Eritropoyetina en la Insuficiencia Cardíaca

Ryan M, Pablo
Eritropoyetina en ICC
MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
www.medicrit.com
Volumen 1, Número 6, Octubre 2004
Análisis Crítico en Medicina Interna:
El Uso de la Eritropoyetina en el Manejo de la Insuficiencia Cardiaca.
Pablo Ryan Murua MD. Hospital Universitario Gregorio Marañon. Madrid. España
ERYTHROPOIETIN SHOULD BE PART OF CONGESTIVE HEART FAILURE MANAGEMENT
Artículo original de Donald S. Silverberg, Dov Wexler, Miriam Blum, Doran Schwartz, Yoram Wollman, and
Adrian Iaina (Kidney International Volume 64 Issue s87 Page 40 November 2003).
INTRODUCCIÓN
Casi el 64% de los pacientes que acuden al
nefrólogo por insuficiencia renal (IR), presentan
además insuficiencia cardiaca (IC), y la mayoría de
estos presentan también anemia. A esta conjunción
de anemia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia
renal se le ha llamado síndrome anemia cardiorrenal
(SACR), cuyos componentes cierran un circulo
vicioso. Cada uno de ellos es capaz de producir o
empeorar los otros dos. La anemia se encuentra de
un tercio de la mitad de los pacientes con
insuficiencia cardiaca y puede producir y/o empeorar
a esta, aumentar la mortalidad, hospitalización, y la
malnutrición. Además la anemia se asocia con un
deterioro de la función renal e insuficiencia renal,
causando una progresión más rápida hacia la diálisis
en los pacientes con anemia que en los pacientes sin
anemia. El control subóptimo de la insuficiencia
cardiaca puede llevar a un deterioro de la función
renal y a anemia. La insuficiencia renal cronica
puede causar anemia y empeorar la insuficiencia
cardiaca.
MÉTODOS
El tratamiento firme de la insuficiencia cardiaca con
la utilización de todos los medios farmacéuticos a
dosis aceptadas, habitualmente deriva a fracaso en
pacientes con anemia en los que no se les ha
corregido esta.
No obstante, cuando la anemia se corrige con
eritropoyetina subcutanea, y en algunos casos, con
hierro intravenoso, la función cardiaca y la calidad
de vida mejoran considerablemente, la necesidad de
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hospitalización y la utilización de dosis elevadas
de diuréticos se reduce de forma espectacular.
Además
la función renal que previamente se había
deteriorado, se estabiliza.
RESULTADOS
Los
nefrólogos
deben
evaluar
muy
cuidadosamente el estado de la función cardiaca
de los pacientes con insuficiencia renal, mediante
electrocardiogramas, ecocardiogramas y si es
posible mediante la medición del péptido
natriurético B. Si se detectan signos o síntomas de
insuficiencia cardiaca se debe empezar a tratar con
los fármacos y dosis indicadas.
CONCLUSIONES
Los estudios demuestran que tanto los cardiólogos
como los internistas no reconocen, investigan o
tratan la anemia que padecen pacientes con
insuficiencia cardiaca. En nuestra experiencia, los
equipos multidisciplinarios, formados por
internistas, cardiólogos y nefrólogos
han
aumentado la conciencia sobre la anemia,
haciendo que se detecte más tempranamente y por
lo tanto se corrija antes, previniendo así el
deterioro de la insuficiencia cardiaca, la
insuficiencia renal y la propia anemia.
COMENTARIOS
En la actualidad existen varios estudios que
apoyan la importancia de la anemia en el pronós-
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tico de los pacientes que padecen insuficiencia
cardiaca (IC). Se sabe que la anemia es más
frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca que
en la población general.
Aproximadamente del 30-50% de estos pacientes
presentan anemia, aunque esto es variable debido a
las diferentes poblaciones estudiadas y a las
diferentes definiciones de anemia. Además la
prevalencia se incrementa con la severidad de la
insuficiencia cardiaca, así en pacientes con NYHA
clase I solo presentaban anemia un 9,1%,
en cambio pacientes con NYHA IV la cifra se eleva
al 79,1%.(1).
Varios factores actúan en la aparición de anemia en
los pacientes con IC. La anemia secundaria a
enfermedades crónicas es el mecanismo principal, en
la que hay un importante incremento de citocinas
inflamatorias tales como la interleucina 1, interferón
γ y el factor de necrosis tumoral (TNFα), este ultimo
producido por las células cardiacas del miocardio
dañado, estos bloquean la síntesis de eritropoyetina
(EPO) y disminuyen la respuesta de los precursores
eritroides a la EPO. Asi mismo en este tipo de
anemias se produce un acortamiento de la vida
media eritrocitaria. En un estudio reciente (2) la
actividad
hematopoyética
se
redujo
considerablemente en ratones a los que se les había
provocado insuficiencia cardiaca artificialmente, se
constató una reducción de la capacidad proliferativa
de los precursores de células rojas en la medula osea
y un aumento de apoptosis de estas, posiblemente en
relación con un aumento en la expresión del factor
de necrosis tumoral α. Otro factor que se ha
implicado, es la malnutrición, que esta relacionado
con lo anterior, ya que comparte mecanismo
fisiopatologico en gran medida, aunque la anemia
parece ser un factor pronostico independiente del
indice de masa corporal y de los niveles de
albumina.(3). Tampoco hay que olvidar que la IC
causa insuficiencia renal y esta a su vez es una
causa conocidísima de anemia.
