Volumen 29, Número 7, Octubre 1993

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 29, Número 7, Octubre 1993
Sumario
Editoriales
Derrame pleural paraneumónico. ¿Cuándo drenar?
R. Rami Porta
307
Educación del paciente con asma
A. López Viña y J.L. Pérez Santos
309
Mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983)
B. Sáinz Vera, C. García Vadillo, C. García Rubio, J. Romero Morillo, F. Moreno Benitez
y A. Ares Camerino
312
Neumotorax, neumomediastino y neumatoceles asociados a neumonía por Pneumocystis
carinii en pacientes con sida
J. Jareño Esteban, C. del Arco Galán, C. Sarria Cepeda, P. Verdejo Ortés,
M.C. Martínez García, J. Aspa Marco y J . Sanz Sanz
317
Valor de los datos clínicos en la predicción de metástasis óseas estudiadas por rastreo óseo
isotópico en el carcinoma broncogénico
F.L. Márquez Pérez, R. Martínez Cruz, A. López Encuentra y A. Gómez Embuena
320
La cirugía en el tratamiento del empiema complicado: papel del hospital de referencia
W. Torre, J. Torres, F. Sobrino y J. Rivas
324
Comparación entre diferentes métodos de evaluación de la presión transdiafragmática.
Utilidad en pacientes con EPOC
J. Gea, X. Aran, M. Orozco-Levi, J . Sauieda, M.C. Aguar y J.M. Broquetas
328
Marcadores tumorales en el carcinoma broncopulmonar
J.R. Hernández Hernández y A. Ruibal Morell
332
Polisomnografía frente a pulsioximetría en el diagnóstico y tratamiento del síndrome
de apneas obstructivas del sueño
O. Parra Ordaz
342
Derrame pleural de larga evolución como forma de presentación de una amiloidosis
sistémica primaria
F. Carrión, M. Siles, M. Perpiñá, M. Martínez, V. Garrigues, V. Ramos y J. Ponce
346
Quiste pericárdico: diagnóstico y tratamiento por punción aspirado transparietal
/. Alfageme Michavila, F. Romero Ruiz, C. Huertas Cifredo, R. Escalante Aguilar
y S. Umbría Domínguez
350
Fibromatosis agresiva. A propósito de un caso
J. Orón Alpuente, M.A. González Jiménez, J. Ruiz del Castillo, J. Martínez-León,
M.T. Chiquillo Barber y J.D. Orón Marqués
353
Asociación de cáncer de pulmón y cáncer esofágico
A. Aldeano, J. Moya y M. Deu
356
Tránsito hepatotorácico pleural
M.R. Robles, E. Cintera y J.M. Merino
359
Presentación equivoca del carcinoma bronquioloalveolar
J.A. Royo, M. Barrueco y F. Gómez
360
Originales
Revisión
Perspectiva
Notas clínicas
Cartas al director
Información
361
EDITORIAL
Derrame pleural paraneumónico. ¿Cuándo drenar?
R. Rami Porta
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona.
Casi la mitad de las neumonías que necesitan ingreso hospitalario se acompañan de derrame pleural y un
10% de éstas precisan drenaje para su resolución'.
Dada la elevada asociación de neumonía y derrame,
la literatura médica ha reflejado el interés de los especialistas por intentar identificar los derrames que precisarán drenaje para su tratamiento. El derrame pleural paraneumónico que precisa drenaje se ha dado en
llamar "derrame paraneumónico complicado". Dos
terceras partes de éstos tienen cultivo positivo, mientras que los restantes lo tienen negativo, pero precisan, de todas formas, ser evacuados'.
Según algunas definiciones, muchos de estos derrames paraneumónicos complicados son verdaderos
empiemas, por el hecho de tener un cultivo positivo.
Pero la definición de empiema es un tanto imprecisa:
acumulación de pus en la pleura. No ayuda en nada el
hecho que la definición de pus sea más bien vaga, al
menos tal como aparece en el Diccionario de la Real
Academia Española2: "Humor [...] cuya índole y consistencia varían [...] Su color ordinario es amarillo o
verdoso; está constituido por leucocitos, y fluye con
más o menos abundancia [...]". Parece que lo más
consistente de la definición es el que esté constituido
por leucocitos, pero no hay unanimidad a la hora de
determinar cuántos leucocitos son necesarios para
constituir pus: varían entre más de 500 y más de
1.500porul.
En principio no parece existir dilema entre drenar o
no drenar la cavidad pleural cuando una toracocentesis exploradora revela la presencia de pus, entendiéndose en su aspecto macroscópico, independientemente del número de leucocitos o de su cultivo, cuyos
resultados tendremos de manera diferida. El problema aparece ante aquellos derrames cuyo aspecto no es
de empiema, pero que se comportarán como tales al
requerir drenaje para su resolución.
Para dilucidar esta cuestión, se ha recurrido a parámetros bioquímicos del líquido pleural: pH, glucosa y
lactato deshidrogenasa (LDH). Light et al' encontra-
Correspondencia: Dr. Ramón Rami Porta.
Santa Filomena, 3, 2.°. 08017 Barcelona.
Arch Bronconeumol 1993; 29:307-308
ron 90 derrames pleurales (44 %) en una serie de 203
pacientes con neumonía bacteriana. Treinta y siete de
estos derrames tenían más de 10 mm de grosor en la
radiografía en decúbito lateral y se estudiaron mediante toracocentesis. Diez se consideraron complicados y nueve precisaron drenaje. Los parámetros bioquímicos fueron concluyentes: todos los pacientes
cuyo líquido pleural tenía un pH < 7,00 o un nivel de
glucosa < 40 mg/100 mi tuvieron derrame complicado y precisaron drenaje, excepto uno. Todos los pacientes cuyo líquido pleural tenía un pH > 7,2 o un
nivel de LDH < 1.000 U/l tuvieron derrame no complicado y no precisaron drenaje. En los casos en los
que el pH del líquido se encontraba entre 7,00 y 7,20,
el nivel de LDH > 1.000 U/l o el nivel de glucosa por
encima de 40 mg/100 mi, el derrame podía ser tanto
complicado como no complicado. Basándose en este
estudio, los autores recomendaron el drenaje en los
casos de pus franco, presencia de microorganismos en
la tinción de Gram y derrame paraneumónico complicado: el tratamiento conservador para los que tenían
un derrame no complicado; y la valoración individualizada, bien drenaje inmediato o toracocentesis seriadas, para aquellos cuyo derrame no quedaba bien
definido por los resultados de la bioquímica del líquido pleural.
Estos criterios, expuestos hace más de 10 años,
siguen vigentes en la actualidad4'5, pero no deben
considerarse absolutos. En los casos que presentan
tabiques pleurales, la toma de muestras en una única
localización puede ofrecer información muy parcial
sobre lo que sucede en el espacio pleural6. Por otra
parte, hay derrames complicados que pueden solucionarse sin drenaje''7-8; derrames complicados que, a
pesar del drenaje, precisarán toracotomía; y derrames no complicados que precisarán drenaje y toracotomía9.
El grupo de pacientes cuyo derrame se encuentra
entre los complicados y no complicados presenta una
situación clínica que merece considerable atención.
La valoración individualizada se hace atendiendo al
volumen del derrame y a la proximidad del pH al
valor de 7,0, situaciones en las que se recomienda el
drenaje. Si no se drenan, se repite la toracocentesis
para controlar los parámetros bioquímicos mencionados. En la práctica clínica diaria se da muchísima
307
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
importancia al valor del pH, precisamente el dato más
susceptible de variación dependiendo de la técnica de
obtención, traslado y procesamiento de la muestra' '°.
A este respecto, hay que tener presente que, para la
determinación del pH, el líquido pleural debe obtenerse anaeróbicamente, en una jeringa enjuagada con
0,1 mi de heparina (1.000 U/ml), y debe mantenerse
en hielo durante el transporte al laboratorio. Si la
muestra se deja a temperatura ambiente, se obtendrá
un pH falsamente bajo. Si se deja en contacto con el
aire, como cuando se trasvasa líquido de un frasco
abierto a una jeringa, el pH que se obtendrá será
elevado. La determinación de la glucosa debería realizarse siempre conjuntamente con el pH. Es mucho
más estable, está en relación directa con el valor del
pH, y tiene el mismo valor pronóstico por lo que a la
complicación del derrame se refiere. Es más fiable que
el pH, si no estamos seguros del rigor con que se ha
obtenido la muestra de líquido.
A la hora de valorar y seguir el curso clínico de estos
pacientes con derrame pleural no bien definido, también debemos tener presentes las fases de la evolución
de un derrame paraneumónico. Su fase inicial, exudativa, es breve. En su segundo día de evolución puede
pasar a la fase fibrinopurulenta, adquiriendo las características bioquímicas del derrame paraneumónico
complicado. El momento exacto en el que se produce
este cambio parece difícil de conocer de antemano.
Por tanto, si tenemos en cuenta que va a ser necesario
realizar al menos una segunda toracocentesis para el
control bioquímico de estos derrames y que desconocemos el momento exacto en el que se puede producir
el viraje hacia la complicación, ¿por qué no evacuarlos íntegramente de entrada? Es precisamente en la
fase exudativa cuando el líquido es más fluido y se
drena con mayor facilidad, porque todavía no ha tenido lugar la precipitación de la fibrina. No parece nada
descabellado drenar, en el momento en el que mejor
se puede hacer, un derrame que puede complicarse en
cuestión de horas, de la noche a la mañana o de
viernes a lunes, que puede requerir para su resolución
drenaje o llegar a necesitar toracotomía. En la fase
exudativa, en la misma maniobra de toracocentesis
con aguja o mediante un drenaje de calibre fino, puede conseguirse la evacuación del derrame, que conlleva la reexpansión pulmonar, elemento básico en la
resolución del proceso pleural. Por supuesto, para
valorar adecuadamente la utilidad de esta medida, se
precisaría de un estudio controlado y prospectivo.
Otra situación clínica con la que nos podemos encontrar es aquella en la que un derrame paraneumónico de gran volumen (más de un tercio de la altura del
tórax) tiene características de no complicado en una
toracocentesis inicial. No parece que esté muy justificado esperar la resolución espontánea. Los derrames
grandes tienden a tabicarse más y precisan drenaje
con mayor frecuencia que los de menor volumen".
¿Por qué, entonces, no evacuarlos en el momento de
su diagnóstico y evitar así la aparición de tabiques
pleurales que pueden obligar a realizar una toracotomía?
308
En conclusión, la presencia de derrame pleural paraneumónico debe buscarse intencionadamente, si no
es evidente en las radiografías simples de tórax, mediante radiografías en decúbito lateral o con la ayuda
de la Geografía' 2 . Si existe derrame, se practicará una
toracocentesis para la toma de muestras que permitan
la determinación del pH, glucosa y LDH, así como la
tinción de Gram y su cultivo. Basándonos en datos
clínicos, bioquímicos y radiológicos, las indicaciones
del drenaje en los derrames pleurales paraneumónicos
podría resumirse de la siguiente forma: a) de entrada,
deberían drenarse los derrames de aspecto purulento,
es decir, los empiemas, y aquellos que presenten microorganismos en la tinción de Gram; b) los derrames
con cultivo positivo, aunque la mayoría de ellos se
habrá drenado ya, por presentar características bioquímicas de complicación; c) los derrames con criterios bioquímicos de complicación. Algunos de estos
pueden evolucionar bien sin ser evacuados, pero no
hay datos suficientes para discriminarlos de los que
precisan drenaje; d) los derrames muy voluminosos,
independientemente de las características bioquímicas del líquido, por tener una mayor tendencia a la
formación de tabiques; e) los derrames tabicados en
el momento de su diagnóstico, y f) los derrames inicialmente no complicados que no evolucionan favorablemente con tratamiento médico o aumentan de volumen.
Los derrames no definidos bioquímicamente como
complicados o no complicados precisan nuevo control
mediante toracocentesis repetidas. En esta última situación, sería de interés valorar la eficacia de la evacuación inicial del derrame para evitar su posterior
complicación.
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10
EDITORIAL
Educación del paciente con asma
A. López Viña y J.L. Pérez Santos*
Sección de Neumología. *Servicio de Pediatría. Hospital de Cabueñes. Gijón.
Recientemente se han establecido directrices acerca
del tratamiento del asma en adultos y niños', pero
estas recomendaciones tienen escaso valor si no se
aplican o si los enfermos no cumplen el tratamiento.
Previamente al inicio de un plan destinado al cuidado del paciente con asma, habría que conocer cuál es
la situación actual de la enfermedad en la práctica
general de nuestro entorno de trabajo, identificando
los siguientes aspectos: a) cuántos enfermos son diagnosticados de asma y cuáles son los criterios diagnósticos que se utilizan; b) cuáles son las características
del tratamiento farmacológico y no farmacológico que
estos enfermos reciben, y c) qué tipo de seguimiento
se les proporciona. En aquellos lugares donde el diagnóstico se realiza de forma insuficiente o el tratamiento difiere considerablemente de las directrices actuales, los profesionales especializados en el cuidado del
asma deberían desarrollar, junto con los Equipos de
Atención Primaria local, un programa de fácil adaptación en la práctica general. Este programa tendría que
incluir como objetivos la identificación precoz de los
pacientes con asma, los planes adecuados de tratamiento continuo y el establecimiento de la organización y el seguimiento regular de estos enfermos.
Por desgracia, establecer un diagnóstico y tratamiento correcto no lleva necesariamente al control de
la enfermedad y la causa más importante de que esto
sea así es la falta de cumplimiento por parte de los
pacientes2. La adherencia al tratamiento puede definirse como el punto hasta el cual el comportamiento
de una persona (ya sea en cuanto a tomar la medicación, seguir dietas o introducir cambios en el estilo de
vida personal) coincide con los consejos médicos3;
esta definición presupone por tanto que las recomendaciones médicas son siempre correctas. Los índices
de cumplimiento terapéutico de las enfermedades crónicas oscilan entre el 30-40 %4, y son inferiores (15 %)
en aquellos pacientes que siguen medicación inhalaCorrcspondencia: Dr. A. López Viña.
c/ Don QUÍJOIC. 24. 2.° izqda.
33204 Gijón. Asturias.
Arch Broiwmeunwl 1993; 29:309-31!
15
da5. La falta de adherencia se relaciona con factores
dependientes del paciente, de la propia enfermedad,
del tratamiento y de la relación terapeuta-paciente6;
pero, curiosamente, no se asocia a edad, sexo, nivel
educacional, nivel económico o personalidad7. Por
esta razón, es difícil predecir qué pacientes van a ser
adherentes, y se hace necesario aplicar las estrategias
para mejorar el cumplimiento a todos los enfermos.
Los profesionales sanitarios en general y los médicos en particular, rehusan abordar el tema de la adherencia en el asma6, y es frecuente oír frases como
estas: Los pacientes deben seguir mis consejos, si no lo
hacen es su problema... ¿Quién tiene tiempo de preocuparse de estas cosas? Nadie nos paga para hacer
prevención o educación... Dada la importancia de la
adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y
el escaso cumplimiento terapéutico que se ha demostrado, es necesario que los profesionales que tratan
pacientes asmáticos aborden este problema. Admitiendo que la promoción de la adherencia disminuye
el impacto de la enfermedad en la vida del enfermo, la
educación del paciente establecida con la finalidad u
objetivo de mejorar la adherencia debe ser un componente básico del cuidado sanitario de estos pacientes e
incorporarse en el plan de tratamiento de los mismos8.
La educación del paciente consiste en una experiencia programada de aprendizaje en la que se utiliza una
combinación de métodos de enseñanza, consejos y
técnicas de modificación de conducta, y cuya pretensión es que el paciente participe de un modo activo en
el cuidado de su salud9. Durante los últimos años se
han puesto en marcha un conjunto de Programas de
Educación 10-12 , el contenido esencial de la mayor parte
de estos programas incluye: a) conocimiento básico
del asma; y b) competencia en las habilidades específicas de autotratamiento.
Conocimiento básico del asma
Se iniciará el diálogo con el paciente presentando
un esquema o guión de aquello que se les va a decir:
En qué consiste la enfermedad (inflamación); cómo se
produce (desencadenantes); cómo se mide (flujo máximo espiratorio, FME); qué tratamiento es necesario
309
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
(medidas ambientales y fármacos). Posteriormente se
comentarán todas las dudas y preocupaciones del paciente, ya que si éstas no se abordan desde el punto de
vista del enfermo, las expectativas no resueltas pueden desembocar en una falta de adherencia. Existen
unos aspectos importantes a la hora de dar información: concisión, empleo de lenguaje coloquial, no exceder los 20 minutos, referirse siempre a las molestias
del paciente en particular (a sus síntomas y a su tratamiento), emplear ilustraciones y analogías, repetir información importante, incluir al principio de la información aquello que interesa que recuerden y dejar
para el final aquello que tienen que aplicar. En cuanto
a la información sobre los medicamentos debe seguirse la siguiente secuencia: se explican los fármacos que
el paciente recibe en ese momento; se detallan los
beneficios con énfasis; se describen los efectos secundarios, intentando minimizar el temor a los mismos y
aportando soluciones para el caso en que apareciesen;
se comprueba la comprensión del paciente; se pregunta sobre posibles dificultades para hacer el tratamiento y sobre la posibilidad de olvido.
Competencia en las habilidades específicas
de autotratamiento
Incluye lo siguiente: a) reconocimiento de desencadenantes y medidas para evitarlos; b) técnica correcta
de utilización de inhaladores; c) autorregistros de síntomas, de FME y de medicación, y d) plan de identificación de crisis y cómo resolverlas. Es importante
dejar elegir al paciente el método de inhalación que
prefiera. Hacer prácticas en la consulta hasta que se
comprueba que el paciente realiza correctamente todas las habilidades, que deben ser comprobadas y
reforzadas en todas las visitas posteriores. Con la
automonitorización de síntomas, fármacos y FME se
enseña al paciente a recoger información, analizarla,
detectar cambios y a determinar si estos cambios señalan una crisis. Posteriormente con la ayuda de una
tarjeta de autocontrol se le enseña a tratarse precozmente en caso de deterioro.
El contenido básico de los programas de educación
(conocimiento de la enfermedad y competencia en las
habilidades específicas de autotratamiento) si bien
son fundamentales en el programa, su éxito estará
condicionado a la adherencia o cumplimiento del mismo, por lo cual se establecerá una estrategia para
conocer el cumplimiento terapéutico y anticiparse a la
falta de adherencia.
La relación del personal sanitario y de los pacientes
debe ser de colaboración mutua, siendo preciso desde
el inicio del programa el compromiso del paciente en
relación con la obtención de los objetivos planteados,
así como con el coste en tiempo y esfuerzo que ello le
va a suponer. Debe ofrecerse a los pacientes posibilidades de elección y control en la toma de decisiones.
Estimularlos a exponer sus expectativas, creencias y
preocupaciones. La información tiene que acomodarse a la capacidad de cada paciente. El tratamiento
debe ser simple con los horarios de administración de
310
medicamentos adaptados a la rutina diaria de cada
uno. Los pacientes tienen que tener un plan completo
para abordar los posibles efectos secundarios. Hay
que preguntar en todas las visitas explícitamente sobre la adherencia. En caso de olvido se utilizan diferentes técnicas para reducirlo. Los autorregistros
(FME, síntomas, medicación) deben utilizarse como
técnicas de modificación de conducta (como avisadores, refuerzo, etc.).
¿Dónde deben aplicarse los Programas de Educación del Asma? Cualquier proyecto que pretenda la
mejora global del cuidado de las personas con asma,
debe dirigirse hacia donde más incide la carga asistencial generada por esta enfermedad: la Atención Primaria. Existen datos indicando que cerca de dos tercios
de los pacientes con asma13 y el 90 % de los niños con
esta enfermedad14 son tratados fundamentalmente
por los médicos de familia, generalistas y pediatras.
Por consiguiente, es en este campo donde deben realizarse los esfuerzos para mejorar el manejo de esta
enfermedad15'17 y la calidad de vida de las personas
que la padecen. Los centros de salud constituyen un
enclave idóneo para implantar este proyecto de mejora y es en este ámbito donde puede asentarse el desarrollo del proceso educativo que, para que resulte
eficaz, debe ser visto como un ejercicio continuo que
necesita ser reevaluado y reforzado constantemente.
La puesta en marcha de los principios de educación
exige una organización de trabajo que defina, entre
otras variables, el papel a desempeñar por cada miembro del equipo sanitario. En este sentido, la enfermería es una pieza clave en la aplicación y evaluación de
los objetivos educacionales.
¿Son eficaces los programas de educación? En las
directrices para el diagnóstico y tratamiento del asma
publicadas', la educación ocupa un lugar preferente, y
expertos en el tema opinan que los programas de
educación pueden mejorar la morbilidad de esta enfermedad. ¿Está esto avalado por estudios científicos?
Hemos efectuado una revisión bibliográfica en el
Medline desde enero de 1983 hasta noviembre de
1992, y se han seleccionado los estudios de eficacia
de programas de educación que cumplían los criterios
propuestos por WiIson-Pessano12 (diseños aleatorizados y tamaños muéstrales adecuados). Se encontraron
cinco programas para adultos18"22 y seis para niños23'28.
En cuatro programas de adultos se demuestra una
mejoría en conocimientos adquiridos o en el número
de ingresos19'22 y en uno se consigue mejorar la adherencia y el estado funcional 18 . Respecto a los programas de niños, en uno de ellos no hay ninguna mejoría24, en tres mejora el número de ingresos o algún
parámetro psicológico25'27'28 y en dos se consigue mejorar la adherencia23'26. En conclusión existen pocos
estudios metodológicamente válidos y en ellos se demuestra que los efectos beneficiosos ya citados de los
Programas de Educación se obtienen en aquellos que
hacen educación individual e incluyen técnicas específicas para promover la adherencia18-2326, no mejorando ningún parámetro de morbilidad en aquellos
que se limitan a dar información.
16
A. LÓPEZ VIÑA Y J.L. PÉREZ SANTOS.- EDUCACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA
En resumen, el asma es una enfermedad muy frecuente en la que se ha objetivado un mal cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Como
solución a este problema, se han diseñado programas
de educación con enseñanza individual basados en el
conocimiento básico del asma y en la adquisición de
habilidades específicas para su tratamiento. Pieza
fundamental en los programas de educación es el establecimiento de una estrategia específica para promover la adherencia o cumplimiento del tratamiento por
parte del paciente. El papel del especialista debe ser
impulsar estos programas y en conjunto con los profesionales de atención primaria adaptarlos a la práctica
médica diaria.
19.
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ORIGINALES
Mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia
de Cádiz (1975-1983)
B. Sáinz Vera, C. García Vadillo, C. García Rubio, J. Romero Morillo,
F. Moreno Benítez y A. Ares Camerino*
Servicio de Neumología, Hospital Clínico Puerto Real. Cádiz. *Servicio de Salud Laboral.
Diputación de Cádiz.
La mortalidad por cáncer en España, al igual que en la
mayoría de países industrializados, ocupa el segundo lugar en
importancia por el número de casos. Dentro de las diferentes
comunidades autónomas, Andalucía es la que se encuentra en
situación más desfavorable para los varones y de las más
desfavorables para las mujeres. De todas las provincias andaluzas, Cádiz es la que más destaca, porque de forma sistemática muestra tasas elevadas para los diferentes tumores de
localizaciones más frecuentes.
A partir de datos extraídos de los certificados de defunción,
este estudio pretende conocer el patrón de mortalidad por
cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz durante el período
comprendido entre los años 1975 y 1983.
La tasa de mortalidad fue de 24,79 fallecidos por 100.000
habitantes.
La tasa truncada, para la población mayor de 40 años, fue
de 75,23.
El cociente sexual (varón/mujer) para el cáncer de pulmón
fue de 9,85.
No se obsevaron diferencias significativas entre las tasas de
las diferentes comarcas de la provincia de Cádiz.
Se estudian las tendencias temporales del cáncer de pulmón
en nuestro medio. Para ello se comparan nuestras tasas con
las de algunos Registros de Cáncer de Base Poblacional existentes en España (Granada, Murcia, Tarragona y Navarra).
Se concluye que en la provincia de Cádiz el número de muertes
por cáncer de pulmón fue similar a las esperadas.
Mortality by lung cáncer in the province
of Cádiz
Mortality by cáncer in Spain as in most industrialized countries occupies the second place of importance due to the
number of cases. In the different Autonomic Communities,
Andalucía is the most unfavorable for men and women. Of all
the provinces of which it is made up Cádiz is that which most
stands out because of the systematic high rates of different
tumor of the most frequent localizations.
The aim of this study was to known the pattern of mortality
by lung cáncer in the province of Cádiz from 1975-1983 from
the date reported in the death certificates.
The rate of mortality was of 24.79 deaths per 100,000
inhabitants. The truncated rate for the population of over 40
years of age was 75.23. The sexual quotient (Man/Woman)
for lung cáncer was 9,85. No significant differences were
observed between the rates of the different countries of the
province of Cádiz.
The temporary tendencies of lung cáncer in the authors'
médium were studied. To do so the authors' rates were compared with those of some Cáncer Registries based on populations existing in Spain (Granada, Murcia, Tarragona and
Navarra). It was concluded that in the province of Cádiz the
number of deaths by lung cáncer was similar to what was expected.
Arch Bronconeumol 1993; 29:312-316
Introducción
Con carácter general en España los tumores malignos se sitúan como segunda causa en importancia de
mortalidad con un 22 %, sólo superados por las enfermedades del aparato cardiocirculatorio'. La fuente de
información para estos datos estadísticos es el certificado de defunción, que se convierte en un importante
instrumento para estudios epidemiológicos, por su
Correspondencia: Dr. B. Sáinz Vera.
Servicio de Neumología. Hospital Clínico Puerto Real- Cádiz.
Recibido: 24-8-1992; aceptado para su publicación: 17-11-1992.
312
fácil acceso a la información sobre las características
del fallecido. No obstante, no están exentos de limitaciones, y una de ellas es la que se refiere al diagnóstico
exacto de la causa de muerte, aunque cuando nos
referimos al cáncer, es una de las causas que mejor
queda reflejada en el certificado de defunción2'8.
De entre todas las localizaciones tumorales, es el
cáncer de pulmón el que ha sufrido un incremento
más evidente en las últimas décadas siendo más acentuado entre los varones que entre las mujeres9.
Según los datos de que se disponen, se sitúa en la
Comunidad Autónoma Andaluza, como la que tiene
una situación más desfavorable para la mortalidad
por cáncer en varones, y de las más desfavorables para
18
B. SÁINZ VERA ET AL.- MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ (1975-1983)
las mujeres10'". Y de todas las provincias, Cádiz es la
que llama más la atención, porque muestra de forma
sistemática las tasas más elevadas para los diferentes
tumores de localizaciones más frecuentes: pulmón,
cavidad oral y faringe, esófago, laringe y próstata en
varones, y esófago, cuerpo de útero y hueso en mujeres"'12.
Los datos de mortalidad por cáncer en la provincia
de Cádiz sitúan el cáncer de pulmón en el primer
lugar como causa de muerte en varones, y en quinto lugar en mujeres13. Estos datos sugieren que el
patrón de mortalidad por cáncer de pulmón puede
tener una tasa relativamente elevada en ambos sexos
en esta provincia.
