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MONOGRAFÍA: ETICA DEL CUIDADO EN EL PACIENTE
ONCOLÓGICO: EL CASO DE LA APLICACIÓN DE
QUIMIOTERAPIA
Presentado por: María Cristina Franklin Mancilla
ENFERMERA ONCÓLOGA
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
Asesor: Dr. PABLO ARANGO RESTREPO
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE BIOÉTICA
1. INTRODUCCIÓN
El nacimiento de la Enfermería Moderna se encuentra en la segunda mitad del
siglo XIX, un momento en que la sociedad inglesa tenía muchas necesidades
sanitarias (en la época de la revolución industrial).
La enfermería como la conocemos se la debemos a Florence Nightingale,
quien nació en Florencia en 1820 y murió en 1910, a los 90 años de edad.
A Florence Nightingale se le atribuye la profesionalización de la enfermería. Es
la fundadora de la enfermería moderna protestante y laica. Nació el 12 de mayo
de 1820 en Florencia, Italia, aunque se crió en Derbyshire, Inglaterra. Creció
en un ambiente con una educación muy estricta. En 1850 inició estudios de
enfermería en el Instituto San Vicente de Paúl en Alejandría, Egipto y
posteriormente estudió en el Instituto para Diaconas Protestantes de
Kaiserswerth, Alemania.
En los muchos viajes que hizo al extranjero, ella se interesó especialmente por
la actividad hospitalaria de las diferentes ciudades por donde viajaba, tomando
notas sobre todo lo que veía en relación con la atención al enfermo.
Durante la Guerra de Crimea (rusos y turcos), los turcos pidieron ayuda a los
ingleses y franceses. En esta guerra quien ejercía los cuidados en el ejército
ruso eran las Hermanas de la Merced, mientras que en el francés lo hacían las
Hermanas de la Caridad. En el ejército inglés no había ningún cuerpo de
enfermeras, era el cirujano de guerra quien atendía a los heridos ayudado por
los propios soldados, lo cual hacía que la mortalidad fuera muy alta. Nightingale
supo de las deficientes condiciones sanitarias y la falta de medios en el gran
hospital de barracones de Üsküdar en Turquía (donde morían más soldados en
el hospital que en el campo de batalla), por lo que envió una carta al Secretario
de Guerra británico, ofreciendo sus servicios. El ministro propuso que asumiera
la dirección de todas las tareas de enfermería en el frente.
2
Viajó en 1854 hacia Üsküdar con otras 38 enfermeras (monjas católicas y
protestantes), fue a la ciudad donde estaba el hospital inglés (barracón que
había sido habilitado para poner a los enfermos) y organizó los cuidados de
enfermería e intendencia. Este hospital tenía 7 Km de camas donde cabían
unos 1700 enfermos, pero cuando ella llegó había unos 4000. No había red de
alcantarillado, ni agua, ni ropa para los enfermos, ni ventilación, ni jabón, ni
podían lavarse; no había cocinas, había poco material médico, los enfermos
estaban llenos de piojos y estos tenían que llegar al hospital por sus propios
pies. Todo esto hacía que la mortalidad fuera del 46% aproximadamente; la
mayoría se moría por disentería y gangrena, por tanto no se moría por sus
propias heridas o enfermedades sino por enfermedades causadas por las
malas condiciones del hospital, quien cuidaba los enfermos eran los mismos
soldados.
Se crearon departamentos de enfermería en Üsküdar y en Balaklava, Crimea,
con lo que se consiguió reducir de un 42% a un 2% esa tasa de mortalidad en
tan sólo dos meses, a partir de tomar una serie de medidas:
- Red de alcantarillado y conducción de agua.
- La cocina, tiene que ser capaz de preparar 5 menús diferentes.
- Lavandería, consigue ropa de cama y ropa para los enfermos.
- Utensilios para comer.
- Material médico.
- Distribución de los enfermos, con una disciplina absoluta y los pone a las
órdenes del médico. Lo acompañan a sus visitas, anotan las prescripciones y
dan los medicamentos.
Florence Nightingale también se encarga de otros aspectos de los soldados
como:
- Ocupación del tiempo libre de los enfermos convalecientes.
- Organización de sala de juegos, salas de lectura, servicio de correos, banco
para que el soldado pueda mandar una parte del sueldo a su familia.
Organiza a las mujeres de los soldados enfermos que acuden a ver a sus
maridos, para que ayuden en la lavandería.
3
Florence Nightingale, según los registros históricos revisados, cuenta con
características de comportamiento estricto y meticuloso, además su trabajo se
basa en la aplicación de cuidados básicos para las personas enfermas. Para
un ejercicio ético de la enfermería se debe centrar el intéres por la persona y
esmerar el comportamiento por el bienestar de ella, siguiendo conocimientos
científicos y humanos con una
autentica entrega hacia el otro, que es un
semejante, el cual es objeto de atención especial por su condición, tal como lo
es el caso del paciente con cáncer y que solicita nuestra ayuda para recibir un
tratamiento de quimioterapia con el fin de encontrar alivio a sus dolencias o
contrarestar la enfermedad.
A su regreso, finalizada la contienda en 1860, es recibida como una heroína, se
crea la Fundación Nightingale y crea la primera Escuela y Hogar para
Enfermeras en el Hospital St. Thomas de Londres.
El gobierno inglés crea el "Fondo Nightingale" con el que funda la primera
escuela de enfermeras en el Hospital de Santo Tomás en 1860. Las aspirantes
recibían formación técnica y práctica y se les exigía una conducta intachable.
La escuela marca el inicio de la formación profesional en el campo de la
enfermería. Desde entonces, la enfermería fue considerada una profesión
médica con un elevado grado de formación y responsabilidad.
El descubrimiento de nuevos fármacos, nuevas técnicas y tecnologías han
acrecentado las responsabilidades de las enfermeras y ha obligado a introducir
modificaciones radicales en los cuidados de enfermería. El cuidado del
paciente de hoy plantea retos diferentes a los que tuvo que afrontar Florence
Nightingale.
A lo largo de toda la historia los líderes de la enfermería se han referido a ella
como un arte y al mismo tiempo como una ciencia. Sin embargo, en este
contexto el arte es algo más que un concepto lineal y estático. Supone un tipo
de percepción activa, dinámica y en continuo desarrollo. Una calidad emocional
guía de la transformación del material en arte, pero refuerza el papel de la
4
inteligencia o del pensamiento. Así, el arte es una forma de interrogación
cualitativa que extrae su sustancia de la intuición estética.
Isabel M. Stewart califica a menudo la enfermería como un arte. Hacía hincapié
en que la enfermera, como “verdadera artista”, era esencial para el progreso de
la enfermería hacia algo más que un oficio altamente calificado. Miss Stewart
comprendió que muchas personas veían el arte y la técnica como una entidad
única, pero siempre explicaba que un trabajo podía ser técnicamente perfecto
y, sin embargo, carecer de arte. La técnica, el alma, la mente y la imaginación
eran esenciales para la formación del verdadero artista. El cuidado es la
esencia de la enfermería.1
1
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/progr_asignat_histor_enf.htm
5
2. JUSTIFICACIÓN
Actualmente el cáncer es un problema sanitario de primer orden en los países
desarrollados, constituyendo la segunda causa de mortalidad después de las
enfermedades cardiovasculares. La carga global de cáncer es larga y está en
aumento. Cada año, más de 11 millones de personas son diagnosticadas con
cáncer en todo el mundo. Para el año 2020, se espera que este número se
incremente a 16 millones. Además, el cáncer causa más de 8 millones de
muertes cada año (aproximadamente 13% de todas las muertes en el mundo).
En muchos países desarrollados, incluyendo los Estados Unidos, el cáncer
causa más del 20% de todas las muertes. En los países menos desarrollados,
el promedio de las tasas de cáncer son generalmente bajas y el cáncer es
responsable de un porcentaje más bajo de muertes. Sin embargo, es dentro
de los países en vía de desarrollo donde se ha proyectado un incremento del
cáncer más rápido para las próximas décadas.2 A menos que las actuales
tendencias cambien, se espera que el cáncer en los países en vía de desarrollo
represente el 70% de la tasa global de cáncer para el año 2030.
Según
análisis estadísticos demográficos la población mayor tiende a estar más
afectada por esta enfermedad, al igual que las personas con estilo de vida
occidental debido al incremento de consumo de tabaco per cápita, las dietas
altas en grasa y bajas en fibra.
La epidemiología nos ha señalado cómo se incrementará el cáncer y nuestro
país, por sus condiciones, será uno de los afectados en las proporciones
previamente señaladas y serán muchos más los pacientes con este diagnóstico
2
National Cancer Institute - NCI International portfolio: Addressing the Global Challenge of
Cancer.
6
los que requerirán de los cuidados de las enfermeras, debido a que éste es
considerado ya un problema de salud pública.
El cuidado de los pacientes con cáncer ofrece grandes cambios a las
enfermeras dentro de su práctica y en su rol. A lo largo de la historia de la
enfermería ha habido importantes contribuciones en el cuidado de los
pacientes con cáncer. Un cuerpo de conocimientos ha sido construido a través
de años de experiencia e investigación que, ahora proveen una sólida
fundamentación para una especialidad dinámica como es la Enfermería
Oncológica.
Las enfermeras especialistas en el cuidado del paciente con cáncer pueden
hacer uso del conocimiento existente y ayudar en su continuo desarrollo. Hay
oportunidades de cambio en el tratamiento del cáncer y la resolución de sus
problemas clínicos, para ayudar a los pacientes y sus familias a través de un
cuidado continuo. Desde la prevención y detección hasta la rehabilitación y
cuidado paliativo, las enfermeras tienen un amplio rango de intervenciones
para ejercer en el cuidado del
paciente con cáncer. Las enfermeras son
claramente miembros esenciales de equipos multidisciplinarios que apuntan
con sus mismos intereses hacia el beneficio de los pacientes y sus familias.
Cada enfermera cumple un rol y tiene una responsabilidad en el cuidado del
paciente con cáncer y contribuye de manera valiosa a este cuidado.
Finalmente, con el cuidado que ofrecen a sus pacientes, las enfermeras llevan
un mensaje de esperanza para el confort, la calidad de vida y para el desarrollo
continuo de la efectividad de los tratamientos.3
La aplicación inadecuada de los diferentes medicamentos para tratar el cáncer
conlleva serios problemas para el paciente, incrementando su problemática de
salud y llevándolo en muchos casos a un empeoramiento de su condición de
sufrimiento. Es por ello que reviste gran importancia el conocimiento profundo
3
Cancer Source Book for Nurses. Seventh Edition. American Cancer Society - Professional
education 2000. Atlanta
7
de la terapéutica de las neoplasias y la puesta en práctica de la misma. De
igual manera es indispensable el actuar responsablemente frente a los
cuidados impartidos a los pacientes con cáncer.
Así como el ejercicio de la medicina exige una vocación de superior categoría,4
de igual manera la enfermería implica una vocación de servicio al ser humano,
al hombre como persona, al hombre como ser individual y también como ser
sociable y en sociedad, específicamente en el área de la salud.
4
Marañón, Gregorio. Vocación y ética y otros ensayos. Sexta edición. Madrid. Espasa-Calpe.
1976
8
3. OBJETIVOS
1. Realizar una revisión sobre las recomendaciones para la manipulación de
medicamentos antineoplásicos vesicantes bajo la perspectiva bioética del
cuidado de enfermería.
2. Crear un documento sobre la responsabilidad de la enfermera durante la
aplicación de la quimioterapia.
3. Crear
un
primer
documento
básico
y
actualizado
acerca
de
la
extravasación, dirigido a todas las enfermeras bajo la perspectiva de la
relación paciente-enfermera.
4. Lograr que las enfermeras identifiquen tempranamente las extravasaciones
de los citostáticos y frente a esta emprendan con rapidez e idoneidad las
medidas de actuación con el fin de minimizar el daño.
9
4. MARCO TEÓRICO
4.1. QUIMIOTERAPIA
Las principales modalidades terapéuticas utilizadas solas o en combinación en
el tratamiento del cáncer son la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia
(incluyendo la hormonoterapia) y la terapia inmunológica (o modificadora de la
respuesta biológica).
