Antiarrítmicos
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Antiarrítmicos 17 I. GENERALIDADES A diferencia del músculo esquelético, que se contrae sólo cuando recibe un estímulo, el corazón contiene células especializadas con automatismo, es decir, capaces de generar potenciales de acción rítmicamente en ausencia de estímulos externos. Estas células «marcapasos» difieren de las otras células miocárdicas en que presentan una lenta despolarización espontánea durante la diástole (fase 4) como consecuencia de una corriente positiva de entrada vehiculada por los flujos iónicos de sodio y calcio. Esta despolarización es más rápida en el nódulo sinoauricular (SA) (el lugar donde se inicia normal-mente la acción), y disminuye a lo largo de la vía de conducción normal, a través del nódulo auriculoventricular (AV), hasta el fascículo de His y el sistema de Purkinje. El trastorno funcional en la generación de los impulsos o en la conducción a través de los diferentes lugares del corazón puede producir una anomalía del ritmo cardíaco. En la figura 17.1 se resumen los fármacos que se utilizan para tratar las arritmias cardíacas. Figura 17.1 Resumen de los antiarrítmicos. II. INTRODUCCIÓN A LAS ARRITMIAS Las arritmias son conceptualmente sencillas: las disfunciones causan anomalías en la formación de impulsos y en su conducción a lo largo del miocardio. Sin embargo, las arritmias se presentan clínicamente como una compleja familia de trastornos que ocasionan diversos síntomas. Así, pueden lentificar los latidos cardíacos (bradicardia) o acelerarlos (taquicardia), hacer que sean regulares (taquicardia o bradicardia sinusales) o irregulares (fibrilación auricular). La cavidad cardíaca en la que se origina la arritmia es la que le da nombre: taquicardia auricular para una arritmia rápida que se origina en las aurículas. También pueden desencadenar arritmias los impulsos que se originan en lugares diferentes del nódulo SA, o que viajan a lo largo de vías accesorias y originan trastornos de la despolarización (reentrada AV, síndrome de Wolff-Parkinson- White). Para organizar este gran grupo de trastornos, resulta útil dividir las arritmias en grupos, según el lugar anatómico de la anomalía: las aurículas, el nódulo AV o los ventrículos. En la figura 17.2 se resumen varias arritmias de aparición frecuente: auriculares, de la unión AV o ventriculares. Aunque no se exponen aquí, cada una de estas anomalías puede dividirse a su vez en subgrupos, según los hallazgos electrocardiográficos. A. Causas de las arritmias La mayoría de las arritmias surgen por trastornos en la generación de los impulsos (automatismo anormal) o por un defecto en su conducción. Figura 17.2 Indicaciones terapéuticas para algunas de las arritmias más frecuentes. AV, auriculoventricular. 1. Automatismo anormal. El nódulo SA presenta el ritmo de despolarización más rápido en la fase 4 y, por lo tanto, su ritmo de descarga es mayor del que tiene lugar en las otras células marcapasos con auto-matismo. Este nódulo suele marcar, por tanto, el ritmo de contracción del miocardio, y los marcapasos potenciales latentes se despolarizan por los impulsos procedentes del nódulo SA. Sin embargo, si aumenta el automatismo en estos lugares diferentes del nódulo SA, pueden generarse impulsos competitivos y surgir arritmias. También pueden tener lugar automatismos anormales si se lesionan las células miocárdicas (p. ej., por hipoxia o desequilibrio de potasio). Estas células pueden permanecer parcialmente despolarizadas durante la diástole y alcanzar el umbral de descarga antes que las células normales, de modo que pueden inducirse descargas automáticas anormales. 2. Efecto de los fármacos sobre el automatismo. La mayoría de los fármacos antiarrítmicos suprimen el automatismo a través del bloqueo de los canales de Na+ o Ca2+ para reducir la proporción entre estos iones y el K+. De esta forma disminuye la pendiente de la despolarización en la fase 4 (diastólica) y/o aumenta el umbral de la descarga hasta un voltaje menos negativo. Estos fármacos reducen la frecuencia de las descargas, efecto que es más pronunciado en las células con actividad de marcapasos ectópico que en las células normales. 