La asociación del cáncer de pulmón con el tabaco
está más que demostrada, relacionándose el 90 % de
estos tumores directamente con el consumo de cigarrillos14. Otras etiologías incluyen exposiciones a radiaciones y a sustancias químicas inhaladas, principalmente de origen laboral15.16.22-24.
De los datos disponibles sobre mortalidad por cáncer de pulmón encontrados en estudios realizados
fuera de nuestro país, y de los registros de cáncer de
base poblacional recogidos por la International
Agency Research Cáncer, (IARC) Lyon, Francia, se
deduce que no existen diferencias significativas entre
las distintas regiones del mundo respecto a la mortalidad por cáncer de dicha localización'2'25'29.
Con este estudio se pretende conocer el patrón de
mortalidad por cáncer de pulmón en la provincia de
Cádiz durante el período 1975-1983, y se analizan las
diferentes variables de edad, sexo y municipio de
residencia. Para conocer el posible exceso de mortalidad por cáncer de pulmón en nuestra población se
compararán nuestros datos con los de algunos registros de cáncer de base poblacional existentes en España (Granada, Murcia, Tarragona y Navarra).
Material y métodos
La provincia de Cádiz, con sus 7.385 km 2 de extensión y
alrededor del millón de habitantes (1.045.762 habitantes
censo 1981), está dividida en las siguientes comarcas naturales: Bahía de Cádiz, Campiña de Jerez, Fachada Atlántica
Norte, Fachada Atlántica Sur, Campo de Gibraltar, La Sierra y La Janda n . Alrededor del 70 % de su población se sitúa
en las comarcas costeras, siendo la Bahía de Cádiz y el
Campo de Gibraltar las que concentran el 55 % de toda la
población. El presente estudio se refiere a todos los habitantes de la provincia.
Se recogieron los casos de muerte por cáncer de pulmón a
través de los datos disponibles en la Dirección General de
Ordenación Sanitaria de la Consejería de Salud de la Junta
de Andalucía, y suministrados por el INE (Instituto Nacional de Estadística). Dichos datos fueron recogidos de los
Boletines Estadísticos que acompañan a los certificados de
defunción.
La elección de período 1975-1983 se debe a ser el único
del que se disponían datos en la Consejería de Salud, y del
que se pudieron obtener de forma individualizada. A partir
del año 1984, los datos de mortalidad fueron remitidos de
forma agrupada, lo que dificultó su análisis estadístico.
19
Se consideraron casos a incluir en el estudio, a los fallecidos residentes en los 42 municipios de la provincia de
Cádiz, independientemente de que fallecieran fuera de la
provincia. No se consideraron como casos a los fallecidos en
la provincia de Cádiz que no fueran residentes en sus municipios.
El cáncer de pulmón está codificado bajo la rúbrica 162:
"Tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón", de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIÉ, 8a revisión para el período 1975-1979, y CIÉ 9a revisión para el período 1980-1983).
Se utilizó como población de referencia del estudio la del
censo de 1981, debido a que en el período estudiado 19751983, solamente existen dos años en los cuales los datos de
la población son totalmente fiables, y que corresponden al
año 1976 (Padrón Municipal) y al 1981 (Censo). Las actualizaciones anuales sobre el padrón municipal que realizan los
Ayuntamientos no son del todo fiables, ya que tienen tendencia al alza. Se escoge la población del censo de 1981, por
ser la más fiable y próxima al último año del período estudiado.
Los indicadores estadísticos usados en este estudio fueron
sencillos18.
La tasa específica de mortalidad es la que relaciona el
número de fallecidos por una determinada causa por cada
100.000 habitantes de una población determinada en un
período de tiempo determinado, por lo general un año.
La tasa truncada relaciona lo mismo que la anterior, pero
utilizando los fallecidos a partir de una determinada edad, y
la población a partir de esa determinada edad. En nuestro
estudio truncamos las tasas a partir de los 40 años, ya que a
partir de esa edad se producen el 98,37 % de las muertes por
cáncer de pulmón.
Las tasas se ajustaron por el método directo, y la población de ajuste fue la población mundial estándar.
La tasa de masculinidad o cociente sexual, nos relaciona el
número de varones fallecidos con el número de mujeres que
lo hicieron por la misma causa, y en el mismo período de
tiempo.
La razón estandarizada de mortalidad (REM) es la que
nos relaciona el número de muertes habidas en la población
estudiada con el número de casos de muertes esperadas por
una determinada causa, si esta población tuviese la misma
tasa que la población con la que queremos compararla y su
misma estructura poblacional (REM, número de casos observados/número de casos esperados x 100). Para el cálculo
de la REM se compararon los datos de la mortalidad nuestra
con la de los Registros de Cánceres de Navarra (1978-1982),
Tarragona (1980-1985), Murcia (1982-1985) y Granada
(1986).
Los datos obtenidos de estos registros fueron tasas de
incidencias (número de casos nuevos), de los que se pudieron calcular, de forma estimada la tasa de mortalidad conociendo la supervivencia del tumor estudiado. Para el cáncer
del pulmón, se estimó la supervivencia en un año'9'20.
Resultados
Durante el período estudiado (1975-1983) hubo
2.333 casos de fallecimiento por cáncer de pulmón en
la provincia de Cádiz. Estos supusieron el 18,25 % de
todas las muertes por neoplasia en el período estudiado. El mayor número de casos se concentró en la
Bahía de Cádiz (36,35 %) y en el Campo de Gibraltar
(22,84 %), seguidos muy de lejos por el resto de las
comarcas (tabla I).
313
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
Sg
cu
^
S3
is
CO
302520151050-
?8S 30,4
24,8J^2^8^
i^^i^J^-^
50
O
1975
1976 1977
1978
1979 1980
Año
1981
1982
1983
Fig. 1. Tasas anuales de mortalidad por 100.000 habitantes.
Casi la totalidad de las muertes por carcinoma de
pulmón se produjeron en personas de más de 40 años
de edad, (98,37 %); sólo ocurrieron en menores de
esta edad un 1,51 % de las muertes en varones, y un
2,79 % en las mujeres (tabla II).
La tasa específica de mortalidad fue del 24,79 por
100.000 habitantes. Estas tasas aumentaron rápidamente, a medida que avanzaba la edad, situándose las
más elevadas en la década de 70-79 años (180,92 por
100.000 habitantes/años) (tabla III).
Analizando las tasas por cada año estudiado, y tomando como población de referencia la del censo de
1981, encontramos que los valores oscilan entre el
19,79 por 100.000 habitantes en el año 1985 y el
30,41 por 100.000 habitantes en el año 1983, con un
claro aumento (fig. 1).
Esta tendencia al alza, se aprecia al diferenciarlos
por sexos, que corresponde solamente al sexo masculino, donde año tras año aumenta el número de fallecidos por cáncer de pulmón, pasando de 188 en el año
1975 a 295 en el año 1983. En la mujer la tendencia es
estable a lo largo del tiempo (fig. 2).
Al calcular las tasas truncadas utilizando sólo a la
población y a los fallecidos por la causa estudiada con
más de 40 años de edad, vemos que el año 1975 es el
que presenta una tasa más baja, 61,07 por 100.000
habitantes, y el año 1983 el que la presenta más
elevada con 93,81 por 100.000 habitantes, con lo que
también se constata de forma clara la tendencia al
aumento (tabla IV).
Por comarcas, la tasa específica más elevada la
presentó la comarca de La Janda (31,08) y la Fachada
Atlántica Sur (30,62). También son estas dos comarcas las más desfavorecidas cuando se emplea la tasa
truncada por encima de los 40 años (91,71 para
la Fachada Atlántica Sur y 89,16 para La Janda)
(tabla V).
Ajustando las tasas por el método directo, y tomando como población de referencia la mundial estándar,
no existen diferencias entre las tasas de las diferentes
comarcas.
Estudiada la variable sexo, la tasa de varones (varón/mujer) para el cáncer de pulmón fue de 9,85.
Al calcular la razón estandarizada de mortalidad
(REM) comparando nuestros datos observados (nú314
g300
§250.
-§200.
§150
19
28 30 20 20 3° 26 19
/-i———•Q———— '— —^____íA-———O————Q——- ^
\J
23
——o
1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983
Año
Fig. 2. Número de casos por año y sexo.
TABLAI
Distribución por comarcas de mortalidad por cáncer
de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983)
Casos
Comarcas
Bahía de Cádiz
Campiña de Jerez
Fachada Atlántica Norte
Fachada Atlántica Sur
Sierra
Campo de Gibraltar
La Janda
848
357
145
100
241
533
109
Total
2.333
Porcentaje
36,35
15,30
6,22
4,29
10,33
22,48
4,67
100
TABLA II
Distribución por sexos y edades de mortalidad por cáncer
de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983)
Grupo de edad
Casos
varones
< 40 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
> 79 años
32
166
488
698
606
128
Total
2.118
Porcentaje
Casos
mujeres
Porcentaje
1,51
7,84
23,04
32,96
28,61
6,04
6
18
39
56
65
31
2,79
8,37
18,14
26,05
30,23
14,42
100
215
100
TABLA III
Tasas específicas por grupos de edades, por 100.000
habitantes y año de mortalidad por cáncer de pulmón
en la provincia de Cádiz (1975-1983)
Grupo de edad
Tasas específicas por 100.000 habitantes
< 40 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
70-79 años
> 79 años
0,60
19,01
58,01
121,05
180,92
90,03
Total
24,79
20
B. SÁINZ VERA ET AL.- MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN EN LA PROVINCIA DE CÁDIZ (1975-1983)
TABLA IV
Tasas truncadas por 100.000 habitantes de mortalidad por
cáncer de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983)
Tasas truncadas
Anos
> 40 años
61,07
66,38
67,56
68,74
76,70
81,42
84,37
88,21
93,81
75,23
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
Total
TABLA V
Tasas de mortalidad por comarcas de cáncer de pulmón en
la provincia de Cádiz (1975-1983)
Comarcas
Bahía de Cádiz
Campiña de Jerez
Fachada Atlántica Norte
Fachada Atlántica Sur
Campo de Gibraltar
Sierra
LaJanda
Total
Tasas brutas por
100.000 habitantes
Tasas truncadas
> 40 años
25,97
21,33
18,44
30,62
27,74
21,86
31,08
24,79
80,35
69,27
60,57
91,71
77,37
64,40
89,16
75,23
TABLA VI
Razón estandarizada de mortalidad por registros de cáncer
de pulmón en la provincia de Cádiz (1975-1983)
Registro
Granada (1986)
Murcia (1983-85)
Tarragona (1980-85)
Navarra (1978-82)
Zaragoza (1978-82)
REM
110,26
97,80
128,86
95,58
91,84
mero de fallecidos) con los casos esperados, si nuestra
provincia tuviese la misma estructura de población y
las mismas tasas de mortalidad que las provincias con
las que comparamos, vemos que para el cáncer de
pulmón la provincia de Cádiz tiene un REM superior
al 100 al compararla con los registros de Granada
(110,26) y Tarragona (128,86), siendo con el resto de
los registros (Murcia, Navarra y Zaragoza) cercano al
100 (tabla VI).
Discusión
Dentro de las críticas que se pueden hacer a estos
estudios que están basados en la información, más o
menos cierta, de los certificados de defunción, es la de
su fiabilidad la que mayor fundamento puede tener.
Si bien para el cáncer como causa de mortalidad, y
para sus principales localizaciones, estas certificacio21
nes son de buena calidad, siendo correctas alrededor
del 82 % de los casos, donde coinciden la causa reflejada en el certificado de defunción con la causa real de
la muerte2.
Analizando los problemas que plantea el cáncer de
pulmón, puede observarse que se trata de un tumor de
una naturaleza muy agresiva con gran progresión a la
invasión local y a la metastatización, y de un pronóstico bastante nefasto en corto espacio de tiempo2'. A
pesar de ello su diagnóstico, se realiza con bastante
fiabilidad, aunque por la falta de un método de diagnóstico precoz, la mayor parte de las veces se realiza
en estadios donde el tratamiento a aplicar es sólo de
carácter paliativo, y no curativo14.
El cáncer de pulmón es con diferencia la enfermedad neoplásica más frecuente y con mayor mortalidad
en el mundo occidental, pero a su vez es la que más
tiene identificadas sus causas etiológicas, estimándose
que el tabaco es el responsable directo del 90 % de los
cánceres de pulmón30, y cómo en un tanto por ciento
importante de casos éste actúa de forma sinérgicas
con otros cancerígenos ambientales, casi siempre de
origen laboral31. Esta situación se producía de forma
inexcusable desde la década de los treinta, en que el
carcinoma de pulmón pasó de ser un tumor relativamente raro, de una incidencia muy por debajo de los
tumores digestivos, a convertirse a partir de los setenta en el tumor que causa más muertes en el mundo occidental20.
Las tasas de mortalidad aumentan rápidamente a
medida que avanza la edad, siendo éste un patrón
común a nivel mundial, motivado por el largo tiempo
de exposición que requieren los factores etiológicos,
especialmente el tabaco, para la génesis del tumor32.
Las tasas de mortalidad para el carcinoma de pulmón son mucho más elevadas en varones que en
mujeres en la mayoría de las poblaciones. El cociente
de masculinidad fue en nuestro estudio de casi 10.
Estudios realizados en la década de los setenta, predecían que al inicio de los noventa, este índice se reduciría de forma alarmante debido a la estabilización de la
incidencia del carcinoma de pulmón en los varones y
al gran aumento en las mujeres33, augurando incluso
que superaría al carcinoma de mama.
Esta situación no se ha producido, aunque el tanto
por ciento de incremento anual de incidencia en las
mujeres, duplica al de los varones20.
Estudios descriptivos como el realizado en este trabajo, ayudan a conocer la situación de que se parte,
siendo una contribución de la epidemiología, que nos
viene a demostrar la existencia de factores etiológicos
medio-ambientales, y sobre todo relacionados con hábitos y estilos de vida, en la génesis del carcinoma de
pulmón. Estos factores al ser modifícables con campañas de educación sanitaria dirigidas a toda la población, y encaminadas en la lucha antitabaco, harían
posible la reducción de la mortalidad por carcinoma
de pulmón en los próximos años. En este sentido son
muchas aunque no suficientes, las iniciativas gubernamentales dirigidas a la prevención del cáncer en general, y del de pulmón en particular34'36.
315
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
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22
ORIGINALES
Neumotorax, neumomediastino y neumatoceles asociados
a neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida
J. Jareño Esteban*, C. del Arco Galán, C. Sarria Cepeda, P. Verdejo Oríes, M.C. Martínez García,
J. Aspa Marco * y J. Sanz Sanz
Servicio de Medicina Interna (Sección de Enfermedades Infecciosas).
*Servicio de Neumología. Hospital de la Princesa. Madrid.
La neumonía por Pneumocystis carinii es la infección pulmonar más frecuente en pacientes con sida. Radiológicamente se
manifiesta por infiltrados pulmonares intersticiales y/o alveolares bilaterales; sin embargo, la frecuencia de alteraciones
radiológicas atípicas es elevada. La presentación de neumotorax, neumomediastino y neumatoceles en estos pacientes es
infrecuente, y se presenta con una frecuencia aproximada de
un 5 %.
Se describen las manifestaciones clínicas y radiológicas de
4 pacientes de una serie de 88 diagnosticados de neumonía por
Pneumocystis carinii y sida estudiados en nuestro hospital los
cuales presentaron alguna de las complicaciones mencionadas.
Arch Bronconeumol 1993; 29:3 ¡ 7-319
Introducción
Recientemente han aparecido diferentes publicaciones sobre las complicaciones pulmonares que aparecen en la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida'. Radiológicamente se manifiesta por
una afectación pulmonar difusa bilateral de predominio intersticial/alveolar. No obstante, están apareciendo otras descripciones más infrecuentes tales como
patrón nodular bilateral, lesiones pulmonares caviladas (neumatoceles), adenopatías mediastínicas, atelectasias, derrame pleural, neumotorax, neumomediastino y enfisema subcutáneo.
Cada vez se comunica una mayor incidencia de
neumotorax, neumomediastino, neumatoceles y enfisema subcutáneo como complicación de la neumonía
por Pneumocystis carina2'6.
Correspondencia: Dr. J. Jareño Esteban.
Avda. Plaza de Toros, 6, 1.° B.
28805 Alcalá de Henares. Madrid.
Recibido: 24-8-1992; aceptado para su publicación: 23-12-1992.
27
Pneumothorax, pneumomediastin,
and pneumatoceles associated to pneumonía
by Pneumocystis carina in AIDS patients
Pneumonia by Pneumocystis carinii is the most frequent pulmonary infection in AIDS patients. It is radiologically manifested by interstitial pulmonary and/or bilateral alveolar infiltrations, however, the frequency of atypical radiologic alterations is high. The presentation of pneumothorax, pneumomediastin and pneumotoceles in these patients is infrequent,
being presented in approximately 5 %.
The clinical and radiologic manifestations of 4 patients in a
series of 88 diagnosed with pneumonía by Pneumocystis carinii and AIDS studied in the authors' hospital presenting some
of the mentioned complications are described.
Se presentan 4 casos de neumonía por Pneumocystis
carinii en pacientes con sida en el curso de los cuales
han aparecido una o varias de estas complicaciones.
Hasta el momento actual en nuestro hospital se han
diagnosticado 88 episodios de neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida, de los cuales
cuatro han tenido alguna de estas complicaciones por
lo que representan un 4,5 % de nuestra casuística,
similar al de otras series'.
Casos clínicos
Caso I
Se trataba de un varón de 28 años adicto a drogas por vía
parenteral (ADVP). La serología por ELISA y Western blot
para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) realizada en 1987 resultó positiva. El paciente tenía antecedentes
de candidiasis oral y esofágica en enero de 1989; polineuropatia y encefalopatía VIH en febrero de 1989, con linfocitos
CD4 inferiores a 200 ul. Recibía tratamiento irregular con
zidovudina por mala tolerancia hematológica. El paciente
ingresó en enero de 1990 por fiebre y disnea. La radiografía
de tórax demostró infiltrados pulmonares bilaterales alveo317
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales y neumotorax derecho. El LBA practicado mediante fibrobroncoscopia
resultó positivo para Pneumocystis carinii. Los linfocitos
CD4 eran inferiones a 200 ul. Recibió tratamiento con
trimetoprina-sulfametoxazol y precisó la colocación de un
tubo de drenaje pleural en hemitórax derecho. Ante el empeoramiento clínico del paciente se instauró tratamiento con
pentamidina parenteral; pero el paciente falleció.
Caso 3
Paciente de 28 años, varón, ADVP. Ingresó por fiebre y
disnea con presencia en la radiografía de tórax de infiltrados
pulmonares alveolointersticiales bilaterales. Se practicó una
fibrobroncoscopia con toma de broncoaspirado (BAS) que
fue positiva para Pneumocystis carinii. La determinación
serológica del VIH fue positiva mediante Elisa y Western
blot. Los linfocitos CD4 fueron inferiores a 200 ul. Se instauró tratamiento con trimetoprina-sulfametoxazol. Al décimo día de su estancia hospitalaria, presentó dolor torácico
observándose en la radiografía de tórax neumomediastino y
enfisema subcutáneo no observados previamente posfibrobroncoscopia. La evolución fue favorable presentando buena respuesta al tratamiento instaurado.
Caso 4
Fig. 1. Radiografía simple posteroanterior de tórax. Infiltrados pulmonares
bilaterales y neumatoceles de gran tamaño en lóbulo superior izquierdo.
Fig. 2. Tomografia axial computarizada de tórax. Neumatoceles múltiples
en hcmitórax izquierdo, algunos de ellos de localización subpleural.
lointersticiales, y se inició tratamiento empírico con trimetoprina-sulfametoxazol, que posteriormente se confirmó
mediante fibrobroncoscopia y lavado broncoalveolar (LBA)
neumonía por Pneumocystis carinii. Ante la falta de mejoría
clínica se instauró tratamiento con pentamidina por vía
parenteral. Durante su evolución se observaron en la radiografía de tórax neumomediastino bilateral y neumatoceles
en ambos hemitórax, alteraciones no observadas posfibrobroncoscopia. El paciente evolucionó favorablemente y se
resolvieron la neumonía, los neumatoceles y el neumomediastino.
Caso 2
Varón de 32 años, ADVP, que había sido diagnosticado
de infección por VIH, ingresó por fiebre, tos, disnea y dolor
torácico. En el estudio radiográfico de tórax se apreciaron
318
Paciente varón de 27 años, ADVP. Diagnosticado de infección por VIH en noviembre de 1988. Presentaba un
antecedente de tuberculosis pulmonar y ganglionar en febrero de 1990, presentando unos linfocitos CD4 inferiores a
200 |il. Realizaba tratamiento con zidovudina y profilaxis
secundaria de Pneumocystis carinii con pentamidina oral
por reacción alérgica a trimetoprina-sulfametoxazol. En julio de 1991 ingresó con clínica de 10 días de evolución
consistente en fiebre, tos seca y disnea, a lo que se añadió a
su ingreso dolor torácico brusco en hemitórax izquierdo de
carácter pleurítico. La radiografía de tórax reveló neumotorax e infiltrados pulmonares alveolointersticiales bilaterales.
Mediante la realización de fibrobroncoscopia y LBA se estableció el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis carinii.
Se colocó un tubo de drenaje pleural izquierdo y tratamiento
con pentamidina parenteral, evolucionando favorablemente
pero tras la retirada del tubo de drenaje se produjo un nuevo
neumotorax precisando la realización de pleurodesis con
tetraciclinas. En días posteriores presentó alteraciones radiográficas en hemitórax izquierdo compatibles con neumatoceles en lóbulo superior izquierdo (fig. 1). El estudio con
tomografía axial computarizada permitió comprobar neumatoceles en el parénquima pulmonar alguno de ellos de
localización subpleural (fig. 2).
Discusión
Se han descrito casos aislados de neumotorax, neumomediastino, neumatoceles y enfisema subcutáneo,
asociados a la evolución de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida. La incidencia
de estas complicaciones en la serie De Lorenzo et al'
en pacientes afectos de neumonía por Pneumocystis
carinii es de 5,7 % e incidencias variables en otras
comunicaciones aisladas5-7. En nuestra experiencia de
88 pacientes afectados por SIDA y neumonía por
Pneumocystis carinii se han producido en 4 una o
varias de estas complicaciones, lo que representa un
4,5 % de nuestros casos. Han dejado de ser por tanto
manifestaciones excepcionales e introducen una mo28
J. JAREÑO ESTEBAN ET AL.- NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO Y NEUMATOCELES ASOCIADOS A NEUMONÍA
POR PNEUMOCYSTIS CARINIl EN PACIENTES CON SIDA
dificación en la interpretación de los patrones radiológicos de la infección por Pneumocystis carinii en pacientes con sida.
El mecanismo de producción de estas alteraciones
consistiría en la formación de bullas o quistes subpleurales que se pueden romper hacia la cavidad pleural en el seno de esta infección; sin embargo, su patogenia no es bien conocida. Se han implicado varios
mecanismos, posiblemente el más probable es que sea
secundario a la liberación de elastasa y proteasas por
parte del macrófago, neutrófilo u otras células inflamatorias con la subsiguiente destrucción del parénquima pulmonar4'8. Otros mecanismos implicados son
el infarto pulmonar secundario a invasión vascular
del Pneumocystis carinus y así mismo el mal estado
nutricional del paciente que puede conducir a una
pérdida de la elasticidad y rotura del tejido pulmonar4.
Dependiendo de la localización de las lesiones:
quistes, bullas, etc., éstas pueden dar lugar a la formación de neumotorax, neumomediastino, neumatoceles
y enfisema subcutáneo.
Probablemente la aparición de estas lesiones y sus
complicaciones aumente la mortalidad de la neumonía por Pneumocystis carinii en pacientes con sida; no
obstante, la adopción de diferentes procedimientos
29
diagnósticos y terapéuticos precoces pueden mejorar
la evolución y supervivencia de estos pacientes.
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319
ORIGINALES
Valor de los datos clínicos en la predicción de metástasis
óseas estudiadas por rastreo óseo isotópico en el carcinoma
broncogénico
F.L. Márquez Pérez, R. Martínez Cruz, A. López Encuentra y A. Gómez Embuena*
Servicio de Neumología. *Servicio de Medicina Nuclear.
Hospital 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid.
El objetivo del estudio ha sido conocer el valor predictivo de la
ausencia de determinados datos clínicos como indicadores de
la inexistencia de metástasis óseas (MOS) en la estadificación clínica preoperatoria del carcinoma broncogénico (CB).
Se realizó un estudio prospectivo en el hospital universitario
de cuidados terciarios. Test en prueba: valorización de presencia/ausencia de datos clínicos sugerentes de MOS. En relación al "gold standard", consideramos MOS presentes cuando
con un rastreo óseo isotópico (ROÍ) patológico se demostraba
una causa metastásica del mismo por radiología o citohistología, y MOS ausentes cuando no existían las circunstancias
anteriores, o por evolución clínica.
Se estudiaron 73 enfermos consecutivos con CB, operables
y resecables por historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, broncofibroscopia, estudio cardiorrespiratorio y
bioquímica sérica.
Las medidas y resultados fueron los siguientes: con una
prevalencia del 4 % la sensibilidad fue del 100 %, la especificidad del 36 %, el valor predictivo positivo del 6 % y el valor
predictivo negativo del 100 %.
Las conclusiones de trabajo son que no está indicado realizar de forma indiscriminada ROÍ en el estudio preoperatorio
del CB, en ausencia de datos clínicos que sugieran MOS.
Arch Bronconeumol 1993: 29:320-323
Introducción
El tratamiento de pacientes con carcinoma broncogénico (CB) depende, además de la estirpe celular, de
la extensión de la afectación torácica, y de la presencia o no de metástasis a distancia'. La modalidad de
tratamiento para el CB está determinado por su estadificación2. La demostración de metástasis óseas
(MOS) hace irresecable a un CB (estadio IV).
Correspondencia: Dr. F.L. Márquez Pérez.
Servicio de Neumologfa. Hospital 12 de Octubre.
ttra. de Andalucía, km. 5,40. 2804.1 Madrid.
The valué of clinical data in the prediction
of bone metástasis studied by isotopic bone
sweeping in broncogenic carcinoma
The aim of the study was to know the predictive valué of the
absence of determined clinical data as indicators of the inexistence of bone metástasis (MOS) in preoperative clinical staging of bronchogenic carcinoma (BC).
A prospectivo study was performed in a University Hospital
of terciary care in 73 consecutive patients with BC who were
operable and resectable by clinical history, physical examination, thoracic radiography, bronchofibroscopy, cardio-respiratory study and serum biochemistry analysis. Evaluation of the
presence/absence of clinical data suggestive of MOS being
carried out. MOS was considered present in relation to the
"gold standard" when a metastatic cause demonstrated with
pathologic isotopic bone sweeping (IBS) was confirmed by
radiology or cyto-histology and MOS was absent when the
anterior circumstances did not exist or by clinical evolution.