La quimioterapia tiene un papel limitado en el tratamiento primario del cáncer
localizado, siendo la base del tratamiento de los tumores diseminados, en los
cuales la cirugía y la radioterapia tienen escaso valor.5
4.1.1. Historia de la quimioterapia
Su historia se remonta a los años 40. Durante la primera y segunda guerra
mundial, se investigaron y se probaron productos químicos como parte del
arsenal secreto de combate. Un accidente en el puerto de Bari, durante la
segunda guerra mundial, produjo la exposición de marineros al gas mostaza
nitrogenada y en el seguimiento de estas personas se apreció un descenso de
glóbulos blancos. A partir de este dato, científicos de la Universidad de Yale en
EEUU pensaron que podría ser útil su empleo en enfermedades que cursan
con cifras altas de glóbulos blancos como las leucemias y la enfermedad de
Hodgkin. El trabajo de investigación clínica se inició en 1943 y se pudo ver una
llamativa reducción del tamaño de los ganglios tumorales, pero debido a los
secretos de la guerra, los resultados no se publicaron hasta 1946.
Fue
descorazonador apreciar la rapidez de la recaída en la mayor parte de los
casos, pero la asociación de nuevos fármacos descubiertos también en la
misma época, condujo a la primera combinación de quimioterápicos capaces
de curar una enfermedad maligna. En los años 60 se realizaron tratamientos
5
Balmer C, Finley RS. Principles of Cancer Treatment. En: Finley RS, Balmer C, editores.
Concepts in oncology Therapeutics. 2ª ed. Bethesda: American Society of Health-System
Pharmacists; 1998; p. 15- 32.
10
quimioterápicos a pacientes con enfermedad de Hodgkin avanzada, con una
combinación que se denominó MOPP (mechlorethamine, oncovin, prednisona,
procarbazina) y estos trabajos, publicados en 1970, demostraron tasas de
remisión completa y supervivencia a los 5 años no alcanzadas hasta entonces.6
Desde los años 70, se han descubierto más de 40 nuevos quimioterápicos, con
diverso mecanismo de acción y diferente toxicidad. Es cierto que la mayor
parte de los fármacos son activos y eficaces en una minoría de cánceres y que
los cánceres más frecuentes como de pulmón y aparato digestivo muestran
una irritante resistencia al tratamiento quimioterápico, pero es previsible que en
un futuro próximo se descubran nuevos fármacos activos para los cánceres
más frecuentes, reforzando la sentencia de VT De Vita7 de que “el cáncer es la
enfermedad crónica más curable” (1983). De hecho el número de fármacos que
se están investigando contra el cáncer ha crecido de forma mantenida. En
1993 se estaban investigando, solamente en el Instituto Nacional de Cáncer de
EEUU, 124 nuevos fármacos (35 para cáncer de mama, 29 para cáncer de
pulmón, 18 en cáncer de próstata, 17 en cáncer de colon etc.).8
4.1.2. Clasificación de los fármacos citostáticos según su agresividad
tisular
No todos los agentes citostáticos, cuando se extravasan, tienen la misma
capacidad agresiva para los tejidos.
En función de este potencial pueden
9
clasificarse como :
— Vesicantes o frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados.
— Irritantes o causantes de irritación local.
6
Pilar España Saz, la medicina y el enfermo oncológico, “Politica y Sociedad”,35 (2000),
Madrid (pp 81-91)
www.ucm.es/BUCM/revistas/cps/113080001/articulos/POSO00000330081A.pdf
7
De Vita V.T. (1983): “Progress in cancer management. Keynote address”. Cancer 51, 24012409.
8
Oncología Clínica Manual de la American Cancer Society- Geral P. Murphy, et al.
Ignoffo RJ, Friedman MA. Therapy of local toxicities caused by extravasation of cancer
chemotherapeutic drugs. Cancer Treat Rep 1980;7:2-27.
9
11
— No agresivos o agentes que usualmente no causan problemas cuando se
extravasan.
Hay que tener en cuenta que a concentraciones elevadas los citostáticos no
vesicantes pueden llegar a ser lesivos para los tejidos.
Una de las complicaciones más graves que conlleva la administración
intravenosa de citostáticos es la extravasación, especialmente cuando ocurre
con fármacos clasificados como irritantes o vesicantes, ya que además de
repercutir negativamente sobre la salud del paciente, puede llevar a la
aparición de problemas legales para el personal que atendió al paciente o el
centro médico donde se producen.
Por ello, se deben administrar con la
máxima precaución, y conocer de antemano las pautas de actuación.10
4.1.3. Extravasación de los agentes antineoplásicos
Algunos de los medicamentos antineoplásicos son extremadamente irritantes y
producen reacciones locales serias si durante su administración se escapan
desde el vaso sanguíneo a los tejidos circundantes (extravasación). Puede ser
debido a factores intrínsecos del propio vaso o al desplazamiento de la cánula
fuera de la vena. Estos agentes causan toxicidad celular directa en los tejidos
en que ellos penetran. Este grupo de quimioteràpicos que pueden causar
ampollas o daño local al tejido si se extravasan son llamados vesicantes.11 La
incidencia de extravasación varía en la literatura, pero se cree que es de un
rango entre 10 a 30%.12 La mayoría de las extravasaciones tienen secuelas
menores, pero los daños severos a los tejidos requieren desbridamiento
quirúrgico, injertos del tejido y
se han reportado hasta amputaciones. A
10
Revisión. Consideraciones en el manejo de la extravasación de citostáticos. Grupo
Farmacéutico Onco-Hematológico Catalano-Balear. Grupo de extravasación: Mateu, J.*, Ldo.
en Farmacia.
11
Cancer Care Ontario | action cancer Ontario. Appendix 2 – Extravasation. Updated: January,
2007
12
Wright A. Reducing infusion failure- A pharmacologic approach- A review. J Intravenous
Nurse 1996; 19; 89-97
12
continuación se listan los medicamentos antineoplásicos que se conoce son
vesicantes y que tienen gran potencial para causar necrosis substancial de los
tejidos13: actinomycin D, dactinomycin, daunorubicin, doxorubicin, epirubicin,
idarubicin,
mithramycin, mitomycin, vinblastine, vincristine, vindesine y
vinorelbine.
Se sospecha que se ha producido una extravasación cuando en la zona
circundante al punto de acceso intravenoso se observan, inicialmente, algunos
de los siguientes signos o síntomas: dolor, prurito o quemazón, enrojecimiento
o palidez de la piel, hinchazón y piel fría o caliente. A pesar de todo, es posible
que el paciente no presente ningún síntoma o que éstos sean muy leves. Otros
indicios pueden ser el descenso de la velocidad del flujo de la infusión o la
ausencia de retorno venoso a través de la cánula.14
En algunos casos pueden ocurrir extravasaciones a distancia debidas a
extracciones sanguíneas o cateterizaciones previas y recientes en el mismo
vaso, pero en un punto de acceso diferente al de la administración del
citostático.15 También pueden observarse signos de extravasación en el lugar
donde se había producido una extravasación previa, al administrar de nuevo el
mismo citostático aunque sea en un sitio diferente (fenómeno de recuerdo).16
La existencia de una extravasación, en algunos casos, puede confundirse con
ciertas reacciones adversas propias de los citostáticos (flebitis unida a dolor
local y vasoespasmo, reacciones de hipersensibilidad, etc.).17
13
Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Safety
1995; 12:245-55.
14
Llop JC, Mateu J, Llorente A. Extravasación de fármacos citostáticos: diagnóstico, evolución
y tratamiento. Med Clin (Barc) 1993;101:105-9.
15
Gordon LI, Hanh MB, Lewis V. Prophylaxis and management of chemotherapy
extravasations. Curr Concepts Oncol 1985;7:18-22.
16
Johnston-Early A, Cohen MH. Mitomycin C-induced skin ulceration remote from infusion site.
Cancer Treat Rep 1981; 65:529.
17
Hardwood KV, Aisner, J. Treatment of chemotherapy extravasation: current status. Cancer
Treat Rep 1984; 68:939-45.
13
La edad es considerada el principal factor de riesgo, los lactantes y niños
pequeños, presentan más extravasaciones, posiblemente debido a la
necesidad de usar catéteres más pequeños y su inhabilidad para comunicar el
dolor en el sitio de intravenoso como una señal de precaución. Los ancianos
también son de alto riesgo. Otros factores asociados con la extravasación
incluyen: uso de cánulas de tamaño muy pequeño, uso de agujas de acero, piel
oscura lo cual dificulta la valoración.18
Puesto que ciertos factores aumentan el riesgo de extravasación, deberán
considerarse especialmente las situaciones siguientes para tomar las debidas
precauciones:
— Pacientes con el sistema venoso debilitado (ancianos, enfermedad
vascular generalizada, punciones venosas muy repetidas en la misma
zona, irradiación local previa…).
— Pacientes con presión venosa elevada (síndrome de la vena cava
superior, síndrome de obstrucción venosa, edema asociado a cirugía
axilar previa…).
— Pacientes con dificultad de comunicación (comatosos, sedados, niños,
ancianos…).
— Administración en infusión continúa durante períodos prolongados de
tiempo y/o con bomba de infusión.
4.1.5. Manejo inicial de la extravasación
Una intervención temprana seguida a la extravasación puede disminuir la
severidad del daño al tejido.
El primer paso después de descubrir una
extravasación es descontinuar la infusión y examinar ampliamente el sitio. Si el
catéter todavía se encuentra dentro del tejido se debe tratar de aspirar la mayor
18
MacCara ME. Extravasation: A hazard of intravenous therapy. Drug Intell Clin Pharm
1983;17:713-7
14
cantidad de liquido del catéter y a través de el, con el fin de disminuir la
cantidad de droga en el sitio.19
De hecho, algunos autores han sugerido el hielo local para minimizar el daño
por reducción frecuentemente incluye medidas como elevación del sitio de la
aplicación, de compresas tibias (secas) o frías.
La documentación de la
eficacia de estos métodos tan ampliamente usados se ha dificultado. Algunos
estudios han demostrado claramente su efecto benéfico en la comodidad del
paciente. También diferentes estudios demostraron que las compresas frías
aplicadas pronto, después de una extravasación reduce el tamaño y la duración
de la ulcera cutánea.
Algunos autores han sugerido el hielo local para minimizar el daño al reducir
del ingreso del medicamento a las células. Larson y colaboradores20 trataron
conservadoramente
119
pacientes
con
extravasaciones
leves
por
quimioterapia. En este estudio, la extremidad afectada fue elevada y se les
colocó bolsas de hielo por periodos de 15 minutos 4 veces al día por tres días.
La mayoría de los pacientes (89%) no requirió tratamiento adicional.
Aunque los autores han considerado exitoso este método, se debe aclarar que
para las extravasaciones de alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, y
vindesine y vinorelvine) esta terapia fría puede ser peor.
El manejo de
pacientes con extravasación por agentes de esta clase debe ser con la
aplicación de compresas tibias. Además de estos pasos, la administración de
medicamentos para aliviar el daño al tejido debe ser considerada.
La
Hyaluronidasa y phentolamine son útiles en el manejo de este tipo de
extravasaciones. El dimetisulfoxido tópico (DMSO) y el thiosulfato de sodio son
útiles en el manejo de las extravasaciones de quimioterapia pero no han sido
usados ampliamente en niños.
19
Wright A. Reducing infusion failure- A pharmacologic approach- A review. J Intravenous Nurs
1996; 19; 89-97.
20
Larson DL. What is the appropriate management of tissue extravasation by antitumor agents?
Plast Reconstr Surg 1985; 75:397-402.
15
4.1.6. Prevención de la extravasación
Los agentes previamente mencionados como vesicantes pueden causar
necrosis extensas. La doxorubicina, daunorubicina, epirubicina y mitomycina se
unen al DNA, reciclan localmente, lento y progresivamente al tejido durante
varias
semanas,
medicamentos
requiriendo
categorizados
excisión
como
e
injertos
vesicantes
de
deben
piel.
tener
Todos
los
aviso
de
prevención (“Evitar Extravasación") adherido a las dosis una vez preparadas.
Para evitar esta clase de problemas, se debe tener gran cuidado para asegurar
que estos agentes se están administrando dentro de una vena intacta con un
buen flujo sanguíneo.
Las drogas pueden escapar o retornar a sitios
previamente puncionados o hasta venas ocluidas, por cualquier causa como
coágulos sanguíneos, masas obstructivas o coagulopatias. Además, el sitio de
inserción no debe ser distal a un sitio reciente de venopunción o en un brazo
con la circulación comprometida.
