05 mGERIA 7155 preven 38

05 mGERIA 7155 preven 38
7/2/07
10:07
Página 1
Gerontología y dependencia
Prevención
de la dependencia
y envejecimiento saludable
J.M. Pérez-Castejóna, S. Durany Tiirkb, A. Garrigós Torob y A. Olivé Torralbac
a
Geriatra. Director Asistencial. Clínica Barceloneta. Barcelona.
Unidad de Media Estancia. Centro Sociosanitario Bonanova. Clínica Barceloneta. Barcelona.
c
Unidad de Larga Estancia. Centro Sociosanitario Bonanova. Clínica Barceloneta. Barcelona. España.
b
l envejecimiento demográfico es el aumento del
promedio de edad de una población, pero a menudo se olvida que refleja el desarrollo económico y
social1,2. El componente fundamental en la prevención de la depndencia es sanitario, y en los ancianos
dependientes debe valorarse el potencial de rehabilitación. La dependencia puede fluctuar en el tiempo,
dependerá de la comorbilidad, la atención en la enfermedad aguda, el acceso a rehabilitación y condicionantes socioeconómicos. Envejecer no causa incapacidad y dependencia por sí solo. Algunas personas se mantienen autónomas hasta el final de la
vida; otras envejecen con discapacidad consecuencia de sus enfermedades: demencia, enfermedad cerebrovascular y enfermedades degenerativas.
E
Fragilidad, comorbilidad,
discapacidad y dependencia
Fragilidad, comorbilidad y discapacidad no tienen
porque presentarse a la vez (fig. 1). La discapaci40
JANO 16-22 DE FEBRERO 2007. N.º 1.638
.
www.doyma.es/jano
dad genera dependencia, como dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente, incluyendo las de la vida diaria y las importantes para la calidad de vida personal. Se asocia a mortalidad, hospitalización y aumento del
gasto sanitario. A menudo, como consecuencia de
enfermedades, empeora la debilidad muscular, las
alteraciones del equilibrio y la disminución de la tolerancia al ejercicio. Suele desarrollarse de forma
progresiva y a menudo debida a enfermedad aguda.
La dificultad para moverse, la fragilidad preclínica
y la hospitalización son sus principales factores de
riesgo.
La fragilidad es un estado fisiológico caracterizado por un aumento de vulnerabilidad ante factores
estresantes por la disminución en las reservas fisiológicas y desregulación de sistemas, como el eje hipotalámico hipofisario y la respuesta inflamatoria,
Se dan 3 o más indicadores entre debilidad muscular, disminución de resistencia, pérdida de peso,
escasa actividad física y disminución de velocidad
de marcha. De manera sucinta sería el estado que
05 mGERIA 7155 preven 38
7/2/07
10:07
Página 2
Puntos clave
• La prevención de la dependencia es una
prioridad en salud pública.
• Se debe identificar a la población
con riesgo de discapacidad.
• El período de incapacidad previo a la muerte
está disminuyendo en los países
desarrollados.
• La gerontología preventiva pretende evitar
la mortalidad prematura, minimizar
la comorbilidad y promocionar estilos
de vida saludables.
Para un envejecimiento
saludable y satisfactorio
son claves la función social
y la seguridad económica.
precede a la enfermedad. Supone riesgo de mortalidad, discapacidad e institucionalización 3. Si el
desequilibrio se acentúa, se detectan signos clínicos, funcionales, situacionales y biológicos.
Comorbilidad es la presencia de 2 o más enfermedades en la misma persona. Fragilidad y comorbilidad pronostican discapacidad y, a su vez, ésta
puede empeorarlas. La comorbilidad favorece el
desarrollo de fragilidad. La atención a la comorbilidad puede ser compleja: el tratamiento adecuado
de cada enfermedad puede generar problemas. Las
actividades instrumentales de la vida diaria son un
marcador potencial de fragilidad y la detección de
cambios mediante cribados funcionales aporta capacidad de anticipación4. Los pacientes con dificultad a la movilización, discapacidad preclínica, hospitalizados y muy ancianos necesitan mayor énfasis
en la prevención de la dependencia. Los programas
de intervención para reducir la dependencia deben
ser integrales y llevarse a cabo en todos los niveles
asistenciales. Los ancianos frágiles son atendidos
frecuentemente en el hospital. La evidencia reco-
• Se debe garantizar la equidad en atención
geriátrica para una atención de calidad a la
dependencia.