Sensitivity was found to be 100 % with a prevalence of 4 %,
specificity was 36 %, positive predictive valué 6 % and the
negativo predictive valué 100 %.
Isotopic bone sweeping is not indiscriminately indicated in
the preoperative study of bronchogenic carcinoma in the basence of clinical data suggesting bone metástasis.
El CB puede presentar MOS con una frecuencia
elevada. Aunque no se conoce con exactitud en qué
cuantía, en datos de autopsias realizadas cercanas en
el tiempo al momento del diagnóstico, un 30 % tienen
MOS3.
Desde hace años, se está utilizando el rastreo óseo
isotópico (ROÍ) como método diagnóstico de posibles
MOS en el CB'-4"7. Sin embargo, someter a todos los
enfermos con CB a dicha exploración de forma rutinaria, podría suponer un encarecimiento y retraso en el
estudio y en este sentido, existe controversia sobre la
conveniencia de efectuar el ROÍ a todos los pacientes
Recibido: 24-8-1992; aceptado para su publicación: 23-12-1992.
320
30
F.L. MÁRQUEZ PÉREZ ET AL.- VALOR DE LOS DATOS CLÍNICOS EN LA PREDICCIÓN DE METÁSTASIS ÓSEAS
ESTUDIADAS POR RASTREO ÓSEO ISOTÓPICO EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO
con CB o sólo a aquéllos que tuviesen clínica más
específica de MOS (dolor óseo) y/o en los que presenten datos clínicos inespecífícos de enfermedad metastásica a nivel óseo (síndrome constitucional, síndrome
paraneoplásico, o elevación de la fosfatasa alcalina sérica)8.
El objetivo del presente trabajo fue conocer el valor
predictivo de la ausencia de datos clínicos específicos
o inespecíficos con relación a las MOS, en el estudio
preoperatorio del CB, y en relación al ROÍ.
A Primer estudio
operabilidad y
resecabilidad
Inoperable
Historia clínica
0
broncofibroscopia ——^irresecable
Radiografía de tórax
B Segundo
estudio
operabilidad
Bioquímica sérica
ECG
——^ Inoperable
Pruebas funcionales
respiratorias
C Estudio
investigación
Rastreo ó s e o ^ . Irresecable
isotópico
D Segundo
estudio
resecabilidad
Mediastinoscopia ——^- Irresecable
i
Pacientes y métodos
Los pacientes que accedían al estudio, habían superado las
fases A y B del algoritmo diagnóstico-terapéutico de CB
elaborado en 1985 por el Grupo Cooperativo MédicoQuirúrgico del Hospital 12 de Octubre de Madrid (fig. I) 9 .
Por tanto, estos pacientes no presentaban datos de inoperabilidad o de irresecabilidad basándonos en la historia clínica, exploración física, estudio radiológico de tórax, broncofibroscopia, pruebas funcionales respiratorias, electrocardiograma y bioquímica sérica.
En esta población así seleccionada no existía ningún CB
tipo anaplásico de células pequeñas, ni siquiera en situación
T|N()M(), que sería el único grupo con posible indicación
quirúrgica para esta estirpe celular9.
Durante los 12 meses que duró el estudio, 73 pacientes
superaron dichas fases. A todos ellos se les realizó un cuestionario en donde se recogían los datos acerca de la presencia o ausencia de dolor óseo, pérdida de peso (mayor del
10 % del habitual), astenia, anorexia, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina.
A todos los enfermos se les realizó ROÍ con "Te, utilizándose 15 mi Cu de metil-difosfonato (MDF), con lectura a las
2-3 horas tras la inyección intravenosa. Dicha lectura se
efectuó con gamma cámara, en proyección anteroposterior y
otras si se precisaba para aclarar zonas con dudas.
El ROÍ se valoró como positivo cuando existían una o
varias captaciones patológicas. Dada la elevada sensibilidad
pero baja especificidad del ROÍ en la demostración de
MOS10-15, una captación positiva no suponía MOS, salvo
que el estudio radiológico óseo convencional, tomografía
axial computarizada (TAC) o la biopsia ósea demostraran
enfermedad ósea tumoral.
Las MOS se consideraron ausentes cuando el ROÍ era
negativo, o bien siendo positivo, cuando por los procedimientos antes mencionados se demostraba la presencia de
una enfermedad o situación clínica benigna, o bien cuando
la buena evolución clínica del enfermo en un plazo razonable (9-16 meses) así la apoyaba.
\
[
Toracotomía
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico
carcinoma broncogénico (1985).
Hospital 12 Octubre (véase texto)9.
En este estudio, el test en prueba era la clínica de los
pacientes (dolor óseo, síndrome constitucional, síndrome
paraneoplásico o elevación del fosfatasa alcalina) y el test de
referencia la definición de MOS presentes o ausentes, que se
ha mencionado en párrafos anteriores.
Los cálculos de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo se efectuaron según
métodos descritos en la literatura 16 .
Resultados
Los pacientes se clasificaron en tres grupos, dependiendo de la presencia o ausencia de los datos clínicos
que se analizaban. La definición de los criterios de
clasificación y los resultados figuran en la tabla I.
Los 73 pacientes se distribuyeron en un porcentaje
similar entre los tres grupos, presentando el 86 % un
ROÍ negativo.
En el grupo A (dolor óseo con o sin otros datos
clínicos) existe un 30 % de ROÍ positivos (n = 7). De
ellos, seis presentaban un único foco de captación y
uno captaciones múltiples. En 2 enfermos con captación única se demostró que se trataban de MOS (9 %
del grupo A), uno de ellos por imagen de TAC y el
TABLA I
Grupos clínicos en relación al rastreo óseo isotópico y presencia de metástasis óseas
Población
Grupo
A
B
C
Dolor óseo con o sin otros datos
clinicos(**)
Dolor óseo ausente con presencia de
otra clínica
Sin dolor óseo ni otros datos clínicos
Total
ROÍ positivo
Número
de casos
ROÍ negativo*
23
(32 %)
25
(34 %)
25
(34 %)
73
Metástasis óseas
Única
Múltiple
Segura
16
6
1
2
23
2
-
24
1
-
63
9
1
2
Incierta
Descartada
5
i
-
1
i
7
1
*ROI: rastreo óseo isotópico. "Otros dalos clínicos: síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina sérica.
33
321
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
Fig. 2. Relación entre porcentaje de rastreos óseos isotópicos (ROÍ) positivos y
metástasis óseas (MOS) para cada grupo (véase texto).
que se demostró causa benigna (callo de fractura esternal por radiología y asintomático a los 16 meses después de la cirugía de su tumor).
Para cada grupo clínico, la relación entre el porcentaje de ROÍ positivos y el de MOS, se expresa gráficamente en la figura 2.
Cuando se agrupan los pacientes con presencia de
dolor óseo y/o síndrome constitucional o paraneoplásico en un único grupo, y comparándolo con los restantes, en relación a la presencia o ausencia de MOS,
se detecta, para una prevalencia de MOS en nuestros
enfermos de un 4 %, que el valor predictivo de los
datos clínicos para la detección de MOS por ROÍ es
del 100 % (intervalo de confianza del 95 % = 86-100).
Los resultados del test clínico en prueba, se detallan
en la tabla II.
Discusión
TABLA II
Resultados del test clínico en prueba
Metástasis óseas
Presentes
Datos clínicos
Presentes
Ausentes
Prevalencia
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
3
0
3
Ausentes
45
25
70
48
25
78
4%
100%
36%
6%
100%
otro mediante biopsia ósea. En cinco se demostró la
etiología no metastásica: un enfermo presentaba lesión ósea costal por contigüidad del tumor, demostrable por radiografía simple. Otro presentaba un foco de
captación único en hueso frontal y en la radiografía
simple se demostró causa benigna. Otro enfermo presentaba en el estudio radiológico simple una lesión
costal que fue diagnosticada de lesión ósea benigna
mediante biopsia ósea. En el cuarto caso existía una
captación en columna cervical que en el estudio radiológico se trataba de lesión artrósica. En el último caso,
ni la punción-aspiración, ni la biopsia ósea demostraron etiología maligna de un foco de captación costal.
En el grupo B (sin dolor óseo, pero sí otros datos
clínicos presentes) sólo el 8 % (n = 2) tuvieron ROÍ
con captaciones positivas. En uno la causa fue benigna, al tratarse de una captación en maxilar inferior
con radiografía normal y asintomático a los 9 meses
tras la cirugía. El otro fue evaluado como incierto, ya
que no pudo completarse el estudio por el fallecimiento del enfermo. Para los objetivos de este trabajo de
evaluación de una técnica se consideró este caso como
MOS presente (MOS en el grupo B, 4 %).
Finalmente, en el grupo C (enfermos asintomáticos)
sólo un 4 % (n = 1) presentaban ROÍ positivo, en los
322
Existen trabajos, en cierto sentido contradictorios,
en relación a la utilidad o no de la realización de
técnicas tales como el ROÍ, TAC cerebral o hepática o
ecografía abdominal, con el objeto de descartar metástasis ocultas en el CB. De tal forma que unos autores
recomiendan su realización sistemática17"20, mientras
que otros, la mayoría, desaconsejan dicha práctica, y
llegan a la conclusión de que en ausencia de datos
clínicos más o menos específicos que sugieran metástasis, no estarían indicadas dichas exploraciones1.2.4-5-8-21'22.
En la revisión bibliográfica llevada a cabo, existen
trabajos al respecto en los que se estudia la rentabilidad de dichas técnicas para detectar metástasis a distancia en el estudio inicial del CB; es decir, en su
estadifícación, pero siempre desde una perspectiva de
conjunto (todas las técnicas en todos los pacientes).
No hemos encontrado, sin embargo, ningún estudio
que relacione los tests clínicos que analizamos nosotros, con la detección de MOS mediante ROÍ y con los
criterios de presencia y/o ausencia de MOS de una
forma aislada e independiente de otros métodos de
estudio de la extensión tumoral (TAC, gammagrafía
con galio, etc.).
Es muy importante resaltar que los resultados del
presente trabajo no pueden extrapolarse a cualquier
grupo de enfermos con CB sin selección previa. Sólo
son aplicables a los enfermos con CB "seleccionados"
mediante los criterios mencionados en "Pacientes y
métodos", y en donde el Grupo Cooperativo MédicoQuirúrgico de CB de nuestro hospital cree que la
información del ROÍ pudiera ser clínicamente útil
para modificar o no decisiones en relación al tratamiento quirúrgico. La práctica de este criterio deriva
de la objetivación de que un 60 % de los CB diagnosticados en nuestro hospital, no seleccionados, son clasificados como inoperables o irresecables utilizando
métodos de estudio más accesibles y menos costosos
(fases A y B del algoritmo diagnóstico terapéutico del
CB) (fig. I) 23 .
De los resultados de la tabla II se deduce que la
realización del ROÍ de forma sistemática en una po34
F.L. MÁRQUEZ PÉREZ ET AL.- VALOR DE LOS DATOS CLÍNICOS EN LA PREDICCIÓN DE METÁSTASIS ÓSEAS
ESTUDIADAS POR RASTREO ÓSEO ISOTÓPICO EN EL CARCINOMA BRONCOGÉNICO
blación seleccionada de enfermos con CB no estaría
indicada si no existe dolor óseo, síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina sérica.
Si consideramos de forma aislada el síntoma dolor
óseo, la prevalencia de MOS en esta población sería la
misma (4 %), la especificidad del dato clínico aumentaría (70 %), pero disminuiría su sensibilidad (66 %),
el valor predictívo positivo sería similar (9 %), y el
valor predictivo negativo sería ligeramente menor
(98 %). Nuestras conclusiones están de acuerdo con
Schutte, al señalar que el dolor óseo tiene gran valor
como indicador de realización de ROÍ en individuos
con cáncer24. La inclusión de los llamados síntomas
inespecíficos de MOS, suponen aumentar el valor predictivo negativo. Esto coincide con la mayor probabilidad de encontrar metástasis a distancia en pacientes
con síndrome general no específico25.
Si excluimos del estudio el caso considerado como
dudoso, o se incluyera dentro del grupo de MOS
ausentes, el valor predictivo positivo sería aún menor,
al igual que la prevalencia, pero el valor predictivo
negativo sería el mismo.
La prevalencia de MOS en nuestra población es
baja y no se corresponde con la prevalencia de MOS
en una población general de CB sin sesgo''2. Esta
selección o sesgo posiblemente sea la causa del bajo
número de ROÍ positivos y el alto número de captaciones únicas en relación a múltiples, lo cual contrasta
con los hallazgos de la literatura6 "•' 2 , si bien se corresponde con los porcentajes de ROÍ positivos en una
población similar en un reciente trabajo japonés2.
Teniendo en cuenta el teorema de Bayes, en caso de
que la prevalencia de una enfermedad aumentara,
también lo haría el valor predictivo positivo y disminuiría el negativo16, lo cual podría conducir a resultados con diferente sentido clínico.
Coincidiendo con otros autores26, en nuestro trabajo también el número de falsos positivos del ROÍ fue
mayor en pacientes asintomáticos. No se consideró en
este estudio la problemática de los falsos negativos del
ROÍ, que según las series oscila entre un 3 y un
11 % 2 ' 3 - 12 - 14 , ya que por el propio diseño del mismo, los
enfermos con ROÍ negativos eran excluidos del trabajo, y por la dificultad en detectar posibles MOS con
ROÍ negativo durante un estudio clínico.
En resumen, basándonos en los resultados obtenidos en este trabajo, en ausencia de dolor óseo, síndrome constitucional, síndrome paraneoplásico o elevación de la fosfatasa alcalina, la probabilidad de
detectar MOS mediante ROÍ en una población específica de CB es tan baja que no justificaría el uso
rutinario de la técnica en dichos enfermos.
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9.
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323
ORIGINALES
La cirugía en el tratamiento del empiema complicado:
papel del hospital de referencia
W. Torre, J. Torres, F. Sobrido y J. Rivas
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.
Se revisan de forma retrospectiva 65 casos de empiema
complicado que han sido atendidos entre los años 1985 y
1990. Dado el carácter de hospital de referencia, 31 de entre
ellos fueron remitidos desde otros hospitales de la Autonomía.
Destacó la gran incidencia de enfermedad tuberculosa, bien
como causa directa de la enfermedad (23 pacientes) bien como
antecedente (20 pacientes). Diversas complicaciones posquirúrgicas fueron igualmente origen de empiemas de difícil tratamiento (22 pacientes).
Desde el punto de vista bacteriológico se objetivó predominancia de gérmenes aerobios, así como un porcentaje de cultivos negativos, posiblemente debido a la instauración previa de
tratamiento antibiótico. Destaca la alta frecuencia de fístula
broncopleural (35,4 %).
El tratamiento instaurado de forma primaria consistió fundamentalmente en: medidas de cirugía menor (26), desbridamiento de la cámara pleural (6), decorticación pleural reglada
(16), toracostomía abierta (16) y resutura del muñón bronquial
(1). En 4 pacientes se complementó esta terapéutica posteriormente con decorticación pleural (2) y con toracostomía abierta (2).
La mortalidad de la serie fueron 3 pacientes (todos ellos
complicaciones tras cirugía de exéresis pulmonar), e igualmente se presentaron siete complicaciones severas.
Se enfatiza la importancia de una' correcta nutrición de
estos pacientes, lo que obliga a una colaboración con la unidad
de nutrición, así como la fisioterapia respiratoria intensiva.
Arch Bronconeumol 1993; 29:324-327
Introducción
Durante los últimos años, la incidencia del empiema y su tratamiento han variado. La amplia utilización de antibióticos, así como las distintas técnicas de
diagnóstico precoz permiten en la actualidad un mayor control de dicha patología. Sin embargo, siguen
existiendo pacientes en los que la evolución del cua-
Comunicación presentada al IX Symposium Galaico-Duriense de Neumología
(Bayona. Mayo 1991).
Correspondencia: Dr. Wenceslao Torre.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Juan Canalejo.
Xubias de Arriba. 84. I 5006-La Coruña.
Recibido: 9-9-1992; aceptado para su publicación: 5-1-1993.
324
Surgery in the treatment of complicated
empyema: the role of the hospital of reference
Sixty-five cases of complicated empyema attended from
1985-1990 are retrospectively reviewed. Given the character
of the hospital of reference 31 patients were remitted from
other hospitals of the Autonomy. The great incidence of tuberculous disease was of note as a direct cause of the disease.
(23 patients) and as previous history (20 patients). Different
postsurgical complications were equally the origin of empyemas difficult to treat (22 patients).
From the bacteriologic point of view the predominance of
aerobic germs in addition to a percentage of negative cultures
possibly due to the previous antibiotic treatment was objectified. The high frequency of bronchopleural fístula (35.4 %) is
of note.
The treatment primarily established fundamentally consisted in: minor surgery (26), debriding of the pleural chamber
(6), modérate pleural decortication (16), open thoracostomy
(16) and resuturing of the bronchial trunk (1). In 4 patients
this therapy was posteriorly complemented with: pleural decortication (2) and open thoracostomy (2).
Mortality of the series was three patients (all from complications following surgery of pulmonary exéresis) with 7 severe
complications aiso being observed.
Tthe importance of correct nutrition of these patients is
emphasized obliging collaboration with the Nutrition Unit as
well as with the intensive Respiratory Physiotherapy.
dro escapa a estas medidas. En dichos casos, la enfermedad continúa siendo grave, con riesgo importante
para el paciente. Dichos enfermos suelen ser remitidos al cirujano de tórax. Con objeto de valorar más
exactamente a este grupo de alto riesgo, se inició un
estudio retrospectivo de aquellos empiemas tratados
por el servicio. Dado el carácter de hospital de referencia en la comunidad autónoma gallega, el estudio
recoge casos remitidos por otros hospitales.
Material y métodos
Se revisan un total de 65 casos entre enero de 1985 y
diciembre de 1990, bien remitidos con diagnóstico de empiema para valoración de tratamiento quirúrgico, bien que
lo desarrollaron durante su estancia en el servicio de cirugía
torácica.
36
W. TORRE ET AL.- LA CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL EMPIEMA COMPLICADO:
PAPEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA
La gran mayoría de pacientes habían sido ya diagnosticados. A pesar de ello, existe un protocolo de estudio donde se
preconiza toracocentesis con envío a Bacteriología (aerobios, anaerobios, BK. y hongos), bioquímica y citología. El
diagnóstico bacteriológico se efectúa fundamentalmente por
estudio del pus pleural y sobre hemocultivos. Igualmente se
efectúa radiología convencional torácica y TAC en aquellos
casos en que se estima oportuno. Las pruebas de función
respiratoria proporcionan datos útiles cuando se pueden
efectuar. La broncoscopia es de indicación electiva.
Tras el tratamiento efectuado los pacientes son remitidos
de nuevo al hospital de origen del paciente o bien son
seguidos en las consultas externas del hospital.
Resultados
La edad media de los pacientes atendidos fue de
49,7 años (rango: 22-80). Había 59 varones y 6 mujeres.
Con respecto a la localización, 33 fueron derechos y
32 izquierdos.
Dado el carácter de centro de referencia, 31 pacientes venían remitidos por otros hospitales de la comunidad (fig. 1). Se detectaron diversos factores predisponentes que se citan en la tabla I.
Las etiologías fueron variadas. Destacaba la alta
incidencia de tuberculosis, que se expresó bien como
empiema subagudo (13 casos), bien como empiema
crónico calcificado y sobreinfectado (10 casos). Las
complicaciones posquirúrgicas fueron responsables
que 22 empiemas. Siete fueron posneumónicos, tres
acompañaron a alguna forma de supuración pulmonar, dos fueron consecutivos respectivamente a un
trauma de tórax y una perforación esofágica, en 2
pacientes se objetivó empiema necesitatis, y finalmente en 6 pacientes no se pudo determinar la etiología,
por lo que se consideraron idiopáticos.
La sintomatología fue también variada. Destacaba
la presencia de fiebre (26 pacientes), tos (21), disnea
(16), dolor torácico (13), síndrome general (11), expectoración purulenta (9), vómica (2), tumoración de
pared torácica (2) y hemoptisis (1). Se objetivó la
presencia de fístula broncopleural en 23 pacientes
(35,4 %).
Se efectuó broncofibroscopia en 15 casos con tres
finalidades: eliminar patología endobronquial como
etiología del cuadro, efectuar tomas bacteriológicas
precisas y finalmente con objeto de tratar endoscópicamente la fístula broncopleural en casos muy seleccionados mediante instilación de cola de fibrina (Tissucol).
En 5 pacientes se indicó toracoscopia bien por existencia de dudas diagnósticas, bien con finalidad terapéutica (desbridamiento): en 3 fue diagnóstica o añadió información, y no resultó concluyente en otros
dos.
Otras exploraciones practicadas fueron un tránsito
esofágico de urgencia, una esofagoscopia, dos ecografías abdominales y ocho estudios funcionales respiratorios.
La bacteriología obtenida fue sumamente variada y
se muestra en la tabla II.
37
Fig. 1. Distribución en el mapa de Galicia de la procedencia de los
65 pacientes remitidos desde otros centros para tratamiento de su empiema
complicado entre enero de 1985 y diciembre de 1990.
El tratamiento efectuado fue variable en función de
la edad del paciente, etiología del proceso y grado de
reexpansión pulmonar:
a) Medidas de cirugía menor. Se efectuaron en
26 pacientes. Estas consistieron en cambio del drenaje
por otro de mayor calibre o mejor colocación (21
pacientes [80,7 %]); tratamiento estrictamente médico
(3 pacientes [11,5 %]); curas locales del punto de drenaje del empiema necessitatis (un paciente [3,8 %]), e
instilación endobronquial de cola de fibrina acompañada de lavados a través del drenaje torácico (un
paciente [3,8 %]).
b) Desbridamiento de las tabicaciones de la cámara
pleural con posterior colocación de un drenaje torácico apropiado. Esta técnica se realizó bien por toracostomía (5 pacientes), bien por toracoscopia (un paciente). En uno de los casos la toracotomía se asoció a una
TABLA I
Factores predisponentes
Número
Neoplasia
Antecedentes de tuberculosis
Etilismo
Miocardiopatía
Arteriopatía
Artritis reumatoide
OCFA
Diabetes
Epilepsia
ACVA
Drogadicción
15
20
2
325
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGI'A. VOL. 29, NÚM. 7 1993
laparotomía para tratamiento de su absceso subfrénico. En otro se intentó mioplastia de intercostal para
tratamiento de la fístula broncopleural.
c) Decorticación pleural reglada (16 pacientes). En
uno de los casos se asoció la instauración de cola de
fibrina endobronquial. Entre otro de ellos se asoció
una broncotomía por sospecha de cuerpo extraño endobronquial.
d) Toracostomía abierta (16 pacientes). En uno de
ellos se asoció tratamiento endoscópico de la fístula
mediante instauración endobronquial de cola de fibrina, y en otro una exclusión bipolar esofágica.
e) Resutura de un muñón bronquial dehiscente, en
un paciente con empiema posneumonectomía de aparición precoz.
Estos tratamientos no siempre fueron definitivos,
debiéndose complementar de forma secundaria:
a) Con decorticación (2 pacientes), en uno de los
pacientes tratados inicialmente con toracostomía y en
otro tratado mediante desbridamiento por toracostomía y mioplastia de intercostal, con excelente resultado en ambos.
b) Con toracostomía abierta (2 pacientes), tras el
intento de resutura bronquial en un empiema posneumonectomía precoz, y tras una decorticación ante la
persistencia de cámara pleural residual postoperatoria.
Fallecieron 8 pacientes. El primero tenía 61 años y
falleció por el empiema sobrevenido durante el postoperatorio de cirugía de micetoma. Los otros 2 pacientes, de 44 y 66 años, respectivamente, también
desarrollaron empiema durante el postoperatorio de
neumonectomía por neoplasia.
Se han constatado siete complicaciones durante la
evolución del tratamiento: dos comas hepáticos, una
pérdida accidental del drenaje torácico, una infección
de la herida de toracostomía, 2 sobreinfecciones de la
cavidad de toracostomía y, finalmente, en un paciente
con empiema tras perforación esofágica se consideró
complicación al hecho de precisar reconstrucción esofágica (debido a la importancia de dicha cirugía para
el paciente).
Discusión
La revisión de la casuística ha mostrado un gran
predominio de varones en nuestro medio, como portadores de empiema complicado. Ello coincide en
líneas generales con las grandes series consultadas i'2.
Sin embargo, otro dato, éste ya específico de la
región, fue la alta incidencia de la tuberculosis tanto
como agente etiológico, como en los antecedentes de
los distintos pacientes tratados.
La asociación de fístula broncopleural fue determinante a la hora de remitir al paciente a un servicio de
cirugía torácica, como se constató en nuestra serie.
Con respecto a la terapéutica inicial en espera de los
resultados bacteriológicos, parece que la antibioterapia de amplio espectro por sí sola es en general ineficaz para controlar el estado de estos pacientes y debe
326
TABLA II
Gérmenes obtenidos en el pus pleural
Gérmenes aerobios
Cocos grampositivos
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus diversos
Staphylococcus aureus
Bacilos gramnegativos
Serrana
BK
Asociación aeróbica
Staphylococcus aureus + Haemophilus
influenciae
Staphylococcus aureus + Pseudomonas
aeruginosa
Staphylococcus aureus + Enterobacter
cloacae
Staphylococcus aureus + BK
P. aeruginosa + Escherichia cali
Streptococcus viridans + H. influenciae +
Eikenella corrodens
Gérmenes anaerobios
Cocos gramposilivos
Bacilo Gramnegativo
Citrobacter freundii
Asociación Aeroanaeróbica
Bacilo gramnegativo anaerobio:
+ Staphylococcus aureus
+ Strephylococcus diversos
+ Haemophilus influenzae
Coco grampositivo anaerobio
+ Morganella morganii + Eikenella
corrodens
+ Enterobacter aglomerans
Coco grampositivo anaerobio + bacilo
gramnegativo
+ Streptococcus diversos
Citrobacter freundii
+ Staphylococcus aureus + E. cloacae
+ Proteus + K. pneumoniae +
Serratia
Otros
Aspergillus fumigatus
Cultivo negativo
32 (49,2 %)
1
4
6
1
13
1
1
1
I
1
1
4 (6,2 %)
1
1
1
12 (18,5 %)
2
3
1
1
1
1
1
1
17(26,1%)
1
16
asociarse a un correcto tratamiento de la cavidad
pleural3.
De entre las distintas técnicas radiológicas, la radiografía de tórax convencional continúa siendo la más
utilizada, aunque desde el punto de vista quirúrgico la
TAC torácica aporta mucha información. La ecografía
no ha mostrado una gran utilidad en el empiema y de
hecho, apenas se utilizó en nuestros pacientes.
