
conducción, el cérvix no dilató más de 4-5 cm, se decidió que requería una intervención
quirúrgica de emergencia; sin embargo, por insuficiencia de personal médico, se envió a otro
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
hospital.
El sufrimiento fetal agudo fue la probable causa de muerte del producto, toda vez que no existe
evidencia de que ocurriera desprendimiento de placenta. No se refiere en el expediente la
presencia de circular de cordón o nudo verdadero, ni patología del producto y el meconio ratificó
el sufrimiento fetal con cierto tiempo de evolución (placenta y membranas impregnadas). Al
llegar la paciente al hospital al que fue referida, se detectó bradicardia severa (20-40 por
minuto), efectuándose cesárea, obteniéndose producto muerto.
Cabe señalar que el primer hospital, con siete horas de estancia, tuvo una dilatación
estacionada, por lo que se debió indicar cesárea. Así mismo, no se contaba con el personal
para efectuar la intervención y resolver el embarazo dentro de los primeros noventa minutos o
trasladarla inmediatamente. (La nota de traslado menciona las 22:10 hrs., por lo que existen
dos horas entre la última valoración y su ingreso al hospital de referencia).
La operación cesárea es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el producto de
la concepción por vía abdominal, a través de hiterotomía, después de que le embarazo ha
llegado a las 27 semanas. Existen indicaciones para su realización, como son la falla en el
progreso del trabajo de parto, presentaciones anormales, sufrimiento fetal, entre otras.1
Las unidades médicas con atención obstétrica deben contar con personal suficiente e idóneo así
como con los procedimientos para la atención del parto. A las pacientes que ingresen se les
debe elaborar la historia clínica completa, así como el partograma. Debe evaluarse la
realización de procedimiento como la indicación y la conducción del trabajo del parto normal ya
que requieren de la vigilancia estrecha con médicos calificados (lo que nos sucedió en este
caso). Asimismo, contar con criterios para la realización de la operación cesárea y para la
referencia de los casos que requieren ser atendidos en otra unidad de mayor capacidad
resolutiva.
En este caso, las obligaciones de medios para el personal del primer nivel consistían en
establecer el diagnóstico, utilizando los recursos clínicos y de laboratorio disponibles de acuerdo
al nivel e iniciar la atención prenatal, cual debe estar dirigida ala detección y control de doctores
de riesgo obstétrico y la prevención y tratamiento de patologías intercurrentes con el embarazo.
Si el caso lo amerita, remitir a la paciente al nivel de atención correspondiente.
En el segundo nivel de atención se debe volar las condiciones generales de la paciente, el
riesgo obstétrico, confirmar el diagnóstico, iniciar el manejo correspondiente y resolver el
embarazo. Los casos que así lo requieran por su complejidad, deberán referirse al tercer nivel;
en este nivel deben atenderse los padecimientos de menor frecuencia y mayor complejidad,
utilizando para ello todos los recursos médicos y tecnológicos que estén a su alcance.
Durante la atención prenatal (primer nivel) se realizaron 13 consultas en el que se valoró el
peso y crecimiento uterino, siendo la última a las 39.3 semanas de edad de gestacional; sin
embargo, no se determinó la utilidad de la pelvis.
En el expediente clínico del primer hospital, no se encuentran completos os registros de la
contractividad uterina y el progreso de la dilatación servicial. Asimismo, no se encuentra registro
cardiotocográfico, de cefalopelvimetría, ni ultrasonido; sin embargo en una nota médica se
menciona desproporción céfalo pélvica.
Aunque se indicó, no se efectuó con oportunidad la operación cesárea, toda vez que se dejo
evolucionar el trabajo de parto y se consideró la posibilidad de intervenir quirúrgicamente
cuando ya se trataba de una emergencia.
Según se asienta en el expediente, se envió a la paciente a otro hospital por falta de personal
efectuándose la referencia de manera tardía; ya que cuando se realizó, el trabajo de parto era
de más de 11 horas de evolución. Existieron dos horas entre la última valoración y el ingreso de
la paciente al hospital al que fue referida.
En virtud de los antes expuesto, se puede concluir que se trató de paciente secundigesta, con
antecedentes de cesárea previa, con el embarazo de término en trabajo de parto espontáneo,
por lo que acudió al hospital, en donde no fue sometida a una evaluación obstétrica estrecha
para definir la conducta de caso; por consiguiente, la atención no fue correcta, ya que no se
cumplieron las obligaciones de medios, no se valoró de manera adecuada y oportuna el riesgo
obstétrico, se aplicó medicamento (ocitocina) a pesar de que la paciente reunía dos
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
contraindicaciones para su utilización y no fue vigilada adecuadamente. No se practicó la
operación cesárea y existió retraso en el traslado de la paciente a otra unidad.
