FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS BILIAR

FRECUENCIA DE FACTORES
DE RIESGO PARA LITIASIS
BILIAR EN PACIENTES
COLECISTECTOMIZADOS EN
EL H.U.C. Y CLÍNICA
MEDIHELP CARTAGENA
Dr. Oswaldo de Jesús Cantillo Padilla
Estudio prospectivo de características
descriptivas donde se determinara la
frecuencia de cada uno de los factores de
riesgo para litiasis biliar, con el objetivo de
conocer el comportamiento de estos en
nuestra población.
Universidad de
Cartagena
Departamento
quirúrgico
Sección de Cirugía
General
2010
FRECUENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA LITIASIS BILIAR EN
PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS EN EL H.U.C. CLÍNICA MEDIHELP
Autor: Oswaldo de Jesús Cantillo Padilla M. D.
Residente Cirugía General.
Universidad de Cartagena
Asesor: Dr. José Carlos Posada M. D.
Cirujano General.
Jefe departamento Quirúrgico.
Universidad de Cartagena.
2
TABLA DE CONTENIDO
Introducción
pág. 4
Objetivos
pág. 5
Materiales y métodos
pág. 6
Resultados
pág. 7
Discusión
pág. 16
Conclusiones
pág. 18
Agradecimientos
pág. 19
Bibliografía
pág. 20
3
INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar es una enfermedad caracterizada por la formación y depósito de
cristales ó cálculos en las vías biliares, que tiene una prevalencia variable con
diferencias demostradas según el país y la población estudiada, en Colombia es
una de las patologías más prevalentes de la población adulta, diagnosticada en
una mínima parte de los casos, la mitad de estos de forma incidental y aunque no
tiene elevada morbimortalidad su elevada prevalencia implica un gran consumo de
recursos sanitarios. Existen factores de riesgo universalmente establecidos que
favorecen la aparición de litiasis entre los que tenemos la edad, el sexo femenino,
la multiparidad, obesidad, dislipidemia, historia familiar, pérdida rápida de peso,
consumo de estrógenos, alimentación parenteral, enfermedades concomitantes
como la diabetes mellitus, anemia hemolítica y antecedentes familiares de litiasis
biliar. Estas características son particulares de cada población y del control de los
factores de riesgo modificables depende la posible prevención y disminución de la
prevalencia de la patología litiasica biliar, Cartagena de indias tiene una población
poli étnica de características epidemiológicas heterogéneas con todos los factores
de riesgo para litiasis. En la práctica diaria se ha observado un cambio en el tipo
de paciente que consultan por litiasis a nuestros centros de atención sea de forma
ambulatoria ó de urgencias, personas de ambos sexos de menor edad a los
parámetros generalmente esperados, están siendo sometidos a colecistectomía
de manera frecuente. Por todo esto se crean muchos interrogantes como, si está
disminuyendo la edad de los pacientes colecistectomizados; la incidencia de los
factores de riego para litiasis se está presentado en etapas más tempranas de la
vida ó este fenómeno es debido a un diagnostico y tratamiento más temprano de
la enfermedad litiasica biliar, todos estos interrogantes se generan del
desconocimiento del comportamiento de los factores de riesgo para litiasis biliar en
nuestro medio, situación que se busca mejorar con este trabajo, el cual está
planteado como un estudio prospectivo de características descriptivas donde se
determinara la frecuencia de cada uno de los factores de riesgo en los pacientes
que sean colecistectomizados en el hospital Universitario del Caribe y la clínica
MEDIHELP service, centros de la ciudad que manejan un gran volumen de
pacientes de características muy heterogéneos de diferentes estratos
socioeconómicos de la ciudad, constituyéndose en la muestra de nuestro estudio.
4
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la frecuencia de factores de riesgo para litiasis biliar presente en
pacientes colecistectomizados.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS




Identificar los grupos etéreos con mayor frecuencia de colecistectomías.
Determinar el factor de riesgo más frecuentemente relacionado a estos
pacientes.
Relacionar la presencia de factores de riesgo con el diagnostico temprano
de litiasis biliar.
Conocer el comportamiento y la relación entre los factores de riesgo en
pacientes con litiasis biliar.