• Mantener la capacidad funcional en ausencia
de enfermedades y una vida social activa rica
en relaciones interpersonales, son los
elementos que definen el envejecimiento
saludable.
Figura 1. Relación entre comorbilidad, incapacidad
y fragilidad.
Comorbilidad
Incapacidad
Fragilidad
mienda que se valoren por equipos interdisciplinares especializados para establecer un plan terapéutico que tenga en cuenta el nivel funcional previo,
sus necesidades y capacidades preservadas y la
planificación del alta5. Programas de valoración geriátrica integral retrasan la discapacidad y reducen
la estancia hospitalaria. Programas de ejercicio físico reducen la discapacidad para las actividades de
la vida diaria en ancianos con artrosis6-8.
JANO 16-22 DE FEBRERO 2007. N.º 1.638
.
www.doyma.es/jano
41
05 mGERIA 7155 preven 38
7/2/07
10:07
Página 3
Prevención de la dependencia
y promoción de la salud
La gerontología preventiva pretende evitar la mortalidad prematura, minimizar la comorbilidad y promocionar estilos de vida saludables. La función es el principal predictor de supervivencia y
calidad de vida9. Cabe distinguir entre medidas de promoción y
protección de la salud. Las primeras implican la promoción de la
salud física, mental y social. La actividad física actúa como factor
protector, previene de la enfermedad cardíaca, y apoya el tratamiento de la diabetes, hipertensión arterial, artrosis y osteoporosis, disminuye el riesgo de caídas y mejora las relaciones interpersonales10. La salud mental puede promoverse facilitando la
adaptación a los cambios de rol y una vida social activa.
Prevención de la dependencia
Las enfermedades mas implicadas en la discapacidad y dependencia son la artrosis, la fractura de fémur, la enfermedad cerebrovascular y la cardiovascular, las demencias, los déficit
sensoriales y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Algunas comparten factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo, sedentarismo, diabetes y depresión. La protección se basaría en la prevención primaria de problemas de
salud, prevención secundaria de enfermedades y factores de
riesgo, prevención terciaria cuando se presentan complicaciones y secuelas de enfermedades, y prevención cuaternaria de
la iatrogenia11.
Prevención primaria de problemas de salud
Prevención de enfermedades infecciosas (gripe, neumococo,
tétanos) susceptibles de vacunación, actividades de carácter
colectivo y asistencial dirigidas a enfermos por causa del tabaquismo y consumo de alcohol; prevención de fracturas osteoporóticas mediante consejo y recomendaciones: alimentación
adecuada, actividad física con exposición al sol, seguridad del
entorno doméstico, y urbano y asistencial: medicamentos antirresortivos y calcio con vitamina D; prevención de accidentes
domésticos y de tráfico e intoxicaciones accidentales, y salud
bucodental y enfermedad periodontal.
Prevención secundaria de enfermedades y factores de riesgo
La prevención de enfermedades como la hipertensión arterial,
con cribado y medidas higiénicas, farmacológicas, actividad física y alimentación adecuada. El cribado de las dislipemias es
discutible a partir de los 80 años. El deterioro sensorial comporta pérdida en las actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria y cuando es doble, actúa de manera sinérgica. Son
convenientes exámenes periódicos de capacidad auditiva y
agudeza visual, degeneración macular de carácter senil y glaucoma. Cáncer, cuando hayan programas de prevención secundaria (colorrectal, mama y útero).