Es preferible seleccionar, en lo posible, una vena larga, que no este adyacente
a un hueso o estructuras lo cual pueden ser particularmente problemático
(como muñeca o mano). Una vena larga de antebrazo sería la ideal para la
aplicación.
4.1.7. Precauciones durante la aplicación de quimioterapia
- La administración debe ser efectuada por personal especializado. Las
enfermeras comprometidas en la aplicación de quimioterapia deben ser
concientes de haberse preparado científicamente y tener un entrenamiento
previo en cuanto a la aplicación de los antineoplásicos y al manejo idoneo de
los diferentes catéteres utilizados en estos procedimientos.
- Han de utilizarse catéteres periféricos de diámetro pequeño y evitarse el uso
de agujas con aletas («palomitas o pericraneales »). En el caso de una infusión
continua de 24 o más horas de duración, o de dificultad de venopunción, la
quimioterapia debe administrarse preferentemente por un catéter venoso
central o mediante sistemas tipo reservorio implantables.
16
- Elección correcta del lugar de venopunción:
• No emplear venas con problemas vasculares.
• Evitar las zonas de flexión y el dorso de la mano (evitar
articulaciones y tendones).
• Son preferibles las venas del antebrazo. Las venas de las
manos pueden ser usadas y pueden ser fáciles de observar
en algunos pacientes, sin embargo la extravasación en esta
área puede causar daños severos.
• La punción se ha de iniciar por la parte distal de la vena.
• La zona de venopunción ha de quedar visible.
- Antes de iniciar la infusión, debe comprobarse la presencia de retorno venoso
con solución salina al 0,9% o solución glucosada al 5%. Durante la
administración, es recomendable efectuar comprobaciones.
- Se ha de lavar la vena antes y después de la administración de cada dosis de
citostático con 20-100 ml de solución salina o glucosada.
- Se aconseja la utilización de bombas de perfusión en la administración a
través de catéteres venosos centrales. No se recomienda la administración de
citostáticos irritantes o vesicantes mediante bombas de infusión por vía
periférica.
- Es conveniente observar frecuentemente la vía durante la infusión del
citostático y valorar el cambio de vía a la mínima sospecha de extravasación.
- Hay que aconsejar al paciente que comunique al médico y/o enfermera
cualquier sensación de quemazón, dolor o tumefacción que sienta alrededor
de la zona de punción. El paciente debe evitar movimientos bruscos de la
extremidad canulada, ya que éstos pueden dificultar el retorno venoso durante
la infusión y desplazar la aguja fuera de la vena.
17
- Hacer una venopunción única, preferiblemente usando un catéter intravenoso,
con calibre apropiado de acuerdo al tamaño de la vena.
- Elevar la extremidad y mantener presión sobre el sitio de venopunción por
cinco minutos luego de finalizar la administración.
- Inyectar dentro del puerto de inyección del medicamento lentamente
verificando que el flujo no se detenga o reverse. Observar la punta de la aguja
en búsqueda de evidencia de extravasación y revisar el retorno venoso cada 23 mL durante la inyección.
Cuando la quimioterapia es administrada a través de un acceso venoso
implantado, una aguja 22 debe ser insertada directamente dentro del puerto en
un ángulo de noventa grados a la piel hasta que haga contacto con el piso del
accesorio. Primero se debe aspirar sangre para asegurar la ubicación en la
vena. Un bolo de 25 mL de solución salina normal debe ser infundida
inmediatamente, antes de que ocurra una coagulación, para asegurar para
asegurar el libre flujo sin disconfort o inflamación. El medicamento puede ser
administrado como una infusión secundaria.
La infusión de un agente
vesicante debe hacerse en menos de 10 minutos. Para la siguiente infusión del
medicamento, el acceso debe ser infundido con por lo menos 25 mL de
solución salina normal.
En la tabla 1, se describen los aspectos a valorar en caso de extravasación y
las principales manifestaciones inmediatas y tardías en caso de extravasación.
Según las recomendaciones de Action Cancer Ontario.
Tabla 1.
Extravasación
Parámetro de
Valoración
Manifestaciones Inmediatas
Manifestaciones Tardías de Extravasación
de Extravasación
Dolor
Dolor severo quemazón que
en minutos u horas
eventualmente aparece;
Frecuentemente ocurre
mientras el medicamento se
Horas – 48
18
está derramando alrededor del
sitio del catéter
Enrojecimiento
Enrojecimiento de la pie
alrededor del sitio del catéter;
no siempre está presente al
momento de la extravasación
Ocurrencia tardía
Ulceración
Desarrollo insidioso;
usualmente ocurre de 48-96
horas más tarde
Ocurrencia tardía
Inflamación
Inflamación severa;
usualmente ocurre
inmediatamente
Horas – 48
Retorno venoso Inhabilidad para obtener
retorno venoso
Buen retorno durante la administración del
medicamento
Otros
Hormigueo local y déficit sensorial
Cambio en la calidad de la
infusión
4.1.8. Recomendación
•
En cada área de administración de quimioterapia debe haber una
bandeja o kit para el tratamiento de la extravasación.
Contenido del botiquín de extravasación
.Solución tópica de dimethylsulfoxido (DMSO)
al 99%
. Hidrocortisona crema al 1%
. Agujas 25G.
. Thiosulfato sódico al 25%, vial de 10 mL
. Tinta negra indeleble
. Agua estéril para inyección, vial de 10 mL
. Bolsas de hielo – en congelador
. Jeringa de 10 mL (para preparación de
. Gasa estéril para vendaje y esparadrapo
. Jeringas de 3 mL
thiosulfato sódico)
. Cabestrillo
•
Cada
área
debe
establecer
un
procedimiento
para
chequear
mensualmente el contenido del kit.
•
A pesar de las precauciones, las extravasaciones ocasionalmente
ocurren. Si se observa fuga o se ha sospechado durante la inyección,
los siguientes procedimientos descritos de manejo, documentación y
seguimiento deben ser realizados:
19
4.1.9. Procedimiento para el manejo de la extravasación de un agente
vesicante
Al momento de la extravasación
Justificación
1.
DETENER
LA
INYECCIÓN
INMEDIATAMENTE
2. No infundir líquidos IV a través del catéter
pero detener la infusión
3. Desconectar el equipo de venoclisis del
catéter e intentar aspirar con jeringa la mayor
cantidad posible de medicamento.
4. Noticar al medico tratante o de turno.
5. El uso de un ANTIDOTO diferente al
dimetilsulfoxido (DMSO) requiere de una
orden médica.
6. Si se va a utilizar únicamente el DMSO
como antídoto y ningún otro se usará, se debe
remover la aguja o catéter de venopunción.
7. En caso de Extravasación de
daunorubicina, doxorubicina, epirubicina y
mitomycina:
Acciones rápidas para minimizar los efectos,
es lo más importante
Para
prevenir
derrame
adicional
de
medicamento en el sitio de inyección
Aplicar solución tópica de DMSO 99% en un
área doblemente mayor al área afectada por
la extravasación, permitir que seque al aire
libre, no cubrir, repetir cuatro veces al día por
lo menos durante 7 días.
8.
Elevar la extremidad en la cual la
extravasación ha ocurrido y aplicar gran
presión sobre el área.
9.
Señalar el área afectada con tinta
indeleble.
10. Documentar las intervenciones en las
hojas de registro y la historia clínica del
paciente.
11. Si es posible, obtener una fotografía a
color del área afectada dentro de las 4 horas.
También, dibuje un diagrama en una hoja de
la historia clínica, indicando el área afectada y
el tamaño de la lesión.
12.
Para Extravasación de Vinblastina,
Vincristina,
o
Vinorelbine:
Aplicar compresas tibia en el sitio de
extravasación por 1 hora. Se debe tener
cuidado para evitar el daño al tejido por
exceso de calor.
13. Para el resto de Extravasaciones:
Aplicar bolsa de hielo envuelta en una toalla o
compresas frías en el sitio de extravasación
por 1 hora. Se debe tener especial cuidado de
no aumentar l daño por exceso de frio.
El DMSO rápidamente remueve la droga del
tejido y es un captador de radicales libres. El
aire seco es requerido para evitar que el
DMSO pueda causar ampollas con la
oclusión.
El tamaño del área puede ser comparada en
las próximas visitas.
Para la comparación en las visitas posteriores.
El frio puede tener puede tener un efecto
adverso en las extravasaciones con alcaloides
de la vinca, se recomienda las compresas
tibias.
Causa vasoconstricción local y disminuye la
absorción del fluido.
20
14. Aplicar crema de hidrocortisona al 1% al
área afectada y cubrir con gasa estéril.
15. Completar los registros manejados por la
institución.
Para reducir la inflamación
Local Para reducir la inflamación
4.1.10. Aplicación de las medidas farmacológicas en caso de
extravasación
En los casos en que se produzca descamación cutánea importante o ulceración
existe el riesgo de infección, por lo que es recomendable realizar controles
periódicos de la lesión y en caso de sospecha de infección iniciar una terapia
antibiótica sistémica21, teniendo en cuenta que los microorganismos
causales más frecuentemente implicados son los cocos Gram(+).22
4.1.11. Seguimiento al paciente que ha sufrido extravasación
Los pacientes deben ser seguidos cuidadosamente después de sospecharse
una extravasación para que la acción más apropiada pueda ser tomada.
Algunas extravasaciones, aunque dolorosas, puede sanar sin intervención
quirúrgica. Es especialmente verdadero con los alcaloides de la vinca. Otros,
particularmente debidos a la doxorubicina, otros que se unen al
DNA y
mechlorethamine, pueden reciclar localmente y producir progresiva y
lentamente necrosis y requerir intervención quirúrgica. Las áreas extensas de
ampollas o ulceración, induración progresiva y eritema, o dolor severo
persistente, son indicaciones para la valoración quirúrgica y posible excisión del
tejido dañado. La intervención quirúrgica no debe ser retardada por mucho
tiempo ante la presencia de daño local progresivo. Los analgésicos deben ser
suministrados o requeridos para el dolor.
21
Buisán MJ, Llop JC, Mateu J. Nuevos tratamientos de la extravasacion de citostáticos:
protocolo de actuación. Farm Clin 1992; 9:900-5.
22
Upton J, Mulliken JB, Murray JE. Major intravenous extravasation injuries. Am J Surg 1979;
137:497-506.
21
Procedimiento de seguimiento
Justificación
1. Para la sospecha de extravasación, la
enfermera llamará al paciente dentro de los 13 días. Basada en el reporte del paciente
sobre el estado del sitio, al paciente se le
puede solicitar que asista al hospital para
valoración.
2. En caso de extravasación conocida, citar al
paciente a las 48 horas para valoración.
Coordinar la valoración de seguimiento los
días 5, 7 and 14. Continuar seguimientos
semanales si es necesario.
3. Cuando el paciente retorna al hospital para
valoración, pueden ser evaluados por la
enfermera y si es necesario por el médico, de
acuerdo la valoración de enfermería.
4. Si la valoración es requerida en el fin de
semana, esta puede ser organizada con una
llamada con el oncólogo.
5.
Las áreas de ampollas extensas o
ulceración, induración progresiva y eritema, o
dolor severo persistente, son indicaciones
para valoración quirúrgica y posible excisión
del tejido dañado. El oncólogo debería remitir
al paciente a la intervención quirúrgica ante la
presencia de daño local progresivo.
6. Si es necesario, hacer la prescripción de
medicamentos para consumo en el domicilio
(ej., analgésicos, crema de hidrocortisona y
dimetilsulfoxido).
7. Dar por escrito al paciente la información
sobre los cuidados.
Para
determinar
si
son
intervenciones adicionales
necesarias
Para determinar si intervenciones adicionales
son necesarias. La observación continua
sobre un periodo de varias semanas es
importante.
Para reforzar la información verbal sobre el
manejo del sitio de inyección en el hogar.
La piel debe ser protegida de la exposición a la luz por lo menos durante 30
días.
4.1.12. Manejo de los antídotos utilizados para tratar la extravasación
Existe dificultad para asegurar que la inyección de los antídotos dentro del área
de extravasación no sea de beneficio y los reportes son conflictivos.