Con respecto a la terapéutica hemos de incidir en la
utilidad de los "pequeños medios" a través de endoscopia (bien broncofíbroscopia con instauración de
cola de fibrina4, bien toracoscopia para desbridamiento5). La correcta colocación de un drenaje apropiado
es una buena maniobra inicial y puede permitir solucionar el problema6. En aquellos pacientes en los que
el empiema no se resuelve con drenaje o mediante
pequeños medios, nuestra preferencia se inclina hacia
efectuar decorticación por toracotomía una vez re38
W. TORRE ET AL.- LA CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO DEL EMPIEMA COMPLICADO:
PAPEL DEL HOSPITAL DE REFERENCIA
suelto el cuadro séptico. Sin embargo, existen casos en
que el estado séptico del paciente y la presencia de
cámaras tabicadas pleurales aconsejan un desbridamiento quirúrgico y drenaje apropiado a la cámara
pleural y esto se realizó en 5 pacientes con correcta
evolución posterior del cuadro7. Una vez estabilizado
el cuadro séptico del paciente, éste pasa a una fase
subaguda. Si persiste la cámara pleural a pesar de los
medios iniciales, se plantea una decorticación reglada
o bien una toracostomía en función del cuadro y de la
presencia o no de fístula broncopleural. Nuestros resultados con el empleo de la decorticación reglada en
pacientes seleccionados, fundamentalmente con empiemas de origen tuberculoso han sido muy favorables8.
La toracostomía abierta es una terapéutica controvertida9. Si bien constituye inicialmente un medio de
control de la infección espectacular10, plantea graves
problemas para el paciente a medio y largo plazo en
relación con el tamaño del orificio, localización declive y sobreinfecciones de la cavidad. Ello obliga con el
tiempo a plantear terapéuticas variadas, bien con objeto de cerrar la cavidad mediante plastias diversas"'14, bien cubriéndola mediante injertos cutáneos
como preconiza Eerola'5.
Debemos destacar la atención sobre la utilidad que
tuvo en nuestros casos la colaboración con el servicio
de nutrición. En estas patologías se suele asociar un
componente de desnutrición, ya sea en el origen del
cuadro o bien a lo largo de su evolución. Dicho componente debe ser tratado ya que puede influir en la
respuesta inmunitaria del paciente a la infección16.
Igualmente debemos destacar la colaboración con la
unidad de fisioterapia respiratoria que repercute en
una movilización precoz del enfermo y en una evolución más favorable del cuadro.
Como conclusiones finales, se ha comprobado en
primer lugar una elevada incidencia de empiema complicado en nuestro medio, fundamentalmente de origen tuberculoso. En segundo lugar, se ha comprobado
una importancia creciente de la TAC de tórax en el
39
estudio quirúrgico de dichos pacientes. Finalmente,
sería conveniente un adecuado soporte nutricional
como complemento de la terapéutica.
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327
ORIGINALES
Comparación entre diferentes métodos de evaluación
de la presión transdiafragmática.
Utilidad en pacientes con EPOC
J. Gea, X. Aran, M. Orozco-Levi, J. Sauleda, M.C. Aguar y J.M. Broquetas
Servicio de Neumología. Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).
Instituto Municipal de Investigación Médica (IMIM). Barcelona.
Los valores de presión esofágica (Pes), gástrica (Pga) y transdiafragmática (Pdi) se pueden obtener por varios métodos. El
de referencia es calcular su valor medio por planimetría de la
curva. Como alternativas se han propuesto el valor medio
obtenido por cuadratura y el valor máximo ("pico"). Las tres
técnicas se comparan en 12 pacientes con EPOC. La cuadratura mostró Pes similares a la planimetría (-11,2 ± 1,0 vs
-11,6 ± 1,1 cmH¡0, NS), aunque las Pga fueron algo inferiores (3,8 ± 0,5 frente a 4,2 ± 0,5 cmH^O, p < 0,05). Sólo en 3
curvas de Pga pudo efectuarse la cuadratura; en el resto se
calculó el área geométricamente. La diferencia en las Pga se
expresó en las Pdi (15,0 ± 1,2 cmH^O frente a 15,8 ± 1,2;
p < 0,05), pero desapareció para Pdi/Pdip,a, y TTdi. Las P
pico (Pes -15,2 ± 1,1, Pga 8,2 ± 1,0 y Pdi 23,4 ± 1,7
cmH¡0) fueron muy superiores a las P medias. La transformación cuadrática constituye una buena alternativa para la
determinación de la Pes en pacientes con EPOC, aunque es
menos útil para la Pga. Las P pico no debieran utilizarse.
Arch Bronconeumol 1993; 29:328-33]
Introducción
Los músculos respiratorios generan el gradiente de
presión necesario para la entrada de aire en los pulmones'- 2 . El diafragma es el principal músculo inspiratorio y su actividad puede evaluarse a través de diversas técnicas. Unas valoran sobre todo la fuerza de
contracción (strength), mientras que otras evalúan su
resistencia ante cargas (endurance). Entre las primeras
destaca la medición de la presión transdiafragmática
(Pdi) a volumen corriente, y su relación con la máxima Pdi que el sujeto es capaz de generar (Pdi/
Pdi^ax)3 4. El producto de este cociente con el formado
por los tiempos respiratorios (Ti/Tvoy) constituye el
Correspondencia: Dr. J. Gea Guiral.
Servicio de Neumologia. Hospital del Mar.
P.° Maritim. 27. 08003 Barcelona.
Recibido: 15-10-1992: aceptado para su publicación: 13-1-1993.
328
Comparison between different methods
of evaluation of transdiaphragmatic pressure.
Use in patients with COPD
The valúes of esophageal (Pes), gastric (Pga) and transdiaphragmatic (Pdi) pressure may be obtained by several methods.
That of reference is to calcúlate their mean valúes by curve
planimetry. The mean valué obtained by squaring and the
máximum valué (peak) have been proposed as alternatives.
The three techniques were compared in 12 patients with
COPD. Squaring demostrated similar Pes to that of planimetry (-11.2 ± 1.0 vs -11.6 ± 1.1 cmH¡0, NS) although the
Pga were somewhat lower (3.8 ± 0.5 vs 4.2 ± 0.5 cmH¡0,
p < 0.05). Squaring couid oniy be performed in 3 Pga curves,
in the remaining the área was calculated geometrically. The
difference in the Pga was expressed in the Pdi (15.0 ± 1.2
cmH, vs 15.8 ± 1,2; p < 0.05) but disappeared for Pdi/Pdi
max and TTdi. The P peak (Pes -15.2 ± 1.1, Pga 8.2 ± 1.0
and Pdi 23.4 ± 1 . 7 cmH¡0) were much higher than the mean
pressures. Square transformation constitutes a good alternative for the determination of Pes in patients with COPD although it is less useful for the Pga. The P peak shouid not be
used.
índice tensión-tiempo diafragmático (TTdi)5. El valor
del TTdi expresa la reserva del músculo frente a la fatiga.
El método más aceptado para evaluar la Pdi a volumen corriente es la determinación de su valor medio
(Pdi media o Pdi) durante la inspiración5. Sin embargo, esta técnica requiere de métodos planimétricos y
resulta engorrosa en la práctica. Por este motivo se ha
propuesto su cálculo por aproximación mediante la
transformación cuadrática (squaring) de la curva de
presión6. Otros autores han utilizado como sinónimo
de la Pdi su valor máximo en la inspiración (Pdi
"pico").
Los valores obtenidos por estos tres métodos, y que
en el individuo sano se consideran similares, pueden
diferir en sujetos con EPOC. En ellos, la morfología
de las curvas de presión es a menudo irregular, pudiendo distorsionar los resultados. Estos pacientes son
precisamente aquellos en los que tiene mayor interés
40
J. GEA ET AL.- COMPARACIÓN ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN
TRANSDIAFRAGMÁTICA. UTILIDAD EN PACIENTES CON EPOC
determinar la actividad muscular respiratoria. En este
estudio se han comparado la "técnica-patrón" (planimetría), con las de cuadratura de la curva y medición
de las presiones pico.
Material y métodos
Población
Se han estudiado 12 pacientes con EPOC severa (61 ± 3
años; FEV), 38 ± 2 % ref; PaO,, 71 ± 3 mmHg). Todos
ellos fueron estudiados en situación estable, definida por la
usencia de descompensaciones en los 2 meses precedentes al
día del estudio. Este fue aprobado por el Comité de Ética de
nuestro centro. Todos los pacientes consintieron en participar tras ser informados sobre los eventuales riesgos y complicaciones.
Fig. 1. Técnica de transformación cuadrática (squaring) de la curva de Pes.
La linea correspondiente a la Pes debe situarse en el lugar en el que
visualmente se igualen ambas áreas sombreadas.
Método
Los pacientes se estudiaron en sedestación y respiración
tranquila. Se esperó hasta la obtención de un estado estable
antes de proceder a las distintas mediciones. Las curvas para
la obtención de los componentes esofágico (Pes) y gástrico
(Pga) de la Pdi, se obtuvieron a partir de sondas-balón
(Jaeger, Würzburg, G) conectadas a transductores de presión
(Transpack II, Abbott, Chicago, IL, USA). El registro se
realizó en un polígrafo para señales analógicas (R-611, Sensormedics, Anaheim, Ca, USA). La introducción de las sondas se realizó por vía nasal. Una de ellas se situó en el
esófago y la otra en el estómago. Las presiones se determinaron a volumen corriente y mediante maniobra máxima (técnica de inhalación brusca o "sniff")4. La Pdi se obtuvo por
sustracción de los valores de sus dos componentes:
Pdi = Pga - Pes
Para la evaluación de la reserva diafragmática frente a la
fatiga se utilizaron el cociente Pdi/Pdi^g, y el índice TTdi,
siendo:
TTdi = (Pdi/Pdi^x) x (Ti/Troi-)
Durante el registro de las presiones a volumen corriente,
los pacientes respiraban a través de una boquilla conectada a
una válvula de dos vías de baja resistencia (Jaeger, Würzburg, G). Las variables de patrón ventilatorio necesarias
para el cálculo del TTdi se obtuvieron a partir de un neumotacómetro (Screenmate, Jaeger, Würzburg, G) intercalado
inmediatamente tras la válvula, en el circuito inspiratorio.
La señal de flujo fue automáticamente convenida en señal
de volumen y el registro se efectuó en el polígrafo ya mencionado.
Una vez obtenidos los registros, la determinación de Pes,
y Pga se efectuó por tres métodos: a) medición de las P pico;
b) medición de las P medias por planimetría, y c) estimación
de las P medias a partir de la transformación cuadrática de
las curvas6.
Las P pico se obtuvieron por medición de la máxima
deflexión alcanzada por la curva de presión en la fase inspiratoria del ciclo.
Las planimetría permitió obtener las P medias a través de
la medición semiautomática del área bajo la curva. Esto se
realizó con un equipo Videoplan II (Kontron Electronic
Group, Zeiss, G), dotado de lápiz óptico. El resultado se
dividió por la duración de la inspiración (T¡), expresada
en mm.
41
Para la estimación de la P media por transformación
cuadrática se determinó el punto en que se igualaban las
áreas externa e interna de la curva (fig. I) 6 . En los casos en
que no fue posible la transformación cuadrática de la curva,
se procedió a su conversión en una figura geométrica y se
calculó su área. El resultado se dividió por el T;.
A partir de las Pes y Pga obtenidas por los tres métodos se
calcularon sendas Pdi, Pdi/Pdin,¿x Y TTdi.
Análisis estadístico
Para la descripción de las diversas variables se ha utilizado la media (X) y error estándar de ésta (SEM). La comparación de las Pes y Pga obtenidas por las tres técnicas, así
como de sus respectivos parámetros derivados (Pdi, Pdi/
Pdi,^,; y TTdi) se realizó mediante un análisis de la variancia para medidas repetidas. Además se compararon entre sí
las técnicas de planimetría y transformación cuadrática para
el cálculo de la altura media de las curvas de Pes. Esto
último se efectuó a partir de 36 curvas correspondientes a
los 12 pacientes, utilizándose la prueba de la t de Student
para datos apareados. El coeficiente de Pearson sirvió para
analizar la correlación entre las distintas variables. La concordancia se analizó con el método de Fleiss7. Se consideró
significativa una p inferior a 0,05.
Resultados
Los valores individuales y medios de las diversas
variables aparecen en la tabla I. Las P pico fueron de
-15,2 ± 1 , 1 cmH^O para la esofágica, 8,2 ± 1,0
cmH¡0 para la gástrica, y 23,4 ± 1,7 cmH¡0 para la
Pdi. Las Pes y Pga obtenidas por planimetría fueron
de -11,6 ± 1,1 y 4,2 ± 0,5 cmH^O, lo que supiTso una
Pdi de 15,8 ± 1,2 cmH^O. A su vez, el valor medio de
la Pes calculada por transformación cuadrática fue de
-11,2 ± 1,0. La morfología de las curvas de Pga únicamente permitió aplicar este método en 3 casos (pacientes 2, 4 y 12). En los restantes se calculó geométricamente el área bajo la curva. El valor medio de la
Pga fue de 3,8 ± 0,5 cmH¡0, resultando en una Pdi
de 15,0± 1,2 cmPL.O. La Pdin,^ media fue de
94,2 ± 7,6 cmH^. Por su parte el cociente Ti/T-ro-r era
329
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
TABLA I
Valores individuales y medios de Pes, Pga, Pdi, Pdi/Pdimax y TTdi obtenidos a partir de las tres técnicas (pico, planimetría
y transformación cuadrática) en los 12 pacientes
Planimetría
Pico
"Squaring"
Paciente
Pes
Pga
Pdi
Pes
P¡a
Pdi
Pes
Pga
Pdi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-13,6
-22,2
-13,1
- 9,1
-19,3
-17,0
-15,9
- 9,5
-12,5
-18,8
-16,4
-14,7
4,5
15,9
4,9
12,4
8,6
8,6
8,6
6,8
9,1
3,2
9,1
6,6
18,1
38,1
18,0
21,5
27,9
25,6
24,5
16,3
21,6
22,0
25,5
21,3
- 8,9
-18,8
- 9,8
- 7,0
-10,4
-15,2
-13,4
- 7,5
- 9,6
-16,3
-11,6
- 9,8
2,5
8,2
2,2
7,2
4,9
3,6
4,2
4,3
4,8
2,0
3,2
3,6
11,4
27,0
12,0
14,2
15,3
18,8
17,6
11,8
14,4
18,3
14,8
13,4
-10,9
-18,0
- 9,4
- 6,6
-10,4
-13,8
-12,3
- 6,8
-10,0
-16,3
- 9,5
- 9,8
1,6
7,7
3,0
6,4
4,2
3,4
3,7
3,0
4,5
1,5
3,2
3,6
12,5
25,7
12,4
13,0
4,6
17,2
16,0
9,8
14,5
17,8
12,7
13,4
X
± SEM
-15,2
1,1
8,2
1,0
23,4
1,7
-11,6
1,1
4,2
0,5
15,8
1,2
-11,2
1,0
3,8
0,5
15,0
1,2
Las Pes, Pga, Pdi y Pdi^, aparecen expresadas en cmH¡0
TABLA II
Comparación de los valores medios de las distintas variables de actividad muscular respiratoria obtenidas a partir de las tres
técnicas
p < 0,001
/
NS
p < 0,001
p < 0,001
r
p < 0,05
p < 0,001
p < 0,001
/
p < 0,05
p < 0,001
p < 0,001
/
NS
p < 0,001
p < 0,05
/
NS
p<0,01
{
{
{
{
{
Pes planimetría
Pes "squaring"
Pes "pico"
-11,6 ± 1,1
-11,2 ± 1,0
-15,2 ± 1,1
Pga planimetría
Pga "squaring"-CG
Pga "pico"
4,2 ± 0,5
3,8 ± 0,5
8,2 ± 1,0
Pdi planimetría
Pdi "squaring". CG
Pdi "pico"
15,8 ± 1,2
15,0 + 1,2
23,4 ± 1,7
Pdi/pdin,¿, planimetría
Pdi/pdin,^ "squaring". CG
Pdi/Pdimax "PICO"
0,18 ± 0,03
0,18 ± 0,02
0,27 ± 0,03
TTdi planimetría
TTdi "squaring". CG
TTdi "pico"
0,07 ± 0,01
0,06 ± 0,01
0,09 ± 0,01
CG: cálculo geométrico. Las Pes, Pga y Pdi aparecen expresadas en cmH^O.
de 0,36 ± 0,01 seg, respectivamente. Por tanto el cociente Pdi/Pdin,^ fue de 0,18 ± 0,03, 0,18 ± 0,02 y
0,27 ± 0,03 para las técnicas de planimetría, transformación cuadrática-cálculo geométrico y medición de
la P pico, respectivamente. Los valores de TTdi resultantes fueron 0,07 ± 0,01 (planimetría) 0,06 ± 0,01
(transformación cuadrática-cálculo geométrico) y
0,09 ± 0,01 (P pico).
En la tabla II se muestra la comparación entre las
diversas técnicas. No se observaron diferencias entre
las dos técnicas de determinación de la Pes. Sin embargo, ambas mostraban valores inferiores a la Pes
pico (p < 0,001 en cada caso). En cuanto a la Pga, la
planimetría mostró valores discreta, pero significativamente, superiores a la combinación de la transformación cuadrática y el cálculo geométrico (p < 0,05).
A su vez, el valor de Pga pico duplicó el de las Pga
330
(nuevamente p < 0,001 en cada caso). Las discrepancias entre las Pga se transmitieron a la Pdi. Así, la
planimetría mostraba valores superiores a la transformación cuadrática-cálculo geométrico (p < 0,05), y la
Pdi pico era superior a ambas Pdi (p < 0,001 para
cada una). Cabe señalar que las diferencias entre las
dos técnicas de determinación de la Pdi ya no eran
evidentes ni en la relación Pdi/Pdi^ax ni el cociente
TTdi. En cambio, estas dos variables eran muy superiores al utilizar las P pico.
De las 36 curvas de Pes escogidas para valorar las
alturas medias, cinco presentaban dificultades para la
transformación cuadrática. De las restantes, se obtuvieron unos valores similares por planimetría
(4,9 ± 0,3 mm) y cuadratura (4,8 ± 0,3 mm). Ambas
variables correlacionaban (r= 0,950; p < 0,001) y
concordaban (R) =0,73) estrechamente. Por el contra42
J. GEA ET AL.- COMPARACIÓN ENTRE DIFERENTES MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN
TRANSDIAFRAGMÁTICA. UTILIDAD EN PACIENTES CON EPOC
TABLA III
Valores individuales y medios de las alturas medias en
62 curvas de Pes y Pga correspondientes a los 12 pacientes
con EPOC
Planimetría
" Sfíiaring"
Paciente
^
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
X
± SEM
Pes
Pga
Pes
4,2
4,3
3,3
6,9
7,5
8,5
4,4
4,4
4,8
2,9
3,2
2,6
7,5
3,7
6,4
6,7
5,9
6,6
5,2
3,1
3,6
3,2
4,6
7,2
7,8
6,6
2,9
2,5
5,0
3,7
3,6
0,6
1,2
1,4
2,8
4,3
3,7
0,8
1,0
0,9
3,1
2,6
1,5
2,3
2,1
1,7
1,3
2,0
1,9
1,3
2,0
2,0
1,8
2,1
1,0
0,6
0,9
0,9
0,4
1,5
1,7
1,6
4,7
5,0
4,8
7,0
7,0
7,8
4,0
4,5
4,5
2,8
3,0
2,1
7,0
4,6
6,0
6,2
6,0
5,5
4,8
2,6
3,5
3,0
4,8
7,0
7,2
7,5
2,5
1,8
4,3
3,5
2,7
4,9
0,3
1,7
0,2
4,8
0,3
Pga
2,6
4,0
3,5
Calculo
geométrico
Pga
0,3
0,7
1,1
,0
,8
0,8
3,0
2,1
,2
,6
,2
,5
,5
,9
,6
,0
1,2
1,3
1,5
2,0
0,6
0,6
0,7
0,7
0,6
1,1
1,7
1,7
<- 1,5 ->
-- 0,2-»
Valores obtenidos por planimetría y transformación cuadrática ("squaring")-cálculo geométrico. Los valores se expresan en mm.
rio, las alturas de las curvas de Pga eran algo superiores por planimetría (1,7 ± 0,2 frente a 1,5 ± 0,2,
p = 0,001). Los valores individuales se muestran en la
tabla III.
Discusión
Como era predecible, los resultados de este estudio
muestran que la utilización de las P pico tiende a
sobreestimar la afectación de la musculatura respiratoria. Es decir, se obtienen valores más altos de
presiones respiratorias a volumen corriente. Así, aumenta engañosamente el numerador y la propia relación Pdi/Pdin,^, con incremento (empeoramiento) del
índice TTdi. Este índice expresa la reserva del diafragma frente a la fatiga. La única utilidad de este método
podría estar en la comparación de diversas situaciones
43
en un mismo individuo, siempre que no se modifique
la morfología de las curvas. Lamentablemente, esta
condición no suele cumplirse en pacientes con EPOC
sometidos a cargas ventilatorias. En nuestra opinión,
aunque se trata de un método sencillo de aproximación a las presiones respiratorias debe ser desestimado.
Mucho más interesante es la comparación entre los
métodos de planimetría y transformación cuadrática.
El presente estudio demuestra que ambos son similares para curvas de morfología estable y una cierta
magnitud, como las de Pes. Por similares características, lo mismo podría afirmarse para las curvas de Pdi,
que pueden obtenerse por sustracción electrónica de
las señales de Pes y Pga.
Sin embargo, las curvas de Pga raramente permiten
aplicar una transformación cuadrática. Esto es debido
a su especial morfología, y al hecho de hallarse en
muchas ocasiones parcialmente desplazadas respecto
a la inspiración. La técnica complementaria es el
cálculo del área a partir de la transformación de ésta
en una figura geométrica. Es más inexacta, tal como
muestran las diferencias observadas con los valores de
la planimetría. Aunque de una forma discreta, estas
diferencias llegan en el presente estudio a afectar a la
Pdi, aunque quedan diluidas en parámetros más globales como la Pdi/Pdin,^ o el TTdi.
En conclusión, la técnica patrón para la determinación de las presiones torácica, abdominal y transdiafragmática sigue siendo la medición del área bajo la
curva, con posterior división por el T,. Los métodos
automáticos -y sobre todo, semiautomáticos- de planimetría parecen los más adecuados para este objetivo. Dada su simplicidad, la transformación cuadrática es una buena alternativa en las curvas de Pes y Pdi
de pacientes con EPOC. Sin embargo, es menos útil
en curvas de morfología variable y pequeña magnitud
como la de Pga. Esto limita su utilidad en estudios en
que sea de interés la evaluación precisa de esta última
variable.
BIBLIOGRAFÍA
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Mechanics, control and pathophysiology. Part I. Am Rev Respir
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331
REVISIÓN
Marcadores tumorales
en el carcinoma broncopulmonar
J.R. Hernández Hernández y A. Ruibal Morell*
Sección de Neumología. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila.
*Servicio de Medicina Nuclear del Hospital General de Asturias. Oviedo.
El cáncer broncopulmonar (CB) es, en los países
industrializados, el tumor diagnosticado con mayor
frecuencia en varones, y está afectando a las mujeres
de manera creciente. Según datos de la Escuela Europea de Oncología, se registraron en la pasada década,
alrededor de 150.000 casos anuales en el ámbito comunitario'. En España, quinquenio 1980, el CB ya
ocupaba el primer puesto en la tabla de fallecimientos
por cáncer en varones y el sexto en mujeres2. Estamos,
por tanto, ante una enfermedad frecuente que conlleva, además, un mal pronóstico para el paciente, ya
que de éstos, únicamente sobreviven alrededor de un
5 o 10 % a los 5 años del diagnóstico.
En la última década, a la vez que parece haberse
llegado al techo de los resultados alcanzables mediante tratamiento quirúrgico y quimioterapia, se han producido avances significativos en diferentes aspectos
de la biología del CB, íntimamente relacionados entre
sí, en los cuales se están depositando serias esperanzas
de conseguir en el futuro mayores éxitos terapéuticos
(tabla I).
TABLA I
Avances en la biología del cáncer de pulmón
1.
2.
3.
4.
5.
Factores de crecimiento
Expresión antigénica en células tumorales
Anormalidades cromosómicas y citogenéticas
Establecimiento de líneas celulares
Marcadores tumorales
Factores de crecimiento
La célula neoplásica tiene capacidad para producir
y secretar al espacio extracelular diversas sustancias,
conocidas como factores de crecimiento, que pueden
a su vez estimular a la propia célula, por existir en ella
receptores específicos, hacia un crecimiento desordenado. Como factores de crecimiento, que están siendo
relacionados con diferentes oncogenes celulares, se
han descrito la transferrina y el factor de crecimiento
insulínico (IGF) en distintos CB, el factor de crecimiento epidémico (EGF) en los carcinomas no microcíticos (CNM), y la bombesina/péptido liberador de
Recibido: 3-12-1992; aceptado para su publicación: 15-12-1992.
Arch Bronconeumol 1992: 29:332-341
332
gastrina (B/GRP), en tumores microcíticos (CM) de
pulmón.
Se están llevando a cabo estudios encaminados a
detener el crecimiento neoplásico mediante el bloqueo de alguno de los factores de crecimiento o sus
receptores con la ayuda de anticuerpos monoclonales
(AcMo), con escasos resultados positivos. Sin embargo, en algunas líneas de cultivos celulares, se ha objetivado su respuesta a tres factores de crecimiento diferentes por lo que parece necesario actuar sobre ellos
simultáneamente. Se han publicado recientemente excelentes revisiones sobre estos temas3'4.
Expresión antigénica en células tumorales
En la actualidad el número de AcMo que se han
obtenido frente a diversos antígenos celulares del CB
es muy elevado. En función de su patrón de reactividad, los AcMo han sido divididos en 8 grupos, de
manera que en cada uno de ellos se incluyen los que
reconocen antígenos, de superficie o intracelulares,
que guardan cierta relación5. Sin embargo, debido a la
gran heterogeneidad antigénica de la célula neoplásica
y a la carencia de especificidad de estos AcMo frente a
las células de los distintos tipos tumorales pulmonares, su uso clínico es todavía limitado. Se están empleando para detectar metástasis microscópicas de
CM en medula ósea, que por métodos convencionales
hubieran pasado desapercibidas; metástasis que podrían llegar a eliminarse con la ayuda de AcMo preparados con inmunotoxinas o fármacos5.
Podría resultar de interés el estudio de otros antígenos de las células tumorales6. Se está tratando, por
ejemplo, de aumentar la escasa expresión de los antígenos del complejo de histocompatibilidad mayor clase I en los CM, empleando interferón, con la esperanza de evitar que tales células sean capaces de eludir la
respuesta inmune contra tumores, algo que parece útil
cuando la carga tumoral del organismo es pequeña.
Diversos antígenos citoplasmáticos pueden ser de
ayuda a) en el diagnóstico histológico del CB, la citoqueratina 10, por ejemplo, sólo se encuentra en los de
estirpe epidermoide, o b) en la comprensión de ciertos
aspectos de la fisiología tumoral: los neurofilamentos
parecen desempeñar un papel importante en la génesis de algunos síndromes paraneoplásicos visuales.