Asimismo, en el mencionado hospital existió falta de personal médico y el que se encontraba en
turno no resolvió la urgencia, lo que produjo la referencia de la paciente a otro nivel de
atención, existiendo además diferimiento en el traslado.
Finalmente, los médicos que atendieron a la paciente en el hospital al que fue referida actuaron
correctamente y resolvieron la urgencia quirúrgica, aunque las condiciones fetales en ese
momento eran premortem.
Cabe señalar que la atención prenatal que se le brindó a la paciente en el primer nivel de
atención fue insuficiente.
Con base en el análisis efectuado, se elaboró una opinión técnica, que fue enviada a las
autoridades de la institución y en la cual se hicieron las siguientes recomendaciones:
Primera.- Que la institución tome las medidas necesarias para que se cumpla con los artículos
32, 33 y 51 de la Ley General de Salud y los artículos 8º, 9º, 21, 26, 48, 72, 73 y 99 de su
Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, la Norma Oficial
Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recién
Nacido, y el artículo 33 de la Ley de Profesiones, relativos a las actividades de atención médica
y para que los usuarios obtengan prestaciones de salud profesionales, éticas y de calidad.
Asimismo, que se cuente en las unidades con personal suficiente e idóneo.
Segunda.- Dar vista al órgano interno de control para que realice las acciones necesarias a
efecto de determinar la existencia de responsabilidad del personal que intervino en la atención
de la paciente; así como investigar las causas por las que la institución no contaba con los
recursos suficientes e idóneos para atender a los usuarios, solicitándole informar a la
CONAMED sobre las acciones que se realicen.
Como resultado de la Opinión Técnica, la institución revisó el caso y concluyó que el manejo no
fue lo acucioso que requería; que con antecedente de cesárea previa no se identificó la
desproporción cafalopélvica, ni el sufrimiento fetal oportunamente. Se admite relación entre la
atención institucional y la defunsión del producto. La queja médica procedió y se otorgó un
monto similar al que corresponde por concepto de indemnización. Asimismo, dio vista a las
autoridades médicas delegacionales y laborales, así como al Organo de Control Interno para
que tomaran las medias correspondientes.
Décima Tercera Sesión Ordinaria del Consejo
Síntesis del Informe de Actividades enero marzo de 1999
En el período correspondiente de enero a marzo de 1999, se atendieron mediante asesoría 409
asuntos, lo que significa un incremento del 3% respecto de los 397 del mismo período del año
anterior. Del total, 179 (43.8%) fueron por comparecencia directa, 99 (24.2%) por vía telefónica y
131 (32.0%) por correspondencia.
En 84 de estos asuntos (20.5%) la materia no fue competencia de la Comisión, toda vez que se
referían fundamentalmente a pensiones, solicitudes de dictamen médico para contar con una
prueba preconstituida, inconformidad por servicios funerarios de instituciones de seguridad
social, solicitudes para visitas médicas a reclusos, cobros excesivos en servicios médicos
privados, peticiones para que se retire la cédula profesional, y algunos otros de carácter
administrativo.
En estos casos se orientó y asesoró cabalmente a los peticionarios para que acudieran a las
dependencias u organismos competentes para conocer, atender y resolver su inconformidad,
exponiendo las razones por las cuales la Comisión no era competente.
En 21 asuntos más, que representaron el 5%, se brindó a los quejosos una amplia explicación
técnica médica, acerca de la naturaleza, características y evolución de su padecimiento,
disipando con ello las dudas que motivaron la inconformidad; ya que en esencia no había
controversia alguna, sino una deficiente comunicación médico paciente.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
De los 304 asuntos restantes, en 269 (88.5%) no se contaba con suficiente información que
permitiera calificar la admisión de las quejas, por lo que se orientó a los quejosos para que
sustentaran debidamente su inconformidad. Es importante señalar que sólo en cinco de estos
casos, los quejosos no regresaron con la información solicitada, por lo que se tipificaron como
falta de interés.