3. Anomalías en la conducción de los impulsos. Normalmente, los impulsos procedentes de los centros de marcapasos superiores son conducidos a través de vías descendentes que se bifurcan para activar toda la superficie ventricular (fig 17.3). Si existe un bloqueo unidireccional causado por lesiones miocárdicas, o por un período refractario prolongado, puede darse un fenómeno denominado de «reentrada», ya que se origina una vía de conducción anormal. La reentrada es la causa más frecuente de arritmias y puede ocurrir a cualquier nivel del sistema de conducción cardíaco. Considérese, por ejemplo, una sola fibra de Purkinje con dos vías de conducción al músculo ventricular. Un impulso transcurre normalmente por ambas vías. Sin embargo, si la lesión miocárdica produce un bloqueo unidireccional, el impulso sólo puede seguir la vía 1 (v. fig 17.3). Si el bloqueo ocurre en la vía 2, éste es sólo en dirección anterógrada, y el impulso puede viajar de modo retrógrado a lo largo de la vía 2 y volver a entrar en el punto de la bifurcación. Esta vía de cortocircuito origina una reexcitación del músculo ventricular, con producción de una extrasístole o de una arritmia ventricular mantenida. 4. Efectos de los fármacos sobre las anomalías de la conducción. Los fármacos antiarrítmicos impiden la reentrada al enlentecer la conducción (fármacos clase I) y/o prolongar el período refractario (fármacos clase III), convirtiendo el bloqueo unidireccional en un bloqueo bidireccional. Figura 17.3 Representación esquemática de la reentrada. B. Antiarrítmicos Tal como se ha descrito, los fármacos antiarrítmicos pueden modificar la generación y la conducción de los estímulos. En la actualidad se dispone de más de una docena de fármacos potencialmente útiles para tratar las arritmias. Sin embargo, sólo un número limitado de ellos son beneficiosos desde el punto de vista clínico para el tratamiento de determinadas arritmias. Por ejemplo, en la finalización aguda de una taquicardia ventricular con lidocaína, o de una taquicardia supraventricular con o verapamilo, el tratamiento antiarrítmico reduce la morbilidad. En cambio, se sabe que muchos de los antiarrítmicos poseen propiedades proarrítmicas peligrosas, es decir, son capaces de originar arritmias. La eficacia de muchos fármacos antiarrítmicos no ha quedado demostrada en ensayos clínicos de distribución aleatoria controlados con placebo. [Nota: los desfibriladores cardioversores implantables se utilizan cada vez más para tratar estos procesos.] III. ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I Los antiarrítmicos pueden clasificarse según sus efectos predominantes sobre el potencial de acción (fig 17.4). Aunque esta clasificación resulta conveniente, no es totalmente esclarecedora, ya que muchos de estos fármacos poseen acciones propias de más de una clase, o producen metabolitos activos con una acción de clase diferente. Los antiarrítmicos de clase I actúan bloqueando de los canales de sodio sensibles al voltaje, mediante el mismo mecanismo que los anestésicos locales. La disminución del ritmo de entrada de sodio hace lento el ritmo de ascenso de la fase 0 del potencial de acción. [Nota: a dosis terapéuticas, estos fármacos tienen escaso efecto sobre la membrana en reposo totalmente polarizada, debido a que la afinidad por los canales activos e inactivos es mayor que por el canal en reposo.] Por lo tanto, los antiarrítmicos de clase I causan generalmente un descenso de la excitabilidad y velocidad de conducción. El uso de los bloqueadores de los canales de sodio va disminuyendo progresivamente a causa de sus posibles efectos proarrítmicos, especialmente en los pacientes con disminución funcional del ventrículo izquierdo y cardiopatía isquémica. A. Dependencia del uso Los fármacos de clase I se unen más rápidamente a los canales de sodio abiertos o inactivados que a los canales plenamente repolarizados que se han recuperado del ciclo previo de despolarización. Así, estos fármacos ejercen un mayor grado de bloqueo en los tejidos que se despolarizan con frecuencia (p. ej., durante la taquicardia, cuando los canales de sodio se abren a menudo). Esta propiedad se denomina dependencia del uso (o dependencia del estado), y permite que estos fármacos bloqueen células que descargan a una frecuencia anormalmente elevada sin interferir en el latido cardíaco normal, de baja frecuencia. Los fármacos de clase I se han subdividido en tres grupos, según sus efectos sobre la duración del