Índice Sintético de Calidad de la prescripción e

Farmacia Atención Primaria Sevilla
La ventana
Servicios de Farmacia. Distritos Sanitarios
Aljarafe-Sevilla Norte, Sevilla y Áreas Sanitarias Sur de Sevilla y Osuna.
Nº 24,
farmacoterapéutica
Febrero 2016
INDICE SINTÉTICO DE CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN (ISC)
INDICE SINTÉTICO DE CONSUMO (ISCO)
ATENCIÓN PRIMARIA 2016
Objetivos de Uso Racional del Medicamento. Contrato Programa 2016
medidas
higiénico-dietéticas
no
consiguen un adecuado control
glucémico. Cambia la construcción
del indicador: se monitoriza el uso
de metformina en los pacientes que
están
en
tratamiento
con
monoterapia (primer escalón de la
terapia farmacológica) y no en el
total de pacientes con tratamiento
antidiabético.
• HIPOLIPEMIANTES:
La evaluación de la prescripción de
medicamentos y productos sanitarios
en Atención Primaria en el Sistema
Sanitario Público de Andalucía se mide
a través del Índice Sintético de
Calidad de Prescripción (ISC) y el
Índice Sintético de Consumo (ISCO).
Estos
indicadores
proporcionan
información útil para la toma de
decisiones basadas en las recomendaciones de las guías de práctica clínica
de mayor calidad metodológica y para
la identificación de las alternativas
más eficientes dentro de cada grupo
terapéutico.
Los ISC e ISCO, en el año 2016,
contemplan los mismos indicadores
que el año anterior, aunque se incorporan algunas modificaciones:
simvastatina
sigue siendo el hipolipemiante de
elección en aquellos pacientes que
requieren dosis bajas-moderadas de
estatinas,
para
la
prevención
primaria de la enfermedad vascular.
Se excluye, a efectos de valoración
de este indicador , la atorvastatina
de 40 mg, 60 mg y de 80 mg por
estar indicados en pacientes con
Síndrome Coronario Agudo.
• ANTIDEPRESIVOS: se mantienen los
inhibidores de la recaptación de
serotonina (ISRS) como tratamiento
de
elección
entre
los
antidepresivos de 2ª generación. Se
excluye la trazodona, por tratarse
de un fármaco que se utiliza en
otras
indicaciones
y
no
en
depresión.
Cambia el peso de algunos indicadores
en
los
índices
sintéticos.
Destacamos el aumento en la ponderación de los siguientes indicadores:
• ANTIDIABÉTICOS DE PRIMER ESCALÓN: metformina sigue consituyendo la primera opción de tratamiento
farmacológico
de
la
Diabetes
Mellitus
2
(DM2)
cuando
las
ISSN: 2174-3223
Antidiabéticos de 2º escalón
(sulfonilureas)
•
•
•
Selección de simvastatina y
Tasa de benzodiazepinas.
Nª Depósito legal: SE 4219-2011
La ventana farmacoterapéutica, nº 24, Febrero 2016
DDD: Dosis diarias definidas; UD: Unidad de dosificación; TAFE: tarjetas ajustadas por farmacia y edad
La ventana farmacoterapéutica, nº 24, Febrero 2016
¿PORQUÉ RECOMENDAMOS ESTOS PRINCIPIOS ACTIVOS?
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: IBP
Principio activo recomendado: OMEPRAZOL
Alternativas: pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol
Recomendación de uso: Los IBP deben reservarse para situaciones donde esté claramente establecido el balance beneficio/riesgo como son ERGE, úlcera, dispepsia, profilaxis de sangrado por AINEs o antiagregantes en pacientes de
riesgo a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible.
Presentan un amplio abanico de efectos adversos como son: hipersecrección ácida de rebote, infecciones (neumonía,
gastrointestinales), fracturas óseas, nefritis intersticial aguda, hipomagnesiemia, déficits nutricionales (vitamina B12, hierro, calcio), lupus eritematoso.
Todos los IBP tienen una eficacia y seguridad similar. Se consideran alternativas terapéuticas. Omeprazol es el IBP de
elección.
Estrategias de retirada: Si se detecta ausencia de indicación clínica o aparición de efectos adversos se recomienda la
retirada gradual.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Principios activos recomendados
Primer escalón: METFORMINA
Segundo escalón: GLICLAZIDA, GLIPIZIDA, GLIMEPIRIDA
Alternativas: glibenclamida, gliquidona, clorpromazina, glisentida, acarbosa, miglitol, repaglinida, nateglinida,
goma guar, pioglitazona, inhibidores de la DPP-4 (iDPP-4)(linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina,
alogliptina), los análogos GLP1 (exenatida, liraglutida, albiglutida, dulaglutida, lisixenatida), los inhibidores del
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) (dapaglifozina, canaglifozina, empaglifozina). Asociaciones.