La
mayoría de las extravasaciones no resultan en problemas serios sin la
inyección de antídotos, así que la inyección de antídotos es específica, y se
debe restringir a grandes extravasaciones (>1-2 mL). El uso de un antídoto
diferente al DMSO requiere de una orden médica.
22
Medicamento Administrado
Antídoto sugerido
Daunorubicina
Aplicar solución tópica de dimethylsulfoxide
(DMSO) al 99%; aplicar en un área de
Doxorubicina
doblemente mayor al área afectada por la
Epirubicina
extravasación. Permitir secar al aire, no
cubrir, repetir cuatro veces al día por lo menos
Mitomycina
por 7 días.
Mechlorethamine
Aplicar a través de la línea venosa por donde
se produjo la extravasación 2.5 mL de
thiosulfato sódico1/6 molar, (para preparar:
mezclar 1.6 mL de thiosulfate sódico al 25%
con 8.4 mL de agua estéril para obtener 10
mL de una solución 1/6 molar). Para que sea
útil se debe hacer inmediatamente después
de la extravasación y preferiblemente a
través del mismo catéter para asegurar el
tejido en el mismo plano como la
extravasación.
Vinblastina
Administrar 1500 unidades de hyaluronidase
diluida en 1 mL de agua estéril o SSN,
Vincristina
infiltrada dentro del área afectada (le luego de
Vindesine
la extravasación) subcutáneamente (con
aguja 25 g). Anestesiar la superficie de la piel
Vinorelbine
(con ethyl chloride spray), para que el
paciente pueda tolerar las diferentes
inyecciones subcutáneas.
Tomado de British Columbia Cancer Agency ¦ POLICY Title: EXTRAVASATION OF
CHEMOTHERAPY, PREVENTION AND MANAGEMENT OF Number: III-20 Effective Date:
September 1, 1997 Revised Date: September 1, 2006 Approved By: Provincial Systemic
Program Committee Page 12 of 15
4.1.13. Hoja de registro de una extravasación de citostáticos
Es necesario hacer un registro individualizado siempre que se produce una
extravasación de un fármaco citostático, ya que nos permite hacer un
seguimiento de la evolución de la lesión producida y la posibilidad de actuar en
caso de que surjan complicaciones.23 La hoja de registro ha de proporcionar
información sobre los siguientes aspectos de la extravasación24:
23
Marnocha RSM, Hutson PR. Intradermal carboplatin and ifosfamide extravasation in the
mouse. Cancer 1992,70:850-3.
24
Mendarte L, Borrás N, Urmeneta A, Valverde M, Massó J, Farrus B, et al. Extravasation of
Antineoplastic agents: treatment method, follow-up system and control. En: Muller NF, Lacasa
C, Sado PA, Walter R. Progress in clinical pharmacy: optimizing clinical pharmacy practice.
Proceedings of the 19th European Symposium of Clinical Pharmacy. Barcelona; 1990.
23
• Identificación del paciente y señas para su localización: sala y cama si está
ingresado, teléfono si está en su domicilio.
• Servicio donde se produce la extravasación.
• Nombre de la enfermera que registra el incidente.
• Fecha y hora en que se produce la extravasación.
• Lugar de punción (mapa de venas).
• Características de la vena.
• Cánula utilizada para infundir el citostático y tamaño.
• Fármaco extravasado, forma de administración, concentración y cantidad
infiltrada.
• Otros fármacos que se hubieran administrado antes por la misma cánula,
forma de administración y concentración.
• Medidas iniciales aplicadas.
• Personas avisadas (hora, identificación y servicio).
• Descripción de la lesión: lugar y aspecto inicial de la extravasación. Color y
dimensiones.
• Plan a seguir las primeras 24 horas: medidas farmacológicas (antídotos),
físicas y generales. Fecha y hora de las actuaciones. Persona que registra.
• Evolución de la lesión las primeras 24 horas.
• Plan posterior: repetición de medidas, fecha y hora de las actuaciones,
interconsultas.
• Evolución posterior de la lesión.
• Comentarios del paciente.
• Resultados finales obtenidos.
En la hoja de registro debe remarcarse la necesidad de contactar urgentemente
con la persona encargada del seguimiento (farmacéutico, médico o enfermera
que mejor conozca el protocolo de extravasación), inmediatamente después de
la detección del incidente. La hoja de registro debe permanecer en la historia
clínica del paciente.
24
4.2. Aspectos psicológicos del paciente con quimioterapia
El paciente con cáncer responde a su enfermedad de acuerdo no solamente a
variables biológicas, sino también por un conjunto de factores sociales,
culturales y psicológicos que afectan a la forma de responder a la enfermedad
por parte del sujeto.
Las repercusiones psicológicas de las distintas enfermedades sobre el ser
humano son un factor importante que siempre debe considerarse y que varía
de unas dolencias a otras, en parte, debido al contenido emocional que cada
una conlleva. Esto es especialmente evidente en el caso del cáncer, rodeado
además de una fuerte tensión social mezcla de temor e indefensión.
Borysenko y Borysenko25 indican que el diagnóstico de cáncer o su sospecha,
el ajuste psicosocial a la enfermedad crónica y el miedo al tratamiento, a la
aparición de metástasis o a la muerte influyen en las respuestas psicológicas
de los pacientes. En principio, las reacciones al estrés generado por un cáncer
son universales aunque factores como el tipo de tumor, la facilidad o dificultad
para localizarlo, su situación y las manifestaciones externas que conlleve
pueden influir en la respuesta psicológica del paciente y de su familia.26
El diagnóstico y posterior tratamiento de las enfermedades oncológicas
provoca un fuerte impacto emocional que motiva la necesidad de investigar la
reacción psicológica del paciente, cómo el paciente se define a sí mismo y su
entorno desde este nuevo rol y las estrategias de afrontamiento que utiliza para
enfrentarse a la enfermedad y que van a determinar su proceso adaptativo.
El diagnóstico de cáncer conlleva un fuerte choque emocional que ocasiona
una ruptura en el estilo de vida del sujeto y una serie de cambios que le afectan
25
Gómez de borda, M. I.; González, J.A. y LLorca, G. (1988). Estudio psicológico del enfermo
oncológico. Psiquis, Revista de Psiquiatría, Psicología y Psicosomática, 9(4): 2936.
26
Hersch, S.P.; Schain, W.S. y Hay, A.S. (1984). Aspectos psicosociales de los pacientes con
cáncer. En De Vita, V.T. et al.: Cáncer. Principios y práctica de la oncología. Barcelona. Salvat
Editores. pp. 247278.
25
no sólo a él sino también a su familia y que normalmente conducen a una
crisis. En este proceso se suceden diversas fases con distintos problemas que
el enfermo debe ir encarando si quiere conseguir adaptarse a la nueva
situación. Estas etapas pueden resumirse en tres: antes de conocer el
diagnóstico, la comunicación del diagnóstico propiamente dicha y después de
conocerlo. Para comprender la respuesta psicológica al diagnóstico nos
interesan especialmente las dos primeras27:
a. Fase previa al conocimiento del diagnóstico. Este período puede fluctuar
dependiendo de variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel cultural, etc.) y
psicológicas, principalmente el miedo a la enfermedad. El conocimiento previo
que el sujeto tenga sobre los síntomas de la enfermedad y sus experiencias
previas con ella -por ejemplo, familiares diagnosticados con algún tipo de
cáncer- influirá en su comportamiento ante la misma, llevándole a negar los
hechos y a decirse que no es nada o impulsándole a acudir al médico para
someterse a un examen.
b. Comunicación del diagnóstico e identificación con el papel de enfermo, que
puede aceptar o rechazar. En la mayoría de los casos generará ansiedad,
conflicto y desestructuración de la personalidad. En estos momentos el
paciente puede pensar que va a morir o puede responder con incertidumbre en
cuanto a la evolución del proceso. Se pasa de una negación de la variable
tiempo (tenemos toda la vida por delante) a reconocer un final (la vida tiene un
límite) y después a una valoración del tiempo (vivir intensamente el tiempo que
queda). Este período genera sentimientos de desesperanza y desesperación,
disforia y ansiedad, depresión, enfado, dificultad para concentrarse y para
mantener las funciones y actividades diarias.
c. Después de conocer el diagnóstico se produce una negación o adaptación a
la enfermedad. Debe producirse un cambio que permita al paciente aceptar el
hecho, disminuyendo la ansiedad inicial, para lo cual puede necesitar ayuda
27
Kaufmann, A. E. (1989). Los enfermos frente a su cáncer. En Kaufmann, A.; Aiach, P. y
Waissman, R.: La enfermedad grave. Aspectos Médicos y Psicosociales. Madrid.
Interamericana- McGraw Hill. pp. 29105.
26
psicológica. Este proceso variará en función de las características psicológicas
del sujeto y de aspectos propios de la enfermedad y tratamientos que se le
apliquen.
Lloyd28 señala que los pacientes con rasgos obsesivos encuentran la
enfermedad especialmente estresante y están llenos de dudas sobre el
diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento, por lo que buscan una información
detallada y específica en su médico. Las personalidades dependientes aceptan
muy bien la enfermedad ya que ésta les permite satisfacer sus necesidades de
dependencia. Los pacientes con rasgos neuróticos tienen una percepción del
dolor más grande y los extrovertidos se acomodan mejor a él.
La comunicación que se establece entre el paciente y el equipo médico puede
influir en la forma de reaccionar a la enfermedad y de colaborar en el
tratamiento. Respecto al efecto de los tratamientos, no es fácil separar las
respuestas emocionales a la enfermedad en sí misma, de las que se dan al
tratamiento. Para ambos sexos el deterioro corporal producido por los
tratamientos y por la propia enfermedad es traumatizante, aunque según
Kaufmann29 dicho deterioro influye más negativamente en la mujer que en el
hombre, a pesar de que a medida que aumenta el nivel social estas diferencias
disminuyen.
4.2.1. Influencia de la quimioterapia
En sí mismo un tratamiento de quimioterapia no tiene expresión emocional
propia, sino que en cada individuo, a través de su biografía y circunstancias
28
LLoyd, G.G. (1990). Psychological support for the patient. En Ludlam, C.A.: Clinical
Haematology. Livingstone. Churchill. pp. 461466.
29
Kaufmann, A. E. (1989). Los enfermos frente a su cáncer. En Kaufmann, A.; Aiach, P. y
Waissman, R.: La enfermedad grave. Aspectos Médicos y Psicosociales. Madrid.
Interamericana- McGraw Hill. pp 29105.
27
personales, se expresará de un modo diferente30 . La sintomatología anímica
tanto del paciente sometido a este tratamiento como de su familia suele ser
muy confusa. Se ha comprobado que la quimioterapia es lo que más deprime al
paciente y es sentida como el tratamiento más perturbador. Debido a que es el
tratamiento más utilizado contra el cáncer, sus efectos secundarios se
convierten, en la mayoría de las ocasiones, en las características psicológicas
más importantes de la enfermedad a las que el paciente tiene que dar
respuesta.
Para lograr que la quimioterapia tenga los menores efectos secundarios
posibles no debe hablarse de ella en la misma sesión en la que se les
comunica el diagnóstico, debe indicarse la importancia de la colaboración y
disposición del paciente durante el tratamiento y es adecuado que en la
conversación con el médico esté presente una persona allegada al enfermo.
Estudios como el de Cull31 confirman que las consecuencias de los
tratamientos quimioterápicos incluyen deterioro cognitivo, náuseas y vómitos,
alteraciones en la imagen corporal, disfunciones sexuales y mayor riesgo de
alteraciones psicológicas. Según Love et al.32 (45) el 80% de los pacientes
presentan náuseas, alopecia y cansancio. En el sexto ciclo, el 46% ha tenido
pensamientos de abandonar la quimioterapia, aunque solamente unos pocos
se lo comentan al equipo sanitario. A medida que avanza el tiempo los
pacientes son más conscientes de la dificultad del tratamiento quimioterápico,
dependiendo del régimen que les apliquen y siendo el número de efectos
secundarios que aparecen y su experiencia de ellos, los mejores predictores de
esta dificultad.
30
Schavelzon, J. (1988). Paciente con cáncer. Psicología y psicofarmacología. Argentina.
Científica Interamericana.
31
Cull, A. (1990). Invited Review: Psychological Aspects of Cancer and Chemotherapy. Journal
of Psychosomatic Research, 34(2): 129140.