potencial de acción. Los fármacos de clase IA hacen lento el ritmo de ascenso del potencial de acción (es decir, enlentecen la conducción), prolongan el potencial de acción y aumentan el período refractario efectivo ventricular. Su velocidad de pasociación con los canales de sodio activados o inactivados es intermedia, así como su ritmo de disociación de los canales en reposo. El aumento de la duración del potencial de acción y del período refractario efectivo ventricular se deben a una actividad concomitante de clase III. Los fármacos de clase IB ejercen un efecto escaso sobre el ritmo de despolarización; en cambio, reducen la duración del potencial de acción mediante el acortamiento de la repolarización, e interactúan rápidamente con los canales de sodio. Los fármacos de clase IC disminuyen notablemente el ritmo de ascenso del potencial de acción transmembrana. Por lo tanto, hacen lenta en gran medida la conducción, pero ejercen su sobre la duración del potencial de acción transmembrana o sobre el período refractario efectivo ventricular es escaso. Se unen lentamente a los canales de sodio. Figura 17.4 Acción de los fármacos antiarrítmicos. B. Arritmias La inhibición de los canales de potasio (actividad de clase III) amplía el potencial de acción, con alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma. Este efecto se asocia con un mayor riesgo de taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales (torsades de pointes). La causa más frecuente de prolongación del intervalo QT es la inducida por fármacos, aunque también puede ser genética. Dicha prolongación no sólo se observa con los antiarrítmicos de clase III. Fármacos como la cisaprida, el grepafloxacino, la terfenadina y el astemizol se retiraron del mercado a causa de la aparición de arritmias graves y mortales. La eritromicina, la claritromicina, la pentamidina, el moxifloxacino, el levofloxacino, la imipramina, la desipramina, la amitriptilina, la doxepina, la tioridazina, la mesoridazina, el haloperidol, la risperidona, la ziprasidona y la quetiapina son algunos de los fármacos que prolongan el intervalo QT. Hay que tener precaución al combinar varios fármacos con efectos sobre el intervalo QT (p. ej., quinidina y levofloxacino), o al administrarlos en combinación con antimicóticos derivados azólicos (p. ej., fluconazol e itraconazol). Estos últimos inhiben el metabolismo de los fármacos y provocan grandes aumentos de sus concentraciones plasmáticas. C. Quinidina Es el prototipo de fármaco de clase IA debido a su actividad concomitante de clase III. En realidad puede precipitar arritmias, como la taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes), que puede degenerar en fibrilación ventricular. Debido al potencial tóxico de la quinidina, en la actualidad cada vez está siendo más reemplazada, desde el punto de vista clínico, por los bloqueadores de los canales de calcio, como la amiodarona y el verapamilo. 1. Mecanismo de acción. La quinidina se une a los canales de sodio abiertos o inactivados e impide la entrada de sodio, haciendo lento así el rápido ascenso durante la fase 0 (fig 17.5). También reduce la pendiente de despolarización espontánea en la fase 4 e inhibe los canales de potasio. Figura 17.5 Diagrama esquemático de los efectos de los fármacos de clase IA. INa e IK son las corrientes transmembrana debidas al desplazamiento de Na+ y K+, respectivamente. 2. Usos terapéuticos. La quinidina se emplea en el tratamiento de una amplia variedad de arritmias: auriculares, de la unión AV y taquiarritmias ventriculares. También se utiliza para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión con corriente continua en el aleteo o la fibrilación auriculares, y para prevenir la taquicardia ventricular frecuente. 3. Farmacocinética. El sulfato de quinidina se absorbe rápida y casi completamente después de su administración por vía oral. Se metaboliza extensamente en el hígado por las enzimas del citocromo P450, con formación de metabolitos activos. 