44
J.R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y A. RUIBAL MORELL.- MARCADORES TUMORALES
EN EL CARCINOMA BRONCOPULMONAR
Anormalidades cromosómicas y citogenéticas
Se han encontrado en células de CB diferentes anomalías cromosómicas (translocaciones, deleciones o
tinción anormal de regiones cromosómicas específicas) que indican la presencia de genes amplificados:
oncogenes. Estos proceden de la activación de protooncogenes, habitualmente genes celulares normales,
a través de varios mecanismos moleculares: mutaciones puntuales, amplificación genética, etc., favorecido
por agentes carcinógenos, como el tabaco. Bien por
este mecanismo, o a través de la inactivación o mutación de genes supresores (antioncogenes), tiene lugar
el crecimiento celular desordenado.
Existen datos para creer que se requiere la expresión de varios oncogenes diferentes dentro de una
célula para lograr la producción de un fenotipo maligno7. Un oncogén puede codificar factores peptídicos
específicos de crecimiento y estos mismos factores
pueden a su vez permitir la expresión de un segundo
oncogén8. En CB se han encontrado amplificados o
sobreexpresados diferentes oncogenes: el c-erb B-l
que codifica el receptor del EGF, se halla altamente
expresado en los epidermoides9, sobre todo en fumadores. En CNM, adenocarcinomas con mayor frecuencia, los genes de la familia ras (tí-ras, K.-ras y
N-ras) codifican una proteína de la membrana conocida como p21, detectable en tejido y suero, que transmite señales de proliferación celular al citoplasma10.
La proteína de membrana pl85, producto del oncogén Her 2/neu es muy similar al receptor del EGF3. La
amplificación de alguno de los 3 genes myc característicos (c-myc, n-myc y l-myc) se detecta frecuentemente
en líneas celulares de CM y, en menor medida, en las
de CNM. Documentar cualquiera de estas anomalías
supone para los pacientes en que se originan, un peor
pronóstico"'13, ya que se han relacionado, con un
mayor crecimiento y progresión tumoral. Se está estudiando en la actualidad el significado y prevalencia de
la fusión de los genes myc-L-myc encontrada en algunas líneas celulares de CM14.
El gen mdr-1, localizado en el cromosoma 7, califica
una proteína de membrana de 170 kDa conocida
como glucoproteína P, detectable mediante inmunohistoquímica, que es responsable del fenómeno de
resistencia múltiple a fármacos antineoplásicos15.
Referente a la pérdida de secuencias cromosómicas
que incluyen genes supresores, hay que señalar entre
otros8 la deleción del brazo corto del cromosoma 3,
encontrada tanto en CM como en CNM, que incluye
habitualmente las bandas cromosómicas 3pl4 a 3p23.
Recientemente se han identificado antioncogenes específicos, de los cuales del rb (gen del retinoblastoma)
y el P 53 han sido asociados al CB. El primero se ha
localizado en el brazo largo del cromosoma 13, y el
segundo en el brazo corto del cromosoma 17, en lugares donde se han documentado mutaciones en la casi
totalidad de los CM y un menor porcentaje de los
CNM16.
A través del análisis del ADN por citometría de
flujo, se ha observado que su contenido nuclear es
45
TABLA II
Propiedades biológicas de las líneas celulares procedentes
de carcinomas microcíticos y no microcíticos
CM
CNM
Morfología
Tiempo duplicación
(horas)
Radiosensibilidad
Marcadores tumorales
LDD
B/GRP
NSE
CK-BB
Cromogranina A
Amplificación c-myc
Expresión HLA 1
Clásica
Variante
ACUF
± 72
AFUL
±33
Sensible
++
++
++
++
+
CUCC
±50
Resistente Resistente
.
+
++
+
++
+
++
ACUF: agregados celulares unidos firmemente. AFUL: agregados flotantes unidos laxamente. CUCC: cultivos de una capa celular.
heterogéneo en los CB. Aunque varios estudios han
asociado aneuploidía y descenso de la supervivencia13, en otros los resultados han sido diferentes, especialmente cuando se han analizado tumores poco
avanzados17. En éstos, sin embargo, no se ha encontrado correlación entre morfometría nuclear y supervivencia18.
Establecimiento de líneas celulares
A través de técnicas de cultivo de células neoplásicas en medios especiales, se han llegado a establecer
líneas celulares permanentes, aproximadamente en un
75 % de los CM y un 40 % de los CNM, lo que permite
un estudio más profundo de las características propias
de las células tumorales, incluyendo su sensibilidad a
diferentes formas de tratamiento. La mayoría se originan en muestras tomadas de metástasis y sólo un 10 %
en los tumores primarios. En la tabla II se representan
las propiedades biológicas de las líneas celulares procedentes de los CNM y de los CM, las de estos últimos
subdivididos en líneas clásicas, 70 %, y variantes,
30 %, de características claramente distintas. Algunas
sustancias de diferenciación neuroendocrina, como
L-dopa decarboxilasa (LDD) o B/GRP, únicamente se
detectan en las líneas clásicas.
Se ha documentado una menor supervivencia en
pacientes, a partir de cuyos tumores se llegan a establecer líneas celulares, tanto en CNM19, como en
CM20; en éstos, especialmente, cuando se obtiene una
línea variante21. Se encuentran valores elevados de
LDD y B/GRP, junto a un comportamiento celular
menos agresivo, en aproximadamente un 15-20 % de
las líneas celulares procedentes de enfermos con
CNM, con un pronóstico aparentemente mejor que el
de los restantes tumores no microcíticos. Esto sugiere
la utilidad de evaluar en amplios estudios la existencia
de los citados caracteres neuroendocrinos, con independencia del tipo histológico tumoral22.
333
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
Marcadores tumorales
Se han conocido como tales las sustancias producidas selectivamente por la célula neoplásica, liberadas
al torrente circulatorio en cantidades detectables. Sin
embargo, en los últimos años, tras la introducción de
modernas técnicas inmunológicas, bioquímicas, y los
avances en la biología molecular-celular, el concepto
de MT se han ampliado notablemente, incluyendo
todas las estructuras de la célula tumoral y los cambios que en ella se van produciendo a lo largo de su
evolución, hasta la producción de metástasis.
No es extraño que ciertas técnicas y términos relegados hasta hace poco tiempo a los laboratorios de
investigación básica, comiencen a introducirse en la
práctica hospitalaria. Estamos empezando a conocer
las funciones biológicas de muchos MT y su estrecha
correlación con los mecanismos que controlan el normal crecimiento y diferenciación celular, muy alterados en los tumores. Es necesario por tanto un cambio
de mentalidad, ampliando el concepto de MT a todo
aquello que la célula neoplásica nos ofrece, integrando
la información obtenida para intentar comprender la
fisiopatología de la célula transformada. El clínico
podrá así utilizar unos datos reales para conseguir una
acción terapéutica más eficaz. Es imprescindible el
estudio y colaboración interdisciplinaria.
Podemos obtener información sobre la célula neoplásica, de acuerdo con lo referido en apartados previos, estudiando cada una de sus partes, de las cuales
proceden los marcadores tumorales (tabla III).
Las siguientes características23 definen el MT ideal:
1) Debe ser producido por la célula neoplásica.
2) No debe aparecer en ausencia de enfermedad
maligna.
3) Su detección en líquidos biológicos ha de ser sencilla.
4) La cantidad debe reflejar directamente la masa
tumoral.
5) Su umbral de detección ha de permitir establecer
el diagnóstico en ausencia de signos clínicos de
cáncer.
6) El nivel del MT debe ir en consonancia con los
resultados del tratamiento antineoplásico.
Sin embargo, ninguno de los que se emplean habitualmente reúne todos estos criterios, por lo que está
justificada la investigación de nuevas sustancias24.
La determinación de los MT puede llevarse a cabo
en diferentes medios biológicos: suero, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo (LCR) y lavado broncoalveolar (LBA), principalmente. Pueden también analizarse en muestras histológicas, presentando ciertas
peculiaridades que escapan de los objetivos de esta
revisión. El nivel detectable en líquidos, es fruto de un
balance dinámico entre el aporte, número de células
que sintetizan el MT y su capacidad de síntesis, y la
eliminación del organismo, relacionada con la naturaleza, tamaño y mecanismo de metabolización del marcador. En el laboratorio suelen cuantifícarse, habitualmente, mediante radioinmunoanálisis (RÍA), análisis
inmunorradiométrico (IRMA), o bien por distintos
334
TABLA III
Estructuras celulares en las que se originan diferentes
marcadores tumorales
Núcleo
Acido ribonucleico
Ácido desoximbonucleico
Antígenos de proliferación
Ciclinas
Citoplasma
Citoesqueleto
Microfilamentos (actina)
Microtúbulos (tubulina)
Filamentos intermedios (queratinas acidas, queratinas
básicas, vimentina, desmina, proteína acida glial
fibrilar, neurofilamentos y láminas)
Retículo microtubular
Membrana
Receptores de factores de crecimiento (EGF, B/GRP).
Antígenos asociados a tumores (antígeno
carbohidratado [CA] 19.9, etc).
Alteraciones bioquímicas responsables de la fluidez
y adhesión celular
Receptores de laminina
Proteínas de membrana relacionadas con resistencia
a fármacos (P-170 y SQM-1)
Matriz extracelular
Colágenos
Glucoproteínas adhesivas (laminina, fibronectina)
Proteinoglicanos
Otras proteínas (elastina)
métodos de inmunoanálisis no isotópico, todos con
una fiabilidad similar, aunque es aconsejable no cambiar el método de cuantificación a lo largo del seguimiento de un paciente determinado. Resulta también
conveniente establecer un límite superior de normalidad (LSN), o valor de corte, en el propio laboratorio,
para aquellos marcadores usados frecuentemente, mediante sus determinaciones en personas sanas: por lo
general se adopta el valor medio del MT más dos
desviaciones estándar. Sin embargo, puede estudiarse
en cada caso un valor de corte que resulte de máxima
utilidad clínica.
Actualmente se pueden plantear las siguientes aplicaciones prácticas:
1. Detección de la neoplasia antes de la aparición
de síntomas (cribaje en sanos). Tienen poco valor por
su falta de especificidad. Parece más factible encontrar marcadores asociados a determinadas condiciones que predispongan al desarrollo de las neoplasias
(exposición a agentes mutágenos o anormalidades genéticas) con la posibilidad de identificar a las personas de alto riesgo y poner en marcha las medidas
preventivas o terapéuticas correspondientes.
2. Como método de diagnóstico para diferenciar
las neoplasias de las enfermedades benignas. No se
dispone en la actualidad de un MT capaz de elevarse
exclusivamente en los procesos malignos. Frecuentemente se detectan valores normales en la fase inicial
tumoral y resultados patológicos únicamente en los
casos avanzados. Por todo ello, los MT no suelen
utilizarse hoy día para establecer el diagnóstico de
46
J.R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y A. RUIBAL MORELL.- MARCADORES TUMORALES
EN EL CARCINOMA BRONCOPULMONAR
neoplasia, aunque pueden resultar de ayuda para determinar un cierto grado de sospecha de malignidad
ante un proceso patológico determinado.
3. Seguimiento. Este es un campo en el que los MT
pueden ser rentables en la clínica. La normalización
de sus cifras tras el tratamiento eficaz de la neoplasia
o la elevación de las mismas cuando se produce progresión o recidiva tumoral, sirven para monitorizar
bioquímicamente la enfermedad. En ocasiones los
marcadores se elevan semanas o meses antes de que
las recidivas puedan detectarse por métodos convencionales, lo que posibilita un tratamiento precoz de
las mismas.
4. Extensión. Es objeto de estudio habitual, la búsqueda de relación entre la cantidad de tumor existente
en el organismo y las cifras de un marcador determinado. Aunque esto se encuentra con relativa frecuencia, no es raro, tal como se ha comentado, que en
estadios neoplásicos poco avanzados los valores del
MT no se hallen elevados.
5. Pronóstico. Se están buscando métodos de evaluación pronostica que resulten poco invasivos y poco
costosos en los pacientes afectados de CB. Los valores
de algunos marcadores determinados en el citosol, se
han relacionado con la supervivencia. Ciertos MT
procedentes del suero han sido evaluados junto a
otros factores pronósticos establecidos (extensión tumoral, índice de Karnofsky, etc.), confirmándose un
valor similar25, por lo que podrían complementarse
entre sí. Como se verá posteriormente, encontrar cifras bajas de un determinado MT al diagnosticar la
neoformación supone una mayor supervivencia para
el paciente, mayor que la esperada en los casos con
valores inicialmente elevados.
Procederemos a estudiar la utilidad clínica de diversos marcadores, determinados fundamentalmente
en muestras séricas.
Antigeno carcinoembrionario (CEA)
Fue descrito en 1965 por Gold y Freedman en
neoplasias de colon y en la mucosa fetal del intestino,
hígado y páncreas. Se ha caracterizado como una
glucoproteína (180.000 Da) perteneciente a una familia de macromoléculas de numerosos componentes,
que posee reactividad inmunológica cruzada, pero
una distribución diferente en los tejidos26. En los últimos años se han encontrado los genes que codifican
las proteínas de la "familia" CEA, demostrándose que
su molécula permanece fija en la membrana celular,
próxima a los inositolfosfatos. Por este motivo, es
posible que su concentración en sangre sea reflejo de
la actividad proliferativa tumoral27, y que intervenga
en la metastatización al actuar sobre la adhesividad
celular.
El aclaramiento del CEA tiene lugar fundamentalmente a nivel hepático, por lo que en ocasiones se
encuentran cifras altas en pacientes con cirrosis, hepatitis o ictericia obstructiva. En otros procesos benignos pueden detectarse elevaciones moderadas del antígeno, que frecuentemente coinciden con períodos de
47
exacerbación de la enfermedad28. Dichas elevaciones
condicionan la especificidad del marcador que, en
general, se considera alta. El LSN adoptado habitualmente se encuentra entre 5 y 6 ng/ml.
Se han documentado cifras elevadas de CEA, en los
CM y en los CNM, especialmente en adenocarcinomas29, refiriéndose una sensibilidad entre el 30 y el
60 % según diferentes estudios30-34. Existe relación entre las cifras de este marcador y la extensión de la
neoplasia, sobre todo CM, en el organismo27'29'32'35'36.
A su vez se ha demostrado, mediante estudios in vitro,
que en los carcinomas que segregan CEA, sus niveles
en el medio de cultivo se correlacionan con el número
de células presentes37.
Diferentes autores han encontrado útil este antígeno como parámetro de seguimiento de la eficacia
terapéutica35'38'40, y esto se cumple preferentemente en
los pacientes afectados de CM41 y en aquellos que
poseen niveles preterapéuticos altos30. La elevación
del CEA puede preceder al reconocimiento clínico de
las recidivas hasta 3 meses42'43. La existencia de cifras
superiores al LSN al diagnosticar la neoplasia se ha
relacionado en la literatura, con algunas excepciones44, con una menor supervivencia o un menor intervalo libre de enfermedad tras la terapéutica, especialmente en CM35'36'45'46.
Enolasa neurona! específica (NSE)
Es un isómero neuronal de la enolasa, enzima glucolítica que convierte el fosfogluconato en fosfopiruvato. Esta enzima se encuentra en las células de todos los
órganos en forma de isoenzimas, constituidas por
homo o heterodímeros de subunidades alfa, beta o
gamma. La isoenzima gamma-gamma, denominada
NSE, se expresa fundamentalmente en neuronas y
células neuroendocrinas47. En tumores de esta estirpe
también se ha detectado el marcador: neuroblastomas, retinoblastomas, feocromocitomas, carcinoides y
microcíticos de pulmón. En este último resulta, como
veremos, de utilidad clínica.
La NSE presenta una alta especificidad para neoplasia, y se han encontrado valores patológicos en
procesos respiratorios benignos, como neumonías48 y
bronquitis crónicas, entre el O y el 16 % de los enfermos49"51. Es preciso tener en cuenta que en la mayor
parte de los estudios se aplican valores de corte diferentes. En la tabla IV se reflejan los tantos por ciento
de pacientes con valores mayores a los LSN establecidos en cada caso, que oscilan entre 12 y 25 ng/ml.
Entre los CNM no suele superarse el 20 %, mientras
que en los CM se aprecia una relación entre las cifras
del marcador y la extensión de la neoplasia, e incluso
en algún estudio se alcanza el 100 % de casos positivos
en la enfermedad extendida, con cifras que varían
entre el 40 y 70 % en los localizados48'50-57. La existencia de metástasis cerebrales o meníngeas, suele cursar
con valores séricos normales de NSE, por lo que de ser
sospechadas, es conveniente determinar el marcador
en el LCR, donde con frecuencia se encuentra elevado50-59.
335
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
TABLA IV
Elevaciones séricas de NSE. Porcentajes
Autor
LSN
CM/limitada
CM/Extendida
CNM
Coopei-48 50
Burghuber
Romeros'
Carney52
Esscher53
Mur 54 55
Jorgersen 56
Weynants
Liippo57
13
12,3
13
12
25
18
12,5
15
12,5
68
50
76
39
50
69
67
45
48
87
88
88
87
91
86
86
90
100
17
18
28,5
8
17,6
13
LSN: límite superior de normalidad (ng/ml). CM/limitada: carcinoma
microcítico. Enfermedad limitada. CM/extendida: carcinoma microcítico. Enfermedad extendida. CNM: carcinoma no microcítico.
Aunque no puede considerarse útil como método de
diagnóstico de neoplasia, documentar valores superiores a 25 ng/ml es muy indicativo de la existencia de un
CM, cifra que pueden alcanzar hasta en un 67 % de
casos y raras veces lo hacen otros tumores58. El empleo del cociente entre NSE y enolasas de origen no
neuronal, mejora también el valor del marcador, para
distinguir entre pacientes con CM y CNM60. La evolución de las cifras de NSE suele ir paralela a la actividad neoplásica por lo que se considera un parámetro
útil en el seguimiento clínico del CM50'61"66. Se ha
constatado la disminución de los valores de este marcador entre el 80 y 96 % de los tumores que responden
a quimioterapia, así como elevaciones, hasta 3 meses
antes de la detección clínica de la recidiva, en un 64 a
86 % de aquellos en los que aparece52-55'67-68. Un valor
normal al diagnóstico no excluye el ascenso de NSE
en las recaídas en un buen número de casos69.
Los valores iniciales de enolasa, parecen ser un
factor de pronóstico importante, especialmente en los
CM. Cifras mayores o iguales a 30 ng/ml en estos
tumores 7071 , y superiores a 12 ng/ml en diferentes
tipos de CB68, han condicionado una supervivencia
significativamente menor de esos pacientes.
Creatincinasa B-B (CK-BB)
La creatinfosfocinasa es una enzima que cataliza de
forma reversible la transferencia de un fosfato de alta
energía, de creatinfosfato a ADP. CK-BB es la isoenzima cerebral de la creatincinasa, que puede encontrarse elevada en diferentes tumores, incluido al CB72,
sobre todo en los CM. En cultivos celulares de esta
estirpe tumoral, se han detectado valores de 10a 100
veces superiores que los de tejidos normales o de
CNM21.
Se suelen adoptar como LSN valores próximos a 10
ng/ml (RÍA), que por lo general superan un discreto
número de pacientes con procesos benignos, principalmente tuberculosis73, pero sobre todo aquellos que
presentan un CM con enfermedad extendida: un
41 %, frente al 2 % de los CM localizados29-70-74-75. En
algunos estudios se refieren porcentajes superiores a
éstos, siempre mayores en CM que CNM, debido
probablemente a los diferentes valores de corte y mé336
todo de análisis57'73-76. La existencia de metástasis parece incrementar las cifras de este marcador70. Varios
autores han considerado al CB-BB como un factor de
pronóstico útil, ya que pacientes con cifras mayores
de 25 ng/ml presentaban una supervivencia media de
5,2 meses, frente a los 12 meses de aquellos con cifras
inferiores a ese valor de corte70'74-75. Las cifras de este
marcador en LCR pueden estar en relación con la
existencia de metástasis meníngeas77. Sus valores en
este proceso son significativamente superiores a los
hallados en pacientes con metástasis parenquimatosas
o carentes de metástasis.
Bombesina/péptido liberador de gastrina (B/GRP)
La bombesina, aislada inicialmente de la piel de
anfibios, es un péptido de 14 aminoácidos21, de los
cuales, los siete últimos son idénticos a los del péptido
liberador de gastrina, aislado del estómago de mamíferos. En humanos la inmunorreactividad "tipo bombesina" es debida a la presencia de este GRP. Ambas
sustancias son capaces de liberar gastrina antral iniciando, por tanto, la secreción acida. Se ha encontrado B/GRP en tejidos humanos normales (nervios periféricos, cerebro, células bronquiales endocrinas), en
neoplasias bronquiales y en pulmón fetal21-78-79. Tal
como se ha comentado, este B/GRP es un importante
factor de crecimiento, tanto para las líneas celulares
clásicas del CM, como para células bronquiales humanas y fibroblastos de roedores80.
Hasta hace poco años apenas se encontraban elevaciones séricas de este marcador en pacientes con
CB. Esta circunstancia se explica por la rápida degradación del marcador en la sangre periférica. Sin embargo, el empleo de nuevos métodos de detección de
B/GRP81-83, o el análisis de precursores de GRP84, han
permitido su cuantificación sérica. Scagliotti et al82
refieren elevaciones de este antígeno (LSN = 170 pg/
mi) en un 42 % de los CM (un 50 % de los que se
presentaban con enfermedad extendida y un 34 % de
las neoplasias localizadas), en un 10 % de los CNM y
en un 6 % de los controles sanos. Solamente disminuyeron sus cifras en 3 de los 19 pacientes que respondieron a quimioterapia. Maruno et al81 - 85 encontraron
valores séricos elevados exclusivamente en los enfermos con CM (76 %) también con mayor frecuencia en
sus formas extendidas. Sin embargo, hallaron correlación entre las variaciones del marcador y la respuesta
terapéutica.
B/GRP puede también ser útil, determinado en
LCR, como marcador de metástasis meníngeas de CB,
ya que se encuentra elevada entre un 70 y 80 % de
éstas, y sólo en un 3 % de las parenquimatosas86. En la
actualidad se están desarrollando varios estudios sobre B/GRP que probablemente aportarán nuevos datos de interés para definir mejor su utilidad clínica.
Antígeno asociado al carcinoma de células escamosas
(SCC)
El SCC es una subfracción, de naturaleza proteica,
del antígeno asociado a tumor conocido como TA-4.
48
J.R. HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ Y A. RUIBAL MORELL.- MARCADORES TUMORALES
EN EL CARCINOMA BRONCOPULMONAR
antígeno tumoral 4, procedente de un carcinoma de
células escamosas de cuello uterino humano87. Se refieren porcentajes variables de pacientes que diagnosticados de procesos benignos (tuberculosis, EPOC,
hepatopatías, insuficiencia renal, eczema o psoriasis),
superan el LSN establecido habitualmente entre 2 y
2,7 ng/ml88-91. Los valores de SCC se hallan elevados,
predominantemente y de manera más específica, en
las neoplasias epidermoides92'93, que presentan valores
patológicos entre el 30 y 60 % de los casos. Los pacientes afectados de adenocarcinomas tienen cifras
mayores al LSN entre el 17 y el 44 % y los CM entre el
5 y 18% de los casos94'97.
Resultan contradictorios los resultados de los estudios que evalúan la relación existente entre la extensión neoplásica y los valores de SCC91'93-94. Diferentes
autores han confirmado la utilidad de este marcador
en el seguimiento de las neoplasias epidermoides originadas en cabeza, cuello, esófago, bronquios, etc., ya
que se han objetivado descensos en sus cifras coincidiendo con la respuesta terapéutica, o su ascenso,
ocasionalmente, con 2 o 3 meses de antelación a la
detección clínica de las recidivas88-9'•95'98-99. Aunque
Body et al93 atribuyen cierto valor pronóstico a este
marcador en los tumores epidermoides, esta no es una
opinión generalizada.
Antigeno popipeptídico tisular (TPA)
Es una sustancia polipeptídica de 4.500 Da, producida y liberada por células en proliferación, que se
detecta en suero de pacientes afectados de diversos
tumores (pulmón, mama, vejiga, hígado, colón,
etc.)100 en diferente cuantía. En los enfermos con procesos respiratorios benignos se encuentra elevado entre un 10 y un 30 % de los casos34'101-102. Se han documentado cifras anormales de TPA, LSN= 100 U/l,
tanto en los CM como los CNM en un 50-60 % de los
pacientes34. Bucchieri et al103-'04 han referido valores
mayores en los estadios más avanzados de las neoplasias. Piensan, además, que el TPA resulta de interés
en el seguimiento del tumor y que puede tener valor
pronóstico, ya que los pacientes que se presentaban
con cifras iniciales mayores al LSN sobrevivieron un
15 % a los 12 meses frente al 55 % de aquellos con
cifras bajas.
En nuestra opinión, la determinación sérica de este
marcador puede complementar a la información ofrecida por otras sustancias, aportando datos sobre la
actividad proliferativa de la neoplasia: las cifras elevadas son reflejo de una mayor agresividad tumoral.
Otros marcadores tumorales de posible interés clínico son los siguientes:
Hormonas peptídicas
Fueron las primeras sustancias empleadas como
MT. Se incluyen en este grupo ACTH y proACTH,
HGC, calcitonina y procalcitonina, neurofisinas como
ADH, etc. Suelen alcanzar cifras altas con frecuencia
49
relativa, mayor en los CM (ACTH elevada en 25-30 %
de los casos) que en los CNM. Los dos últimos grupos
hormonales son los que han creado mayores expectativas, si bien superan el límite de normalidad en un
porcentaje variable de enfermos (25-75 %), y sus incrementos previos a las recidivas tumorales no son
muy frecuentes (ADH) o han sido demasiado pequeños (calcitonina). La mayoría de los autores coinciden
en que difícilmente podrán ser de utilidad clínica,
debido, presumiblemente, a la heterogeneidad tumoral o a la propiedad de diversos tumores de perder con
el tiempo su capacidad metabólica para producir las
hormonas peptídicas76-'05.
Sialyl SSEA-1 o Sialyl Lewis X-l (SLX)
Es la forma sialilada del antígeno embrionario específico de estadio, SSEA-1, de estructura polilactosaminoglucano tipo II106, que posee una alta especificidad
para neoplasia: entre un 5 y 8 % de procesos benignos,
preferentemente cirrosis avanzadas, presentan valores
superiores al de corte, 43 U/ml33-107. Se ha encontrado
elevado entre un 30 y 70 % de los CB, de manera
especial en los adenocarcinomas33'108-'09. Cifras superiores a 62 U/ml son casi exclusivas de esta histología.
Parece útil para el seguimiento de los CM y adenocarcinomas33, así como en la evaluación pronostica del
conjunto de los CB68'110.
Antígenos carbohidratados CA 19.9 y CA 125
Se usan en la clínica para la evaluación del carcinoma exocrino de páncreas y los tumores epiteliales de
ovario, respectivamente. En procesos benignos respiratorios suelen elevarse entre un 5 y 13 % de casos'"-113. Determinados por RÍA se encuentran valores altos de estos marcadores en torno a un 30 % de
los CB, con cierto predominio de los tumores de
células grandes y adenocarcinomas114"116. Diversos autores han sugerido su utilidad en el seguimiento y
análisis del pronóstico de los enfermos afectados de
(-^0102,112.113.116,117
Mucina del cáncer de mama (BCM)
Se han documentado valores significativamente superiores en pacientes diagnosticados de CB que en
procesos respiratorios benignos; además éstos han superado el dintel de 15 U/ml en un 17 % frente al 58 %
de los primeros. Las cifras más altas corresponden a
los pacientes con adenocarcinomas, en los cuales se ha
objetivado relación entre el marcador y la extensión
neoplásica. Los pacientes afectados de CB con valores
iniciales inferiores a 19 U/ml han sobrevivido un
tiempo significativamente mayor que quienes se presentaban con valores más altos68'118'"9.