32
Love, R.R.; Leventhal, H.; Easterling, D.V. y Nerenz, D.R. (1989). Side Effects and
Emotional Distress During Cancer Chemotherapy. Cancer, 63(3): 604-612.
28
La confianza en el personal que atiende al paciente o aplica la quimioterapia
genera dependencia de ellos y los motiva a que sigan sus instrucciones y
colaboren en lo que se les requiera.
Cuando existe la influencia positiva de una adecuada relación entre el paciente
y la enfermera que le atiende se genera una mejor reacción a la enfermedad y
colaboración en el tratamiento.33
4.3. RELACIÓN ENFERMERA PACIENTE
La relación enfermera-paciente no ha sido suficientemente abordada ni
estudiada,34 no sucede de igual manera con la relación médico-paciente, del
cual varios autores, médicos y enfermeras tratan con cierta frecuencia35 (49,
50). De hecho, algunos profesionales de la salud consideran que la relación
médico-paciente y enfermera-paciente son las mismas, no hay diferencia
alguna entre ellas.
Existe una gran diferencia entre la actuación médica y de enfermería aun
cuando comparten el mismo objeto de estudio: el hombre sano y/o enfermo y el
mismo espacio, que se les hace común: el hospital, el consultorio, el centro de
trabajo, el círculo infantil, la escuela, la fábrica, etc. Pero sus contenidos y
funciones no son para nada los mismos.
De ahí que se considere como aspecto de esencial trascendencia e
importancia para el logro y alcance de los objetivos y propósitos de salud las
relaciones que se establecen entre las enfermeras y los pacientes, no viendo al
enfermo como objeto de las relaciones sino como sujeto de la relación, como
elemento necesario, activo, responsable y capaz, cuyos comentarios,
33
Schavelson, J. (1988). Paciente con cáncer. Psicología y psicofarmacología. Argentina.
Científica Interamericana.
34
Tazón MP. Relaciones y comunicación en enfermería. Madrid: Ediciones DAE; 2000.
35
Francisco Zea A de. Fundamentos de la relación médico–paciente. Rev. Colombiana
Gastroenterol 2000; 15:227-37.
29
sentimientos, emociones e ideas tienen un valor incalculable para la labor del
profesional de enfermería y de salud, que engrandece su labor y hace más
humana la atención y la relación, y al mismo tiempo permite abordar al hombre
no como una suma de sus partes sino como una totalidad, integralmente.
El médico es la persona que por su preparación y conocimiento está facultado
para realizar el diagnóstico de las enfermedades y establecer un tratamiento
que alivie o resuelva el problema que aqueja al enfermo,36 y otras acciones
como las de promoción, prevención y rehabilitación de salud; en tanto la
enfermera, por su preparación y los conocimientos proporcionados durante su
formación pre profesional dirigirá su actuación al cumplimiento de indicaciones
médicas conocidas como acciones dependientes, las cuales resultan de
obligatorio cumplimiento y de no cumplirse incurriría la misma en un delito, las
acciones interdependientes donde con la participación de técnicos o
especialistas de la salud se le brindará una atención interdisciplinaria o
multidisciplinaria a la persona enferma o sana, la familia y la comunidad y por
último, acciones independientes, que se sustentan en los conocimientos
generales y particulares de otras ciencias y el dominio y aplicación de principios
científicos y éticos que regulan su actuación y comportamiento profesional y
que en ningún momento pondrán en peligro la vida del enfermo, la familia o la
comunidad y que están dirigidas a satisfacer las necesidades básicas de
confort, descanso, higiene, una buena alimentación, y prevenir complicaciones,
entre otras cuestiones.
Esta relación se da, además no de un modo aislado, sino dentro de un sistema
social con un peculiar modelo organizativo y un entramado complejo de
situaciones y relaciones. De esta manera, junto a las dificultades derivadas de
cualquier relación personal se sitúan en la relación enfermera-paciente aquellas
otras que han hecho que la relación nazca. Habitualmente el enfermo entra en
contacto con la enfermera cuando se encuentra en una situación problemática.
36
Organización Mundial de la Salud. El contexto del ejercicio de la Enfermería. En: El ejercicio
de la enfermería. Ginebra: OMS; 1996.
30
Pero los problemas humanos no son nunca exclusivamente biológicos,
psicológicos y/o sociales, sino también morales, formando una unidad
indisoluble, ya que todos estos aspectos forman parte de la naturaleza única
del hombre.37
Se hace necesario, entonces, abordar desde una visión más amplia la relación
enfermera-paciente que sobrevive aun en nuestros días a pesar de los ingentes
esfuerzos que otras ciencias vinculadas a la salud realizan por cambiar esa
visión del “paciente” que espera pasiva y pacientemente a que se le brinde toda
la atención o el cuidado que necesita o requiere y donde los profesionales y
técnicos de la salud resultan los máximos responsables de la salud del
enfermo, limitándose de alguna manera la responsabilidad individual que posee
cada ser humano con su salud y su vida.
Los esfuerzos de enfermería en los últimos años se han centrado a la apertura
a otros campos del conocimiento, como son las ciencias sociales; las cuales
han realizado y hacen grandes aportes a la nueva concepción o visión que
proponen los estudiosos de cómo influyen los problemas sociales en la salud
humana, a la hora de abordar el proceso salud enfermedad, y pretenden no
sólo identificar en el hombre la enfermedad que lo aqueja, la biología de esta,
su causa y la conducta a seguir; sino verlo y abordarlo como un ser no sólo
biológico sino también psicosocial que siente, sufre y padece, o sea, donde la
espiritualidad también adquiere valor, que reconoce que el hombre vive inserto
en sociedad o en un entorno determinado, por tanto, todas las relaciones que
establezca dentro de éste, de alguna manera, influyen positiva o negativamente
sobre él, puesto que el hombre es un producto de su medio.38
La relación enfermera-paciente es una especie de vínculo que se establece
entre dos seres humanos, que han determinado su mutuo acuerdo, e
interdependencia: la enfermera, proveedora de cuidados, administradora de
37
Medina CD. La ética y la bioética en la Universidad de las Palmas de Gran Canaria: Una
experiencia de formación. Las Palmas de Gran Canaria: Universidad; 1999.
38
Lomov BF. El problema de la comunicación en psicología. Moscú: Editorial Progreso; 1989
31
tratamientos, compañera y confidente que intentará proporcionar confort,
tranquilidad, comprensión, escuchará atentamente las vicisitudes, inquietudes y
emociones del enfermo y de sus familiares sobre el problema de salud y de
aquellas problemáticas que están alrededor de ella, intentará ponerse en su
lugar para comprenderlo y atenderlo mucho mejor, convocando cuando
considere necesaria la participación de otros profesionales; y por otro lado, el
paciente, aquel que intenta colocar su problema de salud y su humanidad bajo
el cuidado del profesional de la salud, en busca de mejores soluciones y alivio
de su malestar, que espera ser escuchado, comprendido u orientado.
No se trata de una relación para obtener algo, sino de una relación más
estrecha, humana, emocional, en esencia, una relación interpersonal. En esta
relación, ambos, la enfermera, el paciente se encuentran para tratar de
enfrentar y solucionar en conjunto algo que resulta de gran importancia para la
persona enferma, su salud.
Esta relación terapéutica es también una relación ética, donde los valores de
cada uno deben ser conocidos y considerados de igual importancia, es una
relación terapéutica que exige de la enfermera un comportamiento que puede
etiquetarse como comportamiento práctico moral.
Es aquí donde la ética en enfermería se plantea el desenvolvimiento de los
cuidados cotidianos al paciente, no los grandes dilemas; cuestiones tan
aparentemente banales como llamar a un paciente por su nombre, tratarle de
usted o llamar a su puerta antes de entrar en la habitación, y no son estas
normas de cortesía, sino el mínimo y necesario respeto por aquel que ha
acudido solicitando nuestra ayuda profesional, sin que por ello pierda su
identidad o su derecho a la intimidad. Esta idea conecta con la descripción que
realizó la insigne enfermera Virginia Henderson de la función propia de la
enfermería: "La función singular de la enfermería es asistir al individuo, enfermo
o no, en la realización de esas actividades que contribuyen a su salud o a su
recuperación (o a una muerte placentera) y que él llevaría a cabo si tuviera la
32
fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera
que le ayude a adquirir independencia lo más rápidamente posible".39
Se trata, en definitiva, de considerar al usuario de nuestros servicios como una
persona completa que por distintas razones ha perdido su autonomía para
satisfacer adecuadamente sus necesidades vitales,40 siendo nuestro objetivo
profesional completar inicialmente esa falta de autonomía y ayudarle a
recuperarla para que pueda ser nuevamente autónomo, o en otro caso,
ayudarle a morir con dignidad.
La enfermera forma parte integral de un equipo de personas conocedoras que
pueden decidir y ayudar a los individuos enfermos y a su familia a la solución
de sus problemas abordando en su actividad no solo en los aspectos biológicos
sino atendiendo además, de acuerdo con sus conocimientos, las esferas
psicológicas y sociales.
El apoyo de la enfermera en la aplicación del plan médico es indiscutible para
su éxito, pero tiene total independencia de actuación cuando la situación así lo
requiera, y puede agregarse que siempre se requiere, pues el hombre sano o
enfermo, la familia y la comunidad que son tributarias de la atención de
enfermería siempre van a necesitar cuidados independientes de la enfermera.
Aquí se reafirma la capacidad de enfermería para participar con un equipo de
profesionales de la salud y a su vez, con su propia independencia en los
cuidados de salud-enfermedad. El potencial de conocimientos que adquiere en
su proceso de desarrollo le da a la enfermera la posibilidad de aplicar a la
realidad de cada persona los cuidados necesarios.
La enfermera puede apreciar las necesidades humanas básicas por su
formación en las ciencias biológicas y sociales que le permiten analizar las
39
Henderson V. Desarrollo de un concepto personal. En: Naturaleza de la enfermería,
reflexiones 25 años después. Editorial Interamericana. McGraw-Hill; México, DF. 1994.
40
Barroso RZ, Torres EM. Fuentes teóricas de la enfermería profesional. Su influencia en la
atención al hombre como ser biopsicosocial. Rev. Cubana Salud Pública 2001; 27(1):11-8.
33
esferas afectadas y no quedarse solo en la apreciación, sino que este
conocimiento posibilita la aplicación de la práctica para ayudar al individuo o
familia en la satisfacción de las necesidades humanas afectadas.
Las profesionales de la enfermería con una capacitación no sólo en cuestiones
de índole biológica sino también con una adecuada formación en la esfera
social y psicológica brindan una atención integral a los pacientes.
Este tipo de relación interpersonal es humanitaria e implica cuidados de
enfermería centrados en la persona, modelo ideal para el bien de todos, sin
distinción de ninguna índole. En él, el profesional de enfermería pone su
conciencia y el paciente deposita toda su confianza.
Joyce Travelbee desarrolló un modelo de relación persona-persona, y definía la
enfermería como “un proceso interpersonal por el cual el profesional de
enfermería ayuda a una persona, una familia o una comunidad a prevenir o
afrontar la experiencia de la enfermedad y el sufrimiento y, en caso necesario,
dar sentido a estas experiencias”.41 Además define qué es para ella salud,
persona y entorno entre otros términos; y plantea que los términos enfermera y
paciente son estereotipos y sólo se usan por razones de la economía de la
comunicación.
Resulta muy interesante y rica la Teoría del Interaccionismo Simbólico
elaborada por Joan Riehl Sisca, apoyada en sus conocimientos de psicología
social aplicó esta teoría al campo de actuación profesional de la enfermera,
donde revela la importancia no sólo de las palabras en las relaciones humanas
sino también la importancia de los elementos no verbales que suscitan y
acompañan a la palabra. Recrea en sus supuestos genéticos y analíticos
cuestiones esenciales para el ejercicio profesional de la enfermería. Por otro
lado, una teórica no menos importante, Dorotea Orem, que elaboró la teoría del
déficit del autocuidado, donde los cuidados de enfermería se planifican según
41
Marriner Tomey A. Modelos y teorías en Enfermería. 3 ed. Madrid: Mosby Doyma; 1994.
34
el grado de dependencia o independencia alcanzado por el paciente,
compuesta por tres subteorías interrelacionadas.
Como se puede ver son varias las teóricas de enfermería que han abordado
con más o menos grado de profundidad las relaciones interpersonales entre la
enfermera, el enfermo o los sujetos sanos, la familia y/o la comunidad que en
otro momento podrá ser objeto de análisis.
