La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso sirve, para caminar Eduardo Galeano ÍNDICE Resumen / Abstract ................................................................................................................. 4 Introducción ............................................................................................................................. 5 Marco Teórico .......................................................................................................................... 9 Capítulo 1 - Principales patologías respiratorias pediátricas en Argentina ................ 10 Capítulo 2 - Características del aparato respiratorio del infante pequeño .................. 21 Capítulo 3 - Evaluación y valoración kinésica respiratoria ........................................... 27 Capítulo 4 - Técnicas de Kinesioterapia Respiratoria ................................................... 36 Diseño Metodológico ............................................................................................................ 48 Análisis de los datos .............................................................................................................. 52 Conclusiones ......................................................................................................................... 67 Bibliografía ............................................................................................................................. 71 Anexos .................................................................................................................................... 76 Agradecimientos ................................................................................................................... 89 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Resumen RESUMEN Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) son actualmente la tercer causal de muerte en menores de 1 año y la segunda en la población de 1 a 4 años. Las principales infecciones están bien definidas y conocidas: el Síndrome Bronquial Obstructivo (con predominio de la Bronquiolítis) y la Neumonía. Su tratamiento genera una mayor demanda en los centros hospitalarios durante el período epidemiológico, momento en el cual se vuelven evidentes las diferentes articulaciones entre profesionales de la salud. Intentando visibilizar el rol preponderante de la kinesiología en la prevención y el tratamiento de patologías respiratorias, el objetivo del presente trabajo fue detectar las derivaciones médicas oportuna y/o pertinentemente realizadas al Área de Kinesiología Respiratoria Pediátrica durante los meses de junio, julio y agosto de 2012. A través de una revisión de los registros hospitalarios y de encuestas a pediatras, se observó el desarrollo de la epidemia invernal, los métodos interdisciplinarios de abordaje real, y se identificaron las causas por las que la derivación kinésica fue minoritaria. Palabras clave: Infecciones Respiratorias pediátricas; Derivación Kinésica; trabajo interdisciplinario. ABSTRACT Acute lower respiratory infections are currently the third cause of death in children under 1 year and the second leading cause in the population from 1-4 years. Major infections are well defined and they are known as Bronchial Obstructive Syndrome (predominantly bronchiolitis) and pneumonia. The treatment requires a higher demand in hospitals during the epidemic, stage when a close relationship between different health professionals is necessary. In the hopes of drawing attention to the increasing role of kinesiology in the prevention and treatment of respiratory diseases, it is aim of this study to detect suitable and / or properly performed medical referrals at Pediatric Respiratory Kinesiology Area during the months of June, July and August of 2012. Through a revision of the hospital records and pediatricians surveys, we were able to observe the development of winter epidemic and the interdisciplinary methods of real approach as well as the causes for the minor kinesiology derivation. Keywords: Kinesiology derivation; Pediatric Respiratory Infections; interdisciplinary job. 4 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Introducción El trabajo intenta indagar y documentar lo ocurrido con las afecciones pediátricas respiratorias atendidas con mayor frecuencia en el primer año de consultorio externo en el Hospital Municipal de Coronel Vidal “Dr. Eustaquio Aristizabal”, uno de los primeros lugares de la provincia donde la Atención Médica Primaria incluyó en su plantel profesional municipal la figura del kinesiólogo. Entre las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud 1 en su Carta de Ottawa (1986) figuró la Salud para todos en el nuevo milenio como una forma de reemplazar el paradigma meramente curativo de las enfermedades por uno que promoviese la salud mediante la prevención y educación de sus habitantes. Entre las áreas operacionales para llevar esto a cabo aparece la “formulación de políticas públicas que promuevan la salud en todos los sectores y niveles de la sociedad...” y la “re-orientación de los servicios de salud para explotar las posibilidades que ofrecen las instituciones sanitarias como lugares adecuados para la promoción de la misma y para la prevención de enfermedades”. Nuestro país, que adhiere a este y otros tratados internacionales asignándoles el rango de Constitucionales2, ha incumplido su compromiso de garantizar salud plena en todos los niveles en cada uno de los municipios del país. Lejos está de ser el propósito de este trabajo dilucidar las causas de tal situación, pero sí el realizar un aporte donde se visibilice (a través de lo ocurrido durante el periodo junio-agosto del año 2012) y, por tanto pueda advertirse, la importancia de la atención kinésica e interdisciplinar en el primer nivel de atención en Salud. La prevención kinésica de patologías agudas es tan sólo un ejemplo de cómo puede el sistema público de salud ahorrar en tratamientos que, si uno los multiplica por los años de vida de los pacientes, resultan varias veces más costosos que la misma inversión al crear los cargos de Kinesiología en los centros de atención médico primarios. Y esto considerando en exclusiva la erogación pública y no la propia de quienes, por no poseer los recursos mínimos necesarios para subsistir, transcurren toda su vida dolientes sin conocer siquiera la figura del profesional kinésico. En la República Argentina las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) son actualmente el tercer causal de muerte en menores de 1 año y la segunda en la población 1 Primera Conferencia Internacional sobre Prevención de la Salud, en http://www.who.int/es/ 2 Artículo 67 -inciso 67- de la Constitución Nacional Argentina, en www.argentina.gov.ar 6 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Introducción de 1 a 4 años3. Responsables del 90% de los niños menores de 5 años fallecidos por afecciones respiratorias, constituye una de las principales causas de mortalidad postneonatal reducible del país. Por todo esto, y por muchas otras razones (saturación del Sistema de Salud durante el ciclo invernal, causa del 70% de las consultas ambulatorias y del 50% de las internaciones) fue que en el año 2003 se generó en la provincia de Buenos Aires una estrategia de atención abreviada -llamada Programa IRA- cuyo objetivo general ha sido “contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad por IRAB” 4. La estrategia, que tomaba la experiencia en atención primaria aplicada en la República de Chile en el año 1990, ya se había ido implementando en otros países de Latinoamérica y tenido una cálida recepción en Argentina a través de un Programa Nacional de IRAB en menores de 6 años. Sin embargo, y a pesar de las evidencias aportadas por el ejemplo chileno [que permitieron descender la tasa de mortalidad infantil por IRAB en un 86,3% en poco más de una década5] la provincia de Buenos Aires no adoptó equipos profesionales transdisciplinarios equivalentes, y ajustó a su marco legal la presencia de Pediatría y Enfermería excluyendo, sin mayores explicaciones ni causales, a la figura del kinesiólogo. Esta decisión política, que dejó a criterio de cada organismo de Salud Municipal la incorporación del profesional kinésico en sus centros de atención primarios (si los hubiera) u hospitalarios (en pequeñas localidades, como es el caso de Coronel Vidal), imposibilita lograr los resultados obtenidos en Chile -y esperados al tomar su experiencia- donde frente a las IRAB fue un eje de trabajo el accionar multi y trans-disciplinario. Porque entonces el problema central no ha sido (en los 10 años que lleva el Programa IRA) simplemente supeditar a cada Secretaría de Salud municipal la incorporación, o no, del kinesiólogo, sino entender que todos estos espacios municipales integran y llevan adelante políticas sanitarias de carácter nacional y provincial, claramente delineadas en lo organizativo, cuyas capacitaciones no contemplan ni “enseñan” al Equipo de Salud el rol central que puede asumir la intervención kinésica frente a patologías respiratorias agudas oportunamente derivadas. Otra razón de peso para llevar adelante esta investigación radica en el hecho de que la mayor parte de la bibliografía sobre indicadores básicos en salud, programas sociales y demás informes han procedido de investigaciones realizadas por médicos u otras 3 I.N.E.R. “Emilio Coni” (2011), Datos de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información de Salud. Ministerio de Salud, Argentina. 4 Ministerio de Salud de la Prov.de Bs.As (2002), Programa I.R.A., en http://www.ms.gba.gov.ar 5 Giradi G, y otros (2001) El programa IRA en Chile. Hitos e Historia. Rev. Chilena de Pediatría 7 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Introducción profesiones (trabajadores sociales, enfermeros, sociólogos) que han pasado por alto aspectos kinésicos centrales que sólo pueden ser recabados por alguien experto en la materia. En el Plan de estudio de la Licenciatura en Kinesiología de la Universidad FASTA 6, así como en la mayoría de los vigentes en nuestro país, se considera al Kinesiólogo “capacitado para realizar relevamientos kinésicos de la población... y trabajar sobre las afecciones más frecuentes asistidas en el consultorio kinésico en programas dirigidos a disminuir esta frecuencia...”. Finalmente, es un anhelo del presente trabajo afirmar la labor realizada en Atención Primaria en el partido de Mar Chiquita, e impulsar así la divulgación de los resultados kinésicos en esta “puerta de entrada al sistema de atención de salud”7. Para lograr lo antedicho, la pregunta que articula este trabajo es: ¿Existieron, dentro de las patologías respiratorias prevalentes en los niños de 1 mes a 4 años atendidas entre los meses de Junio a Septiembre de 2012 en el Hospital de Coronel Vidal, derivaciones oportunas y/o pertinentes al Área de Kinesiología Respiratoria Pediátrica? El consecuente objetivo general será detectar qué patologías respiratorias prevalentes en los niños de 1 mes a 4 años atendidas en el Hospital de Vidal durante el período junio a septiembre de 2012, fueron remitidas oportuna y/o pertinentemente al Área de Kinesiología Respiratoria. De ello se derivan los siguientes objetivos específicos: Registrar cuántas y cuáles patologías respiratorias agudas fueron atendidas durante el período junio-septiembre de 2012. Determinar la prevalencia de cada una de ellas. Cuantificar la prevalencia según el sexo de los pacientes. Conocer el mes del año con mayor cantidad de casos de IRAB. Encuestar a los pediatras sobre su conocimiento del trabajo kinésico respiratorio. Nominar los principales motivos de la falta de derivación kinésica. 6 Plan de Estudio de la Licenciatura en Kinesiología, en http://www.ufasta.edu.ar 7 Giorgetti, M.Luisa (2010), Módulo de Atención Primaria de la Salud, Revista de la U.N.E.R. 8 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), definidas por la Organización Mundial de la Salud como la “afección respiratoria en la que el paciente presenta tos, fiebre y obstrucción nasal”, representan uno de los principales problemas pediátricos de Salud Pública a nivel mundial (OMS 2012). Según los datos 2012 de esa entidad, cada año fallecen más de 15 millones de niños por afecciones respiratorias en el mundo, perteneciendo un 96% de ellos a países en vías de desarrollo. Esta disparidad entre regiones, que refleja por ejemplo el grado de acceso poblacional a los servicios de salud, ha ido mostrando variaciones favorables en la primer década del siglo XXI, como se verá más adelante. De Sarrasqueta P. y col. han sugerido al respecto que en los casos de Mortalidad Infantil (MI) por IRA el factor más importante “es la mala calidad de la atención de los servicios en acciones preventivas y curativas para la infancia, lo que provoca, entre otras cosas, problemas en la accesibilidad a los servicios y la falta de seguimiento longitudinal de los pacientes en riesgo” (1993: 11). Aunque la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera escasa la información existente sobre incidencia y prevalencia de las distintas enfermedades respiratorias en sus 37 países miembros, sí reconoce a las IRA como la principal causa pediátrica de enfermedad y consulta a los servicios de salud, y cuarta causal de MI, en las niñas y niños menores de 5 años. (OPS 2006) En Argentina, siguiendo la misma tendencia, las IRA Bajas (IRAB) -que suman a la sintomatología anterior la presencia de taquipnea, tiraje intercostal, rales y/o sibilanciasconstituyen uno de los principales causantes de morbi-mortalidad infantil entre menores de 5 años: hasta los 12 meses de vida, representan la tercer causa de MI a nivel nacional, y luego (entre primer y cuarto año de vida) ocupan el segundo lugar en responsabilidad de mortalidad postneonatal reducible. Según el Instituto Nacional de Epidemiología 'Emilio Coni', en los servicios de salud de la República Argentina “las afecciones agudas al aparato respiratorio representan durante el período invernal la principal causa (un 50% del total) de internación, y el 70% de las consultas ambulatorias realizadas” (INER ). Ello impacta sobre todo el sistema de salud, al sobrecargar la demanda en atención y necesidades durante los meses invernales, y sobre las actividades económicas y culturales del país ya que durante el curso de estas enfermedades se eleva el volumen de inasistencias. En la Provincia de Buenos Aires, desde el año 1998 hasta 2010 han habido oscilaciones notorias en el número total de fallecidos menores de 1 año por esta causa respiratoria. Según los datos del Programa IRA, durante el año 2010 la provincia de Buenos 11 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Aires registró 127 defunciones por IRAB en menores de un año, contra 141 de 2009, 160 de 2008 y 217 decesos en el año 2007. Este marcado descenso, que muestra lo exitoso de algunas medidas sanitarias, aun dista mucho de lo esperado en afecciones de tipo reducibles. Gráfico Nº 1: 10 años de Tasa de Mortalidad Específica por IRAB (por 10000 nacidos vivos) Fuente: Boletín Epidemiológico del I.N.E.R. “Emilio Coni”, año 2011 Sin embargo, la disminución en el transcurso de los últimos diez años es más visible si se observa la tasa de mortalidad específica por IRAB, que redujo de 7,1 en 2001 a 4,4 casos por cada 10.000 nacidos vivos en 2010. Uno de los ejes de la implementación del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Nación ha sido contribuir a la disminución de la morbilidad resultante de las IRAB, ya que el 60% de los niños menores de 1 año y el 50% de los menores de 5 años, padecen un episodio de IRA en el trascurso de un año. Como se puede observar en el gráfico de barras a continuación, durante el año 2011 el agente etiológico predominante (70%) fue el Virus Sincicial Respiratorio -o VSR, principal causante de Bronquiolítis- seguido de las diferentes cepas de Influenza (más frecuente en otoño). 