Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol

Tratamiento de las Complicaciones
de la Dependencia al Alcohol
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo,
no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dr. Arturo Salazar Quirós
Departamento
de Farmacoepidemiología.
Dra. Desirée Sáenz Campos
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros
Dra. Zahira Tinoco Mora
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta
MSc. Gilda Granados Gabelman
Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Departamento de Farmacoepidemiología.
Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Dr. Kenneth Ávila Corrales
Especialista en Psiquiatría
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
A
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b
Ensayo clínico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c
Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a
Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Significado
Grado de
Recomendación
A
5†
Extremadamente recomendable.
B
Recomendación favorable.
C
Recomendación favorable, pero no concluyente.
D
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
D*
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía.
1
2. El objetivo de la guía.
1
3. Estadísticas nacionales.
2
4. Definiciones.
4.1. Unidades de alcohol.
4.2. Consumo peligroso.
4.3. Consumo dañino.
4.4. Dependencia al alcohol.
2
2
3
3
5. Detección y evaluación.
5.1. Historia clínica.
5.2. Presentaciones clínicas.
5.3. Precisión de la autoevaluación.
5.4. Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo.
5.5. Marcadores biológicos.
5.6. Presentación en crisis.
4
5
6
6
7
8
6. Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y dañino.
6.1. Intervenciones breves en la práctica general.
9
6.2. Entrenamiento.
10
6.3. Intervenciones breves durante la consulta prenatal.
11
6.4. Efectividad de las intervenciones de motivación.
11
7. desintoxicación.
7.1. Introducción.
7.2. desintoxicación en atención primaria o internamiento.
12
7.3. Situaciones en las que se recomienda
la desintoxicación del paciente.
7.4. desintoxicación farmacológica.
7.5. Suplementos vitamínicos en desintoxicación.
7.6. Recomendaciones sobre Delirium Tremens.
12
13
13
16
17
8. Referencia y seguimiento.
8.1. ¿A quién referir y adonde?
18
8.2. Efectividad de los servicios en la comunidad.
19
8.3. Efectividad de los medicamentos para prevenir la recaída.
20
8.4. Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresión. 21
8.5. Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando
co-existen otras enfermedades psiquiátricas.
22
8.6. Efectividad de terapias alternativas.
22
iii
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
9. Recomendaciones a la familia.
23
10. Implementación y Análisis de Desempeño.
24
11. Información para Uso Racional de Medicamentos.
25
Anexo A:
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación.
28
Anexo B:
Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol.
34
Anexo C:
Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática.
52
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
A
B
C
D
;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST).
1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor.
Para las siguientes preguntas por favor encierre en un círculo la respuesta más adecuada:
1. Hombre: ¿Con que frecuencia usted toma 8 o más bebidas en 1 ocasión?
Mujer: ¿Con que frecuencia usted toma 6 o más bebidas en 1 ocasión?
Nunca □
< Mensual□
Mensual□
Semanal□
Diario o casi diario□
Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada mes o
mensual.
2. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido recordar que sucedió la
noche anterior porque consumió alcohol?
Nunca
□
< Mensual□
Mensual□
Semanal□
Diario o casi diario□
3. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido cumplir con sus
obligaciones porque consumió alcohol?
Nunca
□
< Mensual□
Mensual□
Semanal□
Diario o casi diario□
4. ¿Durante los últimos 12 meses algún amigo, familiar, o profesional de la salud le ha sugerido
que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted?
No
□
Sí, una vez□
Sí, más de una vez□
El puntaje se puede obtener rápidamente, de la siguiente manera:
Etapa 1:
La primera etapa comprende solo la pregunta 1.
Si la respuesta a la pregunta 1 es “nunca”, probablemente el paciente no abusa del alcohol.
Si la respuesta a la pregunta 1 es “semanal/diario o casi diario”, entonces hay un patrón de
consumo peligroso, dañino o de dependencia. Más del 50% de las personas serán clasificadas
con un patrón de consumo peligroso o dañino con solo esta pregunta.
Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o
mensual”.
Etapa 2:
Si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o mensual”, entonces cada una de las
siguientes 4 preguntas tendrá un puntaje de 0-4. Después podrán ser sumadas para obtener un
puntaje total entre 0-16. La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las 3
preguntas es ≥ 3.
Puntaje de las preguntas 1,2 y 3: Puntaje de la preguntas 4:
Nunca =
0 No =
0
Menos de cada mes =
1 Sí, en una ocasión =
2
Mensual =
2 Sí, en más de una ocasión = 4
Semanal =
3
Diario o casi diario =
4
A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Definiciones:
Unidades de alcohol.
Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida que contiene 8 g de
etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en cada bebida, así se puede representar el
número de unidades de alcohol consumidas.
Consumo peligroso.
El término consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es sinónimo de “en
riesgo” y puede ser definido según el consumo regular de alcohol:
9
9
Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por día en hombres.
Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por día en mujeres.
Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la relación
autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de daño. Es arbitrario como se han
escogido los puntos en la curva con respecto a la relación y el riesgo de daño. De igual
manera otros autores utilizan límites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol
en hombres y mujeres respectivamente).
El consumo ≥40g/día de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad hepática al doble
en un hombre, aumenta la presión arterial, riesgo de algunos cáncer (el fumado es un
factor de confusión) y muerte violenta. En mujeres, ≥ 24 g/día incrementa el riesgo de
enfermedad hepática y cáncer de mama. Nuevamente estos datos son de estudios que
reportan cifras de consumo.
El término de consumo peligroso es usado de una manera muy amplia para poder cubrir
aquellos que experimentan daños mínimos.
Consumo dañino.
Se define el consumo dañino de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades (ICD-10) como un patrón de consumo de alcohol que produce daño
físico (ej: enf. hepática) o mental (ej: depresión). El diagnóstico requiere que exista daño
físico o mental en el paciente.
Dependencia al alcohol.
Se define la dependencia al alcohol como una agrupación de fenómenos fisiológicos, de
comportamiento y cognitivos en el que el consumo de alcohol ocupa una prioridad más
importante para el individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un
valor mayor. Una característica central es el deseo, usualmente fuerte y en ocasiones
dominante, de consumir alcohol. El regreso a consumir alcohol después de un periodo
de abstinencia usualmente se asocia con la reaparición de las características del
síndrome.
Un diagnóstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se presentan
≥3 de las siguientes características por algún tiempo durante los 12 meses previos, a
saber:
: Un deseo intenso o compulsión de ingerir alcohol.
: Dificultad para controlar la ingesta de alcohol en términos de inicio, terminación o
nivel de consumo.
: Un estado fisiológico característico durante un periodo de abstinencia o reducción
que comprende temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad, insomnio y en raras
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
ocasiones convulsiones, desorientación o alucinaciones o la ingesta de alcohol para
evitar estos síntomas.
: Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para alcanzar
los efectos que originalmente se lograban con dosis menores.
: Desinterés progresivo hacia actividades alternativas o de interés debido al consumo
de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener y recuperarse de
los efectos del alcohol.
: Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de daño,
como enfermedad hepática, depresión y problemas cognitivos.
Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor contribuyente
o causal de algunos signos físicos encontrados durante el examen físico.
D
Evalúe el consumo de alcohol como parte de la historia clínica en sus pacientes.
Recuerde que aunque la mayoría de los pacientes reportarán patrones de consumo
verídicos, algunos otros reportarán patrones mucho menores a los reales.
Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes.
En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los pacientes con
lesiones relacionadas con el consumo de alcohol.
B
C
Las pruebas biológicas son útiles cuando existe una razón para creer que el auto reporte
no es fidedigno.
B
B
Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con pacientes con
problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a mediciones de alcohol sanguíneo
o pruebas del aliento.
D
Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista aquellas personas
con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una intervención corta (10 minutos).
A
La intervención debe referirse al problema personal del paciente y debe ayudar al paciente
a identificar los beneficios del cambio más que en los aspectos negativos de su problema.
Debe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la identificación de
personas con problemas de consumo de alcohol.
