notificación de sucesos e investigación de accidentes y de

DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS INTERIORES
DEPARTAMENTO TEMÁTICO B: POLÍTICAS ESTRUCTURALES Y DE
COHESIÓN
TRANSPORTES Y TURISMO
NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE
INCIDENTES EN
LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE
ESTUDIO
Este documento ha sido solicitado por la Comisión de Transporte del Parlamento Europeo.
AUTORES
Suk Rathore
Sue Cox
ADMINISTRADORES RESPONSABLES
Nils Danklefsen
Piero Soave
Departamento Temático Políticas Estructurales y de Cohesión
Parlamento Europeo
B-1047 Bruselas
Correo electrónico: [email protected]
ASISTENTE EDITORIAL
Nora Revesz
VERSIONES LINGÜÍSTICAS
Original: EN.
Traducciones: DE, ES, FR, IT, NL, PL.
ACERCA DEL EDITOR
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escriba a: [email protected]
Manuscrito terminado en septiembre de 2010
Bruselas, © Parlamento Europeo, 2010.
Este documento está disponible en la siguiente dirección de Internet:
http://www.europarl.europa.eu/studies
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DIRECCIÓN GENERAL DE POLÍTICAS INTERIORES
DEPARTAMENTO TEMÁTICO B: POLÍTICAS ESTRUCTURALES Y DE
COHESIÓN
TRANSPORTES Y TURISMO
NOTIFICACIÓN DE SUCESOS E
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y DE
INCIDENTES EN
LA AVIACIÓN CIVIL DE LA UE
ESTUDIO
Síntesis:
La investigación independiente de accidentes e incidentes y la notificación de
sucesos es fundamental con vistas a mejorar la seguridad aérea. El presente estudio
ayudará al Parlamento Europeo a revisar la política europea vigente en aras de una
investigación más eficaz de los accidentes de aviación civil. El tema se aborda sobre
la base de una nueva propuesta de Reglamento que constituye un elemento
fundamental de este estudio a la hora de evaluar los problemas y deficiencias
existentes en materia de investigación y prevención de accidentes e incidentes en la
aviación civil.
La investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la Unión
Europea se rigen por normativas europeas distintas. El presente estudio aporta una
descripción sucinta del marco jurídico europeo vigente en materia de investigación
de accidentes e incidentes de aviación en la Unión Europea en el contexto de la
Directiva 94/56/CE. Se ha contrastado dicho marco jurídico con su aplicación
práctica en la aviación de la Unión Europea. Aparte de la investigación de
accidentes, se ha analizado y evaluado el elemento primordial de la notificación de
sucesos con respecto a las disposiciones legales que recoge la Directiva 2003/42/CE
sobre este aspecto.
IP/B/TRAN/IC/2009-024
PE 438.605
Septiembre de 2010
ES
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
ÍNDICE
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y SIGLAS
5
RESUMEN
9
1.
INTRODUCCIÓN AL MARCO JURÍDICO DE LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURÍDICO Y SU APLICACIÓN PRÁCTICA
EN LA AVIACIÓN DE LA UE
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
4.
Normativa internacional en materia de investigación de accidentes e
incidentes de aviación y notificación de sucesos
Legislación europea en materia de investigación de accidentes e
incidentes de aviación y notificación de sucesos
Sistemas de notificación obligatoria y sistemas de notificación
voluntaria
Papel de instituciones de la UE y otras entidades y organismos
Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las aeronaves de
terceros países
Resumen del marco jurídico y de los sistemas de notificación
Objetivos
Metodología
Investigación de accidentes e incidentes
Función de los agentes que intervienen en el proceso de investigación
de accidentes
Notificación de sucesos: flujo e intercambio de datos relativos a la
seguridad
15
16
20
29
30
35
36
39
39
39
47
60
70
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y DE BUENAS
PRÁCTICAS EN LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA
NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN LA ACTUALIDAD
85
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
85
85
91
94
Introducción
Investigación de accidentes
Notificación de sucesos
Resumen de resultados de la evaluación
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFÍA
99
107
3
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
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4
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
GLOSARIO DE TÉRMINOS Y SIGLAS
AAC
Administración de Aviación Civil
AAIB
Air Accidents Investigation Branch (Comisión de investigación de
accidentes aéreos del Reino Unido)
Accidente
«Accidente»: todo suceso que, en relación con la utilización de una
aeronave tenga lugar, en el caso de aeronaves tripuladas, en el período
comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en
la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que
cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso
de aeronaves no tripuladas, en el período comprendido entre el
momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con
intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final
del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de
propulsión, y durante el cual:
a) una persona sufra lesiones mortales o graves como consecuencia de:
- hallarse en la aeronave, o
- entrar en contacto directo con alguna parte de la aeronave, entre las
que se incluyen las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o
- la exposición directa al chorro de un reactor,
excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido
autoinfligidas o causadas por otras personas, o se trate de lesiones
sufridas por polizones escondidos fuera de las áreas destinadas
normalmente a los pasajeros o la tripulación, o
b) la aeronave sufra daños o fallos estructurales:
– que alteren de manera adversa sus características de resistencia
estructural, su rendimiento o sus características de vuelo, y
– que exigirían normalmente una reparación importante o el recambio
del componente dañado,
excepto si se trata de un fallo o avería del motor, cuando el daño se
limite a un solo motor (incluidos su capó o accesorios), a las hélices,
extremos de alas, antenas, sondas, aletas, neumáticos, frenos, ruedas,
carenas, paneles, puertas del tren de aterrizaje, parabrisas,
revestimiento de la aeronave (como pequeñas abolladuras o
perforaciones en el revestimiento), o a daños menores a las palas del
rotor principal, las palas del rotor trasero, el tren de aterrizaje, así como
los daños resultantes de granizo o impactos de aves (incluidas
perforaciones del radomo), o
c) el avión desaparezca o sea totalmente inaccesible.
Nota 1. Por motivos de uniformidad estadística, toda lesión que ocasione
la muerte en el plazo de treinta días a partir de la fecha en que ocurrió
el accidente está clasificada por la OACI como lesión mortal.
Nota 2. Una aeronave se considera desaparecida cuando se da por
terminada la búsqueda oficial y no se han localizado los restos.
Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI
ADREP
AESA
ANEIS
Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la
OACI
Agencia Europea de Seguridad Aérea
Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad;
término utilizado en la propuesta de Reglamento COM(2009)611
5
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Anexo 13
Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI
titulado
«Normas
y
métodos
recomendados
internacionales.
Investigación de accidentes e incidentes de aviación», 9ª edición, julio
de 2001.
ATC
Control del tráfico aéreo (por su sigla en inglés)
ATM
Gestión del tráfico aéreo (por su sigla en inglés)
CANSO
Civil Air Navigation Services Organisation (Organización de servicios de
navegación aérea civil)
CEAC
La Conferencia Europea de Aviación Civil consta actualmente de 44
Estados miembros, entre los que se incluyen la mayoría de los Estados
europeos, y cuenta con un ambicioso programa de trabajo que aborda
numerosos aspectos en materia de aviación civil
CEASIA
Council of European Aviation Safety Investigation Authorities (Consejo
de autoridades europeas de investigación de la seguridad operacional de
la aviación)
CFIT
CIA
Impacto contra el suelo sin pérdida de control (por su sigla en inglés)
Comisión de Investigación de Accidentes
Nota: las siglas CIA y ANEIS (Autoridades Nacionales Encargadas de las
Investigaciones de Seguridad) se refieren a los mismos organismos
investigadores.
CIRCA
Communication and Information Resource Centre Administrator
(Administrador del Centro de Recursos de Comunicación e Información)
Convenio de Chicago
El Convenio de Chicago es el instrumento jurídico por el que se creó la
Organización de Aviación Civil Internacional (OACI)
Cultura de la equidad
«Una cultura en la que los agentes económicos que se sitúan en primera
línea no son castigados por acciones o decisiones que corresponden a su
experiencia y formación, y también una cultura en la que no se toleran
las infracciones y los actos deliberadamente destructivos de los agentes
económicos de primera línea u otros.»
(Propuesta de definición de «cultura de la equidad» presentada en la
OACI en septiembre de 2007)
CHIRP
DA
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme (Programa
de notificación confidencial de incidentes debidos a factores humanos)
Directivas de aeronavegabilidad
DINER
Data Integration Network for ECCAIRS Repositories (Red de integración
de datos de los depósitos del ECCAIRS)
Directiva
2003/42/CE
Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de
junio de 2003, relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil
Directiva 94/56/CE
Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la
que se establecen los principios fundamentales que rigen la
investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil
DNV
ECCAIRS
Det Norske Veritas
European Coordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems
(Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de
incidentes en aviación)
ECCAIRS se compone de tres elementos principales:
1.
el sistema de notificación de ECCAIRS (software que permite la
recopilación de datos sobre accidentes e incidentes)
6
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
EI
EM
2.
el depósito central de ECCAIRS (base de datos desarrollada
mediante el sistema de notificación de ECCAIRS)
3.
la red cooperativa de ECCAIRS, integrada por las CIA
(Comisiones de Investigación de Accidentes) y las AAC
(Administraciones de Aviación Civil) de todos los Estados
miembros de la UE (más Suiza, Noruega e Islandia)
Evaluación de impacto «SEC(2009) 1478»
Estados miembros de la Unión Europea (27 Estados)
ERA
European Regions Airline Association (Asociación Europea de Aerolíneas
Regionales)
ESARR 2
Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol
sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en
la ATM
ESIMS
Programa de seguimiento y apoyo a la puesta en práctica de las
disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol
ESP
European Safety Programme (Programa Europeo de Seguridad)
Estado de diseño
El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del diseño
de tipo. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la
OACI, 9ª edición, julio de 2001)
Estado de fabricación
El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del
montaje final de la aeronave (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil
Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)
Estado de matrícula
Estado en el cual está matriculada la aeronave objeto de la investigación
(Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI,
9ª edición, julio de 2001)
Estado del
explotador
Estado en el que está ubicada la oficina principal o la residencia
permanente del explotador (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil
Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)
Estado del suceso
Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente (Anexo 13
al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la OACI, 9ª edición,
julio de 2001)
Estado miembro de
la UE
Eurocontrol
Estados miembros de la Unión Europea (27 Estados)
Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea
(Eurocontrol), cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de un sistema
paneuropeo de gestión del tráfico aéreo (ATM) sin fisuras
Nota: no todos los Estados miembros de la Unión Europea son Estados
miembros de Eurocontrol
EVAIR
Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol
FAA
Federal Aviation Administration (Administración Federal de Aviación de
los Estados Unidos)
IE
El Estado que realice la investigación nombrará a un investigador
encargado (IE) que se ocupará de llevar a cabo la supervisión general
de la investigación. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil
Internacional de la OACI, 9ª edición, julio de 2001)
7
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Incidente
Cualquier suceso relacionado con la utilización de una aeronave, distinto
de un accidente, que afecte o pueda afectar a la seguridad de su
utilización
Nota: en el adjunto C figura una lista de los tipos de incidentes de
especial interés para la Organización de Aviación Civil Internacional en
sus estudios de prevención de accidentes (enmienda nº 13 del Anexo 13
de la OACI aprobada el 22 de febrero de 2010).
Incidente grave
Cualquier incidente que está relacionado con la utilización de una
aeronave y en el que concurren circunstancias indicadoras de una alta
probabilidad de que se produjera un accidente, cuando, en el caso de
aeronaves tripuladas, dicha utilización tenga lugar en el período
comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en
la aeronave con intención de realizar un vuelo y el momento en que
cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso
de aeronaves no tripuladas, en el período comprendido entre el
momento en que la aeronave esté lista para ponerse en movimiento con
intención de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final
del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de
propulsión.
Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI
MA
Memorando de Acuerdo
NTSB
National Transportation Safety Bureau (Junta Nacional de Seguridad en
el Transporte de los Estados Unidos)
OACI
Organización de Aviación Civil Internacional
PACE
Plan de actuación en caso de emergencia
PDC
Propuesta de
Reglamento
COM(2009)611
Punto de contacto
Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y
prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil
(Evaluación de impacto SEC(2009)1478 y procedimiento de codecisión
2009/0170/COD)
El objeto del Reglamento propuesto es mejorar la seguridad aérea
garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones
de seguridad en la aviación civil europea, cuyo único objetivo es la
prevención de accidentes e incidentes futuros, sin determinar
culpabilidades o responsabilidades.
PSNA
Proveedor de Servicios de Navegación Aérea
REC
Recueil d’Evénements Confidentiel (Sistema de recopilación confidencial
de sucesos)
Representante
acreditado
Persona nombrada por un Estado, en razón de sus cualificaciones, para
participar en una investigación realizada por otro Estado. Cuando el
Estado en cuestión haya creado un organismo de investigación de
accidentes, el representante acreditado designado será normalmente un
miembro de dicho organismo.
Nueva definición incluida en el Anexo 13 de la OACI
SAFA
Safety Assessment of Foreign Aircraft (Programa de evaluación de la
seguridad de las aeronaves extranjeras)
SARP
Normas y métodos recomendados internacionales (por su sigla en
inglés)
Incluidos en los anexos al Convenio de Chicago de la OACI
SIB
Safety Information Bulletin (Boletín de información de seguridad)
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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SRC
Safety Regulation Commission (Comisión de Reglamentación de la
Seguridad)
Suceso
Un «suceso» es una interrupción del funcionamiento, un defecto, una
deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido
tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar
a un accidente o a un incidente grave de la aeronave.
Directiva 2003/42/CE (artículo 2)
Nota: el Anexo 13 de la OACI y la Directiva 94/56/CE no incluyen una
definición de «suceso», sino que definen por separado «incidente»
(además de «accidente» e «incidente grave»)
Titular de la AOP
Titular de la aprobación de la organización de producción, por lo general
un fabricante de componentes de aeronaves
Titular del CT
Titular del certificado de tipo, por lo general el fabricante de la aeronave
UE
USOAP
Unión Europea
Universal Safety Oversight Audit Programme (Programa Universal de
Auditoría de la Vigilancia de la Seguridad Operacional), elaborado por la
OACI
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Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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RESUMEN
Contexto
El Parlamento Europeo necesita información general sobre el actual sistema de
investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos en la aviación civil de
la Unión Europea (UE). Con este fin, la institución ha contratado a Det Norske Veritas
(DNV) para que lleve a cabo un estudio independiente al respecto.
Objetivos
El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisión de
Transportes y Turismo información general de utilidad sobre el actual sistema de
investigación de accidentes e incidentes y de notificación y análisis de sucesos, así como
sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y
débiles de los sistemas vigentes y hace hincapié en las mejores prácticas. Asimismo, extrae
conclusiones y recomienda futuras opciones políticas europeas.
A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atención a la función que
desempeña la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) en la actualidad y a su posible
evolución futura.
Por otro lado, para completar el ámbito del estudio, se han incluido referencias y
observaciones específicas con respecto a la nueva propuesta de Reglamento sobre
investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil.
Metodología y resultados principales
Se ha realizado una encuesta mediante un cuestionario exhaustivo y detallado con el fin de
identificar los problemas y deficiencias más importantes y los ámbitos de mejores prácticas
en este campo. La encuesta se ha completado con debates pertinentes y entrevistas
estructuradas con las principales partes interesadas.
El estudio ha constatado que la Directiva 94/56/CE no aborda en suficiente medida algunos
ámbitos primordiales de la investigación de accidentes. Resulta significativo el hecho de
que la Directiva brinde una protección jurídica insuficiente a las personas físicas que
notifican accidentes e incidentes y esto podría ser una de las causas del actual problema de
déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros.
La Directiva es antigua y ya no satisface las demandas y necesidades de la Comunidad
Europea con respecto a la salvaguardia de la seguridad de la aviación civil. Una
preocupación básica es la función que desempeña la AESA en la investigación de
accidentes, que actualmente no aborda ninguna disposición de la Directiva. La AESA se
encarga de la certificación de la aeronavegabilidad y de las aeronaves en nombre de los
Estados miembros. Por tanto, se considera que su participación en las investigaciones
técnicas plantea un conflicto de intereses y puede comprometer la independencia de la
investigación. En este momento, las relaciones entre la AESA y numerosas autoridades de
investigación son muy tensas. Es preciso establecer una definición clara de la función que
desempeña la AESA en la investigación de accidentes y la notificación de sucesos y, en
concreto, es fundamental aclarar su relación con las autoridades de investigación. La
ausencia de estas disposiciones dentro de un marco jurídico revisado dificulta en gran
medida el intercambio de información pertinente sobre seguridad y la adopción de medidas
adecuadas en este terreno. A raíz de su reciente evaluación en profundidad de la Directiva
94/56/CE, la Comisión Europea ha propuesto un nuevo Reglamento sobre investigación de
accidentes e incidentes (COM(2009)0611).
11
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
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Por otro lado, existen tensiones entre las autoridades de investigación y las autoridades
judiciales. En algunos Estados miembros, las autoridades judiciales poseen considerables
facultades de acceso a las pruebas y se han utilizado de forma eficaz memorandos de
acuerdo para superar las dificultades surgidas durante el proceso de investigación. No
obstante, estos acuerdos formales deben acompañarse de medidas adecuadas para
mejorar las relaciones laborales y el intercambio efectivo de información sobre seguridad
entre las distintas autoridades.
Es necesario mejorar algunos aspectos del marco jurídico vigente, de modo que contenga
disposiciones más claras sobre la aplicación de una «cultura de la equidad» en los Estados
miembros. También es preciso establecer una definición comúnmente aceptada del
concepto de «cultura de la equidad» que abarque tanto los instrumentos de investigación
de accidentes como los de notificación de sucesos.
Es indispensable adoptar medidas más estrictas con miras a proteger la identidad de las
víctimas y de sus familias en los días subsiguientes a una catástrofe aérea. El ordenamiento
jurídico debe recoger estos importantes derechos de manera explícita. Otro requisito
fundamental es disponer en el momento oportuno de una lista fiable de las personas a
bordo del avión accidentado. En la actualidad no existe un planteamiento coherente en los
Estados miembros para tratar estos importantes ámbitos de la gestión de crisis. La mayoría
de los Estados miembros disponen de cierto nivel de planificación de la respuesta en
situaciones de emergencia, pero no está claro de qué forma se estructuran dichos planes ni
si cumplen debidamente las directrices de la Organización de Aviación Civil Internacional
(OACI) sobre la gestión de crisis.
Por otro lado, se han identificado incoherencias en las principales definiciones y aparentes
discrepancias terminológicas a escala europea que podrían plantear dificultades. Este hecho
puede estar contribuyendo asimismo al problema del déficit de notificaciones de incidentes
en algunos Estados miembros.
Con arreglo a una evaluación independiente sobre la notificación de sucesos, la mayoría de
los Estados miembros considera que la Directiva 2003/42/CE cumple en gran medida su
cometido, aunque algunos no la han incorporado todavía por completo a su legislación
nacional. Entre los ámbitos que deben mejorarse se han señalado la participación de las
autoridades judiciales en la notificación de sucesos, la protección de las personas físicas
que los notifican y la precisión de la definición del concepto de «cultura de la equidad».
Lo más significativo es que la Directiva 2003/42/CE no contiene referencias a la AESA. Es
preciso determinar de forma adecuada la función que desempeña la AESA en la notificación
de sucesos, de modo que las autoridades responsables de la seguridad aérea tengan claras
sus obligaciones de compartir los datos de seguridad pertinentes con la AESA a través del
depósito central europeo.
Se ha analizado la función que desempeña Eurocontrol en los informes sobre la gestión del
tráfico aéreo (ATM). Los sistemas de notificación de sucesos que actualmente gestiona
Eurocontrol están relativamente bien desarrollados y funcionan efectivamente en la
comunidad ATM europea.
12
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO
Contexto
La aviación civil en la UE es uno de los modos de transporte más seguros. No obstante, a la
vista de la previsión de que el volumen de tráfico aéreo en Europa se duplique para el año
2030 y dada la creciente complejidad de los sistemas aeronáuticos y de las infraestructuras
de transporte aéreo, se teme que la tasa de accidentes pueda aumentar. Aparte de los
retos que plantea la aviación en la UE, la Comunidad se expone a mayores riesgos cuando
opera en regiones con infraestructuras deficientes o marcos reguladores insuficientes.
La investigación independiente de accidentes y la notificación efectiva de sucesos son
fundamentales con vistas a mejorar la seguridad aérea.
La obligación de investigar los accidentes está consagrada en el Derecho internacional,
concretamente en el Anexo 13 del Convenio de Chicago de la OACI de 1944, del que todos
los Estados miembros de la UE son parte. Dicho documento detalla las normas y métodos
recomendados para la investigación de accidentes y la notificación de sucesos y sus
disposiciones se han integrado en las Directivas del marco regulador vigente de la UE.
El informe se centra en las dos Directivas principales que la Comisión Europea tiene
previsto revisar. El marco jurídico europeo se rige actualmente por las disposiciones de la
Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes y la Directiva
2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos. La Directiva 94/56/CE obliga a los Estados
miembros a velar por que todos los accidentes e incidentes graves sean investigados por
un organismo independiente. Por otro lado, la Directiva 2003/42/CE exige a los Estados
miembros que notifiquen los sucesos y establece disposiciones destinadas a garantizar que
las autoridades aeronáuticas intercambien y divulguen información en materia de seguridad
para ayudar a identificar deficiencias de seguridad y extraer las enseñanzas oportunas en
este terreno.
La investigación de accidentes y la notificación de sucesos en la aviación de la Unión
Europea se rigen actualmente por separado por estas Directivas. Por consiguiente, el
presente estudio realiza dos evaluaciones detalladas separadas de la investigación de
accidentes y la notificación de sucesos en la práctica común de la aviación europea.
En 2009, la Comisión Europea realizó una serie de consultas preliminares entre partes
interesadas relevantes, incluida la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y
autoridades de los Estados miembros a fin de analizar distintas opciones políticas para
mejorar la eficiencia en la aviación civil. A raíz de estas consultas, la Comisión Europea
propuso un nuevo Reglamento (COM(2009)0611) sobre investigación de accidentes e
incidentes con el fin de mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de eficiencia
y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea. El estudio
describe y analiza los principales aspectos problemáticos que justifican la posible reforma
de la Directiva 94/56/CE e identifica los objetivos políticos principales de la nueva
propuesta.
Objetivos
El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisión de
Transportes y Turismo información general de utilidad sobre el actual sistema de
investigación de accidentes e incidentes y de notificación y análisis de sucesos, así como
sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y
débiles de los sistemas vigentes y hace hincapié en las mejores prácticas. Asimismo, extrae
conclusiones y recomienda futuras opciones políticas europeas.
A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atención a la función que
desempeña la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) en la actualidad y a su posible
evolución futura.
13
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Ámbito y estructura del estudio
El ámbito del estudio consta de cuatro partes, a saber:
Primera parte: descripción sucinta del marco jurídico en materia de investigación de
accidentes y notificación de sucesos
En particular, el estudio pretende responder a las siguientes preguntas:




¿Cómo debe notificarse, recopilarse, almacenarse y divulgarse la información sobre
sucesos e incidentes con el fin de analizarla en profundidad y mejorar la seguridad
aérea de conformidad con el marco jurídico vigente (a escala de la UE y con
respecto a terceros países)? ¿Qué flujos de información existen entre los agentes
relevantes?
¿Está la AESA facultada legalmente a participar en las investigaciones de accidentes
e incidentes y si es así, en qué medida?
¿Qué sucesos deben notificarse a la AESA?
¿Qué obligaciones de notificación tienen los Estados miembros y los demás agentes
(el Estado del suceso, el Estado de matrícula, el titular del CT, el titular de la AOP,
etc.)?
Segunda parte: examen del marco legal a la luz de la aplicación práctica:









¿Cómo funcionan en la práctica la investigación accidentes e incidentes y la
notificación de sucesos a escala de la UE?
¿De qué forma se intercambian actualmente los datos de seguridad relativos a
incidentes entre las autoridades nacionales y europeas, los operadores de
transporte, la industria y los organismos reguladores?
¿Cómo se diseñan, organizan y garantizan los flujos de información entre los
agentes relevantes? ¿En qué medida están normalizados los flujos, el tratamiento y
el almacenamiento de la información?
¿Qué sucesos y qué incidentes se notifican y qué datos se comparten entre qué
agentes?
¿Existen diferencias entre los Estados miembros en lo que se refiere a la notificación
de sucesos?
¿Cómo podría definirse el concepto de «cultura de la equidad» en el contexto de la
notificación de sucesos?
¿De qué forma participa la AESA en la práctica cotidiana de la investigación de
accidentes e incidentes?
¿De qué manera participa la AESA en el actual sistema de notificación de sucesos?
¿Qué función desempeña Eurocontrol?
Tercera parte: identificación de los posibles problemas y deficiencias, así como de las
mejores prácticas, del actual sistema de investigación de accidentes y notificación de
sucesos
En particular se analizan las funciones que desempeñan la Agencia Europea de Seguridad
Aérea (AESA) y Eurocontrol en el ámbito de la investigación de accidentes y la notificación
de sucesos. Asimismo, se describen los puntos fuertes y débiles del sistema vigente.
Cuarta parte: conclusiones y recomendaciones
Se deducen de la evaluación pormenorizada en la tercera parte y abordan la siguiente
cuestión fundamental:
¿Cómo puede contribuir la política de la UE a mejorar el actual sistema de investigación de
accidentes e incidentes y de notificación de sucesos?
14
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
1. INTRODUCCIÓN
AL
MARCO
JURÍDICO
DE
LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN
DE SUCESOS
La investigación de accidentes e incidentes desde el punto de vista de la seguridad tiene
pretende exclusivamente mejorar la seguridad
aérea y prevenir futuros accidentes.
La investigación de accidentes e incidentes y la
notificación de sucesos en la aviación de la UE se
rigen actualmente por normativas europeas
distintas. El marco jurídico que regula la notificación
de sucesos y la investigación de accidentes e
incidentes
a
escala
europea
se
basa
fundamentalmente en los principios básicos que
recoge el Anexo 13 al Convenio de 1944 (Convenio
de Chicago) de la Organización de Aviación Civil
Internacional (OACI).
La normativa europea en materia de seguridad
aérea, basada en lo dispuesto en las normas de la
OACI, se incorpora a los ordenamientos jurídicos
nacionales específicos de los Estados miembros.
Figura 1: Estados miembros de la
Unión Europea
La primera parte del estudio presenta una descripción sucinta del marco jurídico vigente en
materia de investigación de accidentes y notificación de sucesos y abarca lo siguiente:

el marco regulador internacional, de conformidad con el Anexo 13 al Convenio de
Chicago de la OACI. Concretamente, las obligaciones jurídicas de los Estados
miembros y las funciones y responsabilidades de todos los Estados contratantes
relevantes que participan en el proceso de investigación;

en el plano europeo, una visión general de las Directivas y Reglamentos vigentes de
la UE, que son principalmente dos instrumentos:
 Directiva 94/56/CE por la que se establecen los principios fundamentales que
rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil y
 la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación
civil.