12 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Gráfico Nº 2: Distribución virus respiratorios en vigilancia por semana epidemiológica. A Fuente: Boletín Epidemiológico del I.N.E.R. “Emilio Coni”, año 2011 Del total de casos pediátricos atendidos durante 2010 con IRAB en la provincia de Buenos Aires, el 91% correspondieron a Bronquiolítis y un 6% a Neumonías. Tales índices explican y justifican la estrategia de atención del “Programa IRAB”, centrado principalmente en el tratamiento del Síndrome Bronquial Obstructivo (principalmente Bronquiolítis), por constituir la mayor demanda ambulatoria, el mayor número de hospitalizaciones y provocar una alta morbi-mortalidad. A continuación se hace una breve reseña de cada una de ellas: BRONQUIOLITIS También conocida como Bronquioalveolítis del Lactante, la Bronquiolítis (BQL) es una enfermedad viral aguda que afecta mayormente a niñas y niños menores de dos años (sobre todo entre el segundo y tercer mes de vida) inflamando su mucosa bronquial de un modo agudo y difuso. Aunque no existe un consenso unánime en su definición, la mayoría de los autores siguen los criterios de McConnochie, quien la definió como el “primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos, con o sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida” (1983:137) 13 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico EPIDEMIOLOGÍA Esta infección grave de las vías respiratorias distales es más frecuente en los varones (con una proporción de 2:1 con respecto a las niñas) y tiene, a lo largo de los primeros años de vida, una incidencia de 20 a 25 afectados (por cada 100 niños y por año). De los grupos más susceptibles a contraer BQL, los nacidos prematuramente componen el de mayor riesgo en razón de su menor grado de maduración pulmonar. Los episodios de BQL son excepcionalmente bacterianos (por ejemplo, por Streptococcus Pneumoniae o por Mycoplasma Pneumoniae) y aparecen luego de lesiones focales del epitelio respiratorio debidos a infecciones virales previas; el origen habitual de esta enfermedad es viral, “siendo el agente infeccioso más frecuente -60% a 80% del total de casos- el Virus Sincitial Respiratorio (Harrison 2006: 6024). Otros microorganismos causales son el V.Parainfluenza (en sus tipos 1 y 3), el Influenza (tipos A, B y no serogrupables) y el Adenovirus (que es el tipo de virus responsable de los cuadros más graves de BQL). El Virus Sincitial Respiratorio (VSR), aparte de ser el agente causal trazador, es considerado un virus de alta contagiosidad y principal responsable de las epidemias estacionarias de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA): en ellas, la mayoría de los niños sufren infecciones leves (con limitada sintomatología) y “no más del 10% de ellos desarrollan BQL” (Inarejos 2007:223). Aunque es una enfermedad que puede aparecer en cualquier época del año, su presentación registra picos en el hemisferio Sur entre los meses de mayo y octubre y tiene su nadir en verano. Junto a los patrones estacionales de frecuencia, también aparece como influyente la edad en la probabilidad de que un determinado patógeno esté implicado en la causa de la BQL: mientras que en niños predominan el VSR y el parainfluenzae, el Mycoplasma pneumoniae tiende a aumentar su frecuencia conforme va aumentando la edad (al contrario que el adenovirus). Con gran similitud al resfriado común en lo sintomatológico (razón por la cual numerosas veces es sub-diagnosticado) su cuadro habitual se inicia con afección catarral en las vías respiratorias altas: durante 48 a 72 horas, aparecen tos, sibilancias, secreción y congestión nasal y, ocasionalmente, fiebre (no mayor a 38ºC). La tos productiva, principal manifestación objetivable, es muy inespecífica y puede permanecer “hasta 3 semanas en el 50% de los casos, y en una cuarta parte de los pacientes persiste durante más de un mes” (Farreras 2000:908); incluso en un cierto número de niños, la BQL no es más que la primer forma y manifestación del asma. 14 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Al cabo de unos días, la sintomatología indica un proceso infeccioso de la vía respiratoria baja: la respiración se dificulta (acelerándose hasta el doble del ritmo basal), volviéndose ruidosa, y comienzan a oírse roncus, sibilancias y otros signos obstructivos. La fiebre habitualmente persiste, lo mismo que la tos (que incluso puede aumentar y volverse más productiva) y son estos factores los que explican la irritabilidad que presentan estos pacientes. Durante el período más crítico, es frecuente que los afectados eliminen flema a través del vómito o de la materia fecal. Finalmente, es muy notoria la hiperinsuflación, que se observa en el dificultoso tiraje inspiratorio supraesternal e intercostal. FISIOPATOLOGIA Sea cual fuere la causa del cuadro de BQL, a las 24 hs. de la infección aparecerán: Necrosis del epitelio bronquiolar (con la subsiguiente muerte ciliar); Deterioro de la función mucociliar y mayor adherencia bacteriana; Infiltrado de linfocitos y macrófagos a nivel peri-bronquiolar; Edema de la mucosa bronquial e hiper-producción de moco; Obstrucción y colapso de algunos bronquiolos a nivel de la zona respiratoria; Aparición de zonas atelectásicas y otras hiperinsufladas. En el caso del genoma del Adenovirus, su persistencia (pequeños fragmentos en la mucosa bronquial) después del período agudo puede inducir al epitelio a liberar citoquinas proinflamatorias (y otros mediadores) que provoquen una respuesta inflamatoria bronquial muy semejante a la asmática. La precoz lesión bronquiolar irá desapareciendo conforme se resuelve la infección. La regeneración de la mucosa bronquial comienza no antes del cuarto día, y la regeneración de las cilias lo hace aproximadamente a las tres semanas. Es muy frecuente que persista la lesión del epitelio, lo que expone a la irritación a los receptores nerviosos de la vía aérea y estos, en su estimulación, generan espasmos bronquiales. En las glándulas mucosas se genera una hipertrofia, y ello dará comienzo a una producción excesiva de moco (y la consecuente disminución de los propios mecanismos de defensa). Aunque lo habitual de la inflamación en la BQL es su carácter transitorio, si no se consiguiere disminuir las lesiones (que pueden ir desde la hiperplasia hasta la descamación del epitelio bronquial), estas persistirán en el tiempo e irán remodelando negativamente la vía aérea del lactante; una muestra de ello es la pérdida del retroceso elástico pulmonar que se ha observado en los niños que han sufrido episodios severos de BQL. 15 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Fuente Imagen Nº 3: Tomado de http://virus.med.puc.cl/virus_respiratorios/vrsincicial/cuad_clinico.htm Una de las complicaciones más frecuentes de este proceso infeccioso es la disminución del volumen pulmonar a causa de Atelectasias; esta afección es definida por Ganong como un “colapso de las unidades pulmonares periféricas a consecuencia de un obstáculo -persistente- a la penetración de aire en los espacios alveolares, lo cual no afecta su absorción sino su reemplazo en posteriores inspiraciones” (1999: 576). Su forma más común, denominada de resorción, se presenta cuando el moco retenido interrumpe la comunicación entre los alvéolos y la tráquea, obstruyendo la vía y facilitando procesos infecciosos en los espacios distales a ello. Como se afirma en el capítulo 2 de este trabajo, el niño posee menor desarrollo de sus vías aéreas, con una estructura del tórax que presenta mayor debilidad con respecto al adulto y un menor número de canales de ventilación colateral (sean los intra-alveolares [Poros de Kohn] como los bronquialveolares [Canales de Lambert]). La atelectasia, que viene por tanto a romper el equilibrio presente entre las fuerzas de retracción y la fuerza expansiva de la caja torácica, afectará al parénquima pulmonar en función del conducto bronquial obstruido; en la infancia es el “Síndrome del lóbulo medio derecho” su localización trazadora debido a dos características anatómicas que lo tornan más susceptibles: por encontrarse rodeado por una extensa red de ganglios linfáticos (la cual, durante procesos inflamatorios, puede comprimirlo) y también por tener, este bronquio, un diámetro muy pequeño y una gran longitud antes de su división. 16 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico NEUMONÍA El Consenso Argentino de Pediatría (CAP) definió en el año 2006 a la Neumonía (NMIA) como aquella “infección aguda del parénquima pulmonar, con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple”. El Diccionario de Ciencias Médicas Stedman, en concordancia y usando análogamente el término Pulmonía, postula a esta inflamación -y consolidación subsiguiente- del parénquima pulmonar como resultado de la ocupación alveolar de exudados, células inflamatorias y fibrina, y cuya causal primaria obedece a infecciones bacterianas o virósicas y, en menor medida ,a rickettsias, hongos y levaduras (1990: 958). EPIDEMIOLOGÍA Aunque su incidencia real es desconocida (en la mayoría de los casos no se la diagnostica certeramente) y varía según el área geográfica y la población observadas -en Estados Unidos, por ejemplo, se diagnostican al año unos 12 sobre 1000 habitantes, mientras que en Cataluña ronda los 2 casos/1000 (Farreras 2000: 909)-, en la Provincia de Buenos Aires la NMIA en infantes representa un porcentual limitado (5%) de las IRAB, pero asimismo es responsable de casi la mitad de las muertes debido a ellas. Según el programa Materno Infantil IRA Bajas provincial, el 50% de las NMIA son virales, con particular predominancia en menores de 2 años, y de ellas, un 10% se pueden asociar a infecciones bacterianas. En el informe anual 2011 del Programa Nacional Remediar Redes, en los últimos años se ha observado un incremento importante en el uso inadecuado de antibióticos (ATB) para tratar las IRAB (90% de las NMIA y 48% en el caso de BQT); este uso indiscriminado, justificado generalemente en su uso profilactico, no sólo reemplaza medidas más necesarias y seguras como puede ser la AKR, sino que genera consecuencias indeseadas como el aumento -de hasta 4 veces- en la generación de resistencias bacterianas o los efectos adversos en el paciente por el uso de ATB. ETIOLOGÍA Las distintas formas en que se manifiesta esta neumopatía requiere categorizarla según: 17 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico El lugar donde fue adquirida NEH (Extrahospitalaria): o Adquirida en la comunidad, es la que afecta a la población en general, no siendo un proceso único sino más bien un grupo de infecciones causadas por múltiples microorganismos. Ejemplos de esta categoría son la Neumonía aspirativa o el absceso pulmonar. NIH (Intrahospitalaria): o Nosocomial, engloba todas aquellas infecciones del parénquima pulmonar que acontecen después de -como mínimo- 48 a 72 hs. de hospitalización, y que, por estar expuestos a una flora microbiana distinta y de mayor virulencia, tienen un peor pronóstico. Su distribución anatómica Ésta clasificación es muy importante para la Kinesiología, ya que durante el tratamiento de la NMIA se realizan diferentes maniobras físicas luego de ubicar al paciente en precisas posiciones. La NMIA se caracteriza por consolidar (esto es, reemplazar el aire por líquidos y material de un volumen semejante) todo -o partes de- un lóbulo pulmonar : en el caso de la bronconeumonía, se ven afectados lóbulos dispersos; en la NMIA intersticial, abarca el tejido del intersticio, enrojeciendo e hinchándolo y tornándolo doloroso; en la NMIA lobular, la inflamación abarca todo un lóbulo completo. El agente patógeno Según Postiaux, para el kinesiólogo esta clasificación tiene una importancia relativa frente a la anatómica, pero es igualmente valiosa por las manifestaciones clínicas y por la acumulación de secreciones presente (1999: 201). Víricas: Del total de infecciones víricas, se considera al VSR como el principal agente causal, seguido por los Influenza (A y B) y el Adenovirus. Juntos son responsables de un 20 a 40% del total de neumonías infecciosas, y parecen afectar más niños que niñas. Con excepción de la BQL, que tiene mayor presencia en menores de un año, la mayor frecuencia estas NMIA se da entre los dos y tres años. Postiaux sugiere que, al ser generalmente poco productivas -salvo en casos de sobreinfecciones bacterianas- durante su proceso agudo no suele ser necesaria la AKR ni el uso de antimicrobianos (1999: 201). Bacterianas A excepción de los niños afectados por FQ o inmuno-deprimidos, rara vez ocurre una infección primitiva del parénquima pulmonar, y sí acontece sobreviniendo a infecciones de 18 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico las vías respiratorias superiores, agravándolas: “cuando la infección por virus logra modificar los mecanismos defensivos e inhibir la fagocitosis, alterar la reología secretiva o la flora bacteriana, las neumonías bacterianas exacerban su virulencia” (Karam, 1993: 94) Aunque en ocasiones sobreviene de entrada, es muy frecuente la asociación entre NMIA e infección del tracto respiratoria superior. Debido a lo dificultoso que resulta para el pediatra determinar el germen implicado en la NMIA, y más aún si no cuenta con el apoyo radiográfico, la mayoría de sus intervenciones terapéuticas son realizadas de forma empírica. En lactantes, los mejores indicadores clínicos de la presencia de NMIA son el tiraje intercostal y la taquipnea acompañando una menor intensidad de los ruidos normales respiratorios. FISIOPATOLOGÍA En pacientes neumónicos es habitual la presencia de tos acompañando un esputo herrumbroso, de coloración marronácea o verdusca, y de fiebre alta con escalofríos. Esto es debido a la ocupación del espacio alveolar por el exudado inflamatorio, lo cual genera la aparición de alvéolos perfundidos -no ventilados- que dificultarán el intercambio gaseoso ulterior y, al desarrollar áreas de cortocircuito intrapulmonar, condicionarán la aparición de hipoxemia. Las sobrevinientes hiperventilación secundaria y alcalosis respiratoria aparecen como respuesta frente a esta disminución anormal de la presión parcial de oxígeno arterial. El cuadro clínico neumónico manifiesta un predominio respiratorio con sintomas como tos, disnea, expectoración, dolor pleurítico y hemoptisis. Farreras detalla que “los signos más frecuentes son taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%)” y que “...cuando no existe ninguna anomalía en la exploración física, la probabilidad de que exista una NMIA es menor del 1%”.(2000: 911). Cuando la auscultación pulmonar detecte una disminución del murmullo vesicular y la presencia de rales crepitantes, se lo tomará como un signo de gravedad. Asimismo, en caso de ausencia de sibilancias auscultables, el valor de la frecuencia respiratoria (FR) manifiesta “una sensibilidad para detectar NMIA del 94% y una especificidad del 20%” (Cardoso 2011: 60). En resumen, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) constituyen uno de los principales problemas de salud pública en nuestro país, ubicándose como la tercer causa de morbi-mortalidad en infantes menores de 5 años. Entre ellas se han identificado al Síndrome 19 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Bronquial Obstructivo y a la Neumonía como las de mayor predominio, registrándose en el Virus Sincicial Respiratorio (VSR) el agente microbiano causal por antonomasia. En el capítulo siguiente, y debido a que estas patologías no afectan del mismo modo a pacientes adultos y pediátricos (y que aún entre estos últimos también hay discordancias en razón de su edad) se expondrán algunas características propias del aparato respiratorio del infante pequeño que lo hacen más vulnerable frente a las infecciones analizadas en el presente capítulo. 