D
Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para realizar
intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol.
B
Un consumo de ≥ 15 y ≥ 20 unidades por semana ha sido asociado con una reducción del
peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en niños.
B
Ofrezca una desintoxicación en la comunidad a través de lineamientos claros que
especifiquen el control diario de los síntomas y las dosis de los medicamentos.
D
Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los síntomas de abstinencia,
informe al paciente sobre la posibilidad de presentar síntomas.
D
Utilice benzodiacepinas por un máximo de 7 días para manejar los síntomas de
abstinencia en la desintoxicación del paciente.
A
En casos de desintoxicación en la comunidad, considere como primera línea el uso de
lorazepam como la benzodiacepina preferida.
D
Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad; una vez que ha
prestado atención a otras enfermedades agudas o crónicas que puedan estar presentes
en el adulto mayor.
C
No se recomienda el uso de medicamentos antiepilépticos de manera rutinaria en el
tratamiento de la desintoxicación en atención primaria.
B
C
Guía de Bolsillo de Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas relacionadas
con el alcohol para desintoxicación.
D
No utilice medicamentos antipsicóticos de manera rutinaria en la desintoxicación por
alcohol.
B
Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y delirios por
abstinencia alcohólica.
D
Utilice una dosificación paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema recomendado
en la desintoxicación por alcohol, junto a un monitoreo diario del paciente.
Cualquier paciente que presente signos o síntomas neurológicos no explicados durante la
desintoxicación debe ser referido al especialista.
D
D
Los pacientes con signos del síndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir Tiamina en
lugares con condiciones adecuadas para resucitación y por varios días, idealmente
hospitalizados.
Utilice 100-250 mg de Tiamina intramuscular por 3-5 días de manera preventiva en los
pacientes en desintoxicación con riesgo de presentar el síndrome de Wernicke-Korsakov.
D
Los pacientes con problemas crónicos de consumo de alcohol y con dietas deficientes
deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario.
D
Los equipos de atención primaria deben mantener un contacto por largo plazo con los
pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol.
B
Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir a las
reuniones de Alcohólicos Anónimos.
C
Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recién desintoxicados por
dependencia al alcohol en conjunto con terapia psicológica.
B
El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los pocos días
de una desintoxicación exitosa. Si esto no es posible, los médicos generales podrían
prescribir Acamprosate y controlar su eficacia.
D
Puede considerarse el uso de Disulfiram para prevenir las recaídas del consumo de
alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben permanecer abstemios y conocer
sobre los riesgos de iniciar el consumo de alcohol.
C
La supervisión de la abstinencia y utilización del Disulfiram puede ser emprendido por el
compañero (a), o los técnicos de atención primaria en la comunidad.
D
Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian problemas de ansiedad
y depresión.
B
Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recaídas y referir al
especialista aquellos pacientes con ≥ 2 semanas de persistencia de los síntomas
depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol.
B
Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recaídas en los pacientes que
han logrado abstinencia si persisten con los síntomas de ansiedad por ≥2 semanas y
refiera al especialista.
D
Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y desórdenes
sicóticos.
B
El equipo de atención primaria debe facilitar a la familia el utilizar métodos de
comportamiento que refuercen la reducción del consumo y aumenten la probabilidad de la
persona de buscar ayuda.
C
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa
Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1
La necesidad de una guía.
La ingesta excesiva y la dependencia al alcohol son condiciones que
contribuyen considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de
enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual
manera que representa un problema social importante.
Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de
acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente.
Esta guía es relevante para los pacientes portadores de
complicaciones por su consumo y dependencia al alcohol en el
primer y segundo nivel de atención. Este documento no pretende
sustituir aquellos programas establecidos por el IAFA y estrictamente
busca permitir el intercambio y discusión de información científica
relevante; tampoco pretende abarcar el tratamiento y manejo de los
pacientes ya admitidos en la consulta del especialista, problemas
laborales por el consumo de alcohol, adolescentes, seguridad
infantil, manejo de daño de órgano blanco por alcohol, tratamiento
familiar de los parientes o manejo de aquellos que operan vehículos
estando intoxicados agudamente con alcohol.
2
El objetivo de la guía.
Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en
la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la dependencia
al alcohol, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los
medicamentos.
Esta guía hace recomendaciones para la identificación y tratamiento
de las complicaciones producto de una dependencia al alcohol en
personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de
atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.
1
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
3
Estadísticas nacionales.
La encuesta nacional del año 2000-2001 por Bejarano y Ugalde, nos
muestra que en Costa Rica el 45% de las personas se declaran
abstemios, un 17% y 10% son bebedores moderados y excesivos.
Del total de la muestra, un 7% son considerados con dependencia al
alcohol y un 21% son exbebedores.
2c
De acuerdo a los datos de la encuesta nacional el grupo de trabajo
del Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos
Generales Módulo 3: Consumo de Estancias Psicoactivas Capaces
de Producir Dependencia concluye que el problema nacional del
consumo de alcohol afecta un porcentaje importante de la población
costarricense, siendo que por cada involucrado directo hay por lo
menos 4 personas cercanas que pueden verse afectadas.
4
4
Definiciones:
4.1
Unidades de alcohol.
Generalmente se define como una unidad de alcohol a una bebida
que contiene 8 g de etanol, de acuerdo al contenido de alcohol en
cada bebida, así se puede representar el número de unidades de
alcohol consumidas.
4.2
Consumo peligroso.
El término consumo peligroso de alcohol se usa ampliamente y es
sinónimo de “en riesgo” y puede ser definido según el consumo
regular de alcohol:
9
9
Un promedio de 40g de etanol puro (5 unidades) por día en hombres.
Un promedio de 24g de etanol puro (3 unidades) por día en mujeres.
Estas figuras se derivan de estudios poblacionales que muestran la
relación autoreportada de consumo de alcohol y riesgo de daño. Es
arbitrario como se han escogido los puntos en la curva con respecto
a la relación y el riesgo de daño. De igual manera otros autores
utilizan límites semanales de consumo (168 g y 112g de alcohol en
hombres y mujeres respectivamente).
El consumo ≥40g/día de alcohol incrementa el riesgo de enfermedad
hepática al doble en un hombre, aumenta la presión
2
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
arterial, riesgo de algunos cáncer (el fumado es un factor de
confusión) y muerte violenta. En mujeres, ≥ 24 g/día incrementa el
riesgo de enfermedad hepática y cáncer de mama. Nuevamente
estos datos son de estudios que reportan cifras de consumo.
El término de consumo peligroso es usado de una manera muy
amplia para poder cubrir aquellos que experimentan daños mínimos.
4.3
Consumo dañino.
Se define el consumo dañino de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD-10) como un patrón de
consumo de alcohol que produce daño físico (ej: enf. hepática) o
mental (ej: depresión). El diagnóstico requiere que exista daño físico
o mental en el paciente.
4.4
Dependencia al alcohol.
Se define la dependencia al alcohol como una agrupación de
fenómenos fisiológicos, de comportamiento y cognitivos en el que el
consumo de alcohol ocupa una prioridad más importante para el
individuo que otros comportamientos que previamente ocupaban un
valor mayor. Una característica central es el deseo, usualmente
fuerte y en ocasiones dominante, de consumir alcohol. El regreso a
consumir alcohol después de un periodo de abstinencia usualmente
se asocia con la reaparición de las características del síndrome.
Un diagnóstico definitivo de dependencia puede realizarse usualmente si se
presentan ≥3 de las siguientes características por algún tiempo durante los 12
meses previos, a saber:
: Un deseo intenso o compulsión de ingerir alcohol.
: Dificultad para controlar la ingesta de alcohol en términos de inicio,
terminación o nivel de consumo.
: Un estado fisiológico característico durante un periodo de abstinencia o
reducción que comprende temblor, sudoración, taquicardia, ansiedad,
insomnio y en raras ocasiones convulsiones, desorientación o alucinaciones
o la ingesta de alcohol para evitar estos síntomas.