5
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyen en este estudio pacientes que ingresen para colecistectomía,
ambulatoria ó de urgencias, al hospital universitario del Caribe y clínica
MEDIHELP Service en los periodos comprendidos entre febrero y mayo de 2009,
Se realiza un estudio prospectivo de tipo descriptivo con estos pacientes, a los
cuales se le aplica un formato de recolección de datos donde se estudian las
variables anteriormente descritas por considerarlas como factores de riesgo para
litiasis biliar. Los datos se introdujeron en una base de datos Epi Info® 3.4.1 para
su análisis.
6
RESULTADOS
Se recluto un total de 114 pacientes que reúnen los criterios de inclusión en el
Hospital Universitario del Caribe y en la clínica MEDIHELP. Entre los meses de
febrero y mayo de 2009.
Al desglosar cada variable como factor de riesgo, hallamos como el más frecuente
en todos los pacientes el género femenino con un 77.20%, en el segundo lugar en
frecuencia ser >40 años (71.9%), luego el sobrepeso con 55.60% seguido de la
multiparidad con 50.8% y en quinto lugar antecedente familiar de litiasis biliar con
47.4%. otros factores de riesgo de importancia estadística son consumo de
estrógeno y antecedente de dislipidemia con 29.8 y 26.3% cada uno (Grafico 1,
tabla 1).
Tabla 1.
FACTOR DE RIESGO
SEXO FEMENINO
>40 AÑOS
SOBREPESO
MULTIPARIDAD
A.F. LITIASIS
ESTRÓGENOS
DISLIPIDEMIA
FRECUENCIA
77,20%
71,90%
55,60%
50,80%
47,40%
29,82%
26,30%
Grafico 1.
FACTORES DE RIESGO
77,20%
71,90%
55,60%
50,80%
47,40%
29,82%
26,30%
Todos los pacientes tienen por lo menos uno de los factores de riesgo estudiados,
al aislar los pacientes por factor de riesgo se halla como factor único el género
femenino en 8 pacientes, edad mayor de 40 años en 14 pacientes, sobrepeso solo
en ningún paciente, colesterol como único factor en ningún paciente, dislipidemia
solo en ningún paciente, multiparidad como único factor en dos (2) mujeres y edad
mayor de 40 años en dos mujeres.
7
La variable sexo muestra que el 77.2 % pertenecen al sexo femenino y el 22.8% al
género masculino. (Grafico 2)
Grafico 2.
Genero
23%
Masculino
77%
Femenino
La variable edad reporta pacientes desde los 22 años hasta 84 años, mostrando
que el 28.1% de los pacientes son menores de 40 años, el mayor número de
pacientes entre los 35 y los 56 años con un 49.2% del total de pacientes. (Grafico
3)
Grafico 3
El promedio de edad para los hombres fue de 56.2 años con límites entre 23 y 84
años. El promedio de edad para mujeres es de 49.06 años con límites entre 22 y
78 años mientras el promedio general se ubico en 50.70 años. El 23% de los
hombres y el 30% de las mujeres son menores de 40 años. (Grafico 4)
8
Grafico 4
7
6
5
4
FEMENINO
3
MASCULINO
2
1
0
-1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
La paridad femenina indica que de un total de 88 mujeres solo 20(22.7%) son
nulíparas y el 65.9%(n: 58) se incluyen en la clasificación de multíparas, el
promedio de hijos es de 2.59 hijos por mujer. (Grafico 5)
Grafico 5
PARIDAD
11%
23%
NULIPARAS
MULTIPARAS
MONOGESTAS
66%
El antecedente personal de dislipidemia estuvo presente en un 26.3%(n: 30), el
estudio por genero establece una frecuencia de 46.15% en el sexo masculino y el
20.45% de las mujeres refirieron dislipidemia. Todas las mujeres que manifestaron
dislipidemia eran multíparas. (Grafico 1, 6 y 7)
El 33.9% de todos los pacientes era considerado con un IMC normal, 55.6 %
presento algún grado de obesidad ó sobrepeso y 12 pacientes (10.5%) tenían bajo
9
peso al momento de la cirugía. Al estudiar independientemente los pacientes con
IMC mayor de 24.9 según el sexo encontramos una frecuencia en el género
femenino un 56.81% y en los hombres 61.53%. El 80% de estas mujeres eran
multíparas. (Grafico 1, 6 y 7)
Grafico 6
IMC
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Frecuencia
BAJO PESO
NORMAL
SOBREPESO
Frecuencia
BAJO PESO
NORMAL
SOBREPESO
10,50%
33,90%
55,60%
Grafico 7.