20 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Una de las áreas emergentes en la rehabilitación kinésica es la Respiratoria Pediátrica debido a que estos pacientes requieren una atención especializada y fundamentada en conocimientos específicos de su anatomofisiología, cuya rápida evolución y maduración serán determinantes a la hora de elegir la modalidad de aplicación de las diferentes maniobras kinésicas. Esta mención es significativa porque, a pesar del escaso respaldo científico (y más allá de ciertas opiniones contradictorias sobre la validez de la kinesioterapia en el recién nacido (Götz, 1992), sí esta claro que la transposición de métodos y técnicas del adulto al niño pequeño es errónea y puede ser incluso contraproducente. Por ello, a continuación se detallan algunas diferencias anatómicas, fisiológicas y funcionales entre la vía aérea del recién nacido (RN) y del niño en edad pre-escolar con el adulto. Una de los conceptos centrales para estudiar estos dos aparatos respiratorios es la diferenciación entre ambos (ya que no es el del RN un modelo escalar del adulto) y su crecimiento, siendo un proceso fundamentalmente dinámico en el RN y más bien estático en la vida adulta. El árbol bronquial, que comienza a formarse dentro del útero, ya posee al nacer el mismo número de cartílagos bronquiales que en la adultez, solo que éstos irán desarrollándose en longitud y diámetro. Sin embargo, después del nacimiento y máxime a partir del año de vida, el crecimiento pulmonar se realiza fundamentalmente distal a los bronquios de pequeño calibre (esto es, más allá de los bronquiolos terminales y respiratorios) al punto de lograr un desarrollo periférico superior al de las vías respiratorias en un 30% (Postiaux, 1999). El acino, lugar donde ocurre el intercambio gaseoso, es la unidad pulmonar extrema del bronquiolo terminal, y se desarrolla en etapas como se muestra a continuación: El acino presenta, en la semana gestacional décimo-sexta, sólo una generación bronquial; seis semanas después el pulmón ya consigue el estadio de sáculo que irá creciendo hasta el momento del nacimiento, donde ya habrá alcanzado el de sáculo terminal (esto es, precedente a los canales alveolares). La imagen C lo muestra al nacer aún incompleto en su desarrollo pero sumando, a sus tres generaciones respiratorias bronquiolares, un canal alveolar, tres sáculos todavía intermedios y un primer sáculo 22 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico terminal, que es finalmente completado en D (a los 2 meses del nacimiento) con el desarrollo alveolar y la composición definitiva de un acino. Imagen Nº 4: Ontogenia del tracto respiratorio Fuente: Tomado de Polgar et al., 1979 La disposición estructural del pulmón cuenta, al nacer, con las primeras 16 generaciones bronquiales y con las 7 generaciones de intercambio gaseoso siguientes; desde aquí, a partir de la 17ª generación bronquial, ya aparecen “los bronquiolos respiratorios de primer orden -llamados de este modo porque en una de sus paredes presentan divertículos que parecen ser auténticos alvéolos” (Serra 2005: 282), que a su vez se subdividen hasta formar conductos alveolares, por completo revestidos de alvéolos. En esta región alveolar del pulmón es donde ocurre el intercambio gaseoso, y por ello se la conoce como zona de transición y respiración. El niño pequeño posee unos bronquios de pequeño calibre que, en lo estrictamente funcional, le suponen unas resistencias proporcionalmente muy superiores a las totales del adulto; esto se explica por la débil conductancia que presentan sus vías respiratorias distales (proporcionalmente más estrechas) las que recién a los 5 o 6 años comenzarán a crecer en diámetro de conducto -y aumentar su conductancia- pero no así en número, que como fue explicado, ya es total al nacer. Así, el hecho de contar con resistencias 23 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico aumentadas y diametros pequeños demuestra la gravedad de los procesos obstructivos bronquiales (por ejemplo, Bronquiolítis) en niños pequeños. Laitman hizo evidente la asombrosa similitud entre la porción supralaríngea del RN y la del resto de los primates: en ambos casos “se la observa claramente elevada en el cuello (en relación con la bóveda craneal) y más alta que en cualquier otro de los momentos de su vida” (1986:1166) La imagen siguiente muestra la laringe a poco de nacer, [a] situándose a nivel de C3, y migrando sobre el cuello, de un modo veloz los primeros dos años, hasta ir estabilizándose en C7 a los 5 o 6 años [b] Imagen Nº 5: anatómica laríngea en la infancia Fuente: Tomada de Laitman, 1986. La importancia de esto radica en que una laringe alta ofrece una tráquea extra-torácica libre, compresible y manipulable sin mayores riesgos de lesión gracias a la elasticidad estructural de los anillos cartilaginosos traqueales producto de su inmadurez. Otra característica de este rápido período evolutivo la presentan los diferentes diámetros del tórax, los cuales desarrollan sus planos lateral y anteroposterior acompañando el crecimiento de las estructuras internas. Los alvéolos, por ejemplo, sí evolucionan en tamaño y número, presentando el RN unos 50 millones (quintuplicando este número en la edad adulta) y disponiendo así de una superficie de intercambio gaseoso del orden de los 3 a 4 metros cuadrados. 24 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Imagen Nº 6: Dimensiones del sistema respiratorio. Fuente: tomado de Postiaux, 1999. El cuadro anterior, que muestra la constitución del aparato respiratorio del niño pequeño y su distribución mayormente bronquiolar, esclarece el por que se vuelve prioritaria la kinesiología respiratoria asegurando y conservando la permeabilidad de las vías respiratorias (Postiaux 1999: 129) Otra de las características propias del aparato respiratorio del niño pequeño y que lo vuelve más frágil en estos procesos obstructivos broncopulmonares, aparece en la densidad aumentada de sus glándulas secretoras de moco, que en relación a la pared bronquial también son más grandes, con el agravante de poseer un diámetro disminuido de sus vías aéreas. Así, con un inmaduro -en ocasiones ausente- desarrollo de su musculatura bronquial, se explica claramente por qué no hay respuesta de las pequeñas vías aéreas frente a los bronco-dilatadores (aunque sí puede utilizárselos para facilitar el clearence mucociliar). La hipersecreción, y no el broncoespasmo, aparece entonces como “fundamento y causa de la obstrucción bronquial en el infante pequeño y otorga un importante papel, incluso primordial, al kinesiólogo en el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas” (Postiaux, 2000: 35). Pese a que todo lo antedicho sugiere una labor pre-eminentemente terapéutica y preventiva por parte de quien ejerce la Kinesiología, no es menos cierto que la función 25 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico evaluativa (esto es, la realización de un examen clínico específico a su formación y previo a la realización de cualquier abordaje terapéutico) es otra de las atribuciones comprendidas a esta profesión. 26 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico “...en este laberinto variable, las únicas herramientas que utiliza el viajero son la cautela y la imaginación: la primera, para atenuar el riesgo que emana de su incertidumbre, y la segunda, para enriquecer sus opciones” Portera Sanchez, A. El laberinto del proceso diagnóstico Al examinar clínicamente a un paciente pediátrico derivado por una afección respiratoria, es necesario recoger una serie de signos que necesariamente deben relacionarse entre sí. Actualmente, “debido a la presión asistencial, las listas de espera y/o a la necesidad de rentabilizar los servicios profesionales -sean de carácter público o privado-” (Serra 2005:294) se puede favorecer que la derivación médica haya sido evaluando al paciente de un modo precipitado, rápido y con poca atención. Por ello, el practicar una exploración kinésica respiratoria específica, ejercitando la capacidad de observación y escucha aún en los detalles aparentemente nimios, es necesario para identificar la naturaleza, el lugar y el grado de incapacidad u obstrucción bronquial preciso, y con ello establecer el tipo de intervención terapéutica que mejor resultado ofrezca. La evaluación kinésica clásica podría diferenciar tres partes centrales: la anamnesis, la exploración y las pruebas complementarias. ANAMNESIS: El “acto de recordar” (Stedman 1990:172), en el paciente pediátrico, es mayormente realizado en forma indirecta consultando a sus acompañantes (sean miembros de la familia, tutores u otros). EXPLORACIÓN: Es un conjunto de procedimientos semiológicos, posteriores a la anamnesis, para obtener aquellos datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el afectado; Deberán valorarse el estado general del sujeto, su nutrición parenteral, la enteral, su edad, su trofismo muscular. En pediatría entraña grandes dificultades la falta de desarrollo del lenguaje del paciente, por lo cual requiere un examen más abarcativo. Esta característica es reafirmada por Luce, quien consigna que “será el estado evolutivo o psicomotriz del sujeto una de las características individuales que requieran adaptar tanto la exploración como el tratamiento” (1984: 48) 28 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico En la exploración se observarán: ײַLa Estructura del Tórax Ya que su alteración repercutirá dificultando el trabajo respiratorio. Las retracciones u otras deformidades de la caja torácica (por ejemplo, el pecho hundido o protruido en la región esternal -Pectus Excavatum o Carinatum, respectivamente-) rara vez son de origen respiratorio, pero siempre comprometen, en mayor o menor grado, la ventilación, y con ello aumenta el consumo de O2 y la posterior fatiga. ײַLa Tos Es una liberación violenta del aire de los pulmones causada por la contracción espasmódica, repentina y a veces repetitiva de la cavidad torácica. Este “acto reflejo, que también se puede reproducir y controlar de forma voluntaria” (Postiaux, 1999: 180), puede ser provocado tanto por estímulos mecánicos (líquidos inhalados, la presión, el tacto de las zonas sensibles cuerpos, el polvo u otros cuerpos extraños) como por estímulos químicos irritantes (el caso del humo de cigarrillos, el óxido de azufre, el amoníaco u otros gases tóxicos). Previo a la primer sesión kinésica, se debe tener en cuenta (junto a su carácter -si es grueso, seco, irritativo o silbante-, su aparición nocturna y su frecuencia a lo largo del día) la antigüedad de este mecanismo defensivo del aparato respiratorio. ײַLos tipos de respiración, que se clasificarán según la musculatura utilizada, su velocidad o según la patología desencadenante: Según la musculatura utilizada: Como ha señalado Kapanji, “la mecánica ventilatoria difiere según la edad y el sexo: en la mujer es de tipo costal superior; en el hombre, es mixta (costal superior e inferior) y, en el niño, es de tipo Abdominal” (2006: 172). Hay un tipo más, denominado Respiración Paradójica, caracterizado por una pared torácica inestable que hará retraer la zona afectada durante la inspiración y dilatarse en la fase espiratoria. Según la patología desencadenante, el tipo respiratorio presentará: Disnea: Es una respiración dificultosa y con la aparente sensación de “falta de aire´ (Pryor, 1999, 1423). Ortopnea: Un tipo intenso de disnea que obliga al paciente a estar de pie o sentado y a utilizar los músculos accesorios en la inspiración. Respiración de tipo asmática: Ruidosa y jadeante, resultado de forzar el aire al espirar. Estridor: Respiración de tipo anhelante, similar a un silbido, que aparece en obstrucciones de la vía aérea superior. Respiración de Cheyne Stokes: “Se caracteriza por una respiración que aumenta y disminuye lentamente y que se produce cada 40 a 60 segundos” (Guyton 2006: 522) 29 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico De tipo Kussmaul: Una inspiración profunda que se continúa de una espiración rápida y quejumbrosa, y que está asociada con estados de cetoacidosis y coma diabético. Según la velocidad a la que ocurre el ciclo ventilatorio: Apnea: Es la suspensión momentánea, o temporal, de la respiración. Bradipnea: “Lentitud anormal de la respiración, específicamente una frecuencia respiratoria baja” (Stedman 1990: 194) Hiperpnea: Respiración profunda, no rápida, que aumenta el ciclo ventilatorio. Los dos tipos siguientes no sólo son patológicas, sino que en numerosas circunstancias se presentan como respuestas fisiológicas a ciertos estímulos (por ejemplo, en el ejercicio) Polipnea: Un aumento de la profundidad de las excursiones ventilatorias que deriva siempre en Hiperventilación. Taquipnea: Es el aumento de la frecuencia respiratoria como resultado de una respiración rápida y superficial. ײַLa Coloración de la Piel La presencia de una coloración azulada de piel y mucosas indica un aumento de la concentración de hemoglobina (Hg) reducida en la sangre por falta de oxígeno (o Hipoxemia); en la cianosis de tipo central (por intercambio defectuoso de gases pulmonares) las extremidades mantendrán su temperatura normal, mientras que en la cianosis periférica lo característico es la frialdad de las partes sacras. ײַLa Percusión Torácica Según el Diccionario de Ciencias Médicas Stedman, este procedimiento diagnóstico intenta determinar la densidad de una parte por medio de los golpes dados en su superficie con un dedo: puede realizarse en el abdomen (y así evaluar las asas intestinales) o en el pecho para determinar la presencia del contenido normal de aire en los pulmones (o la aparición de consolidaciones u otras afecciones) (Stedman 1990). Con un movimiento percutor proveniente de muñeca, codo y hombro (esto dependerá según cada paciente) la Percusión torácica se realiza golpeando, con el dedo mayor de una mano, la segunda y tercera falange de un dedo extendido de la otra mano, que estará firmemente apoyado sobre la pared torácica. Para obtener una mejor apreciación, usualmente se realiza en los espacios intercostales. La percusión normal ofrecerá un ruido claro si hubiese presencia de aire en el interior del tórax, en tanto que situaciones patológicas lo ofrecerán disminuido (matidez) o aumentado en exceso (timpanismo). 30 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico ײַLa Auscultación Pulmonar Es la base de la exploración específica de la kinesioterapia respiratoria, el único medio que permitirá apreciar el estadío de la enfermedad y su nivel de gravedad. Una auscultación exhaustiva, en un ambiente calmo que garantice una percepción y un óptimo reconocimiento de los fenómenos escuchados, permitirá establecer, con precisión y asertividad, la mejor técnica a aplicar. Con ella se podrán clasificar objetivamente los ruidos respiratorios (producidos por las variaciones rápidas de las presiones gaseosas en el pulmón o por las vibraciones de los tejidos) y cualquier otro sonido emitido intra o extra-torácico como pueden ser: Ruidos Normales: Murmullo Vesicular: Suave y homogéneo, de timbre oscuro, es el ruido que normalmente produce la distensión de los alvéolos pulmonares. Se genera “en las vías respiratorias centrales y medias y es filtrado por el parénquima pulmonar aéreo” (Postiaux 1999: 63). Soplo Tubárico: Este ruido respiratorio bronquial “es un ruido de timbre claro generado en las vías respiratorias centrales y medias, y poco o nada filtrado por el parénquima pulmonar densificado” (Postiaux 1999: 63). Ruidos Adventicios: La nomenclatura actual postula una división según sea el tipo de señal acústica y psicoacústica percibida; así, los Ruidos Adventicios serán Interrumpidos (Crujidos, llamados también Crepitantes) o Continuos (Sibilancias). Crepitantes gruesos, o Roncus: Son ruidos respiratorios groseros que evidencian la existencia de abundantes secreciones en las vías aéreas de gran calibre; presentes en neumonías, se modifican con la tos. Crepitantes finos: La aparición de un ruido análogo a pequeñas burbujas crujiendo, que indicará o bien la existencia de congestión a nivel pulmonar, o bien el ingreso de aire en pequeños bronquios y alvéolos colapsados. Sibilancias: Son ruidos continuos (o sonidos) de tonalidad elevada, presentes tanto al inspirar como al espirar, que traducen la presencia de estenosis en el árbol bronquial, y que pueden ser generalizados (como en el caso del asma agudo) o localizados. Es importante considerar que estas características pueden variar y evolucionar muy rápidamente, incluso a lo largo de una misma sesión kinésica, y así por ejemplo hay episodios de Bronquiolítis donde, en cuestión de horas, los crujidos pueden suceder a las sibilancias. Estas, en la mayoría de las veces, son de frecuencias cada vez más bajas, y después aparecen los crujidos precediendo a la expectoración, señalando esto una evolución favorable de la afección. 