: Evidencia de tolerancia, como la necesidad de dosis altas de alcohol para
alcanzar los efectos que originalmente se lograban con dosis menores.
: Desinterés progresivo hacia actividades alternativas o de interés debido al
consumo de alcohol y un aumento del tiempo normal necesario para obtener
y recuperarse de los efectos del alcohol.
: Persistencia en el consumo de alcohol a pesar de consecuencias claras de
daño, como enfermedad hepática, depresión y problemas cognitivos.
3
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
5
5.1
4
Detección y evaluación.
Historia clínica.
Se ha encontrado evidencia de estudios epidemiológicos y clínicos
sobre la relación entre el consumo intenso de alcohol y ciertas
características clínicas, como lesiones, enfermedades físicas,
mentales, síndrome de abstinencia por alcohol y problemas sociales.
Existen incluso signos que se pueden encontrar al examen físico y
reconocidos por expertos como relacionados con el consumo de
alcohol como algunas lesiones, tremor de las manos, lengua y una
excesiva capilarización de la cara y las conjuntivas. La asociación
exacta de estos signos y el consumo intenso de alcohol no ha sido
investigada correctamente.
Los estudios muestran que la mayoría de las personas no se
ofenden al ser preguntadas sobre el consumo de alcohol y pueden
dar un balance aproximado de su nivel de consumo si no existen
sanciones presentes.
Observe e investigue la posibilidad del consumo de alcohol como un factor
contribuyente o causal de algunos signos físicos encontrados durante el
examen físico.
Evalúe el consumo de alcohol como parte de la historia clínica en sus
pacientes.
4
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
5.2
Presentaciones clínicas.
El consumo de alcohol de manera peligrosa o dañina puede
presentarse de muchas diferentes maneras. Las siguientes
presentaciones deben alertar a los profesionales de la salud sobre la
posibilidad de un componente de dependencia al alcohol, a saber:
Sociales:
: Desarmonía familiar y violencia
doméstica.
: Niños desatendidos.
: Comportamiento criminal.
: Sexo sin protección.
: Problemas financieros.
Ocupacionales:
: Ausentismo repetido,
especialmente cerca de los
fines de semana.
: Problemas de desempeño y
accidentes.
Psiquiátricas:
: Amnesia, problemas de
memoria, demencia.
: Ansiedad y desórdenes de
pánico.
: Enfermedad depresiva.
: Morbilidad.
: Alucinaciones alcohólicas.
: Resistencia al tratamiento
: Daño auto inflingido a
repetición.
Físicas:
: Múltiples visitas a los servicios
de emergencias.
: Dispepsia, gastritis,
hematemesis.
: Diarrea y malabsorción.
: Pancreatitis aguda y crónica.
: Anormalidades hepáticas.
: Arritmias cardíacas.
: Hipertensión y accidente
vascular cerebral.
: Cardiomiopatía.
: Neuropatía periférica, ataxia
cerebelar.
: Impotencia y problemas de
libido.
: Crisis convulsivas de
abstinencia a mediana edad.
: Caídas en el adulto mayor.
: Discrasias sanguíneas,
plaquetopenia y neutropenia.
: Acne rosácea, eczema
discoide, psoriasis, abrasiones
múltiples.
: cáncer de cavidad oral, faringe,
laringe, esófago, mama y colon.
: Miopatías agudas y crónicas.
: Infertilidad inexplicada.
: Gota.
5
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
5.3
2a
Precisión de la autoevaluación.
Aunque la evidencia no es consistente, los pacientes en estudios de
investigación tiende a reportar consumos que correlacionan con las
mediciones de laboratorio y muy cercanas a los reportes de sus
familiares. No es claro así en los casos donde existe temor sobre su
condición laboral o consecuencias legales.
Las personas severamente dependientes pueden no admitir su
patrón de consumo, el cual prefieren continuar y sienten que no
pueden cambiar. Algunas personas pueden reportar un consumo
menor debido a la culpa.
Recuerde que aunque la mayoría de los pacientes reportarán patrones de
consumo verídicos, algunos otros reportarán patrones mucho menores a los
reales.
5.4
1a
2a
2b
D
Tamizaje por dependencia al alcohol y pacientes en riesgo.
Existe un amplio volumen de evidencia de buena calidad que
algunas pruebas de tamizaje pueden ayudar a detectar y tratar el
problema del consumo de alcohol. Esta evidencia ha mostrado
consistentemente que el uso de una prueba de tamizaje de
Identificación de Desórdenes por Alcohol (Alcohol Use Disorders
Identification Test-AUDIT) es efectiva en atención primaria, los
servicios de emergencia y en la consulta prenatal. La prueba AUDIT
es más sensible a la detección del consumo peligroso de alcohol que
la prueba CAGE, excepto cuando se utiliza el CAGE+2 sobre
preguntas de consumo máximo diario y semanal.
El procedimiento para el puntaje del AUDIT es difícil de memorizar y
el cuestionario toma 5 minutos en ser completado. Existen versiones
abreviadas del AUDIT que son muy populares entre médicos de
atención primaria con una precisión levemente disminuida. En estas
versiones se incluye la prueba rápida de tamizaje por consumo de
alcohol (Fast Alcohol Screening Test-FAST); la cual consiste en la
versión 32 del AUDIT y la prueba Paddington para el consumo de
Alcohol (Paddington Alcohol Test-PAT). Otras pruebas como TWEAK
y T-ACE son versiones abreviadas que han mostrado ser efectivas
en los salones de emergencia y la consulta prenatal.
Utilice la prueba FAST en la consulta de sus pacientes.
En los salones de emergencia utilice las pruebas FAST o PAT en los
pacientes con lesiones relacionadas con el consumo de alcohol.
Las pruebas TWEAK y T-ACE pueden ser utilizadas en la consulta prenatal
6
B
C
B
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
5.5
Marcadores biológicos.
5.5.1 Marcadores de problemas por el alcohol.
2b
Una elevación del volumen corpuscular medio (MCV por sus siglas
en inglés), gama glutamil transferasa (GCT) y transferrina deficiente
de carbohidratos (CDT) son marcadores de alto consumo de alcohol
en las últimas semanas. Se han utilizado en especial porque aunque
el auto reporte de consumo es el patrón oro, en algunas ocasiones
se necesita un marcador biológico más preciso que el auto reporte.
Sin embargo pueden ocurri falsos positivos con GCT y MCV.
Algunas causas de falsos positivos con el uso MCV pueden ser la
deficiencia de vitamina B12, deficiencia de ácido fólico, enfermedad
tiroidea o enfermedad hepática crónica. Algunos falsos positivos con
el uso de GCT se deben a enfermedades hepáticas o inducción
enzimática por medicamentos. En el caso de la prueba CDT, esta es
usualmente normal en la enfermedad hepática leve a moderada,
puede verse elevada en el caso de enfermedad hepática grave, pero
en general da muy pocos falsos positivos. Si se eleva debido al
consumo de alcohol, puede permanecer elevada por varias semanas
después de detenido el consumo, sin embargo no funciona para
detectar una recaída reciente y puede ser utilizada como una prueba
más precisa que el GCT en episodios recientes (2 semanas).
Sin embargo las pruebas biológicas presentan un valor mucho menor
que el reporte del paciente con el objetivo de tamizaje o tratamiento.
Estas presentan su papel más importante cuando el paciente
presenta una baja credibilidad o razones para minimizar su consumo.
5.5.2 Concentración sanguínea de alcohol.
2b
La concentración sanguínea de alcohol, normalmente medida a
través de la prueba del aliento puede ayudar en el control de los
pacientes y durante el proceso de desintoxicación.
Las pruebas biológicas son útiles cuando existe una razón para creer que el
auto reporte no es fidedigno.
B
Las pruebas biológicas pueden motivar a los pacientes a reducir su
consumo de alcohol.
D
Los servicios de emergencia y el personal de salud que trabaja con
pacientes con problemas de consumo de alcohol deben tener acceso a
mediciones de alcohol sanguíneo o pruebas del aliento.