Una vez que se contó con información suficiente, de los 264 asuntos restantes, 196 (74.2%) se
admitieron como quejas y se abrieron los expedientes respectivos, 56 (21.2%) no fueron
competencia de la Comisión y en 12 (4.6%) los quejosos se desistieron de su planeamiento,
toda vez que ante la manifestación del quejoso de presentar queja ante CONAMED, el
prestador del servicio aceptó dirimir la controversia sin necesidad de acudir a la Comisión.
Por otra parte, el contar con una línea de larga distancia gratuita ha permitido dar orientación a
dos mil 867 personas, tanto del Distrito Federal, como de otras entidades federativas que
solicitaron desde información relativa a ubicación y horarios de atención, requisitos para la
presentación de la queja, hasta criterios orientadores para seleccionar médico tratante o unidad
médica.
En cuanto a la apertura de expedientes de queja, se admitieron 468 inconformidades, cifra muy
similar a la que se presentó durante el mismo trimestre del año anterior, que ascendió a 436,
registrándose con ello un incremento del 7.3% durante este período que se informa.
Del total de quejas recibidas, 331 (70.7%) fueron presentadas por comparecencia, 107 (22.9%)
por correspondencia y 30 (6.4%) por vía telefónica.
Del total de las quejas admitidas, 207 se remitieron para su análisis e investigación a la
Dirección General de Conciliación (quejas provenientes del Distrito Federal), 146 fueron
enviadas a la Dirección General de Coordinación Regional (quejas que se originaron en
diversas entidades de la República) y 109 fueron atendidas de manera inmediata en la
Dirección General de Orientación y Quejas.
Bajo la modalidad de Conciliación ¨ A ¨ se atendieron y resolvieron, en el mismo momento que
fueron presentadas, 79 quejas que representaron el 16.9% del total de las quejas admitidas;
mientras que a través de Conciliaciones ¨ B ¨ se abordaron 30 casos, que significaron el 6.4%,
lo que en conjunto nos reporta una cifra de 109 casos resueltos de manera inmediata (23.3%).
Las 6 quejas restantes fueron turnadas a las Comisiones estatales del Estado de México (5
asuntos) y de Guanajuato (1) por ser de su competencia.
Por prestador del servicio, las quejas contra el IMSS ocuparon el 48.2% (211), cifra muy similar
a la registrada el año pasado. De sus unidades, las que mayor número de quejas registraron,
fueron el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI; el Hospital de
Traumatología y Ortopedia ¨ Lomas Verdes ¨ y el hospital General de Zona número 8.
De médicos y establecimientos privados, hubo un 24.7% (108), de los cuales 56 correspondieron
a personas físicas y 52 a diversos hospitales y clínicas, en tanto que del ISSSTE, el porcentaje
llegó a 18% (79), resaltando por su mayor número de quejas los hospitales 1º de Octubre,
Zaragoza, Darío Fernández y Adolfo López Mateos.
De prestadores como la Secretaría de Salud, los Servicios Médicos del Departamento del
Distrito Federal, y otros, el porcentaje llegó a 9.1% (40).
Por entidad federativa, la mayor afluencia de quejas, sin considerar Conciliaciones ¨ B ¨, provino al igual que en los períodos anteriores en una mayor medida del Distrito Federal con
295 asuntos (67.4%), posteriormente del Estado de México con 54 casos (12.3%), Puebla con
11 (2.5%) y Guanajuato 9 (2%). En conjunto estas quejas suman el 84.2% del total.
Por lo que toca a las actividades de conciliación, se recibieron 353 quejas, que aunadas a las
289 que estaban en proceso al final del año de 1998, conformaron un total de 642 casos a
conciliar. De estos, 331 (51.6%) correspondieron a quejas generadas en el Distrito Federal y
311 (48.4%) fueron del interior de la República.
Cabe aclarar que además de los asuntos señalados con anterioridad, se reportaron al SAQMED
36 expedientes atendidos el ejercicio anterior y que no fueron notificados oportunamente al
sistema; 11 convenios de conciliación, 23 casos desahogados por otras modalidades, 1 asunto
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
de acumulación de queja y otro más enviado al área de Arbitraje, sin embargo, estos asuntos
no se tomaron en cuenta para el presente informe, a fin de mostrar cifras reales.
De los 642 casos sujetos a conciliación, se desahogaron 372 (58%), de los cuales, en 206
casos (55.4%) se firmaron convenios de conciliación, en otros 166 (44.6%) no fue posible lograr
la avenencia de las partes; de ellas, nueve se remitieron para juicio arbitral.