Recomendación de uso: En ausencia de control por las medidas no farmacológicas, metformina es la elección por
haber mostrado reducir complicaciones macrovasculares y mortalidad. No presenta riesgo de hipoglucemias y no origina
ganancia de peso. En caso de intolerancia, algunas sulfonilureas (gliclazida, glipizida y glimepirida) son la alternativa. Entre ellas, gliclazida presenta menor incidencia de hipoglucemias, menor incremento de riesgo de muerte por cualquier causa y causa vascular. Los efectos adversos (aumento de peso y las hipoglucemias) deben ser tenidos en cuenta
al seleccionar estos fármacos.
Los iDPP-4, los análogos GLP1, las glitazonas o los SGLT2 serán considerados como alternativas según las características de cada paciente, teniendo en cuenta que no están exentos de importantes problemas de seguridad. Los incretín
miméticos pueden ser una alternativa en pacientes obesos, aunque los estudios muestran efectos adversos a nivel cardiovascular: aumento de riesgo de infecciones o pancreatitis. Pioglitazona no está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca, pacientes con cáncer de vejiga o con hematuria macroscópica no filiada. Los SGLT2 deben ser utilizados
con precaución dados sus efectos adversos: riesgo de infecciones genitourinarias, poliuria, depleción de volumen, hipotensión y mareos y aumento del LDLc y de la creatinina sérica.
Insulinización: NPH, lispro protamina, soluble neutra humana/NPH, lispro/lispro protamina, asparta/
asparta protamina
Alternativas: insulina glargina, detemir
Recomendación de uso: Se recomienda iniciar insulinoterapia con insulina NPH. Los análogos de acción lenta se reservarán para pacientes con hipoglucemias sintomáticas recurrentes nocturnas que interfieran significativamente en
su actividad normal
Si los niveles de HbA1c>9%, se recomienda iniciar con insulinas bifásicas.
La ventana farmacoterapéutica, nº 24, Febrero 2016
ANTIHIPERTENSIVOS DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA
Principios activos recomendados: IECAs solos o asociados a hidroclorotiazida
Alternativas: Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) solos o asociados, inhibidores de la
renina (aliskireno).
Recomendación de uso: Los IECA son la 1ª elección en todas las indicaciones en las que se requiere un fármaco que
actúe sobre el eje renina angiotensina: hipertensión, cardiopatía isquémica estable, diabetes, postinfarto, insuficiencia
cardiaca y nefropatía. Los IECA, al contrario que los otros grupos, han demostrado reducir mortalidad en pacientes
hipertensos y en diabéticos hipertensos. Todos los IECA son alternativas terapéuticas equivalentes.
La asociación de IECA y ARA II no se recomienda debido al riesgo de deterioro de la función renal, hiperpotasemia e
hipotensión.
Principios activos recomendados en caso de intolerancia a IECA: losartán
Recomendación de uso: Los ARA II son equivalentes terapéuticos. Losartán es de elección por presentar más indicaciones y ser más eficiente.
HIPOLIPEMIANTES
Principios activos recomendados: SIMVASTATINA
Alternativas: lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina (10 ó 20 mg), rosuvastatina, pitavastatina y
asociaciones, gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato, colestiramina, colestipol, dietilaminodextrano, ésteres de
omega 3, ezetimiba
Recomendación de uso: Las estatinas están indicadas en prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular
(CV) porque reducen la mortalidad y los eventos CV. Su beneficio en prevención primaria es proporcional al riesgo CV
del paciente. El tratamiento sólo debe instaurarse si el riesgo CV es elevado (escala validada). En este caso, se recomienda el tratamiento con dosis moderadas de simvastatina (20mg-40mg), independientemente de los niveles de
LDL-colesterol de partida.
Se excluye en la valoración de este indicador, la atorvastatina de 80 mg, 60 mg y 40 mg por su posible uso en Síndrome Coronario Agudo.
Estrategia de retirada. Se recomienda su retirada en mayores de 75 años en prevención primaria. En estas personas, las estatinas se asocian con mayor riesgo de efectos adversos (miopatías, elevación de transaminasas, diabetes y
deterioro cognitivo) y sin beneficios claros.