FACTORES MUJERES
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FEMENINO
10
Grafico 8.
FACTORES HOMBRES
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MASCULINO
Grafico 9.
Frecuencia
Comportamiento de factores de riesgo
comunes para ambos generos
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
>40 AÑOS
SOBREPESO
A.F. LITIASIS
DISLIPIDEMIA
HOMBRES
77%
61,53%
46,15%
46,15%
MUJERES
70%
56,81%
47,62%
20,47%
El promedio general de índice de masa corporal es de 25.10, subclasificado según
género hombres y mujeres promediaron 24.89 y 25.16 respectivamente. (Grafico
10)
11
Grafico 10
Al comparar el IMC estratificado por edad, hallamos que los pacientes menores de
40 años tienen un IMC promedio de 22.59 y que el 50% de los pacientes se
encuentran en obesidad ó sobrepeso, los mayores de 40 años presentan un IMC
promedio de 25.56 y el 63.41% de estos pacientes son clasificados en sobrepeso
ó algún grado de obesidad. (Grafico 11 y 12)
Grafico 11
IMC
IMC PROMEDIO
26
25,5
25
24,5
24
23,5
23
22,5
22
21,5
21
IMC 1/2
< 40 AÑOS
22,59
>40 AÑOS
25,56
12
Grafico 12
IMC SEGUN EDAD
100%
FRECUENCIA
80%
60%
40%
20%
0%
SOBREPESO
NO SOBREPESO
< 40 AÑOS
50%
>40 AÑOS
63,41%
50%
36,59%
La variable consumo de estrógeno se determino como antecedente en 38.6%(n:
34) las 88 mujeres encuestadas. (Grafico 13)
Grafico 13.
Consumo de Estrogenos
39%
SI
NO
61%
El antecedente familiar de litiasis fue referido por un 47.4% (n: 54) de los
pacientes. Al estudiar solo los pacientes menores de 40 años la frecuencia
aumento hasta el 50%, mientras que en >40 años la frecuencia del antecedente
familiar de litiasis biliar fue 46.34%. El antecedente está presente en el 46.15% de
hombres y 47.72% de las mujeres. (Grafico 1, 14)
De 54 pacientes con antecedentes familiares de litiasis vesical 34 (63%) tienen
IMC >24,9.
13
Grafico 14.
A.F.LITIASIS
50%
46,34%
< 40 AÑOS
>40 AÑOS
De todos los pacientes del estudio solo uno presento antecedente personal de
anemia de células falciformes.
El estadio clínico de la enfermedad litiasica biliar mostró una frecuencia similar de
casos en estadio sintomático simple y colecistitis crónica (28.9% cada uno)
seguidas por colecistitis aguda con un 26.3% y finalmente colecistitis asintomática
con 14%.
Grafico 15.
ESTADIO CLINICO
COLECISTITIS
AGUDA
27%
COLECISTITIS
CRONICA
29%
COLECISTITIS
ASINTOMATICA
15%
COLECISTITIS
SINTOMATICA
SIMPLE
29%
14
Los pacientes se les realizo diagnostico de colelitiasis e indicación quirúrgica en
etapas asintomáticas ó con síntomas inespecíficos en 51 de los 114 pacientes, de
los cuales el 80% es mayor de 40 años, el 78% es de género femenino y el 52%
no tiene obesidad ni sobrepeso. (Grafico 16)
SUBCLINICO
28%
DISLIPIDEMIA
42,10%
ESTROGENOS
A.F.LITIASIS
52,00%
MULTIPARIDAD
52,60%
48%
IMC >24.9
FEMENINO
78%
>40 AÑOS
80%
El 68.4% de los pacientes no presento ningún antecedente medico de importancia.
El 15.8% del paciente refirió hipertensión, dos pacientes (1.8%) diabetes mellitus,
seis pacientes (5.3%) refieren obesidad, 7% (n: 8) manifestaron tabaquismo,
cáncer en 4 casos (3.5%), hepatitis y litiasis renal en dos pacientes cada uno y
anemia de células falciformes en dos casos.