En cuanto a los 372 asuntos atendidos en las áreas de conciliación, 224 (60.2%)
correspondieron a quejas del Distrito Federal, y las 148 restantes (39.8%) se originaron en el
interior de la República, en tanto que de los casos conciliados, 135 (65.5%) fueron del Distrito
Federal y 71 (34.5%) del interior del país.
Comparativamente con el trimestre enero marzo de 1998 se observa un aumento en la
productividad del 8.4%, ya que en ese lapso se atendieron 343 asuntos en las áreas de
conciliación (183 del D.F. y 160 de las entidades federativas), a diferencia de los 372 periodo
evaluado.
Conforme a lo anterior, quedan en proceso de atención 270 quejas (42% del total a atender al
inicio de 1999), de las cuales 107 (39.6%) son del Distrito Federal y 163 (60.4%) del interior del
país.
Por otra parte, en el primer trimestre del año, con base en la valoración médica integral que se
formula para cada asunto, se llevó a cabo un análisis de las quejas del Distrito Federal
desahogadas en la etapa de conciliación, para lo cual se tomaron en cuenta los principios
científicos y éticos de la práctica médica.
Al respecto, en 81 asuntos (36.2%) no se encontraron irregularidades en la prestación del
servicio, mientras que en los 143 casos restantes (63.8%) se detectaron deficiencias, que fueron
claramente detectadas en 66 casos (29.4%), al incumplirse las obligaciones inherentes al
proceso de atención del paciente, mientras que en las otras 77 quejas (34.4%), las deficiencias
encontradas se tuvieron como relativas, ya que no obstante encontrar algunas irregularidades en
la atención, las condiciones de la enfermedad implicaban riesgos inherentes al padecimiento,
por lo que no se encontró relación alguna con la evolución del estado de salud del paciente.
De los asuntos en los que la deficiencia fue clara, 23 (34.8%) correspondieron al IMSS, otra
cantidad similar correspondió a los servicios proporcionados por el ISSSTE, diez más (15.2%) a
casos privados y los diez restantes (15.2%) a otros prestadores.
En cuanto a las deficiencias relativas, correspondieron al IMSS 36 casos (46.8%), once (14.3%)
del ISSSTE, 27 (35%) de particulares y 3 (3.9%) de otros prestadores de servicios.
Por otra parte, en el periodo que se evalúa, se elaboran 19 dictámenes dirigidos al IMSS, tres
de quejas del Distrito Federal y dieciséis de asuntos del interior del país, ya que del análisis de
los casos, no se consideró adecuada la resolución de improcedencia dictada por la institución.
De los diecisiete casos pendientes de 1998, más los diecinueve del presente periodo, la
institución dio respuesta a 23 (63.9%), de los cuales en 22 se modificó la resolución de
improcedente a procedente, estando en proceso de atención los otros trece asuntos.
Dentro de las acciones encaminadas a la búsqueda de la mejoría de la calidad de la atención,
se elaboraron ocho Opiniones Técnicas, cinco dirigidas al IMSS, dos al ISSSTE y una más
relacionada con los servicios médicos que proporciona un sanatorio privado, en la Ciudad de
México, en la que por incumplimiento a diversas disposiciones de la Ley General de Salud y sus
Reglamentos, se notificó a la autoridad sanitaria a fin de que aplicara las medidas a que
hubiera lugar, así como a la Procuraduría General de justicia del Distrito Federal, ante la
presunción de hechos probablemente ilícitos, solicitando su intervención en el ámbito de su
competencia.
En lo que respecta al ISSSTE, se recibió respuesta de dos Opiniones Técnicas emitidas en
1998, con lo que la institución aceptó las recomendaciones para mejoría de los servicios
planteadas por CONAMED, comprometiéndose a tomar las medidas necesarias para evitar las
desviaciones detectadas.
Como resultado de los compromisos adquiridos en los convenios de conciliación, se obtuvo, por
concepto de reembolso e indemnización, el compromiso de cubrir 2 millones 181 mil 493.08
pesos, más 68 mil 461 pesos por condonación de deuda, lo que da un total de 2 millones 249
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
mil 954.08 pesos. De esa suma, correspondiente al IMSSS un millón 747 mil 674.76 pesos
(77.7%), a servicios privados 353 mil 649.5 pesos (15.7%), al ISSSTE 105 mil 907.007 pesos
(4.7%) y ala SSA 42 mil 722.75 pesos (1.9%).