MEDICAMENTOS PARA LA PREVENCIÓN DE FRACTURAS
Principios activos recomendados: ALENDRONATO monofármaco
Alternativas: resto de bifosfonatos (risedrónico, ibandrónico…), alendrónico/colecalciferol, raloxifeno, bazedoxifeno, calcitonina, elcalcitonina, denosumab, teriparatida, hormona paratifoidea
Recomendación de uso: En la prevención primaria de las fracturas debe priorizarse la instauración de medidas no
farmacológicas: ejercicio, exposición solar moderada, reducción de la ingesta de alcohol y tabaco. El aporte de suplementos de calcio y vitamina D debe plantearse solamente cuando no estén asegurados en la dieta.
El beneficio de los medicamentos en prevención primaria es proporcional al riesgo de fracturas. Sólo deben prescribirse tras cálculo del riesgo de fractura (escala validada) y si éste es elevado. Si el riesgo es elevado o en prevención secundaria, alendronato semanal durante un máximo de 5 años, se considera de elección.
Denosumab presenta una eficacia modesta en la prevención de fracturas y un balance beneficio-riesgo desfavorable:
dolor dorsal y músculoesquelético e infecciones graves (endocarditis) debido a su efecto inmunosupresor.
Se excluye en la valoración de este indicador, el uso de ranelato de estroncio por tratarse de un medicamento de diagnóstico hospitalario.
Estrategia de retirada. Si se detecta un uso injustificado, se recomienda la retirada de estos medicamentos.
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AINES
Principios activos recomendados: IBUPROFENO, NAPROXENO
Alternativas: resto de AINEs, incluidos COXIB y SISADOA (diacereina, glucosamina, condroitín sulfato, etc).
Recomendación de uso: En ausencia de efecto de las medidas no farmacológicas o el uso de paracetamol, está
indicado el uso de AINEs a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible para reducir el riesgo de la toxicidad gastrointestinal, cardiovascular y renal. No se recomienda prescribir AINEs a pacientes con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o cirrosis.
Ibuprofeno es el AINE con mejor perfil de seguridad. Naproxeno debe considerarse en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Estrategia de retirada. En caso de uso injustificado de AINEs, ineficacia del tratamiento antihipertensivo concomitante, fallo cardiaco, insuficiencia renal, efectos adversos, plantear la retirada o sustitución por analgésicos.
ANTIHISTAMÍNICOS
Principios activos recomendados: LORATADINA, CETIRIZINA
Alternativas: bilastina, elastina, rupatadina, desloratadina, mizolastina, fexofenadina, levocetirizina
Recomendación de uso: El tratamiento sintomático de la rinitis alérgica estacional, se centra en el uso de antihistamínicos orales. No existen diferencias sustanciales en cuanto a eficacia o seguridad entre los antihistamínicos de 2ª generación (no sedantes). Actualmente, loratadina y cetirizina son los fármacos de elección por ser más eficientes.
ANTIPSICÓTICOS
Recomendación de uso: Los antipsicóticos son los fármacos de elección en el manejo de la psicosis y la esquizofrenia. De forma general, se recomienda el inicio de tratamiento con monoterapia y no tratamiento concomitante con otros
antipsicóticos.
No se recomienda utilizar antipsicóticos en enfermedades mentales no severas (ansiedad, depresión, trastornos de sueño, demencia, agitación inespecífica), especialmente en personas mayores, más susceptibles a los efectos adversos
extrapiramidales, hiperprolactinemia, desregulación del metabolismo glucémico y lipídico.
No se recomienda su uso para la agitación en ancianos. No se recomienda su uso en niños y adolescentes, como primera línea de intervención en el tratamiento de trastornos psicóticos.
La utilización de estos medicamentos para el control de los trastornos de conducta en personas con deterioro cognitivo
o demencia se asocia con un aumento del riesgo de ictus y mortalidad. En esta situación, sólo risperidona y quetiapina tienen indicación autorizada (durante < 6 semanas).
Estrategia de retirada. En caso de indicación injustificada o aparición de efectos adversos, se recomienda la retirada
gradual.
PREGABALINA
En la primera línea del tratamiento del dolor neuropático, amitriptilina se considera el fármaco de elección por su alta
eficacia, experiencia de uso y bajo coste. Gabapentina y pregabalina son alternativas, no existiendo entre ambos diferencias en cuanto a eficacia. Gabapentina es de elección por ser mejor tolerada y más eficiente.
En trastorno de ansiedad generalizada, los medicamentos de elección son los antidepresivos, siendo la pregabalina
una tercera opción en pacientes que no toleren los ISRS ni los ISRNS.
Se recomienda no usar en indicaciones no autorizadas (como fibromialgia) mientras no haya evidencias que respalden
esta práctica.