el marco jurídico de la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) y sus cometidos
principales con respecto a la función que desempeña en la investigación de
accidentes e incidentes y su papel y participación en el apoyo a los Estados
miembros para que cumplan sus compromisos con arreglo al Convenio de Chicago y
los instrumentos europeos pertinentes;

la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y prevención
de accidentes e incidentes en la aviación civil y los ámbitos que tiene previsto
abordar; los documentos relacionados con dicha propuesta son SEC(2009)1478
(evaluación de impacto) y 2009/0170/COD (procedimiento de codecisión);

con respecto a la seguridad de la gestión del tráfico aéreo (ATM), las disposiciones
reglamentarias de Eurocontrol sobre seguimiento y notificación que deben cumplir
los Estados miembros que operen en el espacio aéreo europeo;
15
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________

los requisitos legales en materia de seguridad aérea de las aeronaves de terceros
países;

el panorama de la legislación nacional de una serie de Estados miembros
seleccionados.
1.1.
Normativa internacional en materia de investigación de
accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos
1.1.1. Anexo 13 de la OACI: investigación de accidentes e incidentes de aviación
Las investigaciones de accidentes e incidentes graves en materia de seguridad aérea se
rigen a escala internacional por el Anexo 13 al Convenio de Chicago sobre Aviación Civil de
la OACI. La OACI establece las reglas básicas aplicables a los Estados miembros y les obliga
jurídicamente a realizar investigaciones de seguridad con el único fin de mejorar la
seguridad, no de identificar culpables o responsables. Las reglas que recoge el Anexo 13 de
la OACI constituyen las normas y métodos recomendados internacionales para la
investigación de accidentes e incidentes de aviación.
El Anexo 13 de la OACI exige a los Estados miembros que instauren un sistema de
notificación obligatoria de accidentes e incidentes con el fin de facilitar la recopilación y la
divulgación de información sobre seguridad que pueda resultar útil para identificar posibles
deficiencias de seguridad y prevenir futuros accidentes e incidentes.
El artículo 38 del Convenio de Chicago obliga a los Estados miembros a notificar a la OACI
cualquier diferencia que pueda existir entre sus propias normativas y métodos nacionales y
las normas internacionales previstas en el Anexo 13 a dicho Convenio. Asimismo, los
Estados miembros tienen la obligación de mantener a la OACI informada de las diferencias
que puedan surgir posteriormente.
El Anexo 13 de la OACI estipula las obligaciones que deben cumplir los agentes pertinentes
que participan en la investigación de accidentes e incidentes. Los principales agentes que
pueden verse implicados en el proceso de investigación técnica son el Estado del suceso, el
Estado del explotador, el Estado de matrícula, el Estado de diseño y el Estado de
fabricación, que se definen en el cuadro 1.
Cuadro 1:
Principales agentes implicados en la investigación de accidentes e
incidentes
Agente
Estado del suceso
Investigador encargado
Estado del explotador
Estado de matrícula
Estado de diseño
Estado de fabricación
Definición (Anexo 13 de la OACI)
Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente
Persona nombrada por el Estado que realiza la investigación para
llevar a cabo la supervisión general de la misma
Estado en el que está ubicada la oficina principal o la residencia
permanente del explotador
Estado en el cual está matriculada la aeronave objeto de la
investigación
El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del
diseño de tipo
El Estado que tiene jurisdicción sobre la entidad responsable del
montaje final de la aeronave
La responsabilidad principal a la hora de iniciar la investigación recae en el «Estado del
suceso», a saber, el Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente. Sin
embargo, el marco regulador le otorga la facultad de delegar la totalidad o parte de la
investigación en otro Estado de mutuo acuerdo.
16
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
El Estado que realice la investigación nombrará a un investigador encargado (IE) que se
ocupará de llevar a cabo la supervisión general de la investigación.
Si ocurre un accidente o incidente grave en un Estado no contratante, el Estado de
matrícula podrá realizar la investigación con la colaboración, cuando proceda, del Estado
del suceso.
Figura 2:
Equipo de investigación de accidentes con los principales agentes
implicados
Estado
deDesign
diseño
State of
(Representante
acreditado)
(Accredited Representative)
Estado del suceso
Estado
Statede
of matrícula
Registry
(Autoridad nacional encargada de las
investigaciones de seguridad)
(Representante
acreditado)
(Accredited Representative)
«Investigador encargado» designado
y
equipo técnico
Participación
en el
proceso de
investigación
Equipo de investigación
Estado
fabricación
State ofde
Manufacturer
(Representante acreditado)
Titular
TC
del CT
Holder
Explotador
Aircraft
de la
Operator
aeronave
Aircraft
Montaje
Final
final
de la
Assembly
aeronave
Estado
explotador
State del
of Operator
Airline
Aerolínea
(Representante acreditado)
Asesores
técnicos
Los demás Estados, que aparecen en la parte derecha de la figura 2, pueden participar en
la investigación nombrando a sus representantes acreditados, que pueden ir acompañados
de asesores técnicos.
El Estado del suceso tiene la obligación legal de tomar todas las medidas oportunas para
proteger las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y de su contenido,
durante el período de tiempo de sea necesario para realizar la investigación. Asimismo,
deberá garantizar la custodia eficaz de la aeronave para evitar nuevos daños, el acceso de
personas no autorizadas y su deterioro general. De conformidad con el Anexo 13 de la
OACI, el IE tendrá acceso sin restricciones a los restos de las aeronaves y a todo material
pertinente, así como el control absoluto sobre los mismos.
Los Estados que tengan especial interés en un accidente por haber perecido o haber sufrido
lesiones graves ciudadanos suyos, tendrán derechos y prerrogativas específicos por lo que
respecta a la participación en la investigación 1 .
Si después de cerrada la investigación, se obtienen nuevas pruebas de suficiente
importancia, el Estado que haya realizado la investigación deberá proceder a reabrirla. Sin
embargo, cuando el Estado que haya realizado la investigación no sea el que la inició, es
Estado deberá primero obtener el consentimiento del Estado que inició la investigación.
Las normas y métodos recomendados que recoge el Anexo 13 con respecto a la
investigación de accidentes e incidentes de aviación se elaboraron, en principio, para casos
en que coinciden el Estado de matrícula y el Estado del explotador. Sin embargo, en los
últimos años se conciertan acuerdos internacionales de arrendamiento e intercambio de
aeronaves, de forma que el Estado del explotador no coincide con el Estado de matrícula. El
1
El artículo 5.27 del Anexo 13 de la OACI establece los derechos y prerrogativas específicos de los expertos
designados por los Estados interesados en un accidente por haber perecido o haber sufrido lesiones graves
ciudadanos suyos. Los expertos tendrán las siguientes prerrogativas: a) visitar el lugar del accidente; b) tener
acceso a la información factual pertinente; c) participar en la identificación de las víctimas; d) ayudar en la
interrogación de los pasajeros supervivientes que sean ciudadanos del Estado del experto y e) recibir una copia
del informe final.
17
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
adjunto A del Anexo 13 de la OACI abarca de forma específica los derechos y obligaciones
del Estado del explotador respecto a los accidentes e incidentes en que intervengan
aeronaves arrendadas, fletadas o intercambiadas.
Figura 3:
Fases de una investigación normal de un accidente de aviación
Investigation
Proceso
de investigación
Process
Gathering of
Recopilación
deData
datos
Examen de
Conduct
crash
-sitede
los
restos
examination
la aeronave en
ofelwreckage
lugar del
accidente
• Exámenes y estudios complementarios
Further
(como studies/examinations
lecturas de los registradores de datos
de vuelo)
Wreckage
re• Reconstrucción
de la aeronave
• Autopsias
• Simulations
Simulaciones
of event
• Overview
Descripción
general del suceso
examinations
if necessary
• Further
Exámenes
complementarios
oportunos
• Análisis y comprobación de otros supuestos
Primera fase
Segunda fase
Publicación
Publication
del informe
final
of Final
Report
• Determinación de las causas
Determinedel
probable
cause
probables
accidente
of accident
• Recomendaciones de
Safety
recommendations
seguridad
Tercera fase
La figura 3 expone las fases de una investigación típica o normal de un accidente o
incidente. Aunque puede variar de un Estado a otro, el proceso de investigación suele
estructurarse en tres fases, tal como muestra la figura.
Antes de que finalice la investigación en la tercera fase y conforme se vaya desarrollando la
investigación, podrán efectuarse presentaciones y actualizaciones y publicarse un informe
interino con recomendaciones de seguridad inmediatas.
1.1.2.
Anexo 13 de la OACI: notificación de sucesos
En el contexto de la OACI, el término «suceso» se utiliza para definir los términos
«accidente», «incidente grave» e «incidente» por separado (véase el glosario).
El Anexo 13 de la OACI dispone una serie de requisitos y textos de orientación sobre la
notificación de sucesos. En concreto, el documento aborda este aspecto en los capítulos 7 y
8 relativos a la notificación ADREP (sistema de notificación de datos sobre accidentes e
incidentes; véase el apartado 1.3.1) y a la prevención de accidentes, respectivamente.
Requisitos de notificación
Existen disposiciones que regulan las obligaciones de notificación de accidentes e incidentes
del Estado que realiza la investigación. Dichas obligaciones se abordan por separado en el
marco de la OACI, que exige la presentación de un informe preliminar y de un informe de
datos sobre el accidente o incidente.
En el caso de sucesos internacionales (véase el apartado 2.4.1), el Estado del suceso tiene
la responsabilidad de notificar un accidente o incidente grave a la mayor brevedad posible
al Estado de matrícula, al Estado del explotador, al Estado de diseño, al Estado de
fabricación y a la OACI (si la masa máxima de la aeronave accidentada supera los
2 250 kg). Estos Estados tendrán entonces la obligación de acusar recibo de dicha
notificación.
Si se trata de accidentes de aeronaves de más de 2 250 kg, el Estado que realice la
investigación deberá enviar a la OACI lo antes posible tras finalizar la investigación el
informe preliminar y el informe de datos del accidente. Asimismo, el Estado encargado de
la investigación presentará un informe de datos de los incidentes investigados cuando éstos
afecten a aeronaves de más de 5 700 kg.
18
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
La OACI recomienda al Estado que realiza la investigación que envíe también a los Estados
que lo soliciten información pertinente complementaria a la facilitada en la notificación
ADREP.
Textos de orientación
La OACI ha orientado a los Estados con respecto a la elaboración de los informes
preliminares y ADREP en el Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación
(documento 9756) 2 .
Recopilación, análisis e intercambio de información
En el capítulo 8 del Anexo 13 de la OACI se establecen medidas específicas encaminadas a
la prevención de accidentes. Dichas medidas facilitan la recopilación y el análisis de los
datos relativos a accidentes e incidentes, así como el intercambio de información sobre
seguridad.
Se exige a los Estados que implanten un sistema de notificación obligatoria de incidentes
con el fin de facilitar información sobre posibles deficiencias en materia de seguridad.
Asimismo, la OACI recomienda a los Estados que instauren un sistema de notificación
voluntaria de incidentes para recabar cualquier información que pueda no captar el sistema
de notificación obligatoria.
Por otro lado, la OACI recomienda a los Estados que creen una base de datos sobre
accidentes e incidentes que utilice formatos normalizados para facilitar el intercambio de
datos. Seguidamente, los Estados deberán analizar la información contenida en los
informes sobre accidentes e incidentes con el fin de determinar las medidas preventivas
oportunas. Asimismo, los Estados promoverán redes de puesta en común de información
sobre seguridad con miras a fomentar medidas de prevención de accidentes mediante la
identificación de las deficiencias existentes en materia de seguridad.
1.1.3.
Procedimiento de aprobación de enmiendas al Anexo 13
A continuación se resume el procedimiento de aprobación de enmiendas 3 al Anexo 13.
2
3
4

Las enmiendas al Anexo 13 de la OACI se aprueban en una reunión de la
Conferencia de los Gobiernos Partes en el Convenio de Chicago. Las Partes reciben
el contenido de la propuesta de enmienda por lo menos seis meses antes de la
reunión.

Para la aprobación de la propuesta de enmienda es necesario obtener el consenso
general de las partes presentes en la reunión de la Conferencia. Sin embargo, si
existen discrepancias y no se llega a un acuerdo, la enmienda podrá aprobarse por
mayoría de tres cuartos de las partes.

La ratificación y aprobación de enmiendas las notifica el depositario 4 por escrito y se
comunica a todas las partes para su visto bueno.

Seguidamente, el depositario se encarga de recopilar los «instrumentos de
aprobación» de la enmienda.
El Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación (parte IV) proporciona orientación sobre la
notificación de accidentes e incidentes. El apéndice 1 ofrece también algunos ejemplos de notificaciones de
sucesos.
Procedimiento en curso en el marco de la OACI para la aprobación de la enmienda nº 12 del Anexo 13 al
Convenio de Chicago.
El depositario del Convenio es el Secretario General de las Naciones Unidas.
19
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________

Las enmiendas que se aprueben de conformidad con este mecanismo entrarán en
vigor para las partes que hayan dado su visto bueno el 19º día a partir de la fecha
de recepción por parte del depositario.
1.2.
Legislación europea en materia de investigación de
accidentes e incidentes de aviación y notificación de sucesos
1.2.1.
Directivas y Reglamentos
Actualmente, la UE regula la investigación de accidentes e incidentes y la notificación de
sucesos por separado mediante dos Directivas principales (véanse las correspondientes
definiciones en el glosario):
1. la Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes;
2. la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la
notificación de sucesos.
Los Estados miembros están vinculados jurídicamente por los objetivos de estas Directivas,
pero cada Estado delega la ejecución de los mismos en las autoridades nacionales de
aviación civil. Pueden existir algunas diferencias entre las normativas nacionales, siempre
que se logren los objetivos fijados en las Directivas. En los apartados 1.2.2 y 1.2.4 se
describen la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE, respectivamente.
En octubre de 2009, la Comisión Europea presentó nuevas normas sobre investigación y
prevención de accidentes e incidentes de aviación civil en la propuesta COM(2009)611 de
un nuevo Reglamento que sustituirá a la Directiva 94/56/CE, que tiene quince años de
antigüedad. Este futuro Reglamento fomentará la cooperación voluntaria, junto con varios
principios importantes consagrados en un marco jurídicamente vinculante 5 con el fin de
cumplir satisfactoriamente los requisitos de la UE y coordinar los métodos de los Estados
miembros.
En el apartado 1.2.3 se detallan elementos relevantes de la propuesta COM(2009)611.
1.2.2.
Directiva 94/56/CE relativa a la investigación de accidentes e incidentes
La Directiva 94/56/CE del Consejo refleja principalmente las reglas del Anexo 13 de la
OACI. En virtud de esta Directiva, los Estados miembros tienen la obligación legal de
investigar todos y cada uno de los accidentes e incidentes graves con arreglo a sus
legislaciones nacionales. En el anexo de dicha Directiva se incluye una lista de ejemplos de
incidentes graves.
Asimismo, los Estados miembros deberán investigar también otros incidentes cuando el
organismo investigador considere que ello contribuirá positivamente a la mejora de la
seguridad (apartado 1 del artículo 4).
El organismo investigador de cada Estado miembro se encargará de determinar el alcance
de la investigación y el procedimiento que decida seguir con arreglo a los principios y
objetivos de la Directiva y teniendo también en cuenta las expectativas de mejora de la
seguridad con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes (apartado 2 del artículo 4).
Los Estados miembros deberán definir, en el contexto de sus respectivos sistemas jurídicos
internos, el estatuto jurídico de la investigación que permita llevar a cabo una investigación
5
Observatorio legislativo del Parlamento Europeo (EP OEIL): posición del Parlamento Europeo aprobada en
primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento COD/2009/0170 titulado Civil aviation safety: investigation
and prevention of accidents and incidents (Seguridad de la aviación civil: investigación y prevención de
accidentes e incidentes), por el que se deroga la Directiva 94/56/EC.
20
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
independiente de la forma más eficaz y en el plazo más breve (apartado 1 del artículo 5).
De conformidad con el ordenamiento jurídico de cada Estado miembro, la autoridad
encargada de las investigaciones estará facultada para acceder oportunamente al lugar del
accidente o incidente grave, a su contenido, al equipo relevante y a los resultados de los
exámenes realizados a las víctimas (apartado 2 del artículo 5).
La Directiva establece los siguientes principios fundamentales que rigen la investigación de
los accidentes e incidentes de aviación civil:
 en virtud del Anexo 13 de la OACI, la investigación técnica deberá llevarse a cabo
bajo la responsabilidad del Estado en que se haya producido el accidente;
 si en caso de incidente grave, el Estado del suceso no lleva a cabo la investigación,
deberá instruirla el Estado de matrícula;
 las investigaciones de incidentes graves deberán llevarse a cabo de manera similar
a las de accidentes;
 el alcance de las investigaciones deberá reflejar los beneficios que cabe esperar a
efectos de mejorar la seguridad aérea;
 las investigaciones deberán llevarse a cabo en el plazo más breve posible e incluir
la realización sin trabas de las actividades necesarias;
 los Estados miembros deben velar por que los responsables de efectuar la
investigación técnica puedan desempeñar su cometido en las mejores condiciones;
 la investigación de los accidentes e incidentes deberá llevarla a cabo un organismo
independiente con el fin de evitar posibles conflictos de intereses;
 el organismo investigador deberá estar convenientemente equipado y, cuando
proceda, deberá solicitar la ayuda de otros expertos en materia de accidentes;
 los Estados miembros deberán poder delegar en otro Estado miembro la realización
de una investigación;
 las conclusiones de las investigaciones deberán hacerse públicas cuanto antes si se
considera que pueden ayudar a prevenir futuros accidentes;
 los Estados miembros deberán tener en cuenta el carácter de los incidentes a la
hora de difundir las conclusiones de las investigaciones respectivas;
 los Estados miembros deberán tomar en consideración todas las recomendaciones
de seguridad que se formulen a raíz de la investigación;
 el único objetivo de la investigación es extraer enseñanzas que permitan prevenir
futuros accidentes e incidentes y mejorar la seguridad sin necesidad de identificar a
culpables o responsables.
El cuadro siguiente resume los requisitos obligatorios que dispone el artículo 6 de la
Directiva con respecto a los organismos investigadores.
21
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 2:
Número
1.
2.
3.
4.
5.
1.2.3.
Requisitos obligatorios previstos en la Directiva 94/56/CE
Disposiciones de la Directiva
organismos investigadores
94/56/CE
relativas
a
los
Cada Estado miembro se encargará de garantizar que las investigaciones de
seguridad las realice y controle un organismo aeronáutico civil permanente,
que deberá ser independiente de las autoridades responsables de la
navegabilidad, de las operaciones de vuelo, de la certificación, de la concesión
de licencias, del control del tráfico aéreo (ATC), de la explotación de los
aeropuertos o de cualquier otra parte cuyos intereses pudieran entrar en
conflicto con la investigación técnica.
Las actividades confiadas al organismo investigador incluirán la recopilación y
el análisis de datos relacionados con la seguridad, siempre que estas
actividades no menoscaben la independencia de dicho organismo ni impliquen
responsabilidad alguna de orden reglamentario o administrativo o en materia
de normas.
El organismo investigador estará dotado de los medios y recursos necesarios
para llevar a cabo su investigación con independencia de las autoridades
aeronáuticas nacionales.
En caso necesario, el organismo investigador podrá recabar la ayuda de
organismos de otros Estados miembros (a ser posible, de forma gratuita):
a) para que faciliten las instalaciones, equipos y aparatos que les permitan
proceder al examen técnico de los restos y de los equipos de a bordo, así
como evaluar y procesar los datos relativos a accidentes;
b) para que, cuando se trate de la investigación de un accidente grave,
faciliten expertos especializados en este tipo de investigaciones.
Un Estado miembro podrá delegar en otro Estado miembro la realización de la
investigación de un accidente o incidente.
Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigación y
prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil
Objetivos de la propuesta
El objetivo general de este nuevo Reglamento (COM(2009)611 6 ) sobre investigación de
accidentes e incidentes es mejorar la seguridad aérea garantizando un alto nivel de
eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviación civil europea
(artículo 1).
La propuesta pretende reforzar el ámbito de cooperación voluntaria actual en virtud del
marco jurídico vigente por lo que respecta a la protección de los datos confidenciales de
seguridad, los derechos y obligaciones de las autoridades nacionales encargadas de las
investigaciones de seguridad (ANEIS), la participación de la AESA en la investigación de
accidentes y la determinación de los requisitos relativos a las recomendaciones de
seguridad.
Actualmente, el nivel de coordinación entre la AESA y las ANEIS varía en gran medida de
un Estado miembro a otro. Algunas ANEIS consolidadas mantienen contactos periódicos
con la AESA, mientras que la comunicación de la Agencia con otros países más pequeños
que poseen menos recursos es nula o muy escasa. Para evitar que se interrumpa el flujo de
información sobre seguridad, es preciso aclarar los derechos y obligaciones mutuos de la
AESA y de las autoridades encargadas de las investigaciones.
La nueva propuesta pretende mejorar el sistema actual con obligaciones legales que
complementen la cooperación informal existente entre las ANEIS.
6
Propuesta de la Comisión acompañada de un estudio de la evaluación de impacto SEC(2009)1478 y posición
del Parlamento Europeo en primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento legislativo ordinario
2009/0170/COD para la aprobación del futuro Reglamento.
22
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Motivos de la nueva propuesta
La propuesta declara que el nuevo Reglamento es fruto de consultas exhaustivas con las
partes interesadas y los Estados miembros, así como del análisis del marco regulador
vigente en materia de investigación de accidentes. También afirma que, aunque existen
deficiencias tanto en la investigación de accidentes aéreos como en la notificación de
sucesos en la UE, la mayoría de las partes consultadas coinciden en que la atención debería
centrarse en aumentar la eficacia del marco regulador de la investigación de accidentes.
La propuesta identifica diversos motivos por los que debería modificarse la Directiva
94/56/CE:

la Directiva 94/56/CE, aprobada en 1994, está anticuada y ya no satisface las
necesidades de la Comunidad ni de sus Estados miembros;

el sector del transporte aéreo es ahora mucho más complejo y exige una diversidad
mucho mayor de la capacidad de investigación aeronáutica de los Estados
miembros, aspectos que ya no abarca la citada Directiva relativa a la investigación
de accidentes;

en 2002, ocho años después de la aprobación de esta Directiva, se creó la Agencia
Europea de Seguridad Aérea (AESA), que desde entonces constituye un elemento
crucial de la arquitectura de la seguridad aérea europea; la AESA ayuda a la
Comisión Europea con la aplicación de un conjunto común de normas y reglas de
seguridad y ofrece un apoyo importante a los Estados miembros mediante
asesoramiento técnico, inspecciones, formación y asistencia a aeronaves de terceros
países.
Objetivos políticos asociados
Los principales objetivos políticos de la propuesta de Reglamento son los siguientes:
1. fomentar la cooperación voluntaria entre los Estados miembros;
2. garantizar la cooperación entre las autoridades nacionales encargadas de las
investigaciones de seguridad (ANEIS) y la AESA;
3. reducir las tensiones entre las investigaciones de seguridad y las investigaciones
judiciales;
4. mejorar la asistencia prestada a las víctimas de accidentes aéreos y a sus familiares.
Reconocimiento oficial de una «Red» europea
La propuesta se basa en el sistema informal de cooperación voluntaria existente en los
organismos nacionales de investigación.
Esta cooperación informal quedará más estructurada gracias al reconocimiento oficial de la
Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación
civil, denominada sencillamente «la Red» (artículo 7). La finalidad de la Red será fomentar
una mayor cooperación entre las ANEIS, la Comisión Europea y la AESA. Asimismo,
contribuirá al incremento de la uniformidad y garantizará una aplicación y cumplimiento
plenos de la legislación en materia de investigación de accidentes de aviación civil. Por otra
parte, desempeñará funciones de coordinación y asesoramiento.
La Red constituye la opción política fundamental y preferida de la Comisión Europea. Se
trata de una opción basada en el fomento de la cooperación voluntaria, cuyos objetivos
estarían consagrados en un marco legalmente vinculante.
23
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
La Red, que carecerá de personalidad jurídica con arreglo a la legislación de la UE, puede
considerarse un organismo que persigue un objetivo de interés general europeo (apartado
3 del artículo 8), conforme a lo dispuesto en el Reglamento (CE, Euratom) nº 1605/2002 7 ,
con funciones de coordinación y asesoramiento en el marco de un mandato definido con
claridad.
Papel de la AESA
Con arreglo al marco regulador vigente en materia de investigación de accidentes, la AESA
no tiene la obligación jurídica de participar en este tipo de investigaciones y tampoco queda
clara su función en este ámbito.
Sin embargo, el artículo 20 del Reglamento (CE) nº 216/2008 exige a la AESA que
desempeñe en nombre de los Estados miembros los cometidos del Estado de diseño en
relación con la aprobación del diseño. Las letras a) y b) del apartado 1 del artículo 4 de
dicho Reglamento estipulan que los cometidos deben referirse a aeronaves diseñadas o
fabricadas por una entidad cuya seguridad supervise la AESA o el Estado miembro en que
se encuentre matriculada.
La nueva propuesta especifica la función que desempeña la AESA en las investigaciones de
seguridad y le impone la obligación legal de participar en ellas (artículo 9). No obstante, es
preciso definir con claridad en el nuevo Reglamento la relación entre la AESA y las ANEIS,
ya que uno de los problemas concretos que identificó la Comisión en la evaluación de
impacto fue la «falta de claridad en cuanto al papel de la Comunidad en las investigaciones
de seguridad».
Con arreglo a la propuesta de Reglamento, la participación de la AESA se limitará a su
ámbito de competencias, tal como estipula el Anexo 8 de la OACI relativo a la
aeronavegabilidad.
En particular, la AESA tendrá las siguientes facultades legales:

acceso a la información de seguridad procedente de la autoridad encargada de la
investigación (letra a) del apartado 1 del artículo 9);

participación en calidad de experto en cualquier investigación de seguridad realizada
en un tercer país 8 (letra b) del apartado 1 del artículo 9);

derechos concretos de participación en todos los aspectos de la investigación, bajo
el control del investigador encargado (apartado 2 del artículo 9);

apoyo y facilitación de la información, los expertos y los equipos que solicite la
autoridad encargada de la investigación de seguridad (apartado 3 del artículo 9);