Prevención cuaternaria
Utilización adecuada de fármacos para disminuir problemas
relacionados con su uso. Utilización adecuada de pruebas
complementarias e intervenciones quirúrgicas. Evitar el encarnizamiento y la futilidad terapéutica. Es muy importante
evitar el uso inadecuado de la hospitalización en un colectivo
frágil, en el que hay suficiente evidencia de que la hospitalización, por sí misma, agrava el deterioro funcional.
Eficacia de las intervenciones preventivas
Entre las que han demostrado eficacia, están la detección y control de la hipertensión arterial; con riesgo cardiovascular o enfermedades relacionadas con la alimentación: consejo dietético. En
la hipertensión y las dislipemias la detección de diabetes tipo 2 y
controlar la diabetes establecida. Detección de tabaquismo e intervenciones de cesación. La prescripción de aspirina en adultos
con riesgo cardiovascular elevado (prevención de enfermedad
coronaria en personas entre 40 y 75 años, si no hay riesgos específicos de hemorragia). En las personas mayores, el beneficio
puede ser mayor por la prevención del ictus isquémico, aunque
el riesgo de hemorragia aumenta. Control de la agudeza visual
en exámenes periódicos y estudio de la retina en diabéticos. Asimismo, control periódico de la capacidad de audición. En relación con las vacunas, está ampliamente demostrada la eficacia
de la antigripal y de la antineumocócica. Detección de osteoporosis en mujeres mayores de 65 años y a partir de los 60 si hay
mayor riesgo. Detección de la depresión. Es importante el cribado de demencia mediante cuestionarios específicos como el de
Pfeiffer o el MMSE de Folstein, en los casos con sospecha de deterioro cognitivo, así como control de los factores de riesgo vascular, para evitar el desarrollo de una demencia vascular. La detección precoz ayuda a la planificación. Otras actividades preventivas son de carácter colectivo como campañas informativas,
de educación sanitaria o medidas legislativas.
Prevención en ancianos frágiles
Los signos que definen la fragilidad son alteraciones en la movilidad y equilibrio, resistencia muscular, cognición, nutrición, resistencia y actividad física. Los estudios de prevención tienen
puntos débiles por la necesidad de disponer de variables operativas respecto a movilidad, nutrición y composición corporal. Se
debe identificar a la población con riesgo de discapacidad con
criterios simples. El principal criterio de exclusión debería ser
los factores que impidan la participación. Es preciso conocer el
déficit cognitivo incompatible con la inclusión. Para detectar el
efecto puro de una intervención, se han escogido poblaciones
muy seleccionadas. Excluir por comorbilidad crea dificultades
para llegar a los que más lo necesitan y deberían beneficiarse de
las intervenciones, y dificulta generalizar conclusiones12.
Prevención terciaria (complicaciones y secuelas
de enfermedades)
Envejecimiento satisfactorio y dependencia
Especialmente en el control de la enfermedad cerebrovascular,
demencias, enfermedades reumáticas y artrosis, insuficiencia
cardíaca y diabetes. Sin olvidar las anemias, particularmente la
megaloblástica por déficit de ácido fólico y vitamina B12, el estreñimiento crónico, las hemorroides, la incontinencia urinaria (y
en general de esfínteres) y, por último, las cataratas.
42
JANO 16-22 DE FEBRERO 2007. N.º 1.638
.
www.doyma.es/jano
Mantener la capacidad funcional en ausencia de enfermedades y una vida social activa rica en relaciones interpersonales,
son los elementos que definen al envejecimiento saludable o
exitoso (fig. 2). Este proceso puede explicarse a través de 2
modelos: uno cuantitativo clínico y funcional (fig. 3), y otro
05 mGERIA 7155 preven 38
7/2/07
10:07
Página 4
cualitativo en que el éxito se debe a un proceso de adaptación
(fig. 4). Lo fundamental es identificar los indicadores que caracterizan a las personas que viven satisfactoriamente esta
etapa vital. Si se considera el envejecimiento satisfactorio como reflejo del óptimo estado funcional, pocas personas cumplirían este criterio. Desde la perspectiva de la adaptación muchas personas están satisfechas con su vida a pesar de las limitaciones funcionales. Esta situación se define como
paradoja de la discapacidad13. El éxito puede valorarse por la
forma en que limitaciones y pérdidas se integran en la actitud
con que se afronta el envejecimiento. El funcionamiento físico
y cognitivo se perciben con el sentido de poder mantener un
determinado grado de funcionamiento social.
