PDOS - Levensbewijs Nederlands

MODEL LB-NS LEVENSBEWIJS
Volledig ingevuld en ondertekend terugzenden naar:
PDOS – Dienst Betalingen
Victor Hortaplein 40 – bus 30
1060 Brussel - België
------------------------------------------------------------
De gepensioneerde vult zelf eerst dit deel in:
NR van pensioen of rente
NB: Ook geldig voor de
oorlogspensioenen (NKOP)
Nationaal NR indien gekend
Tel. +32 78 15 1765 (betalend vanuit het buitenland)
+ code 6151 om u door te verbinden
Fax +32 257 958 51
E-mail: [email protected]
Website: www.pdos.be
Bewijs nodig voor de betaling op een bankrekening die werd
geopend (aankruisen):
•
Elke verandering van adres of wijziging in de burgerlijke
staat van de gepensioneerde moet onmiddellijk per
brief worden meegedeeld op bovenvermeld adres.
Andere modellen van levensbewijs worden ook
aanvaard als zij dezelfde rubrieken bevatten.
Vrijgesteld van het Belgisch Zegelrecht
(art. 59 Wetboek der zegelrechten)
Naam: ……………………………………………………………………………..
Voorname(n): ……………………………………………………………………
Op te stellen door de lokale openbare overheid of
door een ambassadeur of een consul
Straat: ……………………………………………………………………………..
Nr. ………. Busnr. …………. Postnr. ………………………………………..
Plaats: ……………………………………………………………………………..
Land: ………………………………………………………………………………
•
•
Ondergetekende verklaart hierbij dat de verklaringen
van de gepensioneerde die zich heden met haar/zijn
identiteitsstukken heeft aangeboden, juist en volledig zijn.
Naam en hoedanigheid
Gedaan te:
in België (2 bewijzen per jaar, 1 in januari, 1 in juli)
in het buitenland (1 levensbewijs vóór iedere betaling)
Geboren te …………………………………………… Op ……/……/……….
Nationaliteit: ……………………………………………………….…………….
Adres (1)
Burgerlijke stand (1)
vrijgezel
Stempel
Op:
gehuwd met
weduw. van
gescheiden van (2)
Kind(eren) ten laste van mijn gezin (2)
Handtekening:
Ik wens gratis blanco modellen LB-NS te ontvangen
(1) aankruisen als veranderingsbericht (2) naam, voornaam, geboren op
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración a completar de antemano por el pensionado:
MODELL LB-NS CERTIFICADO DE VIDA
A transmitir a la iniciativa del pensionado a la:
PDOS – Dienst Betalingen
Victor Hortaplein 40 – bus 30
1060 Brussel - België
------------------------------------------------------------
N° de pension o de renta
NB: tambien por las pensiones
de la Guerra (NKOP)
N° nacional si conocido
Tel. +32 78 15 1765 (betalend vanuit het buitenland)
+ code 6151 om u door te verbinden
Fax +32 257 958 51
E-mail: [email protected]
Website: www.pdos.be
Certificado necesario para el pago en un cuento abierto
(puntear):
•
Apellido: …………………………………………………………………………..
Nombre(s): ………………………………………………………………………..
Cada modificación de la dirección o del estado civil del
pensionado debe comunicarse sin retraso y por escrito
a la dirección mencionada arriba.
El certificado de vida establecido con un formulario
diferente estará acceptado como valido si responda a
todas los preguntas de este modelo.
El certificado de vida en materia de pensiones es libre
de derechos belgas de sello.
(art. 59 del Codigo de derechos a sello).
•
•
A completar por las Autoridades publicas locales
o por un representante diplomático o consular
El pensionado se ha presentado hoy por delante de mi y
por haber verificado sus piezas de identidad.
Yo, certifico que su declaración es exacta y completa.
en Belgica (2 certificados por ano, 1 en enero, 1 en julio)
fuera de Belgica (1 certificado antes de cada pago)
Lugar de nacimiento ……………………………………………………………
Fecha del nacimiento .…/…./……. Nationalidad: ……………………….
Dirección (1)
Calle: ………………………………………………………………………………
N°. ………. Caja N°. …………. N° Postal …………………………………….
Localidad: ………………………………………………………………………...
Pais: ……………………………………………………………………………….
Posición civil (1)
soltero
casado(a) con
viudo(a) de
divorciado de (2)
Apellido y función
Niño(s) a mi carga y que cohabita(n) conmigo (2)
Hecho a:
Sello
El:
Firma:
Ruego mandarme una provisión de modelos LB-NS gratuitos
(1) Puntear = en caso de modificación (2) Apellido, nombre, fecha nacimiento