7
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
5.6
Presentación en crisis.
Los profesionales de la salud pueden tener dificultades para manejar
y tratar a los pacientes que se presentan durante una crisis
alcohólica. No se ha encontrado evidencia sobre como manejar de la
mejor manera estas situaciones, sin embargo esta sección discute
algunas posibles soluciones.
5.6.1 Paciente en crisis.
Las intenciones suicidas o la necesidad de ayuda inmediata de
manera indefinida requieren atención de urgencia. El escuchar las
preocupaciones del paciente puede aliviar la presión del profesional
de la salud de tomar acciones adicionales. El internamiento y
referencia casi nunca es necesario, excepto en los casos de ideación
suicida, la cual requiere referencia a un centro especializado de
manera urgente.
5.6.2 Pacientes intoxicado
expresando amenazas.
agudamente
con
alcohol
y
El comportamiento que involucra amenaza física debe ser manejado
llamando a la policía. Los pacientes intoxicados agudamente con
alcohol deben ser escuchados cortésmente ya que mostrar
frustración puede dificultar la situación. El paciente puede responder
a esta actitud de manera tranquila y puede convencérsele de volver
a su casa.
5.6.3 Daño cerebral orgánico.
El manejo comunal de los pacientes con daño cerebral orgánico
puede ser difícil. Generalmente no van a las consultas, sin embargo
el equipo de apoyo puede ofrecer algunas recomendaciones al
paciente, en general a través de los Técnicos de Atención Primaria.
Si el consumo de alcohol continúa siendo un problema, los pacientes
pueden llegar a un acuerdo con su familia para tener acceso a una
limitada cantidad de dinero en un momento dado.
8
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
6
Intervenciones breves para el consumo de alcohol peligroso y dañino.
Cuando se utiliza el término breve o mínimo en la literatura,
generalmente describe un rango de intervenciones de 5 minutos de
interacción a sesiones de 45 minutos. La mayoría de los estudios
que mostraron beneficios trabajaron con sesiones de 5-20 minutos y
algunas veces con una consulta breve de seguimiento, a saber:
9
9
9
9
Retroalimentación: sobre el riesgo personal o discapacidad producida.
9
Entrevista enfática: escuchar reflectivamente sin confrontar; explorando las razones
del paciente para el cambio
9
Responsabilidad: énfasis en responsabilidad personal sobre el cambio.
Consejo: de reducir o abstenerse si esta indicado antes de causar daño serio.
Menú: opciones o alternativas para cambiar el patrón de consumo y establecer
objetivos reales a cumplir y cuando.
Autoeficacia: un sistema de entrevista que enfatiza la habilidad de las personas para
cambiar.
6.1
1a
1b
Intervenciones breves en la práctica general.
Se ha encontrado evidencia consistente de un número grande de
estudios científicos que las intervenciones breves en atención
primaria pueden reducir el consumo total de alcohol y las crisis
etílicas por un periodo de hasta 12 meses. Se ha encontrado
evidencia con limitaciones de que este periodo puede extenderse
aún por más tiempo. Las intervenciones muy cortas (5-10 minutos)
pueden tener efectos similares a las intervenciones extendidas (2045 minutos o varias visitas), aunque la evidencia de su efecto es
inconsistente.
Los estudios no han encontrado ninguna diferencia de si la
intervención debe darse en el momento del diagnóstico o planeada
de manera posterior. Algunos estudios han mostrado éxito al utilizar
una consulta de refuerzo en días posteriores.
Se ha encontrado evidencia que el uso de material escrito puede
producir algún beneficio al aumentar el poder de las intervenciones
utilizadas.
1b
3
4
Los datos posteriores a 12 meses de seguimiento son muy limitados,
1 estudio mostró que el efecto había desaparecido 10 años después,
mientras que otros mostraron efectos pequeños todavía a los 4 años
de seguimiento. Las intervenciones han demostrado disminuir la
mortalidad a los 10-16 años de seguimiento, pero la intervención
original comprendía sesiones
9
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
1a
1b
regulares por hasta 2 años. Sin embargo la evidencia no apoya el
uso de intervenciones breves en pacientes severamente afectados.
La efectividad de las intervenciones breves ha sido reportada con un
NNT 7-9 (número necesario a tratar). Lo que significa que deben
tratarse entre 7 o 9 personas para lograr con seguridad reducir el
consumo de alcohol a niveles no peligrosos en 1 persona.
Estos resultados son más favorables que otras intervenciones
utilizadas y aceptadas ampliamente en salud como el uso de
estatinas para prevenir la mortalidad cardiovascular después de
infarto del miocardio (NNT 30-90), o el uso de tratamiento
antihipertensivo para prevenir los eventos cardiovasculares en los
próximos 5 años, NNT 40-125.
En los estudios sobre estas intervenciones breves, los pacientes
fueron reclutados a través de un tamizaje de las personas de la
consulta normal; solamente un 5% de las personas cumplieron los
criterios de inclusión por lo que se necesitaría tamizar a 1000
personas para lograr un beneficio en 6 personas. Por esta razón las
recomendaciones indican que los profesionales de la salud deben
basarse en la presentación de un caso y el uso juicioso de las
pruebas de tamizaje en pacientes sospechosos más que utilizar el
instrumento de manera general para toda la población que atiende a
la consulta.
Los profesionales de la salud deben identificar de manera oportunista
aquellas personas con problemas por el consumo de alcohol e iniciar una
intervención corta (10 minutos).
A
La intervención debe referirse al problema personal del paciente y debe
ayudar al paciente a identificar los beneficios del cambio más que en los
aspectos negativos de su problema.
6.2
Entrenamiento.
El entrenamiento de los profesionales de la salud en intervenciones
estructuradas aumenta la efectividad de las intervenciones cortas.
Particularmente a las enfermeras calificadas, sin embargo se
necesita más información para confirmar esto. Es necesario algún
entrenamiento para poder brindar intervenciones cortas efectivas.
Debe facilitarse el entrenamiento de los profesionales de la salud en la
identificación de personas con problemas de consumo de alcohol.
10
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
6.3
Intervenciones breves durante la consulta prenatal.
Las recomendaciones internacionales muestran que debe evitarse el
consumo de licor durante el embarazo. Algunos grupos de expertos
muestran que el consumo de 8-16 g de alcohol 1 o 2 veces por
semana es poco probable que produzca daño; sin embargo el
consumo de alcohol se asocia con aborto y algunas veces con
problemas serios del desarrollo del niño.
Se ha identificado evidencia de la aplicación de intervenciones
breves durante el embarazo en la consulta prenatal que muestra que
las intervenciones de consejería, material escrito y visitas regulares
durante la consulta son efectivas en reducir el nivel de consumo de
alcohol.
1b
Las consultas del cuidado prenatal son una oportunidad excelente para
realizar intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol.
B
Un consumo de ≥ 15 y ≥ 20 unidades por semana ha sido asociado con una
reducción del peso al nacer y retraso intelectual respectivamente en niños.
B
6.4
1a
1b
Efectividad de las intervenciones de motivación.
La entrevista de motivación (una entrevista sin juicios de valor y sin
confrontación, donde se le ayuda al individuo a hacer un balance de
los pros y contras del cambio) es un tipo de intervención que ha
mostrado ser beneficiosa. Una revisión sistemática Cochrane mostró
que este tipo de intervención produce un efecto significativo de
reducción del consumo de alcohol en el primer nivel de atención. No
se ha encontrado evidencia que apoye el estilo de confrontación en
la entrevista.
La entrevista de motivación debe ser considerada cuando se utilizan
intervenciones cortas para reducir el consumo de alcohol.
11
B
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
7
7.1
desintoxicación.
Introducción.
La desintoxicación se refiere al proceso planeado de eliminación del
consumo de alcohol. Esto conlleva riesgos y requiere de un
cuidadoso manejo médico.
La opción de planificar y programar la desintoxicación es importante,
en relación con el compromiso del paciente y los planes a mediado
plazo. La desintoxicación debe ser vista como el primer paso para
lograr abstinencia.