Por otra parte, la relación y los cuidados de salud centrados en la tarea, con un
enfoque biologicista, donde reina el código del silencio, donde el médico resulta
el eje central y la enfermera supeditada a la actuación del primero, constituye el
tipo de relación que ha existido desde los albores de la humanidad, que ha
sufrido algunas modificaciones en la misma medida en que las relaciones y la
convivencia entre los hombres ha evolucionado, desde las formas mágicas
dominantes en la sociedad primitiva, pasando por el modelo religioso de la
Edad Media hasta la mentalidad técnica y biologicista surgida con la
Modernidad y que ha llegado hasta nuestros días y que ha marcado, sin lugar a
dudas, el tipo de relaciones que se ha establecido entre los que brindan
cuidados de salud y las personas que son cuidadas.
La enfermera como ser integral y especialmente entrenada para tratar
pacientes debe aplicar los principios de la Bioética
y tener en cuenta:
reconocer la condición de persona en el paciente, abordar al paciente no como
una suma de sus partes, sino como una totalidad integralmente y reconocer en
el paciente a un ser dotado de individualidad, libertad y dignidad.
La comunicación humana debe tender a disminuir la ansiedad y angustia, que
son muchas veces consecuencia de una comunicación patológica.
4.3.1. La importancia de la comunicación
“Saber observar para mejor comunicar”, decía la famosa Florence Nightingale;
la observación es parte imprescindible del día a día de la enfermería. La buena
comunicación
se relaciona con la buena práctica de enfermería.
Los
35
problemas de comunicación pueden dar lugar a una mala colaboración del
paciente como p.ej. la información inadecuada, insatisfacción del paciente etc.
La relación enfermera paciente es de ayuda, basada en el respeto y la empatía,
tiene como objetivo ayudar a personas enfermas o con problemas a constatar y
ver que hay diferentes maneras de hacer frente a una misma situación o
problema. Es también la creación de relaciones humanas que potencien
actitudes facilitadoras para la interacción, que va a permitir trabajar en los
cuidados, prevenir, ayudar a la persona a movilizar sus recursos, va a permitir
crear condiciones favorables para el desarrollo de la persona, de la familia o del
grupo y va a favorecer el crecimiento personal.
La relación de ayuda (concreta y puntual) se da no entre dos semejantes sino
que se da entre dos personas que se encuentran en dos niveles y roles muy
distintos. Existen unos requisitos que se deben tener en cuenta en toda
relación de ayuda como son la empatía, la autenticidad, la capacidad de
escucha, el evitar la minimización o dramatización etc.
Según H. Peplau existen unas fases en la relación de ayuda, que se deben
seguir:
- Configuración del encuentro personal: acogida y orientación. Esta fase se
refiere a la recepción adecuada del paciente tanto en el ámbito físico como
psicológico.
Se debe tener en cuenta la expresión de la enfermera para
mostrar una sensación de acogida al paciente. En el ámbito psicológico es
importante destacar la empatía, disponibilidad
etc. que debe mostrar la
enfermera.
-
Exposición clarificación e identificación del problema:
para definir el
problema es necesario que la enfermera posea determinadas actitudes como
las ya repetidas de la escucha activa, empatía autenticidad y respeto así como
saber ayudar al paciente a concretarse en su problema, a comprometerse y
responsabilizarse del trabajo terapéutico etc.
36
- Confrontación y reestructuración del problema: en esta fase la enfermera
debe ayudar al paciente a cambiar su visión del problema y ver en esta nueva
visión perspectivas de solución, debe concientizar al paciente de que él es
responsable de sus experiencias y vivencias, debe enseñar a aceptar que
existen problemas que no se pueden solucionar etc.
- Iniciación del plan de acción: decisión del diagnóstico, de los objetivos y plan
de acción.
-
El fin de la relación o separación: Es el momento de decir adiós a una
persona a la que se le debe haber tomado cariño después de una relación de
ayuda. Se consolida la obra que se ha realizado mediante la autonomía del
individuo.
-
La evaluación: debe ser una autoevaluación como una evaluación del
proceso completo. Se debe revisar si se cumplieron los objetivos.42
3.3.2. La comunicación interpersonal en la relación enfermera paciente
La enfermera requiere de competitividad profesional, múltiples habilidades y
relación armónica enfermera-paciente; por tanto, es muy importante que tome
en cuenta que a diario transmite un impacto personal mediante su
comunicación. Todas las personas cuentan con los mismos elementos en este
proceso: cuerpos, valores, expectativas del momento, órganos de los sentidos,
capacidad para hablar y cerebro.
La comunicación es un proceso delicado y complicado mediante el cual nos
podemos entender para vivir con los demás. En el caso de la comunicación
interpersonal esto significa conectarse con otra persona en un nivel emocional,
y no sólo en un nivel intelectual.
En el caso específico de la relación
enfermera-paciente, existen habilidades que pueden coadyuvar a enriquecer la
importante labor que desempeña, ¡ése que espera el paciente! A veces, de
42
Luis Cibanal y por María Carmen Arce. “La relación enfermera / paciente”. Editado por la
Universidad de Alicante.
37
tanto ver cosas se olvida de mirar y de tanto oír voces y ruidos diferentes se le
olvida escucharlos.43
Hoy en día, con sólo observar a los pacientes se puede dar cuenta que el
hospital resulta un lugar hostil, de soledad, le infunde temor, miedo y, por ende
necesidad imperante de comunicarse con los demás. La enfermera, por su
contribución afectiva y potencial, es un puntal en la recuperación de la salud del
mismo.
Es por ello preciso desarrollar las habilidades de la comunicación interpersonal,
particularmente durante la
relación enfermera-paciente.
La enfermera no
puede hacer a un lado la problemática generada por los diversos roles que
tiene en la vida, pero tampoco puede perder de vista lo importante de su
función en lo concerniente al lado humanístico.
En este sentido, la enfermera es un punto fundamental en la recuperación de la
salud del mismo quien, al sentirse más confiado, puede colaborar más
efectivamente en su recuperación. A continuación se describen una serie de
habilidades que pueden contribuir a enriquecer de manera importante la esfera
de la calidad interpersonal.
Para comprender mejor a los pacientes la enfermera tiene que dar más
atención a lo que hace que no lo que dice; son tan importantes las conductas
que parecen ser inconscientes, como aquellas que dependen del pensamiento
reflexivo. Las primeras, muestran más las verdaderas motivaciones profundas
de las actitudes de las personas, por tanto, para una comunicación efectiva es
necesario tratar de comprender más este tipo de lenguaje, que el verbal.
Lo que se comunica es fundamental para el éxito de la relación interpersonal.
No importa lo que se diga (no va a significar mucho para la mente de la
persona que escucha) a menos que una persona sea confiable y digna de ser
creída. No puede haber acción donde no hay credibilidad ni acuerdo.
43
96 Rev. Enferm IMSS 2002; 10 (2): 93-102
38
La emoción y el entusiasmo de la voz trabajan junto con la energía y el
movimiento de la cara y el cuerpo, para reflejar la confianza y la convicción de
lo que se dice. Si se esta nervioso, torpe o bajo presión, se tiene la tendencia a
bloquear la mente y lo que se transmite es un mensaje inconsistente.
El comportamiento visual es la habilidad más importante en el impacto
personal. Los ojos son la única parte del sistema nervioso central que tiene
contacto directo con otra persona. Sin embargo, no debe creerse que hacer
contacto visual es suficiente, esto va más allá de una mirada casual.
La mejor forma de comunicación es siempre clara, concisa y simple, el punto
ideal es comenzar con una actitud abierta, escuchar, mantenerse en contacto,
sentir empatía.44
En la relación enfermera-paciente; con una sonrisa éste puede tomar otra
actitud y participar en forma más activa en su tratamiento.
La voz es el principal vehículo para enviar un mensaje; mediante el sonido de
ésta puede trasmitir confianza, seguridad, energía, emoción y entusiasmo al
paciente.
Un lenguaje sencillo ayuda a clarificar el mensaje
(síntomas) y
profundizar en la esfera psicológica. Resulta por demás importante ya que se
logra una mejor comunicación cuando se tiene la capacidad de seleccionar las
palabras correctas. Esto requiere de un amplio vocabulario que se puede usar
responsable y apropiadamente de acuerdo con cada situación.
No se debe hablar del mismo modo a un paciente que a un grupo de personas
aparentemente sanas; por tanto, se debe cuidar la manera en que utiliza la
palabra con este tipo de usuario, no se puede caer en lenguaje grosero o
modismos que por su frecuencia pasa a formar parte del léxico, ya que lo
44
96 Rev. Enferm IMSS 2002; 10 (2): 93-102
39
anterior puede interferir en la comunicación con el paciente, familiares,
compañeros de trabajo.
Se debe ser capaz de usar palabras claras, descriptivas y apropiadas para
cada situación al grado de que pasen a ser parte de uno mismo. Es importante
no utilizar la jerga o el argot (formas de hablar entre los profesionales). Puede
ser una herramienta excelente al hablar entre personas que comparten la
misma actividad, pero, no se puede olvidar que hay palabras que suenan
extrañas a personas que no las conocen.
Cuando se habla o intenta atraer la atención del paciente es necesario
considerar su nivel intelectual, su padecimiento, conflictos emocionales, entre
otras cosas.
Por lo anterior y dada la importancia de la comunicación interpersonal en la
relación enfermera-paciente, la enfermera debe aguzar sus sentidos,
desarrollar su capacidad de escuchar, y de observar la comunicación no verbal
y el lenguaje emocional del paciente.45
4.4. RESPONSABILIDAD DE LAS ENFERMERAS
“Las enfermeras pueden comprometer su responsabilidad cuando al realizar
actos propios de su profesión, se producen daños en la integridad física o
moral de los pacientes que han estado bajo su cuidado. Esta responsabilidad,
tiene diversas esferas.
Es decir, por un acto propio de la profesión de
enfermería que haya ocasionado un perjuicio material o moral a un paciente,
las enfermeras pueden ser juzgadas ante la jurisdicción civil, penal,
contenciosa administrativa, o ser sujetas a un proceso disciplinario.
45
102 Rev. Enferm IMSS 2002; 10 (2): 93-102
40
La responsabilidad civil, es aquella que surge como consecuencia del deber
que tienen todos los ciudadanos de asumir la obligación de reparar los daños
que hayan ocasionado con su conducta. Esta responsabilidad, se concreta en
una indemnización de perjuicios. Así las cosas, cuando se presenta un daño en
la salud del paciente, hay una conducta culposa de la enfermera y hay una
relación de causalidad entre el acto de enfermería y el daño padecido por el
enfermo, se puede producir una condena de responsabilidad civil, la cual se
materializa en una suma de dinero, la cual debe ser pagada por esta
profesional. Es decir, la declaratoria de responsabilidad, es realizada por un
juez civil, cuando en el caso que se estudia confluyen los siguientes elementos:
1- Conducta culposa de la enfermera, 2- Daño padecido por el paciente y 3Relación de causalidad entre el acto de enfermería y el daño del paciente.
La conducta de la enfermera es culposa, cuando en ella concurren a su vez
alguno o algunos de los siguientes factores: la impericia, la negligencia, la
imprudencia o la violación de reglamentos. La imprudencia se configura cuando
la enfermera actúa injustificadamente en forma apresurada, sin realizar un
juicio previo respecto de los posibles resultados que comporta el acto de
enfermería cuestionado. Un ejemplo de imprudencia se observa en el caso de
una enfermera quien por necesidad del servicio debe aplicar una inyección de
penicilina a un paciente, omite la realización de la prueba de sensibilidad previa
a dicha aplicación y luego de aplicar este medicamento el paciente presenta
una reacción anafiláctica y fallece.
La negligencia se presenta cuando la enfermera no despliega la conducta que
le era exigible dados sus conocimientos y posibilidades frente al acto de
enfermería en cuestión. La negligencia ocurre en el caso en el cual, la
profesional de la enfermería, teniendo los conocimientos necesarios para la
realización
de
un
procedimiento
determinado
y
estando
posibilitada
materialmente para realizarlo, no lo hace. Un ejemplo de negligencia se
presenta en el caso de una enfermera que teniendo conocimiento de la
necesidad de un medicamento requerido para la prestación adecuada del
servicio de salud, por haber recibido una orden médica al respecto y sabiendo
41
de la disponibilidad del mismo en la farmacia, no lo reclama y por la carencia
de ese medicamento, ocurre un daño que hubiese podido ser evitado con la
administración de ese medicamento.