Respecto de las actividades de Arbitraje, en virtud de la emisión por parte del Consejo del
reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas, se estableció un nuevo formato de
compromiso arbitral, que hace referencia directa al citado Reglamento, con lo que se evita el
uso de pruebas ineficaces e innecesarias para el arbitraje y se redefine el procedimiento de la
Dirección General a efecto de dar al mismo mayor celebridad y seguridad jurídica.
A los 64 arbitraje en proceso del ejercicio anterior se adicionaron nueve asuntos enviados en el
trimestre por las áreas de conciliación, por lo que el número de juicios arbitrales a desahogar
llegó a 73 en el periodo, de los cuales se atendieron diecinueve, estando en proceso 54.
De los diecinueve asuntos concluidos, se emitieron tres laudos (25.7%); en siete más se decretó
la falta de interés de las partes, cinco se desahogaron mediante la firma de convenios de
conciliación y en cuatro hubo desistimiento.
En los tres laudos emitidos, los prestadores del servicio, de instituciones médicas privadas,
fueron absueltos en razón de haber justificado su buena práctica, en las especialidades de
oncología, neurocirugía y cirugía general.
En cuanto a la actividad pericial, se recibieron 101 solicitudes de Dictamen Médico,
observándose un incremento del 31.1% con respecto a los requerimientos formulados durante el
mismo periodo del año anterior (77), de lo que podemos inferir que la Comisión va ganando la
confianza de dichas instancias.
Conforme a las autoridades solicitantes, en primer lugar se ubica la SECODAM con 52 (51.5%),
seguida de la Procuraduría General de la República con 26 (25.7%), y un número casi similar
de la Procuraduría Capitalina con 21 (20.8%), en tanto que del Poder Judicial sólo se recibieron
dos (2%).
Tomando en cuenta al prestador del servicio involucrado en los hechos presumiblemente ilícitos,
encontramos al ISSSTE con 44 casos (43.5%), el IMSS con (34.7%), los servicios privados con
dieciséis (15.8%), y conjuntamente la SSA, PEMES y la SEDENA con seis (6%). En relación
con el mismo periodo del ejercicio anterior, destaca el caso del ISSSTE, que de once casos
subió a 44, es decir un aumento del 300%, y de los servicios privados que de seis solicitudes
ascendió a dieciséis (166.7% de aumento).
Durante el período que se informa, a las 101 solicitudes deben sumarse 182 peticiones en
proceso, de lo que resulta un universo de 283 expedientes a atender, de los cuales se
concluyeron 114 (40.3%), quedando en proceso 169 (59.7%). De lo anterior se observa, que si
bien la capacidad resolutiva fue ligeramente superior a los solicitados (144 desahogados contra
101 peticiones), será necesario continuar con un esfuerzo adicional que permita atender los
asuntos pendientes.
Conforme a lo anterior, se atendieron 58 (50.9%) solicitudes de la SECODAM, 38 (33.3%) de la
Procuraduría General de la República y 18 (15.8%) de la Procuraduría de Justicia del Distrito
Federal.
En términos de su calidad, es decir, en razón de la existencia o no de elementos de mala
práctica, se pudo establecer que en 30 (26.3%) se encontraron elementos de mala práctica y en
los 84 restantes (73.7%), se justificó la correcta intervención del personal de salud.
Por lo que respecta a las actividades de seguimiento de compromisos, para dichos efectos, 331
casos, equivalentes al 63% de los 525 asuntos atendidos en el periodo. En el trimestre se
cumplieron los compromisos de 108 (32.6%), quedando en proceso 223 (67.4%).
Conforme a un recuento histórico desde 1996, las áreas sustantivas concluyeron mediante
conciliación un total de 2 mil 556 quejas de las que, en 2 mil 114 (82.7%) casos el seguimiento
ha sido concluido. Quedan en proceso 442 (17.3%); las que sumadas a las 223 conciliaciones,
que en igual condición quedaron del trimestre que se informa, hacen un total de 665 quejas con
compromisos en proceso de seguimiento.
Por su parte, el área de Asuntos Sectoriales se ha dado a la tarea de asesorar a los Gobiernos
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
de las entidades federativas para la instauración de organismos análogos a la Comisión
Nacional. Dicha asesoría se instrumenta a través de la elaboración de un Documento de
Planeación Estratégica, que incluye un diagnóstico situacional, las opciones jurídicas para la
creación de la Comisión estatal, un proyecto de estructura orgánica con costo financiero, y
finalmente, la propuesta sugerida por la CONAMED.