Study of adult development sigue a 2 cohortes de adolescentes,
237 con buen nivel económico y estudiantes de secundaria frente a 332 adolescentes de barrios más desfavorecidos. Las variables no controlables antes de los 50 años son: clase social de los
padres, cohesión familiar, depresión mayor, longevidad ances-
Figura 2. Componentes del envejecimiento satisfactorio.
Ausencia
de enfermedad
Emociones y prevención de la dependencia
Las emociones negativas afectan la salud de los ancianos. Se
asocian a discapacidad y mortalidad hospitalaria, y con exceso
de incapacidad, quizás por la menor actividad física y numero de
contactos sociales. Penning et al14, estudiaron a 1.002 ancianas
con incapacidad, y evaluaron si presentaban alto nivel de autocontrol y baja sintomatología depresiva y ansiedad. En todas
ellas se midió la capacidad física basal y se registraron los problemas de salud. Se les efectuó un seguimiento de 3 años, y se
registró la mortalidad y la aparición de nuevas incapacidades. La
vitalidad emocional tenía un efecto protector que se manifestaba
por un menor desarrollo de incapacidad y mortalidad. La conclusión fundamental sugería que las emociones positivas protegen
contra la enfermedad y conducen a un mejor estado de salud,
pero se desconoce el mecanismo. La experiencia emocional tiene relación con la capacidad de adaptación y el bienestar en la
vejez. Ante la realidad que viven muchas personas mayores pudiera ser que las personas con mayores habilidades para gestionar su capital emocional vieran facilitados sus procesos de adaptación. Quedan interrogantes acerca de cómo las personas mayores atienden y perciben los sentimientos de forma apropiada y
precisa, la capacidad para asimilarlos y comprenderlos de manera adecuada, y la destreza para regular y modificar su estado de
ánimo o el de los demás en relación con su experiencia vital15.
Factores clave para un envejecimiento
satisfactorio
Los factores clave para un envejecimiento satisfactorio son la
habilidad para mantener una buena función física y mental,
una actitud de compromiso con la vida y la ausencia de enfermedad y discapacidad relacionada con ésta16, junto a seguridad económica, control personal (independencia, dignidad,
autoestima y apoyo social). Algunos factores han demostrado
tener valor predictivo positivo: buen nivel socioeconómico, peso corporal bajo, buena función pulmonar, buena función cognoscitiva, ausencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial
y participación en actividades físicas y sociales. Si bien lo que
acontece en nuestros primeros 50 años de vida tiene mucho
que ver con lo que sucederá en la vejez, la prevención en el
anciano es posible con la modificación de las vías que conducen a la discapacidad y la dependencia. (fig. 5).
En este apartado, destacan los trabajos de la MacArthur
Foundation Network on Successful Aging17 y de Vaillant y Mukamal18, que recogen el resultado de 3 estudios longitudinales de
seguimiento del desarrollo de 3 cohortes de individuos desde la
adolescencia durante 60 años o hasta la muerte. El Harvard
Compromiso
con la vida
Buena función
física y cognitiva
Envejecimiento
satisfactorio
Figura 3. Modelo cuantitativo.
Envejecimiento satisfactorio
Funcionamiento óptimo
Bienestar
Físico
Social
Cognitivo
Figura 4. Modelo cualitativo.
Bienestar = Envejecimiento satisfactorio
Contactos sociales
Adaptación
Funcionamiento físico y cognitivo
Figura 5. Vías para modificar la evolución a discapacidad
y dependencia.