31 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Estridor: Es un estrechamiento de las vías respiratorias, a nivel de la laringe cuando es inspiratorio, o en la tráquea cuando existe en los dos tiempos de la respiración. En la pleura, finalmente, los ruidos patológicos más habituales son los del Roce Pleural (cuando entran en contacto las pleuras parietal y visceral inflamadas) y el Soplo Pleural, en el cual la aparición de líquido entre ambas superficies hace desaparecer el ruido de roce sustituyéndolo por uno espiratorio en `E´. Para lograr una auscultación eficaz conviene hacerlo de forma sistemática; en el caso de los pacientes pediátricos, se comienza en decúbito dorsal, primero un hemitórax y luego el otro, para establecer una comparación entre los ruidos de cada lado. El inicio será en las bases y luego se progresa hacia las regiones paravertebrales, a las zonas laterales y subaxilares, y después hacia los vértices, finalizando el examen sobres las regiones torácicas anteriores, subclaviculares y en las fosas supraclaviculares. Al auscultar los sonidos respiratorios de un lactante se presentan dificultades que vienen dadas principalmente por su corta edad y normal desarrollo: al no saber controlar su frecuencia respiratoria lógicamente no colaborará; su ritmo respiratorio, elevado y variable, requerirá una mayor atención por parte del examinador; los sonidos nasofaríngeos, así como su frecuente llanto, enmascaran muchas veces los ruidos respiratorios intratorácicos. Por ello, al inicio no hay que olvidar que la escucha directa (son estetoscopio) de los ruidos de la boca permitirá discriminar unos sonidos de otros. ײַLa evaluación de la gravedad De acuerdo al grado de compromiso de la obstrucción bronquial se determinan distintos grados de severidad de la incapacidad ventilatoria. Para determinarla se utiliza el Score de TAL, que toma 4 signos clínicos -y su valoración según una escala- “para evaluar la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presencia de sibilancias y el uso de músculos accesorios”. Con este instrumento, “el examinador puede observar la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxígeno a los tejidos” (Tal, 1983) Es importante considerar que para evaluar la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria debe descenderse la fiebre a menos de 37,5 -por medios físicos o antitérmicosy el niño debe estar tranquilo sin la administración de oxígeno cuando su condición clínica lo permita (esto es, respirando el paciente aire ambiental). 32 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Imagen Nº 7: Score de TAL. Fuente: Tomado de http://www.hospitalposadas.gov.ar Mediante esta medición de parámetros el examinador puede observar la aparición de insuficiencia respiratoria, donde a mayor gravedad mayor puntaje: Leve: 1 a 4 puntos Se correlaciona con una saturación de oxígeno mayor al 95% Moderada: 5 a 8 puntos Se correlaciona con una saturación de oxígeno de 92% a 95% Grave : 9 o mas puntos Se correlaciona con una saturación de oxígeno menor a 92% EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN INFANTES ײַRadiografías de Tórax Es el examen de diagnóstico más habitual. Con esta toma de imágenes del interior del cuerpo se intenta confirmar un diagnóstico presuntivo, lo que permite al kinesiólogo elegir la posición más precisa al realizar las diferentes maniobras. Aunque es un método no invasivo, en cada exposición a Rayos X el cuerpo recibe una pequeña cantidad de radiación ionizante, por lo que hay que evaluar siempre su derivación. 33 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Imagen Nº 8: Neumonía en el lóbulo inferior izquierdo con efusión Fuente: Tomada de Farreras. 2000. ײַAnálisis de gases en sangre mediante Pulsioximetría Es un método de evaluación, simple y no invasivo, con el cual se pueden determinar los valores de saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (y de modo consiguiente detectar, de manera objetiva, una situación de riesgo). Combinando los principios de la pletismografía y de la espectrofotometría, se correlaciona matemáticamente la absorción de la luz emitida (y que pasa a través del tejido) con la cantidad de oxihemoglobina tisular; “el oxímetro de pulso elimina la constante de absorción debida al tejido y a otros componentes, cuantificando sólo la absorción luminosa de la sangre arterial pulsátil” (Ganong 2000:718). La valoración brindada por el oxímetro de pulso no debe confundirse con la oximetría de gases obtenida a partir de una muestra sanguínea (SaO2); la primera de ellas mensura su análisis mediante pulsioxímetros, aparatos donde se introduce un dedo y que, en el caso de los lactantes (debido a sus continuos movimientos), utilizan electrodos cutáneos que aseguren un buen contacto con la piel. 34 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico La finalización del examen clínico, realizado por el profesional kinésico sobre sus pacientes pediátricos mediante la semiología detallada ad-supra, posibilita la implementación de numerosas técnicas kinesiológicas cuyo fin último será prevenir, curar o estabilizar las alteraciones respiratorias del infante. 35 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico “... Nuestros métodos, manuales, dependientes del operador, dificiles de evaluar y validar... Un conjunto de técnicas físicas encaminadas a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y a mejorar la ventilación pulmonar” Daniel Ciudad Antognini, “Tesis Doctoral” Aunque el conocimiento de los efectos benéficos y curativos de los ejercicios respiratorios se remonta a la Antigüedad no hubo, sin embargo, “una sistematización de sus prácticas hasta los primeros años del siglo XX, cuando en Francia Rosenthal propuso el concepto de Kinesítéraphie respiratoire” (Chanussot 1988: 14). De inicios empíricos y rodeado de permanentes controversias, su progresiva evolución lo fue simultáneamente a los nuevos conocimientos en fisiología y fisiopatología pulmonar. La Atención Kinésica Respiratoria (AKR) engloba un conjunto de técnicas muy diversas cuyos objetivos prevendrán, curarán o estabilizarán las alteraciones del sistema toracopulmonar mediante: ■ La movilización de mucosidades, lo que favorecerá la ventilación alveolar y evitará la sobre-infección respiratoria sobreviniente; ■ La re-adaptación del paciente en actividades físicas que le posibiliten un mejor aprovechamiento del oxígeno ■ Un mejor sincronismo ventilatorio, que le permita disminuir su frecuencia respiratoria y aumentar su volumen circulante. ■ La prevención de defectos estructurales, al incrementar la flexibilidad de su tórax, raquis y cintura escapular. En la atención pediátrica, “las características anatómicas y las etapas del desarrollo pulmonar requieren una adaptación de las técnicas a la edad del niño” (Postiaux, 1999:123). Así, en pediatría el trabajo kinésico respiratorio se funda en tres pilares específicos: ■ En el corto plazo, la evacuación o reducción de la obstrucción bronquial, acontecida al fracasar las barreras depurativas naturales; ■ En el mediano plazo, prevenir y/o tratar los procesos atelectasicos e hiperinsuflativos del pulmón; ■ En el largo plazo, prevenir las deformidades estructurales que aparecerán si se pierde la elasticidad pulmonar o quedasen cicatrices lesionales. 37 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico En esto es importante señalar que, por la incapacidad del niño pequeño de realizar ciertos test funcionales muy valiosos en la evaluación del adulto, imposibilitará al profesional kinésico el cuantificar y/u objetivar los efectos de su métodos y maniobras. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS Las técnicas vuelven a presentar una diferenciación según los pacientes sean adultos o niños. Para los primeros, la clasificación es más amplia, como bien señala Chanussot, según intenten “permeabilizar la vía aérea volviendo eficaz el clearance mucociliar, relajar aliviando la sensación de angustia, ansiedad y tensión, o reeducar una ventilación y una perfusión que se han visto alteradas” (1988: 17). En niños, la distinción será entre técnicas con efectos directos (que no cuenten con apoyo instrumental) y las coadyuvantes o complementarias a ellas. Los principios generales de la limpieza bronquial directa quedan limitados así a los cuatro únicos momentos ventilatorios posibles, a saber: el inspiratorio lento, el inspiratorio forzado, el espiratorios lento y el forzado. Entre las técnicas inducidas por ayuda instrumental aparecerán las vibraciones manuales e instrumentales, la técnica postural, la ventilación con presión espiratoria positiva y, ocasionalmente indicadas aparecen el llanto y el ejercicio físico. En el recién nacido y en niños pequeños, las maniobras kinésicas “se practican preferentemente en decúbito dorsal ya que esta posición permite obtener la desinsuflación de todas las regiones pulmonares en razón de la compliancia elevada de su aparato respiratorio” (Postiaux 1999: 132). No es un dato menor: hasta cerca de los 8 años de edad el niño presenta una distribución ventilatoria en decúbito lateral en la cual muestra un claro predominio de su pulmón supralateral. Añadirle, a su inmadurez toraco-pulmonar, un valor de presión pleural cercano al atmosférico, explica el por qué del cierre precoz de sus vías respiratorias declives. Todo esto y más fundamenta lo desatinado de utilizar las nociones ventilatorias infralaterales del adolescentes y adultos en los niños pequeños. Gillespie, por ejemplo, ha demostrado que “en menores de 8 años el decúbito lateral sobre el lado sano disminuye la concentración de oxígeno, constatándose lo contrario en adultos afectados por NMIA, atelectasia o derrame pleural” (1987: 75). El paciente pediátrico cuenta con una débil presión hidrostática abdominal, lo que disminuye la ventaja funcional de su diafragma elevado y genera una redistribución, hacia zonas altas y más abiertas, de todo su flujo ventilatorio. Todo esto alterará su relación ventilación-perfusión y disminuirá finalmente su concentración de oxígeno. 38 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico I. TECNICAS DIRECTAS DE LIMPIEZA BRONCOPULMONAR a. ESPIRATORIAS LENTAS Basadas en factores mecánicos, las tres principales técnicas espiratorias lentas comparten un objetivo: remover la obstrucción presente en el árbol respiratorio medio y depurar este contenido hacia las vías proximales, donde las técnicas espiratorias forzadas tomarán el relevo. Indicados en la mayoría de los trastornos obstructivos ventilatorios donde coexistan secreciones broncopulmonares acumuladas, su principal efecto es la desinsuflación pulmonar. Además, al trabajar en conformidad con las propiedades fisiológicas diferenciales de flujo de los fluidos en cada nivel del aparato respiratorio, son bien toleradas por los pacientes (principalmente por aquellos con cuadros de fatiga), a la vez que les permiten hacerse cargo de ellas. Esto último explica por qué, en niños menores de 24 meses, los resultados generalmente ven disminuida su eficacia: por su incapacidad de cooperar en maniobras inspiratorias activas, son las técnicas sobre el tiempo espiratorio la única kinesioterapia viable. a.1. Espiración Lenta Prolongada A través de una lenta presión manual, conjunta sobre torax y abdomen e iniciada al final de una espiración espontánea, se la continúa hasta alcanzar el Volumen Residual (VR). Esta técnica pasiva (pues por su edad e incapacidad cognitiva el niño no podrá colaborar) le ayuda a alcanzar un mayor volumen espiratorio depurando su periferia broncopulmonar. a.2. Bombeo traqueal Es una práctica de arrastre de las secreciones bronquiales del niño al que, situándolo en decúbito dorsal y en hiper-extensión cervical, se le aplica una leve presión y deslizamiento del pulgar a lo largo de su traquea extra-torácica. Su utilización necesaria es sobre menores de dos años(en función de su laringe elevada -véase capítulo II del presente trabajo- ) y su lógica contra-indicación es sobre patologías traqueales extra-torácicas. a.3. Drenaje Autógeno Concebida por un grupo belga como una modificación de las técnicas espiratorias forzadas, y con especiales efectos en pacientes con FQ (por su necesidad diaria de limpieza bronquial) se trata de una técnica desobstructiva que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas y controladas por un paciente sedente. Se puede aplicar a partir de los 5 o 6 años 39 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico (pues el niño pequeño no controla su ejecución) luego de un entrenamiento de varias sesiones, y requiere de una intensa cooperación. El ciclo completo, que realiza inhalaciones nasales lentas y profundas intentando humidificar y calentar el aire, se compone de 3 fases: ■ Una ventilatoria a bajo volumen (o de despegamiento mucoso periférico) ■ Una a medio volumen (o de acumulación de secreciones en las vías respiratorias medias) ■ Una ventilación a medio o alto volumen pulmonar (o expulsiva de las secreciones). Entre cada fase se realiza una apnea de 2-3 segundos, y luego -evitando los episodios de tos- habrán espiraciones forzadas levemente a flujos constantes con la glotis y la boca abiertas. b. ESPIRATORIAS FORZADAS Con una acción esencialmente depurativa, las tres técnicas espiratorias forzadas apuntan a movilizar el exceso de secreciones del tracto respiratorio proximal mediante el “cizallamiento unido a la transferencia de energía cinética entre las moléculas de aire que circula a gran velocidad en el segmento con flujo limitado y los constituyentes mucosos” del bronquio afectado (Postiaux 2006: 36). Su mecanismo, que genera la aparición de un punto de igual presión sobre el trayecto bronquial proximal, las vuelve un sustituto (una etapa posterior) de las espiraciones lentas, ya que movilizan hacia los troncos bronquiales superiores las secreciones recogidas. b.1. Tecnica de Espiración Forzada (TEF) Inventada por Remondiere en Francia, la TEF se funda en espiraciones forzadas realizadas sobre un volumen pulmonar bajo, medio o alto, y tiene su lugar de acción sobre las 2-3 primeras generaciones bronquiales, laringe y tráquea. En lactantes se califica como pasiva, pues es ejecutada mediante una presión manual del kinesiólogo sobre tórax y abdomen, con lo que logra aumentar en simultáneo la presión intratorácica y el flujo bucal y genera un flujo inicial de menor cuantía que la propia tos. Su indicación, y siempre luego de las espiraciones lentas, son los crujidos de baja frecuencia (entendidos como la manifestación de secreciones acumuladas en las vías proximales) y en lactantes, la ausencia de tos refleja (obtenida al presionar brevemente la tráquea justo por encima de la escotadura esternal). Entre las contra-indicaciones de la TEF aparece: la edad, que no debe ser menor a 24 meses; el llanto, pues vuelve ineficaz toda presión toracoabdominal, y los procesos donde aparezcan acumuladas secreciones y algún componente atelectásico. 