Presentación de la deficiencia de folato y vitamina B12 en forma de

sumario
EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 257-260
Presentación de la deficiencia de folato y vitamina B12 en forma de pancitopenia en
la gestación: informe de un caso y revisión de la literatura
A. Van de Veldea, J. Van Droogenbroecka, W. Tjalmab, Ph G. Jorensc, W. Schroyensa, Z. Bernemana
Departamento de Hematología, Hospital de la Universidad de Antwerp, Wilrijstraat 10, 2650 Edegem, Bélgica
a
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital de la Universidad de Antwerp, Wilrijstraat 10, 2650 Edegem, Bélgica
b
Medicina Intensiva, Hospital de la Universidad de Antwerp, Wilrijstraat 10, 2650 Edegem, Bélgica
c
Resumen
Presentamos un caso de pancitopenia grave en una mujer gestante de 27 años. El aspecto inicial simulaba un problema hematológico
grave de la categoría de anemia aplásica, hemoglobinuria paroxísmica nocturna o incluso leucemia aguda. Las investigaciones bioquímicas
posteriores revelaron, sin embargo, una deficiencia de folato. Actualmente, esto es una causa muy rara de pancitopenia. Además de esto,
tenía deficiencia de vitamina B12 debida al fallo del factor intrínseco. Se discuten en este texto los artículos recientes relacionados con el
tema. © 2002 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: : Pancitopenia; Folato; Vitamina B12; Gestación
Introducción
La deficiencia de folato debida a la malnutrición es una
causa muy rara de pancitopenia en el mundo occidental.
Puede producir resultados adversos de la gestación, síntomas neuropsiquiátricos, abrupción placentaria, anomalías
congénitas y aborto espontáneo. Después de comentar un
informe de un caso con buen resultado final, se discute por
qué el folato ha pasado de ser considerado una vitamina
para evitar la anemia megaloblástica a ser un nutriente que
desempeña un papel importante y extenso en el mantenimiento de la salud, especialmente en mujeres gestantes.
Informe de un caso
Una mujer de 27 años, G6P5, cuyo grupo sanguíneo era
A y Rh positivo fue ingresada en un hospital con antecedentes de extrema fatiga y síncopes desde hacía dos meses.
En ese momento tenía una edad gestacional de 38 semanas.
A pesar de la gestación, había perdido 5 kg. Un mes y medio
antes se sospechó infección respiratoria que fue tratada con
amoxicilina/clavulánico (4 x 1 g al día durante una semana)
y aminoglucósidos (1 g al día durante cinco días) por vía
intravenosa. No mencionó haber tenido fiebre, sudores noc-
turnos ni picores. Había seguido una dieta aparentemente
insuficiente sin ingerir frutas ni verduras. No se mencionó la
adición al alcohol. Todas las gestaciones anteriores fueron
normales. En la exploración clínica se observó que la
paciente estaba pálida, con una temperatura corporal de
37,1ºC, pulso de 100 latidos x min–1 y presión arterial de
142/73 mm Hg. Los ruidos cardíacos y la auscultación pulmonar fueron normales. Se observó espenomegalia y hepatomegalia (ambos 1 cm por debajo de la región costal). No
se detectaron linfadenopatías ni edemas. No había signos de
neuropatía perniciosa.
Los reflejos de las piernas y pies y la sensibilidad eran
normales. Las pruebas de laboratorio (Tabla 1) demostraron
pancitopenia con anemia megaloblástica: concentración de
hemoglobina de 4,6 g/dl (valores normales, 12-16 g/dl) con
un volumen celular medio de 105 fl (valor normal 76-96 fl),
recuento plaquetario de 49 x 109 l-1 (valor normal 140-440 x
109 l-1) y recuento de leucocitos 1,4 x 109 l-1 (valor normal
[4,3 – 10] x 109 l-1). La fórmula leucocitaria, la glucemia, la
función renal, la bilirrubinemia y la haptoblobinemia fueron
normales. La lactato-deshidrogenasa estaba extremadamente
elevada [(11.098 U/l) (valor normal 313-618 U/l)]. El test de
Coombs directo fue negativo. No se encontraron reticulocitos y la hemostasia fue normal. No se observó actividad de
anticoagulante de lupus y su estado era de eutiroidismo.
Van de Velde A, Van Droogenbroeck J, Tjalma W, Jorens PhG, Schroyens W, Berneman Z. Folate and vitamin B12 deficiency presenting as pancytopenia in pregnancy: a case report and review of the literature. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2002;
100: 251-254 (usen esta cita al referirse al artículo).