Ácido hialurónico (AH)
Es un polímero de la matriz extracelular, que puede
ser sintetizado por células del estroma o tumorales, y
337
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
tiene un papel importante en el proceso de progresión
neoplásica120'121. Se han referido mejores resultados en
las determinaciones del BAL que en el suero, ya que
en ese medio las cifras de AH se han relacionado con
la extensión de los CM, y valores mayores a 1.156
ng/mg de proteína han sido muy específicos de enfermedad tumoral68'122.
Los valores séricos de los receptores de interleucina
2 (SÍ1-2R) se han encontrado elevados en las neoplasias broncopulmonares, sobre todo en CM123'124, y es
probable que puedan emplearse en el seguimiento y
evaluación pronostica del conjunto de los CB'25-'26.
Referente a pacientes diagnosticados de CM, se puede
afirmar que: a) se han documentado elevaciones de
cromogranina A con mayor frecuencia en los estadios
tumorales más avanzados127; b) la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) tiene valor pronóstico100, independiente según algunos estudios128; c) los niveles séricos de laminina P 1 y timidincinasa, parecen estar
relacionados con la respuesta al tratamiento129'130. Actualmente resulta controvertido el empleo áefemtina
o fosfohexosa isomerasa (PHI) como parámetros
de seguimiento o pronóstico en tumores bronquiales'31"133; sin embargo, la relación Cu/Zn en suero
puede servir de ayuda para hacer el diagnóstico, estudio de extensión y evaluación de la supervivencia
postoperatoria de estos tumores134.
Marcadores tumorales en el LBA
A pesar de que algunos autores consideran que la
determinación de MT en LBA puede ser de ayuda
para el diagnóstico de los CB'35"137, ciertos problemas
metodológicos, o la necesidad de elevar el LSN en
busca de una especificidad adecuada, con la consiguiente pérdida de sensibilidad, ponen en duda esa
utilidad138'140. Carecemos de datos acerca del valor de
estas sustancias en el seguimiento y evaluación pronóstica de los enfermos con cáncer139. Por todo ello,
pensamos que en la actualidad la determinación de
MT en el LBA ha de considerarse como objeto de investigación'39140.
Marcadores tumorales en líquido pleural
Se han empleado diversos marcadores como ayuda
para el diagnóstico de enfermedad maligna: CEA, CA
19.9, NSE, etc., aunque únicamente valores muy elevados resultan específicos de estos procesos'41'144. Sin
embargo, se están desarrollando nuevas tecnologías
diagnósticas que podrían modificar claramente los
resultados actuales. La ausencia de algunos antígenos
(CEA)' 41 -' 45 o presencia de otros (OV 632)'46 en el
tejido tumoral, apoya el diagnóstico de mesotelioma
pleural, para el cual se ha puesto en duda la determinación de AH en el líquido147. Como sucede en el
LBA, desconocemos el valor de los MT en líquido
pleural como parámetro de seguimiento y pronóstico
de los enfermos afectados de neoplasias.
338
TABLA V
Posibles aplicaciones clínicas de los marcadores tumorales
en el carcinoma broncopulmonar
Extensión
Seguimiento
Pronóstico
+
+
+
+
+
+
+
+
+
CEA
NSE
CK-BB
B/GRP
SCC
TPA
CA 125
SLX
BCM
+
+
±
+
+
+
+
LCR
+
+
+
+
+
+
+
Conclusiones
En definitiva, es de esperar que un conocimiento
más profundo de la biología del CB pueda desembocar en un tratamiento más eficaz para los pacientes
afectados de estos tumores. Los MT en su concepto
más amplio están proporcionando datos importantes
para comprender el proceso de transformación celular, además de otra información que puede resultar de
gran valor clínico. Ciertas alteraciones cromosómicas
están claramente relacionadas con la génesis y el pronóstico de la enfermedad neoplásica. Por otra parte la
determinación sérica de diversos MT puede emplearse especialmente (tabla V) como parámetro de seguimiento, ya que algunos pueden detectar recidivas tumorales más precozmente que otras técnicas clínicas,
o como factor pronóstico'48, cuyo valor parece similar
al de otros índices establecidos: escala de Karnofsky,
clasificación TNM-estadios, etc., a los cuales puede
complementar. En opinión de algunos autores, sería
interesante considerar una clasificación multifactorial
conjunta, que fuera capaz de predecir el pronóstico
del paciente con la mayor exactitud posible, para ayudar a tomar las mejores decisiones individuales, ampliando la clasificación anatómica de extensión tumoral (TNM-estadios), a variables clínicas y de biología
celular149'150, en las cuales habrá que incluir a los
marcadores tumorales.
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341
PERSPECTIVA
Polisomnografía frente a pulsioximetría
en el diagnóstico y tratamiento del síndrome
de apneas obstructivas del sueño
O. Parra i Ordaz
Servicio de Neumología. Hospital Sagrat Cor (QSA). Barcelona.
La polisomnografía se considera hoy por hoy la
técnica de referencia en el diagnóstico y el tratamiento
del síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAS).
Si partimos de esta premisa, el enunciado, tal como se
formula (polisomnografía frente a pulsioximetría...),
resulta un tanto desfortunado, ya que no estamos
enfrentando a discusión dos técnicas que puedan
plantearse como alternativas, y en este sentido, la
pulsioximetría tiene las de perder. Sin embargo, creemos que el tema requiere matizaciones y que vale la
pena revisar cuáles son las ventajas y desventajas,
posibilidades y limitaciones de la polisomnografía y la
pulsioximetría como instrumentos que pueden utilizarse y que de hecho, se están utilizando en el diagnóstico y el tratamiento del SAS.
Tanto las conclusiones del simposio "Respiratory
events during sieep", celebrado en Amiens en 1988',
como la posterior publicación de la "American Thoracic Society -ATS-" en 19892, aclaraban diversos aspectos sobre las enfermedades respiratorias del sueño,
y entre otros establecían: "¿cuáles son las indicaciones
de la polisomnografía? y ¿cuál es el papel de los sistemas de detección o screening, incluida la pulsioximetría? Sus conclusiones o consensos reflejaban específicamente lo que eran hechos consumados y lo que de
alguna forma era aún especulación y requería de posterior confirmación.
Las indicaciones de la polisomnografía que allí se
contemplaban eran la hipersomnia diurna, el insomnio mantenido, las braditaquiarrítmias cíclicas nocturnas, las anomalías de la conducción atrioventricular o estrasístoles ventriculares durante el sueño con
frecuencia superior a las de la vigilia y, por último, la
presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con una presión arterial de oxígeno superior a 55 mmHg y que sin embargo se acompañe de
hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha y/o policitemia. No se consideraban indicaciones:
la obesidad aislada, el ronquido simple o la hipertensión arterial sistémica sin síntomas de SAS, ni las
arritmias cardíacas nocturnas inespecíficas. Las condiciones mínimas que deben exigirse a una polisomArch Bronconeumol 1993; 29:342-345
342
nografía son las siguientes: la monitorización del electroencefalograma (EEG), el electrooculograma (EOG);
el electromiograma (EMG) (cuyo análisis conjunto
nos permitirá estadificar el sueño); flujo nasobucal,
movimientos torácicos y abdominales para caracterizar el SAS; electrocardiograma (ECG) que nos permitirá detectar la presencia de arritmias; la pulsioximetría que a su vez nos permitirá establecer la frecuencia
y gravedad de las desaturaciones que acompañan a la
apnea, y, por último, el electromiograma de tibiales
anteriores, para descartar la presencia de patología
asociada, concretamente el síndrome de movimientos
periódicos de las piernas. Es además requisito, que la
polisomnografía contenga como mínimo un período
no REM (non rapid eyes movement) y un período
REM (rapid eyes movement), ya que en ellos se establecen una fisiología y fisiopatología distintas en relación al sueño y a la respiración. Finalmente es necesario que el enfermo haya dormido en diversas posiciones (decúbitos supino y laterales) ya que la apnea
puede aparecer selectivamente en una de estas posiciones, aunque en general, predomina en decúbito
supino2. Si se controlan todas estas variables el SAS
no escapará al diagnóstico.
¿Por qué debe realizarse una polisomnografía ante
la sospecha clínica de SAS? Pueden considerarse cinco
razones fundamentales:
1. Para obtener una confirmación diagnóstica.
2. Para caracterizar el SAS.
3. Para detectar trastornos asociados.
4. Para establecer un diagnóstico diferencial.
5. Para justificar el tratamiento.
Resulta imprescindible una confirmación diagnóstica, a pesar de que la mayoría de nosotros podamos
pensar que ante un enfermo roncador con hipersomnia diurna, pocas posibilidades tendremos de equivocarnos en su orientación diagnóstica. En este sentido,
existen trabajos en la literatura que demuestran que ni
la historia clínica, ni la exploración física, y ni siquiera la observación directa por parte del médico cuando
el enfermo duerme, son definitivos para el diagnóstico
de SAS. Por lo que se refiere a la valoración clínica del
enfermo, a pesar de que existen trabajos que demuestran la existencia de predictores clínicos significativos
del SAS, como la edad, el índice de masa corporal, la
54
O. PARRA ORDAZ.- POLISOMNOGRAFÍA FRENTE A PULSIOXIMETRÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO
hipertensión arterial, la medida de la circunferencia
del cuello, etc.3-4, existen otros que demuestran que la
sensibilidad y especificidad de los síntomas habituales
para el diagnóstico del SAS son relativamente bajas
con cifras que oscilan entre el 50 y el 70 % para la
sensibilidad y entre el 60 y el 70 % para la especificidad5'6. Aún más, la observación directa a la cabecera
del enfermo por parte de un médico no consigue
mejorar significativamente estas cifras7. Además, se
debe añadir un factor agravante, ya que estamos asistiendo a un cambio en el tipo de enfermo que consulta
por SAS. En la actualidad ya no nos enfrentamos
exclusivamente a enfermos con sintomatología muy
florida, grave, sino que a menudo, nos hallamos ante
enfermos con síntomas muy sutiles e incluso asintomáticos, que consultan inducidos por su pareja que
descubre que no sólo roncan, sino que además presentan apneas. Por tanto, a medida que se difunde la
información, asistimos a enfermos asintomáticos u
oligosintomáticos, leves o no tanto, que ni los sospecharíamos. En definitiva: es mandatorio confirmar el
diagnósico.
Será también imprescindible caracterizar la SAS
cualitativa y cuantitativamente, definir el tipo de apnea que se produce, estadio del sueño en que aparece,
su severidad que se establecerá a partir del índice
apnea-hipopnea/hora, la desestructuración del sueño
y la frecuencia y magnitud de las desaturaciones.
Por lo que respecta a la presencia de trastornos
asociados, su detección es importante ya que pueden requerir un tratamiento específico y pueden además ser
responsables del fracaso terapéutico con nasal continuous positivo airway pressure (CPAP nasal). Los más
frecuentes son la narcolepsia, que se asocia según algunos trabajos a un 24 % de los enfermos con SAS8 y el
síndrome de movimientos periódicos de las piernas que
se asocia entre un 10 y un 20% según las series8'10.
No debemos caer, pues, en el simplismo de identificar la hipersomnia con el SAS, sin pensar en otras
posibilidades. Debe plantearse un diagnóstico diferencial. Por sí mismas son causa de hipersomnia las ya
referidas, narcolepsia y el síndrome de movimientos
periódicos de las piernas, como entidades más comunes, aparte de otras enfermedades de presentación
más rara9'10. En el diagnóstico diferencial, no a partir
de la hipersomnia como síntoma guía, sino considerando la presencia de desaturaciones nocturnas, debemos incluir también todas aquellas entidades que evolucionan con desaturaciones nocturnas y que pueden
aparecer independientemente de las apneas obstructivas; tal es el caso de la apnea central, cuando en
determinadas instancias pueda considerarse un fenómeno distinto de la apnea obstructiva, la EPOC, el
síndrome de hipoventilación-obesidad o enfermedades neuromusculares o con anomalías esqueléticas de
la caja torácica.
Como último argumento para la práctica de una
polisomnografía, esgrimiremos la necesidad de justificar el tratamiento. La CPAP nasal, tratamiento de
elección del SAS, comporta un coste elevado y obliga
al enfermo a su uso permanente, a no ser que se trate
55
de un obeso que pierde peso. Para defender con autoridad la instauración y cumplimiento posterior del
tratamiento, se debe disponer en primer lugar de una
confirmación diagnóstica, además de una segunda polisomnografía que demuestre la eficacia del tratamiento y que nos permita establecer cuál es el nivel de
CPAP óptimo, que variará según el enfermo. Obviamente si se decide ofrecer la alternativa quirúrgica a
algunos enfermos seleccionados, estamos obligados a
disponer de una polisomnografía preoperatoria que
nos permita, por un lado confirmar el diagnóstico y
por otro, obtener una comparación objetiva con la
situación postoperatoria que nos servirá como control
de los resultados.
Las desventajas o inconvenientes de la polisomnografía estriban básicamente en sus costes, tanto por la
inversión en material, como en consumo de tiempo de
personal especializado; en nuestro medio cabe añadir
que sólo algunos hospitales de referencia gozan de
disponibilidad para la práctica de la polisomnografía,
lo que provoca listas de espera interminables que
obstaculizan la dinámica diagnóstica y terapéutica de
la enfermedad. Al margen, se puede comentar algún
aspecto poco conocido como es la posibilidad de falsos negativos de la polisomnografía. Estos pueden
deberse a la presencia de períodos de ausencia de flujo
inferiores a 10 segundos, no contabilizados como apneas, hipopneas que no se detectan con las técnicas
semicuantitativas habitualmente empleadas'''12, o la
presencia de flujo espiratorio que puede mantenerse a
pesar de la obstrucción inspiratoria; en cualquier caso,
la presencia de desaturaciones acompañantes y la desestructuración y fragmentación del sueño nos pondrán sobre aviso de estas inusuales pero curiosas circunstancias.
La pulsioximetría aporta sin duda alguna una relevante información en el proceso diagnóstico y terapéutico del SAS, pero debemos aceptar que sus atribuciones son limitadas, por lo que su uso no debe
generalizarse en el diagnóstico y tratamiento del síndrome. Ya desde un punto de vista conceptual, la
pulsioximetría detecta sólo las consecuencias de la
apnea sobre la saturación de la oxihemoglobina, que
pueden ser de menor importancia que su repercusión
sobre la arquitectura y la fragmentación del sueño que
condicionan buena parte de la sintomatología13. Se
trata por tanto de una medida indirecta, de la que se
desprende información muy parcial.
Por otro lado la pulsioximetría puede plantear problemas técnicos, ya que la presencia de pigmentaciones cutáneas, carboxihemoglobina, perfusión local insuficiente de los tejidos o el pobre contacto con la piel,
pueden condicionar un error en la lectura de los trazados.
Entre sus limitaciones genéricas se debe incluir,
además, que no puede detectar si el enfermo duerme o
no, ni tampoco la presencia de patología asociada.
Uno de sus inconvenientes fundamentales para contemplar su uso aislado, es que debe considerarse insuficiente para justificar un tratamiento a largo plazo,
como la CPAP nasal, sin que pueda además asegurar
343
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
su eficacia. Anteriormente nos hemos referido a la
necesidad de determinar el nivel de presión óptimo,
que no se corresponde con la presión que consigue la
abolición de las desaturaciones, sino que se trata del
nivel de presión que consigue normalizar el índice
apnea-hipopnea/hora, siendo capaz de controlar los
fenómenos respiratorios anómalos tanto en fase no
REM como REM.
Si se considera la pulsioximetría en términos de
sensibilidad y especificidad, que en definitiva son los
parámetros que miden la validez de un sistema de
cribaje, observamos resultados con amplios márgenes
según los trabajos, cuyo análisis requiere cautela. En
los últimos años se ha producido una abalancha de
estudios que analizan esta cuestión, y probablemente
en la actualidad disponemos de información suficiente para definir cuál es el papel que puede desempeñar
la pulsioximetría en el diagnóstico y tratamiento del
SAS. En 1988 George et al14 publican uno de los
primeros trabajos al respecto, observando una sensibilidad del 98 %; éstos, que parecían unos resultados
realmente prometedores, se vieron empañados por las
críticas posteriores que advirtieron que el número de
pacientes era escaso y que además los resultados estaban sesgados por el hecho de que todos los pacientes
incluidos eran muy graves, con un índice apneahipopnea/hora medio de 78. Posteriormente Cooper
et al' 5 demostraron que la sensibilidad y especificidad
de la pulsioximetría varían en función del dintel seleccionado para el índice apnea-hipopnea/hora. Estos
autores introducen además el concepto de la variabilidad en la interpretación según el observador. La mayoría de trabajos posteriores la12 - 16 - 17 , incluyendo el
realizado en nuestro medio18, obtienen sensibilidades
que se sitúan alrededor del 65 %; dicha sensibilidad
no varía si se compara el examen visual con el recuento de la cifra de desaturaciones superiores al 4 %10.
Algunos autores observan un incremento en la sensibilidad de la pulsioximetría si en lugar de considerar
la desaturaciones cortas y rápidas como es lo habitutal, analizan las resaturaciones rápidas de más de un
3 % en menos de 10 segundos, que corresponden a la
fase de hiperventilación que sigue a la apnea; en este
caso, la sensibilidad aumenta a expensas de una disminución en la especificidad19. Algunos autores han
sugerido incluso la posibilidad de estadiar el sueño a
partir de la pulsioximetría mediante valoraciones que
no resultan reproducibles". Parece que la sensibilidad
también podría aumentar si consideramos las desaturaciones del 2 y el 3 %, aunque existen estudios contradictorios al respecto, coincidiendo todos ellos en
un detrimento de la especificidad20.
¿A qué se deben tantos falsos negativos de la pulsioximetría, lo que constituye su mayor déficit? Las razones fundamentales son las siguientes:
1. La propia curva de saturación de la oxihemoglobina.
2. La presencia de SAS leve o moderado que cursa
con poca repercusión sobre la saturación.
3. La imposibilidad para conciliar el sueño por parte del enfermo, la falta de sueño profundo, o el hecho
344
de no haber adoptado la postura en la que acontecen
las apneas.
4. La variabilidad comprobada en la lectura de la
pulsioximetría según el observador17.
5. La falta de reproducibilidad a la que también se
refieren algunos trabajos2'.
La peculiar morfología de la curva de saturación de
la hemoglobina conlleva que una saturación del
95 ± 4 % pueda asociarse a una presión parcial de
oxígeno que va desde 60 mmHg (91 %) a 161 mmHg
(99 %). Por tanto una apnea que no condicione un
descenso de la saturación por debajo de este límite, no
será contabilizada por la pulsioximetría. La magnitud
de la desaturación dependerá: del punto de partida en
la curva; de la reserva de oxígeno en el organismo,
básicamente en pulmón, que vendrá marcada por los
volúmenes pulmonares, en otras palabras, a igual apnea desaturará más un obeso cuya reserva pulmonar
(capacidad residual funcional) es inferior, que un no
obeso22; de la duración de la apnea, aunque éste resulta un tema controvertido23 y de la posibilidad de
recuperación de la saturación después de la apnea.
Cabe también la posibilidad de obtener falsos positivos con la pulsioximetría, básicamente a expensas
de aquellas enfermedades que provocan desaturaciones nocturnas, aunque la morfología de las desaturaciones suele ser fácilmente distinguible.
Todo lo hasta aquí comentado conduce a la reflexión de que la pulsioximetría no debe utilizarse como
instrumento aislado para el diagnóstico y el tratamiento del SAS, especialmente si se carece de experiencia en el manejo de la polisomniografía, ya que de
su evaluación conjunta sistemática tal vez puedan
desprenderse los elementos de juicio necesarios de los
que carece el análisis aislado de la pulsioximetría. Sin
embargo, y dado que la polisomnografía está originando por su complejidad y falta de disponibilidad un
problema real, creo que en el momento actual es
imprescindible el desarrollo de sistemas de cribaje
simples que permitan además establecer el diagnóstico y comprobar la eficacia del tratamiento. En este
sentido se han venido ensayando diversas alternativas
como pueden ser la práctica de media polisomnografía24, los estudios polisomnográficos durante la siesta25, el desarrollo de la lectura computarizada, y todo
un conjunto de sistemas de detección alternativos
basados en la simplificación de la polisomnografía y
previamente validados con ella. En este sentido un
trabajo reciente de Douglas10 demuestra que el análisis de la polisomnografía completa versus el análisis
de la polisomnografía obviando la estadifícación del
sueño consigue diagnosticar 89 de 91 casos de SAS.
Estos resultan unos datos muy provocadores y adelantan cuál va a ser el futuro en el diagnóstico y tratamiento del SAS. Hoy por hoy resulta imprescindible
conseguir una simplificación de la polisomnografía y
en esta dirección debemos trabajar; no se trata pues
de reducirla a la mínima expresión, como es el caso de
la pulsioximetría, sino de construir sistemas de diagnóstico que incluyan los mínimos y óptimos parámetros de la polisomnografía que nos permitan estable56
O. PARRA ORDAZ.- POLISOMNOGRAFIA FRENTE A PULSIOXIMETRÍA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO
cer el diagnóstico, reservando esta última sólo a
aquellos casos que planteen dificultad diagnóstica y al
campo de la investigación.
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345
NOTAS CLÍNICAS
Derrame pleural de larga evolución como forma
de presentación de una amiloidosis sistémica primaria
F. Carrión, M. Siles*, M. Perpiñá, M. Martínez, V. Garrigues*, V. Ramos'"* y J. Ponce*
Servicio de Neumologia. *Servicio de Medicina Digestiva. '"Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
La amiloidosis es una enfermedad poco frecuente, que puede
afectar el aparato respiratorio con patrones bien delimitados
hasta ahora: traqiieobronquial, parenquimatoso y ganglionar
biliar y mediastínico. El compromiso pleural por la enfermedad se ha considerado excepcional, existiendo únicamente
referencias aisladas en la literatura.
Se presenta el caso de una mujer de 66 años, diagnosticada
de amiloidosis sistémica primaria, con implicación de la membrana pleural, del tubo digestivo y del corazón, que debutó con
un derrame pleural de larga evolución, escasamente sintomático, y en la que la manometría esofágica reveló un típico patrón
de acalasia vigorosa.
Se discute, así mismo, la importancia de la amilodosis como
causa de derrame pleural, y se sugiere la realización de tinciones especiales para amiloide, en las muestras de biopsia pleural de los enfermos con derrame pleural de causa no aclarada,
al menos después de las primeras toracocentesis y biopsia
pleural, así como la inclusión del derrame pleural dentro de la
clasificación de la amiloidosis del aparato respiratorio.
Arch Bronconeumol 1993; 29:346-349
Introducción
La amiloidosis es una enfermedad debida a una
acumulación anormal en la parte extracelular de los
tejidos de una proteína fibrilar. Entre los principales
tipos de amiloide, la forma AL se observa en pacientes con amilodosis primaria y en asociación con el
mieloma múltiple, y en ellos pueden estar afectados
diversos órganos como el corazón, los pulmones y el
tracto gastrointestinal". En lo referente a la alteración
del aparato respiratorio2 3, están bien descritas las formas traqueobronquial y parenquimatosa; sin embargo
la lesión de la membrana pleural ha sido comunicada
esporádicamente; aún es más infrecuente que el diagnóstico de esta enfermedad se realice al evaluar un
Correspondencia: Dr. F. Carrión Valera.
Servicio de Neumologia. Hospital Universitario La Fe.
Avda. de Campanar, 21. 46009 Valencia.
Recibido: 18-12-1992; aceptado para su publicación: 22-12-1992.
346
Long evolution pleural effusion as the form
ofpresentation ofprimary systemic amyloidosis
Amyloidosis is an infrequent disease which may affect the
respiratory tract with well delimited pattern up to the present:
tracheobronchial, parechymatous and biliar mediastinic
lynlph nodes. The comprising of the pleural by the disease is
exceptional with oniy isolated references in the literature.
The case of a 66 year oíd woman diagnosed with primary
systemic amyloidosis with involvement of the pleural membrane, the digestivo tract and the heart which initiated with a
slightiy symptomatic long evolution pleural effusion and in
whom esophageal manometry revealed a typical pattern of
vigorous achalasia is presented.
The importance of amyloidosis as the cause of pleural
effusion is discussed and the performance of special staining
for amyloids is suggested is samples of pleural biopsy of
patients with pleural effusion of unclear cause, at least after
the first thoracocentesis and pleural biopsy. Furthermore, the
inclusión of pleural effusion in the classification of amyloidosis of the respiratory tract is aiso suggested.
derrame pleural de origen incierto4. Se presenta el
caso de una mujer con amiloidosis sistémica primaria,
diagnosticada por la biopsia pleural realizada al estudiar un derrame pleural de larga evolución.
Observación clínica
Se trata de una mujer de 66 años que fue remitida a
nuestro hospital para el estudio de un derrame pleural,
encontrado después de un episodio aislado de disnea y palpitaciones. Como antecedentes, la paciente había sido sometida a cirugía de mama izquierda a los 29 años, histerectomía a los 44 años por fibroma uterino, disfagia y dolor
ciático desde 2 años antes; no tenía hábitos tóxicos. Dos
años antes había sido ingresada en otro hospital de nuestra
ciudad por derrame pleural, sin que se llegara a un diagnóstico etiológico de certeza. En la exploración física se observó
semiología de derrame pleural izquierdo en la auscultación,
resto normal. Análisis: VSG 26, hemograma y coagulación
normales; fosfatasa alcalina 146 U/l. El resto de parámetros
bioquímicos (autoanalizador SMAC II) fueron normales,
58
F. CARRIÓN ET AL.- DERRAME PLEURAL DE LARGA EVOLUCIÓN COMO FORMA DE PRESENTACIÓN
DE UNA AMILOIDÓSIS SISTÉMICA PRIMARIA
esfínter esofágico inferior (EEI) normotónico con relajación
incompleta tras la deglución, y ausencia de peristaltismo en
el cuerpo esofágico con ondas de contracción frecuentemente repetitivas (fig. 2). En resumen, patrón motor de acalasia
vigorosa. Gastroscopia: esófago dilatado, cardias puntiforme
que permitía el paso a su través al forzar con el fibroscopio;
el resto era normal. Toracocentesis: exudado linfocitario,
con citología negativa. La anatomía patológica: biopsia pleural, paredes arteriales engrosadas, con depósitos de material
amorfo, acelular, eosinófilo, rojo Congo positivo, y presentando birrefrigencia verde con luz polarizada (fig. 3). Posteriormente, en la biopsia digestiva a diferentes niveles (esófago, estómago y duodeno) se encontraron hallazgos similares.