derecho a participar en el intercambio y en el análisis de los datos almacenados en
el depósito central de sucesos (apartado 3 del artículo 15).
En el anexo I figura un resumen comparativo entre el nuevo Reglamento propuesto y la
Directiva 94/56/CE.
Objetivos específicos para abordar los problemas detectados
El cuadro 3 refleja los aspectos problemáticos y las principales ventajas de la propuesta de
Reglamento que identifica la Comisión en la evaluación de impacto SEC(2009)1478 y que
responden a una evaluación de impacto (EI) externa e independiente realizada a través de
consultas a las partes interesadas relevantes, a las autoridades aeronáuticas de los Estados
miembros y al público en general.
7
8
La letra b) del apartado 1 del artículo 108 del Reglamento (CE, Euratom) nº 1905/2002 permitiría a la
Comunidad financiar sus actividades mediante una subvención anual.
Véase la letra b) del apartado 1 del artículo 9 de la propuesta COM(2009)611.
24
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 3:
Principales aspectos problemáticos que aborda la propuesta de
Reglamento
Principales aspectos
problemáticos (objeto de
debate)
Propuesta de Reglamento
Falta de una capacidad de
investigación uniforme en
los Estados miembros de la
UE
Fomentar una cooperación eficaz entre las autoridades
encargadas de las investigaciones de seguridad de los
distintos Estados miembros con el fin de coordinar mejor la
utilización de recursos compartidos. El reconocimiento
oficial de la Red europea de autoridades encargadas de la
investigación de la seguridad en la aviación civil («la Red»)
contribuirá a lograr una mayor uniformidad y a facilitar el
uso eficaz de los recursos entre los Estados miembros.
Asimismo, se armonizarán los requisitos de formación y
titulación de los investigadores en todos los Estados
miembros.
Mejor protección de los
derechos de las víctimas de
los accidentes aéreos y de
sus familiares
Mejorar la gestión de las listas de pasajeros para identificar
a las personas que iban a bordo de la aeronave objeto de
la investigación y a sus familiares. Se proporcionará una
asistencia adecuada a las víctimas del accidente aéreo y a
sus familiares.
Tensiones
entre
investigaciones
seguridad
y
procedimientos
las
de
otros
La propuesta exige la coordinación de las investigaciones
entre
la
autoridad
nacional
encargada
de
las
investigaciones de seguridad y las autoridades judiciales y
especifica los derechos y prerrogativas de la primera.
Falta
de
claridad
y
preocupación en cuanto a la
participación de la AESA en
las
investigaciones
de
seguridad
Aclarar la representación y participación de la AESA en las
investigaciones de seguridad con las autoridades
aeronáuticas sin comprometer la independencia de las
investigaciones de seguridad y dentro del ámbito de sus
competencias.
Aportar un planteamiento coherente entre los Estados
miembros en cuanto a la formulación, tramitación,
aplicación y seguimiento de las recomendaciones de
seguridad orientadas a la mejora de la seguridad aérea. La
autoridad nacional encargada de las investigaciones
registrará todas las recomendaciones de seguridad, incluso
las de terceros países, en un depósito central.
Deficiencias en la aplicación
de las recomendaciones de
seguridad
Actualizar las principales disposiciones de la antigua
Directiva 94/56/CE de forma que se tengan en cuenta las
modificaciones en curso del Anexo 13 de la OACI.
Reforzar la protección de las pruebas y de los datos
sensibles
para
la
seguridad
relacionados
con
investigaciones de accidentes de conformidad con el Anexo
13.
Reforzar la protección de la notificación de sucesos de
forma que sólo se utilice en procedimientos relacionados
con la seguridad.
Basarse en la antigua Directiva 94/56/CE para incluir en el
nuevo Reglamento la protección del anonimato de las
personas involucradas en accidentes o incidentes aéreos.
1.2.4.
Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la
notificación de sucesos en la aviación civil
La Directiva 2003/42/CE, que entró en vigor en 2003, pretende contribuir a la mejora de la
seguridad aérea garantizando que la información pertinente en materia de seguridad se
notifique, recopile, almacene, proteja y divulgue con el fin de facilitar su análisis y
25
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
seguimiento efectivos con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes. Esta Directiva
se aplica a sucesos que, en caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una
aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona relacionada con el suceso en cuestión. En
el contexto de esta Directiva, se entiende por «suceso» una interrupción del
funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o
haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que no haya dado lugar a un
accidente o a un incidente grave de la aeronave.
Los anexos de la Directiva facilitan listas de sucesos que deben notificarse:


anexo I: lista de sucesos relacionados con el funcionamiento, mantenimiento,
reparación y fabricación de aeronaves que deben notificarse;
anexo II: lista de sucesos relacionados con los servicios de navegación aérea que
deben ser notificados.
La Directiva 2003/42/CE exige la implantación de sistemas nacionales de notificación de
sucesos para garantizar la notificación, recopilación, almacenamiento, protección y
divulgación de la información relevante en materia de seguridad aérea.
Cada Estado miembro debe encomendar la notificación de sucesos a una autoridad
competente e independiente (apartado 1 del artículo 5). De conformidad con el artículo 5
de la citada Directiva, la responsabilidad de gestionar la recopilación y el intercambio de
información en calidad de puntos de contacto podrá confiarse a los siguientes organismos:




las autoridades nacionales de aviación civil, y/o
el organismo investigador, y/o
una entidad establecida de conformidad con el artículo 6 de la Directiva 94/56/CE,
y/o
el organismo o entidad independiente al que se encomiende esta tarea.
Asimismo, en virtud del Reglamento (CE) nº 1330/2007 de la Comisión, los puntos de
contacto son las entidades a las que deberían dirigirse las partes interesadas en obtener
información relacionada con los sucesos de aviación civil recopilados.
En Europa, la Directiva 2003/42/CE (artículos 4 y 5) impone a los Estados miembros la
obligación de notificar los sucesos que, en caso de no ser corregidos, puedan poner en
peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona.
Además de la notificación obligatoria, la Directiva dispone (artículo 9) que los Estados
miembros designen a uno o varios organismos o entidades para que implanten un sistema
de notificación voluntaria destinado a recoger y analizar la información sobre deficiencias
observadas en la aviación que el sistema de notificación obligatoria no exija notificar pero
que el informador perciba como riesgo potencial o real.
Por tanto, la Directiva anima y ayuda a los Estados miembros a instaurar un sistema de
notificación voluntaria de sucesos. Sin embargo, en este contexto también se establecen
disposiciones (apartado 2 del artículo 9) destinadas a asegurar la desidentificación de las
notificaciones voluntarias. Esto quiere decir que debe excluirse toda información específica
que identifique directamente al explotador o la aeronave objeto de una notificación de
suceso en aras de la confidencialidad.
Por otro lado, la Directiva incluye disposiciones orientadas a garantizar un método eficaz de
intercambio de la información notificada en materia de seguridad de la aviación civil que se
complementa con las disposiciones de aplicación para la integración de esta información en
un depósito central que establece el Reglamento (CE) nº 1321/2007.
26
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Reglamento (CE) nº 1330/2007 de la Comisión Europea
El Reglamento (CE) nº 1330/2007, adoptado el 24 de septiembre de 2007, establece
medidas para difundir la información sobre sucesos que se intercambien los Estados
miembros en virtud del apartado 1 del artículo 6 de la Directiva 2003/42/CE con el fin de
facilitar la información necesaria para mejorar la seguridad en la aviación civil.
Reglamento (CE) nº 1321/2007 de la Comisión Europea
El Reglamento (CE) nº 1321/2007, adoptado el 12 de noviembre de 2007, exige a la
Comisión Europea que cree y gestione un depósito central en el que se conservará toda la
información notificada por los Estados miembros conforme a lo dispuesto en el apartado 1
del artículo 6 de la Directiva 2003/42/CE.
El apartado 1.3.2 describe el cumplimiento en la práctica por parte de los Estados
miembros de la UE de esta disposición reglamentaria relativa a la integración de datos a
través del depósito central europeo. Esta base de datos utiliza el sistema ECCAIRS
(European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems - Centro
europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes en aviación), que facilita
el marco de software que permite a los Estados miembros recopilar e integrar en el
depósito central datos sobre accidentes e incidentes.
Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo
El Reglamento (CE) nº 216/2008 se aprobó el 20 de febrero de 2008 y entró en vigor el 8
de abril del mismo año. Dicho Reglamento establece normas comunes en el ámbito de la
aviación civil y crea un nuevo instrumento básico para la AESA. Exige a las autoridades
aeronáuticas nacionales que intercambien, difundan y analicen la información sobre
sucesos en el contexto del Reglamento. El apartado 1.4.1 aborda en mayor profundidad el
contenido de este instrumento y la función de la AESA.
El Reglamento que nos ocupa fija los objetivos y los medios para establecer y mantener un
nivel elevado y uniforme de seguridad en la aviación civil europea. Los medios para lograr
los objetivos son la aplicación oportuna de los actos necesarios y el reconocimiento de la
documentación pertinente de conformidad con dicho Reglamento (apartado 3 del artículo
2). Asimismo, es preciso que las autoridades aeronáuticas nacionales y la AESA apliquen
todos los actos necesarios de manera uniforme y en el marco de sus respectivas
competencias.
La figura 4 (recuadro inferior) muestra los fundamentos jurídicos que rigen la recopilación,
integración y divulgación de la información de seguridad relativa a sucesos. Los
Reglamentos aplican las disposiciones de la Directiva 2003/42/CE. La figura muestra
también las interacciones generales entre la AESA, la Comisión Europea y las autoridades
aeronáuticas nacionales.
27
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Figura 4:
Reglamentos (CE) que rigen la notificación de sucesos de aviación
civil
Directiva 2003/42/CE
relativa a la notificación de
sucesos en la aviación civil
Regulation (EC)
Reglamento
nº
No1321/2007
1321/2007
Reglamento (CE)
nº 216/2008
El Reglamento (CE) nº 1321/2007
‘
dispone que «la Comisión
creará y administrará un depósito central en el que se
conservará toda la información notificada por los Estados
miembros conforme a lo dispuesto en la Directiva 2003/42/CE»
El Reglamento (CE) nº 1330/2007 establece disposiciones relativas a
la difusión a las partes interesadas de la información sobre sucesos
que se intercambien los Estados miembros para mejorar la
seguridad de la aviación civil.
Autoridades
aeronáuticas
nacionales
Comisión
Europea
Reglamento (CE)
nº 1330/2007
Autoridades
aeronáuticas
nacionales
Comisión
Europea
AESA
ECCAIRS
La función principal de la AESA es identificar las deficiencias de
seguridad y transmitir la información relacionada a los Estados
miembros. También necesita información sobre los sucesos para
cumplir sus obligaciones en materia de aeronavegabilidad.
ECCAIRS facilita recursos y métodos para recopilar,
compartir y analizar informes de accidentes e incidentes a
escala de los Estados miembros y de la UE.
El Reglamento (CE) nº 216/2008 dispone normas comunes sobre
aviación civil y crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea
(AESA)
Comisión
Europea
Conforme a este
Reglamento, la AESA
realiza tareas y ayuda a
la Comisión Europea con
la aplicación del
Reglamento, en concreto
con respecto a las
disposiciones de carácter
técnico relativas a la
construcción, el diseño y
los aspectos operativos.
Autoridades
aeronáuticas
nacionales
AESA
28
La AESA desempeña
asimismo, en nombre
de los Estados
miembros, las
funciones y tareas que
les asigna el Convenio
de Chicago.
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
1.3.
Sistemas de notificación
notificación voluntaria
obligatoria
y
sistemas
1.3.1.
El sistema ADREP (notificación de datos sobre accidentes e incidentes)
de
El Anexo 13 de la OACI sobre la investigación de accidentes e incidentes de aviación
impone a los Estados miembros la obligación de instaurar un sistema de notificación de
accidentes e incidentes en materia de seguridad a escala mundial. En 1974, la OACI puso
en marcha el sistema ADREP, cuyo objetivo es centralizar los datos de seguridad relativos a
las circunstancias y las causas de los accidentes e incidentes que determinen las
autoridades nacionales. Estos datos de seguridad se transmiten posteriormente a los
Estados miembros con el fin de prevenir futuros accidentes e incidentes.
El sistema ADREP ha evolucionado para adaptarse a los cambios habidos en la tecnología
de la información y la industria aeronáutica. El sistema de nueva generación que emplea la
OACI actualmente es el ADREP 2000. En 2004, la OACI adoptó el sistema ECCAIRS (véase
el apartado 1.3.2) como base para su sistema de nueva generación ADREP 2000 con una
taxonomía de notificación común.
1.3.2.
El sistema ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de
notificación de incidentes en aviación)
ECCAIRS es un sistema de notificación obligatoria (en vigor desde el 4 de julio de 2005)
basado en la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil.
ECCAIRS establece una norma europea para el intercambio de datos sobre seguridad aérea
con el fin de ayudar a las entidades nacionales y europeas de transportes a recopilar,
compartir y analizar su información de seguridad con vistas a mejorar la seguridad en el
transporte público.
Todos los Estados miembros de la UE deben recopilar datos sobre sucesos de notificación
obligatoria y designar una autoridad competente (por lo general, la autoridad aeronáutica
nacional o el organismo investigador), que se ocupará de aplicar los procedimientos de
recopilación y tramitación de los informes sobre sucesos. Según se definen en la Directiva
2003/42/CE (apartado 1 del artículo 3), estos sucesos de notificación obligatoria son
aquellos que ponen en peligro o que, en caso de no ser corregidos, pueden poner en peligro
una aeronave, a sus ocupantes o a cualquier otra persona. Entre los ejemplos se incluyen:
pérdida completa de la refrigeración aviónica, incapacidad del sistema de vuelo automático
en funcionamiento de finalizar la operación iniciada, pérdida total de comunicación durante
el vuelo y pérdida de un sistema de distribución de electricidad. En los anexos I y II de la
citada Directiva se incluye una lista más exhaustiva de ejemplos.
El sistema de notificación ECCAIRS es un conjunto de instrumentos que facilita el
intercambio y la integración de datos relativos a estos sucesos. A escala europea, los datos
pueden recopilarse y conservarse en un depósito central al que tienen acceso local los
Estados miembros, de conformidad con lo que dispone el artículo 2 del Reglamento (CE)
nº 1321/2007, que se comenta en el apartado 1.2.4. El formato de datos compatible que
facilita el sistema ECCAIRS permite el intercambio de datos entre los Estados miembros.
Debido a la falta de instrumentos sofisticados y a la escasez de los recursos disponibles en
muchas organizaciones de todo el mundo, este sistema ha despertado interés fuera de la
UE. Por ejemplo, la OACI ha adoptado el sistema de información ECCAIRS como base para
su sistema ADREP de nueva generación, ya que el primero es totalmente compatible con la
taxonomía del segundo.
29
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
La comunidad ECCAIRS constituye una red cooperativa de autoridades europeas de
transportes y organismos de investigación de accidentes. El encargado de gestionar el
proyecto es el Centro Común de Investigación de la Comisión Europea.
La evolución futura del sistema de notificación ECCAIRS depende de la labor del Comité
Directivo de ECCAIRS, que está formado por representantes de organizaciones de la UE y
cuenta con la participación de la OACI, la AESA y Eurocontrol. El Comité Directivo orienta a
la Comisión Europea sobre la forma de implantar y mantener una red eficaz y eficiente de
recopilación, integración e intercambio de información relativa a la seguridad en el
transporte.
El Comité Directivo de ECCAIRS comprende actualmente 24 de los 30 Estados participantes
(Estados miembros de la UE más Islandia, Noruega y Suiza), se reúne una vez al año y
está abierto a las entidades europeas que utilizan o tienen previsto utilizar el sistema de
notificación ECCAIRS 9 .
1.3.3.
Otros sistemas de notificación
Existen otros dos sistemas de notificación dignos de mención:


Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (EVAIR);
Notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en ATM (ESARR 2).
El sistema ESARR 2 comprende tanto elementos obligatorios como voluntarios.
Estos sistemas se comentarán más adelante en el apartado 1.4.2.
1.4.
Papel de instituciones
organismos
de
la
UE
1.4.1.
Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA)
y
otras
entidades
y
La AESA es por ley una agencia especializada y descentralizada de la Unión Europea,
autónoma desde el punto de vista administrativo y económico, dotada de personalidad
jurídica propia y que tiene asignadas funciones específicas de reglamentación en materia de
seguridad aérea. La AESA se creó mediante el Reglamento (CE) nº 1592/2002 (actual
Reglamento (CE) nº 216/2008) y comenzó a operar en 2003.
Esta Agencia tiene la obligación de informar al público sobre el grado general de seguridad
aérea, y para cumplir este deber publica informes anuales sobre seguridad 10 de
conformidad con el Reglamento (CE) nº 216/2008 (apartado 4 del artículo 15).
Asimismo, la Agencia tiene el cometido de elaborar normas comunes en materia de
seguridad y medio ambiente a escala europea. Se encarga de supervisar la aplicación de
las normas mediante la realización de inspecciones en los Estados miembros y ofreciendo
asesoramiento técnico, formación e investigación.
9
10
Puede
accederse
al
portal
de
ECCAIRS
a
través
de
la
siguiente
dirección:
http://eccairsportal.jrc/.ec.europa/News-items.eu.
El informe anual sobre seguridad 2007 de la AESA ofrece una perspectiva general de las medidas de
seguridad aeronáutica tomadas en las distintas Direcciones de la Agencia.
30
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Sus principales actividades son las siguientes:








supervisar posibles problemas de seguridad relacionados con el funcionamiento
diario de diseños de tipo aprobados mediante el análisis de las dificultades surgidas
en su utilización y de los sucesos notificados;
realizar revisiones periódicas de la aeronavegabilidad con titulares de certificados de
tipo (CT);
participar en la investigación de accidentes e incidentes y atender a las
recomendaciones de seguridad;
investigar y resolver todos los fallos de seguridad demostrados o supuestos;
intercambiar datos de seguridad con autoridades extranjeras con arreglo a acuerdos
bilaterales y mecanismos de trabajo;
revisar y aprobar medidas correctoras adecuadas que elaboren los titulares de CT;
revisar evaluaciones de riesgos efectuadas por titulares de CT y tomar decisiones
sobre su admisibilidad;
redactar, publicar y divulgar información de interés sobre seguridad en forma de
directivas de aeronavegabilidad (DA) y boletines de información de seguridad
(Safety Information Bulletins, SIB).
Para poder llevar a cabo estas actividades, la AESA necesita disponer de datos completos,
precisos y fiables, como informes sobre sucesos y otras informaciones en materia de
seguridad que se deriven, por ejemplo, de investigaciones de accidentes e incidentes o que
faciliten las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad (ANEIS).
La AESA se rige por la legislación europea y es la entidad responsable de la
aeronavegabilidad (véase el artículo 20 del Reglamento (CE) nº 216/2008). Por
consiguiente, debe estar debidamente representada en las investigaciones de seguridad
para cumplir su obligación de conformidad con el Anexo 13 de la OACI, que exige al Estado
de diseño y al Estado de fabricación nombrar un representante acreditado en virtud de lo
dispuesto en el Anexo 8 relativo a la aeronavegabilidad.
En el futuro, la Agencia se ocupará también de las normas de seguridad relativas a los
aeropuertos y a los sistemas de gestión del tráfico aéreo.
Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo
El sistema regulador de la AESA se reestructuró mediante el Reglamento (CE) nº 216/2008
(por el que se deroga el Reglamento (CE) nº 1592/2002), cuyo principal objetivo es
establecer y mantener un nivel elevado y uniforme de seguridad en la aviación civil en
Europa (apartado 1 del artículo 2).
Conforme al Reglamento (CE) nº 216/2008 (modificado por el Reglamento (CE)
nº 1108/2009), la AESA tiene el objetivo específico de asistir a los Estados miembros en el
cumplimiento de sus obligaciones en virtud del Convenio de Chicago, facilitando una base
de interpretación común y una aplicación uniforme de sus disposiciones, y garantizando
que estas se tienen debidamente en cuenta en el presente Reglamento y en las normas
elaboradas para su aplicación (letra d) del apartado 2 del artículo 2). La AESA desempeña
la importante función de promover los puntos de vista y la normativa de la comunidad
aeronáutica respecto a las normas referentes a la seguridad de la aviación civil en todo el
mundo mediante la debida cooperación con terceros países y organizaciones
internacionales. El fundamento jurídico de dicha función se recoge en el artículo 27 del
Reglamento, bajo el epígrafe «Relaciones internacionales».
En el preámbulo del Reglamento de base (CE) nº 216/2008 se declara que las conclusiones
de las investigaciones sobre accidentes aéreos deben surtir efectos prácticos con la mayor
brevedad, en particular cuando se refieran a defectos de diseño de las aeronaves o a
cuestiones operativas.
31
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Reglamento (CE) nº 859/2008 (UE-OPS)
El Reglamento «UE-OPS» constituye básicamente la incorporación a la legislación europea
de los requisitos conjuntos de aviación (Joint Aviation Requirements, JAR) que se
adoptaron tras la celebración de consultas entre la UE y las autoridades aeronáuticas
conjuntas en 1997. En concreto, se trata de los requisitos JAR-OPS-1 relativos a la
definición de normas armonizadas sobre las operaciones comerciales y administrativas en
el ámbito de la aviación civil 11 .
Corresponde a la AESA administrar en nombre de la Comisión Europea el Reglamento «UEOPS», modificado por última vez el 20 de agosto de 2008 mediante el Reglamento (CE)
nº 859/2008 12 . Este sistema complementa el Reglamento (CE) nº 216/2008 por lo que
respecta al objetivo de mantener un nivel uniforme de seguridad en la aviación civil
europea e incluye elementos del Programa de seguridad operacional del Estado de la OACI
(Anexo 6, «Normas y métodos recomendados internacionales. Operación de aeronaves», en
lo relativo al sistema de gestión de seguridad operacional).
Obligaciones jurídicas de la AESA en materia de investigación de accidentes e
incidentes y notificación de sucesos
Las responsabilidades de la UE con respecto al mantenimiento de la seguridad de la
aviación civil han experimentado un considerable aumento en la última década, al pasar del
nivel estatal al nivel europeo, particularmente en lo referente al Estado de diseño. Sin
embargo, la legislación no se ha actualizado suficientemente para que refleje estos
cambios.
En virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008, la AESA publica directivas de
aeronavegabilidad en nombre de la UE, sus Estados miembros y terceros países europeos
que participen en las actividades de la Agencia (conforme al artículo 66 del Reglamento).
En particular, para garantizar que las directivas de aeronavegabilidad sean conformes al
Anexo 8 de la OACI, la AESA debe desempeñar las funciones del Estado de diseño, de
fabricación y de matrícula en relación con la aprobación del diseño de aeronaves.
Es evidente que para cumplir su obligación de mantener la aeronavegabilidad, a la AESA le
interesa tener acceso a los datos pertinentes en materia de seguridad y estar representada
en las investigaciones de accidentes, de modo que pueda tomar las medidas de seguridad
oportunas cuando proceda. Asimismo, la AESA tiene la responsabilidad jurídica de revisar y
aprobar en nombre de los Estados miembros, cuando proceda, las recomendaciones de
seguridad relativas a aspectos del diseño de aeronaves matriculadas en la UE.
Los apartados 1 y 2 del artículo 9 de la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611
estipulan la posible participación de la AESA en las investigaciones de seguridad para
contribuir a la mejora de la seguridad aérea (véase el artículo 1 de la Directiva
2003/42/CE).
El artículo 10 dispone que los representantes acreditados del Estado de diseño, dentro del
ámbito de aplicación del Anexo 13 de la OACI, serán nombrados por la autoridad encargada
de las investigaciones de seguridad del Estado miembro en cuestión. Ello podría reforzar la
participación de la AESA en las investigaciones de seguridad en virtud del apartado 1 del
artículo 9 si el Estado miembro invita a la Agencia a estar representada dentro del ámbito
de sus competencias.
11
12
Reglamento (CEE) n° 3922/91 relativo a la armonización de normas técnicas y procedimientos administrativos
aplicables a la aviación civil (con el anexo III sustituido).
Reglamento (CE) nº 859/2008 por el que se modifica el Reglamento (CEE) no 3922/91 del Consejo en lo
relativo a los requisitos técnicos y los procedimientos administrativos comunes aplicables al transporte
comercial por avión.
32
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
1.4.2.
Eurocontrol
La Organización Europea para la Seguridad de la Navegación Aérea (Eurocontrol) es una
organización internacional fundada en 1963 cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de
un sistema paneuropeo completo de gestión del tráfico aéreo (ATM). Esta organización civil
abarca en la actualidad 38 Estados miembros y tiene su sede en Bruselas.
La meta de Eurocontrol es desarrollar, coordinar y planificar la aplicación de estrategias
paneuropeas de gestión del tráfico aéreo y los planes de acción asociados. Para lograr esta
meta precisa la participación de las autoridades aeronáuticas nacionales, los proveedores
de servicios de navegación aérea, los usuarios civiles y militares del espacio aéreo, los
aeropuertos, la industria, las organizaciones profesionales y las instituciones europeas
relevantes.
Es importante que la normativa en materia de seguridad mantenga el paso con la evolución
del sistema ATM en su conjunto. Para ello, es preciso adoptar un planteamiento firme
centrado en la seguridad del sistema en todos los Estados miembros y tomar las medidas
reguladoras oportunas con arreglo a los futuros retos en materia de seguridad. A través de
programas de auditoría obligatoria creados para identificar las deficiencias de seguridad
existentes en los Estados miembros se verifica la capacidad de supervisión de la seguridad
de la ATM que poseen estos últimos.
En el marco del actual mandato otorgado por Eurocontrol, las actividades del programa
ESIMS de seguimiento y apoyo a la puesta en práctica de las disposiciones reglamentarias
en materia de seguridad de Eurocontrol facilitan información importante sobre seguridad a
todas las partes interesadas para que puedan mejorar la seguridad de la ATM en toda
Europa. El programa ESIMS abarca ámbitos como las normas de seguridad de la ATM y
funciona con arreglo al programa universal de auditoría de la vigilancia de la seguridad
operacional (Universal Safety Oversight Audit Programme, USOAP) de la OACI. La finalidad
del programa USOAP es fomentar la seguridad aérea mundial mediante la realización de
auditorías en los Estados y la evaluación de elementos cruciales de la supervisión de la
seguridad operacional.
La futura ampliación de las competencias de la AESA de forma que abarquen la ATM
asignaría a la Agencia un cometido fundamental en la normalización de las inspecciones en
dicho ámbito.
Comisión de Reglamentación de la Seguridad
Los organismos de Eurocontrol que supervisan la seguridad en ATM dentro del espacio
aéreo de la Conferencia Europea de Aviación Civil (CEAC) en nombre del Consejo
provisional de Eurocontrol son la Comisión de Reglamentación de la Seguridad (Safety
Regulation Commission, SRC), integrada por los organismos de reglamentación en materia
de seguridad de los Estados, y un equipo de seguridad de ATM, compuesto por los
responsables de seguridad de los proveedores de servicios de navegación aérea (PSNA).
La SRC se creó en 1998 y una de sus funciones principales es recopilar y analizar datos
públicos que describan accidentes e incidentes de ATM. Ello implica recabar datos
específicos de seguridad nacional de los Estados miembros para completar los resultados
de la evaluación de los datos de seguridad publicados por terceros.
Notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad en ATM (ESARR 2)
ESARR 2 es una disposición reglamentaria en materia de seguridad de Eurocontrol que
regula la implantación por parte de los Estados miembros de un sistema de notificación y
33
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
evaluación de incidentes relativos a la seguridad en la ATM. La finalidad de esta disposición
es promover la instauración efectiva de un sistema armonizado de notificación y evaluación
de incidentes.
La disposición es aplicable a los Estados miembros pertenecientes a Eurocontrol. Cada uno
de los Estados miembros debe velar por el cumplimiento de los elementos oportunos de
dicha disposición mediante la determinación de sus propias disposiciones institucionales
nacionales.
ESARR 2 tiene una parte de carácter obligatorio y otra de carácter voluntario. La parte
obligatoria se refiere a los incidentes predefinidos y enumerados en el anexo II de la
disposición y la parte voluntaria permite al personal notificar cualquier incidente que, a su
modo de ver, debería investigar el departamento de seguridad.
Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (EVAIR)
El sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (Eurocontrol
Voluntary ATM Incident Reporting, EVAIR) forma parte del Programa Europeo de Seguridad
(European Safety Programme, ESP) relativo a la notificación de incidentes y a la puesta en
común de datos. Las actividades del sistema EVAIR comenzaron en noviembre de 2006 y
su objetivo es racionalizar la recopilación y el análisis de datos sobre la seguridad de la ATM
en Europa.
El objetivo fundamental de este sistema es permitir a las principales partes interesadas (las
aerolíneas y los PSNA) y a sus sistemas de gestión de la seguridad tomar la iniciativa a la
hora de resolver los problemas de seguridad detectados. La eficacia de este sistema de
notificación radica en tres aspectos principales:



recopilación y análisis de informes sobre incidentes ATM que presenten las
aerolíneas y los PSNA;
canal de comunicación para el envío de respuestas sobre los incidentes notificados y
la solución inmediata de problemas;
supervisión y análisis personalizado para respaldar las actividades en materia de
seguridad emprendidas por partes interesadas ajenas y los diversos programas y
proyectos de Eurocontrol.
Los sistemas de gestión de la seguridad de las aerolíneas generan la mayoría de informes
sobre incidentes ATM. EVAIR es el canal de comunicación acordado y consolidado para el
envío de respuestas sobre los incidentes notificados. Este canal permite mantener un
vínculo directo entre los sistemas de gestión de la seguridad de los PSNA y los de las
aerolíneas.
Falta de notificación de incidentes ATM
La pauta de accidentes e incidentes relacionados con la ATM que se notifican en el marco
de la ESARR 2 (véase el informe anual de seguridad de 2009 de la Comisión Reguladora de
la Seguridad de Eurocontrol) es similar a la pauta general observada en ECCAIRS.
Las cifras anuales de accidentes e incidentes con riesgo (que incluyen los incidentes de las
categorías A y B, que son los más graves) relacionados con la ATM descendieron de 2005 a
2008 y se cree que ha sido gracias a una mejora efectiva de la seguridad operacional. Sin
embargo, el número total anual de incidentes (de la categoría C a E, que son los menos
graves) relacionados con la ATM ha seguido aumentando, lo que se atribuye a un
incremento de las notificaciones. Como ocurre con los datos del sistema ECCAIRS, la
variación de los niveles de notificación dificulta sobremanera la interpretación de las
tendencias y limita la utilidad de los datos.
34
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
En 2008, 29 de los 44 Estados pertenecientes a la CEAC presentaron datos relativos a la
ATM. Pese a constituir una cifra superior a la de 2005, aún está muy lejos de la plena
cobertura. No obstante, incluye a la mayoría de los Estados miembros de la CEAC de mayor
tamaño.
Eurocontrol ha calculado mediante una comparación del número de incidentes ATM con el
número de horas de vuelo de cada país que el nivel de notificación no es uniforme en todos
los Estados informantes. En 2008, los Estados que informaron mejor notificaron un número
de incidentes casi cuatro veces superior a la media de la CEAC. Eurocontrol calculó que si
que todos los Estados de la CEAC sufrieron el mismo número de incidentes, sólo se
notificaba entre un 25 y un 30 % del total. Esto quiere decir que incluso en este entorno de
notificación relativamente maduro puede que no se notifiquen tres de cada cuatro
incidentes.
1.5.
Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las
aeronaves de terceros países
1.5.1.
Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo
Este Reglamento establece un marco jurídico completo para la seguridad de las aeronaves
de terceros países que utilizan los aeropuertos de los Estados miembros de la UE.
Exige un nivel adecuado de cumplimiento de las normas de la OACI a las aeronaves de
terceros países que operen en Estados miembros de la UE.
1.5.2.
Directiva 2004/36/CE relativa a la seguridad de las aeronaves de
terceros países que utilizan los aeropuertos de la Comunidad
Esta Directiva introduce un planteamiento armonizado para la aplicación efectiva de las
normas de seguridad internacionales en el territorio de la Comunidad, armonizando para
ello las normas y los procedimientos de inspección en pista de las aeronaves de terceros
países que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros.
Las aeronaves que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros deben pasar
una inspección, cuando se sospeche que infringen las normas internacionales de seguridad.
Las autoridades competentes de los Estados miembros participan en el intercambio de
información relativa a los informes de inspección en pista. La Comisión Europea podrá
adoptar cuantas medidas sean oportunas para cooperar con terceros países y prestarles
asistencia con objeto de mejorar su capacidad de supervisión de la seguridad aérea.
Con arreglo a la Directiva 2004/36/CE, las inspecciones en pista se centrarán en las
aeronaves cuando:
 la información refleje un mantenimiento deficiente, daños o defectos;
 existan informes que refieran la realización de maniobras anormales por parte de las
mismas;
 una inspección previa en pista haya desvelado deficiencias;
 las autoridades competentes del Estado de matrícula en cuestión no hayan ejercido
una adecuada supervisión de seguridad;
 la información induzca a sospechar del explotador.
35
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
1.5.3.
Lista negra de compañías aéreas que tienen prohibido operar en la UE de
conformidad con el Reglamento (CE) nº 2111/2005
El Reglamento (CE) nº 2111/2005 estipula las disposiciones relativas a la elaboración y la
publicación de la lista de compañías aéreas que tienen prohibido operar en toda la UE por
no cumplir los requisitos de seguridad.
El anexo de dicho Reglamento establece los criterios comunes para imponer una prohibición
de explotación por razones de seguridad a escala de la Unión. Se procederá a la inclusión
de una compañía aérea en la lista negra cuando se den las siguientes circunstancias:
1. existen pruebas verificadas de deficiencias graves en materia de seguridad por parte
de una compañía aérea;
2. falta de capacidad y/o de voluntad de la compañía para tratar las deficiencias;
3. falta de capacidad y/o de voluntad de las autoridades responsables para tratar las
deficiencias en materia de seguridad, aplicar las normas de seguridad pertinentes o
supervisar los aviones utilizados por la compañía aérea de conformidad con sus
obligaciones en virtud del Convenio de Chicago.
1.6. Resumen del marco jurídico y de los sistemas de notificación
El cuadro 4 presenta un resumen del marco jurídico y de los reglamentos y directivas
asociados, así como de los principales sistemas de notificación que abarca el presente
informe.
Cuadro 4:
Resumen del marco jurídico en
notificación de accidentes aéreos
materia
de
investigación
y
Marco regulador y legislativo (internacional y europeo)
Norma reguladora
Anexo 13 al
Convenio de Chicago
de la OACI
Directiva 94/56/CE
Directiva
2003/42/CE
Reglamento (CE)
nº 1321/2007
Reglamento (CE)
nº 1330/2007
Nuevo Reglamento
de base (CE)
n° 216/2008
Directiva
2004/36/CE
Disposición legislativa
Define las normas y métodos recomendados internacionales y constituye el
documento fundamental en cuanto a la investigación de accidentes e incidentes
de aviación.
Establece los principios fundamentales que regulan las investigaciones sobre
los accidentes e incidentes en la aviación civil. Esta Directiva incorpora las
principales disposiciones del Anexo 13 de la OACI a la legislación de la UE.
Esta Directiva, que entró en vigor en julio de 2003, regula la notificación de
sucesos en la aviación civil. Fomenta la notificación voluntaria en los Estados
miembros y estipula el intercambio y la divulgación de información entre las
autoridades aeronáuticas de los Estados miembros y la Comisión Europea.
Establece disposiciones de aplicación para la integración en un depósito central
de la información sobre sucesos de la aviación civil intercambiada de
conformidad con la Directiva 2003/42/CE.
Establece medidas para difundir la información sobre sucesos que se
intercambien los Estados miembros en virtud de la Directiva 2003/42/CE.
Este nuevo Reglamento de base entró en vigor en abril de 2008 y derogó el
anterior Reglamento (CE) nº 1592/2002. El Reglamento (CE) nº 216/2008
dispone normas comunes en el ámbito de la aviación civil y crea una Agencia
Europea de Seguridad Aérea.
Se trata de la legislación aplicable al programa de evaluación de la seguridad
de las aeronaves extranjeras (Safety Assessment Of Foreign Aircraft, llamado
programa SAFA de la Comunidad Europea). La Directiva se aprobó en abril de
2004 y aplica las normas internacionales de seguridad en la UE mediante
36
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Marco regulador y legislativo (internacional y europeo)
Norma reguladora
Reglamento (CE)
nº 2111/2005
Propuesta de nuevo
Reglamento
COM(2009)611
Reglamento (CE)
nº 859/2008
Reglamento (CE)
nº 1592/2002
Reglamento (CE)
nº 1605/2002
Reglamento (CE)
nº 1702/2003
Sistema ADREP
(notificación de
datos sobre
accidentes e
incidentes) de la
OACI
Sistema ECCAIRS
(Centro europeo de
coordinación de
sistemas de
notificación de
incidentes en
aviación)
ESARR 2
(disposición
reglamentaria en
materia de
seguridad de
Eurocontrol)
Sistema EVAIR
(notificación
voluntaria de
incidentes ATM) de
Eurocontrol
Disposición legislativa
inspecciones en pista de aeronaves de terceros países que aterricen en
aeropuertos situados en los Estados miembros. La Directiva obliga a los
Estados miembros de la UE a realizar inspecciones y a participar como tales en
el programa SAFA de la Comunidad.
Reglamento relativo a una «lista negra» común de compañías aéreas sujetas a
una prohibición de explotación en la UE.
Propuesta de Reglamento sobre investigación y prevención de accidentes e
incidentes en la aviación civil que debería promover una mayor uniformidad de
la capacidad de investigación en la UE y respaldar la notificación voluntaria
mediante una obligación jurídica. Asimismo, establecerá un nuevo entorno
jurídico e institucional que facultará a la AESA para servir de apoyo y participar
en las investigaciones de seguridad.
Requisitos técnicos y procedimientos administrativos comunes aplicables al
transporte comercial por avión
Reglamento sobre normas comunes en el ámbito de la aviación civil y por el
que se crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea (derogado por el nuevo
Reglamento de base (CE) nº 216/2008).
Reglamento por el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al
presupuesto general de las Comunidades Europeas.
Reglamento sobre la certificación de aeronavegabilidad y medioambiental de
las aeronaves y los productos, componentes y equipos relacionados con ellas,
así como de las organizaciones de diseño y de producción.
La OACI ha instaurado el sistema ADREP con objeto de centralizar los datos de
seguridad relativos a las circunstancias y las causas de los accidentes e
incidentes que determinen las autoridades nacionales de los Estados miembros.
ECCAIRS es un sistema de notificación obligatoria (en vigor desde el 4 de julio
de 2005) basado en la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificación de
sucesos en la aviación civil. Este sistema constituye un conjunto de
instrumentos que facilitan el intercambio y la integración de las notificaciones
de sucesos en los Estados miembros.
Esta disposición regula la implantación por parte de los Estados miembros de
un sistema de notificación y evaluación de incidentes relativos a la seguridad
en la gestión del tráfico aéreo (ATM). Es aplicable a todos los Estados
miembros de Eurocontrol.
Eurocontrol introdujo en noviembre de 2006 este sistema de notificación
voluntaria destinado a la notificación de incidentes y a la puesta en común de
los datos por parte de las aerolíneas y los PSNA con objeto de racionalizar la
recopilación y el análisis de los datos sobre la seguridad de la ATM en Europa.
37
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
38
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
2.
CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURÍDICO Y SU
APLICACIÓN PRÁCTICA EN LA AVIACIÓN DE LA UE
2.1. Objetivos
El objetivo de esta parte del estudio es evaluar la aplicación práctica, en la actividad
cotidiana, del actual sistema de investigación de accidentes e incidentes y de notificación
de sucesos en la aviación civil de los Estados miembros de la UE. De los resultados de una
evaluación en profundidad se desprenden una serie de conclusiones y recomendaciones
importantes para la política europea con objeto de mejorar la seguridad.
2.2. Metodología
Se ha elaborado un instrumento de encuesta exhaustivo para recabar datos y opiniones de
las autoridades aeronáuticas nacionales de los 27 Estados miembros de la Unión Europea.
La segunda parte del estudio contiene una descripción general del proceso de elaboración,
del tipo de cuestionario y del procedimiento de encuesta y presenta las conclusiones
principales que se han extraído del análisis de las respuestas recibidas.
Además de la encuesta se realizaron entrevistas con entidades importantes y se han
contrastado los resultados obtenidos con el marco jurídico expuesto en la primera parte del
estudio. Asimismo, se ha utilizado esta información para completar las respuestas a la
encuesta.
Si hacía falta se han llevado a cabo análisis de documentación y entrevistas adicionales con
el fin de recopilar y examinar datos. La encuesta se ha utilizado como instrumento de
apoyo para describir y analizar la práctica cotidiana actual.
El instrumento de encuesta se presenta en forma de cuestionario y ha servido para recabar
información y opiniones de los principales agentes y partes interesadas. Se han ordenado
los datos obtenidos de forma que faciliten la información necesaria para respaldar la
segunda y la tercera parte del proyecto.
Las principales conclusiones extraídas de las respuestas recibidas se han utilizado como
base para elaborar un informe analítico detallado de la investigación de accidentes e
incidentes y la notificación de sucesos en la práctica cotidiana actual.
El análisis del marco jurídico que se recoge en la primera parte del estudio respalda los
resultados de la encuesta que, sobre todo, giran en torno a tres textos legislativos
principales, a saber, el Anexo 13 de la OACI, la Directiva 94/56/CE y la Directiva
2003/42/CE. El Anexo 13 de la OACI incluye disposiciones relativas tanto a la investigación
de accidentes como a la notificación de sucesos, mientras que la UE regula dichas
cuestiones por separado en la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE,
respectivamente.
En aras de la claridad y de la coherencia con la primera parte del informe, el análisis
correspondiente se presenta en dos epígrafes distintos: uno relativo a la investigación de
accidentes (apartado 2.3) y otro sobre la notificación de sucesos (apartado 2.5).
En el anexo IV del presente documento figuran ejemplos de respuestas específicas.
39
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
2.2.1.
Tipo y formato del cuestionario de la encuesta
El cuestionario de la encuesta se elaboró en formato MS Word y los encuestados lo
cumplimentaron por medios electrónicos.
Las preguntas se dirigen principalmente a las comisiones de investigación de accidentes,
pero también son adecuadas para los PSNA (proveedores de servicios de navegación
aérea), las AAC (administraciones de aviación civil) y otras organizaciones relevantes. Las
preguntas formuladas varían en su mayoría entre preguntas abiertas, que recaban
respuestas libres a modo de información general y aportación de datos, y cuestiones de
opinión sobre la forma en que percibe el encuestado las cuestiones que se plantean.
También hay algunas preguntas cerradas cuando procede.
Nuestro enfoque ha consistido en garantizar que todos los encuestados pudieran ver todas
las preguntas y responder a las que quisieran. En el anexo III se adjunta el cuestionario
utilizado en la encuesta.
Las preguntas se han agrupado en las siguientes categorías:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Política, estrategia y normativa
Cooperación con otras organizaciones y Estados miembros
Recursos
Definiciones utilizadas en la investigación y notificación de accidentes e incidentes
Procesos, procedimientos y sistemas
Estructura organizativa, funciones y responsabilidades
Informes
La figura 5 presenta un esquema del planteamiento de la encuesta.
Escala europea
Esquema del planteamiento de la encuesta
Agencia Europea de
Seguridad Aérea
EUROCONTROL
ECCAIRS
Escala nacional
Figura 5:
Organismos
Accident de
investigación
Investigationde
accidentes
Authorities
Administraciones
Civil Aviation de
aviación
civil
Authorities
Proveedores de
Air
Navigation
servicios
de
Service Providers
navegación aérea
«Una encuesta generada»
Introducción de
correo electrónico/
Solicitud de PDC
PDC establecido/
Primera encuesta
Envío de solicitud
Seguimiento del
correo electrónico/
acuse de recibo (opc.)
Teleconferencia /
asistencia
complementaria (opc.)
Envío de
la encuesta
Se ha utilizado la red de la comunidad aeronáutica para identificar los puntos de contacto
de las autoridades nacionales con el fin de dirigir la encuesta a un punto de contacto (PDC)
determinado. Se mantuvieron contactos específicos con las administraciones de aviación
civil, los proveedores de servicios de navegación aérea y las autoridades nacionales
encargadas de las investigaciones de seguridad (organismos o comisiones de investigación
40
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
de accidentes) de los 27 Estados miembros de la UE. Asimismo se invitó a participar a
diversas aerolíneas y sindicatos de la comunidad aeronáutica.
Las primeras encuestas se enviaron por correo electrónico con numerosos recordatorios
posteriores. Con el fin de llevar a cabo un análisis oportuno y equilibrado, no se han
incluido en el mismo las respuestas recibidas fuera del plazo previsto 13 . Se facilitaron
aclaraciones complementarias sobre las preguntas a las entidades que pidieron ayuda.
Asimismo, se brindó a todas las entidades la posibilidad de realizar una entrevista
telefónica y diversas respuestas se completaron de esta forma.
2.2.2.
Entrevistas
Además de la encuesta se entrevistó por teléfono y videoconferencia a las siguientes
organizaciones importantes:



AESA
Eurocontrol
ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de incidentes
en aviación)
También se mantuvieron conversaciones con los representantes de la Asociación Europea
de Aerolíneas Regionales (European Regions Airline Association, ERA).
Las entrevistas trataron los ámbitos abordados en el cuestionario y se aprovecharon para
recabar opiniones sobre otros temas planteados en el proyecto.
2.2.3.
Confidencialidad y anonimato
Los resultados de las encuestas individuales son confidenciales y anónimos. Con vistas a
mantener la confidencialidad y el anonimato de los encuestados, se han depurado las
exposiciones extraídas de las respuestas a la encuesta para eliminar toda referencia a
Estados miembros determinados y a entidades concretas. Algunas de las exposiciones
contenían pequeños errores ortográficos y gramaticales que, en aras de una mayor
claridad, se han corregido en el texto que se presenta en este estudio.
2.2.4.
Respuestas a la encuesta
La figura 6 muestra un desglose de las encuestas que se recibieron cumplimentadas,
agrupadas por tipo de organización. Se recibieron en total 32 respuestas a escala
nacional y otras 4 a escala europea procedentes de 19 de los 27 Estados miembros.
Nota:
Los gráficos de análisis estadístico que aparecen en esta parte del estudio se basan en el
porcentaje de respuestas efectivas a la encuesta que se recibieron.
13
Se acordó con los Estados miembros una fecha límite de recepción de la encuesta cumplimentada por DNV.
41
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Figura 6:
Desglose de las respuestas de las partes interesadas agrupadas por
tipo de organización
11 %
3%
40 %
27 %
19 %
ANEIS
AAC
PSNA
Aerolíneas
Otras instituciones relevantes de la UE
En el cuadro 5 se detallan las organizaciones nacionales que habían remitido respuestas a
la encuesta a 30 de abril de 2010.
Aunque algunos de los principales Estados miembros no han realizado la encuesta o sólo
han respondido a algunas preguntas, consideramos que las respuestas recibidas hasta la
fecha constituyen una muestra representativa del sector aeronáutico de la UE. Algunos
Estados miembros enviaron sus respuestas una vez realizado el análisis, por lo que se
indican en el cuadro con la mención «respuesta recibida fuera de plazo».
Cuadro 5:
Estado
miembro
Austria
Bélgica
Bulgaria
Chipre
República Checa
Dinamarca
Estonia(1)
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Hungría
Irlanda
Italia
Letonia
Lituania
Luxemburgo
Malta
Países Bajos
Polonia
Portugal
Rumanía
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Reino Unido
(1)
Sinopsis de las respuestas
ANEIS
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida fuera de plazo
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida fuera de plazo
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
AAC
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
PSNA
Respuesta recibida fuera de plazo
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida fuera de plazo
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta remitida por Estonian Air (aerolínea nacional de Estonia)
42
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Dos Estados miembros enviaron una respuesta nacional conjunta, con observaciones de las
AAC, las ANEIS y los PSNA. En la medida de lo posible, en el análisis se han dividido estas
observaciones para atribuirlas a una determinada organización, por ejemplo, una ANEIS.
2.2.5.
Información sobre las autoridades
investigaciones de seguridad
nacionales
encargadas
de
las
Este apartado presenta información sobre la estructura de las ANEIS de 21 Estados
miembros con el fin de completar los datos sobre tráfico y accidentes expuestos en el
apartado anterior. El cuadro 6 presenta una sinopsis de las autoridades nacionales
encargadas de las investigaciones de seguridad en 21 Estados miembros e indica los
siguientes datos:



de quién dependen;
su dotación de personal; así como
su ámbito de actividad.
Cuadro 6:
País
Alemania
Bélgica
Unidad de
investigación
de accidentes
aéreos
Bulgaria
Dirección de
investigación
de accidentes
aéreos,
marítimos y
ferroviarios
Estatuto de las autoridades
investigaciones de seguridad
Fecha de
creación
nacionales
De quién depende
Permanencia
La Comisión
federal de
investigación de
accidentes
aéreos (BFU) se
creó el 1 de
septiembre de
1998
Organismo
dependiente del
Ministerio de
Transportes
La BFU es un
organismo
permanente en
servicio las 24
horas del día.
Organismo ad
hoc de la AAC
desde 1930 y
permanente a
partir de ese
año con el
nombramiento
de un
investigador a
tiempo
completo. Desde
1998: entidad
independiente
de la AAC
2001
encargadas
Ámbito de
actividad

Depende del
Organismo
Presidente del
permanente
Consejo de la
Administración
Federal de Movilidad
y Transporte
(Ministerio de
Transportes)
Sólo aeronáutica.

Forma parte del
Ministerio de
Transportes,
Tecnologías de la
Información y
Comunicaciones
Investigación de
accidentes
multimodales:
transporte aéreo,
marítimo y
ferroviario
Organismo
permanente
43
las
Dotación de
personal
La BFU investiga
accidentes e
incidentes graves
de aviación civil
acaecidos en
Alemania
No obstante,
colabora
«estrechamente»
con otros
departamentos de
investigación
(sobre todo con el
ferroviario)
de


Cuenta con 34
empleados, que
incluyen
personal de
archivo,
análisis,
administración,
investigación y
el hangar donde
almacenan los
restos
Actualmente 2
personas (una
de ellas perito)
Presupuesto
aprobado para 4
empleados (3
peritos)
La unidad de
investigación de
accidentes
aéreos cuenta
con 6 miembros
permanentes y
1 experto
externo
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
País
Dinamarca
Comisión de
investigación
de accidentes
Fecha de
creación
1 de enero de
1979
De quién depende
Permanencia
Depende del
Ministro de
Transportes
Organismo
permanente
Ámbito de
actividad
Sector ferroviario
y aeronáutico
Dotación de
personal


Eslovaquia
Depende
directamente del
Ministro de
Transportes,
Correos y
Telecomunicaciones
de la República
Eslovaca
Organismo
permanente
España
Creada por Real
Decreto en
Comisión de
noviembre de
Investigación
2005; operativa
de Accidentes
desde marzo de
e Incidentes de 2006
Aviación Civil
(CIAIAC)
Depende de la
Agencia Estatal de
Seguridad Aérea
(AESA), adscrita al
Ministerio de
Fomento
Organismo
permanente
La CIAIAC
investiga todos los
accidentes e
incidentes
acaecidos en
territorio español

Estonia
Forma parte del
Ministerio de
Comunicación y
Economía
Organismo
permanente
Se encarga
únicamente de los
accidentes e
incidentes
relacionados con
la aviación

Unidad de
investigación
de accidentes
aéreos
2003
Se encarga de la
investigación de
accidentes e
incidentes de
aviación civil

Autoridad de
investigación
Comisión de
(UOVLNaI)
investigación
fundada el 19 de
de accidentes e junio de 2009.
incidentes
(Antes, la
(UOVLNaI)
autoridad
encargada de
las
investigaciones
formaba parte
de la
administración
de aviación civil
de la República
Eslovaca)


44
14 personas
que incluyen
personal
administrativo,
una unidad
ferroviaria y
una unidad
aeronáutica
7 personas en la
unidad
aeronáutica, 1
investigador
responsable, 3
pilotos
(personal
operativo) y 3
inspectores
técnicos
1 jefe de
servicio
3 investigadores
internos
Varios expertos
externos ad hoc
Cuenta con un
total de 14
trabajadores,
que incluyen 6
ingenieros
aeronáuticos, 2
miembros de
compañías
aéreas, 3
empleados
administrativos,
2 controladores
aéreos y 1
piloto.
Número de
trabajadores
activos: 3
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
País
Finlandia
Comisión de
investigación
de accidentes
de Finlandia
(AIB)
Fecha de
creación
La AIB de
Finlandia se
fundó en 1996
De quién depende
Permanencia
Ámbito de
actividad
Dotación de
personal
Depende del
Ministerio de
Justicia
La AIB de
Finlandia es un
organismo
permanente
La AIB de
Finlandia investiga
también los
accidentes
ferroviarios,
marítimos y otros
accidentes graves


La BEA se fundó
en 1947 con el
nombre de
Comisión de
investigaciones Bureau
d’Enquêtes
y análisis
d’Accidents
(BEA)
(Comisión de
investigaciones
de accidentes)
Su nuevo
estatuto
(Bureau
d’Enquêtes et
d’Analyses pour
la sécurité de
l’aviation civile –
Comisión de
investigaciones
y análisis en
materia de
seguridad de la
aviación civil) se
estableció en
2001
La autoridad
encargada de las
investigaciones no
depende de nadie,
puesto que se trata
de un organismo
independiente Sus
informes son de
carácter público
Se trata de un
organismo
permanente
(en virtud del
artículo R 7111 del Código
francés de la
seguridad
social)
La BEA trata
accidentes e
incidentes de
aviación civil

Grecia
Depende del
Ministro de
Transportes
Organismo
permanente
Se encarga
únicamente del
sector aeronáutico

Francia
Comisión de
seguridad
aérea y de
investigación
de accidentes
de aviación
Irlanda
Fundada en
2001


Plantilla
permanente
integrada por
11 personas
En 2009 se
empleó personal
administrativo y
7 investigadores
más cerca de 90
expertos
externos (unos
30 de
aeronáutica)
La BEA emplea
a 117 personas
Unas 60 de ellas
son peritos
Plantilla total: 6
personas
Peritos: 2
pero puede
contratar peritos
para casos
específicos
La Unidad de
investigación de
accidentes
aéreos (AAIU)
se creó en 1993
Depende del
Departamento
(Ministerio) de
Transportes
La AAIU es el
organismo
permanente en
materia de
aviación civil
45
Se encarga de la
investigación de
accidentes e
incidentes graves
de aviación
acaecidos en
Irlanda y, en
algunos casos, de
aeronaves
matriculadas en
Irlanda
accidentadas en el
extranjero

Su plantilla
permanente se
compone de 8
personas, que
incluyen 1
inspector jefe
de accidentes, 5
inspectores de
accidentes y 2
miembros de
secretaría
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
País
Italia
Agencia
nacional de
seguridad
aérea (ANSV)
Fecha de
creación
Fundada en
1999
De quién depende
Permanencia
Depende de la
Presidencia del
Consejo de
Ministros y del
Parlamento
Organismo
permanente
Ámbito de
actividad
Sólo el sector
aeronáutico
Dotación de
personal



Letonia
Comisión de
investigación
de accidentes e
incidentes de
transporte
Lituania
Comisión de
investigación
de accidentes
aéreos
Luxemburgo
Países Bajos
Comisión
neerlandesa de
seguridad
Desglose: 27
trabajadores
(más el
Presidente, los
miembros del
Consejo de la
ANSV y la
Secretaría
General)
Investigadores:
12
Ámbito multimodal
(con
departamentos de
aviación y
ferrocarril)

Organismo
permanente
El investigador
jefe sólo es
competente en
materia
aeronáutica
La autoridad de
investigación consta
de un investigador
jefe
Entidad
independiente
adscrita al
Ministerio de
Desarrollo
Sostenible e
Infraestructuras
Administración
a tiempo
completo: 24
horas al día
durante todo
el año
Multimodal
(transporte aéreo,
ferroviario y
marítimo), pero no
incluye el
transporte por
carretera
Cuenta actualmente
con 2 peritos que
tramitan las
investigaciones de
accidentes aéreos,
ferroviarios y
marítimos
La Comisión
responde ante las
partes involucradas
y el público en
general
Organismo
permanente
Este organismo
trabaja
actualmente en los
siguientes
sectores:
aeronáutica,
transporte
marítimo,
transporte
ferroviario,
transporte por
carretera,
defensa, sanidad
(bienestar humano
y animal),
industria y redes,
tuberías de
distribución,
construcción y
servicios, agua,
gestión de crisis y
prestación de
ayuda
La Comisión
neerlandesa de
seguridad consta de
5 miembros
permanentes
Entidad
independiente
desde el 1 de
enero de 2006
Informa a las
autoridades,
servicios,
explotadores y
entidades físicas de
la aviación civil
Organismo
permanente
Fundada en
2001
Forma parte del
Ministerio de
Transportes y
Comunicaciones
1 de junio de
2008
Fundada en
1992
Administración
de
investigaciones
técnicas
Plantilla total:
46
46