40 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico b.2. Tos Voluntaria (TD) y Tos Refleja (TP) Comprendido como uno de los principales mecanismos defensivos del tracto respiratorio, la tos es un acto reflejo del paciente que el kinesiologo puede usar a su favor para expulsar el exceso de moco del arbol traqueobronquial proximal (pues no moviliza más allá de los bronquios segmentarios). En la TD es necesaria la cooperación del niño (y ello la vuelve de elección en el paciente mayor), en tanto en niños de hasta 4 años se aplica un tipo de tos provocada (TP). La eficacia óptima de esta última ocurre al presionar con el pulgar sobre el conducto traqueal al final de la inspiración o al comienzo de la espiración espontánea.. En lactantes y menores de 4 años (ya que más allá de esta edad, el mecanismo reflejo de la tos se agota y la presión supra-esternal comienza a volverse dolorosa) su aplicación está indicada siempre que se detecten secreciones proximales objetivadas y hayan pasado tres o más horas de la última ingesta de alimentos c. INSPIRATORIAS LENTAS También conocida como espirometría incentivada, las técnicas inspiratorias lentas fueron concebidas para la depuración periférica en las infecciones bronco-pulmonares del niño y así luchar contra los síndromes restrictivos consecuentes a un colapso atelectásica o una infección neumónica. Su principio terapéutico parte de una inspiración con el mayor volumen aéreo posible que, al aumentar la presión transpulmonar, reabrir los bronquios e hiperinsuflar el pulmón, reclute aquellos alvéolos previamente colapsados. Su ejecución, que debe ser lenta y en posición sedente, comienza por una inspiración profunda seguida de una apnea de 3-4 segundos. Para esto se requiere -nuevamente- de la coordinación ventilatoria (ausente en lactantes y niños menores). Aparte de la edad, la contra-indicación más importante serían el asma y cualquier afección hiper-reactiva bronquial que, frente a la estimulación inspiratoria de los receptores de estiramiento produzca una bronco-respuesta. d. INSPIRATORIAS FORZADAS Considerando que la limpieza bronquial del niño no es completa si no es acompañada por una re-permeabilización de sus vías respiratorias extra-torácicas, las técnicas inspiratorias forzadas aspiran a depurar estas vías y disminuir con ello el uso de ATB. d.1. Des-Obstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR) 41 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Basadas en el principio de la nasoaspiración pasiva, y dirigida a niños menores de dos años, estas maniobras inspiratorias forzadas persiguen el objetivo de limpiar de secreciones el espacio rino-faríngeo y cuya aplicación local puede ocasionalmente sumar instilaciones con medicamentos. Aplicada pasivamente al final del tiempo espiratorio, la DRR se favorece del reflejo inspiratorio que sobreviene a las espiraciones prolongadas, a la tos provocada o al llanto: al ocluir en ese momento, sea su boca con el dorso de la mano o elevando la mandíbula, se lo fuerza a nasoaspirar d.2. Ducha Nasal (DN) Tambien llamada kafa cleaning, o de eliminación del moco, esta técnica intenta limpiar de un modo natural las fosas nasales mediante un lavado realizado con solución fisiológica (0,9% de NaCl) a una temperatura de 37-39ºC. Con ello se busca descongestionar las cavidades nasales y prevenir el pasaje nocturno de secreciones nasales hacia el tracto respiratorio inferior. d.3. Barrido Esta técnica, que fue propuesta por Postiaux y su equipo, “consiste en extraer una muestra de secreciones procedentes del árbol bronquial durante su emisión laríngea, consecuencia de la TP o la TD, cuando estas secreciones aún no están contaminadas por la flora bacteriana orofaríngea” (2006: 40). El objetivo es identificar el germen responsable de la infección inmediatamente sale del espacio laringo-faríngeo evitando la recogida de esputos salivares. Dentro de las 4 técnicas de limpieza bronquial detalladas ad-supra, cada una tendrá su lugar de actuación preferencial: las inspiraciones medias lo harán en el aparato respiratorio periférico; las espiraciones lentas lo hacen sobre las vías respiratorias distales; las vías proximales serán afectadas en las espiraciones forzadas; y finalmente, actuando sobre las vías extra-torácicas, las inspiraciones forzadas. Hay un término clave para entender las técnicas que dependen del volumen -y que trabajan sobre el aparato respiratorio periférico-, y es des-insuflación. En las dependientes del débito de aire, que apuntan a movilizar el aparato respiratorio medio-proximal, el hincapié será hecho en la Velocidad. Por último, es importante recordar una regla (denominada de los tres días) mediante la cual el kinesiólogo intentará, en consonancia con el pediatra derivante, retrasar la indicación de toma de antibióticos (ATB) en pacientes con afecciones respiratorias obstructivas: ■ Si en los primeros tres días el paciente se cura o muestra clara mejoría, no deberán prescribirse ATB; 42 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico ■ Si durante los tres primeros días de atención kinésica el niño se presenta poca o invariable mejoría clínica, sí hay que prescribirle ATB; ■ En el caso de apreciar empeoramiento del paciente durante los dos o tres primeros días, además de los ATB debe remitírselo al médico (pues lo probable es alguna infección asociada). II. TÉCNICAS COADYUVANTES DE LIMPIEZA BRONCOPULMONAR a. DRENAJE POSTURAL (DP) Con el objetivo de retirar las secreciones contenidas en uno o varios segmentos pulmonares y transportarlas hacia las vías principales para su evacuación, esta técnica intenta aprovechar la fuerza gravitatoria que se ejerce sobre la verticalidad de los conductos bronquiales. Postiaux, que lo promueve en casos de bronquiectasias, discinesias treaqueobronquiales o abscesos pulmonares, sin embargo postula que el DP es un saber fundado en la empíria y no hay argumentos que demuestren la producción y/o movilización de flujo por la acción gravitatoria:“ los escasos trabajos que estudian el DP como tal, es decir aisladamente y conforme su definición, revelan la inexistencia de efectos terapéuticos comprobados en ésta técnica” (1999: 244). Más allá de esto, las posiciones implementadas en declive se basan en el conocimiento preciso de la anatomía bronquial, e intentan colocar al paciente de modo tal que las secreciones acumuladas fluyan desde las ramificaciones segmentarias a las lobares y de allí hacia los bronquios principales y la tráquea, desde la que puede expectorarse o deglutirse. Es primordial prestar atención a la apropiada colocación del paciente según se distribuyen y configuran sus segmentos broncopulmonares. A continuación para ello se grafican algunas de las distintas posiciones de limpieza traqueobronquial: 43 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Drenaje Postural sobre el segmento anterior del lóbulo superior Imagen Nº 9: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio.htm Drenaje Postural sobre el segmento posterior del lóbulo superior Imagen Nº 10: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio Drenaje Postural sobre el segmento apical del lóbulo superior Imagen Nº 11: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio 44 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Drenaje Postural sobre la língula pulmonar Imagen Nº 12: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio Drenaje Postural sobre el lóbulo medio Imagen Nº 13: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio Drenaje Postural sobre los lóbulos inferiores Imagen Nº 14: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio 45 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico Drenaje Postural sobre lóbulos superiores -en lactantes- Imagen Nº 15: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio Drenaje Postural en lactantes: sobre lóbulos superiores Imagen Nº 16: tomada de www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato-respiratorio De ser posible, el DP deberá realizarse dos veces al día, preferentemente antes del desayuno y la cena, manteniendo cada posición entre 4-5 minutos. Durante el período de entrenamiento inicial conviene que algún miembro de la familia acompañe al paciente a fin de reconocer las indicaciones y asistirlo en el tratamiento domiciliario. La preparación del paciente, fundamental para reducir la viscosidad de las secreciones espesas y alcanzar un drenaje gravitatorio espontáneo del árbol bronquial, en ocasiones incluye la inhalación de un bronco-dilatador y/o de un agente mucolítico. La hidratación adecuada del paciente es de suma importancia pues facilitará -fluidificando- las secreciones a drenar. Finalmente, es importante saber que se contraindica el DP en paciente menores de dos meses, o con hipoxia, disnea, arritmias, HTA, cardiopatías graves, edema cerebral y otros posibles aumentos de presión intracraneal. 46 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Marco Teórico b. VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA Son todas aquellas técnicas que utilizan frenos espiratorios, fisiológicos o mecánicos, para mejorar el clearance de las secreciones bronquiales. Alargar el tiempo de exhalación permite luchar contra la asincrónica homogeneidad ventilatoria y evitar el colapso de unidades periféricas. Por ejemplo, la espiración con los labios pinzados intenta lentificar el débito espirado mediante la oposición de un freno labial, que generando una sobrepresión retrolabial la transmitirá hasta la periferia del aparato respiratorio. En conjunto con la VD se obtienen mejoras en la ventilación alveolar y de los intercambios gaseosos, por lo que están indicadas en procesos crónicos de broncoespasmo (asma) u otros de inestabilidad de la pared bronquial (FQ, BRQ Crónica) o del parénquima (como en el enfisema). c. VIBRACIONES Por definición, las vibraciones son fenómenos ondulatorios que se aplican sobre la pared del torax, se transmiten por el brazo del kinesiólogo y, por un efecto tixotropo, logran disminuir la viscosidad del moco bronquial. Nuevamente, sobre ésta técnica Postiaux aclara que “no hay ningún dato objetivo que refiera su eficacia en el niño pequeño o el bebé” (1999: 258). La propagación física de estas ondas de presión mejoran el clearance mucociliar y se indican cuando al auscultar se sospeche que la consistencia de las secreciones acumuladas presenten un volumen y una adhesividad importantes en simultáneo con una movilización dificultosa. Al paciente deberá posicionárselo dependiendo del segmento a drenar; sobre él se colocarán las manos de kinesiólogo, quien usando el peso de su propio cuerpo y en simultáneo con la espiración del paciente, le producirá una fuerte sacudida. Las vibraciones están contraindicadas en menores de 3 meses (hay estudios sobre la excesiva formación perióstica en un bebé de 4 meses sometido a vibraciones mecánicas vease Woods, 1987: 812) y en cualquier proceso que acuse dolor torácico, como neumonías con implicancia pleural o contusiones pulmonares. En síntesis, las principales patologías pediátricas respiratorias detectadas en nuestro país cuentan con un profuso arsenal de terapéuticas kinésicas, con claras estrategias de abordaje para cada uno de los estadios de la enfermedad y con un amplio soporte documental en cuanto a resultados, indicaciones y contra-indicaciones, todo esto en consonancia con el paradigma actual de la ciencia y la medicina basada en la evidencia. 47 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Diseño Metodológico DISEÑO METODOLÓGICO TIPO DE ESTUDIO El estudio corresponde a una investigación de tipo descriptiva, no experimental y transversal. La investigación descriptiva estudia las situaciones y los eventos tal como ocurren en condiciones naturales; aunque no indican cómo se relacionan las variables, sí pueden integrar las mediciones de cada una de ellas. El tipo no experimental investiga sin hacer una manipulación deliberada de la variable independiente, y así observa los fenómenos tal como ocurrieron en su contexto natural para luego sí analizarlos. El transversal, finalmente, recopila los datos en un momento único, a modo de una fotografía, intentando describir las variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento preciso. DELIMITACIÓN DEL CAMPO DE ESTUDIO La población está constituida por todos los pacientes de 1 mes a 4 años, afectados por cualquier afección respiratoria de resorte kinésico, que hubieron concurrido a resolverla al Hospital de Coronel Vidal durante el periodo de junio a septiembre del año 2012. Los datos se tomaron de los registros hospitalarios disponibles En cuanto a los objetivos específicos del trabajo, referidos a los médicos pediatras, se realizó una encuesta anónima de tipo semi-estructurada, (con 16 preguntas abiertas y cerradas) a todos los pediatras y médicos de Guardia del Hospital de Coronel Vidal. Criterios de exclusión: · Pacientes que prolongaron su internación fuera del período establecido · Pacientes con patologías asociadas que dificulten el tratamiento kinésico SELECCIÓN, DEFINICIÓN DE VARIABLES E INDICADORES I. SEXO Clasificación binaria (hombre–mujer / macho-hembra) de las personas y otros seres vivos de acuerdo a criterios genéticos, biológicos, físicos y fisiológicos (OMS, 2012) Indicador: Características observadas de modo directo en los pacientes hospitalizados. Valoración: Niña – Niño. 49 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Diseño Metodológico II. EDAD La edad es el tiempo de existencia de la vida humana contado desde el momento de su nacimiento. En las ciencias médicas es usual la parcialización en meses hasta los dos años de vida. (RAE) Indicador: Número de meses o años de los pacientes pediátricos hospitalizados. Valoración: Categorización y/o escala según grupos etáreos Categoría - Edad Lactantes: - de 1 mes a 24 meses Niño en edad pre-escolar - de 24 meses a 4 años III. MASA (PESO) AL NACER Es la primera medición del peso del recién nacido hecha después del nacimiento. Un neonato que se halle dentro del rango normal de peso para su edad gestacional se considera apropiado para la edad gestacional (AEG) Indicador: Debe ser tomado preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra la importante pérdida de peso post-natal. Valoración: Bajo peso al nacer (BPN): menor a los 2500 g Peso normal (PN): Mayor a 2500g IV. ENFERMEDAD DE BASE Indicador: Según presente alguna de las siguientes problemáticas: Cardiopatía; Desnutrición, Enfermedad Pulmonar Crónica, Inmunodeficiencia. Valoración: Sí - No V. FACTORES DE RIESGO Es toda circunstancia o situación que aumenta la probabilidad de una persona de sufrir algún tipo de dolencia o afección psico-física. Valoración: Según conste en la Planilla de Consolidación de Datos alguno de los siguientes factores de riesgo: Enfermedad de Base; Peso al nacer menor a 2500grs; Madre menor de edad; Madre sin primaria completa; Fumador en la casa. VI. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Inadecuado intercambio pulmonar de gases por afectación de algunas de sus funciones esenciales: control de la ventilación, ventilación alveolar, difusión alveolo-capilar y perfusión pulmonar Indicador: Afecciones respiratorias detectada por el médico derivante. 