4. Efectos adversos. Un potencial efecto adverso de la quinidina (o de cualquier fármaco antiarrítmico) es el desarrollo de arritmias (torsades de pointes). La quinidina puede causar bloqueo SA o AV, o asistolia. A niveles tóxicos, el fármaco puede inducir taquicardia ventricular. Los efectos cardiotóxicos se exacerban por la hiperpotasemia. A menudo aparecen náuseas, vómitos y diarrea. Grandes dosis de quinidina pueden inducir los síntomas del quinimismo (p. ej., visión borrosa, acúfenos, cefalea, desorientación y psicosis). El fármaco posee una ligera acción antagonista adrenérgica α y un efecto semejante al de la atropina. La quinidina puede aumentar la concentración de la digoxina en situación de equilibrio estacionario desplazándola de los lugares de unión en los tejidos (efecto menor) e induciendo la disminución de su aclaración renal (efecto mayor). D. Procainamida 1. Acciones. Este fármaco, de clase 1A, derivado del anestésico local procaína, tiene acciones similares a las de la quinidina. 2. Farmacocinética. La procainamida se absorbe bien por vía oral. [Nota: la vía i.v., se utiliza raras veces ya que produce hipotensión si se inyecta con demasiada rapidez.] Su semivida es relativamente corta, de 2 h a 3 h. Una parte del fármaco se acetila en el hígado a Nacetilprocainamida (NAPA). Este último ejerce un efecto escaso sobre la polarización máxima de las fibras de Purkinje, pero prolonga la duración del potencial de acción. La NAPA tiene, por tanto, propiedades de un fármaco de clase III. Se elimina por vía renal y puede ser necesario ajustar las dosis de procainamida en los pacientes con insuficiencia renal. 3. Efectos adversos. Con el uso crónico, la procainamida presenta una alta incidencia de efectos adversos, incluido un síndrome reversible semejante al lupus eritematoso que se desarrolla en el 25%-30% de los pacientes. Las concentraciones tóxicas de procainamida pueden causar asistolia o inducir arritmias ventriculares. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) consisten en depresión, alucinaciones y psicosis. La intolerancia digestiva es menos frecuente con este fármaco que con la quinidina. E. Disopiramida 1. Acciones. Este fármaco de clase 1A presenta acciones similares a las de la quinidina. La disopiramida produce un efecto inótropo negativo mayor que el de la quinidina y la procainamida, mucho más débil; a diferencia de éstas, la disopiramida causa vasoconstricción periférica. El fármaco puede producir un descenso, clínicamente importante, de la contractilidad miocárdica en los pacientes cuya función ventricular izquierda se halla previamente alterada. La disopiramida se utiliza en el tratamiento de las arritmias ventriculares como alternativa a la procainamida o la quinidina. Al igual que éstas, presenta también actividad de clase III. 2. Farmacocinética. Aproximadamente el 50% del fármaco ingerido por vía oral se excreta sin cambios por la orina. Alrededor del 30% del fármaco se convierte en el hígado en el metabolito mono-N-desalquilado, menos activo. 3. Efectos adversos. La disopiramida muestra efectos anticolinérgicos (p. ej., sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa y estreñimiento). F. Lidocaína Es un fármaco de clase IB, es decir, se asocia y disocia rápidamente de los canales de sodio. Las acciones de los fármacos de esta clase se manifiestan cuando el ciclo cardíaco se despolariza o descarga rápidamente. Son especialmente útiles para tratar las arritmias ventriculares. La lidocaína era el fármaco de elección para el tratamiento urgente de las arritmias cardíacas. 1. Acciones. La lidocaína, un anestésico local, reduce la duración de la fase 3 de repolarización y del potencial de acción (fig 17.6). Figura 17.6 Diagrama esquemático de los efectos de los fármacos de clase IB. INa e IK son las corrientes transmembrana debidas al desplazamiento de Na+ y K+, respectivamente. 2. Usos terapéuticos. La lidocaína es útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares que se producen durante la isquemia miocárdica, como las que surgen en el infarto de miocardio. El fármaco no enlentece de forma notable la conducción y, por tanto, ejerce un efecto escaso en las arritmias auriculares o de la unión AV. 3. Farmacocinética. La lidocaína se administra por vía i.v., debido a su amplia transformación en el primer paso del hígado, lo que impide su administración por vía oral. El fármaco se desalquila en el hígado y se elimina casi completamente a través de él; por lo tanto, puede ser necesario ajustar las dosis en los pacientes con disfunción hepática o que reciben fármacos que disminuyen el flujo sanguíneo hepático, como el propranolol. 