Plantilla total: 7
personas
De ellas, 4 son
peritos
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
País
Fecha de
creación
Portugal
Gabinete de
prevención e
investigación
de accidentes
aéreos (GPIAA)
Creado
oficialmente el
29 de agosto de
2000
De quién depende
Permanencia
Depende del
Secretario de
Estado adjunto en
materia de Obras
Públicas y
Comunicaciones
Forma parte del
Ministerio de
Transportes
Comisión de
seguridad
aérea
independiente
y oficial con
carácter
permanente
Ámbito de
actividad
Se dedica
exclusivamente a
la investigación de
accidentes e
incidentes aéreos
Dotación de
personal




Reino Unido
1915
Comisión de
investigación
de accidentes
aéreos (AAIB )
República
Checa
Instituto de
investigación
de accidentes
aéreos (AAII)
Rumanía


El AAII es la
autoridad
permanente
El AAII se ocupa
únicamente de los
accidentes e
incidentes en el
sector aeronáutico

1994
Organismo
permanente
Sólo aeronáutica

Forma parte del
Ministerio de
Transportes e
Infraestructuras

En proceso de
convertirse en una
entidad
independiente
1978
Comisión de
investigación
de accidentes
(SHK)
Sólo aeronáutica
El AAII se fundó el 1 de enero de
2003
Departamento
de
investigación
en materia de
transporte
aéreo
Suecia
Depende del
Organismo
Secretario de
permanente
Estado de
Transportes y forma
parte del Ministerio
de Transportes
Depende del
Gobierno
Organismo
permanente
SHK es
multimodal
Investiga todo tipo
de accidentes,
civiles y militares


1 director del
departamento
técnico
4 investigadores
de seguridad
1 directivo
Secretaría: 3
empleados
administrativos
35 inspectores
20 empleados
de apoyo
El AAII cuenta
con 13
trabajadores
(10
investigadores,
inclusive
ingenieros,
pilotos y
antiguo
personal de
ATC)
Número de
trabajadores: 5
Número de
peritos: 3
Plantilla total:
22 personas
De 3 a 5
empleados en
materia
aeronáutica
El cuadro 6 muestra que la dotación de personal y la antigüedad de los organismos varían
en gran medida de un Estado a otro.
2.3.
Investigación de accidentes e incidentes
2.3.1.
Aplicación de las disposiciones del Anexo 13 de la OACI
El Anexo 13 de la OACI establece una serie de normas y métodos recomendados
internacionales para la investigación de accidentes e incidentes de aviación. Todos los
organismos investigadores han incorporado la totalidad o parte de las disposiciones del
Anexo 13. El motivo aducido para declarar un cumplimiento parcial de las disposiciones fue
la propuesta de cambios.
47
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Más de la mitad de los Estados miembros representados han propuesto cambios con
respecto a las disposiciones del Anexo 13 de la OACI (véase la figura 7), que en su mayor
parte se refieren a la «no divulgación de la información». En los casos en que se considera
que las exigencias judiciales prevalecen sobre el proceso de investigación, cabe la
posibilidad de que se divulgue información con fines que no tienen que ver con la
investigación de accidentes.
En este sentido, cuando las autoridades judiciales tienen prioridad para acceder al lugar del
suceso y a las pruebas, se utilizan a veces los acuerdos de cooperación entre éstas y las
autoridades encargadas de la investigación para permitir un acceso adecuado a la
información pertinente para la investigación. Si no existen acuerdos de este tipo y la
autoridad judicial realiza su propia investigación, es posible que, en ocasiones, se
produzcan retrasos significativos en la investigación del accidente.
Figura 7:
Propuesta de cambios del Anexo 13 de la OACI por parte de los
Estados miembros
No sabe / No contesta
21 %
Sí han presentado
variaciones con respecto
a las disposiciones del
Anexo 13
53 %
No han presentado
variaciones con respecto a
las disposiciones del
Anexo 13
26 %
2.3.2.
Aplicación de la Directiva 94/56/CE
La Directiva 94/56/CE se aprobó en 1994 y establece los principios fundamentales que
rigen la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil.
Los organismos investigadores manifiestan distintas opiniones ante la pregunta de si
consideran que la Directiva 94/56/CE cumple su cometido (véase la figura 8). Algunos
opinan que, puesto que la citada Directiva tiene quince años de antigüedad y precisa una
actualización, ya no cumple las exigencias específicas de la investigación de accidentes.
Desde la aprobación de esta Directiva en 1994, las aeronaves y sus sistemas de aviónica
han ido adquiriendo mayor complejidad. De ahí que los Estados miembros reconozcan la
necesidad de contar con unos recursos y conocimientos mucho más diversificados para
disponer de la capacidad de investigación requerida. Actualmente, dicha capacidad parece
concentrarse únicamente en unos pocos Estados miembros más consolidados.
Otra importante crítica a la Directiva es que no permite una aplicación uniforme y
equilibrada de principios entre la autoridad encargada de las investigaciones y las
autoridades judiciales. Por ejemplo, las disposiciones relativas a la necesidad de que la
autoridad encargada de las investigaciones custodie adecuadamente las pruebas y el lugar
del accidente son insuficientes, lo que puede generar tensiones entre las distintas
autoridades.
48
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Figura 8:
Opinión de los Estados miembros con respecto a la idoneidad de la
Directiva 94/56/CE
No sabe / No contesta
16 %
Sí, la Directiva 94/56/CE
cumple su cometido
42 %
No, la Directiva 94/56/CE
no cumple su cometido
42 %
La encuesta preguntaba específicamente sobre las medidas de protección de las personas
físicas que notifican accidentes e incidentes. La figura 9 muestra las respuestas de las
ANEIS, las AAC y los PSNA.
Figura 9:
Desglose de las opiniones de las entidades sobre si consideran que la
Directiva 94/56/CE ofrece una protección adecuada a las personas
físicas que notifican accidentes o incidentes graves
No, la Directiva 94/56/CE no
ofrece una protección
adecuada a los que notifican
accidentes e incidentes
34 %
No sabe / No contesta
38 %
Sí, la Directiva 94/56/CE ofrece una
protección adecuada a los que notifican
accidentes e incidentes
28 %
La Directiva 94/56/CE no contiene medidas específicas destinadas a la protección de las
personas físicas que notifican accidentes e incidentes. La plena aplicación del Anexo 13 se
consideró una forma de brindar una protección adecuada a dichas personas.
2.3.3.
Normas complementarias a escala nacional
En algunos Estados se han introducido normativas adicionales o complementarias con el fin
de apoyar la aplicación de la Directiva 94/56/CE (véase la figura 10). A veces, esta medida
puede resultar eficaz para abordar deficiencias existentes previamente en las normativas y
adoptar resoluciones a escala nacional. Sin embargo, esta legislación complementaria
puede provocar diferencias nacionales con respecto al cumplimiento satisfactorio de los
objetivos y metas de las Directivas.
49
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Figura 10:
Existencia de normativas complementarias en los Estados miembros
No, el Estado miembro
carece de normativas
complementarias
16 %
No sabe / No contesta
5%
Sí, el Estado miembro dispone de
normativas complementarias
79 %
Mientras que uno de los objetivos del Anexo 13 y de las Directivas de la UE es normalizar
los métodos y procesos, el elevado porcentaje de normativas locales adicionales podría
indicar diferencias a escala nacional. Este aspecto se desarrolla en mayor profundidad en el
apartado 2.5.7, relativo a la normalización de procesos.
2.3.4.
Definiciones
La mayoría de los Estados miembros han señalado que las definiciones de «accidente»,
«incidente grave» e «incidente» que utilizan coinciden con las de la Directiva 94/56/CE y
del Anexo 13 de la OACI (véase la figura 11).
Figura 11:
Coincidencia de las definiciones que utilizan los Estados miembros
con la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 de la OACI
No sabe / No contesta
16 %
Sí, las definiciones utilizadas son
conformes a la Directiva 94/56/CE
y al Anexo 13 de la OACI
84 %
Aunque el análisis confirma que, en general, se entiende claramente que se utilizan las
definiciones pertinentes, algunos Estados expresaron cierta confusión en torno a las
definiciones de «incidente grave» e «incidente». Esto se debe a que el término «incidente»
se utiliza a veces en lugar del término «incidente grave».
La existencia de incoherencias en la interpretación de las definiciones puede provocar
problemas a la hora de notificar sucesos y dar lugar a estadísticas engañosas. El apartado
2.4.6 explica este punto en relación con el déficit de notificaciones de incidentes. De hecho,
existe el riesgo de que haya datos de seguridad esenciales que no se notifiquen debido a
una interpretación errónea de las definiciones. Por ejemplo, si el organismo investigador
malinterpreta un incidente grave como un incidente, puede que éste no se notifique, de
50
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
forma que podría no identificarse el riesgo que entraña para la seguridad aérea. El Anexo
13 de la OACI no obliga a los Estados miembros a notificar incidentes si no esperan extraer
de los mismos importantes enseñanzas en materia de seguridad (véase el cuadro 7).
El cuadro 7 indica los distintos tipos de sucesos (accidentes, incidentes graves, incidentes y
otros sucesos) previstos por la OACI y las Directivas de la UE.
Cuadro 7:
Obligaciones de notificación en virtud de la normativa aplicable
Accidentes e incidentes
graves
Incidentes
Otros sucesos
Anexo 13 de la OACI
Sí
No
No
Directiva 2003/42/CE
No
Sí
Sí
ESARR 2
Sí
Sí
Sí
Directiva 94/56/CE
Sí
No
No
Normativa/Directiva
Se observa cierta confusión debida a la existencia de aparentes discrepancias en la
terminología que emplean las Directivas de la UE, la ESARR 2 y el Anexo 13 de la OACI,
que afecta sobre todo a las definiciones relacionadas con el concepto de «suceso».
Los distintos significados del término «suceso» se han aclarado del modo siguiente:



tanto en el Anexo 13 de la OACI como en la Directiva 94/56/CE y la propuesta
de Reglamento (CE) se utiliza la palabra «suceso» en la definición de los términos
«accidente» e «incidente»;
en la Directiva 2003/42/CE se emplea el término «suceso» para definir un hecho o
situación que NO ha dado lugar a un accidente ni a un incidente grave;
en la taxonomía de Eurocontrol, la ESARR 2 utiliza el término «suceso» en un
sentido más amplio, que engloba los accidentes e incidentes de ATM, así como otras
incidencias específicas de dicho ámbito.
La figura 12 subraya las dificultades asociadas a la «notificación de sucesos».
Uno de los problemas cruciales radica en el hecho de que, con arreglo a la Directiva
94/56/CE, no es obligatorio notificar el acaecimiento de accidentes o incidentes graves a
escala de la UE. Los informes finales sobre accidentes que remiten los Estados miembros
deben hacerse públicos (artículo 7). Por otro lado, los informes sobre la investigación de
incidentes también se difunden, pero sólo entre las partes que puedan beneficiarse de sus
conclusiones en materia de seguridad (artículo 8). Estos informes y, en su caso, las
recomendaciones sobre seguridad se enviarán a las empresas o autoridades nacionales
interesadas y se remitirá copia de ellos a la Comisión (artículo 9).
La Directiva 2003/42/CE impone la obligación de notificar únicamente los incidentes, pero
no los accidentes ni los incidentes graves. Sin embargo, el Reglamento (CE) nº 1321/2007
de la Comisión (véase el apartado 2.5.4) dispone que «la información fáctica básica sobre
accidentes e incidentes graves se transferirá al depósito central mientras esté en curso la
investigación sobre los mismos. Cuando concluya esa investigación, se añadirá la
información completa, incluido un resumen en inglés de la investigación final, cuando
exista» (artículo 3).
Asimismo, de conformidad con el Anexo 13 de la OACI, los Estados miembros tienen la
obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves a través del sistema de bases
de datos ADREP 2000 (véase el apartado 2.5.3).
51
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
La figura 12 muestra claramente los problemas derivados de las discrepancias observadas
en la estructura de notificación de sucesos. En concreto, ayuda a visualizar mejor los
problemas que causan estas discrepancias aparentes y muestra las obligaciones de
notificación que se desprenden de los diversos sistemas de clasificación o taxonomía de la
OACI, la UE y Eurocontrol.
Es indispensable abordar debidamente las incoherencias existentes con respecto a la
notificación de sucesos entre la taxonomía de la UE y la de la OACI con el fin de reducir al
mínimo el riesgo de cometer errores en la notificación que puedan repercutir
negativamente en la seguridad aérea.
Taxonomía de Eurocontrol
Taxonomía de la UE
Taxonomía de la OACI (ADREP)
Figura 12 :
Definiciones utilizadas en la taxonomía de la OACI, la UE y
Eurocontrol
A
I.G.
I.L.
«sucesos»
= Accidentes
= Incidentes graves
= Incidentes leves
= obligatorio conforme a
la normativa aplicable
Anexo 13 de la
OACI
(ADREP 2000)
A
I.G.
S.I.
NSI
I.L.
IN
I NCCI D
I DEENNTTESS
Difusión de informes
sobre sucesos
94/56/CE
(Informe sobre
accidentes e
incidentes)
A
I.G.
S.I.
 De conformidad con la OACI, los Estados miembros tienen la obligación de
notificar los accidentes y los incidentes graves a la OACI mediante la base
de datos del sistema ADREP 2000.
 La Directiva 94/56/CE NO contiene disposiciones relativas a la notificación
de accidentes, incidentes graves o incidentes, pero impone la obligación de
difundir los informes sobre accidentes e incidentes que presenten las
autoridades encargadas de la investigación de accidentes en los Estados
miembros de la UE.
II N
NC
C II D
DE
EN
N TT S
ES
Conservación en bases de
datos conforme al
Reg. (CE) nº 1321/2007
2003/42/CE
(ECCAIRS)
NSI
I.L.
 El término «suceso» se utiliza en las definiciones de «accidente»,
«incidente grave» e «incidente».
A
I.G.
S.I.
Nota: diferencias entre las obligaciones de notificación
previstas en sendas Directivas
«sucesos»
 Se entiende por «suceso» una interrupción del funcionamiento, un
defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido
o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad aérea y que
NO haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la
aeronave
NSI
I.L.
INCIDENTES
 «Otros sucesos» son cualquier incidente que NO suela considerarse
digno de ser notificado, pero que constituye un peligro potencial.
«sucesos»
 ESARR 2 pertenece al ámbito de competencias de Eurocontrol
ESARR 2
A
I.G.
S.I.
NSI
I.L.
 El término «suceso» se utiliza en este contexto en un sentido más
amplio de forma que engloba los accidentes e incidentes ATM así como
otras incidencias específicas de dicho ámbito.
INCIDENTES
En la taxonomía de Eurocontrol (ESARR 2) no siempre queda clara la definición de los
términos en los datos sobre ATM. Mientras que algunos accidentes (como las colisiones en
vuelo) se encuentran claramente relacionados con la ATM, es difícil determinar si las
colisiones de aeronaves en tierra guardan relación con la ATM; esto depende de la
definición de la propia ATM y del tratamiento de los accidentes «problemáticos» con escasa
implicación de la ATM. Eurocontrol emplea términos como «contribución directa de la ATM»
y «contribución indirecta de la ATM», aunque no guardan una relación simple con los
modelos causales disponibles. Podría lograrse una mayor claridad si se identificaran
accidentes individuales, opción que se descarta por razones de confidencialidad. La
ausencia de una definición clara dificulta el uso de estos datos.
La definición de «incidente relacionado con la ATM» queda más clara porque abarca
incidentes relativamente bien definidos, como las infracciones de las mínimas de
separación, los cuasi-impactos con el suelo sin pérdida de control (cuasi-CFIT), las
52
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
incursiones en pista, las salidas de pista, las salidas del nivel de vuelo, las violaciones del
espacio aéreo, la desviación de la aeronave del espacio asignado por el ATC y la desviación
de la aeronave de los procedimientos aplicables en materia de ATM. A pesar de los
problemas de déficit de notificaciones, estos datos sobre incidentes han resultado útiles a la
hora de evaluar la seguridad en el ámbito de la ATM.
Los datos sobre la ATM se refieren también a «sucesos» relacionados con funciones de
apoyo a la ATM. Entre ellos se incluyen las incidencias en las funciones de comunicación,
vigilancia, tratamiento de datos, navegación e información. Resulta evidente que la
gravedad de estos sucesos es inferior a la de los incidentes notificados, por lo que podría
no ser coherente con las definiciones utilizadas por ECCAIRS. Es probable que la
notificación de estos sucesos sea mucho menos completa y coherente que la de incidentes
y accidentes relacionados con la ATM. Por este motivo, los datos en cuestión carecen hoy
por hoy de utilidad.
Figura 13:
Conformidad de las definiciones que utilizan los Estados miembros
con la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 de la OACI
No sabe / No contesta
16 %
Sí, las definiciones utilizadas son
conformes a la Directiva 94/56/CE
y al Anexo 13 de la OACI
84 %
2.3.5.
Relaciones con las autoridades judiciales
Tras un accidente importante, los representantes de numerosas jurisdicciones, como la
policía, los bomberos, el equipo médico y los forenses, tienen motivos legítimos para
acceder al lugar del accidente a fin de ocuparse de las víctimas. La autoridad encargada de
las investigaciones se responsabilizará, en parte, de coordinar las actividades en las que
participen dichas partes interesadas.
En líneas generales, no se han notificado dificultades importantes con respecto a las
relaciones operativas entre las autoridades de investigación y sus respectivas autoridades
judiciales.
Sin embargo, hay diversos aspectos conflictivos que están generando problemas. En
algunos casos, tienen que ver con la custodia de las pruebas del accidente, así como del
lugar donde se encuentran los restos de la aeronave. El acceso a tiempo a esta información
se considera fundamental para poder llevar a cabo la investigación y los problemas a la
hora de obtenerla pueden dar lugar, en ocasiones, a retrasos y complicaciones. Por
ejemplo, se han planteado cuestiones sobre la prohibición por parte de las autoridades
judiciales del análisis de los restos de las aeronaves accidentadas, de los registradores de
vuelo o de documentación relacionada con la investigación.
Otro aspecto controvertido es el hecho de que la policía y los fiscales estén facultados para
utilizar el informe final de la investigación y exigir que se cite al equipo investigador para
prestar declaración en el juzgado o tribunal correspondiente.
53
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
2.3.6.
Memorandos de acuerdo (MA)
Los memorandos de acuerdo (MA) resultan esenciales porque ayudan a definir las
responsabilidades y a mejorar la interoperabilidad de las comunicaciones. Los organismos
investigadores de la mayoría de los Estados miembros reconocen la importancia de los MA
para superar las dificultades que surgen en las actividades y relaciones laborales con las
autoridades judiciales y otras entidades. De hecho, cabe señalar que en los casos en que
los Estados miembros han señalado la existencia de problemas a la hora de tratar con las
autoridades judiciales, la mayoría de las ANEIS no disponían de MA vigentes.
Las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones han celebrado diversos
acuerdos con sus respectivas organizaciones, como la policía, la Fiscalía General del Estado,
unidades de investigación militar, aerolíneas y servicios de rescate.
Muchos Estados miembros disponen ya de MA vigentes o en curso de elaboración (véase la
figura 14). Asimismo, los cambios estructurales que han afectado al modo en que las
autoridades judiciales manejan los accidentes aéreos han alimentado la necesidad de
redactar MA.
En ocasiones, el proceso para llegar a un acuerdo oficial entre los signatarios puede
resultar largo y tedioso y la demora de su firma puede generar dificultades para garantizar
interacciones eficaces en el transcurso de las investigaciones.
En algunos casos, los Estados miembros carecen de un acuerdo específico entre la
autoridad encargada de las investigaciones y la autoridad judicial, pero su legislación
nacional establece una cooperación básica entre ambas. Otros confían en sus buenas
relaciones operativas y no sienten la necesidad de celebrar acuerdos formales.
Figura 14:
Existencia de memorandos de acuerdo en los Estados miembros
No sabe / No contesta
21 %
Estados que
disponen de MA
47 %
Estados que
carecen de MA
32 %
2.3.7.
Relaciones con otros organismos investigadores
Los Estados miembros consideran en gran parte que el Código de conducta de la CEAC
(Conferencia Europea de Aviación Civil) y la participación en reuniones periódicas son los
principales instrumentos de intercomunicación entre ellos. La mayoría de los Estados
miembros han firmado el Código de conducta sobre cooperación en el ámbito de la
investigación de accidentes e incidentes de aviación civil (Code of Conduct on Cooperation
in the field of Civil Aviation Accident/Incident Investigation) entre los Estados miembros de
la CEAC. Dicho Código permite a los organismos investigadores recibir apoyo de otros
Estados miembros, sobre todo en caso de accidente o incidente grave. Por ejemplo,
algunas ANEIS de menor tamaño que pueden carecer de recursos suficientes necesitan
ayuda para la lectura de los registros de los datos de vuelo y la evaluación técnica de otros
componentes específicos.
54
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
El cuadro 8 enumera los Estados miembros que han firmado el Código de conducta sobre
cooperación en el ámbito de la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil.
Cuadro 8:
Estados signatarios del Código de conducta sobre cooperación en el
ámbito de la investigación de accidentes e incidentes de aviación civil
Estado miembro
Firma del
código de
conducta
Estado miembro
Firma del
código de
conducta
1
Austria
Sí (2007)
14
Italia
Sí (2007)
2
Bélgica
Sí (2006)
15
Letonia
Sí (2006)
3
Bulgaria
Sí (2008)
16
Lituania
Sí (2006)
4
Chipre
Sí (2006)
17
Luxemburgo
Sí (2008)
5
República Checa
Sí (2006)
18
Malta
Sí (2007)
6
Dinamarca
Sí (2006)
19
Países Bajos
Sí (2006)
7
Estonia
20
Polonia
Sí (2006)
8
Finlandia
Sí (2006)
21
Portugal
Sí (2006)
9
Francia
Sí (2006)
22
Rumanía
Sí (2006)
10
Alemania
23
Eslovaquia
Sí (2009)
11
Grecia
Sí (2006)
24
Eslovenia
Sí (2006)
12
Hungría
Sí (2006)
25
España
Sí (2006)
13
Irlanda
Sí (2006)
26
Suecia
27
Reino Unido
Sí (2006)
La cooperación existente entre las ANEIS de la UE se ha visto recientemente reforzada con
la creación del Consejo de autoridades europeas de investigación de la seguridad
operacional de la aviación (Council of European Safety Investigation Authorities; en lo
sucesivo, el Consejo) y del banco de datos basado en CIRCA (Communication and
Information Resource Centre Administrator - Administrador del Centro de Recursos de
Comunicación e Información). El Consejo está integrado por los responsables de las ANEIS
de los Estados miembros de la UE y coordina y armoniza las actividades de dichas
autoridades sin que ello repercuta en la independencia de sus investigaciones.
Algunos Estados miembros han señalado que una sólida cooperación y la puesta en común
de información con otros organismos investigadores constituye un modo eficaz de resolver
los problemas de seguridad y de ahorrar en tiempo y fondos dedicados a una determinada
investigación. La mejora de la cooperación sería especialmente útil con vistas a compartir
recursos humanos y equipos, como registradores de datos de vuelo, e intercambiar datos
pertinentes sobre seguridad. Estos elementos se encuentran relacionados con la actual
propuesta de la Comisión de formalizar la creación de la Red europea que se describe en el
siguiente apartado 2.3.8. En concreto, la Red fomentará la puesta en común de los
recursos de investigación disponibles en los Estados miembros, permitirá crear grupos
técnicos para tratar cuestiones específicas, como el acceso a los registradores de vuelo, y
facilitará el intercambio de información en materia de seguridad entre las ANEIS.
Asimismo, existen otras redes más informales, como por ejemplo las relaciones nórdicas
con algunos países del Atlántico Norte (Suecia, Noruega, Finlandia, Islandia, Canadá y
Dinamarca), que celebran reuniones anuales para abordar problemas comunes.
55
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
2.3.8.
La Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la
seguridad en la aviación civil
De conformidad con la propuesta de Reglamento de la Comisión, la cooperación informal
existente entre los organismos de investigación de accidentes se plasmará oficialmente en
una «Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la
aviación civil» (artículo 7). Dicha Red está llamada a desempeñar importantes funciones
que podrían contribuir al fomento de la seguridad aérea mediante investigaciones
independientes en materia de seguridad.
La propuesta de Reglamento reconoce que las responsabilidades de la Red se limitarán a
labores de asesoramiento y coordinación sin ninguna obligación legal derivada del Derecho
de la UE. La Red se encargará principalmente de asesorar a las instituciones de la UE sobre
todos los aspectos relacionados con la elaboración y la aplicación de políticas sobre las
investigaciones de accidentes e incidentes (apartado 3 del artículo 7).
La Red tratará de ofrecer una mayor uniformidad, una mejor aplicación y un mayor control
de la aplicación de la legislación de la UE sobre investigación de accidentes en la aviación
civil. Coordinará la formación de las ANEIS, organizará evaluaciones por homólogos de las
ANEIS para fomentar la normalización voluntaria y promoverá la creación de una base de
datos europea de recomendaciones de seguridad, así como el intercambio de datos de
seguridad entre las autoridades aeronáuticas de la UE. Por otro lado, se elaboraría una
metodología común europea de investigación de accidentes con la Red como núcleo central
que permitiría a las ANEIS solicitar asistencia y apoyo y serviría para desarrollar un
mecanismo que facilitara la puesta en común de recursos entre dichas autoridades.
Las importantes labores de apoyo a funciones específicas de la Red consistirían en:







coordinar y reforzar la cooperación y el intercambio de datos entre las ANEIS
(apartado 2 del artículo 7);
crear un marco para facilitar la puesta en común de recursos entre las ANEIS y
proporcionar una lista de los investigadores disponibles en otros Estados miembros
(apartado 1 del artículo 6);
crear un mecanismo eficaz que promueva el diálogo y la cooperación estructurada
entre las ANEIS y otras entidades, como las autoridades judiciales, la policía, etc.;
facilitar la delegación de la tarea de realizar una investigación en otra ANEIS
(apartado 2 del artículo 6);
organizar actividades de formación para investigadores;
formular recomendaciones para fomentar las buenas prácticas relativas a la
elaboración y la aplicación de una política y metodología europea en materia de
investigación de accidentes (apartado 3 del artículo 7);
animar a las ANEIS de terceros países a participar en la labor de la Red (apartado 5
del artículo 8).
La Red tratará asimismo de reforzar la capacidad de investigación de la UE y la función
preventiva de la investigación de accidentes mediante el fomento de una cooperación más
estructurada entre las ANEIS, la Comisión y la AESA, pero conservando la plena
independencia.
Se prevé que la Red celebre reuniones con sus grupos de expertos a las que invitará a la
Comisión y la AESA, siempre que esté claro que la participación de estas últimas no genera
un conflicto de intereses en torno al asunto tratado en la reunión (apartado 2 del
artículo 8).
La figura 15 muestra que un elevado número de Estados miembros coinciden en que el
reconocimiento formal de la Red tendría las ventajas descritas.
56
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Figura 15:
Respuestas de los Estados miembros sobre el carácter beneficioso de
la Red
No sabe / No contesta
21 %
Sí, la Red sería
beneficiosa
58 %
No, la Red no sería
beneficiosa
21 %
2.3.9.
Publicación de informes de síntesis
La mayoría de Estados miembros publican informes de síntesis periódicos que contienen
datos sobre los sucesos notificados por la autoridad encargada de las investigaciones.
Sin embargo, los detalles y el formato de estos informes varían mucho según los Estados
miembros. Algunas ANEIS sólo presentan un informe anual con breves descripciones y
datos estadísticos sobre accidentes e incidentes graves. Otras incluyen recomendaciones y
medidas de seguridad en su informe anual. En algunos Estados miembros se puede acceder
a los informes de seguridad a través de publicaciones mensuales que ofrecen la posibilidad
de suscribirse por vía electrónica.
2.3.10.
Recursos disponibles para las ANEIS y niveles de tráfico
Las ANEIS disponen de muy distintos recursos según los Estados miembros, cosa que
resulta lógica, porque el tráfico aéreo también varía mucho, al igual que las
correspondientes cifras de accidentes e incidentes. Sin embargo, también es posible que
algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes. En este apartado se utilizan los datos
disponibles para investigar esta circunstancia.
Se podrían manejar varios indicadores de recursos, pero el mejor indicador derivado de la
encuesta es el número de empleados técnicos que tiene cada ANEIS (cuadro 6). La cifra
oscila entre 1 y 60 empleados de este tipo en las ANEIS que contestaron a la encuesta.
Con el fin de evaluar si los recursos son suficientes sería aconsejable comparar los recursos
con el riesgo de accidentes e incidentes, según demuestra la experiencia reciente.
Sin embargo, esta comparación puede ser engañosa, porque es posible que exista un
déficit de notificaciones de incidentes (apartado 2.4.6). Es probable que los datos sean más
completos en relación con los accidentes, sobre todo los accidentes mortales, pero las cifras
de este tipo de accidentes son demasiado pequeñas para que las estadísticas sean fiables
en el caso de las ANEIS de menor tamaño.
Por tanto, la comparación más apropiada es con el nivel de tráfico del país. Dado que la
mayoría de los accidentes están relacionados con el despegue y el aterrizaje y no tanto con
el sobrevuelo, procede utilizar datos de movimientos aeroportuarios. El análisis actual
se basa en los datos de movimientos comerciales en los grandes aeropuertos de Europa en
2003 (datos inéditos facilitados por la OACI), que en algunos Estados miembros pueden ser
más de 100 veces mayores que en otros.
Como cabía esperar, la comparación demuestra que las ANEIS de los Estados miembros
con mayores niveles de tráfico tienen más personal técnico. Por consiguiente, resulta más
57
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
informativo fijarse en la cifra de personal técnico por millón de vuelos, como muestra la
figura 16.
Este gráfico presenta una tendencia a la baja que demuestra que existe una «economía de
escala» que hace que los Estados miembros con mayor tráfico tengan menos personal
técnico por cada vuelo y, por tanto, por cada accidente e incidente esperado. Esto podría
significar que no cuentan con recursos suficientes, pero es probable que funcionen de modo
más eficiente. Puede que las ANEIS de menor tamaño registren un número de accidentes
relativamente escaso y, por tanto, tengan menos oportunidad de poner a prueba sus
procesos y aprender de las investigaciones. Es posible que la cooperación permita a las
ANEIS de menor tamaño alcanzar parte de las mejoras de eficiencia que han conseguido las
más grandes.
Recursos de las ANEIS comparados con los niveles de tráfico de los
Estados miembros
PERSONAL TÉCNICO
DE LA ANEIS POR
MILLÓN DE VUELOS
Figura 16:
1000
Datos
Tendencia
100
10
1
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
TRÁFICO (vuelos anuales)
También se observan notables variaciones (por un factor que puede llegar hasta 10) entre
los Estados miembros con niveles de tráfico similares. Esto puede deberse a diferencias en
las prácticas de dotación de personal, pero es probable que algunas ANEIS no cuenten con
recursos suficientes. Como este análisis es preliminar, no es oportuno identificar a ANEIS
concretas que parecen tener escasos recursos. Sin embargo, el análisis sí indica la
posibilidad de establecer niveles de referencia que sean adecuados para este fin.
2.3.11.
Eficacia de la investigación de accidentes
Existe un claro consenso entre los organismos investigadores en el sentido de que las
actuales prácticas de investigación de accidentes son eficaces. En lo que respecta a las
fases del proceso de investigación de accidentes, existen diversos criterios sobre las
técnicas y herramientas específicas utilizadas en la notificación, recopilación, registro y
análisis de toda la información disponible sobre un accidente o incidente, y en la
determinación de las causas, la formulación de recomendaciones de seguridad y la
realización del informe definitivo.
2.3.12.
Cultura de la equidad
La mayoría de las autoridades aeronáuticas nacionales tienen su propia política interna en
materia de la cultura de la equidad 14 , que trata de la confidencialidad de la identidad de los
informadores, del anonimato en los sistemas de notificación y del empleo de sistemas
14
Propuesta de definición de «cultura de la equidad» (OACI, Montreal, octubre de 2008): «Una cultura en la que
los agentes económicos que se sitúan en primera línea no son castigados por acciones o decisiones que
corresponden a su experiencia y formación, y también una cultura en la que no se toleran las infracciones y
los actos deliberadamente destructivos de los agentes económicos de primera línea u otros».
58
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
consolidados de gestión de la seguridad. Estas buenas prácticas se respaldan con medidas
y disposiciones legales apropiadas para garantizar que el sistema de notificación sea justo y
no se utilice para cargar las culpas sobre el informador.
Algunas ANEIS confirman que su legislación nacional establece claramente que no se
abrirán expedientes sancionadores a raíz de la información obtenida a través del sistema de
notificación de sucesos. Sin embargo, el grado de protección jurídica en este contexto varía
mucho de un Estado miembro a otro, y la normativa nacional de algunos organismos
investigadores todavía no ofrece una protección suficiente y puede suscitar en algunas
personas el temor a ser criminalizadas.
La Asociación Europea de Aerolíneas Regionales (ERA) ha formulado recomendaciones
específicas sobre esta cuestión en un documento político 15 . La ERA aboga por que se
fortalezca el sistema de notificación de sucesos mejorando la probabilidad de que se
respete la confidencialidad de las personas que presenten las notificaciones o sean
identificadas en las mismas. Para facilitar este avance, la ERA y algunas ANEIS
recomiendan introducir mejoras concretas en la Directiva 2003/42/CE, especialmente una
terminología más clara para cuestiones como los casos de infracción deliberada y
negligencia grave, así como una definición más clara de la cultura de la equidad.
Los datos revelan que existen interesantes diferencias en los Estados miembros con
respecto al concepto de cultura de la equidad, que en parte se deben a las diferentes
costumbres y mentalidades. Por ejemplo, algunos Estados dan más importancia a la
protección de las notificaciones con el fin de evitar posibles sanciones penales. Otros creen
que lo importante es el anonimato de las notificaciones como medio de protección eficaz.
Se considera que el factor principal para garantizar una cultura de la equidad es la
instauración de una cultura de notificación efectiva en algunas ANEIS. No está claro hasta
qué punto se abordan los principios de la cultura de la equidad en el sistema de gestión de
la seguridad de la organización y si se apoyan en una política interna clara y firme.
2.3.13.
Disponibilidad del manifiesto de pasajeros
El accidente de Spanair ocurrido en 2008 en el aeropuerto de Barajas suscitó cierta
inquietud por la gestión de los manifiestos de pasajeros. El Parlamento Europeo ha
señalado recientemente que este asunto reviste especial interés.
En el proceso de investigación se considera esencial disponer rápidamente de un manifiesto
de pasajeros fiable para identificar a las personas que se encontraban a bordo de la
aeronave investigada y a sus familiares. La tardanza en la obtención de la lista de
pasajeros de la aeronave investigada puede afectar negativamente a las operaciones de
búsqueda y rescate y a la identificación de las víctimas de accidentes aéreos.
La propuesta de Reglamento de la Comisión (apartado 1 del artículo 22) dispone que las
compañías aéreas deberán instaurar procedimientos adecuados que permitan establecer
una lista de todas las personas que se encontraban a bordo de la aeronave en la hora
siguiente a la notificación del suceso de un accidente.
2.3.14.
Asistencia a las víctimas y sus familiares
La mayoría de las ANEIS están de acuerdo en la necesidad de prestar asistencia específica
a los familiares de las víctimas de accidentes. Algunos Estados miembros ya se ocupan de
esta cuestión hasta cierto punto, mientras que otros —y sus compañías aéreas
respectivas— tienen que mejorar sus medidas de apoyo mediante un buen programa de
gestión de crisis o plan de actuación en caso de emergencia. Para cumplir esta importante
obligación, la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión dispone específicamente
15
Proyecto de documento político de la ERA sobre la propuesta de la Comisión de un Reglamento sobre
investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil (COM(2009) 611).
59
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
en el apartado 1 del artículo 23 que los Estados miembros garantizarán el establecimiento
de un plan nacional para la asistencia a las víctimas de accidentes en la aviación civil y sus
familiares.
Las ANEIS también tienen una obligación con respecto a la protección de datos. Hay una
parte relativamente pequeña de las ANEIS que consideran que no hace falta una
disposición específica sobre protección de las víctimas y sus familiares. Todavía hace falta
reforzar los derechos de protección de datos en algunos Estados miembros.
2.3.15.
Planes de gestión de crisis
Es necesario un plan de gestión de crisis para atender a las situaciones de emergencia que
se generan después de un accidente u otro tipo de emergencia, como un aviso de bomba o
el secuestro de una aeronave. Un plan eficaz de gestión de crisis debe prever medidas
adecuadas para hacer frente a este tipo de circunstancias, con la planificación de
contingencias dentro del marco general de gestión de crisis.
La OACI recomienda que cualquier organización que realice o colabore en la realización de
operaciones de vuelo disponga de un plan de gestión de crisis, que a veces se denomina
plan de actuación en caso de emergencia (PACE). Normalmente, el PACE debe
documentarse en el formato de un manual.
No parece que los Estados miembros de la Unión Europea apliquen criterios coherentes en
la gestión de crisis. El ámbito de aplicación suele variar mucho y algunos planes son
gestionados por organizaciones diferentes. Por ejemplo, en algunos casos existen planes
generales de gestión de crisis en un nivel ministerial que contemplan todos los sucesos
relacionados con cualquier tipo de transporte. Esta clase de planes ostentan diferentes
títulos, como «plan nacional de búsqueda y rescate de personas», y pueden ponerse en
práctica en caso de accidente de un buque o una aeronave.
Algunos Estados miembros carecen de un plan de crisis formal, pero tienen procedimientos
respaldados por la normativa nacional y se consideran apropiados para hacer frente a un
accidente de gran escala. Otros todavía están elaborando planes de contingencia e
instrucciones de comunicación para la planificación de contingencias a fin de afrontar
circunstancias de crisis especiales.
La OACI recomienda que la planificación de emergencias forme parte del sistema de
gestión de la seguridad de cada organización con el fin de aprender y aplicar las
enseñanzas en materia de seguridad y reducir al mínimo los daños personales y materiales.
Los datos indican que algunos planes de gestión de crisis no incorporan suficientemente las
importantes orientaciones que contiene el manual de gestión de la seguridad de la OACI16 .
2.4.
Función de los agentes que intervienen en el proceso de
investigación de accidentes
En el proceso de investigación de accidentes existen distintas funciones. En este apartado
se describen dichas funciones, especialmente las del representante acreditado, los asesores
y los expertos técnicos, en referencia al Anexo 13 de la OACI. Además, se comentan las
funciones de la AESA y se incluye información sobre las funciones de la FAA (Administración
de Aviación Federal) y de la NTSB (Junta Nacional de Seguridad en el Transporte) de los
Estados Unidos.
16
El manual de gestión de la seguridad de la OACI (Doc. 9859) incluye orientaciones sobre la planificación de
las actuaciones en casos de emergencia en su capítulo 11.
60
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
En el apartado 2.4.4 se citan ejemplos de accidentes para ilustrar la participación concreta
de algunos de estos agentes, incluida la AESA.
2.4.1. Notificación de diferencias a la OACI
A lo largo de los años, el Consejo de la OACI ha ido publicando distintos Anexos al
Convenio de Chicago que incorporan las normas y métodos recomendados internacionales
(SARP).
En concreto, la OACI establece la función de los «Estados contratantes» 17 en relación con la
investigación de accidentes e incidentes de aviación en el Anexo 13 al Convenio de Chicago.
El Anexo 13 establece que los Estados contratantes han de notificar a la OACI cualquier
diferencia que observen entre su normativa nacional y los SARP incluidos en dicho
Anexo 13, si bien no se trata de un requisito legalmente vinculante. El proceso formal de
presentación y aprobación de esta notificación de diferencias a la OACI está descrito en el
apartado 1.1.3.
Las disposiciones del Anexo 13 establecen una serie de funciones y su participación en el
proceso de investigación de accidentes. En el cuadro 9 se describen los requisitos de
notificación de accidentes y de incidentes graves:
Cuadro 9:
Notificación – Accidentes e incidentes graves, Anexo 13 de la OACI
Sucesos internacionales que afecten a todo tipo de aeronaves:
Estado del suceso
Notifica
Estado de matrícula
Estado del explotador
Estado de diseño
Estado de fabricación
OACI (aeronaves de más de 2 250 kg)
Sucesos nacionales y de otro tipo que afecten a aeronaves de más de 2 250kg:
Estado de matrícula
Notifica
2.4.2.
Estado del explotador
Estado de diseño
Estado de fabricación
OACI (aeronaves de más de 2 250 kg)
Representante acreditado, asesores y expertos técnicos
El Anexo 13 de la OACI establece la función de representante acreditado 18 del Estado de
matrícula, del Estado del explotador, del Estado de diseño o del Estado de fabricación.
Los representantes acreditados también pueden nombrar asesores y expertos técnicos para
que les ayuden en la investigación. Los representantes acreditados pueden tener una
participación plena en la investigación, bajo el control del investigador encargado, que es
nombrado por el Estado del suceso. Un representante acreditado puede nombrar asesores
para que le presten asistencia y puede participar haciendo lo siguiente:





17
18
visitar el lugar del accidente,
inspeccionar los restos,
obtener información de testigos y sugerir preguntas,
tener pleno acceso a todas las pruebas relevantes a la mayor brevedad posible,
recibir copia de todos los documentos pertinentes,
Los Estados contratantes de la OACI son los que han firmado o se han adherido al Convenio de Chicago
(Convenio sobre la Aviación Civil Internacional de 1944).
Representante acreditado: persona nombrada por un Estado, en razón de sus cualificaciones, para participar
en una investigación realizada por otro Estado. Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional de la
OACI, 9ª edición, julio de 2001.
61
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________




participar en la lectura de soportes grabados,
participar en actividades de investigación fuera del lugar del accidente,
participar en reuniones sobre los avances de la investigación,
presentar documentación relacionada con distintos elementos de la investigación.
También se reconoce que un Estado puede tener un interés especial en un accidente al
haber ciudadanos suyos entre las víctimas mortales o los heridos graves. Se otorgan
derechos específicos mediante el nombramiento de un experto que represente al país
afectado.
2.4.3.
Funciones de la AESA en la investigación de accidentes
La AESA es la autoridad competente de la Unión Europea en materia de aeronavegabilidad
de todos los productos aeronáuticos. Desarrolla normas comunes de seguridad en el ámbito
europeo y es también responsable de la certificación de tipo.
Hace falta una definición inequívoca que respalde la legítima necesidad de la AESA de
participar en las investigaciones de accidentes.
Sin una clara definición de las relaciones entre la AESA y las ANEIS, el sistema actual
presenta problemas importantes en lo que respecta al intercambio de información
importante para la seguridad que permita a la AESA actuar oportunamente para corregir
deficiencias en este sentido. Así lo reflejan los ejemplos del apartado 2.4.4 sobre recientes
investigaciones de aeronaves.
La disposición de la propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artículo 9) relativa a la
participación de la AESA con las ANEIS favorecería la mejora de las relaciones y definiría
con más claridad los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de
seguridad.
De hecho, la mayoría de los organismos investigadores respetan este argumento, pero al
mismo tiempo están preocupados por que pudiera ponerse en peligro su independencia.
La AESA debería mantener su participación dentro de los límites establecidos por las
responsabilidades que le confiere su condición de organismo encargado de aprobar el
diseño.
La propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión (apartado 1 del artículo 9)
incorpora disposiciones relativas a la participación de la AESA en las investigaciones de
seguridad y en concreto establece que las ANEIS deben invitar a la AESA a estar
representada dentro del ámbito de sus competencias.
Sin embargo, la figura 17 refleja que la mayoría de los Estados miembros no están de
acuerdo con que la AESA tenga un papel más importante en la investigación de accidentes.
Coinciden en que la AESA ya tiene todo el derecho a participar en calidad de «entidad
asesora», de conformidad con el Anexo 13 de la OACI. La razón fundamental por la que los
Estados miembros no son partidarios de que la AESA participe en las investigaciones de
accidentes es la necesidad de proteger la independencia de la investigación.
62
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Figura 17:
Estados miembros que responden que la AESA debería tener un papel
más importante en la investigación de accidentes
Sin respuesta
28%
Sí, la AESA debería tener
un papel más importante en
la investigación de
accidentes
13%
No, la AESA no debería
tener un papel más
importante en la
investigación de accidentes
59%
Desde una perspectiva europea, está claro que para que la AESA pueda cumplir sus
obligaciones en relación con la aeronavegabilidad, debe ser reconocida su función asesora
con respecto al representante acreditado del Estado de diseño 19 . La AESA se rige por el
Derecho europeo y es responsable de la aeronavegabilidad en virtud del artículo 20 del
Reglamento (CE) nº 216/2008. Para más información sobre las obligaciones de la AESA con
arreglo a esta normativa, véase el apartado 1.4.1.
Antes de constituirse la AESA, los Estados miembros asumían la plena responsabilidad del
Estado de diseño como autoridad encargada de la aprobación de diferentes plataformas de
aeronaves: por ejemplo, Francia era el Estado de diseño de todos los grandes productos
europeos (Airbus, Eurocopter, ATR o Dassault). El organismo investigador ha asumido
históricamente la responsabilidad de designar un representante acreditado y ha hecho
posible que la AAC del Estado miembro cumpliese sus obligaciones en relación con la
aeronavegabilidad. Es parecido a cómo operan la NTSB y la FAA en Estados Unidos, como
se explica en el apartado 2.4.5.
La AESA tiene la obligación, en virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008 (artículo 20), de
desempeñar las funciones de aprobación del diseño y de examinar y aprobar, si procede,
las recomendaciones de seguridad formuladas por los Estados miembros a resultas de la
investigación. Sin embargo, no tiene derecho a participar en la investigación como
representante acreditado del Estado de diseño, en virtud del Anexo 13 de la OACI. Por otro
lado, la AESA suele ser invitada a participar en calidad de experto técnico, si bien esto no le
confiere todos los derechos de un representante acreditado. Hay que resolver los
problemas que plantea la participación actual de la AESA en las investigaciones, como
ponen de manifiesto algunos de los ejemplos de accidentes aéreos que se citan a
continuación.
El alcance de la participación de la AESA en las investigaciones está claramente definido en
la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión (artículo 9).
Actualmente no existe un sistema estructurado que respalde un acuerdo de funcionamiento
eficaz entre la AESA, las ANEIS y la Comisión. Esto es importante a la hora de revisar o
modificar la legislación pertinente. La propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 7)
promovería esta cooperación estructurada mediante la constitución formal de la Red de
autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad.
A veces, la AESA se ve obligada a adoptar decisiones importantes para la seguridad aérea
en el marco de sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. Para ello, puede ser
necesario que la AESA tenga acceso a datos relevantes, como el número de vuelo de la
19
De acuerdo con el artículo 10 (Participación del Estado de diseño en las investigaciones de seguridad) de la
propuesta de Reglamento COM (2009) 611.
63
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
compañía aérea y la matrícula de la aeronave, con el fin de adoptar las medidas necesarias
y, en ocasiones, publicar una Directiva de aeronavegabilidad. Las ANEIS no siempre se
muestran muy abiertas a satisfacer esta necesidad de un flujo mínimo de información y, de
hecho, la normativa vigente no permite que la AESA tenga pleno acceso a los datos
concretos que identifican a la aeronave y al explotador implicados en el accidente. La AESA
quiere tener pleno acceso al depósito central europeo de ECCAIRS.
En particular, la AESA está interesada en los registros de vuelos relacionados con el diseño
de la aviónica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento.
La AESA quiere tener pleno acceso al depósito central europeo de ECCAIRS. Así se
contempla en la propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 9), que otorga a la AESA
derechos y obligaciones concretos para el pleno acceso a la información y los equipos de
seguridad (incluida la lectura de los registradores de vuelo). Además, el apartado 3 del
artículo 15 contiene una disposición específica sobre el acceso de la AESA a los datos que
identifiquen a la aeronave y al explotador relacionados con el suceso notificado.
2.4.4.
Asignación de funciones en las investigaciones de catástrofes aéreas:
ejemplos
Para entender mejor cómo se asignan estas funciones, se han utilizado algunas
investigaciones de catástrofes aéreas recientes a modo de ejemplo. En particular, se ilustra
aquí la participación de la AESA en la investigación de accidentes o incidentes (cuadro 10).
Cuadro 10: Investigaciones de catástrofes aéreas con participación de la AESA
Incidente grave de un Fokker F28 en Oslo, enero de 2007:
La tripulación perdió el control durante el despegue, presumiblemente debido a la formación de hielo.
Tras la pérdida de control de otro Fokker F28 F-GMPG en Pau, se formuló una recomendación para
mejorar las especificaciones de la certificación con el fin de aumentar el margen de seguridad de los
perfiles alares contaminados. Se entiende que el grupo de la AESA que trabajaba en este problema de
seguridad no tuvo acceso a los registros, con el consiguiente impacto negativo para la evaluación de
medidas correctoras a la luz de este suceso. Para valorar si la normativa mejorada tiene efectos
positivos para la seguridad, es necesario realizar una evaluación adecuada de dichos efectos en
sucesos conocidos en servicio.
Accidente de un Boeing 777 en Londres, enero de 2008:
En el aeropuerto de Londres-Heathrow, un Boeing B777 se estrelló a poca distancia de la pista de
aterrizaje. Se determinó que la causa fue la acumulación de hielo que limitó la afluencia de
combustible a los motores.
Notificación y asignación de funciones:

De conformidad con los acuerdos internacionales alcanzados, la Junta Nacional de Seguridad
en el Transporte (NTSB) de los Estados Unidos, en representación del Estado de diseño y del
Estado de fabricación de la aeronave, fue informada del suceso.

La NTSB nombró un representante acreditado para dirigir un equipo estadounidense integrado
por investigadores de la NTSB, de la FAA (Administración de Aviación Federal) y Boeing.

Rolls-Royce, el fabricante del motor, colaboró en la investigación, incorporándose al equipo de
la AAIB.

La Administración de Aviación Civil (AAC) y la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA)
fueron informadas de los avances.
La investigación estuvo dirigida por la AAIB británica (Oficina de Investigación de Accidentes Aéreos),
ya que el accidente tuvo lugar en el Reino Unido (Estado del suceso).
A medida que progresaba la investigación, la AAIB emitió distintas declaraciones, entre ellas una
declaración inicial y un informe provisional. En total, se formularon 18 recomendaciones.
64
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Aunque la AESA no fue nombrada representante acreditado, algunos de sus expertos de seguridad en
cabina fueron invitados a participar en el examen de los restos para analizar los peligros de la
evacuación y, en este sentido, pudieron emitir un dictamen sobre las recomendaciones de seguridad
formuladas al finalizar la investigación.
En la investigación se detectaron problemas relacionados con la aeronavegabilidad, además de otros
problemas. La AESA tiene la misión de aprobar las recomendaciones de seguridad y estudiar futuras
normas. La participación de la AESA en esta investigación se consideró importante de cara al pleno
cumplimiento de sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad.
El 28 de noviembre de 2008, un Boeing 777 de Delta Airlines sufrió un problema de hielo similar
mientras sobrevolaba los Estados Unidos, que dio lugar a una investigación por parte de la NTSB
estadounidense, donde la AAIB contó con un representante acreditado.
Accidente aéreo de un MD82 en Madrid, agosto de 2008:
La aeronave despegó con los flaps retraídos y entró en pérdida poco después del despegue. No fue
posible participar ni obtener una copia del manual de operación del MD80 porque se consideró que
eran datos confidenciales de uso restringido exclusivamente para la investigación. Mientras esperaba
las conclusiones definitivas del informe, la AESA publicó una Directiva de aeronavegabilidad que
obligaba a incorporar la obligación de verificar la configuración en el arranque a todos los manuales de
vuelo de los MD80, con el fin de evitar que volviera a suceder un episodio como éste.
Cabe señalar que el 5 de junio de 2007 ocurrió en Lanzarote un suceso similar que afectó a un MD83
OE-LMM cuya tripulación despegó con los flaps retraídos. Este hecho no se notificó hasta que ocurrió
el segundo accidente. Éste puede ser un ejemplo de déficit de notificación de incidentes. Tener acceso
a los datos incorporados al depósito central europeo podría facilitar la evaluación de los riesgos en
función de los precedentes conocidos. Las conclusiones de la auditoría realizada por la AESA en
España también las publica la AESA en el ámbito de esta investigación.
Incidente de un A330 en Australia, octubre de 2008:
En modo de crucero, la aeronave experimentó dos fuertes movimientos en picado debido a que el
sistema de vuelo recibió señales corruptas que se propagaron por los numerosos ordenadores de
vuelo. La AESA no participó, pero recibió los datos de vuelo y pudo examinar así los fallos del sistema
y publicar dos Directivas de aeronavegabilidad para mitigar el riesgo en los procedimientos operativos.
Los datos del registrador de vuelo permitieron comparar el comportamiento del sistema con la
evaluación del sistema de seguridad aprobada durante el proceso de certificación. Hay un cambio de
diseño en curso. Los registradores de datos de vuelo son un elemento clave de la aviación moderna
para aprobar la modificación de los complejos sistemas informáticos, siempre que una investigación
revela una deficiencia de diseño.
Accidente del A320 en el río Hudson en Nueva York, enero de 2009:
El grupo de investigación del comportamiento de las aeronaves de la NTSB, cuya actividad se basa en
datos de vuelo, cuestionó la lógica de la protección de la envolvente de vuelo del A320 durante el
amaraje forzoso y el alcance de los daños observados. La AESA estuvo entre los testigos que fueron
invitados por la NTSB a participar en su audiencia pública de 9 de junio de 2009.
Incidente de un Airbus A330 durante el trayecto de Hong Kong a Tokio en junio de 2009 y
durante el trayecto de Miami a Sao Paulo en mayo de 2009:
Ambos sucesos investigados por la NTSB tienen que ver con las fluctuaciones de la velocidad relativa
al aire y se analizaron en relación con el accidente de un A330 en el Océano Atlántico que se cita
a continuación. Se facilitaron datos al fabricante y a los organismos investigadores de accidentes, pero
se entiende que no se facilitaron a la AESA en el momento clave en el que se consideraba que las
actuaciones en materia de aeronavegabilidad tenían la máxima importancia. Se cree que la AESA
consiguió los datos algunos meses después, lo cual perjudicó notablemente el proceso de decisión.
Con la investigación todavía en curso, la Agencia se mantiene al tanto de los avances, sobre todo en
lo que respecta a las informaciones de cabina que recibe la tripulación, que están definidas por las
especificaciones de certificación.
65
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Accidente de un A330 en el Océano Atlántico, junio de 2009:
La aeronave se perdió y los mensajes del ACARS indicaron fluctuaciones de la velocidad relativa
al aire. Hubo que realizar una campaña de pruebas completa de las cualificaciones de los tubos de
pitot tanto por cuestiones de aeronavegabilidad como para los fines de la investigación. Teniendo en
cuenta la escasa disponibilidad y el coste de un túnel de viento capaz de crear condiciones de
formación de hielo, se realizó una única campaña de pruebas en la que participaron tanto los
reguladores (la FAA y la AESA) como los investigadores.
Tras esta evaluación, la AESA ha ordenado la sustitución de algunos tubos de pitot y ha mejorado los
criterios de cualificación para futuros diseños. Sin embargo, previamente a esto, se entiende que la
AESA estuvo en el punto de mira por haber permitido que se siguieran utilizando las sondas en
cuestión (fabricadas por Thales). Esto fue después de que la AESA y Air France informasen de que
habían tenido problemas para obtener aclaraciones de Airbus acerca de la forma de resolver los
problemas de las sondas. Se dice que ésta fue la razón de que la AESA retrasara la publicación de la
Directiva de aeronavegabilidad que indicaba que debían sustituirse las sondas Thales.
2.4.5.
Relaciones entre la NTSB y la FAA
Se analizan aquí las relaciones operativas entre la NTSB y la FAA para llevar a cabo
investigaciones en el extranjero con el fin de obtener una analogía útil para el contexto
europeo.
La NTSB desempeña varias funciones en las investigaciones de aviación en el extranjero:




la
la
la
la
de
de
de
de
representante acreditado de EE.UU. y de miembros del personal de NTSB,
asesores de la FAA,
asesores del explotador,
asesores de fabricación.
Las disposiciones adoptadas con arreglo al Código de Regulaciones Federales de EE.UU., en
la Parte 831 de la NTSB, rigen todos los procedimientos de investigación de accidentes o
incidentes, de conformidad con el Derecho estadounidense. La sección 831.11 especifica la
obligación legal de que la FAA sea parte de la investigación.