El comportamiento de los diferentes factores de riesgo en los pacientes jóvenes
(<40 años) fue la siguiente:
<40 AÑOS
DISLIPIDEMIA
ESTROGENOS
12,50%
38,30%
51%
A.F.LITIASIS
MULTIPARIDAD
IMC >24.9
38,46%
50%
15
DISCUSIÓN
Este trabajo ha mostrado que la población de estudio tiene gran frecuencia de
factores de riesgo y que el hallazgo de litiasis esta siempre relacionado a un factor
de riesgo.
Se identifican siete factores de riesgo de significante presencia en la muestra
estudiada los cuales son en orden género femenino, edad mayor de 40 años,
sobrepeso, multiparidad, antecedentes familiares de litiasis biliar, consumo de
estrógenos y dislipidemia. Los primeros cuatro coinciden con la conocida
nemotecnia de la cuatro “f”.
Estos factores de riesgo pueden clasificarse como modificables y no modificables,
dependientes e independientes, hallando en este caso la edad y el género
femenino como los únicos factores con rasgos independientes, sin embargo puede
definirse la colelitiasis como una entidad multifactorial.
La proporción de género fue 3,34:1 a favor del sexo femenino cifra parecida a
estudios poblacionales de chile, Brasil, Perú e indígenas Norteamericanos como lo
describe Lammert and Sauerbruch en el estudio internacional del 2005. Este
elevado riesgo también está presente en mujeres jóvenes como respuesta a otras
variables como la paridad, encontrando en este estudio que el número de mujeres
nulíparas es duplicado por el de las uni-gestantes y seis veces menor que las
multíparas. Esto es debido al efecto de estasis vesicular que tiene la progesterona
durante el embarazo, otros factores hormonales como el consumo de estrógenos
en forma de anticonceptivos orales ha sido relacionado con la génesis de la litiasis
biliar así demostrado en el estudio de La Vecchia en Italia 1992. (25) el presente
trabajo muestra la presencia del antecedente de consumo de estrógenos solo en
un tercio de las mujeres y siempre acompañado de otros factores de riesgo. El
género masculino está relacionado a factores metabólicos como el sobrepeso y la
dislipidemia (2) como se observa en este estudio donde la frecuencia de
dislipidemia en hombres con litiasis duplica el de las mujeres con significancia
estadística.
Al igual que la dislipidemia el sobrepeso y la obesidad son factores relacionados
con colelitiasis, principalmente en mujeres los estudios indican 30% de litiasis en
mujeres con IMC > de 32(2), aquí se halla que el 56,8 % de las mujeres con litiasis
tienen sobrepeso u obesidad. Un hallazgo muy significativo al estudiar el peso de
los pacientes es el sobrepeso hallado en la muestra con un IMC de 25,1 en
promedio, lo que habla del estado nutricional de la población que se maneja en
nuestras instituciones. El mecanismo por el cual la obesidad contribuye en la
litogénesis es el mayor índice de secreción hepática de colesterol causando
sobresaturación de la bilis y mayor secreción de mucina que facilita la etapa de
nucleación. (25)
En este estudio se observa que la mayoría de los pacientes presento edad mayor
de 40 años (71,9%) resultado similar a la mayoría de estudios, sin embargo al
estudiarlos por grupos la mayor frecuencia la encontramos entre las edades de 35
y 55 años, hay que tener en cuenta que son pacientes programados para cirugía
donde se incluyen sintomáticos y hallazgos incidentales, estos pacientes
incidentales corresponden a personas con mayor acceso a los recursos sanitarios
16
además que a partir de los 40 años aumenta la incidencia de otros factores como
la multiparidad, obesidad y la dislipidemia.
El aumento en la frecuencia de litiasis en mujeres jóvenes es explicado por la
multiparidad alcanzada en edades tempranas por el embarazo adolescente
además del consumo de anticonceptivos en la población joven.