50 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Diseño Metodológico Valoración: SBO (Bronquiolítis, broncoespasmo) NMIA (Neumonía) SBO / NMIA (una a continuación de la otra) VII. MODALIDAD DE ATENCIÓN Resultante del diagnóstico médico, y dependiente de la patología de cada paciente, su gravedad y/o los posibles agravamientos, surgirán las diferentes formas de tratamiento. Indicador: Constancia en la planilla de la remisión hecha por el pediatra. Valoración: Ambulatorio Internación Derivación a un centro de salud de mayor complejidad VIII. DERIVACIÓN MÉDICA Es el acto de remitir a un paciente, mediante un parte de interconsulta, a otro profesional sanitario, para ofrecerle una atención complementaria tanto para su diagnóstico, tratamiento como su rehabilitación. (Farreras-Rozman, 2000) Indicador: Revisión del registro hospitalario sobre las derivaciones realizadas en los pacientes kinésicos con enfermedades respiratorias. Valoración: No recibió tratamiento kinésico Si recibió tratamiento kinésico Los instrumentos de recolección de datos, tanto sobre pacientes como las Encuestas a los Pediatras, se adjuntan en el Anexo del presente trabajo. 51 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos El presente trabajo tiene como fin detectar las patologías respiratorias prevalentes en infantes de 1 mes a 4 años del Hospital “Eustaquio Aristizabal” de Coronel Vidal oportuna y/o pertinentemente remitidas al área respiratoria kinésica durante el período epidemiológico junio-agosto de 2012. La muestra, conformada por 188 pacientes de 1 mes a 4 años de edad, se obtuvo mediante la revisión de los registros hospitalarios; en ellos se contabilizaron 380 ingresos totales por afecciones respiratorias al Centro de Salud para este período, con 256 episodios diferentes8.. Para lograr los objetivos específicos del presente trabajo, se realizó una encuesta de tipo mixta a los miembros del equipo médico del Hospital que actuaron durante los meses de junio, julio y agosto de 2012. La muestra estuvo conformada por 8 profesionales, 7 de los cuales son pediatras (presentando uno de ellos la Especialización en Neumonología). El análisis de los datos aquí presentados fue realizado con el software XLSTAT Inicialmente se analiza la distribución por sexo de los pacientes cuyos episodios respiratorios fueron registrados para este trabajo. Gráfico Nº 1: Distribución por sexo Fuente: Elaboración propia Se observa en este primer gráfico una prevalencia de paciente de sexo masculino quienes, constituyendo el 55% de la muestra, presentan una distribución casi exacta a la 8 Lo que se explica al contemplar que hubieron muchos pacientes con re-ingresos al Hospital. 53 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos divulgada por la Dirección de Epidemiología de la Nación a través de su Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, la cual registró en su Estadística Anual de IRA 2011 un reducido predominio de pacientes varones (56%) por sobre las niñas (SNVS, 2011). A continuación se analiza la distribución etaria de los pacientes que ingresaron al hospital por patologías respiratorias. Cabe aclarar que en esta distribución se considera la edad de los pacientes para cada uno de los episodios respiratorios, independientemente de si se trataba de un paciente con episodios anteriores, ya que lo que se busca analizar es la incidencia en función de la edad. Gráfico Nº 2: Distribución por edad 50 n= 380 45 40 35 Edad akt 30 25 20 15 10 5 0 Fuente: Elaboración propia En el anterior gráfico se observa que las edades oscilan entre 1 y 47 meses, sin que se registen valores atípicos (outliers). Asimismo, se observa una marcada asimetría positiva, donde el 50% de los ingresos corresponden a pacientes de 12 meses o menos. La edad promedio de los pacientes resultante al momento de registrarse su ingreso al centro de Salud por episodios respiratorios es de 15,1 meses. Uno de los objetivos del presente trabajo propone conocer el mes del año con mayor cantidad de casos de IRAB; los datos obtenidos al revisar los registros hospitalarios durante el período epidemiológico observado muestran lo siguiente: 54 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Tabla N°1: Episodios respiratorios presentes en cada mes observado Mes Junio Julio Agosto Nº de E pis odios R es pir atorios % del Total 209 84 87 55,0% 22,1% 22,9% Fuente: Elaboración propia - Junio, con 209 episodios respiratorios, fue el mes con mayor cantidad de casos de IRAB; sobre los 380 ingresos totales del período, el 55% de ellos corresponde a este mes. - Julio contabilizó 84 ingresos, lo que lo convierte en el mes con menos cantidad de casos. Su proporción es del 22,1% del total. - Agosto registró 87 episodios respiratorios pediátricos, lo que representa 22,9% del total de casos. Los resultados confirman los datos vertidos en el capítulo 1 del presente trabajo, donde para las semanas epidemiológicas 22 a 25 (mes de Junio) el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud registra en infantes “la mayor cantidad de episodios de Neumonías y Bronquiolítis de todo el año” (SNVS, 2012). Aquí es pertinente hacer la salvedad del mes de septiembre, no incluido en el presente trabajo por no integrar los registros hospitalarios correspondientes a la Epidemia Invernal 2012. La importancia de esta aclaración radica en que durante septiembre habitualmente se presentan tanto un recrudecimiento en el ciclo viral, como un crecimiento tardío en la positividad de algunos virus9 y es con frecuencia el segundo mes del año con mayor cantidad de episodios respiratorios. Otro dato observado a continuación es el número de ingresos totales al centro de Salud de cada uno de los pacientes durante este período; esto no refiere a cuantas enfermedades tuvieron10, sino a cuantas veces fueron registrados en las planillas del Hospital. 9 Como pueden ser el Parainfluenzae o el Influenzae A H3 Estacional 10 Aunque esto sí ocurre en aquellos pacientes con sólo un ingreso 55 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Gráfico Nº 3: Número de ingresos -por paciente- al Centro Hospitalario Fuente: Elaboración propia Se visualiza aquí una mayoría de pacientes, representada por el 64%, con un único ingreso por IRAB, y donde aproximadamente el 90% de total de pacientes concurrieron al centro de Salud a lo sumo 3 veces durante estos 3 meses. La siguiente tabla detalla lo antedicho: Tabla Nº 2: Número de ingresos según paciente y su correspondencia porcentual. Ingresos Pacientes % del total 1 120 64% 2 28 15% 3 18 10% 4 8 4% 5 2 1% 6 3 2% 7 2 1% 8 1 1% 9 1 1% 10 2 1% 13 2 1% 14 1 1% Fuente: Elaboración Propia 56 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Al realizarse el primer ingreso de los infantes al centro de Salud se completa una planilla de registro donde se asienta, por ejemplo, la presencia o ausencia de factores de riesgo11. El gráfico siguiente, y su detalle en la tabla consecutiva, ilustran los resultados obtenidos: Gráfico N°4: Factores de Riesgo presentes en cada integrante de la muestra (en%) n= 188 Fuente: Elaboración Propia Un 72% de los pacientes carecen de factores de riesgo y, en el extremo opuesto, sólo un infante presenta 3 de ellos. Tabla Nº 3: Número de factores de riesgo presentes en cada infante analizado. Factor de riesgo Número de Pacientes % del total 0 137 72% 1 2 47 3 25% 2% 3 1 1% Fuente: Elaboración Propia 11 Enfermedades previas; Peso al nacer menor a 2500grs, Madre menor de 17 años; Madre sin primaria completa; Presencia de fumador en la casa. 57 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Con el objetivo de indagar con mayor detalle acerca de los factores de riesgo presentes en los infantes de la muestra, se analiza cuáles son los mismo y cuál es su incidencia. Los resultados obtenidos se presentan a continuación. Tabla Nº 4: Presencia / Ausencia de cada uno de los factores de riesgo. Factor de Riesgo Peso al nacer menor a 2500gr Enfermedad de base Madre menor de 17 años Madre sin primaria completa Presencia de un fumador en la casa Si 4% 1% 1% 2% 23% No 96% 99% 99% 98% 77% Fuente: Elaboración Propia De la anterior tabla se observa que la presencia de un fumador en la casa es el factor de riesgo que presenta mayor prevalencia, siendo este del 23% de los pacientes de la muestra. La incidencia de los restantes factores de riesgo es en todos los casos inferior al 5%. La evaluación pediátrica de la gravedad es confeccionada utilizando el Puntaje de TAL, que consiste en la toma de 4 signos que muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxígeno a sus tejidos. Estos signos luego son cotejados con una escala que lleva el nombre de su creador El resultado de este puntaje junto con la modalidad de atención se analizan de manera conjunta. Los resultados obtenidos en cada uno de los ingresos de los pacientes se presentan a continuación. Gráfico Nº 5: Modalidades de Atención según Evaluación de la Gravedad n= 381 Fuente: Elaboración propia 58 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos De los 381 ingresos totales durante el período, ninguno presentó un diagnóstico de TAL Grave; un 83% de los ingresos fueron valorados como Leves y tratados ambulatoriamente; el 17 % restante -TAL Moderado- se subdividió en 12% con tratamiento Ambulatorio y 5% donde sí fue requerida Internación. De estos últimos hubieron, finalmente, dos casos en los cuales el Cuerpo Médico del Hospital decidió derivar a un Centro de mayor complejidad. De los 256 infecciones respiratorias agudas bajas presentes durante el período epidemiológico estudiado se observa la siguiente distribución diagnóstica: Gráfico Nº 6: Distribución por IRAB Fuente: Elaboración propia En conformidad a lo desarrollado en el Marco Teórico acerca de los datos provistos por el Ministerio de Salud de la Nación en su Boletín Integrado de Vigilancia, la distribución epidemiológica presenta, con un 90% del total de episodios registrados, un claro predominio de los Síndromes Bronquiales Obstructivos (SBO). La Neumonía, que en la estadística publicada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires representa un porcentaje limitado cercano al 5%, aparece en el 7% de los infantes del presente trabajo. Finalmente se observan escasos episodios respiratorios (3 % del total) donde lo que comenzó como un SBO evolucionó con el transcurso de los días hasta cursar con una Neumonía. A continuación se analizan las diferentes infecciones respiratorias en relación al sexo de los pacientes. 59 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Gráfico Nº 7: Distribución por IRAB según sexo 100% 80% 55% 53% 71% 60% Masc Fem 40% 45% 47% 29% 20% 0% SBO NMIA SBO/NMIA n= 256 Fuente: Elaboración propia Contrastando, con los datos obtenidos, la estadística nacional e internacional presentada en este trabajo, la prevalencia del sexo masculino en las patologías respiratorias pediátricas es evidente: las tres presentaciones diagnósticas muestran este predominio con el 55% de los casos de Síndromes Bronquiales Obstructivos, el 53% de las Neumonías y una supremacía mayor aún en la evolución de SBO hacia Neumonía, con el 71% del total de pacientes varones. La siguiente imagen da cuenta de la gravedad predominante en cada una de las patologías relevadas: Gráfico Nº 8: Gravedad según patología n=188 Fuente: Elaboración propia 60 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Tal y como afirma la bibliografía nacional e internacional consultada, la principal diferencia clínica entre el Síndrome Bronquial Obstructivo y la Neumonía, en cuanto a la gravedad que conllevan, es claramente observable en su Score de Tal: mientras el SBO muestra una incapacidad ventilatoria predominantemente leve, con un 88% de ellos que no requiere mayores cuidados, la Neumonía presenta una virulencia inicial muy marcada (con el 85% de los pacientes en moderada gravedad respiratoria) cuyo grado de compromiso exige un seguimiento muy superior. Finalmente, la complicación diagnóstica que comienza como SBO y se convierte en Neumonía muestra una preponderancia de TAL Leve en el 74% de los casos detectados. A continuación se hace un entrecruzamiento de dos de las variables mensuradas como fueron el Número de Factores de Riesgo presentes en cada infante al ingresar al centro de salud y el diagnóstico subsiguiente a su examen clínico: Tabla Nº 5: Factores de Riesgo presentes en cada una de las Patologías observadas 0 1 2 3 SBO 128 39 3 0 NMIA 8 6 0 1 SBO/NMIA 1 2 0 0 Fuente: Elaboración propia Observar la información de esta tabla hizo, a diferencia de los datos anteriores, inviable la utilización de gráficos: la evidente polaridad hacia los Síndromes Bronquiales Obstructivos en pacientes sin factores de riesgo, o con sólo uno de ellos, invisibilizaría los restantes datos. Con un total de 170 registros, el SBO sólo presentó 42 casos (el 24,7% del total) con probabilidades aumentadas de sufrir algún afección; en cambio, el extremo opuesto lo muestran los SBO que cursaron con Neumonía, donde 2 infantes tuvieron factores presentes y sólo un paciente no exhibía ninguno de ellos al momento del registro inicial. Uno de los objetivos de esta investigación, detectar las derivaciones realizadas por los pediatras al Área de Kinesiología Respiratoria, exhibe sus resultados a continuación: 61 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Gráfico N°9: Derivación al Área Kinésica del total de episodios respiratorios n= 256 n = 256 Fuente: Elaboración propia En el gráfico presentado se evidencia sin dudas la escasa derivación médica al área kinésica: de las 256 diferentes infecciones respiratorios presentes en los pacientes que hubieron concurrido al Hospital durante el período analizado, un 82% de ellos egresaron sin haber recibido atención Kinesiológica, en tanto sólo un 18% del total ingresado fue remitido para su tratamiento en éste Área. Aquí es pertinente detenerse y contrastar lo reseñado previamente en el Marco Teórico y dos de las variables analizadas: Del total de ingresos hospitalarios por infecciones respiratorias agudas bajas, el 90% correspondió a SBO; de ellos, un 82% fueron atendidos ambulatoriamente y sin haber recibido tratamiento kinésico. Obtener del relevamiento esta información no hace sino reproducir de hecho una información elaborada -en el año 1996- y sugerida -hasta la fecha- por la Sociedad Argentina de Pediatría, donde se indica a sus miembros que, dentro del tratamiento de sostén de los pacientes con IRAB, la aplicación de Kinesioterapia no es necesaria en los pacientes ambulatorios. 12(SAP, 2012) En el siguiente gráfico se observan las derivaciones efectivamente realizadas al área kinésica en relación a las infecciones respiratorias detectadas: 12 En http://www.sap.org.ar/consenso_sobre_infecciones_respiratorias_agudas.php 62 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Gráfico N°10: Derivación al Área Kinésica según patologías 100% 15% 47% 80% 43% 60% 15% 85% 40% 53% 57% 85% 20% 0% SBO NMIA SBO/NMIA n= 256 Fuente: Elaboración propia El gráfico evidencia una muy escasa derivación en el total de Síndromes Bronquiales Obstructivos: de los 232 casos presentes sólo fueron derivados 34 episodios, los cuales representan un 15% del total. En las Neumonías se vislumbra una mayor paridad, ya que 53% no recibió interconsulta hacia Kinesiología pero un 47% de los 17 casos sí fueron derivados. Finalmente, de los 7 episodios de SBO que progresaron hacia Neumonía, un 57% abandonó el centro de Salud sin haber recibido atención kinésica y 43% de ellos si fueron tratados con AKR. Los calificativos de “oportuno y/o pertinente”, contenidos en el cuerpo de este trabajo y su objetivo general, cobran una importancia indudable frente al tratamiento de infantes que, luego de ser evaluados por el equipo médico pediátrico, culminaron siendo internados por la gravedad de su cuadro infeccioso. El siguiente gráfico muestra cuántos, sobre el total de ellos, recibieron Asistencia Kinésica Respiratoria en esa instancia de atención. 