En el contexto europeo, las relaciones de la AESA con los organismos investigadores
de los Estados miembros de la UE no están claramente definidas en la normativa
vigente y es necesario aclarar los derechos y obligaciones respectivos. La propuesta
de Reglamento contiene, en su artículo 9, disposiciones relativas a la participación
de la AESA en las investigaciones de seguridad.
El investigador encargado designa a las partes (asesores) que participarán en la
investigación y su control. Esto significa que la FAA participaría en las investigaciones bajo
el mando del investigador encargado.

El derecho de la AESA a participar en las investigaciones se ejercería de forma
similar con arreglo a la propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 9).
Los asesores son únicamente aquellas personas, agencias gubernamentales, empresas y
asociaciones cuyos empleados, funciones, actividades o productos estuvieron involucrados
en el accidente o incidente y que pueden aportar personal técnico adecuadamente
cualificado para colaborar activamente en la investigación. Aparte de la FAA en los casos de
aviación, ninguna otra entidad tiene derecho a participar en las investigaciones de la Junta.

Con el sistema actualmente establecido en la UE, la AESA no tiene el mismo derecho
que la FAA a participar en las investigaciones de la Junta.
66
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
La FAA y las demás entidades que cumplen estos requisitos pueden ejercer como asesores
de la investigación con los mismos derechos y privilegios y las mismas limitaciones que
otras partes. Todos los representantes de las partes —salvo la FAA— de las investigaciones
de aviación deben firmar la «Declaración de representantes de las partes de la
investigación de la NTSB».
La NTSB —de acuerdo con los requisitos del Departamento de Estado de EE.UU.— tiene la
responsabilidad de cumplir con las obligaciones de Estados Unidos que se indican en el
Anexo 13.

Del mismo modo, el organismo investigador de un Estado miembro de la UE tiene la
obligación de cumplir los requisitos del Anexo 13 mediante su transposición al
Derecho europeo y su aplicación por los organismos investigadores a escala
nacional.
En caso de accidente o incidente en un país extranjero que afecte a una aeronave civil de
un explotador estadounidense o que haya sido matriculada o fabricada en EE.UU., aunque
el Estado del suceso es el responsable de la investigación, el Gobierno de EE.UU. participa
a través de un representante acreditado designado por la NTSB y de un equipo de asesores
nombrados por ella.

En el sistema de la UE, la AESA puede ser invitada por el organismo investigador a
prestar asesoramiento en las investigaciones que se lleven a cabo en terceros
países; sin embargo, no está prevista la participación de los Gobiernos nacionales.
La NTSB también tiene la responsabilidad de proporcionar el liderazgo de un representante
acreditado que permita a la FAA cumplir las obligaciones de Estados Unidos especificadas
en el Anexo 8 del Convenio de Chicago, relativo a la aeronavegabilidad.

Del mismo modo, en virtud de la propuesta de Reglamento de la UE (artículo 10), la
autoridad encargada de la investigación de seguridad del Estado miembro es la
responsable de nombrar a los representantes acreditados del Estado de diseño.
De conformidad con el apartado 4 del Anexo 8, «Mantenimiento de la aeronavegabilidad»,
el Estado de diseño de una aeronave debe mantener un sistema para recibir información de
aeronavegabilidad de los Estados usuarios, para decidir cuándo hace falta adoptar medidas
para mantener la aeronavegabilidad y la seguridad de funcionamiento de la aeronave, y
para transmitir información apropiada a los Estados usuarios. El representante acreditado
de la NTSB y los asesores de la FAA y de la industria participan en las investigaciones de
accidentes en el extranjero para cumplir su obligación y obtener información de seguridad
para proteger a las personas que viajan.
2.4.6.
Déficit de notificación de incidentes
Las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad tienen la obligación de
investigar y notificar los incidentes, al igual que los accidentes y los incidentes graves.
Tanto la Directiva 94/56/CE (apartado 1 del artículo 4) como la propuesta de Reglamento
(apartado 3 del artículo 4) contemplan la investigación de incidentes con arreglo a la
legislación nacional de los Estados miembros si esperan extraer de tales investigaciones
enseñanzas en materia de seguridad (para más información sobre el tipo de incidentes
notificados con arreglo a la Directiva 2003/42/CE, véase el apartado 1.2.4).
A fin de que los datos de accidentes e incidentes sean útiles para observar tendencias y
desarrollar iniciativas de mejora de la seguridad, como en el apartado 2.3.10, deben
notificarse siempre hasta un umbral predefinido. Si existe un déficit de notificaciones
significativo, puede que se extraigan conclusiones incorrectas de los datos disponibles. Éste
es un problema bien conocido de todas las bases de datos de accidentes e incidentes, que
67
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
limita notablemente su utilidad. Los déficits de notificaciones pueden tener su origen en
una interpretación incoherente de los requisitos de notificación (incluidas las definiciones),
en la falta de umbrales de notificación normalizados y en la ausencia de una cultura de la
equidad.
En este apartado se utilizan los datos disponibles para investigar la importancia de este
problema en la aviación de la Unión Europea.
Como las pautas de los accidentes e incidentes son complejas y difíciles de predecir, puede
ser complicado determinar si la falta de notificaciones se debe a que los riesgos son
pequeños o a que existe un déficit. En general, las notificaciones son más completas en el
caso de los sucesos más graves, por lo que cabe presumir que los registros más completos
serán los de los accidentes mortales. Las tasas de incidentes por accidente y de accidentes
sin víctimas mortales por accidente mortal pueden variar según los países por razones
complejas, pero si hay grandes diferencias puede que se deban a un déficit de
notificaciones de los sucesos menos graves. Es necesario disponer de grandes cantidades
de datos para eliminar las fluctuaciones debidas a la naturaleza aleatoria de los sucesos.
Con el fin de eliminar las variaciones debidas a diferencias de tipo y alcance de la aviación
general, el presente análisis se basa en datos de operaciones comerciales registradas en
Europa entre 1990 y 2006 (datos inéditos facilitados por ECCAIRS).
El cuadro 11 presenta cifras de accidentes e incidentes en formato tabular, por orden
decreciente de volumen de tráfico comercial (datos inéditos facilitados por la OACI,
utilizados anteriormente).
Cuadro 11: Tráfico, accidentes e incidentes en los Estados miembros
Tráfico
(OACI 2003)
Accidentes
(1990-2006)
Incidentes
(1990-2006)
Reino Unido
2 102 720
103
278
Alemania
1 796 392
53
232
Francia
1 430 561
48
103
España
1 337 556
34
32
Italia
1 301 248
22
54
Países Bajos
425 110
14
28
Suecia
313 711
9
46
Dinamarca
255 855
8
30
Bélgica
253 339
3
20
Portugal
224 866
12
13
Irlanda
223 270
10
44
Austria
195 067
4
9
Polonia
155 469
3
11
Finlandia
155 417
6
5
Grecia
152 453
16
10
Rep. Checa
144 162
1
9
Hungría
88 471
0
18
Rumanía
72 648
8
7
Chipre
58 558
0
4
Luxemburgo
49 039
2
5
Bulgaria
32 301
1
2
Malta
29 407
1
1
Lituania
23 597
0
2
Eslovaquia
20 447
1
2
Estonia
19 397
1
2
Eslovenia
19 256
0
Letonia
18 458
0
68
2
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
En el cuadro 11 se observa que el número de incidentes notificados en varios países
(por ejemplo, España, Finlandia, Grecia, Rumanía o Malta) es parecido al número de
accidentes notificados. Esto no es necesariamente erróneo, porque los incidentes y los
accidentes son mutuamente excluyentes (véase el glosario), pero sin duda sorprende,
porque en general cabría esperar que hubiera muchos más incidentes que accidentes.
Indica que tal vez haya un déficit de notificaciones. Sin embargo, como en los Estados
miembros de menos tamaño hay pocos sucesos, es difícil saberlo con seguridad.
La figura 18 muestra un análisis de los datos correspondientes a los cinco Estados
miembros más grandes. Presenta «pirámides de accidentes» que indican el número de
accidentes sin víctimas mortales e incidentes por cada accidente mortal. Se observa que
Alemania y el Reino Unido notifican una proporción de incidentes muy superior a la media
de la UE y una proporción de accidentes sin víctimas mortales ligeramente superior. Por el
contrario, Francia, Italia y España notifican proporciones de incidentes y accidentes sin
víctimas mortales mucho menores. El número de incidentes por accidente mortal varía por
un factor de 10 entre estos países, mientras el número de accidentes sin víctimas mortales
por cada accidente mortal presenta una diferencia por un factor de 3. La explicación más
probable de estas diferencias son los diversos niveles de notificación.
Figura 18:
Proporciones relativas de incidentes y accidentes en los Estados
miembros
Francia
Alemania
Italia
Accidentes mortales
Accidentes sin víctimas mortales
Incidentes
España
Reino Unido
Toda Europa
0
10
20
30
40
50
60
Número de sucesos notificados por cada accidente mortal
Por este motivo, los datos pueden ser engañosos. No debe interpretarse que países como el
Reino Unido y Alemania, que notifican gran cantidad de accidentes e incidentes tanto en
términos absolutos (véase el cuadro 11) como en tasa por vuelo, presentan un riesgo
elevado, sino que poseen una buena «cultura de la equidad».
Los esfuerzos para mejorar la notificación pueden complicar la situación y, por tanto, los
datos de tendencias también pueden ser engañosos. La figura 19 muestra las tendencias de
las cifras de accidentes e incidentes ocurridos en Europa desde 1990. Aunque el total
parece ir en aumento, se trata principalmente de una variación del número de incidentes,
mientras que el número de accidentes se mantiene relativamente constante. Esto implica
que la notificación mejora, mientras que los riesgos permanecen aproximadamente
constantes en términos anuales. Dado que el tráfico también ha aumentado durante el
período, el riesgo por vuelo se ha reducido de forma significativa.
69
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Figura 19:
Tendencia de las cifras de incidentes y accidentes en Europa
SUCESOS AL AÑO
200
Incidente
150
Accidente sin víctimas mortales
Accidente mortal
100
50
0
1990
1995
2000
2005
Cabe concluir que la calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos de
accidentes e incidentes de ECCAIRS es muy limitada. Parece que algunos Estados
miembros pueden notificar hasta 10 veces menos incidentes y hasta 3 veces menos
accidentes sin víctimas mortales. En los últimos años se han notificado más incidentes,
pero por ahora no hay pruebas que demuestren con claridad que se ha resuelto el déficit de
notificaciones.
2.5.
Notificación de sucesos:
relativos a la seguridad
flujo
2.5.1.
Aplicación de la Directiva 2003/42/CE
e
intercambio
de
datos
La Directiva 2003/42/CE es el principal instrumento legislativo que impone la obligación de
notificar sucesos. Aunque es obligatorio notificar los accidentes y los incidentes graves, la
notificación de incidentes es discrecional. Las investigaciones suelen ser competencia de la
ANEIS o de la AAC, aunque también pueden realizarse investigaciones internas por los
PSNA, las compañías aéreas y organizaciones afines.
Todavía hay muchos Estados miembros que no han aplicado esta Directiva en su totalidad.
De hecho, algunos Estados miembros han transpuesto esta Directiva a su legislación
nacional hace muy poco (2005-2007). Más del 70 % de los que lo han hecho confirman que
es apta para los fines que persigue, como puede verse en la figura 20.
Figura 20:
Estados miembros que afirman que la Directiva 2003/42/CE cumple
su cometido
No, la Directiva
2003/42/CE no
cumple su cometido
17%
No contesta
11%
Sí, la Directiva
2003/42/CE cumple
su cometido
72%
Algunos Estados han detectado deficiencias y aspectos mejorables en la Directiva. Algunas
autoridades consideran insuficiente el grado actual de protección de las personas que
realizan las notificaciones, sobre todo para evitar que los empleados resulten perjudicados
70
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
en sus organizaciones. Otro motivo de preocupación es la falta de disposiciones detalladas
en relación con la participación de las autoridades judiciales. Algunos Estados creen que la
Directiva no es adecuada para la creación de una «cultura de la equidad» a escala nacional.
Aunque la mayoría
puede que no sea
descontento por no
que tienen relación
cuestión concreta.
considera que la Directiva cumple su cometido en el ámbito nacional,
así en el ámbito europeo. De hecho, la AESA ha expresado cierto
tener más que un acceso parcial a los datos de accidentes e incidentes
con la seguridad. En el apartado 2.5.4 sobre ECCAIRS se aclara esta
En el cuadro 12 se indican los Estados miembros que han confirmado haber llevado a cabo
la transposición de la Directiva 2003/42/CE a su legislación nacional.
Nota: «Sin confirmar» no significa que el Estado miembro no haya transpuesto la Directiva.
Cuadro 12: Transposición de la Directiva 2003/42/CE a la legislación nacional
Estado miembro
2003/42/CE
transpuesta a la
legislación
nacional
1
Austria
Sin confirmar
14
Italia
Sí
2
Bélgica
Sí
15
Letonia
Sin confirmar
3
Bulgaria
Sin confirmar
16
Lituania
Sin confirmar
4
Chipre
Sin confirmar
17
Luxemburgo
Sí
5
República Checa
Sin confirmar
18
Malta
Sí
6
Dinamarca
Sí
19
Países Bajos
Sí
7
Estonia
Sin confirmar
20
Polonia
Sin confirmar
8
Finlandia
Sí
21
Portugal
Sí
9
Francia
Sí
22
Rumanía
Sí
10
Alemania
Sin confirmar
23
Eslovaquia
Sí
11
Grecia
Sin confirmar
24
Eslovenia
Sí
12
Hungría
Sin confirmar
25
España
Sin confirmar
13
Irlanda
Sin confirmar
26
Suecia
Sin confirmar
27
Reino Unido
Sin confirmar
EM
UE
2.5.2.
EM
UE
Estado miembro
2003/42/CE
transpuesta a
la legislación
nacional
Procesos de la notificación de sucesos
Los sucesos se notifican a través de los sistemas nacionales y después se comunican los
datos del ámbito nacional al ámbito europeo y a la OACI. También hay varios sistemas
europeos de notificación y algunas organizaciones les informan directamente a escala
nacional. ECCAIRS es actualmente un medio comúnmente utilizado para este proceso
de notificación.
Resulta difícil verificar si estos procesos funcionan bien. Hay varios factores que pueden
influir en la correcta aplicación de los procesos que intervienen en la notificación de
sucesos. El posible temor a sufrir una sanción en la organización o a ser llevado a los
tribunales puede hacer que no se notifique un suceso. En el ámbito de la organización, el
informador necesita ver los beneficios de la notificación. Estos problemas deben abordarse
como complemento de los procesos estructurados.
71
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
En la parte del proceso donde interviene el usuario de los datos existe un notable grado de
frustración por la calidad y el detalle de los datos incorporados al sistema. También hay un
problema relacionado con la manejabilidad del sistema de notificación.
Hay varios sistemas que utilizan las personas para realizar notificaciones: a la OACI a
través de ADREP, a Eurocontrol a través de ESSAR2 y a ECCAIRS en el ámbito nacional y
europeo. En los apartados siguientes (2.5.3 a 2.5.8) se describe cómo se han diseñado y
organizado los distintos flujos de información en la notificación de sucesos. También se
describe el grado de normalización de los procesos desde el punto de vista del flujo,
tratamiento y almacenamiento de la información.
Se