4. Efectos adversos. La lidocaína presenta una relación tóxico-terapéutica bastante amplia. Altera poco la función ventricular izquierda y carece de efecto inótropo negativo. Los efectos sobre el SNC consisten en somnolencia, lenguaje confuso, parestesias, agitación, estado confusional y convulsiones. También pueden aparecer arritmias cardíacas. G. Mexiletina y tocainida Estos fármacos pertenecen a la clase IB, presentan acciones similares a las de la lidocaína y pueden administrarse por vía oral. La mexiletina se utiliza para el tratamiento crónico de las arritmias ventriculares asociadas con un infarto de miocardio previo. La tocainida se emplea en el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares y posee toxicidad sobre los pulmones; también puede conducir a la fibrosis pulmonar. H. Flecainida Se trata de un fármaco de clase IC. Los fármacos de esta clase se disocian lentamente de los canales de sodio en reposo y ejercen unos efectos importantes, incluso con frecuencias cardíacas normales. Están autorizados para su uso en las arritmias ventriculares rebeldes, así como para la prevención del aleteo/fibrilación auricular paroxístico asociado con síntomas discapacitantes, y para la taquicardia paroxística supraventricular. Sin embargo, algunos datos recientes han arrojado serias dudas sobre la seguridad de los fármacos de clase IC. 1. Acciones. La flecainida suprime la fase 0 de ascenso en las fibras de Purkinje y miocárdicas (fig 17.7), produciéndose un importante enlentecimiento de la conducción en todos los tejidos cardíacos y un efecto menor sobre la duración del potencial de acción y del período refractario. El automatismo se reduce por aumento del potencial umbral, más que por descenso en la pendiente de la fase 4 de despolarización. 2. Usos terapéuticos. La flecainida es útil para tratar las arritmias ventriculares rebeldes, y particularmente para suprimir las extrasístoles ventriculares. Ejerce un efecto inótropo negativo que puede agravar la insuficiencia cardíaca congestiva. Figura 17.7 Diagrama esquemático de los efectos de los fármacos de clase IC. INa e IK son las corrientes transmembrana debidas al desplazamiento de Na+ y K+, respectivamente. 3. Farmacocinética. La flecainida se absorbe por vía oral, experimenta una mínima biotransformación y tiene una semivida de 16 h a 20 h. 4. Efectos adversos. La flecainida puede causar mareos, visión borrosa, cefalea y náuseas. Al igual que otros fármacos de clase IC, la flecainida puede agravar las arritmias preexistentes o inducir una taquicardia ventricular resistente al tratamiento y potencialmente mortal. I. Propafenona Las acciones de este fármaco de clase IC son similares a las de la flecainida. Al igual que ésta, enlentece la conducción en todos los tejidos cardíacos y se considera una sustancia antiarrítmica de amplio espectro. IV. ANTIARRÍTMICOS DE CLASE II Los fármacos de clase II son antagonistas adrenérgicos β, que disminuyen la fase 4 de despolarización; por lo tanto, reducen el automatismo, prolongan la conducción AV y disminuyen la frecuencia y la contractilidad cardíacas. Los fármacos de clase II son útiles para tratar las taquiarritmias causadas por un aumento de la actividad simpática. También se emplean en el aleteo y la fibrilación auriculares y en la taquicardia de reentrada en el nódulo AV. [Nota: a diferencia de los bloqueadores de los canales de sodio, los antagonistas adrenérgicos β y los compuestos de clase III, como el sotalol y la amiodarona, se están utilizando con una frecuencia creciente.] A. Propranolol Este fármaco reduce la incidencia de la muerte súbita por arritmias post-infarto de miocardio (la causa más común de muerte en este grupo de pacientes). La tasa de mortalidad en el primer año después de un ataque cardíaco disminuye notablemente con el propranolol, debido en parte a su capacidad para prevenir las arritmias ventriculares. B. Metoprolol Es el antagonista adrenérgico β más utilizado en el tratamiento de las arritmias cardíacas. En comparación con el propranolol, reduce el riesgo de broncoespasmo. Como el propranolol, es ampliamente metabolizado y tiene una amplia penetración en el SNC. C. Esmolol Es un antagonista adrenérgico β de acción muy corta que se administra por vía i.v., para tratar las arritmias agudas que ocurren durante la cirugía o en situaciones de urgencia. V. ANTIARRÍTMICOS