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A. Van de Velde, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2002; 2: 257-260
Tabla 1
Resultados de las pruebas hematológicas
Resultados
Días de hospitalización
1
Hemoglobina (g/dl)
Leucocitos x 109 (1-1)
Plaquetas x 109 (1-1)
LDH (U/l)
4,6
1,4
49
11098
2
9,4
1,5
45
10484
Valores normales
3
4
9,0
1,3
55
9059
8,7
1,8
61
6721
5
7,8
2,8
56
–
6
7
9,7
4,2
52
4676
9,2
5,4
81
–
8
11,2
6,8
132
–
14
14,3
8,3
487
1704
12-16
4,3-10,0
140-440
313-618
Figura 1. En la observación de la médula ósea se encontró hematopoyesis megaloblástica con un porcentaje elevado de linfocitos CD4+. No se observó
población leucémica.
Las concentraciones séricas de hierro eran normales, pero
los valores de folato en suero y en glóbulos rojos eran muy
bajos, respectivamente, 0,2 ng/ml (valor normal 1,6-12,6
ng/ml) y < 60 ng/ml (valor normal 110-530 ng/ml). El valor
de vitamina B12 se redujo ligeramente a 130 pg/ml (valores
normales 160-900 pg/ml).
La exploración de la médula ósea (Figura 1) demostró la
presencia de hematopoyesis megaloblástica con un porcentaje elevado de linfocitos CD34+ (6,5%), sin embargo, no se
encontró población leucémica.
Se hizo un diagnóstico de anemia megaloblástica con
deficiencia de folato y vitamina B12. El tratamiento consistió en una transfusión de sangre y plaquetas el día 1 y sustitución con vitamina B12 y ácido fólico el día 2. Recibió un
complemento oral de ácido fólico de 5 mg al día durante
tres meses. Se le administró vitamina B12 (1 mg al día) por
vía intramuscular durante una semana. Esto continuó con 1
mg cada semana durante 4 semanas y después 1 mg cada
mes.
El día 2 parió un hijo sano [peso 2.920 g; longitud 50 cm,
puntuación Apgar (a1 minuto y a los 5 minutos) 7 y 8; pH
umbilical 7,26 (valor normal 7,34), hemoglobina 16 g/dl
(valor normal 14-22 g/dl), plaquetas 240 x 109 l-1 (valor normal 144-440 x 109 l-1) y leucocitos 9,7 x 109 l-1 (valor normal
4,3-10 x 109 l-1)]. Su estado neurológico fue normal y no presentaba signos de deficiencias de folato. La paciente decidió
amamantar al niño, por lo que no pudo realizarse un test de
Shiling en ese momento. Se hizo seis meses después y se
encontró una deficiencia del factor intrínseco: la reabsorción
de B12 más el factor intrínseco fue el doble de la reabsorción
de vitamina B12 sola. En la esofagogastroscopia con biopsia
se observó sólo gastritis atrófica. El nivel de gastrina fue
normal (47 pg/ml) y los anticuerpos del factor intrínseco
estaban ausentes. Dos años después del diagnóstico, la
paciente está en buenas condiciones. La dieta es óptima,
recibe vitamina B12 intramuscular (1 mg al mes) y está planeando una nueva gestación.
Discusión
Las deficiencias de hierro y folato siguen siendo los trastornos nutricionales más prevalentes en personas de todo el
mundo. La deficiencia de folato es la causa más frecuente de
la presencia de macrocitosis en la gestación [1]. Otras causas
de macrocitosis son hemoglobinopatías, anemia hemolítica,
enfermedades tiroideas y hepáticas.
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Tabla 2
Resultados de las pruebas de laboratorio durante 9 meses de seguimiento después de iniciar el tratamiento de sustitución
Antes
LDH (U/l)
Hemoglobina (g/dl)
Leucocitos x 109 (1-1)
Plaquetas x 109 (1-1)
Vitamina B12 (pg/ml)
Folato en hematíes (ng/ml)
11098
4,6
1,4
49
130
<60
Mes 1
1704
14,3
8,3
487
–
–
La deficiencia de folato puede deberse a una ingesta dietética inadecuada, especialmente en alcohólicos crónicos, drogadictos y personas solitarias (ancianos), mayor demanda
(anemia hemolítica crónica, anemia por deficiencia de hierro,
malaria, leucemia y gestación), reducción de la absorción
(esprue, sulfasalasina, difenilhidantoína, aspirina, etanol,
hábito de fumar, anticonceptivos orales) y el uso de inhibidores de la dihidrofolato-reductasa (metotrexato, pirimetamina
para la malaria y toxoplasmosis, trimetoprim-sulfametoxazol). El porcentaje de necesidad diaria media varía desde 50
a 400 mg, 800 mg en la gestación y 600 mg en mujeres lactantes [1]. En el adulto, los depósitos de folato corporales son
de 5-10 mg, que son suficientes sólo para 2-4 meses [1]. El
aumento del consumo de folato se consigue por tres vías:
comidas ricas en folatos naturales, suplementos vitamínicos y
enriquecimiento de alimentos básicos.