Gabapentina y pregabalina presentan efectos adversos cardiacos y neuropsiquiátricos. Pueden producir dependencia y
abuso (especial precaución en personas propensas a abuso de drogas/fármacos).
Estrategia de retirada. Si no se observa alivio del dolor, se debe cambiar por otro fármaco de primera línea.
La ventana farmacoterapéutica, nº 24, Febrero 2016
ANTIDEPRESIVOS
Principios activos recomendados: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):
FLUOXETINA, CITALOPRAM, SERTRALINA
Alternativas: fluvoxamina, sertralina, escitalopram, oxitriptan, triptófano, nefazodona, reboxetina, mirtazapina, mianserina, venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, bupropión, agomelatina.
Recomendación de uso: El abordaje farmacológico está solamente indicado en depresión moderada o grave. Se recomienda evitar la sobreprescripción en depresión leve o síntomas subumbrales de depresión y favorecer abordajes no
farmacológicos (terapia cognitivo-comportamental o terapia interpersonal).
En caso de iniciar tratamiento farmacológico, los ISRS (citalopram, fluoxetina y sertralina) presentan igual efectividad
que otros grupos terapéuticos y un mejor perfil de seguridad. Fluoxetina y citalopram presentan menos riesgo de abandono. Sertralina está indicada en personas con enfermedad cardiovascular.
La fluoxetina no se recomienda en ancianos por la mayor duración de la acción que da lugar a un mayor riesgo de efectos adversos. Citalopram, al igual que escitalopram, puede provocar prolongación de intervalo QT. La paroxetina presenta mayor potencial sedante, mayor número de interacciones, riesgo de disfunción sexual y mayor tasa de abandonos.
Duloxetina y venlafaxina causan trastornos cardiacos (hipertensión arterial, taquicardia, arritmias). Agomelatina causa
mayor riesgo de hepatitis, pancreatitis, intento de suicidio, agresiones y lesiones cutáneas (síndrome de StevenesJohnson).
Estrategia de retirada. En caso de cese del tratamiento, se recomienda una estrategia de retirada gradual. En casos
complejos se recomienda sustituir primero por fluoxetina y retirar una vez estabilizado el paciente.
BENZODIAZEPINAS
Recomendación de uso: Las benzodiazepinas y fármacos Z sólo deberían usarse de manera extraordinaria y como
tratamientos a corto plazo.
En el tratamiento de trastornos de la ansiedad, las benzodiazepinas deben ser usadas en las crisis por un periodo máximo de 4 semanas.
Como hipnóticos, deberían usarse exclusivamente para tratar el insomnio intenso o invalidante durante un máximo de 4
semanas.
La tendencia a reducir el uso de estos fármacos está motivada por la necesidad de disminuir los efectos adversos asociados: riesgo de caídas y consecuentes fracturas, deterioro cognitivo y de la memoria, enfermedad de Alzheimer, desarrollo de dependencia, tolerancia e insomnio de rebote y mayor mortalidad.
Estrategia de retirada. Se recomienda una retirada gradual. En casos complejos, se recomienda sustituir primero
por diazepam.
OPIOIDES MAYORES
Principios activos recomendados: MORFINA
Alternativas: hidromorfona, oxicodona, fentanilo, petidina, buprenorfina, tapendadol.
Recomendación de uso: Los opiodes mayores están indicados en el tercer escalón de la escala de dolor de la OMS
para dolor intenso. La morfina es el patrón de referencia. Se recomienda comenzar a titular la dosis con morfina de
liberación inmediata (vida media de 4 horas), a dosis bajas, hasta alcanzar una dosis diaria estable, para pasar luego a
una de liberación retardada. Dosis de inicio recomendada: 5-10 mg/4 horas.
En casos de imposibilidad de la vía oral, la alternativa sería el fentanilo transdérmico, con extrema vigilancia de los
posibles efectos adversos y signos de sobredosis: dificultad respiratoria, cansancio, somnolencia o sedación extrema.
Estrategia de retirada. En caso de remisión de dolor, dependencia o aparición de reacciones adversas, se recomienda una retirada gradual.
Comité de Redacción: R Fernández, MC Montero, C Beltrán.
Vocales: SR Benavente, MO Caraballo, E Delgado, JC Dominguez, Ferrer I, JF Gutiérrez, JC Montero, D
Palma, MC Saborido, A Sánchez.
UGC Farmacia de Atención Primaria Sevilla (Servicios de Farmacia Distritos Aljarafe, Sevilla Norte y Sevilla), AGS Sur de Sevilla