DE CLASE III Los fármacos de clase III bloquean los canales de potasio, rediciendo así la corriente de salida de este ion durante la repolarización de las células cardíacas. Estos fármacos prolongan la duración del potencial de acción sin alterar la fase 0 de despolarización ni el potencial en reposo transmembrana (fig. 17.8). En cambio, prolongan el período refractario efectivo. Todos los fármacos de clase III pueden inducir arritmias. Los fármacos de clase IC acortan notablemente la fase 0 de despolarización. A. Amiodarona 1. Acciones. La amiodarona contiene iodo y está relacionada estructuralmente con la tiroxina. Posee efectos complejos, con acciones propias de las clases I, II, III y IV. Su efecto dominante es la prolongación del potencial de acción y del período refractario. La amiodarona presenta acciones antianginosa y antiarrítmica. 2. Usos terapéuticos. La amiodarona es eficaz en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares de carácter grave y rebelde. A pesar de su perfil de efectos adversos es el antiarrítmico que se emplea con más frecuencia. 3. Farmacocinética. La amiodarona se absorbe de forma incompleta tras la administración por v.o. Posee una semivida inusualmente prolongada, de varias semanas, y se distribuye ampliamente por el tejido adiposo. Es posible que no se alcance la plenitud de los efectos clínicos hasta 6 semanas después de haberse iniciado el tratamiento. 4. Efectos adversos. La amiodarona tiene diversas acciones tóxicas. Después de su uso prolongado, más del 50% de los pacientes presenta efectos adversos lo suficientemente intensos como para obligar al cese del tratamiento. Sin embargo, su empleo a dosis bajas reduce la toxicidad sin pérdida de eficacia clínica. Algunos de los efectos más comunes consisten en fibrosis intersticial pulmonar, intolerancia digestiva, temblores, ataxia, mareos, hipertiroidismo o hipotiroidismo, toxicidad hepática, fotosensibilidad, neuropatía, debilidad muscular y coloración azulada de la piel por acumulación cutánea de iodo. Figura 17.8 Diagrama esquemático de los efectos de los fármacos de clase III. INa e IK son las corrientes transmembrana debidas al desplazamiento de Na+ y K+, respectivamente. B. Dronedarona La dronedarona es un benzofurano derivado de la amiodarona pero menos lipófilo y con menor acumulación tisular y menor semivida sérica que ésta. Carece de los componentes iodo responsables de las disfunciones tiroideas atribuidas a la amiodarona. Al igual que ésta, tiene acciones de las clases I, II, III y IV. La mayoría de sus efectos secundarios son de naturaleza gastrointestinal e incluyen náuseas, vómito y diarrea. En un estudio reciente de siete meses con pacientes que tenían fibrilación auricular la dronedarona fue menos eficaz que la amiodarona para reducir la recurrencia de dicho trastorno, pero tuvo mejor perfil de seguridad, de mane-ra específica en lo relativo a problemas tiroideos y neurológicos y ausencia de interacción con anticoagulantes orales. Sin embargo, se requieren más estudios comparativos a largo plazo con amiodarona para definir el sitio de la dronedarona en el tratamiento de la fibrilación auricular. C. Sotalol Se trata de un fármaco antiarrítmico de clase III que además ejerce una potente acción antagonista adrenérgica β no selectiva. Sotalol tiene dos estereoisómeros con diferente actividad farmacológica. El isómero levógiro (l-sotalol) es responsable de la actividad β-bloqueante, y dsotalol para la acción antiarrítmica de Clase III. Está demostrado que los antagonistas adrenérgicos β reducen la mortalidad asociada con el infarto agudo de miocardio. Figura 17.9 Comparación del sotalol con otros seis fármacos en relación con las muertes por arritmias cardíacas. 1. Acciones. El sotalol bloquea una corriente rápida de salida de potasio o rectificador tardío. Este bloqueo prolonga la repolarización y la duración del potencial de acción y, por consiguiente, el período refractario efectivo. 2. Usos terapéuticos. Los antagonistas adrenérgicos β se utilizan como tratamiento a largo plazo para disminuir la frecuencia de muertes súbitas después de un infarto agudo de miocardio. Poseen una discreta capacidad para suprimir las extrasístoles y para reducir las demandas de oxígeno del miocardio. Sus efectos antifibrilatorios son intensos, especialmente en el miocardio isquémico. En pacientes con taquicardia ventricular persistente, el sotalol ha sido más eficaz en la prevención de la reaparición de arritmias y la reducción de la mortalidad que la imipramina, la mexiletina, la procainamida, la propafenona o la quinidina (fig 17.9). 