A
Cambios fisiológicos
Sarcopenia, hipometabolismo
Fragilidad
Comorbilidad
Discapacidad
C
B
JANO 16-22 DE FEBRERO 2007. N.º 1.638
Social
.
www.doyma.es/jano
43
05 mGERIA 7155 preven 38
7/2/07
10:07
Página 5
tral, temperamento en la infancia y salud física a los 50 años. Entre las de control personal destacan el abuso de alcohol, el tabaquismo, la estabilidad marital, el índice de masa corporal, las estrategias de afrontamiento y el nivel educativo. Las variables resultado a los 70-80 años son la salud física, la muerte y
discapacidad antes de los 80 años, el apoyo social, la salud mental, las actividades instrumentales de la vida diaria y el sentimiento de satisfacción vital. El resultado entre los 70 y 80 años
puede predecirse con las variables evaluadas antes de los 50
años. Sólo la depresión fue impredecible. Buen mensaje para los
jóvenes: los factores protectores están bajo control personal: peso, ejercicio físico, nivel educativo, no fumar ni beber, estabilidad
emocional y estilo de afrontar las dificultades. La ciencia puede
ayudarnos a envejecer mejor y quizás a retardar el envejecimiento, pero varios factores influencian cómo y cuánto viviremos y
son la carga genética, nuestro entorno, el estilo de vida, la dieta
y la actividad física. Se podría contribuir consumiendo menos calorías, comiendo más fruta, verdura y pescado y menos azúcares
refinados, grasas y afrontando mejor el estrés.
13. Von Faber M, Van der Wiel AB, Van Exel E, Gussekloo J, Lagaay
AM, Van Dongen E, et al. Successful aging in the oldest old who
can be characterized as successfully aged? Arch Intern Med.
2001;161:2694-700.
14. Penning BM, Guralnik JM, Fried LP, et al. The protective effect of
emotional vitality on adverse health outcomes in disabled older
women. J Am Geriatr Soc. 2000;48:1359-66.
15. Márquez M, Izal M, Montorio I, Pérez G. Emoción en la vejez: una
revisión de la influencia de los factores emocionales sobre la calidad de vida de las personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol.
2004;39 Supl 3:46-53.
16. Rowe JW, Khan RL. Successful aging. The Gerontologist.
1997;37:433-40.
17. Greendale GA, DeAmicis TA, Bucur A, Bretsky P, Rowe JW, Reuben DB, et al. A prospective study of the effect of fracture on measured physical performance: results from the MacArthur Study—
MAC. J Am Geriatr Soc. 2000;48:546-9.
18. Vaillant GE, Mukamal K. Successful aging. Am J Psychiatry.
2001;158:839-47.
19. La vejez con éxito. Pero ¿por qué las personas mayores no se deprimen mas? Intervención Psicosocial. 6:53-75.
20. Hazzard WR. Ways to make usual and successful aging synonymous. Preventive Gerontology. Nest Journal of Medicine.
1997;167:206-215.
Envejecimiento activo y exitoso
Bibliografía comentada
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento activo como el proceso de optimización de las oportunidades para obtener bienestar físico, social y mental, y extender la esperanza de vida saludable, productividad y calidad
de vida. No hay un patrón oro de envejecimiento con éxito,
cada cual es, en parte, artífice del suyo19, sin que ello exima a
la sociedad de su contribución para transformar el envejecimiento habitual en satisfactorio20. J
Bibliografía
1. Abellán A, Puga MD. Patrones de entrada en discapacidad. Rev
Mult Gerontol. 2004;14:105-7.
2. Pérez J. La situación social en España a través de una perspectiva
demográfica. Disponible en: http://www, forumgeriatrics.org
3. Ferrucci FL, et al. Untangling the concepts of disability, frailty and
comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol Med Sci. 2004;59:225-63.
4. Nourhashemi N, Andrieu S, Gillete S, et al. Instrumental activities
of daily living as a potential marker of frailty: a study of 7364 community dwelling elderly woman. J Gerontol. 2001;56 AM:448-53.
5. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV,
et al. Comprehensive discharge plannig and home follow up for hospitalized elders. A randomized clinical trial. JAMA. 1999;281:613-20.
6. Stuck AE, Egger M, Hammer A, et al. Home visits to prevent nursing home admission and functional decline in elderly people.
Systematic review and meta-regression analysis. JAMA.
2002;287:1022-8.
7. Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: From miracle to reality. J Gerontol Med Sci. 2004;59A:473-7.
8. Stuck AE, Beck JC, Egger M. Preventing disability in elderly people. The Lancet. 2004;364:1641-2.
9. Yang Z, Norton EC, Stearns SC. Longevity and Health Care Expenditures: The Real Reasons Older People Spend More. J Gerontol B
Psychol Sci Soc Sci. 2003;58:2-10.
10. Segura A, Damián J. Envejecimiento, salud y dependencia (abordaje de la dependencia asociada la salud en las personas mayores).
Dictamen de un grupo de trabajo del Consejo Asesor de Sanidad.
Anexo 5.5. Documento mimeografiado; 2006.
11. Guide to Clinical Preventive Services, 2005 Recommendations of the
US Preventive Services Task Force. Disponible en: http://
www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm; y la Canadian Task Force on
Preventive Health Care. Disponible en: http://www.ctfphc.org
12. Ferrucci L, Guralnik, et al, Designing randomized controlled trials
aimed at preventing or delaying functional decline and disability in
frail older persons. JAGS. 2004;52:625-34.
44
JANO 16-22 DE FEBRERO 2007. N.º 1.638
.
www.doyma.es/jano
Calidad de vida y satisfacción en la vejez una perspectiva
psicológica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39 (Supl 3)
Coordinadores Vega J.L. y Sancho M.T.
Numero monográfico de la revista española de Geriatría y Gerontología que aborda desde la evidencia científica conceptos de
gran trascendencia sobre el bienestar en la vejez desde una perspectiva multidimensional interdisciplinar y muy rica en matices.
Gradient of Disability across the Socioeconomic Spectrum in
the United States. Minkler M, Fuller-Thomson, Guralnik, NEJM
Volume 355:695-703 August 17, 2006 Number 7.
La limitación funcional en los norteamericanos de edades
comprendidas entre 55 y 84 años está inversamente relacionada con la clase social a lo largo de todo el espectro del gradiente socioeconómico.
Prevención en Geriatría: ¿es posible? Colección Clínicas
Geriátricas. Vol XIX. Hospital Clínico San Carlos. Universidad
Complutense. Madrid. 2003. Edimsa. José Manuel Ribera
Casado, Pedro Gil Gregorio.
Volumen De la Colección Clinicas Geriátricas dedicado a la prevención en Geriatría. De estilo didáctico y claro y de ayuda en la
práctica diaria. Estructurado en cuatro partes, la primera aborda
aspectos generales, la segunda la Prevención y estilos de vida,
la tercera aborda específicamente la prevención en medicina
geriátrica y la cuarta la prevención de la patología social..
Reducción de la dependencia en el anciano. Gomez, J;
Sepúlveda D; Isach, M (2003): Andrómaco. Madrid.
Los autores, del Servicio de Geriatría de la Cruz Roja de Madrid
aportan una visión del problema centrada en la prevención de la
discapacidad, de la fragilidad y de las principales causas de
comorbilidad así como de forma global desde la prevención
primaria secundaria y terciaria de la dependencia.
Succesful Aging: Preventive Gerontology.Clin Ger Med 18
(2002). Editor Palmer RM.
Exhaustiva revision que aborda La gerontologia preventiva desde
la definición de envejecimiento satisfactorio de Rowe y Khan. La
primera parte trata de la prevención primaria de las enfermedades,
la segunda parte de la prevención de la discapacidad y de la dependencia y una última parte referida a las estrategias que facilitan
la actitud de compromiso vital: la relación del apoyo social y la salud, la importancia de los recursos comunitarios y de las politicas
de salud pública que promocionen un envejecimiento saludable.