La impericia se presenta cuando la enfermera realiza un acto de enfermería sin
tener los conocimientos, la habilidad o la experiencia necesaria para llevar a
cabo en forma adecuada el tratamiento o el cuidado requerido. En principio, la
pericia se presume gracias a la acreditación de idoneidad que comporta el título
profesional; sin embargo, dada la naturaleza evolutiva del conocimiento
científico, la enfermera debe acreditar su idoneidad mediante la realización de
cursos, seminarios
u otras actividades pedagógicas tendientes a la
actualización y perfeccionamiento de sus conocimientos.
Finalmente, la violación de reglamentos se presenta cuando la enfermera por
acción u omisión, viola las disposiciones legales y reglamentarias que
gobiernan el ejercicio de su profesión y que exigen de ésta un comportamiento
específico dentro de un contexto normativo, el cual se haya integrado
básicamente por la Ley 266 de 1996, por el manual de funciones, por los
protocolos y guías de manejo”.46
4.4.1. La ley 266 de 1996
Reglamenta la profesión de enfermería en Colombia. Esta Ley, de obligatoria
observancia por parte de las enfermeras, establece unos principios generales y
específicos que rigen la práctica de la enfermería, señala la naturaleza de esta
profesión como una profesión liberal y disciplina social, establece los propósitos
generales de la misma, los cuales son: Promover la salud, prevenir la
enfermedad, intervenir en el tratamiento, rehabilitación y recuperación de la
salud y contribuir a una vida digna de la persona y señala como fin de la
enfermería, dar cuidado integral de salud a la persona, a la familia, a la
comunidad y a su entorno. De igual manera, esta ley consagra un catálogo de
46
Responsabilidad civil de las enfermeras. Leonardo Doncel Luna. Revista Medico-Legal. 2004
Año X No.3. Scare-Fepasde
42
derechos y deberes de las enfermeras y marca las pautas a seguir para lograr
la calidad en la atención de Enfermería.
De esta manera, dada la importancia que para la configuración de
responsabilidad civil de una enfermera comporta la Ley 266 de 1996, conviene
detenerse a examinar aspectos puntuales contenidos en esta normativa como
son: Los principios que rigen la profesión de enfermería y los derechos y
deberes de las enfermeras.
4.4.2. Principios de la práctica profesional
Los principios generales de la práctica profesional de enfermería, son los
principios y valores fundamentales que la Constitución Nacional consagra y
aquellos que orientan el sistema de salud y seguridad social para los
colombianos. Además de estos principios, se encuentran unos principios
específicos de la práctica de enfermería que son los siguientes:
Integralidad. El proceso de cuidado de enfermería se orienta a la persona,
familia y comunidad, con una visión unitaria para atender sus dimensiones
física, social, mental y espiritual.
Individualidad. El cuidado de enfermería debe tener en cuenta las
características socioculturales, históricas y los valores de la persona, familia y
comunidad que atiende. Para así, al comprender el entorno y las necesidades
individuales, poder brindar un cuidado de enfermería humanizado, con el
respeto debido a la diversidad cultural y a la dignidad de la persona sin ningún
tipo de discriminación.
Dialogicidad. La interrelación enfermera-paciente, familia, comunidad, es un
elemento esencial del proceso del cuidado de enfermería que asegura una
comunicación efectiva, respetuosa, basada en relaciones interpersonales
43
simétricas, conducentes al diálogo participativo en el cual la persona, la familia
y la comunidad expresan con libertad y confianza sus necesidades y
expectativas del cuidado que van a recibir. La observancia de este principio
tiene mucha importancia, porque una adecuada relación de la enfermera con el
paciente y sus familiares, permite prevenir reclamaciones motivadas por el
advenimiento de daños suscitados con ocasión de la atención brindada al
paciente. Esto en virtud de que el grado de confianza creado por la enfermera
con el paciente y su familia, permite que éstos puedan comprender con mayor
facilidad por qué se presentaron tales eventos adversos y colaboren en la
solución de los mismos. En igual sentido, es posible afirmar que una mala
relación de la enfermera con los pacientes, constituye un factor que predispone
a la génesis de una demanda en contra de esta profesional de la salud, porque
el enfermo inmediatamente radicará la causa de sus dolencias en la atención
prestada por la enfermera.
Calidad. El cuidado de enfermería se orienta para prestar una ayuda eficiente y
efectiva a la persona, familia y comunidad, fundamentada en los valores y
estándares técnico-científicos, sociales, humanos y éticos. La calidad se refleja
en la satisfacción de la persona usuaria del servicio de enfermería y de salud,
así como en la satisfacción del personal de enfermería que presta dicho
servicio. Frente a este principio, conviene realizar dos precisiones: por una
parte la definición que trae la ley 266 de 1996, respecto de la calidad en
atención en enfermería, hace referencia a que dicha atención debe ser
prestada conforme a los lineamientos establecidos por la Lex artis ad hoc, y
que la satisfacción de los pacientes es una aspiración y no una obligación a
cargo de las enfermeras y por tal razón no debe entenderse que la curación de
los enfermos hace parte de las prestaciones a cargo de estas profesionales de
la salud.
Continuidad. Las dinámicas de la organización del trabajo de enfermería se
orientan con el fin de asegurar que se den los cuidados a la persona, familia y
comunidad sin interrupción temporal, durante todas las etapas y los procesos
de la vida, en los períodos de salud y de enfermedad. Se complementa con el
44
principio de oportunidad, que asegura que los cuidados de enfermería se den
cuando las personas, la familia y las comunidades lo solicitan, o cuando lo
necesitan, para mantener la salud, prevenir las enfermedades o sus
complicaciones. La violación de este principio es una de las mayores fuentes
de demandas en contra de los profesionales de la salud y de las instituciones
prestadoras de servicios de salud, toda vez que la atención no oportuna o el
abandono del tratamiento requerido por los pacientes, produce en la mayoría
de los casos un detrimento en su integridad física o moral que como ya se ha
expuesto, legitima una condena en contra de dichos profesionales de la salud.
4.4.3. Deberes del Profesional de Enfermería
Son deberes del profesional de enfermería, los siguientes:
1. Brindar atención integral de enfermería de acuerdo con los principios
generales y específicos de su práctica establecidos en la Ley 266/96, y para tal
fin deberá coordinar su labor con otros profesionales idóneos del equipo de
salud.
2. Velar porque se brinde atención profesional de enfermería de calidad, a
todas las personas y comunidades sin distinción de clase social o económica,
etnia, edad, sexo, religión, área geográfica u otra condición.
3. Orientar su actuación conforme a lo establecido en la Ley 266 de 1996 y de
acuerdo con los principios del Código de ética de enfermería que se adopte en
Colombia, o en
su defecto, por los principios del Código de Ética del Consejo
Internacional de
Enfermería, CIE.
4. Organizar, dirigir, controlar y evaluar la prestación de los servicios de salud y
de enfermería del personal que intervenga en su ejecución.
5. Velar porque las instituciones cuya función sea prestar servicios de salud,
45
conformen la planta de personal de enfermería de acuerdo con las
disposiciones de la presente Ley y sus reglamentaciones respectivas, y
cuenten con los recursos necesarios para una atención de calidad. Este deber
toma importancia, cuando se analiza la responsabilidad de las enfermeras,
frente a un daño sufrido por un paciente como consecuencia de una deficiente
prestación del servicio, originado por la falta de recursos humanos o físicos en
la institución prestadora de servicios de salud. En este evento, al tenor de lo
establecido por la Ley 266 de 1996, el Juez Civil, estudiará la sujeción de la
conducta de la enfermera con ese deber de velar por la conformación
adecuada de la planta de personal de enfermería. Por esta razón la actitud
pasiva de las enfermeras, en cuanto a no presentar observaciones sobre el
particular, puede entorpecer en buena medida la labor de defensa de estas
profesionales de la salud, porque la aceptación tácita de las enfermeras
respecto al trabajo en condiciones no adecuadas a la necesidad del servicio de
salud en enfermería, puede ser visto por el juzgador como un indicio en contra
de estas profesionales de la salud, quienes solo alegan estas condiciones
cuando se han presentado sucesos adversos a los pacientes, mientras que
anteriormente no hicieron tales observaciones.
4.4.4. Autonomía y Dependencia
El artículo 4 de la Ley 266 de 1996, define el ámbito del ejercicio profesional de
las enfermeras, señalando que su ejercicio se realiza dentro de una dinámica
interdisciplinaria, multidisciplinaria y transdisciplinaria. Esto quiere decir que las
enfermeras prestan los cuidados al paciente dentro de un grupo de trabajo
compuesto por distintos profesionales de la salud (médicos generales y
especialistas,
terapistas,
auxiliares
de
enfermería,
instrumentadoras
quirúrgicas, camilleros y demás personal paramédico y auxiliar), y que la
atención del paciente se verifica por parte de estos profesionales de la salud,
de manera secuencial en el tiempo. Esta dinámica de atención al paciente,
genera a su vez, unas consecuencias en cuanto a la responsabilidad de las
enfermeras por el cumplimiento de las tareas de cuidado y atención de los
pacientes. Este tema ha sido ampliamente discutido por la doctrina nacional y
46
extranjera, que al analizar cuál es la responsabilidad que por los daños sufridos
por el paciente le compete al médico, a la enfermera y a la auxiliar de
enfermería, ha expuesto varias tesis para solucionar las discusiones que en
torno al tema se plantean:
1. La enfermera que cuenta con un título profesional, expedido por una
institución reconocida por el Estado, y que además sea portadora de una
tarjeta profesional, es autónoma, respecto de las tareas para las cuales recibió
capacitación y entrenamiento. En este evento, al ser reconocido un ámbito de
actuación propio a la enfermera, el médico no será responsable por los hechos
de las enfermeras. Sobre esta postura, se toma como ejemplo el caso del
médico el cual no es responsable por los daños sufridos por el paciente,
cuando la enfermera aplica una inyección de un antibiótico y lesiona el nervio
ciático. En la jurisprudencia norteamericana, se trae a colación otro caso digno
de mención por su polémica solución, el cual consiste, en el caso de un médico
anestesiólogo que delegó el control y supervisión de un paciente a una
enfermera que contaba con 20 años de experiencia en el campo de la
anestesia, y que fue exonerado de responsabilidad por los daños que sufrió el
paciente en dicho trabajo de anestesia.
2. El médico es responsable de los actos realizados por una enfermera que
está bajo su dependencia, la cual encuentra su mayor esplendor en la
subordinación derivada de la relación laboral. Esta situación encuentra
fundamento legal en la responsabilidad por el hecho ajeno, establecida por el
artículo 2347 del Código Civil. En los casos en los cuales no existe una
subordinación derivada de un contrato de trabajo, porque la enfermera no es
empleada del médico sino de la institución prestadora de servicios de salud, se
ha venido aplicando en algunos países como Argentina, una solución traída por
la doctrina estadounidense y conocida como la doctrina del sirviente prestado,
según la cual un sirviente dirigido o autorizado por su patrón a realizar servicios
para otro puede pasar a ser sirviente de ese otro en la realización de los
servicios. Un ejemplo de la aplicación de esta doctrina, se encuentra en el caso
de un paciente internado en un hospital, tras una intervención quirúrgica, en la
47
cual el médico le ordena a la enfermera la introducción de un tubo en la
garganta del paciente. La enfermera al tratar de cumplir con esta orden, falla y
le ocasiona un daño al enfermo.
3. La enfermera es responsable de ciertos actos realizados por las auxiliares de
enfermería. Es indudable que el carácter de Jefe que se le asigna a la
enfermera profesional, le imprime a ésta una función de supervisión de la labor
ejecutada por las auxiliares de enfermería que se encuentran a su cargo, pero
para determinar el alcance de esta función de supervisión y control, y para
identificar la autonomía de las auxiliares de enfermería, se debe analizar lo
contemplado en el manual de funciones de la enfermera jefe y de la auxiliar de
enfermería que deben existir en la institución para la cual éstas prestan sus
servicios.