3. Efectos adversos. Este fármaco posee además la tasa más baja de efectos adversos agudos o a largo plazo. Como ocurre con todos los fármacos que prolongan el intervalo QT, el síndrome de torsades de pointes es un efecto adverso potencialmente grave que se observa típicamente en el 3%-4% de los pacientes. C. Dofetilida Este fármaco puede usarse como sustancia antiarrítmica de primera elección en los pacientes con fibrilación auricular persistente e insuficiencia cardíaca, o en aquéllos con arteriopatía coronaria y disfunción ventricular izquierda. Debido al riesgo proarrítmico, el inicio del tratamiento con dofetilida queda limitado a los pacientes hospitalizados, y su prescripción, a los especialistas que han realizado una sesión de adiestramiento específico regulada por el fabricante. Junto a la amiodarona y los antagonistas adrenérgicos β, la dofetilida es el único fármaco antiarrítmico que recomiendan los expertos para el tratamiento de la fibrilación auricular en una amplia variedad de pacientes. Su semivida es de 10 h, y su excreción tiene lugar a través de la orina: el 80% como fármaco sin cambios y el 20% en forma de metabolitos inactivos o con actividad mínima. VI. ANTIARRÍTMICOS DE CLASE IV Los fármacos de clase IV son bloqueadores de los canales de calcio (v. pág. 236). Disminuyen la corriente de entrada vehiculada por el calcio y enlentecen la fase 4 de despolarización espontánea. También enlentecen el transporte en los tejidos dependientes de las corrientes de calcio, como el nódulo AV ( fig 17.10). Aunque existen canales de calcio sensibles al voltaje en muchos tejidos diferentes, el principal efecto de los fármacos bloqueadores de estos canales se produce sobre el músculo liso vascular y el corazón. A. Verapamilo y diltiazem La acción del verapamilo es mayor sobre el corazón que sobre el músculo liso vascular; en cambio, la acción del nifedipino, un bloqueador de los canales de calcio que se emplea para tratar la hipertensión (v. pág. 236), es más intensa sobre el músculo liso vascular que sobre el corazón. La acción del diltiazem es intermedia en relación con las dos anteriores. 1. Acciones. El calcio entra en las células por canales sensibles al volta-je y por canales regulados por receptores controlados por la unión de agonistas, como las catecolaminas, situados en la membrana. Los bloqueadores de los canales de calcio, como el verapamilo y el diltiazem, son más eficaces frente a los canales sensibles al voltaje, y provocan un descenso de la corriente lenta de entrada, que desencadena la contracción cardíaca. El verapamilo y el diltiazem se unen sólo a los canales abiertos despolarizados e impiden la repolarización hasta que el fármaco se disocia del canal, es decir, son dependientes del uso y su bloqueo es más eficaz cuando el corazón se contrae rápidamente, debido a que en el corazón que late a un ritmo normal los canales de calcio disponen de tiempo para repolarizarse y el fármaco unido se disocia del canal antes del siguiente pulso de conducción. Al disminuir la corriente de entrada vehiculada por el calcio, el verapamilo y el diltiazem enlentecen la conducción y prolongan el período refractario efectivo en los tejidos dependientes de las corrientes de calcio, como el nódulo AV. Estos fármacos son eficaces para tratar las arritmias que deben atravesar los tejidos cardíacos dependientes del calcio. 2. Usos terapéuticos. El verapamilo y el diltiazem son más eficaces para tratar las arritmias auriculares que las arritmias ventriculares. Son útiles en la taquicardia supraventricular de reentrada y en la reducción del ritmo ventricular en el aleteo y la fibrilación auriculares. Además, se emplean para tratar la hipertensión y la angina. 3. Farmacocinética. El verapamilo y el diltiazem se absorben tras su administración por v.o. El verapamilo se metaboliza ampliamente en el hígado, y por esta razón hay que ser precavidos al prescribirlo a los pacientes con disfunción hepática. 