La técnica modificada de Wright (permanganato potásico)
permitió excluir la existencia de proteína AA.
En cuanto a la evolución, al principio la paciente se mantuvo asintomática, pero más tarde desarrolló disnea de esfuerzo, probablemente por insuficiencia cardíaca. Con diuréticos y medicación sintomática, después de un año y
medio se encuentra bien, sin disnea. Inicialmente se instauró tratamiento con colquicina, que fue retirada por la aparición de diarrea.
Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax: derrame pleural izquierdo que
ocupa un tercio del hemitórax.
Fig. 2. Registro manométrico del cuerpo esofágico, 3 cm (C), 8 cm (B) y 13
cm (A) por encima del esfínter inferior. Nótese la presencia de ondas
terciarias, una de ellas repetitiva, tras las degluciones. S: degluciones líquidas.
gasometría arterial normal, factor reumatoide normal, complemento (C3-C4) normal y autoanticuerpos AAN, antiADN, anti-SS y anti-Sm negativos. IEF de sangre y orina
normales. El análisis de orina demostró ligera hematuria y
leucocituria. ECG: hemibloqueo anterior, área muda anteroseptal. La radiografía de tórax reveló derrame pleural izquierdo que ocupaba un tercio de dicho hemitórax (fig. 1).
La TAC de tórax: adenopatías mediastínicas calcificadas de
pequeño tamaño, engrosamiento difuso de la pared esofágica, pequeño derrame pleural derecho e importante izquierdo, con atelectasia del LII. La ecografía y la TAC abdominal
fueron normales. En el ecocardiograma se observó patrón de
llenado ventricular de tipo restrictivo, ligeros derrame pericárdico y regurgitación mitral, aórtica y tricúspide, hipertensión arterial pulmonar moderada. La broncoscopia fue normal. Tránsito EGD reveló esófago que aparecía en su tercio
superior discretamente dilatado (30 mm), y mostraba un
retraso en el vaciado. En la manometría esofágica se observó
63
Discusión
La amiloidosis se caracteriza por el depósito extracelular de una proteína fibrilar en una o más partes
del organismo. Aunque se han descrito diversos tipos
de sustancia amiloide, todas tienen en común diversas
características, como la birrefrigencia verde cuando,
tras la tinción con rojo Congo, se observan en el
microscopio de luz polarizada'.
Respecto a la afectación del aparato respiratorio, se
distinguen cuatro tipos2: amiloidosis traqueobronquial, nodular parenquimatosa, alveolar septal difusa
y adenopatías biliares y mediastínicas; sin embargo,
en raras ocasiones puede producir un derrame pleural
exudativo. Así, ni en una revisión de 229 casos de
amiloidosis AL en la Clínica Mayo5, ni en una serie
más reciente de Cordier et al6, se describe la afectación pleural. En cambio, otros autores7 encuentran
esta alteración, aunque en presencia de insuficiencia
cardíaca congestiva, por lo que probablemente el derrame pleural no sería un problema diagnóstico aislado, tal como ha sucedido en nuestra paciente y en
otros casos publicados.
En la reciente revisión de Kavuru et al8 se presentan
5 nuevos pacientes en los que el diagnóstico de amiloidosis pleural había sido establecido por medio de
una biopsia pleural, durante la evaluación de derrames pleurales de causa no determinada; además reflejan que, hasta entonces, el diagnóstico de esta entidad
por biopsia pleural con aguja sólo había sido descrito
en 2 casos, de los 5 adicionales que presentan en una
dellada revisión de la literatura anglosajona. En nuestro país también se han comunicado casos aislados9, y
hasta una serie de 3 pacientes con amiloidosis sistémica en los que la biopsia pleural percutánea había
resultado positiva10.
En el caso que se presenta, el derrame pleural fue el
hecho que motivó su hospitalización; éste además
estaba presente desde hacía 2 años, cuando había sido
estudiada en otro centro, sin llegar a un diagnóstico
347
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
Fig. 3. Biopsia pleural (HE, x 40). a) pared arterial con depósitos rojo Congo positivos (flecha); b) la misma arteria demostrando birrefrigencia verde con luz
polarizada (flecha).
causal. En este sentido aunque el derrame pleural es
excepcional como forma de presentación de la amiloidosis, en un elevado porcentaje de pacientes con derrame pleural puede no llegarse al diagnóstico adecuado, a pesar de la aplicación de un detallado protocolo". Por otro lado, aunque hasta hace pocos años los
casos de amiloidosis pleural descritos habían sido esporádicos, recientemente se han comunicado diversos
pacientes por un mismo autor, tal como se ha señalado anteriormente8-10. Ello sugiere que entre de los
pacientes con derrame pleural se considere la amiloidosis como más frecuente de lo que se suponía, ya que
es improbable que el azar haya justificado esta agrupación. De hecho, como en ocasiones las tinciones
microscópicas preparadas con hematoxilina-eosina
pueden no sugerir la enfermedad8, parece razonable
realizar otras más adecuadas en los sujetos con derrame pleural de origen incierto, al menos después de las
primeras toracocentesis y biopsia pleural. De esta forma es posible que el derrame pleural fuera incluido
dentro de la clasificación de la amiloidosis del aparato
respiratorio, y que ésta fuera habitual en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales, tal como han
apuntado Graham y Ahmad12.
348
Por lo que respecta al aparato digestivo, está universalmente reconocido que la amiloidosis puede ser
causa de trastornos motores esofágicos, los cuales
abarcan un amplio abanico de posibilidades, desde la
aparición de insuficiencia o falta de relajación del
EEI, alteraciones inespecíficas de la motilidad del
cuerpo esofágico, hasta más infrecuentemente una
seudoacalasia, en relación sobre todo con la amiloidosis primaria, como es el caso que nos ocupa13"15. La
incidencia de alteraciones en el trazado manométrico
de estos pacientes es considerable; así, Rubinow et
al16, en su serie, una de las más amplias publicadas,
encuentran que hasta un 60 % de los pacientes las presentan.
La patogenia de esta dismotilidad no está del todo
bien establecida. Por un lado se argumenta que se
debe al reemplazo del músculo liso por amiloide y,
por otro, que es consecuencia de una disfunción nerviosa autonómica13'15.
La presencia de alteraciones electro y ecocardiográfícas características nos hace sospechar la presencia de
amiloidosis cardíaca, a pesar de que no se realizó una
biopsia endomiocárdica'7. Además, la disnea que apareció durante la evolución mejoró con diuréticos.
64
F. CARRIÓN ET AL.- DERRAME PLEURAL DE LARGA EVOLUCIÓN COMO FORMA DE PRESENTACIÓN
DE UNA AMILOIDOSIS SISTÉMICA PRIMARIA
Aunque no existe un tratamiento definitivamente
válido, se ha informado que la coquicina puede prevenir ataques agudos en la fiebre mediaterránea familiar
e inhibe la formación de amiloide en animales de
experimentación'. En nuestro caso, debido a la aparición de efectos secundarios, no fue posible mantener
este medicamento.
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349
NOTAS CLÍNICAS
Quiste pericárdico: diagnóstico y tratamiento
por punción aspirado transparietal
I. Alfageme Michavila, F. Romero Ruiz*, C. Huertas Cifredo, R. Escalante Aguilar
y S. Umbría Domínguez
Servicio de Neumología. *Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Se presenta un caso de quiste pleuropericárdico en un varón de
25 años que consultó por dolor torácico. Tras la sospecha
clínica se practicó una punción transparietal. Inicialmente
desapareció el quiste y el enfermo permaneció asintomático.
Se revisan las nuevas técnicas diagnósticas y la actitud terapéutica ante este proceso benigno.
Arch Bronconeumol 1993; 29:350-352
Pericardial cyst: diagnosis and treatment
by transparietal aspiration punction
A case of a pleuropericardial cyst presented in a 25 year oíd
male who consulted for thoracic pain is reported. On clinical
suspicion transparietal punction was performed with the cyst
initially disappearing and the patient remaining asymptomatic. The new diagnostic techniques and therapy of this benign
process are reviewed.
Introducción
Observación clínica
Los quistes mesoteliales (pericárdicos o pleuropericárdicos) suelen ser congénitos y es probable que se
desarrollen como consecuencia de aberraciones en la
formación de las cavidades celómicas'. Son lesiones
infrecuentes entre la población (1/100.000 habitantes)2. Se presentan como masas redondeadas en cualquier ángulo costofrénico, aunque también pueden
tener localizaciones atípicas, incluyendo el mediastino
superior. Pueden entonces confundirse con otras lesiones tales como timomas, linfomas, tumores mesenquimales o de células germinales extragonadales3. Por
lo general son asintomáticos, pero cuando presentan
síntomas la aspiración percutánea del quiste, una vez
descartada la posibilidad de un quiste hidatídico, es
una alternativa a la resección quirúrgica.
Se presenta un caso que fue tratado mediante punción del quiste con desaparición posterior del mismo
y recidiva parcial a los 15 meses.
Se trataba de un varón de 25 años, ingresado en septiembre de 1990 por presentar dolor en hemitórax derecho de
características respiratorias irradiado a espalda y región anterior del tórax. Era fumador de 20 cigarrillos/día; había
sido diagnosticado de neumonía 2 años antes en un servicio
de urgencias y había tenido un episodio de orquitis el año
anterior. En la exploración física se apreciaba una disminución del murmullo vesicular en el plano anterior de hemitórax derecho por debajo de la mamila. En la radiografía
simple de tórax existía una masa de contornos netos y densidad agua localizada en la base derecha (figs. la y b). En la
TAC torácica se apreciaba una masa ovoide de márgenes
definidos, densidad homogénea y coeficiente de atenuación
próximo al agua (figs. 2a y b). La analítica elemental era
normal. La hemaglutinación indirecta para la hidatidosis
resultó negativa. IgE total, 58 U/ml. Se hizo punción aspirado obteniendo unos 70 ce de líquido transparente como
agua de roca, con pH 7,49. Glucosa 0,05 g/dl; proteínas
totales 0,18 g/dl; LDH indetectable; recuento celular: 1 leucocito/ul. ADA 0,5 U/l; CEA, 0,00. Tinción de gram fue
negativa; examen directo sin ganchos ni escólice. Cultivos
microbiológicos negativos. Citología de líquido pleural: material prácticamente acelular. Tras la punción, la imagen
quística disminuyó de tamaño hasta desaparecer por completo (fig. 3). Un control practicado a los 6 meses mostraba
Correspondencia: Dra. I. Alfageme.
CV Bobby Deglané, 5, 3D. 41001 Sevilla.
Recibido: 23-12-1992; aceptado para su publicación: 13-1-1993.
350
66
I. ALFAGEME MICHAVILA ET AL.- QUISTE PERICÁRDICO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
POR PUNCIÓN ASPIRADO TRANSPARIETAL
Figs. 2a y b. a/IAC a la altura de la base pulmonar. Masa ovoide de
márgenes definidos, densidad homogénea y coeficiente de atenuación próximo al agua que se sitúa en el ángulo cardiofrénico y paraventricular
derechos, contactando con la pared anterior torácica e introduciéndose
ligeramente en la cirusa mayor, b) Corte a nivel de los bronquios de los
lóbulos superiores. Se aprecia con mayor detalle la masa introduciéndose
en la cisura mayor derecha.
Figs. la y b. Tórax a) posteroanterior y b) lateral. Masa ovoide de contornos netos y densidad agua, homogénea, que partiendo del ángulo cardiofrénico derecho se introduce en la cisura interlolar mayor,
una radiografía de tórax normal y el paciente permanecía
asintomático. En una nueva revisión a los 15 meses se
detectaba en la radiografía de tórax una imagen quística de
menor tamaño e igual localización a la inicial, aunque el
paciente seguía estando asintomático.
Discusión
El abordaje diagnóstico de las masas mediastínicas
se ha revolucionado con la difusión de las nuevas
67
técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TC) que permite distinguir el contenido líquido
del sólido así como establecer las relaciones y el origen
de las mismas4. Esto ha permitido una actitud terapéutica diferente ante la ausencia de potencial maligno de algunas de estas lesiones, como es el caso de los
quistes pleuropericárdicos o quistes simples.
Los quistes pericárdicos son estructuras redondeadas u ovaladas, con contorno liso y densidad homogénea, por lo general adyacentes al borde cardíaco. Radiográficamente asientan en ángulos cardiofrénicos
(derechos y menos frecuentemente izquierdos); sólo
34 casos desde 1929 han sido descritos fuera de esta
localización, pudiendo llegar a mediastino superior3.
Otras veces tienen aspecto triangular y en la radiografía lateral pueden tener forma de lágrima por su inserción en el septo interlobular (entre los lóbulos medio e
inferior); por su contenido líquido pueden cambiar de
forma al variar la posición del cuerpo o con la postura5. Esta forma triangular se ha atribuido a adheren351
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
Fig. 3. Control postevacuación.
cias, o bien, a una posible deformación del quiste por
la cisura mayor, debido a la falta de tensión dentro del
mismo que permitiría que éste se deformara5. Excepcionalmente semejan un derrame pleural6.
El contenido de estos quistes varía entre claro o
seroso. Puede ser como agua de roca, como sucedió en
nuestro caso, o bien más viscoso o incluso semejando
un contenido sólido5, probablemente debido a sangrado o sobreinfecciones en su interior.
Hasta ahora el tratamiento ha sido quirúrgico debido a la imposibilidad de diferenciarlo de tumores
malignos del mediastino. Con el uso de la TAC y la
separación de las masas con bajo coeficiente de atenuación, se ha facilitado la detección de contenido
líquido. La punción aspirado del quiste, bien transparietal7 o a través de los bronquios o esófago8, con el
consiguiente análisis citológico del líquido, permite
llegar a un diagnóstico y evitar así una intervención
quirúrgica. La resonancia magnética nuclear (RMN)
no aporta excesivas ventajas al diagnóstico sobre la
TAC9. Debido a que los quistes mediastínicos uniloculares (es decir, pericárdicos, tímicos, linfangiomatosos o bronquiales) no tienen potencial neoplásico ni se
conoce que causen complicaciones catastróficas agudas, algunos autores recomiendan su extirpación sólo
si hay complicaciones locales o aparecen síntomas3.
Microscópicamente la pared quística está compuesta por una capa delgada de tejido fibroso, revestido
por una única capa de células aplanadas o cúbicas
semejantes a las células mesoteliales10. A veces no se
puede distinguir histológicamente su origen. La citología del contenido del quiste suele ser de material
acelular6, al igual que sucedía en nuestro paciente.
352
En su evolución, la desaparición espontánea se ha
descrito en quistes broncogénicos o de etiología desconocida, y se ha atribuido a varios posibles factores,
entre los que se cuentan la rotura del quiste por aumento de la presión intraluminar que excede la tensión de la pared; la digestión por pepsinas de la pared
del quiste; o bien la erosión de estructuras adyacentes
por presión de necrosis". En la revisión de Stoller de
1986, la aspiración percutánea del quiste se practicó
en 7 casos, sin posteriores recidivas en un seguimiento
de hasta 3 años3. En nuestro caso, no hubo una aspiración total del contenido del quiste, sólo se extrajeron
70 mi y el resto se evacuó espontáneamente a la
cavidad pleural, reabsorbiéndose en pocas horas y
desapareciendo por completo. Sin embargo, a diferencia de la experiencia de los autores anteriores3, tras
una inicial desaparición, se llenó de nuevo a los 15
meses.
Dada su evolución benigna y su lento crecimiento,
ante una masa mediastínica con bajo coeficiente de
atenuación, en un enfermo sintomático, y una vez
descartada la posibilidad de un quiste hidatídico, abogamos por la aspiración transtorácica de la misma
como método diagnóstico y de tratamiento inicial.
Dada la inocuidad de la técnica, ésta podría repetirse
en caso de recidivas, cuando aparecieran síntomas.
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68
NOTAS CLÍNICAS
Fibromatosis agresiva. A propósito de un caso
J. Orón Alpuente, M.A. González Jiménez, J. Ruiz del Castillo, J. Martínez-León,
M.T. Chiquillo Barber y J.D. Orón Marqués
Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universitario. Valencia.
Se presenta un caso de fibromatosis agresiva infantil de localización en pared torácica. Esta afección de diagnóstico anatomopatológico debe su nombre a su gran capacidad infiltrativa
local y alta tasa de recidivas. Su aspecto clínico y radiológico
hace sospechar en ocasiones que se trate de una tumoración
maligna.
El tratamiento de elección consiste en la escisión amplia del
tumor. Se revisan las nuevas opciones terapéuticas que se
están ensayando por parte de varios autores como tratamiento
adyuvante a la cirugía para evitar las recidivas.
Arch Bronconeumol 1993; 29:353-355
Introducción
El término de fibromatosis agresiva fue introducido
por Stout' para definir un grupo de lesiones proliferativas benignas de tejido conectivo con tendencia a la
infiltración de tejidos adyacentes y a la recidiva local;
si bien el término de tumor desmoide, neoformación
base de la entidad clínica, lo acuñó Muller en 1988.
En 1849 Bennet describe la apariencia microscópica
de este tumor 2 .
Se trata de una entidad de difícil clasificación dado
sus múltiples formas de presentación, que tienen en
común un comportamiento clínico similar y están
constituidas por una proliferación de fibroblastos bien
diferenciados3.
De las diversas clasificaciones que se han descrito
en la literatura son dos las que, a nuestro juicio, y
complementándose, abarcan la mayoría de los procesos. La de Mackenzie4 diferencia dos grandes grupos;
el primero abarca las fibromatosis congénitas y juveniles, y el segundo grupo conglomera el resto de formas; la de Enzinger, de 19835, hace una diferenciación exhaustiva por entidades clínicas (tabla I).
Correspondencia: Dr. J. Orón Alpuente.
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina.
Avda. Blasco Ibáñez. 46010 Valencia.
Recibido: 9-11-1992; aceptado para su publicación: 5-1-1993.
73
Aggresive fibromatosis. One case
One case of aggressive infantile fibromatosis of thoracic wall
localization is presented. This anatomopathologic diagnostic
involvement owes its ñame to the great local infiltrative capacity and high rate of recurrence. The clinical and radiologic
appearance, niay at times, lead malignant tumors to be suspected.
The treatment of choice consists in wide excisión of the
tumor. The new therapeutic options which are corrently being
tried by severa! authors such as adjuvant therapy to surgery to
avoid recurrence are reviewed.
Dada la multitud de clasificaciones y la diferente
acepción de la terminología por los distintos autores,
resulta aventurado comparar las series.
El caso que presentamos se encuadra dentro de las
fibromatosis profundas extraabdominales.
Observación clínica
Se trataba de un paciente varón de 11 años, remitido a la
consulta de cirugía torácica por tumoración en región infraclavicular y axilar izquierda de 5 meses de evolución que no
se acompaña de ninguna sintomatología. No refiere antecedentes traumáticos previos ni otros datos personales o familiares de interés.
TABLA I
Clasificación de Enzinger (1983)5
I. Fibromatosis superficial
1. Fibromatosis palmar (Dupuytren)
2. Fibromatosis plantar (Ledderhorse)
3. Fibromatosis penil (Peyronie)
4. Fibromatosis de los nudillos
II. Fibromatosis profunda
1. Fibromatosis extraabdominal (desmoide)
2. Fibromatosis abdominal
3. Fibromatosis intraabdominal
Fibromatosis pélvica
Fibromatosis mesentérica
Síndrome de Gardner
353
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
A la exploración física se aprecia tumoración de 10 cm de
diámetro, dura y fija a planos profundos (fig. 2).
La TAC muestra tumoración de partes blandas en hemitórax izquierdo de densidad heterogénea y bordes mal definidos que no afectaba a la pared costal.
El paciente fue reintervenido el 21-9-89. Se extirpó una
tumoración sólida de las mismas características que la anterior, fuertemente adherida a planos profundos; se dejó una
pequeña porción que no se extirpó ya que englobaba el plexo
axilar izquierdo. El diagnóstico anatomopatológico fue de
nuevo de fibromatosis agresiva musculoaponeurótica profunda, sin encontrar evidencias de malignidad.
En la actualidad pasados 3 años desde la última intervención no hay evidencia de recidiva. No se ha utilizado ningún
tratamiento adyuvante a la cirugía.
Discusión
Fig. 1. Células elongadas de tamaño homogéneo dispuestas en bandas
o fascículos ordenados. Ausencia de mitosis y necrosis (HE, x 10.)
La fibromatosis agresiva musculoaponeurótica,
también llamada fibromatosis extraabdominal, se encuentra según la clasificación de Enzinger5 dentro de
las fibromatosis agresivas profundas.
Se trata de una proliferación benigna de tejido fibroso que asienta sobre estructuras musculoaponeuróticas, pero que puede afectar a periostio y hueso26"8.
Se caracteriza por su crecimiento infiltrativo y un
comportamiento clínico agresivo, con recidivas locales frecuentes8.
Macroscópicamente toma el aspecto de una tumoración de gran tamaño, no encapsulada, de coloración
blanco-amarillenta, superficie irregular y consistencia
dura-gomosa59.
Microscópicamente muestra proliferación de células fusiformes de núcleo claro. Presentan escasa atipias y mitosis. Estas células están rodeadas por abundantes fibras colágenas5-7'8. Los bordes tumorales
infiltran tejido vecino.
Fig. 2. Recidiva de la tumoración en región infraclavicular y axilar.
En la exploración física se apreciaba una tumoración en la
región infraclavicular izquierda que se prolongaba hacia
axila, de 8 cm de diámetro, semidura, bien delimitada, no
adherida a piel pero sí a planos profundos. No presenta
signos inflamatorios ni dolor a la palpación. Así mismo se
apreciaban adenopatías axilares izquierdas.
El resto de la exploración, así como los exámenes biológicos y bioquímicos se encontraban dentro de la normalidad.
La radiología torácica sólo demuestra un aumento de densidad de partes blandas.
Es intervenido el 31-7-84, y ante la sospecha preoperatoria
de sarcoma del músculo pectoral se realizó extirpación de
los pectorales mayor y menor donde se apreciaba una tumoración de 4 cm de diámetro que infiltraba fascículos musculares. Se extirparon también varias adenopatías axilares.
El diagnóstico anatomopatológico fue fibromatosis agresiva musculoaponeurótica (fig. 1).
Durante los 4 primeros años de seguimiento el paciente se
encontró bien, sin evidencias de tumoración.
Acudió a la consulta 5 años después de la intervención por
presentar nuevamente tumoración en región pectoral izquierda que se había ido desarrollando durante los últimos 4
meses, y coincidía con el inicio de actividad deportiva intensa de las extremidades superiores.
354
La ausencia de atipias y mitosis, así como la falta de
focos de necrosis y metástasis, son los datos que diferencian esta entidad del fibrosarcoma10.
La localización extraabdominal es la predominante
(64,6 %) en la mayoría de las series, según recopilación de Easter et al 12 , así como en las series posteriores2-13.
La mayoría de las series publicadas refieren una
frecuencia más alta de fibromatosis agresiva en el sexo
femenino 2513 , aunque según el estudio de Reitamo",
tanto la localización como la predominancia según
sexo es variable según los grupos de edad estudiados.
Los posibles factores etiológicos asociados con estos
tumores incluyen traumatismos 2 - 5 - 6 -"- 14 - 15 - 16 , defectos
congénitos asociados a la regulación del crecimiento
del tejido conjuntivo' 4 y hormonales, especialmente
por la alta razón de crecimiento en las mujeres hormonalmente activas"-12, y sobre todo en gestantes, la
remisión espotánea durante la menopausia6-17 y el
efecto de los fármacos inhibidores de los estrógenos
en la regresión de las tumoraciones18"21, todo lo cual
sugiere que estos tumores pueden ser dependientes de
estrógenos.
El principal motivo de consulta de los pacientes es
la presencia de una tumoración 12 - 13 como ocurrió en el
caso presentado.
74
J. ORÓN AL PUENTE ET AL.- FIBROMATOSIS AGRESIVA. A PROPÓSITO DE UN CASO
La TAC nos aporta datos útiles sobre la topografía
de la lesión, homogeneidad y ausencia de necrosis13,
aunque no es capaz de delimitar claramente los bordes dado el carácter infiltrativo y la isodensidad del
tumor con los tejidos vecinos22. Sin embargo, en nuestro caso la tumoración era heterogénea.
Actualmente, el diagnóstico definitivo se basa en el
estudio anatomopatológico de la lesión.
El mejor método de control de la enfermedad es la
resección quirúrgica completa de la tumoración y
reescisión de los tumores recurrentes 12 ' 1322 , aunque es
controvertida la extensión de la resección quirúrgica y
la significación de los bordes de resección libres2-"•'6.
La incidencia de recidiva local es alta, entre el
40 % 12 y el 57 %2, asociándose un mayor índice de
recurrencias a la forma juvenil (70-80 %)2-10, siendo
dicho índice en los adultos de un 38 %2.
La enfermedad recurrente es frecuente, por lo que
en la actualidad se están asociando terapias adyuvantes con resultados dispares: radioterapia 12.16,23,24 Pro'
gestágenos18'20, antiestrógenos21, moduladores del
cAMP como la testolactona21 e inhibidores de las
prostaglandinas como la indometacina y el sulindac2'.
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355
NOTAS CLÍNICAS
Asociación de cáncer de pulmón y cáncer esofágico
A. Aldeano, J. Moya* y M. Deu*
Servicio de Cirugía General y Digestiva. *Servicio de Cirugía Torácica.
Hospital de Bellvitge -Princeps d'Espanya. Barcelona.
Se presentan 2 casos de doble neoplasia pulmonar y esofágica, una sincrónica y otra metacrónica, que han sido tributarios de cirugía exerética. Realizamos una revisión de la literatura existente sobre dobles neoplasias aerodigestivas, y se
registra el riesgo y las asociaciones más frecuentes. A pesar
del mal pronóstico de estos enfermos, se propone como tratamiento de elección la cirugía radical, siempre que ello sea
posible según criterios oncológicos y funcionales, respetando
al máximo la capacidad funcional respiratoria en la exéresis
de la neoplasia pulmonar. Así mismo, se revisa el empleo de
agentes quimioprofilácticos, principalmente los retinoides,
que se han mostrado eficaces en la prevención de cáncer
epidermoide. Su utilidad profiláctica precisa aún de estudios
prospectivos a gran escala que permitan determinar el beneficio en pacientes con neoplasias aerodigestivas.
Arch Bronconeumol 1993; 29:356-358
Observaciones clínicas
Se presentan 2 casos de doble neoplasia en pulmón y esófago, ambos tributarios de cirugía exerética.
Caso 1
Se trataba de un varón de 56 años con antecedentes de
tabaquismo (40 años-paquete) y enolismo importantes e
ingesta de hueso de pollo en Marzo-90, con fibrogastroscopia (FGS) y tránsito baritado esofagogastroduodenal
(TEGD) normales.
En julio de 1991 ingresó para estudio de masas biapicales
pulmonares, con síndrome tóxico y expectoración hemoptoica ocasional de 5 meses de evolución sin respuesta a
tratamiento tuberculostático. Se asociaba además una disfagia progresiva de 2 meses de evolución con una pérdida de
peso superior al 10%.