7.2
1a
desintoxicación en atención primaria o internamiento.
Se han encontrado comparaciones sobre los procesos de
desintoxicación en la comunidad y en los servicios especializados e
internados en hospitales, sin encontrar alguna diferencia en el
número de pacientes que permanecen sobrios a los 6 meses. Al
menos 3 de cada 4 pacientes pueden ser desintoxicados
exitosamente en la comunidad.
1a
1b
2
3
La desintoxicación en el hogar no parece presentar ninguna ventaja
terapéutica pero puede reducir los costos. Existen pocos reportes
que logren demostrar algunos efectos adversos, sin embargo puede
haberse presentado un sesgo de publicación que favorezca la
desintoxicación en el hogar.
2b
Se ha encontrado evidencia que muchos pacientes prefieren la
desintoxicación en el hogar.
La desintoxicación en la comunidad es efectiva y segura para los
pacientes con síntomas de abstinencia leves o moderados. Los
profesionales de la salud que deben participar en este proceso
incluyen a los médicos generales, enfermeras y farmacéuticos. Sin
embargo esto también tiene implicaciones de costos, incluyendo el
uso de pruebas de laboratorio.
Ofrezca una desintoxicación en la comunidad a través de lineamientos
claros que especifiquen el control diario de los síntomas y las dosis de los
medicamentos.
12
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
7.3
Situaciones en las que se recomienda la desintoxicación del paciente.
La siguiente es una lista de opiniones de expertos sobre consejos de
buena práctica clínica y contraindicaciones en el manejo del
síndrome de abstinencia por alcohol en el hogar:
Se recomienda la desintoxicación en un centro médico si el paciente:
: Esta confundido o presenta alucinaciones.
: Tiene historia de síndrome de abstinencia por alcohol con complicaciones.
: Tiene epilepsia o historia de crisis convulsivas.
: Presenta malnutrición.
: Presenta diarrea o vómito severo.
: Esta en riesgo de suicidio.
: Presenta una dependencia severa y no esta dispuesto a consultar
diariamente.
: Tiene historia de falla de la desintoxicación en el hogar.
: Tiene síntomas de abstinencia de difícil control.
: Presenta una enfermedad física o psiquiatrita aguda.
: Tiene historia de abuso de múltiples sustancias.
: Presenta un ambiente en el hogar no adecuado para la desintoxicación.
Si la admisión hospitalaria no es posible o el paciente se rehúsa,
debe referirse al especialista para una adecuada valorización del
riesgo.
7.4
desintoxicación farmacológica.
7.4.1 ¿Cuando es apropiado medicar por el síndrome de abstinencia por
alcohol?
La cesación de la ingesta de alcohol generalmente transcurre sin
complicaciones en casos de dependencia leve.
La medicación puede no ser necesaria en pacientes que:
9 Reportan una ingesta ≤15 unidades/día en hombres y ≤10 unidades/día en
mujeres y que no reportan síntomas recientes de abstinencia o ingesta
reciente de alcohol para prevenir la aparición de síntomas de abstinencia.
9 Pacientes que no presentan alcohol en sangre y no tienen síntomas de
abstinencia.
13
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
En las personas que ingieren alcohol regularmente, y cuya última
crisis fue menor a 1 semana de duración, es poco frecuente la
necesidad de medicamentos; excepto que la ingesta haya sido
extremadamente excesiva (≥ 20 unidades/día). Estos pacientes
necesitan ser informados de la posibilidad de presentar síntomas si
no se les prescribe medicamentos.
Si considera que no existe necesidad de medicamentos para los síntomas de
abstinencia, informe al paciente sobre la posibilidad de presentar síntomas.
D
7.4.2 Eficacia de las benzodiacepinas en la disminución de los síntomas.
1a
1b
Un gran grupo de ensayos clínicos controlados muestran que las
benzodiacepinas son actualmente el grupo más importante en el
tratamiento de la desintoxicación por alcohol. Los estudios presentan
gran variabilidad en calidad, con reportes en pequeños grupos de
pacientes en algunos de ellos y aunque la evidencia es en su
mayoría derivada de estudios de pacientes internados, puede ser
aplicada al manejo de pacientes en la consulta de atención primaria.
Las benzodiacepinas pueden causar un enlentecimiento cognitivo
temporal y pueden interferir con el proceso de aprendizaje y
planeamiento. Las anteriores y el deseo de evitar la dependencia a
las benzodiacepinas son razones para mantener la duración del
tratamiento por un máximo de 7 días.
Utilice benzodiacepinas por un máximo de 7 días para manejar los síntomas
de abstinencia en la desintoxicación del paciente.
7.4.3 Benzodiacepinas de corta acción versus de larga acción.
1b
2b
4
No se ha logrado encontrar una adecuada cantidad de evidencia
consistente sobre el uso de benzodiacepinas de corta acción en
comparación con benzodiacepinas de larga acción para realizar una
recomendación sobre su uso. Hasta el momento se ha considerado
que su uso en nuestras condiciones agrega muy poco valor
terapéutico.
14
A
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
7.4.4 Uso inadecuado de las benzodiacepinas.
3
4
Todas las benzodiacepinas pueden ser utilizadas inadecuadamente,
pero diazepam es la benzodiacepina más comúnmente asociada con
un uso inadecuado y mortalidad relacionada. Si se usa Diazepam en
programas de desintoxicación en la comunidad, deben mantenerse
un adecuado control sobre su utilización. Algunos clínicos prefieren
utilizar Lorazepam ya que no produce metabolitos activos y tiene un
efecto más duradero en el sistema nervioso central, además de
presentar un efecto psicotrópico más gradual que diazepam.
En casos de desintoxicación en la comunidad, considere como primera línea
el uso de lorazepam como la benzodiacepina preferida.
D
7.4.5 ¿Requiere el adulto mayor un tratamiento farmacológico diferente?
2b
Las enfermedades físicas algunas veces aumentan el riesgo de
delirio en el adulto mayor, pero excluyendo esto, no existe ninguna
diferencia en los síntomas por síndrome de abstinencia por alcohol
en el adulto mayor, o la dosis de benzodiacepinas requerida para
desintoxicación en comparación con pacientes de menor edad. Sin
embargo el riesgo de acumulación del medicamento en el adulto
mayor necesita ser considerado con cuidado.
Trate de igual manera al adulto mayor que a los pacientes de menor edad;
una vez que ha prestado atención a otras enfermedades agudas o crónicas
que puedan estar presentes en el adulto mayor.
C
7.4.6 Medicamentos antiepilépticos.
1b
Se ha encontrado insuficiente evidencia que apoye la utilización de
medicamentos antiepilépticos en el tratamiento del síndrome de
abstinencia por alcohol o como medida preventiva de las crisis
convulsivas por abstinencia.
No se recomienda el uso de medicamentos antiepilépticos de manera
rutinaria en el tratamiento de la desintoxicación en atención primaria.
B
Refiera al especialista aquellos pacientes con historia de crisis convulsivas
relacionadas con el alcohol para desintoxicación.
D
15
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
7.4.7 Medicamentos antipsicóticos.
1b
El uso de medicamentos antipsicóticos ha demostrado prevenir los
delirios pero aumentan la incidencia de crisis convulsivas.
No utilice medicamentos antipsicóticos
desintoxicación por alcohol.
de
manera
rutinaria
en
la
B
Refiera al especialista aquellos pacientes que presentan alucinaciones y
delirios por abstinencia alcohólica.
D
7.4.8 Dosificación de acuerdo a la presentación de síntomas.
1b
2b
Aunque se han encontrado estudios sobre la eficacia de administrar
dosis adicionales de acuerdo a instrumentos de evaluación del riesgo
de presentación de síntomas y/o la administración de dosis de carga
en los hospitales, no se ha encontrado evidencia sobre el uso de
estos métodos en la atención primaria. La medicación paulatina de
dosis fijas de benzodiacepinas es probablemente igual de efectiva en
la atención primaria.