Como otras causas de anemia en la IC estan la
hemodilución (por sobrecarga de volumen), la
diabetes mellitus y la proteinuria: es común en
pacientes con insuficiencia cardiaca y aumenta con
la severidad de esta ademas conlleva a daño renal
con la consecuente disminución de eritropoyetina.
Los IECAS: estos fármacos inhiben la producción de
eritropoyetina a nivel renal y posiblemente inhiben
los efectos de sobre las UFC en la medula osea. La
Aspirina: fármaco muy utilizado para la prevencion
y el tratamiento de eventos cardiovaculares conlleva
a sangrado del tubo digestivo y por lo tanto a la
anemia.
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La anemia se asocia con empeoramiento de los
síntomas, disminución de la capacidad funcional y
un aumento significativo de la mortalidad en
pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.(3).
Varias podrían se la causas de este aumento de
mortalidad ( hipoxia miocardica, tejidos
perifericos, mantenimiento de un estado
hiperdinamico, alteración del estado neurohormonal…).
Hay una relación estrecha entre la severidad de la
anemia y la hospitalización re-hospitalizacion de
los pacientes con insuficiencia cardiaca (4). La IC
es una causa muy frecuente de hospitalización en
los servicios de Medicina Interna.
La anemia en los pacientes con IC
esta
infravalorada, infradiagnosticada e infratratada. En
los ultimos años al demostrar su implicación en el
peor pronostico de estos pacientes, se ha
empezado a tomar cartas en el asunto.
Una vez que la decidimos tratar, nos tenemos que
preguntar si la vamos a tratar como una anemia
aislada o de forma especial dadas las
características antes citadas. Lo primero de todo y
antes de empezar con el tratamiento es filiar la
anemia y hacer un correcto diagnostico, que no
siempre es fácil, para poder decir que lo que
tenemos ante nosotros es de causa cardiológica.
En aquellos pacientes en los que la IC sea la única
causa de anemia, se ensayó tratamiento con
eritropoyetina y hierro (para prevenir un posible
déficit secundario al aumento de la producción
eritrocitaria causada por este fármaco).(5) La
corrección de la anemia en la insuficiencia
cardiaca con eritropoyetina subcutánea y hierro
intravenoso al igual que en la en la insuficiencia
renal, esta asociado con mejoría de la clase
funcional de la NYHA y fracción de eyección,
reducción en las hospitalizaciones y uso de dosis
elevadas de diuréticos y mejoría de la capacidad
de ejercicio y calidad de vida. Los mecanismos
parecen ser obvios, el aumento de la hemoglobina,
incrementa la cantidad de oxigeno transportada a
los tejidos y mejora la captación de radicales libres
producidos por los tejidos. En un estudio (6)
corregir la anemia con eritropoyetina tiene un
efecto beneficioso en la disfunción endotelial en
pacientes con insuficiencia renal. Este efecto
seguramente esta mediado por la mayor cantidad
de oxigeno que llega a las células debido a la
corrección de la anemia. A nivel cardiaco esto
prodria tener también mucha importancia.
Además del hierro es preciso asegurar el
suministro de otros cofactores esenciales para la
producción de hematíes especialmente la vitamina
B12 y folato.
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La anemia, su implicación en el desarrollo y
mantenimiento de la insuficiencia cardiaca y renal y
la necesidad de realizar un tratamiento dirigido a
su corrección es un tema que se ha debatido mucho
en los últimos años.
El 64% de los pacientes con insuficiencia renal
presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de
estos presentan valores de hemoglobina por debajo
de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres patologías
se le ha llamado síndrome anemia cardiorrenal. Los
tres componentes cierran un círculo vicioso en el que
cada uno de ellos es capaz de producir y empeorar el
resto.
Habitualmente la anemia en pacientes con
insuficiencia cardiaca es ignorada, infravalorada, no
estudiada y no tratada. Ya se conocen los beneficios
de tratar la anemia en este tipo de pacientes, por lo
que es esencial advertir a los médicos de los efectos
letales de la anemia y la importancia de su
corrección.
REFERENCIAS
1.-Tanner H, Moschovitis G, Kuster GM, et al: The
prevalence of anemia in chronic heart failure. Int J
Cardiol 86: 115-121, 2002
2.- Iverson PO, Woldbaek PR, Tonnessen T,
Christensen G: Decreased hematopoiesis in bone
marrow of mice with congestive heart failure. Am J
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Physiol Regul Integr Comp Physiol 282: R166172, 2002
3.- Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA, et
al: Anemia is associated with worse symptoms,
greater impairment in functional capacity and a
significant
increase in mortality in patients with advanced
heart failure. J Am Coll Cardiol 39: 1780-1786,
2002
4.- Polanczyk CA, Newton C, Dec GC, Di Salvo
TG: Quality of care and hospital readmission in
congestive heart failure: An explicit review
process. J Card Fail 7: 289-298, 2001
5.- Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al: The
correction of anemia in severe resistant heart
failure with erythropoietin and intravenous iron
prevents the progression of both the heart and
renal failure and markedly reduces hospitalization.
Clin Nephrol 58(Suppl 1):S37-S45, 2002
6.- Evidence for amelioration of endothelial cell
dysfunction by erythropoietin therapy in
predialysis patients.Kuriyama S, Hopp L, Yoshida
H, Hikita M, Tomonari H, Hashimoto T, Sakai O.
Division of Nephrology, Saiseikai Central
Hospital, Tokyo, Japan.
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