Correspondencia: Dr. A. Aldeano Martín.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital de Bellvitge-Prínceps d'Espanya.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Recibido: 7-2-1992: aceptado para su publicación: 20-1-1993.
356
The association of lung cáncer
and esophageal cáncer
Two cases of double pulmonary and esophageal neoplasia,
one being synchronic and the other metachronic which had
undergone exeretic surgery are presented. A review of the
literature on double aerodigestive neoplasms was performed
reporting the risk and the most frequent associations. Despite
the bad prognosis of these patients radical surgery is proposed
as the treatment of choice as long as this is possible in
accordance with oncologic and functional criteria with máximum respect to functional respiratory capacity in exéresis of
the pulmonary neoplasm. Likewise, the use of chemoprophylactic agents, princiapally retinoid agents which have proved
to be effective in the prevention of epidermoid cáncer is reviewed. The prophylactic use of the same still requires large
scale prospective studies which allow their beneficial use to be
determined in patients with aerodigestive neoplasms.
De las diferentes pruebas realizadas, la broncoscopia, el
BAS y la biopsia bronquial no fueron diagnósticas. Por
TEGD (fig. 1) y FGS con biopsia se diagnosticó un carcinoma escamoso de 1/3 medio de esófago. La TAC (fig. 2)
mostró secuelas de TBC en vértice derecho y una masa
pulmonar en ápice izquierdo. A pesar de que la puncióncitología fue negativa, la citología de esputo fue compatible
con carcinoma escamoso. Las PRF mostraron un patrón
obstructivo, con FVC, 98,5%; FEV,, 69%, y FEV,/FVC,
56 %, con prueba broncodilatadora negativa.
Se intervino el 16/10/1991 por toracotomía izquierda, con
laparotomía y cervicotomía izquierda asociadas. Se realizó
la resección de la neoplasia, con segmentación atípica de
LSI, y esaofagolisis torácica; gastrólisis, Pinotti y gastroplastia abdominal; y esofagectomía total con esofagogastrostomía cervical (McKeown). La anatomía patológica de la pieza
pulmonar fue de carcinoma escamoso mal diferenciado, infiltrante, con invasión de pleura visceral y sin ganglios afectados (T^NoMg). En el esófago, el carcinoma escamoso fue
moderadamente diferenciado (T^NoMo).
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con estanqueidad de las suturas digestivas y expansión pulmonar
completa. Se completó el tratamiento con radioterapia mediastínica debido a la neoplasia esofágica. Actualmente, el
paciente está asintomático y sin signos de recidiva.
76
A. ALDEANO ET AL.- ASOCIACIÓN DE CÁNCER DE PULMÓN Y CÁNCER ESOFÁGICO
Fig. 1. TEGD: se aprecia estenosis de bordes irregulares en tercio medio
del esófago compatible con neoplasia esofágica.
Fig. 2. TAC torácica: se aprecia masa pulmonar paravertebral en ápex
izquierdo en contacto con la pleura compatible con neoplasia. Además, la
luz esofágica aparece dilatada, probablemente a consecuencia de una estenosis por debajo de este nivel.
Caso 2
Se trataba de un varón de 73 años con antecedentes de
enolismo moderado hasta hacía 3 años; fumador de más de
80 paquetes-año hasta hace cinco, criterios de EPOC, neumonía en 1980, traumatismo torácico importante con fracturas costales en 1983 y hepatopatía crónica con HBsAg positivo.
En diciembre de 1983 consultó de urgencias por fiebre de
varios días de evolución. La radiografía de tórax mostró un
nodulo pulmonar en lóbulo inferior izquierdo (LII) de 7 cm
de diámetro sin afectación biliar y un mínimo derrame
pleural. La analítica tan sólo mostró una VSG de 53. Se
realizó toracocentesis y se obtuvo un exudado aséptico.
El enfermo ingresó para estudio y se realizaron diversas
exploraciones: la broncoscopia informó de compresión extrínseca de los segmentos 9 y 10 del bronquio lobar inferior
izquierdo, con citología, BAS y biopsia bronquial inflamatorias benignas. Las pruebas funcionales respiratorias (PFR)
mostraron un patrón obstructivo con FVC, 3.363; FEV,,
1.831 y FEV|/FVC, 54 %. Los cultivos de esputo fueron negativos.
77
Con la sospecha de un absceso pulmonar no filiado, se
intervino en enero de 1984 y se halló un carcinoma epidermoide mal diferenciado (biopsia peroperatoria); se realizó
una lobectomía inferior izquierda. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. La anatomía patológica informó de
carcinoma epidermoide grado III con extensión subpleural y
metástasis en uno de los nueve ganglios remitidos, que correspondía a uno paraesofágico.
Por tratarse de un estadio T^N^Mo recibió radioterapia
con -Co tras 9 semanas de la intervención, con una dosis
total de 58 Gy en cinco sesiones semanales durante 6 semanas y media. Los controles posteriores no evidenciaron signos de recidiva clínica ni endoscópica.
En enero de 1992 consultó nuevamente por disfagia progresiva a sólidos de 4 meses de evolución con pérdida de
peso y sin otra clínica acompañante. La fibrogastroscopia
halló una neoplasia en esófago inferior y cardias, estenosante, cuya biopsia correspondió a carcinoma escamoso poco
diferenciado, ulcerado e infiltrante. El TEGD mostró estenosis del tercio inferior del esófago con afectación del fundus. La TAC reveló neoplasia de esófago con engrosamiento
pleural izquierdo, nodulo en lóbulo medio derecho sin cambios respecto a TAC previa en 1990 y suprarrenales e hígado
normales. La broncoscopia no fue significativa y las PFR
contraindicaron intubación selectiva, con FVC, 2.800;
FEV,, 1.320, y prueba broncodilatadora negativa.
Se intervino realizando esofagectomía de dos tercios y
gastrectomía polar con esofagogastrostomía por laparotomía
y toracotomía combinadas. La anatomía patológica fue de
carcinoma escamoso mal diferenciado con infiltración de
todas las capas hasta la adventicia, invasión de cardias con
extensión a todas las capas de la pared gástrica y metástasis
en todos los ganglios pericardiales ^N^Mg).
El postoperatorio fue complicado y prolongado a consecuencia de la insuficiencia respiratoria, y precisó ventilación
mecánica prolongada, con traqueostomía y tratamiento en
UCI durante 6 semanas. En el momento del alta presentaba
buena tolerancia a la dieta oral sin disfagia ni disnea. La
comprobación por TEGD mostraba buen paso sin fugas, y la
broncoscopia, signos flogóticos en tráquea y árbol bronquial.
Discusión
El riesgo de presentar una segunda neoplasia en
pacientes que ya han presentado cáncer es elevado: un
31 % mayor que el de la población general. El aumento del riesgo de que se trate de una localización diferente de la primera es del 23 %. La incidencia de
segundas neoplasias es mayor en pacientes con estadios precoces, con mayor probabilidad de curación,
en los que puede apreciarse la aparición de la segunda
neoplasia durante el seguimiento. El pronóstico de la
segunda neoplasia suele ser malo, especialmente para
las que aparecen en pulmón y esófago2.
La asociación de tumores primarios múltiples en el
tracto aerodigestivo superior es bien conocida, y existen numerosas referencias en la literatura3. Probablemente ello es debido a factores cancerígenos comunes,
principalmente el consumo de tabaco y alcohol, que
incidirían de manera especial en las fases de iniciación y promoción de la carcinogénesis escalonada. La
acción de estos factores externos sobre los epitelios de
revestimiento del tracto aerodigestivo superior sugiere
que el cáncer puede aparecer en cualquier localización
en la que previamente existía un epitelio sano. Esta es
357
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 29, NÚM. 7, 1993
la base de los conceptos de "cancerización de campo"
y "síndrome de la mucosa condenada".
Las segundas neoplasias suelen ser metacrónicas,
con peor supervivencia que las sincrónicas. El tipo
histológico más frecuente en dobles neoplasias aerodigestivas es el carcinoma escamoso (60 %), seguido del
adenocarcinoma (18%) y otros tumores (22%). Las
asociaciones más frecuentes son las neoplasias de laringe y pulmón, y las de orofaringe, hipofaringe y esófago4.
Presentamos un caso de neoplasia sincrónica con el
mismo tipo histológico, aunque el grado de diferenciación es peor en la pulmonar, que además tiene
mayor grado de penetración, por lo que consideramos
que se trata de dos neoplasias independientes. El segundo caso hace referencia a una doble neoplasia
metacrónica poco frecuente, en un paciente cuya primera neoplasia pulmonar tenía un pronóstico favorable, dado el bajo estadio, apareciendo la segunda neoplasia cuando ya se consideraba curado de la primera.
Esto coincide con lo descrito en la literatura, así como
el hecho de que el estadio de la segunda neoplasia es
mucho más avanzado y condicionará la supervivencia.
Debido al mal pronóstico, algunos autores5 proponen un tratamiento paliativo para estos enfermos, con
radioterapia y cuidados oncológicos fundamentalmente. Nosotros proponemos como tratamiento de
elección el quirúrgico, siempre que ello sea posible.
Esta postura es compartida por otros autores6. Las
limitaciones de la cirugía vienen determinadas tanto
por criterios oncológicos (irresecabilidad, metástasis)
como por criterios funcionales, muy frecuentes en
estos enfermos, que suelen presentar antecedentes de
EPOC o una restricción pulmonar importante a consecuencia del tratamiento de la primera neoplasia,
como en nuestros pacientes. Por ello tiene interés un
tratamiento quirúrgico radical de la primera neoplasia
que permita respetar al máximo la capacidad funcional del enfermo. Así, se propone la lobectomía o la
bilobectomía como tratamiento de elección del cáncer
pulmonar siempre que ello sea posible, ya que posibilitará un segundo tratamiento quirúrgico en el caso de
aparecer una segunda neoplasia.
En los últimos años han aparecido numerosas comunicaciones que sugieren que el empleo de determinados agentes, sobre todo retinoides, podría ser beneficioso en la prevención de las segundas neoplasias en
aquellos enfermos que han presentado un carcinoma
epidermoide. Al parecer, los retinoides actúan regulando la expresión genética a nivel de la transcripción
y podrían suprimir la carcinogénesis modulando el
crecimiento de células premalignas o suprimiendo la
progresión de células premalignas a lesiones neoplásicas.
358
En la prevención del cáncer humano, los retinoides
han demostrado ser útiles en el tratamiento de diversas lesiones premalignas cutáneas y de otras localizaciones, así como en el carcinoma escamoso, el carcinoma basal y en la leucemia aguda promielocítica7. En
concreto, la isotretinoína se ha mostrado eficaz en la
prevención de las segundas neoplasias en pacientes
libres de enfermedad tras el tratamiento radical de un
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
Otros agentes que se han mostrado eficaces en la
prevención de cáncer epidermoide son la vitamina E9
y los beta-carotenos10.
La mayoría de estudios, sin embargo, son experimentales o en grupos reducidos de pacientes y, aunque los resultados son esperanzadores y los efectos
indeseables poco importantes, no permiten aún generalizar el empleo profiláctico de estas sustancias en la
prevención del cáncer. Serán necesarios más estudios
prospectivos y a gran escala que permitan determinar
el beneficio del tratamiento con alguno de estos agentes en la prevención de segundas neoplasias en pacientes afectados de carcinomas aerodigestivos.
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78
CARTAS AL DIRECTOR
Tránsito hepatotorácico pleural
Sr. Director: La hidatidosis pleural secundaria es una complicación de la hidatidosis
hepática o pulmonar'- 2 . Su presentación clínica puede ser florida o insidiosa3-4; de cualquier forma constituye una circunstancia
poco habitual, por lo que presentamos este
caso.
Paciente de 93 años diagnosticado cinco
décadas antes de hidatidosis hepática con
intento fallido de drenaje quirúrgico, que
posteriormente quedó asintomático. En el último año fue ingresado en otro hospital por
dolor torácico derecho que se interpretó
como dolor parietal. Se observó la existencia
de elevación diafragmática derecha, y no se
había constatado traumatismo previo. En relación con un episodio de náuseas, cefalea
transitoria y alteración de la prueba dedonariz, visitó el servicio de neurología donde
se diagnosticó de probable ACV cerebeloso
(TAC craneal normal). Posteriormente por
presentar fiebre de 3 semanas principalmente vespertina y escasa tos con expectoración
blanquecina, fue tratado domiciliariamente
con amoxicilina con lo que en principio cedió la fiebre, pero por reaparecer la misma y
deterioro progresivo del estado general acudió al hospital.
La exploración clínica evidenciaba hipertermia (38 "C), taquipnea ligera, destacando
en el tórax, matidez, disminución de las vibraciones y del murmullo vesicular en base
de hemitórax derecho. Analíticamente se objetivó leucocitosis con desviación izquierda
sin eosinofilia y gasometría arterial normal
para su edad. En radiografía de tórax se
constataba la elevación de diafragma ya
mencionada, cuya mitad externa hacía silueta con imagen compatible con derrame pleural, no existiendo en el ingreso anterior. Radiografía de abdomen donde se observaba un
borde hepático inferior circular en consonancia con la hidatidosis ya conocida.
Sin sospechar relación entre la enfermedad
pleural y la afección infradiafragmática, se
practicó toracocentesis diagnóstica con control ecográfico, tras intento previo a ciegas
fallido, y se obtuvo líquido claro como agua
de roca cuyas características eran: proteínas
ausencia glucosa 0,1 g/1; LDH, 8 U/l; leucocitos ausencia; GR 20/mm; ausencia de fibrina. No disponemos de otros datos de laboratorio. El estudio anatomopatológico del líquido no evidenció elementos celulares,
membranas ni otros restos parasitarios. En la
ecografía se nos confirmaba la existencia del
quiste hidatídico y su posible rotura en la
cavidad torácica. Se practicaron TAC toracoabdominal y RM que se informaron como
hidatiosis hepática con alteraciones en la
porción superior a su cápsula y derrame
Figs. 1 y 2. Quiste
hidatídico hepático.
Derrame pleural con
vesículas hijas.
83
pleural con imágenes nodulares indicativas
de vesículas hijas (figs. la y b).
El paciente evolucionó bajo tratamiento
antibiótico o coincidiendo con el mismo a la
normotermia, mejoró su estado general, decidiéndose una actitud expectante.
Queremos reseñar que la obtención de liquido pleural como agua de roca nos debe
sugerir hidatidosis pleural a pesar de que por
sus características, escasez o ausencia de proteínas y LDH baja5-6 pudiera encuadrarse
dentro de los exudados pleurales.
M.R. Robles, E. Cintera**
y J.M. Merino*
Secciones de Aparto Respiratorio
y * Medicina Interna. Servicio de Medicina.
** Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Civil. Bilbao.
1. Avellanosa P et al. Tránsitos hepatotorácicos. III Reunión Nacional de la Asociación Española de Hidatología 1982; 187191.
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Tratado de patología y clínica quirúrgica
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biliares y del páncreas. Madrid, ed. Científico-Médica, 1980; 114-115.
359
NORTRON • DIRITROMICINA
CARTAS AL DIRECTOR
Presentación equívoca
del carcinoma bronquioloalveolar
Sr. Director: El carcinoma bronquioloalveolar (CBA) es una neoplasia primitiva pulmonar que tiene su origen en la periferia del
pulmón y que sigue un patrón de crecimiento
característico a lo largo de los sacos y ductus
alveolares respetando la arquitectura pulmonar. Su presentación clínica y radiológica es
muy variable, pudiendo simular cualquier
enfermedad crónica o aguda, lo que supone
una dificultad añadida para su diagnóstico'.
Presentamos un caso de CBA cuya primera
manifestación fue un patrón radiológico micronodular sugerente de tuberculosis miliar.
Paciente de 34 años, ayudante técnico sanitario, no fumador, con un abuelo y un
hermano muertos por cáncer de pulmón, que
consultó por molestias torácicas, inespecíficas localizadas sobre todo en hemitórax izquierdo, de 2 meses de evolución. No referia
otra sintomatologia acompañante. La exploración física no reveló ningún dato de importancia. Hemograma, VSG, sedimento urinario, proteinograma, ionograma, pruebas de
función hepática y renal normales. La radiografía del tórax mostraba un infiltrado nodular pequeño (menor de 3 mm) difuso. Mantoux negativo, BK en esputo reiteradamente
negativo. Con la sospecha de TBC miliar se
realizó fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial, con el resultado anatomopatológico de carcinoma bronquioloalveolar. Se solicitó TAC torácica (fig. 1) que fue informada
como un patrón nodular de pequeño tamaño, bilateral diseminado, masa hiliar izquierda y adenopatías mediastínicas. El paciente
fue remitido al servicio de oncología para
tratamiento y los controles radiológicos posteriores demostraron una lenta tendencia a la
coalescencia de los nodulos.
El CBA sigue dos patrones radiológicos
distintos: una forma localizada, como nodulo solitario, y una forma difusa que puede ser
multinodular o aparentando una consolidación neumónica 2 . La forma multinodular
puede estar constituida por nodulos pequeños, medianos o grandes, cuyos márgenes
con típicamente poco definidos, espiculados
y con tendencia a coalescer. Debido a la distinta velocidad de crecimiento de los nodulos, éstos no son uniformes en su tamaño 3 . El
pronóstico de esta forma difusa es nefasto.
Se supone que el origen de esta forma de
presentación reside en un tumor multicéntrico que se disemina por vía aerógena o linfática, o bien representaría la manifestación de
una metaplasia pulmonar difusa que originaría áreas multifocales de tumor 4 .
El diagnóstico del CBA requiere la exclusión de un adenocarcinoma primario de
360
FÍR. 1. TAC torácica. Patrón nodular difuso.
cualquier localización, pues las metástasis
pulmonares de estos pueden presentar un patrón de crecimiento similar. Aunque característicamente se trata de un tumor periférico
sin afectación bronquial, la fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial puede ser suficiente para obtener confirmación histológica, evitando la realización de la biopsia
pulmonar abierta5.
Queremos destacar la gran variabilidad radiológica del CBA que le ha valido el apelativo de "gran imitador" y que en nuestro caso,
debido al tamaño uniforme de los nodulos,
nos hizo pensar inicialmente en el otro gran
simulador: la TBC pulmonar, en su forma
miliar.
J.A. Royo, M. Barrueco
y F. Gómez
Servicio de Neumología.
Hospital Clínico. Salamanca.
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COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Codo comprimido contien
Dirilromicino, |DCI], lilly 250 mq, FORMA FARMACÉUTICA: Complimidos paí
odministroción oral. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas; Faringitis
amigdalitis, bronquitis aguda y exacerbaciones agudas de bronquitis clónico
neumonías, Inlecciones ae lo piel v esl ^ uctu'as cutáneas PosoloQia y forma d
administración: Se adminis^ ^ a ooi via o'cl D ntrcmicina ouede se' administrado con
sin comidas, aunque la com do puede inciemen'ar su biocisponibiridad sistémica
Adultos. 500 mq. (dos comon"iidos de 250 mg i uno vez al dio. PG^o el trotamient
de los infecciones causadas por 5 pvcgenss lesrreo'ccoco oefG-''emo''í;ico del grup
f\}, debe ser administrado uno aosis terapéutico de d rromicmo du'on'e por lo meno
drez dios. No es necesario un a|uste de o posoogio en '.os ancianos ni en lo
pacientes con daño de lo función renal o doro eve o "cderodc de la funció
hepático. Contraindicaciones: A e ' g ' o cc"o: 30 o !c On"cm'cino c a otro
antibióLcos macróiidos. Advertencias y precauciones especiales de empleo: 1o
antibióticos incluyendo la difitiomicina,, deben se' administrados con Ofecoución
cualguier paciente que hayo demostrado alauno for"'c de oleroic. porliculoimenle
los medicamentos. Los reacciones de h'oersens b icod pueaen oree.sai el uso d
epineirino y otros medidos de emergencia i"c uyerac. o/geno 1'q^'Gos nfravenc.so
ont hislamínicos intravenosos, corticosleroides. ominas pieso'os y' respiración asistid
si están clínicamente indicadas Con virua mente IOGOS los onfbióricos de ampli
espect'o [inc uyendo macróiidos. pemcilnas ser"'s •••et cas / celolospornasi non sd
comunicados cosos de colitis pseudomembrancso ce- e'o es ^podante consider
este diagnóstico en los pacientes que desarrollen üior'eo asociado cor el uso d
antibióticos. Esta colitis puede volai de ligero o muy grave, '.os cosos leve
normc'mente responden con sólo suspende' ei cnLbiórico En los cosos moderados
graves, se deben lomar los "-ed'dcs Gp-op oaos Precauciones: Deoe 'enerse e
cuenta 10 posibilidad de lo apa''ciór de mic'00'aoris-cs iesis'entes aue pueoe
producir un sob ^ ec ^ eci n ^len^o bocterano Por ello es esencial a obseivación de
paciente. Si se orodu'ese uro sobreinfecciór se deoerár temar las medido
apropiadas Diniromicino puede se' 00'- r- s-aao s " "eces^aa ce Oius'or lo dosis
pacientes con oteración leve o moderada oe lo función nepótco. En presencio d
alteración grave de la 'unción hepática puede sei ocecuoda uro [educción de
dosis o un aumento de ios intervalos de admin•s^ ^ ocón Este medicamento deberá s
utilizado durante el embarazo J ^ icome ^ •5 s' es cloromenre necesano. Se debe tenÉ
precaución cuando se odminis'ra lo oí' lrom;c.na o une ri,|er laclante. Diritromicina n
no sido estudiada durarte e oorlo El tratamiento cor la misma se iealizor
únicamente si es claramente necesario No ha siao establecida 'o seguridad y eficac
er recién nacidos v en niños -enores de ' 2 oñcs E" genero, 'os pacientes trotado
con dirilromicina aue reciben 'ratamiemo cor •ec'fiiina no orecison un oiusle de
dosis de leofilina, n'1 control ae íes concentraciones olasmó'icas de ésto. lo infoimaaó
relativa c lo administración concón" 'a^lQ de d nlromic:ro con warforina. diqoxipc
e'ootomino. tnazolo^ cciosponno 10^00 no hexoborbito carbomezepira
olfenlom'1 cisooramiac ',' lovcstarin es milooc , per elic debe tenerse precaució
cuando se odminis'ren con|untomente yo que con en''omicino si cue se han observad
dichos interacciones. Efectos indeseables: Lo mayoría de los electos adverso
comunicados durante los ensayos c'imcos \\.yw ieves y pasajeros' 2.4% de le
pacientes discontinuaron ei "otomíer'o depdo a elec'os adversos. Durarte los ensaye
clínicos, fueron comunicados los sigu.enles electos odveisos oue lueíon. relacionado
con e. fármaco: La incidencia fue menos de 1 en 100 {menor de 1 / o j , excepto e
aquellos en que se especifico otro valor: Gastro¡n'estiroles: Los efectos adversos me
comunmente ooservados estuve'or reiacionodos con el sistemo gastrointestinal. Le
cifras de eventos individuales inciuyelor, dolo' obaomina 5.6°o, aiorrea 5 0°o, nausee
4,9°o, vómitos 1.5%, dispepsia 1.3%, flotulenc o 1,2°b y cnorexio. Generales: As'en
1 , 2 % . Hioersensibilidod: Reacciones de hipe'sensibi!idoa, mcluyendo erupció
cuiáneo. urticaria y prurito. Sslemo ner. oso central: Celoleo 4 5°c vértigo 1 2°;
nsommo y somroencia. Sistemas flemático y iir-árcc. T rQmboc'^openlo posa¡e'c
leucopenia y eosmolirio Hepático Elevaciones posarías de SGPT, SGCr y fosfatas
alcalina RenoL Elevaciones poso eras de ^l t•ógenc uréco songuíreo v c'earinin(
Sistemo ca[dlOva;cu l G ^ • Vasool 0'oc.ó' Gen toui ^c!'!o: Vcginitis moninosisvoginol Han sido comunicados alleíociones de 'os resuttccos de 'as s'quientes pruebas d
laboratorio, en paciertes trotados con dir'tiom'c na elevaciones oaso¡eras ae
creatmquinasa y del recuento de ploquelos. Aunque no han SIGO observados e
pGcientes trotados con d : t^rcm•c l no du'a^e bs ensa.cs c!'n'ccs se Leu comunicac
los siguientes reocc'ones odve'sas y alteraciones de los resu 'odos Ge los pruebas c
laboratorio con la adminisliocián de anfibio! eos macrólidos Reacciones alérgica
toles como erupciones li¡as oullosos c reacciones alérgicas graves, mcluyend
anairax.o ciaunos cosos de sorde'o oasa|e'c con altos dosis de eririomicina oro
Raramente ha siao ccmur.icaaa hepolits coies l á^lC•a. en poc'e^ > es con nteivalos C
prolongados, los macróiidos hon SIGO asociados [crómente con la producción c
arritmias ventnculores incluyendo 'aquiccrdia ,.'ent'iculo' y lorsade de poinle
Sobredosificación: Los síntomas pueden mclu 1 náuseas vómitos molesto' epigastrio
y diarrea. Si se presentan o"os s'"'omos es prc.oable que sean debidos a un
pa'ologia subyocere. uno reacción alérgico 0 efectos de olía 'ntoxicoción Def
prestarse al paciente un adecuado sopoite reso ratono y circulotoilo. Se recomienda r
mericuloso control y ran'enim'ento den"ro de 'os 'mires aceptables de los sqnc
vi'oies gases arie''o'es eleciionlos séricos ele ta absorción de fármacos por el trac
gastrointestinal puede se- disminuiao mediante lo aaminislioción de coibón ac'ivadi
que en muchos casos es más activo que lo emesis o el lavado gás'iico; considerar
carbón activado en lugot de o además del vaciado gástrico. Los dosis repelidas c
cartón activooo puedep acelerar lo elim;nac'ón de algunos fármacos yo absorbido
Proteger las vios respiratorios del paciere cuando se utilice el vaciamiento gástrico
el carbón oclivado. La diuiesis lorzada, lo diálisis peritoneal o la hemopeifusión i
han demostrado ser eficaces en el flotamiento ae una sobredosis de diritromicina.
hemodiáLsis no ha sido considerada como electivo para acelero; la eliminación de
ditirromicino del plasma en los pacientes con insuficiencio lenal ciónlc<
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS; Dinliomicina es un antibiótico maciólido qr
actúa inhibiendo a síntesis proteico por unión o la subunidod 50S del ribosoma de li
microorganismos sensibles, DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipiente
Carbonato de magnesio pesado, celuloso mic'ocris!alina, giicololo sódico de almidó
hidroxipropil celulosa, croscarmelosa sódico, estereafo magnésico, hidrcxipropilme
celulosa, polietilen glicol, propilen glicol, coopolímero del ácido metacrilico, mezc
de colorante blanco, citroto de tfietuo talco y tinta de impresión. Incompotibilidade
No se han descrito. Naturaleza y contenido del recipiente. Presentacione
NORTRON 250 mg.: comprimidos. Envase 1 2 comprimidos J70Ó416). Condicioni
de dispensación y reembolso: Con receto médica. P.V.P. I.V A.: 3.966 píos.
ios medicamentos deben mantenerse fuera del alcance a
ios niños.