Utilice una dosificación paulatina fija de benzodiacepinas como el esquema
recomendado en la desintoxicación por alcohol, junto a un monitoreo diario
del paciente.
7.5
Suplementos vitamínicos en desintoxicación.
Se han encontrado muy pocos estudios de adecuada calidad para
desarrollar recomendaciones en esta área. El realizar estos estudios
en tiempos actuales parece inadecuado.
7.5.1 Tratamiento del síndrome de Wernicke-Korsakov.
4
El proceso de desintoxicación puede precipitar el síndrome de
Wernicke-Korsakov, el cual debe ser tratado de manera urgente con
Tiamina parenteral. Existe además un riesgo pequeño de
presentación de una reacción anafiláctica por la tiamina parenteral.
Esto es mucho menos probable con la administración intramuscular.
Algunos criterios diagnósticos del síndrome de Wernicke-Korsakov en un paciente
en desintoxicación son:
: Confusión.
: Problemas de memoria.
: Ataxia, especialmente ataxia
: Hipotermia e hipotensión.
truncal.
: Coma.
: Oftalmoplegia.
: Nistagmos.
16
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
1b
Un estudio evaluó el papel de los suplementos vitamínicos parenteral
en los pacientes internados en desintoxicación utilizando la memoria
como resultado. Este estudio fue realizado con pacientes que no
presentaron el síndrome de Wernicke-Korsakov.
Cualquier paciente que presente signos o síntomas neurológicos no
explicados durante la desintoxicación debe ser referido al especialista.
D
Los pacientes con signos del síndrome de Wernicke-Korsakov, deben recibir
Tiamina en lugares con condiciones adecuadas para resucitación y por
varios días, idealmente hospitalizados.
7.5.2 Tratamiento de aquellos en riesgo del síndrome de WernickeKorsakov.
4
No se ha encontrado evidencia publicada ni conflicto de expertos
sobre el tratamiento de los pacientes desnutridos o en pacientes en
riesgo (aquellos con diarrea, vómito, enfermedad física, pérdida de
peso o mala alimentación). La mayoría de los expertos recomiendan
el uso de Tiamina parenteral durante la desintoxicación.
En el caso de pacientes desnutridos en la comunidad, se puede
utilizar la Tiamina parenteral si existen condiciones para atender una
reacción anafiláctica, tal y como en los lugares donde se vacuna
regularmente.
Utilice 100-250 mg de Tiamina intramuscular por 3-5 días de manera
preventiva en los pacientes en desintoxicación con riesgo de presentar el
síndrome de Wernicke-Korsakov.
D
7.5.3 Suplementos vitamínicos por vía oral.
No se han encontrado estudios sobre el uso de Tiamina oral en
términos de la memoria en pacientes en periodo de recuperación o
en aquellos que continúan bebiendo. La absorción del medicamento
se encuentra disminuida en los pacientes que continúan bebiendo y
debe ser indicada en dosis divididas para maximizar la absorción. La
dosis recomendada para el tratamiento de las deficiencias severas
es de 200-300 mg diarios.
Los pacientes con problemas crónicos de consumo de alcohol y con dietas
deficientes deben recibir Tiamina oral hasta que se considere necesario.
17
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
7.6
Recomendaciones sobre Delirium Tremens.
El Delirium Tremens se caracteriza por la presencia de
desorientación, alucinaciones y delirios debido a la abstinencia del
alcohol. Es muy importante recordar que la sobre actividad
autonómica es potencialmente fatal.
4
Los grupos de expertos internacionales reconocen la seriedad de
esta condición y recomiendan la creación de lineamientos de manejo
en los centros de atención de estos pacientes.
Aunque algunos de estos pacientes son vistos por los servicios de
Psiquiatría, la mayoría de estos casos se presentan en los servicios
de emergencias y generalmente agregan otras condiciones como
pancreatitis, neumonía u otros tipos de infecciones que amenazan la
vida.
Es recomendable desarrollar lineamientos locales para el tratamiento y
admisión de los pacientes con Delirium Tremens.
8
8.1
1a
4
1b
2a
Referencia y seguimiento.
¿A quién referir y a donde?
Los servicios especializados han demostrado ser efectivos en
prevenir la recaída si ofrecen entrenamiento en autocontrol de
comportamiento., terapia de motivación, terapia familiar y/o utilizan
un entrenamiento en técnicas de comunicación.
Los médicos generales son capaces de manejar más pacientes con
problemas asociados al alcohol si sienten que trabajan en un
ambiente que les apoya a resolver casos difíciles.
Los estudios que predicen que tipo de pacientes responderán mejor
a que tipo de intervenciones especializadas no brindan muchas
pistas. La decisión del médico general de referir a un paciente debe
estar influenciada en gran medida por los deseos del paciente.
Algunos factores predictivos indican que aquellos pacientes que
aparentan estar enojados durante la evaluación inicial presentan
mejores resultados a corto plazo si reciben una entrevista de
motivación. Los pacientes con problemas psiquiátricos presentan
mejores resultados si son referidos a un centro especializado. Los
pacientes que viven en áreas con poco o ningún apoyo para
permanecer abstemio, pueden lograr mejores resultados si reciben
una consulta basada en los 12 pasos de los
18
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
grupos de Alcohólicos Anónimos, en comparación con intervenciones
psicológicas especializadas.
Algunos estudios no han logrado mostrar alguna ventaja del
tratamiento por el especialista en comparación con el médico general
y que estos casos pueden ser manejados efectivamente en la
consulta de atención primaria y secundaria. Sin embargo la
investigación de las breves intervenciones en atención primaria han
usualmente excluido a los pacientes que requieren ser referidos al
especialista.
1b
El acceso a terapias preventivas de las recaídas, debe ser facilitado para los
pacientes con problemas de consumo de alcohol.
D
8.1.1 Pacientes con problemas físicos relacionados al alcohol.
Diferentes estudios han mostrado que para el tratamiento de los
pacientes con problemas físicos relacionados con el consumo de
alcohol las terapias médicas y la terapia contra la adición funcionan
mejor si se dan en conjunto y no por separado.
1b
8.1.2 Monitoreo.
Un monitoreo de baja intensidad por un periodo de 1-3 años han
mostrado reducir la severidad de las recaídas. Esto puede hacerse a
través de una consulta breve o por teléfono.
Los equipos de atención primaria deben mantener un contacto por largo
plazo con los pacientes previamente tratados por dependencia al alcohol.
8.2
B
Efectividad de los servicios en la comunidad.
8.2.1 Alcohólicos anónimos.
2b
Los grupos de expertos internacionales apoyan las intervenciones
adecuadas de los grupos de Alcohólicos Anónimos (AA).
Los grupos de AA consideran que la dependencia al alcohol es un
mal crónico y progresivo sin cura, para la cual la abstinencia es la
única solución. Los grupos de AA existen internacionalmente y son
completamente autofinanciados, sin embargo existe muy poca
evidencia sobre la eficacia de sus intervenciones por medio de
estudios aleatorizados.
Recomiende a sus pacientes con problemas de consumo de alcohol el asistir
a las reuniones de Alcohólicos Anónimos.
19
C
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
8.3
1a
1b
Efectividad de los medicamentos para prevenir la recaída.
Los grupos de expertos internacionales han realizado meta-análisis
sobre la eficacia y costo-efectividad de los medicamentos utilizados
para prevenir las recaídas y se ha encontrado evidencia concluyente
que el Acamprosate, Disulfiram y Naltrexona son efectivos y costoeficientes.
Se cree que el Acamprosate actúa modulando los cambios del
sistema de acido gamma-aminobutírico/glutamato asociado con la
dependencia al alcohol y reduciendo el riesgo de recaída después de
un periodo de desintoxicación. Este es un medicamento seguro con
algunos efectos adversos con muy poco riesgo de ser mal utilizado.
El Acamprosate no es efectivo en todos los pacientes de manera que
se debe evaluar la eficacia en consultas regulares y suspender el
medicamento si no se ha presentado una reducción importante en el
consumo de alcohol. El consejo de buena práctica clínica de
diferentes grupos internacionales recomienda su utilización por un
periodo de 6-12 meses.