Además de la observación más frecuente, que es la macrocitosis, la deficiencia de folato puede algunas veces producir
un descenso de los porcentajes de producción de nuevas células sanguíneas que, como consecuencia, puede originar las
manifestaciones clínicas típicas de la pancitopenia. Después
de un período de deficiencia de folato de aproximadamente
7-11 semanas, el número de lóbulos o segmentos de los neutrófilos de sangre periférica aumentará. Las muestras de sangre recogidas de pacientes que sufren anemia megaloblástica
contienen típicamente seis células lobulares [2]. La presencia
de médula ósea megaloblástica y anemia se produce 17-19
semanas del balance negativo de folato e indica una depleción grave de los depósitos corporales de folato. La apoptosis es responsable de la predominancia de eritoblastos y proeritoblastos inmaduros en la anemia grave con deficiencia de
folato [3]. Debido a esta proporción significativa de células
jóvenes, la pancitopenia inducida por deficiencia de vitaminas puede imitar a la leucemia [4]. La anemia megaloblástica se ha implicado en la génesis de enfermedades obstétricas
y resultados adversos de la gestación, como toxemia de la
gestación, síntomas neuropsiquiátricos, premadurez y peso
corporal bajo, abrupción placentaria, aborto espontáneo y
feto muerto, y muerte intrauterina y anomalías congénitas [5].
El diagnóstico más adecuado requiere la exploración de la
médula ósea. Los resultados de dos estudios aleatorios han
demostrado que cuando las mujeres consumen complementos
de ácido fólico, además de los folatos de las dietas normales,
se evitan una gran proporción de los casos de espina bífida y
anencefalia [6-8]. Éstos y otros dieron la base para una reco-
Mes 2
Mes 6
Mes 9
Valores normales
488
435
518
313-618
12,3
6,2
293
708
382
13,0
5,1
288
–
–
13,6
6,2
270
539
189
12-16
4,3-10,0
140-440
160-900
110-530
mendación del Servicio de Salud Público de los Estados Unidos en 1992, de que todas las mujeres con posibilidad de gestación deberían consumir al menos 0,4 mg de ácido fólico
diariamente antes de la concepción y durante los primeros
seis meses de la gestación.
El folato ha dejado de ser una vitamina que se utiliza para
evitar la anemia megaloblástica a ser un nutriente que desempeña un papel importante y extenso en el mantenimiento de
la salud [9]. Las concentraciones elevadas en plasma de
homocisteína debido a un consumo bajo en folato (factor
ambiental) o a defectos de remetilación en el metabolismo de
homocisteína-metionina (error de nacimiento) están surgiendo actualmente como factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Aunque en estudios aleatorios y controlados
no se ha demostrado que el folato evite las enfermedades
cardiovasculares, en el metanálisis de Boushey y Motulsky
[10] se resumen los resultados de los 27 estudios publicados
y se concluye que hay evidencias claras de que existe una
relación causal. La reducción de la actividad del ciclo de
metilación del folato que produce hiperhomocisteinemia es
una hipótesis de trabajo atractiva sobre la etiología de los
defectos del tubo neural [8].
El tratamiento de la anemia megaloblástica debida a la
deficiencia de folato es muy sencillo. Es igual en mujeres
gestantes que en el resto de las personas. Es suficiente una
cantidad de 0,4-0,5 mg de ácido fólico al día.
La anemia y la pancitopenia se curarán con ácido fólico,
pero una neuropatía perniciosa no reconocida persistirá e
incluso se deteriorará. Debemos prestar atención para evitar
el peligro de dar un tratamiento de ácido fólico sin complemento de vitamina B12 en caso de deficiencia de vitamina B12
no diagnosticada.
Conclusión
En esta mujer joven se encontró una pancitopenia grave
debida a hematopoyesis ineficaz, sin antecedentes médicos
relevantes. En las investigaciones posteriores se encontró
deficiencia de folato por malnutrición. Se consiguió la
curación a los 14 días del tratamiento vitamínico, con normalización completa del hemograma (Tabla 2). La revisión
de la literatura sobre el tema demostró que es una causa
muy rara de pancitopenia en el mundo occicental. Las
mujeres gestantes deberían recibir al menos 0,4 mg de áci-
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do fólico al día. En caso de deficiencia simultánea de vitamina B12, deberían darse suplementos de vitamina B12, ya
que el tratamiento con ácido fólico solo aumenta el riesgo
de neuropatía perniciosa.
Agradecimientos
Los autores agradecen a M. van der Planken su consejo
sobre la exploración de la médula ósea.
Referencias
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