Los factores genéticos son determinantes en la prevalencia de colelitiasis,
tenemos poblaciones muy bien estudiadas como las comunidades indígenas pima
y mapuche en Norteamérica y Chile, hallando en ellos un componente hereditario
poli-génico, con varios grupos de genes implicados en el metabolismo enzimático
de lípidos en el hígado, los receptores hepáticos de lipoproteínas, transportadores
intracelulares y transmembranales de
lípidos, factores reguladores
transcripcionales de la lipogénesis y lipolisis y finalmente la colecistocinina su
receptor y las mucinas biliares. En este estudio se identifico el antecedente familiar
de litiasis biliar en un 47,7% de los pacientes estudiados y de estos pacientes el
63 % está relacionado a sobrepeso y el 30% a dislipidemia, demostrando así que
los trastornos poli génicos relacionados con el metabolismo energético y los
lípidos están estrechamente ligados a la trasmisión hereditaria del riesgo de
litiasis.
La presencia de colelitiasis puede ser detectada de manera incidental en
pacientes que no presentan ningún síntoma de colelitiasis ó presentan síntomas
inespecíficos es decir pacientes en etapas sub clínicas de la patología, la
realización del diagnostico en este estadio muestra el acceso de la población a
recursos sanitarios, la acuciosidad del cirujano para realizar diagnósticos en
pacientes con signos inespecíficos y al mismo tiempo coloca al cirujano en la
encrucijada de realizar el manejo quirúrgico vs observación de estos pacientes
asintomáticos. Está bien definida la indicación quirúrgica en pacientes con
colelitiasis sintomática por el riesgo de complicaciones, sin embargo en los
pacientes asintomáticos la indicación no es tan clara, las guías de práctica clínica
de la WGO (World Gastroenterology Organisation) recomiendan colecistectomía en
pacientes inmunosuprimidos, con diabetes mellitus insulina dependientes, con
vesículas en porcelana, pacientes cicladores de peso ó con perdida rápida de
peso y aquellos que tienen mayor riesgo de complicaciones en general, además
crea un consideración especial para los individuos habitantes de Sur América por
su alto riesgo de cáncer de vesícula biliar y la relación del cáncer con los procesos
inflamatorios crónicos de la vesícula, en este estudio con población Sur Americana
donde se les realizo colecistectomía a todos los pacientes, el 44% de estos se
hallaron asintomáticos ó con síntomas inespecíficos de colelitiasis y se les indico
cirugía, hay que tener en cuenta la alta frecuencia de factores de riesgo en estos
pacientes asintomáticos como por ejemplo la gran mayoría de género femenino y
mayor de 40 años, más de la mitad con antecedentes familiares de colelitiasis y
multiparidad, estos factores no indican cirugía pero sí sugieren realizar técnicas
imagenologicas en busca de realizar un diagnostico temprano en pacientes en
fase sub clínica.
17
CONCLUSIONES
La mayoría de los pacientes en estudio tienen más de 40 años sin embargo el
subgrupo de mayor frecuencia se hallo entre los 35 y los 55 años y un tercio de
los pacientes tienen menos de 40 años observándose en estos pacientes
factores de riesgo como la multiparidad, dislipidemia, obesidad y el
antecedente familiar de litiasis por lo que se puede evidenciar una tendencia a
la disminución en la edad de los pacientes sometidos a colecistectomía.
Los pacientes de sexo masculino tienen mayor frecuencia de factores de riesgo
no relacionados al género principalmente metabólicos tal como la dislipidemia
y todos los pacientes < 40 años tienen algún factor de riesgo modificable para
litiasis biliar orientado el teórico aumento en la incidencia de factores
litogenicos en los jóvenes y en los hombres al tiempo que abre una puerta
hacia la prevención con la modificación de estilos de vida.
El 44% de los pacientes del estudio están en etapa sub- clínica, lo que nos
muestra la realización del diagnostico de colelitiasis de una manera temprana y
expone la indicación de colecistectomía en pacientes asintomáticos al criterio
del cirujano, las coomorbilidades, riesgo quirúrgico y riesgo epidemiológico de
la población tratada patologías graves secundarias a la colelitiasis crónica
18
AGRADECIMIENTOS
A todos los pacientes que colaboraron pacientemente con la respuesta al
formulario de encuesta.
A los compañeros residentes y estudiantes por su ayuda en la recolección de
datos.
Al Dr. José Carlos Posada Viana por su asesoría en la realización y ejecución del
proyecto.
19
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