4. Efectos adversos. El verapamilo y el diltiazem tienen propiedades isótropas negativas y pueden estar contraindicados en los pacientes cuya función cardíaca está alterada previamente. Ambos fármacos disminuyen la presión arterial por vasodilatación periférica, efecto benéfico para tratar la hipertensión. Figura 17.10 Diagrama esquemático de los efectos de los fármacos de clase IV. I Ca e IK son las corrientes transmembrana debidas al desplazamiento de Ca+ y K+, respectivamente. VII. OTROS ANTIARRÍTMICOS A. Digoxina L a digoxina reduce la duración del período refractario en las células miocárdicas auriculares y ventriculares, además de prolongar el período refractario efectivo y disminuir la velocidad de conducción en el nódulo AV. Se utiliza para controlar la frecuencia de la respuesta ventricular en la fibrilación y el aleteo auriculares. A concentraciones tóxicas, la digoxina provoca extrasístoles ventriculares que pueden conducir a la taquicardia y la fibrilación ventriculares. [Nota: esta arritmia suele tratarse con lidocaína o fenitoína.] B. Adenosina Es un nucleósido natural, pero a dosis altas disminuye la velocidad de conducción, prolonga el período refractario y disminuye el automatismo en el nódulo AV. La adenosina administrada por vía i.v., es el fármaco de elección para tratar la taquicardia supraventricular aguda. Tiene una baja toxicidad, aunque provoca rubefacción, dolor torácico e hipotensión. La duración de acción de la adenosina es extremadamente corta (unos 15 s). Preguntas de estudio Elija la MEJOR respuesta: 17.1 Un hombre de 66 años sufrió un infarto de miocardio. ¿Cuál de los siguientes fármacos sería idóneo para un tratamiento profiláctico de las arritmias? A. Lidocaína. B. Metoprolol. C. Procainamida. D. Quinidina. E. Verapamilo. Respuesta correcta = B. Los antagonistas adrenérgicos β, como el metoprolol, previenen las arritmias cardíacas subsiguientes a un infarto de miocardio. Ninguno de los otros fármacos es particularmente eficaz para prevenir dichas arritmias. 17.2 Se puede conseguir con mayor probabilidad la supresión de las arritmias secundarias a un foco de reentrada si el fármaco A. ejerce efectos vagomiméticos sobre el nódulo AV. B. es un antagonista adrenérgico β. C. convierte un bloqueo unidireccional en otro bidireccional. D. enlentece la conducción auricular. E. posee efectos atrópicos sobre el nódulo AV. Respuesta correcta = C. La hipótesis actual es que la arritmia de reentrada se produce como consecuencia del músculo cardíaco dañado, de modo que la conducción se enlentece sólo en una dirección a través del área lesionada. Un fármaco que impida la conducción en ambas direcciones en dicha área interrumpe la arritmia de reentrada. Los fármacos antiarrítmicos de clase I, como la lidocaína, pueden producir un bloqueo bidireccional. Las otras opciones se refieren a fármacos que no ejercen efectos directos sobre la dirección del bloqueo de conducción a través del miocardio dañado. 17.3 Un hombre de 57 años recibe tratamiento para su arritmia auricular. El paciente se queja de cefalea, mareos y acúfenos. ¿Cuál de los siguientes fármacos antiarrítmicos es la causa más probable de estos efectos adversos? A. Amiodarona. B. Procainamida. C. Propranolol. D. Quinidina. E. Verapamilo. Respuesta correcta = D. El grupo de síntomas constituido por cefalea, mareos y acúfenos es característico del quininismo, producido por la quinidina. Los otros fármacos tienen efectos adversos característicos, pero no de este determinado tipo. 17.4 Una mujer de 58 años recibe tratamiento para la supresión crónica de su arritmia ventricular. Después de 2 meses de tratamiento, la paciente se queja de astenia persistente. En la exploración física se observa que la frecuencia cardíaca en reposo es 10 latidos/min inferior a la registrada anteriormente. La piel está fría y viscosa al tacto. Los datos de laboratorio muestran unos niveles bajos de tiroxina y cifras altas de hormona tiroestimulante. ¿Cuál de los siguientes fármacos antiarrítmicos es la causa probable de estos signos y síntomas? A. Amiodarona. B. Procainamida. C. Propranolol. D. Quinidina. E. Verapamilo. Respuesta correcta = A. La paciente presenta síntomas de hipotiroidismo, que a menudo se asocia al tratamiento con amiodarona. El propranolol puede disminuir la frecuencia cardíaca, pero no provoca alteraciones de la función tiroidea. Es poco probable que los otros fármacos antiarrítmicos citados causen hipotiroidismo.