2b
Puede considerarse el uso de Acamprosate en pacientes recién
desintoxicados por dependencia al alcohol en conjunto con terapia
psicológica.
B
El Acamprosate es usualmente iniciado en los servicios especializados a los
pocos días de una desintoxicación exitosa. Si esto no es posible, los
médicos generales podrían prescribir Acamprosate y controlar su eficacia.
D
El Disulfiram funciona al reducir el riesgo del paciente de reiniciar el
consumo de alcohol. Si se toma regularmente y se consume alcohol,
se produce una reacción no placentera. Presenta efectos adversos
en algunos pacientes y debido a esto deben tomarse medidas de
precaución. Si se decide utilizar este medicamento, debe ser
indicado por al menos 6 meses la primera vez, junto a consultas
regulares.
Puede considerarse el uso de Disulfiram para prevenir las recaídas del
consumo de alcohol, pero debe informarse a los pacientes que deben
permanecer abstemios y conocer sobre los riesgos de iniciar el consumo de
alcohol.
C
La supervisión de la abstinencia y utilización del Disulfiram puede ser
emprendido por el compañero (a), o los técnicos de atención primaria en la
comunidad.
D
20
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
8.4
1b
Tratamiento de la dependencia al alcohol y ansiedad o depresión.
En pacientes con problemas de alcohol, se ha encontrado buena
evidencia que la mayoría de los episodios de ansiedad y depresión
resuelven con el tratamiento estándar de la dependencia al alcohol.
Para los pacientes con desórdenes de pánico y fobia social, no se ha
encontrado evidencia consistente sobre el beneficio de agregar
terapia cognitiva de manera simultanea al tratamiento por el
problema de alcohol.
En los pacientes desintoxicados con una condición depresiva
definitiva, los antidepresivos mejoran los síntomas y en algunos
estudios incluso los resultados con el alcohol. El efecto más fuerte lo
presenta Fluoxetina, sin embargo este tratamiento parece disminuir
el efecto de la terapia cognitiva en pacientes caracterizados por inicio
temprano y prominente de problemas sociales. Debe prescribirse con
precaución los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina) en los pacientes caracterizados por inicio temprano de
problemas de consumo de alcohol y problemas sociales.
Existe insuficiente evidencia que los antidepresivos disminuyan el
patrón de consumo de los pacientes con problemas de alcohol y sin
depresión.
Trate primero el problema de alcohol en los pacientes que asocian
problemas de ansiedad y depresión.
B
Considere prescribir un ISRS, tratamiento para prevenir las recaídas y referir
al especialista aquellos pacientes con ≥ 2 semanas de persistencia de los
síntomas depresivos pese al tratamiento del problema de alcohol.
B
Considere utilizar un ISRS y tratamiento para prevenir las recaídas en los
pacientes que han logrado abstinencia si persisten con los síntomas de
ansiedad por ≥2 semanas y refiera al especialista.
D
21
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
8.5
1b
2b
4
Tratamiento de la dependencia al alcohol cuando co-existen otras
enfermedades psiquiátricas.
Algunos
pacientes
que
presentan
desórdenes
esquizoafectivos/esquizofrenia y abuso de sustancias pueden verse
beneficiados de terapias psicológicas como la entrevista
motivacional, terapia cognitiva e intervenciones familiares con el
objetivo de reducir la dependencia. Estos pacientes deben ser
tratados en centros especializados.
Refiera al especialista aquellos pacientes con problemas de alcohol y
desórdenes sicóticos.
8.6
1b
4
B
Efectividad de terapias alternativas.
Se logró encontrar información sobre el uso de terapias alternativas
solo sobre la utilización de acupuntura y meditación trascendental.
Los estudios clínicos y revisiones sistemáticas no han logrado
demostrar el efecto beneficioso de la acupuntura en el tratamiento de
la dependencia al alcohol.
Una revisión sobre meditación trascendental reportó que puede
resultar beneficiosa como terapia adyuvante en el tratamiento de la
dependencia al alcohol. Los estudios incluidos en esta revisión son
heterogéneos y no se reportan los criterios de selección de los
pacientes; por lo que estos resultados deben ser interpretados con
cuidado.
No se recomienda el uso de acupuntura o meditación trascendental o
terapias alternativas en el tratamiento de la dependencia al alcohol.
22
D
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
9
Recomendaciones a la familia.
La familia de una persona con problemas de consumo de alcohol
puede requerir consejo sobre como intervenir cuando la persona no
esta motivada a resolver u problema. La estrategia “desapego con
amor” (uno de los principios por el cual los que se relacionan con una
persona con problemas por alcohol protegen su propia salud mental),
o confrontación simple son menos efectivas en lograr un cambio en
la persona con problemas con alcohol que los métodos de refuerzo
en la comunidad y entrenamiento familiar (CRAFT). Aunque no se ha
ensayado en atención primaria, el método puede ser enseñado por
personas no especializadas.
El método CRAFT instruye a los familiares o a los que se relacionan
a reforzar, por medio de apoyo u otros incentivos, el realizar cambios
hacia reducir o evitar el consumo y ha no hacer nada que facilite o
premie el beber.
La familia puede:
9 Comprender la naturaleza de la dependencia al alcohol.
9 Mejorar la comunicación con la persona.
9 Selectivamente aplicar o retirar el apoyo que facilita el evitar el consumo.
9 Aplicar presión sin recriminación.
9 Reducir el estrés y mejorar la calidad de vida.
9 Utilizar métodos efectivos y tiempos óptimos de tratamiento como utilizar los
mensajes solo en tiempos de sobriedad y explotar las crisis relacionadas con
el alcohol.
9 Apoyar a la persona en momentos de tratamiento.
El equipo de atención primaria debe facilitar a la familia el utilizar métodos
de comportamiento que refuercen la reducción del consumo y aumenten la
probabilidad de la persona de buscar ayuda.
23
C
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
10
Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de esta guía es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta guía en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.
9
9
9
9
9
¿Identifican ante la oportunidad los técnicos de atención primaria a las
personas con problemas de alcohol en la comunidad?
¿Cuál es número de consultadas brindadas para la reducción del
consumo de alcohol.
¿Brinda el personal intervenciones como entrevistas motivacionales
para la reducción del consumo de alcohol?
¿Existen lineamientos locales para el manejo de desintoxicación por
alcohol?
¿Tiene el equipo acceso a pruebas para medir el nivel de alcohol?
24
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
11
Información para el Uso Racional de los Medicamentos.
Cuadro 1: Información para el Uso Racional de Benzodiacepinas.
Diazepam
(tabletas ranuradas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
31-0480
M
1B
Efectos Adversos
DISCINESIA
HABLAR LENTO
Diazepam
ESTADO
CONFUSIONAL
Código LOM:
Clave:
Usuario:
31-3630
HM
1B
Presentación:
Ampolla 10 mg/2 mL
Lorazepam
(tabletas)
Código LOM:
Clave:
Usuario:
31-1100
M
1B
Presentación:
Tabletas 2 mg
ƒ Lactancia.
ƒ Glaucoma de ángulo
estrecho.
ƒ Embarazo.
ƒ Depresión respiratoria.
MAREOS
Presentación:
Tabletas 5 mg
(solución)
Contraindicaciones
Mas Frecuentes
Menos Frecuentes
Interacciones
Severas:
DEPRESIÓN
Raros o Muy Raros
AGRANULOCITOSIS
Severo
REACCIONES
ALÉRGICAS
DOLOR ABDOMINAL
AMNESIA
ƒ Coma.
ƒ Depresión.
ƒ Miastenia gravis.
ƒ Glaucoma de ángulo
abierto.
ƒ Enfermedad pulmonar.
ƒ Shock.