Lo
anterior
con
el
propósito
de
individualizar
las
tareas
encomendadas a la enfermera jefe y a la auxiliar de enfermería, de tal suerte
que al identificar estas tareas, se pueda determinar quién es responsable de su
ejecución. Esto con el fin de atribuir responsabilidad a estas profesionales de la
salud por el cumplimiento de las tareas que les han sido encomendadas. Ahora
bien, es preciso resaltar que la función de supervisión y control que realizan las
enfermeras jefes sobre las auxiliares de enfermería, debe ser examinada más
bien bajo la óptica de una coordinación de servicios, y no como una función de
tutoría porque de lo contrario se estaría perpetuando la responsabilidad de
éstas profesionales de la salud.
4.5. ASPECTOS BIOÉTICOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE
QUIMIOTERAPIA
La Resolución 13437 de 1991 del Ministerio de Salud, en los decretos 6º. Y 120
del decreto ley No.1471 de 1991, por la cual se adopta el Decálogo de los
Derechos de los Pacientes es un elemento útil, que le permite al paciente hacer
valer su autonomía y así como escoger libremente al profesional de salud que
le atienda. De igual forma contiene ampliamente el derecho a disfrutar de una
comunicación plena apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales que le
permitan obtener, entre otros, información sobre los tratamientos que se le
48
vayan a practicar y los riesgos que dicho tratamiento conlleve. También se
expresa el derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y
costumbres.
El respeto es otra actitud ética que debe mantener la enfermera hacia el
paciente sometido a quimioterapia.
También el Código de la Enfermera47
aprobado por el Consejo Internacional de Enfermeras nos ilustra sobre la
profunda identidad de ideales éticos de esta profesión y dice así: “Es inherente
a la enfermería el respeto hacia la vida, la dignidad y los derechos del hombre,
respeto que no queda limitado por consideraciones de nacionalidad, raza,
credo, color, edad, sexo, política o clase social”.
“En la tradición ética del Antiguo Testamento, el respeto al hombre forma parte
considerable tanto del mandamiento del amor al prójimo como de la
antropología bíblica del hombre creado a imagen y semejanza de Dios.
Además, todos sabemos bien que el respeto al hombre culmina en el Nuevo
Testamento con el dogma central de la Encarnación: al tomar carne y habitar
entre nosotros, Cristo se hizo hermano de todo hombre; al redimirnos en la
Cruz, nos ha configurado con Él y nos ha devuelto con la gracia santificante la
dignidad suprema de hijos adoptivos de Dios. En Cristo se hace posible el
<endiosamiento> del hombre y es precisamente por ello por lo que el hombre
deviene digno de un respeto absoluto”.48
La comunicación es un aspecto bioético, por ello es necesario que previo a la
aplicación de una quimioterapia el paciente y sus familiares conozcan
ampliamente y en términos sencillos sobre la forma de aplicación del
tratamiento, el tipo de comportamiento o cuidado que debe prestar el paciente
durante la aplicación, los síntomas y/o signos esperados durante la
47
Internacional Council of Nurses. Code for Nurses. 1973, reproducido en Reinch WT. Ed.
Enciclopedia of Bioethics, pp. 1788-9.
48
Respeto, actitud ética fundamental en la medicina. Gonzalo Herranz. Lección inaugural del
curso 1985-86 en la Universidad de Navarra. Pamplona, 3 de octubre de 1985.
49
administración, orientarlo a informar sobre signos
de alarma, efectos
secundarios del tratamiento, manejo de éstos en el hogar o institución
hospitalaria, todo ello en un lenguaje sencillo que le permita al paciente
entender claramente a que se va someter y decidir si acepta el tratamiento.
La enfermera debe aceptar la condición de su profesión, que es algo más que
poseer un título académico y que exige una segunda naturaleza, constituida
por los hábitos mentales, estimativos y operativos que requiere el ejercicio
decoroso de la enfermería.
Esta segunda naturaleza puede asumirse
personalmente en una u otra forma, realizando moral o inmoralmente el
peculiar modo de ser “enfermera”. La acogida al paciente que se va a atender
técnicamente, debe ser amistosa para que esta atención sea siempre, como
esencialmente debe ser “afable prestación de ayuda”.
Las
enfermeras
deben
ser
cuidadosas
al
administrar
los
agentes
antineoplásicos y para ello deben verificar que sea el medicamento correcto, la
dosis correcta, el paciente correcto y la vía correcta. De igual forma debe
verificar que esté puncionando la extremidad correcta pues muchos pacientes
han sido sometidos previamente a cirugía con vaciamiento ganglionar lo que
conlleva una serie de precauciones para evitar complicaciones.
En la administración de quimioterapia se debe vivir el principio de no
maleficencia, el causar un daño a un paciente es una injusticia, esto va contra
el respeto que merecen nuestros semejantes, además atenta contra la dignidad
de la persona. La ejecución del tratamiento debe ser cuidadosa y correcta. La
atención del paciente debe ser según el imperativo nietzscheano del “amor al
lejano”.
“prójimo”.
Más cristianamente, la consideración del “lejano” como si fuese
49
La enfermera que aplica quimioterapia está sujeta durante su que hacer a un
juicio ético, a que todas sus acciones en cuanto humanas se evalúen en
49
Antropología médica para clínicos. Barcelona. Salvat. 1984
50
relación con el bien y con el mal, con la bondad y con la maldad, como valores
absolutos, porque sólo ella es libre y tiene inteligencia y voluntad para optar en
uno u otro sentido. El acto de la enfermera no está, ni puede estar, exento de
este juicio moral o ético ya que por su misma naturaleza es un acto
esencialmente humano y que por sus repercusiones compromete, o puede
comprometer, profundamente la existencia del paciente.
De igual forma la intimidad y dignidad de la persona son dos principios que
deben ser siempre respetados, no tienen que ser expresados, sino que se
experimentan espontáneamente como un derecho natural de toda persona
humana ya que su dignidad incondicional exige sumo respeto y además se
requiere de una mutua confianza con la enfermera que le atiende.
Las Facultades de Enfermería y sus docentes tienen una gran responsabilidad
y deben inculcar en los alumnos los valores éticos y el interés por ellos.
Las enfermeras deben ser responsables y durante la aplicación de la
quimioterapia, tener en cuenta los aspectos técnicos y científicos para evitar
hacer daño al paciente y evitar las extravasaciones, lo que de llegarse a
producir en gran magnitud sería una injusticia por que el paciente acude en
búsqueda de ayuda para mejorar su condición y no espera salir con un mal
mayor. De igual forma en su labor deben ser justas al aceptar la condición del
paciente, su comportamiento, sus peticiones, cumplir sus citas, tener en cuenta
el turno, ser solidaria y comprender que es un ser único con limitaciones en
algunos momentos, sociales, afectivas, económicas y de toda índole.
Siempre se debe decir la verdad, durante la aplicación de quimioterapia las
enfermeras se pueden equivocar, pero más grave que el mismo error es el no
revelar tanto al paciente como a la institución la equivocación; documentar en
la historia clínica los hechos y tomar prontamente las medidas correctivas
tendientes a minimizar el daño, además de hacer un seguimiento al paciente
afectado.
51
Para que las enfermeras lleven a cabo su labor de aplicación de quimioterapia
de la manera más exitosa en pro del bienestar del paciente y minimizando los
riesgos que algunos tratamientos conllevan, se debe tener un gran compromiso
y seriedad con los actos del ejercicio de la profesión, además un conocimiento
profundo de la especialidad de la oncología para asegurar los mejores
resultados en el paciente logrando así la satisfacción y enriquecimiento
espiritual de una labor realizada con amor al prójimo.
Actuando bajo el principio bioético de de la Justicia, la enfermera debe
implementar las medidas técnicas para minimizar el daño producido por la
extravasación en el caso de que ocurra el evento. Bajo el mismo principio y el
de la No Maleficencia, la enfermera debe tomar las medidas necesarias para
prevenir la extravasación.
Ser responsable del otro significa velar por él, es decir cuidar de su persona y
tratar de paliar su vulnerabilidad.
No se trata de un sentimiento o de un
consenso, sino de un deber que nos obliga a atender al otro y a dar respuesta
a sus necesidades (H Jonas, Principio de responsabilidad 1995).
4. CONCLUSIONES
Es necesario que la enfermera tenga una formación humanística que le permita
cubrir todas las necesidades del enfermo oncológico que recibe quimioterapia.
Cuidar desde la relación supone incorporar conocimientos, habilidades y
actitudes con los que no necesariamente nacemos. Se necesita entrenamiento
y una sistemática y continua supervisión explicitos.
La ética del cuidado no se olvida ni relega a un segundo plano la ética de lo
cotidiano, pues se entiende que hay cuidados habituales, de baja intensidad,
pero de alta frecuencia, que necesitan ser desarrollados con alta calidad para
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no caer en la inmoralidad. En el quehacer diario, en la vida corriente de los
cuidados se debe introducir una legítima y necearia aspiración a la excelencia.
(D. Antonio Aranda Otero).
El cuidado del paciente por parte de la enfermera oncóloga implica una
sensibilidad especial por parte de esta última quien con esmero y dedicacion
pone al servicio del cuidado del paciente todos sus conocimientos y habilidades
adquiridos en su capacitacion y experiencia.
La atención y el cuidado que la enfermera oncologa dedica a cada paciente
implica por parte de ella una vocacion de servicio con una elevada sensibilidad,
respeto por cada ser humano que atiende, empatia y comprensión de su
condicion particular, que hacen de su trabajo una labor unica e insustituible. A
pesar de los grandes avances tecnologicos que se produzcan, inclusive la
aparicion de equipos robotizados, estos nunca podran sustituir o reemplazar la
labor de dichas profesionales, ni ofrecer los cuidados que estas proporcionan o
tomar las precauciones necesarias para evitar por ejemplo extravasaciones que
afectarian su calidad de vida.
Para llevar a cabo la aplicación de la quimioterapia es necesario el compromiso
de la enfermera con el paciente y para ello debe hacer uso de las herramientas
técnicas aprendidas durante la formación profesional.
De igual manera es
necesario entender que la rama de oncología se debe ejercer previa formación
académica y práctica con el objeto de minimizar el riesgo de extravasación
durante la aplicación.
Si bien es claro que durante el ejercicio como enfermera oncóloga he tenido
que observar y atender extravasaciones producto de la inexperiencia de
algunas profesionales que sin el entrenamiento suficiente prestan sus servicios
en unidades de quimioterapia, también algunos profesionales no establecen
una adecuada relación con el paciente y no le brindan confianza, sino que por
el contrario le generan temor, perdiendo de esta forma la oportunidad de que el
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paciente informe oportunamente cualquier tipo de malestar producido por la
aplicación de la quimioterapia.
En otras ocasiones debido a un desempeño pobremente solidario no se le cree
al paciente las molestias que este manifiesta y se le desatiende, continuando
con la infusión de la quimioterapia. En estas circunstancias aunado a una falta
de adecuada relación y atención por parte de la enfermera hacia el paciente,
se presentan reclamaciones hasta de tipo legal que se hubiesen podido evitar
si se atendieran las demandas del paciente a tiempo y si se tuviera una actitud
respetuosa hacia el mismo.
Teniendo en cuenta los factores de riesgo para la extravasación, las
precauciones y tomando las medidas preventivas mencionadas dentro de
marco teórico de esta revisión, además de las disponibles en la literatura, y
trabajando bajo una perspectiva ética se puede lograr minimizar el riesgo de
extravasación.
Una vez establecida una extravasación es necesario y a la mayor brevedad
posible, tomar las medidas establecidas para controlar el derrame del
citostático y de igual forma hacer uso de los antídotos disponibles.
Se debe orientar al paciente y su familia, al inicio, durante y después de la
aplicación de la quimioterapia, proporcionando siempre la verdad y
estableciendo una adecuada relación enfermera-paciente. Esta conducta
además de ser ética nos previene de acciones legales que son muy frecuentes
en otros países y que por diferentes razones en un futuro tenderán a
incrementarse en nuestro país.
En el desempeño de las labores propias de la profesión de la enfermería es
necesario establecer la clara convicción de prestar un servicio a las personas,
comprendiendo la dignidad que cada ser humano conlleva por su naturaleza
única. Se debe realizar la prestación del cuidado al paciente, con respeto,
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justicia, y beneficencia, con enriquecimiento espiritual para las partes
involucradas.
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