63 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos Gráfico N°11: Derivación al Área Kinésica en pacientes que recibieron internación n= 20 Fuente: Elaboración propia Basado en los estudios científicos incluidos en este trabajo de investigación y luego de contemplar los datos anteriormente expuestos, se puede afirmar que de los 20 infantes observados en el sector de internados 12 de ellos carecieron de un tratamiento interdisciplinario: este 60% del total no recibió derivación pediátrica hacia un abordaje integral que, a diferencia del 40% restante, fue atendido complementariamente con Kinesiología Respiratoria. Esta última imagen vuelve a evidenciar lo antedicho: en consonancia con las recomendaciones efectuadas por la Sociedad Argentina de Pediatría a sus miembros, en los pacientes menores internados por IRAB “corresponde al personal de enfermería la responsabilidad de mantener la vía aérea permeable” (sea mediante la aspiración de las secreciones, sea recomendando posturas), pues considera que “no es necesaria la aplicación de la kinesiología durante la internación” (SAP, 2012). 64 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos ANÁLISIS DE LA ENCUESTA A LOS MIEMBROS DEL EQUIPO MÉDICO PEDIÁTRICO En cuanto a las encuestas realizadas a los miembros del equipo médico del Servicio de Pediatria del Hospital “Eustaquio Aristizabal” de Coronel Vidal que actuaron durante los meses de junio, julio y agosto de 2012, la muestra estuvo conformada por 8 profesionales, 7 de los cuales son pediatras (y uno de ellos especializado en neumonología infantil). De la encuesta, en la que todos los participantes afirmaron conocer la labor kinésica, se desprenden algunos datos a resaltar: ■ Tres de los 8 encuestados ignoran cuándo comenzó la AKR pediátrica en el Hospital; ■ Sólo 2 de ellos derivan a Kinesiología con fines Terapéuticos, Preventivos y Evaluativos, en tanto uno sólo lo hace por prevención y terapéutica. Los 5 restantes coincidieron en derivar con finalidad exclusivamente terapéutica. ■ Acerca de las funciones kinésicas, en sólo dos casos hay coincidencias -previniendo y/o tratando las posibles Atelectasias, y permitiendo una limpieza de secreciones rinofaríngeas-, mientras que 3 de ellos la indicaron para disminuir la excitabilidad e irritabilidad del paciente, o como herramienta para disminuir la obstrucción bronquial. Estas respuestas fueron clarificadoras respecto al saber médico sobre los efectos de las acciones que pueden realizarse mediante la AKR y explica muchas de los episodios que, como fue analizado ad-supra, no recibieron derivación y tratamiento kinésico. ■ Respecto a las contra-indicaciones de la AKR, es notable la discordancia presente en las respuestas: ellas incluyeron desde el “no kinesiar a pacientes en posible C.R.I.A.13” hasta la ausencia de contra-indicaciones para uno de los encuestados. Sí ocurrió que 3 respuestas coincidieron en el ítem “no realizar kinesiología en pacientes con Obstrucción Bronquial Severa” pero no así en sus demás contestaciones. ■ No hubo tampoco unanimidad respecto a los signos a considerar a la hora de derivar a un paciente a AKR: el único parámetro coincidente en 6 de los encuestados, fue la alteración en su Mecánica Ventilatoria. Es importante señalar que esto último no se vió reflejado en la estadística, habida cuenta del escaso número de pacientes atendidos por IRAB -caracterizados mayoritariamente por encontrar alterada su mecánica ventilatoria- que 13 C.R.I.A.: Acrónimo de claudicación respiratoria inminente aguda 65 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Análisis de Datos posteriormente no recibieron interconsulta kinésica. ■ Siete de los 8 profesionales respondieron que Sí indican a los padres realizar en sus domicilios percusión torácica; asimismo, 6 de ellos reconocieron también que esta maniobra kinésica puede estar contra-indicada en algunos pacientes. ■ Por último, todos los encuestados de la muestra afirman haber visto resultados notorios del trabajo realizado mediante AKR. Este último punto es central en un relevamiento donde de hecho, sobre un total de 256 episodios respiratorios registrados, hubo un 82% de los pacientes pediátricos que NO TUVO derivación al Área Kinésica. En el análisis de los datos sobre los pacientes pediátricos y su escasa derivación médica a tratamiento kinésico, se hizo referencia al Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría, que hace más de 15 años recomienda a sus miembros “no considerar el tratamiento kinésico en pacientes ambulatorios con IRAB”, e “indicar a los padres ciertas tareas como la aspiración de secreciones o los cuidados posturales” (SAP, 2012). Tomar estas recomendaciones a-críticamente podría explicar parcialmente (no ya justificar) tales comportamientos del equipo médico pediátrico del Hospital a la hora de remitir sus pacientes, de mayoría ambulatorios, a continuar su tratamiento en el Área Kinésica. En parte, ya que son estos mismos profesionales quienes afirman haber observado resultados notorios y evidentes de la Kinesiología sobre su salud de sus pacientes. Una excepción a lo antedicho, y que amerita hacer la salvedad, surgió al observarse la estadística del Médico Neumonólogo del Hospital, quien durante los tres meses derivó siempre a sus pacientes a tratamiento kinésico (salvo aquellos cuadros inestables o con riesgo de C.R.I.A.) Finalmente, las opiniones y propuestas recogidas como objetivo final de la Encuesta permiten observar algunos criterios comunes a todo el equipo médico, como el convencimiento de encontrarse aún inmaduro el trabajo inter-disciplinario, la necesidad de incorporar una Atención Kinésica Respiratoria diaria a los servicios del Hospital o la certeza que no sólo deberían aunarse los múltiples criterios de tratamiento sino llevarlos adelante integralmente sobre el paciente y su grupo familiar. 66 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Conclusiones Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigación sobre derivación al Área Kinésica Respiratoria fueron cumplidos en su totalidad, llegando algunos resultados a exceder lo esperado. El principal objetivo, detectar sobre las patologías prevalentes aquellas que fueron remitidas de forma oportuna y/o pertinente, requiere per-se un desglose de datos aclaratorios: los sujetos observados en la muestra fueron 181, y los ingresos hospitalarios dan cuenta de 380 registros, lo que fue posible porque hubieron infantes con más de un ingreso a la institución, siendo esto sinónimo de re-agudizaciones o múltiples cuadros respiratorios. Así, en los 256 episodios respiratorios detectados, se observó que 232 de ellos correspondieron al Síndrome Bronquial Obstructivo (un 90% del total) y 17 episodios infecciosos fueron diagnosticados como Neumonía (el 7% del total). Adjetivar pertinencia y oportunidad en la derivación de los pacientes señala considerar, en la primera, a todos los pacientes afectados por SBO y Neumonía (fundamentado esto en el Capítulo 1 “Principales patologías respiratorias pediátricas en la Argentina”); calificar de oportuna, en tanto, involucra al factor tiempo en la derivación, ya que no es conveniente hacerlo cuando la enfermedad está en su período agudo, pero siempre lo es en aquellos pacientes que se encuentran en la etapa resolutiva de la infección, o en aquellos derivados al sector de internación hospitalaria. De lo anterior podemos concluir, junto a la observación de un 82% de los pacientes ingresados al nosocomio que no recibió tratamiento kinesiológico, que la mayoría de los pacientes de 1 mes a 4 años afectados por infección en sus vías aéreas bajas no fueron remitidos de forma oportuna y/o pertinente. El pormenorizado análisis de los datos hospitalarios permitió constatar una notoria equivalencia entre la información brindada por el Ministerio de Salud de la Nación (divulgados anualmente a través de su Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud) y la recabada en esta institución; como ejemplo de ello aparecen: ■ la prevalencia del SBO cercana al 90%; ■ el predominio de varones, (55% del total) entre los pacientes afectados por cualquiera de las IRAB, frente al 45% de las féminas; ■ Junio, como el mes del año con mayor número de afectados por estas infecciones respiratorias, con 209 registros; ■ una mayoría de pacientes que no presentaban factores de riesgo alguno de morir por IRAB (el 72%), siendo la presencia de un individuo fumador en la casa el principal factor de riesgo detectado en aquellos que presentaban uno o más de ellos. Esto 68 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Conclusiones último evidenció la importancia de continuar trabajando en acciones preventivas e indicaciones concretas hacia el grupo familiar del paciente. ■ los infantes afectados por Neumonía presentaron, en el 85% de los casos, un Score de TAL moderado, propio de un agente patógeno mucho más perjudicial que el SBO. Éste último mostró una gravedad Leve en el 88% de los infantes, y concuerda en parte con el 90% divulgado por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2012 (MinSal, 2012). Respecto a los objetivos de este trabajo referidos al Equipo Médico Pediátrico y su rol como actores derivantes, las 8 encuestas realizadas permitieron descubrir, en primer lugar, una gran predisposición de sus miembros a participar de la misma, así como un conjunto de respuestas muy diversas frente a la mayoría de las preguntas que visibilizaron una carencia de consensos desde un punto de vista académico y de su accionar profesional. Encuestar en forma anónima posibilitó observar un desconocimiento generalizado de las técnicas y métodos kinésicos: Todos los encuestados confirmaron remitir sus pacientes a AKR, pero 5 de ellos lo hacen sólo terapéuticamente, uno sólo deriva con objetivos terapéuticos y preventivos, y tan sólo un encuestado añade a lo anterior la finalidad evaluativa. De las siete funciones posibles de la AKR, tan sólo dos de ellas mostraron una coincidencia unánime: la prevención y tratamiento de atelectasias, y la limpieza de secreciones rinofaríngeas. Al observar las recomendaciones dadas a sus miembros por la Sociedad Argentina de Pediatría frente a la presencia de IRAB en menores de 2 años, se descubre que hace más de 15 años recomienda exactamente lo mismo: “se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar atelectasia” (SAP, 2012). Nada dice, por ejemplo, de la aplicación de AKR para menguar la excitabilidad e irritabilidad del paciente, o para disminuir la obstrucción bronquial, y no es desatinado suponer entonces que las respuestas obtenidas tienen su génesis -salvo excepciones- en los saberes que esta institución proclama. Hubieron criterios propios, y ciertos tópicos, en todas las respuestas acerca del momento de derivación, o los parámetros y signos observados al remitir un paciente a AKR. Con ello, gracias a estas preguntas abiertas o múltiples, se pudo observar algo que excede al Área Kinésica Respiratoria (especialización incluida hace menos de dos años en el Hospital de Coronel Vidal) y es que el Equipo Médico Pediátrico presenta una multiplicidad 69 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Conclusiones de criterios tal entre los propios colegas que atenta contra la posibilidad de atender eficazmente, y le quita fuerza y eficacia a conocimientos científicamente comprobados. Todas las personas encuestadas admitieron conocer la labor kinésica; todas ellas afirmaron haber visto resultados notorios y/o evidentes de la AKR; todas conciben como esperable realizar tratamientos integrales e ínter-disciplinarios. Y sin embargo, el 82% de sus pacientes menores de 4 años con IRAB no llegaron a AKR. Esto traduce algo que existe en el Hospital, una gran predisposición verbal e hipotética simultáneas a una muy escasa derivación real, que junto al desconocimiento que se desprende de la Encuesta sobre los saberes y métodos propios de la Kinesiología, resultan un desafío para quienes, sea divulgando y/o instruyendo sobre su ciencia y arte, deseen optimizar la prevención y el tratamiento pediátricos en forma oportuna y temprana. Por ello, también es cabal explicitar algo que se hubo observado durante la recolección de datos realizada, algunos puntos débiles concernientes el Área Kinésica. Más allá de lo dificultoso que resulte obtener una comunicación frecuente con el Equipo Médico prestando servicios tan sólo dos veces a la semana, no es menos cierto que la ausencia de un Protocolo14 que registre la evaluación, tratamiento y evolución de los pacientes ha impedido al conjunto de pediatras acceder a estos datos cuando así lo requiriesen, y es posible que esto haya colaborado en su desconocimiento de los resultados obtenidos por los diferentes abordajes kinésicos. La divulgación del presente trabajo de investigación tiene por objetivo último alentar al cuerpo médico del Hospital a realizar un intercambio de experiencias fluido con los miembros del Área Kinésica Respiratoria, con el convencimiento que una mejor comunicación de los saberes, métodos y técnicas implementados en Kinesiología 15 permitirá subvertir el modelo de atención y derivación vigentes para así, estimulando derivaciones más tempranas y oportunas, lograr una mayor calidad en el abordaje integral del paciente respiratorio pediátrico. 14 A modo de aporte, se incluye en el Anexo 5 de esta obra un Protocolo de Evaluación y Tratamiento Kinésico de Afecciones Respiratorias elaborado por la Prof. Lic. Luisa M. Giorgetti y adaptado por el autor a los requerimientos del Hospital de C. Vidal “Dr. E. Aristizabal”. 15 Para ello se confeccionará un Afiche sobre los Objetivos, Métodos, Herramientas y Técnicas utilizadas por la AKR que también será obsequiado al Sector de Pediatría del Hospital. Ver Anexo 6. 70 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Bibliografía LIBROS Bunge, Mario (1981) La ciencia, su método y su filosofía, Bs.As, Ediciones Siglo XX. Chanussot JC (1988), Kinésithérapie respiratoire, Bilans et technologie de base. París, Masson De la Riva J. I. (1995), Fisiología Respiratoria, Buenos Aires, Editora del Sur. Kendig, E. Jr. (2004), Alteraciones de las vías respiratorias en los niños, Madrid, Ed. Salvat. Espinosa J, y otros (2010), Guía Esencial de Rehabilitación Infantil, Madrid, Panamericana. Espinosa Caliani S. Bravo Navas C. (2002), Rehabilitación cardíaca y atención primaria. Madrid, Medica Panamericana. 2ª ed. Farreras Rozman, C.(2000), Medicina Interna, Madrid, Ediciones Harcourt S.A., 14ª ed. Ganong, W. (2000), Fisiología Médica, México, Ed. El Manual Moderno, 17ª ed. Guyton & Hall (2006), Tratado de Fisiología Médica, Madrid, Ed. Elsevier, 11ª Ed. Harrison (2006), Principios de Medicina Interna, México D.F., McGraw-Hill 16a ed. Inarejos García, M (2003), Enfermería Pediátrica, Madrid, Elsevier. Kapandji A.I. (2006), Fisiología articular. Tronco y Raquis. Madrid. Médica Panamericana; 6ª ed Karam J.(1993) Neumonología Pediátrica. México, Interamericana Mc Graw-Hill. 3ª ed. Portera Sanchez, A (1996), El acto clínico alegorizado, Madrid, A.R.A.N.M., Tomo CXIII Postiaux, G (1999), Fisioterapia respiratoria en el niño. Madrid, Ed. McGraw Hill. Reyes, M.A. y otros. (2006), Neumología pediátrica: Infección, alergia y enfermedad espiratoria en el niño, Ed. Médica Panamericana, 5ª ed. Robbins, Stanley (2006), Manual de patología estructural y funcional, México D. F., McGraw-Hill Interamericana, 7ª ed. Serra Gabriel, M.R. (2005), Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular, Barcelona, Ed. Elsevier, 1ª ed. Stedman (1990), Stedman Medical Dictionary, Baltimore, Ed. Williams & Wilkins, 25th. ed. West, John (2003), Fisiopatología Pulmonar, Buenos Aires, Médica Panamericana, 6ª edición. West, John (2011) Respiratory physiology : the essentials, Baltimore, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 9th.ed. 72 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Bibliografía ARTÍCULOS - PUBLICACIONES Astudillo P, y otros (2008) Hospitalización abreviada en atención primaria de salud. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias 8 (supl); 262. Astudillo P. y cols. (2002), Manejo de las Enfermedades Respiratorias en niños. Santiago de Chile. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Buhler, Blanca (2007), Diez años como kinesióloga en un centro de atención primaria de la salud, La Plata, Publicaciones del Colegio de Kinesiólogos de la Pcia. de Bs.As. Cardoso MR, et al. (2011) Adding fever to WHO criteria for diagnosing pneumonia enhances the ability to identify pneumonia cases among wheezing children, Buenos Aires, 39º Boletín Epidemiológico Regional, Zona VIII, Min. de Salud de la Provincia de Bs.As., 96 (1): 58-61. De Sarrasqueta, y otros (1993), Mortalidad posneonatal por infecciones respiratorias bajas. Antecedentes adversos de la salud y fallas en el proceso de atención. Medicina Infantil. Revista de Pediatría del Hospital Garrahan. Gillespie, DJ (1987) Body Position and Ventilation-Perfusion Relationships in Unilateral Pulmonary Disease, Chest; Nº 91: 75-9. Giorgetti, M. Luisa (2010), Módulo de Atención Primaria de la Salud, U.Nacional de Entre Ríos. Gôtz M (1992) Respiratory disease early in life may cause problems later, Lung and Resp. Nº 9. Huergo, Jorge (2001) Del modelo hegemónico a la intervención contrahegemónica en salud, Publicaciones de la Facultad de Medicina. UNLP. La Plata Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni” (2011), Boletín de la Administración Nacional de Laboratorios e Instituto de Salud Dr. Carlos Malbrán.. PRO.ERI. Laitman, J.T. (1986), El origen del lenguaje articulado, La Recherche 17:1164-1173 . Lalone, Marc (1974), A new perspective on the health of canadian, Ottawa, Min. of Healthy. Lopez JA, Morant P (2004), Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnicas. Barcelona, Am Pediatr Contin. McConnochie KM (1983). Bronchiolitis. What’s in the name? en Am. Journal Dis. Child 1983 January;137(1). Organización Panamericana de la Salud (2006), Situación de salud en las Américas. Indicadores básicos. Washington, DC. 73 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Bibliografía Polgar G, y cols. (1979) , The functional development of the respiratory system from the period of gestation to adulthood, Am Rev Respir Dis;120(3):625-95. Postiaux, G. (2006) Efectos de la kinesioterapia respiratoria asociando expiraciones lentas prolongadas y tos provocada en la bronquilitis del lactante, Kinesither Rev, Nº 55:35-41 Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults, en Eur Respir Journal. 1999; 1418 Sociedad Argentina de Pediatría (2006), Consenso sobre infecciones del aparato respiratorio en pediatría, CABA, Archivos argentinos de pediatría, 91(5): 256-282 Tal A. y otros, (1983). Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants, American Academy of Pediatrics, 1983 Vol. 71 No. 1, AAP Journal. Wood BP (1987) Infant ribs: generalized periostal reaction resulting from vibrator chest phisiotherapy, Radiology Journal Nº 162: 811-2 SITIOS WEB'S Abara S, y otros (1990) Manejo del síndrome bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalización. Enfermedades Respiratorias y Cirugias Torácicas; 6: 192, en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370- 41062001000400003&nrm=iso A.P.P.A.N.E.R, Asociación De Padres Pro Ayuda Al Niño Con Enfermedades Respiratorias, 2012, en http://www.fibrosisquistica.org.ar/kinesiologia-del-aparato- respiratorio.htm Estadisticas Vitales - Informacion Basica Año 2011, en www.deis.gov.ar Gomes, Évelim et al., Chest physical therapy is effective in reducing the clinical score in bronchiolitis: randomized controlled trial en http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141335552012000300011&lng=en&nrm=iso Ministerio de Salud de la Nación, Definición, alcances y objetivos de la Atención Primaria, en http://www.argentina.gov.ar/argentina/portal/paginas.dhtml?pagina=113 Ministerio de Salud de la Nación - Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Plan de contingencia en infecciones respiratorias agudas bajas, año 2008, en http://www.hospitalposadas.gov.ar/noticias/IRAB/IRAB_08.pdf Organización Mundial de la Salud, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2012, en http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ES_WHS2012_Full.pdf 74 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Bibliografía Organización Panamericana de la Salud, Oxímetros de Pulso, en: http://www.biogensesis.com.uy. Perrotta, C, Ortiz Z (2008) Fisioterapia respiratoria para la bronquilitis aguda en pacientes pediatricos de hasta 24 meses de vida, en http://www.update-software.com (traducida de Cochrane Library Chichester, Oxford: Jhon Wiley & sons Ltd.) Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica, Revista de Neumología Pediátrica, Chile, Volumen 1, Numero 2, en http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/200612/200612.pdf 75 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos ANEXO 1 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS SOBRE LOS PACIENTES Se recopilaron los datos de los pacientes mediante la observación del registro (diseñado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires en su Programa IRA Baja) denominado “Planilla de consolidación de datos para Centros de Atención”. 77 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos ANEXO 2 ENCUESTA MÉDICA HOSPITAL DE CORONEL VIDAL La siguiente encuesta de tipo semi-estructurada (con 16 preguntas abiertas y cerradas), dirigida a todos los pediatras y médicos de Guardia del Hospital de Coronel Vidal, forma parte de la tesis de grado del estudiante Gastón A. Espil, de la Carrera Licenciatura en Kinesiología. Se propone con ella obtener datos relevantes sobre el funcionamiento de la institución hospitalaria, su atención por áreas y su funcionamiento conjunto. Se entregará personalmente la encuesta en sobre cerrado y se permitirá completarlas de forma anónima. 1. ¿Cuál es su especialidad? 2. ¿Cuánto tiempo hace que trabaja en el Hospital de Vidal? 3. ¿Hace cuánto Ud. cree existe la Atención Kinésica Respiratoria (AKR) en el Hospital? Más de 8 años 4. ¿Conoce la labor kinésica respiratoria en niños? 5.¿Con qué objetivo deriva a los pacientes que presenta alguna patología dentro de las consideradas Insuficiencias Respiratorias Eva Agudas Bajas (IRAB) a AKR? Terapéutica 6. ¿Cuál, o cuales de las siguientes funciones Ud. conoce tiene la AKR sobre los pacientes con IRAB? (enumere según importancia) iance 78 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos creciones diarias. 7. ¿En qué casos considera que está contraindicado la AKR en pacientes con IRAB? _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. De los siguientes parámetros o signos, ¿Cuál o cuales considera prioritarios a la hora de derivar a un paciente a AKR? 9. ¿Evalúa alguna otra cuestión en este tipo de pacientes no contemplada en la escala de TAL? No ¿Cuál, o cuáles? ___________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. ¿Ha visto resultados notorios y/o evidentes de la Asistencia Kinésico Respiratoria? 12. ¿Considera valiosa la Asistencia Kinésico Respiratoria en el período agudo de la Bronquiolítis? 79 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos 13. ¿A qué atribuye la evolución tórpida (desfavorable) en estos pacientes? _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. ¿Da la indicación a los padres de realizar Percusión torácica (“golpeteo”)? 15. ¿Considera la normativa ínter-disciplinaria propuesta por el sistema de salud provincial lo suficientemente ágil y participativa como para detectar y/o tratar a niños de 1 mes a 4 años con afecciones respiratorias? 16. ¿Desea expresar su opinión o proponer algo más en relación al tema expuesto en esta encuesta? _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Muchas gracias por su tiempo y participación Gastón A. Espil DNI 26.457.523 80 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos ANEXO 3 RESULTADOS DE LA ENCUESTA A LOS MIEMBROS DEL EQUIPÒ MÉDICO PEDIÁTRICO DEL HOSPITAL DE C. VIDAL A continuación se transcriben las preguntas formuladas al Equipo Médico junto a un resumen de sus respectivas respuestas (en negrita y mayúsculas) 1. ¿Cuál es su especialidad? SEIS DE ELLOS RESPONDIERON PEDIATRAS DOS RESPONDIERON OTRA ESPECIALIDAD (UNO DE ELLOS ESPECIFICÓ NEUMONÓLOGO INFANTIL 2. ¿Cuánto tiempo hace que trabaja en el Hospital de Vidal? 1 a 5 años SIETE TRABAJAN HACE 1 a 5 años SÓLO UNO ENTRE 6 a 10 años 3. ¿Hace cuánto Ud. cree existe la Asistencia Kinésica Respiratoria en el Hospital? Más de 8 años CINCO DE ELLOS CREEN DE 1 A 3 AÑOS Uno CONTESTÓ DE 4 A 7 AÑOS Dos CREEN QUE MÁS DE 8 AÑOS. 4. ¿Conoce la labor kinésica respiratoria en niños? SIETE AFIRMARON CONOCER LA LABOR KINÉSICA UNO RESPONDIÓ ESTAR MÍNIMAMENTE INFORMADO 5.¿Con qué objetivo deriva a los pacientes que presenta alguna patología dentro de las consideradas Insuficiencias Respiratorias Agudas Bajas (IRAb) a AKR? CINCO AFIRMARON DERIVAR SÓLO TERAPEUTICAMENTE UNO DERIVA EN FORMA PREVENTIVA/TERAPÉUTICA DOS DE ELLOS LO HACE POR LAS 3 CAUSAS 81 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos 6. ¿Qué función conoce que tiene la AKR sobre estos pacientes? 3 DE ELLOS 2 DE ELLOS TODOS! 3 DE ELLOS TODOS! 3 DE ELLOS 1 SÓLO ra aumentar el volumen de secreciones diarias. 7. ¿En qué casos considera que está contraindicado la AKR en pacientes con IRAB:? 1 de ellos NO contestó. Los pediatras restantes ven como contraindicación para AKR en IRAB: I. NEUMOTÓRAX II. EN PACIENTES INESTABLES – CRIA III. 1ª ETAPA DE LA BQLT (OBSTRUCTIVA) O NO SECRETORA IV. PRIMEROS 3 DÍAS (EN ETAPA SIBILANTE) V. EN PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN SEVERA (PRINCIPALMENTE) VI. OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL SEVERA VII. CUANDO PRESENTAN DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA O SEVERA 8. ¿Qué parámetros o signos considera a la hora de derivar a un paciente a AKR? SÓLO UNO (única que marcó) Dificultad respiratoria severa NINGUNO Frecuencia cardíaca alta SÓLO UNO Presencia de Sibilancias DOS DE ELLOS Uso de musculatura accesoria SÓLO UNO Saturación de Oxígeno SEIS DE ELLOS CUATRO DE ELLOS Edad del Paciente 9. ¿Evalúa alguna otra cuestión en este tipo de pacientes no contemplada en TAL? NO > SI > RESPONDIDO POR 3 DE ELLOS ¿Cuál, o cuáles? Las 5 restantes respondieron I. CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA; EDUCACIÓN MATERNA; ACCESIBILIDAD AL SISTEMA DE SALUD. 82 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos II. EDAD; TIPO Y CANTIDAD DE SECRECIONES; TOS INESPECÍFICA; POST QUIRÚRGICO INMEDIATO; TUBOS DE DRENAJE PLEURAL III. EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE; ESTADO NUTRICIONAL; EL ACCESO A CENTROS DE TRATAMIENTO; EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN (Y DE COMPRENSIÓN) DEL CUIDADOR SOBRE LAS PAUTAS DE ALARMA. IV. IRRITABILIDAD DEL PACIENTE V. CANTIDAD DE SECRECIONES 11. ¿HA VISTO RESULTADOS NOTORIOS Y/O EVIDENTES DE LA ASISTENCIA KINÉSICO RESPIRATORIA? 12. ¿Considera valiosa la AKR en el período agudo de la Bronquiolítis? Uno DIJO NO CUATRO DIJERON SI TRES DIJERON 13. ¿A qué atribuye la evolución tórpida (desfavorable) en estos pacientes? UNO DE ELLOS NO CONTESTÓ; LAS RESPUESTAS DE CADA UNO LOS SIETE RESTANTES ENCUESTADOS FUERON LAS SIGUIENTES: I. FALTA DE TTO; CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL PACIENTE. II. 1º INSUFICIENTE CONOCIMIENTO DE “CÓMO” FUNCIONA EL CICLO DE LA BQLT; 2º DESCONOCIMIENTO DE LOS ALCANCES DE LA AKR EN PEDIATRÍA; 3º DES-ACTUALIZACIÓN DE LOS CONCEPTOS KINÉSICOS Y DE LAS TÉCNICAS 4º DEFICIENTE FORMACIÓN DEL PEDIATRA EN EL TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS PREVALENTES (TTOS.NO FARMACOLÓGICOS); 5º TODO ESTO QUITA POSIBILIDADES A LA FAMILIA DE COLABORAR CON LA AKR. III. MALA RESPUESTA O NO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO; FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES DEL PACIENTE IV. AGENTE CAUSAL E INMUNIDAD DEL NIÑO 83 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos V. EL ESTADO PREVIO DEL PACIENTE, LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, LA CO-MORBILIDAD Y LA VIRULENCIA DEL AGENTE. VI. ATELECTASIAS; COMPLICACIONES (COMO LA SOBRE-INFECCIÓN) VII. MAL COMPRENSIÓN DE LA TERAPÉUTICA POR LOS PACIENTES 14. ¿Da la indicación a los padres de realizar Percusión torácica (“golpeteo”)? UNO DIJO NO SIETE DIJERON SI A ESTOS 7 SE LES PREGUNTÓ ¿Reconoce contra-indicaciones al golpeteo? 6 DIJERON SÍ; SÓLO UNO AFIRMO NO RECONOCER CONTRA-INDICACIONES 15. ¿Considera la normativa ínter-disciplinaria propuesta por el sistema de salud provincial lo suficientemente ágil y participativa como para detectar y/o derivar niños de 1 mes a 4 años con afecciones respiratorias? CINCO RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE; TRES LO HICIERON NEGATIVAMENTE. 16. ¿Desea expresar su opinión o proponer algo más en relación al tema expuesto? 4 DE ELLOS NO EXPRESARON COMENTARIO ALGUNO. LOS RESTANTES EXPRESARON LO SIGUIENTE: I. DESEO UNA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA II. 1º DEBERÍAMOS TRABAJAR JUNTOS EN EL MISMO ESPACIO FÍSICO Y SIMULTÁNEAMENTE PARA CONOCER LO QUE HACEMOS, CÓMO, POR QUÉ, PARA QUÉ; 2ºSOBRE LA KINESIOLOGÍA, DEBERÍAMOS FAVORECER LA DIVULGACIÓN DE LAS TÉCNICAS ADECUADAS POR PARTE DE PROFESIONALES FORMADOS Y QUE CREAN EN LO QUE HACEN; 3º VENCER ESA MULTIPLICIDAD DE CRITERIOS ENTRE LOS PROPIOS COLEGAS HARÁ QUE NO PIERDAN FUERZA LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICAMENTE COMPROBADOS. III. DEBERÍA DE AUMENTARSE LA PARTICIPACIÓN GRUPAL COMO TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (E INCLUSIVE DEBERÍAMOS INTERACTUAR NO SOLAMENTE LA PARTE MÉDICA SINO TAMBIÉN LA PARTE SOCIAL). IV. ME GUSTARÍA QUE HUBIESE AKR DIARIA 84 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos ANEXO 4 PLANILLA DE CONSOLIDACION DE DATOS PARA CENTROS DE ATENCIÓN 85 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos ANEXO 5 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO KINÉSICO DE AFECCIONES RESPIRATORIAS 86 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Anexos ANEXO 6 AFICHE SOBRE LOS OBJETIVOS, MÉTODOS, HERRAMIENTAS Y TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA ATENCIÓN KINÉSICA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA. 87 Kinesiología Respiratoria Pediátrica Agradecimientos AGRADECIMIENTOS "Si tú tienes una manzana y yo tengo una manzana e intercambiamos las manzanas, entonces tanto tú como yo seguiremos teniendo una manzana. Pero si tú tienes una idea y yo tengo una idea e intercambiamos ideas, entonces ambos tendremos dos ideas." George Bernard Shaw Este trabajo incluye un sinnúmero de buenas personas en su génesis, quienes al observar mis ojos perciben cuan sincero es este agradecimiento y cuan innecesaria su presencia explícita en estas líneas. A ellas, detalladas debajo o no, ¡Muchas Muchas Gracias! A la gente del Hospital, por honrar su trabajo y recibirme tan generosamente; A mis compañeros/as, por hacer tan diversa la esplendida vivencia educativa; A esos verdaderos docentes que priorizaron nuestro bien por sobre en el propio; Al grupo de los jueves, por mantener esa vela encendida entre tanta oscuridad; A mis amigos/as, que entendiendo mi inentendible Placer por Aprender, siguen ahí; A mis familias todas (y, máxime a Vale & Sebas, por regalarme su jaranero diseño); A Santiago, por su impecable aporte estadístico; A Luisa, sus amables y certeros aportes, A Vanesa, porque su docencia y humanidad fueron el Mejor apoyo que pude recibir; y a Jor, en cuya sabia y bella compañía forjé no ya esta Tesis, sino quien soy. 89