Interacciones
Moderadas:
ANEMIA
DISCRASIAS
SANGUÍNEAS
VISIÓN BORROSA
DIFICULTAD DE
CONCENTRACIÓN
CONSTIPACIÓN
DIARREA
ENFERMEDAD
HEPÁTICA
DISURIA
ENFERMEDAD
EXTRAPIRAMIDAL
Severo
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Enfermedad Hepática.
Consumo de alcohol.
Uso de drogas.
Hipercinesis.
Hipoalbuminemia.
Porfiria.
Enfermedad renal.
Apnea del sueño
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
♀D / ☺-
FATIGA
DEBILIDAD GENERAL
CEFALEA
Precauciones y Puntos Clave:
Debe evitarse la prescripción de un gran número de tabletas ya que pueden ser mal utilizadas con
intención suicida. Su prescripción debe ser limitada a un número reducido de días.
25
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Cuadro 2: Información para el Uso Racional de Tiamina.
Efectos Adversos
Tiamina
(clorhidrato)
Código LOM:
1650
Clave:
Usuario:
42-
Más Frecuentes
M
1B
SENSACIÓN DE CALOR
Presentación:
Tabletas 100
mg
Tiamina
(clorhidrato)
Código LOM:
4670
Clave:
Usuario:
ƒ Hipersensibilidad al
medicamento.
PRURITO
Interacciones
severas:
URTICARIA
ƒ No se han reportado.
CEFALEA
42-
DOLOR EN EL SITIO DE
INYECCIÓN
M
1B
Raros o Muy Raros
Presentación:
1 g/10 mL
Fco-Ampolla
Contraindicaciones
ANGIOEDEMA
CIANOSIS
ANAFILÁXIS
Interacciones
moderadas:
ƒ No se han reportado.
Severo
Severo
Seguridad en
Embarazo y Lactancia
♀A /☺+
Severo
Precauciones y Puntos Clave:
Los efectos adversos descritos suceden en su mayoría con la presentación inyectada y
requieren ser tomados en cuenta en la relación de riesgo beneficio al manejar el paciente en el
primer nivel de atención.
26
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexos
27
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
28
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo A: Cuadro 3: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones
Grado de
Recomendación
A
B
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b
Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c
Investigación
ecológicos.
3a
Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
de
resultados
en
salud,
estudios
C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A
29
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo A: Cuadro 4: Estudios de historia natural y pronóstico.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b
Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c
Investigación de resultados en salud.
C
4
Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
30
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo A: Cuadro 5: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel
1,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
1b
Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
2a
Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c
Estudios ecológicos.
3a
Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C
4
Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
31
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo A: Cuadro 6: Diagnóstico.
Grado de
Recomendación
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c
Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
2a
Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes
del
test),
algoritmos
de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a
Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b
Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C
4
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
B
Anexo A
32
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo A: Cuadro 7: Análisis económico y análisis de decisiones.
Grado de
Recomendación
A
B
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c
Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
2a
Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b
Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c
Investigación en Resultados en Salud.
3a
Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
3b
Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C
4
Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.
D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A
33
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo B: Prueba rápida de tamizaje por consumo de alcohol (FAST).
1 bebida = 1 unidad = 1 cerveza = 1 vaso de vino =1 medida de licor.
Para las siguientes preguntas por favor encierre en un círculo la respuesta más adecuada:
5. Hombre: ¿Con que frecuencia usted toma 8 o más bebidas en 1 ocasión?
Mujer: ¿Con que frecuencia usted toma 6 o más bebidas en 1 ocasión?
Nunca
□
□
< Mensual
Mensual
□
Semanal
□
Diario o casi diario
□
Solo conteste las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es menos de cada
mes o mensual.
6. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido recordar que sucedió
la noche anterior porque consumió alcohol?
Nunca
□
□
< Mensual
Mensual
□
Semanal
□
Diario o casi diario
□
7. ¿Con que frecuencia durante los últimos 12 meses no ha podido cumplir con sus
obligaciones porque consumió alcohol?
Nunca
□
□
< Mensual
Mensual
□
Semanal
□
Diario o casi diario
□
8. ¿Durante los últimos 12 meses algún amigo, familiar, o profesional de la salud le ha
sugerido que evite o reduzca el consumo de alcohol por que se preocupa por usted?
No
□
Sí, una vez
□
Sí, más de una vez
□
El puntaje se puede obtener rápidamente, de la siguiente manera:
Etapa 1:
La primera etapa comprende solo la pregunta 1.
Si la respuesta a la pregunta 1 es “nunca”, probablemente el paciente no abusa del alcohol.
Si la respuesta a la pregunta 1 es “semanal/diario o casi diario”, entonces hay un patrón de
consumo peligroso, dañino o de dependencia. Más del 50% de las personas serán clasificadas
con un patrón de consumo peligroso o dañino con solo esta pregunta.
Solo considere las preguntas 2,3 y 4 si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o
mensual”.
Etapa 2:
Si la respuesta a la pregunta 1 es “menos de cada mes o mensual”, entonces cada una de las
siguientes 4 preguntas tendrá un puntaje de 0-4. Después podrán ser sumadas para obtener
un puntaje total entre 0-16. La persona abusa del consumo de alcohol si el puntaje total de las
3 preguntas es ≥ 3.
Puntaje de las preguntas 1,2 y 3:
Nunca =
0
Menos de cada mes =
1
Mensual =
2
Semanal =
3
Diario o casi diario =
4
Anexo B
Puntaje de la preguntas 4:
No =
Sí, en una ocasión =
Sí, en más de una ocasión =
0
2
4
34
Tratamiento de las Complicaciones de la Dependencia al Alcohol
en el Primer y Segundo Nivel de Atención..
Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:
Guías Clínicas
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). The management of harmful
drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline.
Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003 Sep.
AGREE 95%
2. NHMRC. Australian Alcohol Guidelines: Health Risks and Benefits. National Health
and Medical Research Council. October 2001.
AGREE 64 %
3. Minister of Health. Guidelines for Recognising, Assessing and Treating Alcohol and
Cannabis Abuse in Primary Care. National Advisory Committee on Health and
Disability. New Zealand Guidelines Group (NZGG). 1999.
AGREE 95 %
4. Prodigy Guidance. Alcohol - problem drinking. Depression. July 2004.
AGREE 53 %
5. Clinical Green Top Guidelines. Alcohol Consumption in Pregnancy. Guidelines and
Audit Sub-Committee of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Dec
1999.
AGREE 84 %
6. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol
misuse: recommendation statement. Ann Intern Med 2004 Apr 6;140(7):554-6.
AGREE 54 %
Revisiones Sistemáticas de alta calidad:
1. Dinh-Zarr T, Goss C, Heitman E, Roberts I, DiGuiseppi C. Interventions for preventing injuries in
problem drinkers..The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
2. Srisurapanont M, Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
3. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary prevention for alcohol misuse in
young people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
4. Day E, Bentham P, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome
in people at risk from alcohol abuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Documentos Nacionales:
1. Ávila Corrales K, Barahona Hidalgo V, Hernández Cubillo P, Hernández estadía S, Picó Costero J,
Sánchez Coccaro M. Curso especial de posgrado en Atención Integral para Médicos Generales:
Consumo de sustancias psicoactivas capaces de producir dependencias Centro de Desarrollo
Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). 1 ed. - San José, Costa Rica,
2003.
2. Bejarano J.; Carvajal H.; San Lee. Consumo de drogas en Costa Rica / Resultados de la encuesta
nacional de 1995. San José, Costa Rica, IAFA, 1996.
Documentos Internacionales:
1. Mental Health Policy, Plans and Programmes. Mental Health Policy and Service Guidance Package.
(updated version). World Health Organization. Geneva, 2004.
2. Dept. of Mental Health and Substance Abuse; in collaboration with the Prevention Research Centre
of the Universities of Nijmegen and Maastricht. Prevention of mental disorders: effective interventions
and policy options: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004.
3. Department of Mental Health and Substance Abuse in collaboration with the Victorian Health
Promotion Foundation (VicHealth) and the University of Melbourne Promoting mental health:
concepts, emerging evidence, practice: summary report. World Health Organization. Geneva, 2004.
Anexo C
35
1a