Con este marco metodológico, se estableció comunicación durante el primer trimestre de 1999
para promover la creación e instalación de Comisiones de Arbitraje Médico con los titulares de
las Secretarías de Salud de once estados: Campeche, Chiapas, Guerrero, Puebla, Sinaloa,
Tamaulipas, Chihuahua, Sonora, Tlaxcala, Zacatecas y Veracruz.
El 11 de febrero del año en curso, se emitió el Decreto de Creación de la Comisión de Arbitraje
Médico de Veracruz y el 15 de marzo se instaló oficialmente, contando con la presencia del C.
Gobernador del estado y el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
Con el objetivo de intercambiar experiencias y unificar procedimientos con seis Comisiones
Estatales de Arbitraje Médico ya instaladas, el 15 de enero del presente año se efectuó en el
seno de la CONAMED, la Primera Reunión de Acercamiento entre el C. Comisionado Nacional
y los Comisionados Estatales de Tabasco, Quintana Roo, Estado de México, Guanajuato,
Colima y San Luis Potosí.
Asimismo, se realizaron actividades de planeación, organización y coordinación, para llevar a
cabo el I Curso Taller de Resolución Alternativa de Conflictos por Atención Médica,
conjuntamente entre la CONAMED y la Universidad Iberoamericana. El acto inicialmente se
programó durante el mes de marzo; pero fue necesario diferirlo a mayo junio por la huelga en
dicha Universidad.
Por otra parte, destaca por su importancia la comunicación y sesiones de trabajo efectuadas
con titulares de los hospitales Médica Sur, los Angeles del Pedregal, ABC y Durango, a fin de
adicionar en sus contratos de prestación de servicios médicos la Cláusula Compromisoria, así
como uniformar el contenido de los documentos: consentimiento informado y autorización para
estudios paraclínicos e intervenciones quirúrgicas.
Dr. Héctor Fernández Varela Mejía
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
México, Distrito Federal, 23 de junio de 1999
Obituario
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico tiene el dolor de participar al grupo médico nacional y
a la sociedad en general el sensible fallecimiento del señor doctor GUILLERMO CASTILLEJA
SAMANO, quien fuera asesor externo de esta institución.
El doctor Castilleja nació el 13 de marzo de 1925, en la ciudad de Ajuchitlán, Gro., y realizó sus
estudios profesionales en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México.
Realizó estudios de postgrado en cancerología en el Hospital General de México, de la
entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia. Cursó la residencia en medicina interna en el
Hospital Chasapeake and Ohio y la residencia en cirugía en el Hospital Saint Mary´s, ambos
ubicados en los Estados Unidos de América. Finalmente, realizó la residencia en cirugía en el
Hospital Laird Memorial en Montgomery, al concluir, se integró al equipo de cirujanos del mismo
hospital.
En diciembre de 1956, regresó a nuestro país y se integró como cirujano a la unidad de
cancerología del Hospital General de México, en donde inició su prestigiada carrera quirúrgica.
Posteriormente, ejerció del Centro Médico Nacional, ambos del Instituto Mexicano del Seguro
Social. Fue jefe del Servicio de Urgencias, Medicina Interna y Cirugía General.
Ocupó los puestos de Subdirector y director del Hospital General del Centro Médico la Raza.
A partir del mes de abril de 1981, fue asesor de la jefatura de Hospitales General Médica del
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]
IMSS, donde ocupó el puesto de Director del Hospital General de Zona en Morelia, Mich., hasta
el mes de marzo de 1986.
Durante su vida profesional practicó en forma privada la oncología quirúrgica.
Se distinguió como profesor universitario en cirugía y oncología, como especialidades, siendo
además profesor de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional y de la
Escuela Mexicana de Medicina y Cirugía de la Universidad La Salle. De 1991 a 1995, ocupó el
cargo de Jefe del Departamento de Desarrollo Académico de la Dirección General de
Enseñanza en Salud, de la Secretaría de salud. Fue miembro del Consejo Mexicano de Cirugía
General, de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos y de la Asociación Médica del
Hospital MIG, entre otras.
Al fundarse la CONAMED se integró al Cuerpo de Asesores Externos, donde contribuyó de
manera intensa y con calidad, emitiendo opiniones imparciales. Quienes tuvimos la oportunidad
de recibir sus consejos, su asesoría y el indiscutible trato humano, lo extrañaremos y tendremos
muy presente su ejemplo.
Descanse en paz tan ilustre médico mexicano.
file:///C|/Users/svelazquez/Desktop/Revista%20conamed/revista11.htm[06/03/2009 02:23:28 p.m.]