incluye un sencillo diagrama por cada uno de los principales sistemas, destacando:
quién aporta los datos
quién accede a los datos
en qué dirección fluye la información
2.5.3.
Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la OACI
(ADREP)
El sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes (ADREP) de la OACI se
utiliza para almacenar información sobre los accidentes e incidentes ocurridos con
aeronaves de más de 2 250 kg de masa máxima certificada de despegue. La figura 21
presenta una visión general del sistema ADREP. Éste es el sistema obligatorio para notificar
los accidentes e incidentes definidos en el Anexo 13 de la OACI. El sistema ADREP se
actualizó en enero de 2004 (ADREP 2000) utilizando una plataforma de software
desarrollada para ECCAIRS (véase el apartado 2.5.4). Estas bases de datos recogen datos
similares con una taxonomía común (apartado 2.5.11, cuadro 14). Esto permite que los
Estados notifiquen los sucesos a la OACI en el formato ECCAIRS. La taxonomía del sector
de la ATM también está armonizada entre el ADREP de la OACI y el ESARR 2, gracias a la
cooperación entre la OACI y Eurocontrol.
El sistema ADREP recibe, almacena y proporciona datos de sucesos a los Estados. En este
contexto, el término «suceso» incluye tanto accidentes como incidentes.
El Anexo 13 obliga a los Estados miembros a establecer un sistema de notificación de
sucesos de seguridad ocurridos en todo el mundo. El sistema ADREP tiene por objeto
centralizar los datos de seguridad sobre las circunstancias y causas de los accidentes e
incidentes. Las causas las determinan las autoridades nacionales. Estos datos de seguridad
se transmiten posteriormente a los Estados miembros con el fin de prevenir futuros
accidentes e incidentes.
En enero de 2009, 45 países (Estados contratantes) y 7 organismos internacionales habían
instalado el software ECCAIRS y notificado sucesos a la OACI en este formato.
72
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Figura 21:
Sistema de notificación de datos sobre accidentes e incidentes de la
OACI (ADREP)
Enviados:
presentación de informes
de accidentes / incidentes
obligatorios
Recibidos:
informes de accidentes /
incidentes obligatorios
ADREP
Estado miembro
(Estado
contratante)
Recibidos:
datos / informes de
seguridad de ADREP
solicitados / de publicación
general
2.5.4.
OACI
Sistema de
notificación de datos
de accidentes /
incidentes de la OACI
Enviados:
datos / análisis de
seguridad
ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de
incidentes en aviación)
Los datos notificados en ECCAIRS son similares a los que se notifican a la OACI a través de
la base de datos ADREP 2000. Como se ha explicado en el apartado 2.5.3, se ha
implantado la taxonomía ADREP de la OACI en el ECCAIRS. El uso de una clasificación
taxonómica común permite notificar y analizar datos similares en ambas bases de datos.
Sistema de notificación ECCAIRS
Los Estados miembros utilizan el sistema de notificación ECCAIRS para recopilar e
intercambiar información de seguridad relacionada con accidentes e incidentes. Esta
herramienta es objeto del apartado 3 del artículo 6 de la Directiva 2003/42/CE, que se
aborda en el apartado 1.2.4. Cada Estado miembro debe recopilar los sucesos de
notificación obligatoria (véanse ejemplos en el apartado 1.3.2) definidos en la Directiva
2003/42/CE. Un organismo designado (normalmente la autoridad aeronáutica nacional o el
organismo investigador) se encarga de hacer cumplir los procedimientos de recogida y
tratamiento de las notificaciones de sucesos.
Depósito central europeo
Los Estados miembros utilizan una base de datos denominada «depósito central europeo»
(basado en el software de ECCAIRS) para almacenar todas las notificaciones de accidentes
e incidentes recibidas de los Estados miembros. Esta base de datos es objeto del artículo 2
del Reglamento de la UE nº 1321/2007 20 , del que se habla en el apartado 1.2.4 del
presente informe. Los Estados miembros no sólo deben recopilar e intercambiar la
información de seguridad, sino que tienen que integrar esta información en el depósito
central europeo.
La información facilitada por ECCAIRS 21 confirma que, a finales de 2009, 20 de los
30 países miembros eran capaces de integrar datos de seguridad en el sistema ECCAIRS.
Sin embargo, el cuadro 14 indica el número de organismos investigadores que utilizan o
evalúan la base de datos ECCAIRS actualmente.
La OACI utiliza ahora el mismo sistema de información basado en ECCAIRS para su sistema
ADREP, de modo que los Estados miembros de la UE que utilizan ECCAIRS pueden cumplir
sus obligaciones en virtud del Anexo 13.
20
21
Reglamento (CE) nº 1321/2007 por el que se establecen disposiciones de aplicación para la integración en
un depósito central de la información sobre sucesos de la aviación civil intercambiada de conformidad con
la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.
«ECCAIRS in Aviation» (ECCAIRS en la aviación), por W. Post, 12 de febrero de 2010, Centro Común de
Investigación (CCI) de la Comisión Europea.
73
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Está prevista una actualización del sistema ECCAIRS que mejorará los datos que contiene
el programa, pero aun así seguirá estando limitado por el hecho de que no todos los países
pueden utilizar ECCAIRS.
La figura 22 muestra que los Estados miembros pueden aportar e intercambiar datos con
ECCAIRS.
Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de
incidentes en aviación (ECCAIRS)
Enviados;
presentación de informes
de accidentes / incidentes
obligatorios
Estados
miembros
Recibidos:
intercambio de datos de
seguridad
Intercambio
de conjuntos
de datos
Sistema de notificación
ECCAIRS
– Directiva 94/56 CE
Directiva 2003/42/CE
Análisis de
datos
globales
Herramientas desarrolladas
conjuntamente y
compartidas
Integración
de datos
centralizados
Reglamento (CE) 1321/2007
Difusión de
datos e
información
Reglamento (CE) 1330/2007
Utiliza la taxonomía de ADREP 2000
Figura 22:
Recibidos:
informes de accidentes /
incidentes
AESA
Acceso:
acceso limitado a los datos
de los Estados miembros
(campos restringidos)
ECCAIRS
Acceso de la AESA al sistema ECCAIRS
En el ámbito europeo, la AESA gestiona una base de datos interna que está basada en el
programa ECCAIRS y se utiliza específicamente para almacenar información de accidentes e
incidentes recibida de fuentes europeas e internacionales. Esta base de datos se sincroniza
directamente con la base de datos ADREP de la OACI y con los datos notificados por los
Estados Unidos y Canadá.
Para el intercambio y puesta en común de información con los Estados miembros, la AESA
también tiene acceso al depósito central europeo. La AESA cree que la puesta en común de
aspectos relevantes del depósito central europeo le permitiría realizar análisis de seguridad
a escala europea con mejor información que en el caso de los accidentes e incidentes
notificados a la OACI.
Actualmente, la AESA tiene acceso limitado al depósito central europeo de ECCAIRS.
El Reglamento (CE) nº 1321/2007, descrito en el apartado 1.2.4, estipula que los Estados
miembros deberán introducir únicamente datos fácticos básicos en la base de datos
mientras la investigación está en curso. La información completa debe almacenarse una vez
concluida la investigación. En virtud del apartado 3 del artículo 2 del Reglamento, la AESA
tiene derecho de acceso a la información del depósito central, salvo a datos específicos que
identifiquen directamente al explotador (matrícula o número de serie de la aeronave). Para
acceder a este tipo de información por razones de análisis de la seguridad, la AESA tendría
que solicitar autorización al Estado miembro que facilitó la información.
En consecuencia, la AESA no puede determinar si existen problemas de seguridad en
ciertos tipos de aeronaves o verificar la clasificación del suceso realizada por el informador.
Esta limitación de la notificación de sucesos en el sistema ECCAIRS no ayuda a la AESA a
ejercer las competencias en materia de aeronavegabilidad que le confiere la legislación en
virtud del Reglamento (CE) nº 216/2008 (artículo 20). Esta cuestión es actualmente objeto
de discusión y negociación en la comunidad aeronáutica.
Red cooperativa de ECCAIRS
Existe una red cooperativa de ECCAIRS integrada por las Comisiones de Investigación de
Accidentes y las Administraciones de Aviación Civil de todos los Estados miembros de la UE.
74
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Esta red está coordinada por un comité director de ECCAIRS presidido por la Comisión, que
se reúne una vez al año. La comunidad ECCAIRS tiene un portal de Internet con más de
600 usuarios registrados.
El cuadro 13 presenta información obtenida del portal ECCAIRS, que indica qué ANEIS
utilizan el software de ECCAIRS o lo están evaluando activamente. Del total de 27 Estados
miembros de la UE, un 60 % de las ANEIS utilizan ECCAIRS actualmente.
Cuadro 13: Uso de ECCAIRS por las ANEIS de los Estados miembros de la UE
EM
UE
ANEIS
1
Austria
2
Bélgica
3
Bulgaria
4
Chipre
5
República Checa
6
Estado de
ECCAIRS
EM
UE
Estado de
ECCAIRS
14
Italia
15
Letonia
16
Lituania
17
Luxemburgo
Funcionamiento
18
Malta
Dinamarca
Funcionamiento
19
Países Bajos
7
Estonia
Funcionamiento
20
Polonia
8
Finlandia
Evaluación
21
Portugal
9
Francia
Funcionamiento
22
Rumanía
Funcionamiento
10
Alemania
Funcionamiento
23
Eslovaquia
Evaluación
11
Grecia
24
Eslovenia
Funcionamiento
12
Hungría
Funcionamiento
25
España
Funcionamiento
13
Irlanda
Funcionamiento
26
Suecia
27
Reino Unido
2.5.5.
Funcionamiento
ANEIS
Funcionamiento
Funcionamiento
Funcionamiento
ESARR 2
ESARR 2 es un sistema establecido por las disposiciones reglamentarias en materia de
seguridad de Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a la
seguridad en la ATM, que incorpora elementos obligatorios y voluntarios aplicables a todos
los países miembros de Eurocontrol. Para más información sobre estas disposiciones
reglamentarias, véase el apartado 1.4.2.
ESARR 2 se diferencia de ECCAIRS en que se dirige específicamente a la comunidad
europea de la ATM. A través de ESARR 2 se pueden notificar datos similares, pero se
clasifican por sucesos relacionados con la ATM (apartado 2.5.11, cuadro 14). ECCAIRS se
ha convertido en una alternativa viable para determinadas herramientas de notificación que
se utilizan en la ATM. A modo de ejemplo, una colisión en el aire se notificaría a través de
ESARR 2 por ser un suceso relacionado con la ATM, además de utilizar las bases de datos
ADREP y ECCAIRS.
En los apartados 1.3.2 y 1.4.2 se describen por separado los fines específicos de los
sistemas ECCAIRS y ESARR 2, respectivamente.
El sistema ESARR 2 ha mejorado notablemente en los cinco últimos años, tanto en la
cantidad como en la calidad de las notificaciones. Esta mejora se ha conseguido por medio
de la educación y la formación, más que por el endurecimiento de la normativa.
75
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Figura 23:
ESARR 2 (Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de
Eurocontrol sobre notificación y evaluación de incidentes relativos a
la seguridad en la ATM)
Enviados:
datos de sucesos de ATM
obligatorios y voluntarios
ESARR 2
Recibidos:
datos de sucesos de ATM
obligatorios y voluntarios
Disposiciones
reglamentarias en
materia de seguridad de
Eurocontrol sobre
notificación y evaluación
de incidentes relativos a
la seguridad en ATM
Estado miembro
(ANSP )
EUROCONTROL
La figura 23 refleja cómo los Estados miembros notifican los sucesos relacionados con la
ATM a Eurocontrol a través de la base de datos ESARR 2. Este flujo de información es
unidireccional. Normalmente son los PSNA los que notifican estos datos. Eurocontrol extrae
los datos y difunde sus conclusiones entre la comunidad aeronáutica más amplia.
2.5.6.
EVAIR
Otro sistema de notificación es EVAIR (Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM
de Eurocontrol), que forma parte del Programa Europeo de Seguridad y tiene por objeto la
notificación de incidentes y la puesta en común de datos con carácter voluntario. El
objetivo fundamental de EVAIR es permitir a las principales partes interesadas (las
aerolíneas y los PSNA) tomar la iniciativa a la hora de resolver los problemas de seguridad
detectados. Los sistemas de gestión de la seguridad de las aerolíneas generan la mayoría
de informes sobre incidentes ATM.
La figura 24 muestra que las aerolíneas y los PSNA pueden introducir y extraer datos de
EVAIR.
Figura 24:
EVAIR (Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de
Eurocontrol)
Enviados:
presentación de
informes de incidentes
de ATM voluntarios
Estado miembro
(aerolíneas y
ANSP)
Recibidos:
informes voluntarios
EVAIR
Sistema de notificación
voluntaria de incidentes
de ATM de Eurocontrol
Recibidos:
informes/datos de
incidentes depurados
EUROCONTROL
Enviados:
datos / análisis de
seguridad depurados
En el apartado 1.4.2 (página 33) se destacan algunos aspectos fundamentales de EVAIR.
76
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
2.5.7.
Normalización de los procesos
En las investigaciones de accidentes, los procesos de flujo de la información se diseñan en
consonancia con los requisitos del Anexo 13. Por ejemplo, se utilizan plantillas y procesos
de notificación normalizados. ECCAIRS se utiliza actualmente como recurso para cumplir los
requisitos del Anexo 13.
En las notificaciones de sucesos, ECCAIRS se utiliza para asegurar una taxonomía común y
cierta normalización de los sistemas de notificación. ECCAIRS se usa comúnmente, pero es
necesario extender su uso por parte de los Estados miembros de la UE para garantizar una
estructura de notificación coherente.
Actualmente existen diferencias a escala nacional asociadas al uso de bases de datos
locales. Algunos organismos investigadores utilizan ECCAIRS y una base de datos local
adicional para satisfacer sus necesidades específicas. Por ejemplo, el depósito central de
ECCAIRS se utiliza para facilitar el cotejo y el intercambio de los datos de seguridad de los
sucesos, mientras que la base de datos local se dedica específicamente a registrar
recomendaciones de seguridad. A veces se utiliza una base de datos separada para las
notificaciones voluntarias.
Los datos que contienen estos sistemas electrónicos locales se clasifican y se utilizan
posteriormente con fines tales como el análisis estadístico de tendencias y para realizar
estudios de seguridad y publicaciones de notificación periódicas.
2.5.8.
Integración, almacenamiento e intercambio de datos
Los datos de seguridad en forma de notificaciones de sucesos se almacenan en diversos
sistemas. Todos los Estados miembros tienen sistemas nacionales, que sólo utilizan
ECCAIRS o que cuentan además con una base de datos local independiente. Como ya se ha
indicado, hay algunos países que siguen sin utilizar el software de ECCAIRS.
El proceso de recopilación de datos de los Estados miembros en una única base de datos
europea se denomina integración de datos. DINER (Red de integración de datos de los
depósitos del ECCAIRS) permite a los Estados miembros enviar sus datos por correo
electrónico o por otros medios.
El análisis de estos datos se realiza a escala nacional, difundiéndose diversos informes y
datos de seguridad entre las autoridades aeronáuticas nacionales.
En el ámbito europeo se intercambian algunos datos entre países, aunque por ahora no es
un proceso sistemático. Muchos usuarios esperan a la próxima actualización de ECCAIRS,
que se considera una forma de mejorar la utilidad del sistema. Cabe pensar que esta
actualización mejorará la calidad y el detalle de las notificaciones, lo cual aumentará a su
vez la utilidad de los registros de seguridad.
Desde el punto de vista de la AESA, hay una fuente de información sobre sucesos a la cual
tiene un acceso limitado. Esto se explica en el apartado 2.5.4 sobre el ECCAIRS.
2.5.9.
Notificación voluntaria
Un número significativo de Estados miembros cuentan con sistemas de notificación
voluntaria (figura 25). La mayoría se derivan de los sistemas de notificación existentes. En
algunos Estados miembros, como el Reino Unido, existen sistemas independientes, como el
CHIRP (Programa de notificación confidencial de incidentes debidos a factores humanos).
En Francia, el organismo investigador (BEA) gestiona el REC (Sistema de recopilación
confidencial de sucesos), que es un sistema de notificación voluntaria especializado en
sucesos de la aviación general. El sistema recibe regularmente notificaciones que se
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Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
depuran de datos identificativos y se introducen en una base de datos. Algunas
notificaciones se publican en boletines de seguridad (como REC Info).
Otros países que disponen de sistemas de notificación voluntaria son Alemania, Bélgica,
Bulgaria, Chipre, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Hungría, Italia, Letonia, Lituania,
Luxemburgo, Malta y Suecia.
Algunos de los que no cuentan con sistemas voluntarios han confirmado su disposición a
aplicarlos en el futuro.
En relación con otros sistemas de notificación voluntaria, de las conversaciones con
Eurocontrol se desprende que el creciente uso de ESARR 2 y EVAIR se debe a la educación
y la formación y a la promoción general de los principios de la cultura de la equidad. Los
datos han alcanzado ya un nivel que permite discernir tendencias. Eurocontrol también cree
que los flujos de datos voluntarios están mejorando, ya que las compañías aéreas utilizan
mucho las redes existentes para presentar notificaciones voluntarias.
Figura 25:
Estados miembros con sistemas de notificación voluntaria
No, el Estado miembro no
dispone de un sistema de
notificación voluntaria
21%
Sin respuesta
5%
Sí, el Estado miembro
dispone de un sistema de
notificación voluntaria
74%
La mayoría de los Estados miembros emplean sistemas voluntarios eficaces (figura 25).
Para garantizar la confidencialidad, la notificación se depura de datos identificativos y se
introduce en una base de datos y, si procede, se publica en boletines de seguridad. Algunos
Estados miembros registran un número creciente de notificaciones voluntarias, lo cual
indica que el sistema funciona. Cabe señalar que los organismos reguladores parecen tener
los sistemas voluntarios más eficaces, como indica la figura 26.
78
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Figura 26:
Estados miembros (con sistemas voluntarios) que confirman que los
sistemas de notificación voluntaria son eficaces
Sin respuesta
27%
Sí, el Estado miembro
dispone de un sistema de
notificación voluntaria
60%
No, el Estado miembro no
dispone de un sistema de
notificación voluntaria
13%
Sin embargo, no todas las autoridades comparten esta confianza. Hay cierta preocupación
por que quede claro qué sucesos se han de notificar y se tiene la sensación de que sería
bueno contar con algún tipo de material orientativo.
También se considera que el sistema es menos eficaz por la falta de una cultura de la
equidad. La protección insuficiente de las personas que presentan las notificaciones y la
falta de medidas para favorecer un sistema de notificación justo que no se utilice para
culpabilizar al informador han hecho que las notificaciones voluntarias de sucesos sean
bastante raras en algunos Estados miembros.
En algunos casos, la ausencia de unos principios claramente definidos de la cultura de la
equidad en el ámbito europeo ha hecho que no se incluyan medidas para promover esta
cultura en la legislación nacional o que todavía estén en proceso de elaboración. No todos
los países ven del mismo modo las ventajas de un sistema de notificación voluntaria. En
algunos Estados miembros de la UE, la notificación se considera obligatoria y su
incumplimiento puede acarrear una sanción o incluso una multa. Otros han puesto de
relieve los problemas que conlleva promover una cultura de la equidad, exenta de
sanciones, fuera de su propio departamento de investigación de la seguridad,
especialmente en sus tratos con otras autoridades —como las judiciales—, que pueden
tener criterios diferentes sobre la cultura de la equidad como forma de promover la
notificación voluntaria.
El citado análisis estadístico de la eficacia de la notificación voluntaria totaliza los datos de
las figuras 27, 28 y 29 relativos a los PSNA, las ANEIS y las AAC, respectivamente.
79
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Figura 27:
Eficacia de la notificación voluntaria - PSNA
Sin respuesta
25%
Sí, el sistema voluntario
del ANSP es eficaz
62%
No, el sistema voluntario
del ANSP no es eficaz
13%
Figura 28:
Eficacia de la notificación voluntaria - ANEIS
Sin respuesta
42%
Sí, el sistema voluntario
de la ANEIS es eficaz
41%
No, el sistema voluntario
de la ANEIS no es eficaz
17%
Figura 29:
Eficacia de la notificación voluntaria - AAC
Sin respuesta
0%
No, el sistema voluntario
de la AAC no es eficaz
20%
Sí, el sistema voluntario
de la AAC es eficaz
80%
La conversión de sistemas voluntarios en sistemas obligatorios con el fin de mejorar la
notificación suscita opiniones encontradas entre los Estados miembros. Aunque algunos
creen que con ello aumentaría la cantidad de registros notificados y mejoraría el sistema en
su conjunto, más de la mitad no creen que la obligatoriedad lo hiciera más eficaz (figura
30).
Además, se cree que este cambio puede llevar a evitar la notificación de determinados tipos
de sucesos y que la atención se centrará en los incidentes (técnicos) más visibles, lo cual
puede acarrear cierta pérdida de valor de los informes que promueven buenas prácticas.
80
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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Figura 30:
Estados miembros que afirman que la conversión de sistemas
voluntarios en sistemas obligatorios mejoraría la notificación
Sin respuesta
35%
Sí, que la notificación
voluntaria sea obligatoria
mejorará la notificación
6%
No, que la notificación
voluntaria sea obligatoria
no mejorará la notificación
59%
2.5.10.
Función de la AESA en el sistema actual de notificación de sucesos
La ventaja de un sistema de notificación de sucesos es que ofrece información directa sobre
el nivel de seguridad y sus deficiencias.
Cada Estado miembro tiene su sistema nacional de notificación de sucesos para evaluar el
riesgo en el ámbito nacional, pero no tiene competencias para intervenir ante las
deficiencias de diseño y en la actividad reguladora. En el ámbito europeo, la AESA es la
única autoridad competente en relación con las deficiencias de diseño y la actividad
reguladora. Sin embargo, la AESA tiene un acceso limitado a las deficiencias de seguridad
notificadas. Con el fin de actuar y decidir qué medidas hay que adoptar, es crucial tener un
conocimiento claro de las deficiencias notificadas.
La AESA tiene un procedimiento de comunicación establecido para notificar los sucesos de
conformidad con el Reglamento (CE) nº 1702/2003 22 . Esta notificación se centra en los
problemas de aeronavegabilidad filtrados por el titular del CT (certificado de tipo), quien
sólo destaca los sucesos potencialmente peligrosos. Esta notificación es obligatoria para el
titular del CT, que debe presentarla en el plazo de 72 horas. Los sucesos de notificación
voluntaria por el titular del CT no tienen plazo. El titular del CT suele ser el fabricante de la
aeronave, como Boeing o Airbus.
Tras la notificación de un accidente o incidente, presentada por el titular del CT, la AESA
intenta entablar un diálogo con el organismo encargado de la investigación a fin de
negociar su participación con carácter voluntario.
Los explotadores de las aeronaves y las organizaciones de mantenimiento aprobadas
presentan informes de defectos y averías y datos relacionados con el mantenimiento al
titular del CT. El titular de la AOP 23 también remite la información pertinente sobre sucesos
potencialmente peligrosos (de conformidad con la Parte 21 del Reglamento 1702/2003).
22
23
Reglamento (CE) nº 1702/2003 por el que se establecen las disposiciones de aplicación sobre la certificación
de aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes y equipos
relacionados con ellas, así como sobre la certificación de las organizaciones de diseño y de producción.
El titular de la AOP es la empresa que tiene a su nombre la aprobación de la organización de producción y
que puede fabricar y certificar componentes de aeronaves, por ejemplo Rolls Royce.
81
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Cuando la AESA detecta un problema de seguridad, comunica los datos de los sucesos a la
industria aeronáutica mediante notas informativas en boletines de seguridad.
Además, la Agencia pública Directivas de aeronavegabilidad relativas a los problemas de
seguridad detectados.
La figura 31 presenta una visión general de este proceso de notificación de sucesos.
Figura 31:
Sucesos notificados por la AESA
Organizaciones
de
mantenimiento
Notificaciones de
condiciones potencialmente
peligrosas – «Parte 14» del
Reg. 2041/2003
(aprobadas por la
Parte 145)
Explotador de
la aeronave
Titular del
certificado de
tipo
(tripulación de vuelo)
AESA
Todos los fallos / averías /
defectos
Titular de la
aprobación de
la organización
de producción
(AOP)
2.5.11.
Enviados:
datos de sucesos ad hoc;
si es posible, problemas
de aeronavegabilidad
detectados por los
Estados miembros
Notificaciones de
desviaciones
potencialmente peligrosas
según la «Parte 21» del
Reg. 1702/2003
OTROS AGENTES
Estado
miembro
Datos similares notificados en diferentes bases de datos de sucesos
El cuadro 14 ilustra las categorías de datos idénticos o comparables notificados en las tres
bases de datos: ECCAIRS, ADREP 2000 y ESARR 2.
Nota: El cuadro 14 presenta las categorías de la mayoría de sucesos notificables para cada
base de datos, pero no debe considerarse exhaustiva.
82
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 14: Notificación de sucesos de datos similares en diferentes bases de
datos
Categoría de suceso (accidente/incidente)
ACCIDENTES
Colisión entre aeronaves en tierra
Colisión entre una aeronave en el aire y un vehículo u otra aeronave en tierra
Colisión en tierra entre una aeronave y un vehículo, persona u obstrucción
Pérdida de control de la aeronave en vuelo (p.ej., turbulencia de estela o condiciones meteorológicas)
Pérdida de control de la aeronave en vuelo por otras razones
Pérdida de control de la aeronave en tierra
Colisión con obstáculos o con el terreno operando cerca de la superficie (intencionadamente)
Diseño, servicio o funcionalidad del aeródromo (p.ej. interferencia de construcción, fallo de alumbrado)
Maniobra brusca con pérdida de control (p.ej. para evitar colisión con terreno u obstáculos)
Aterrizaje o despegue con contacto anómalo con la pista
Accidentes de seguridad en cabina
Evacuación con resultado de muerte
Accidentes relacionados con fuego o humo (con la aeronave en vuelo o en tierra)
Salida de pista
Incursión en la pista con vehículo, aeronave, persona o animal en la pista
Colisión durante un desplazamiento por una pista en uso
Accidentes relacionados con el hielo
Operaciones de handling en tierra con resultado de accidente
Fallo o avería de un sistema o elemento de la aeronave
Actos criminales o de seguridad con resultado de accidente
INCIDENTES
Operación de la aeronave (incidentes despegue/aterrizaje, problemas de control/estabilidad del vuelo)
Incidentes por distancia al terreno u obstáculo
Emergencias (p.ej., incendios, humos, explosiones, despresurización)
Incapacitación de la tripulación de vuelo (p.ej. por reducción de la aptitud psicofísica)
Lesión (heridos de consideración entre los pasajeros/tripulación pero no notificables como accidente)
Seguridad
Fallos estructurales de la aeronave (p.ej., montaje incorrecto de piezas, fuga de aire caliente)
Fallos de sistemas (errores de funcionamiento, fallos de redundancia)
Factores humanos (diseño de la aeronave inadecuado que puede haber causado un error de uso)
Potencial de colisión o cuasicolisión
Sucesos específicos de ATM (incapacidad para realizar ATM/ATS, fallos comunicación/vigilancia)
Aeródromo o sus instalaciones (incidentes relacionados con el carburante)
Handling y servicios en tierra de la aeronave (pasajeros, equipajes y carga)
Colisión con aves
83
ECCAIRS
ADREP
2000
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
ESARR 2
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
84
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
3.
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y
DE BUENAS PRÁCTICAS EN LA INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIÓN DE SUCESOS EN
LA ACTUALIDAD
3.1. Introducción
De acuerdo con la revisión del marco legal y las principales conclusiones presentadas en las
Partes 1 y 2, respectivamente, a continuación se presenta, de forma resumida, una
evaluación detallada que identifica posibles problemas y deficiencias de las prácticas
actuales de investigación de accidentes y notificación de sucesos en la aviación de la Unión
Europea.
Se ha prestado especial atención a las funciones que desempeñan la Agencia Europea de
Seguridad Aérea (AESA) y de Eurocontrol en el ámbito de la investigación de accidentes y
la notificación de sucesos, respectivamente.
Por razones de claridad y para mantener la coherencia con las partes anteriores del
informe, en el siguiente resumen se trata la investigación de accidentes y la notificación de
sucesos en apartados distintos.
El cuadro 15 ilustra los resultados principales de esta evaluación, que resumen los puntos
fuertes y débiles y las mejores prácticas en este campo.
3.2. Investigación de accidentes
3.2.1. Legislación
El Anexo 13 de la OACI al Convenio de Chicago contiene los principios básicos de la
investigación de accidentes e incidentes y define prácticas y requisitos normalizados para
los Estados contratantes a escala nacional. Los requisitos de la OACI tienen su reflejo en la
Directiva 94/56/CE, que define los principios fundamentales que rigen la investigación de
accidentes e incidentes a escala europea. Los Estados miembros de la UE han transpuesto
los requisitos del Anexo 13 y de la Directiva 94/56/CE a su legislación nacional para su
aplicación práctica.
Uso coherente de la normativa en todos los Estados miembros
Los requisitos del Anexo 13 deben aplicarse en todos los Estados miembros, si bien algunos
sólo han transpuesto en parte las disposiciones pertinentes de la OACI a su legislación
nacional específica. Esta deficiencia puede provocar importantes fallos de seguridad en la
aviación europea e internacional.
Además de transponer la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 a la legislación nacional, los
Estados miembros de la UE han introducido muchas normas suplementarias. Aunque esto
puede ser eficaz para resolver deficiencias anteriores, también puede poner de relieve
incoherencias y diferencias entre Estados en relación con el cumplimiento de las Directivas
y de los requisitos de la OACI.
Directiva 94/56/CE
La Directiva 94/56/CE se considera mayoritariamente anticuada ante la actual complejidad
de los sistemas aeronáuticos y de la infraestructura del tráfico aéreo en Europa. Ya no
satisface las necesidades de algunos Estados miembros. En particular, se ha observado que
sus disposiciones no favorecen unas relaciones equilibradas entre los organismos
85
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
investigadores y las autoridades judiciales. Además, no parece que la Directiva incorpore
medidas adecuadas para proteger a las personas que notifican accidentes e incidentes. Los
Estados actúan fundamentalmente con arreglo a las recomendaciones del Anexo 13 de la
OACI para aplicar una normativa nacional que resuelva este problema.
Aunque algunas de las ANEIS más consolidadas afirman que la Directiva es apta para los
fines que persigue, esto se limita en general al ámbito nacional. La Directiva 94/56/CE es
anterior a la constitución de la AESA, lo cual implica que no existen disposiciones que
regulen la función de la AESA en la investigación de accidentes en el ámbito de la UE. En
este sentido, la normativa nacional de los Estados no contiene disposición alguna relativa a
la AESA. En consecuencia, las relaciones entre las ANEIS y la AESA no están definidas, lo
cual es motivo de preocupación en lo que respecta al intercambio de información de
seguridad importante entre la Agencia y las ANEIS.
La propuesta de Reglamento de la Comisión resuelve estas deficiencias y contiene
disposiciones para satisfacer las necesidades de la investigación actual de accidentes e
incidentes en la aviación de la UE. También es importante señalar que la propuesta define
los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad.
3.2.2.
Funciones de la AESA en la investigación de accidentes
En el marco jurídico actual —concretamente el Reglamento (CE) nº 216/2008—, la AESA es
responsable en materia de aeronavegabilidad y desempeña —en nombre de los Estados
miembros— funciones relacionadas con la aprobación del diseño, tal como especifica el
Convenio de Chicago. Esto significa que la participación de la AESA en una investigación
técnica podría generar un conflicto de intereses. Los Estados miembros están de acuerdo
en que la AESA debería limitar su participación a prestar asesoramiento al representante
acreditado del Estado de diseño.
Relaciones con las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de
seguridad (ANEIS)
Los resultados del análisis realizado para este informe indican que las relaciones entre
muchos Estados miembros y la AESA son tensas. La mayoría de los Estados miembros
reconocen las ventajas que pueden derivarse de los conocimientos técnicos especializados
que la Agencia puede aportar, pero no se apoya que tenga una mayor participación en el
proceso de investigación de accidentes. La razón fundamental es que debe respetarse la
independencia de la investigación en caso de accidente, evitando todo conflicto de
intereses. Actualmente no existe una clara definición de las relaciones entre la AESA y las
ANEIS. Esta situación presenta importantes problemas en el sistema actual con respecto al
intercambio de información de seguridad importante para que la AESA puede adoptar
medidas adecuadas para corregir deficiencias de seguridad. La disposición de la propuesta
de Reglamento (apartados 1 y 2 del artículo 9) relativa a la participación de la AESA con las
ANEIS favorecería unas mejores relaciones y definiría con más claridad los derechos y
obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad.
Cooperación con las ANEIS y con la Comisión
A la hora de examinar y debatir posibles modificaciones de la normativa vigente o la
adopción de nuevos instrumentos legislativos, es necesaria una cooperación eficaz entre los
organismos pertinentes. Por ejemplo, la constitución de la AESA y el alcance de su derecho
a participar en las investigaciones de seguridad es un tema importante que ha sido objeto
de debate entre las ANEIS, la Comisión y la AESA.
Para facilitar una cooperación más estructurada entre la AESA, las ANEIS y la Comisión,
la Red desempeñaría una función de coordinación clave, manteniéndose totalmente
independiente.
86
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Acceso a información y equipos de seguridad importantes
Desde 2002, la AESA es la autoridad responsable de la certificación de aeronaves en la UE.
A veces, la AESA necesita tener acceso a información factual pertinente, incluido el número
de vuelo del explotador y la matrícula de la aeronave, con el fin de adoptar las medidas
oportunas. Esta información puede ser crucial si la AESA necesita tomar la decisión de
retirar una aeronave del servicio o de exigir que se cambie un componente de la aviónica
de esa aeronave o de toda la flota. Por tanto, es necesario regular que la AESA reciba un
flujo mínimo de información relacionada con la aeronavegabilidad.
Para mantener la aeronavegabilidad de una aeronave y de sus componentes, la AESA
necesita datos de cualquier producto de aviónica cuyo diseño pueda haber contribuido a un
accidente. En particular, la AESA tendría un interés específico en los registros de datos de
vuelo que identifiquen problemas relacionados con el diseño, como las averías y las
prestaciones de los sistemas o de los motores.
La descripción de algunas investigaciones recientes de accidentes aéreos en el apartado
2.4.4 pone claramente de manifiesto algunas de las dificultades que ha encontrado la AESA
para cumplir sus obligaciones en relación con la aeronavegabilidad. A modo de ejemplo
cabe citar el acceso limitado a los datos fácticos de seguridad almacenados en el depósito
central y el acceso a los registros de datos de vuelo. En algunos casos, estos problemas
parecen haber generado retrasos en la investigación y en la capacidad de la AESA para
adoptar medidas importantes de seguridad en materia de aeronavegabilidad.
La propuesta de Reglamento (apartado 2 del artículo 9) establece derechos y obligaciones
concretos para que la AESA tenga pleno acceso a la información y los equipos de seguridad
(incluidas las lecturas de los registradores de vuelo). Además, el apartado 3 del artículo 15
contiene una disposición específica sobre el acceso de la AESA a los datos que identifiquen
a la aeronave y al explotador relacionados con el suceso notificado. (Nota: Los artículos
aquí mencionados se refieren a la propuesta COM(2009) 611 de la Comisión antes de que
el Parlamento Europeo la enmendara.)
Derecho de participación en las investigaciones de la UE
En el marco jurídico vigente, no existe disposición alguna que respalde, ni que justifique
siquiera, la necesidad legítima de la AESA de participar en las investigaciones de
accidentes. En consecuencia, los organismos investigadores no reconocen la obligación de
incorporar a la AESA a su legislación nacional y, por tanto, a sus prácticas ordinarias de
investigación.
La propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión (apartado 1 del artículo 9)
incorpora disposiciones relativas a la participación de la AESA en las investigaciones de
seguridad y en concreto establece que las ANEIS deben invitar a la AESA a estar
representada dentro del ámbito de sus competencias.
La AESA debe adoptar y mantener una posición totalmente independiente durante la
investigación. En las investigaciones en el extranjero, la AESA debe actuar como entidad
asesora del representante acreditado. Con independencia de que las investigaciones se
lleven a cabo en el ámbito europeo o en el extranjero, la participación de la AESA ha de
estar controlada por el organismo encargado de la investigación.
Al velar por que la AESA ejerza sus derechos, en todo momento de la investigación, bajo el
control del investigador encargado, la propuesta de Reglamento (letra b) del apartado 1 y
apartado 2 del artículo 9) garantiza que la participación de la AESA tenga una regulación
uniforme en las investigaciones realizadas en toda la UE, así como en el extranjero.
87
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
3.2.3.
Relaciones y cooperación entre autoridades
Relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales
En algunos países, las autoridades judiciales tienen poderes significativos de acceso a las
pruebas, lo cual indica que la investigación judicial tiene prioridad sobre la investigación
técnica. Aunque sólo se ha observado en algunos casos aislados, esta cuestión ha generado
tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales.
La mayoría de las ANEIS cuentan con memorandos de acuerdo (MA), normalmente
elaborados en el plano nacional, que sientan las bases para unas relaciones y procesos de
trabajo eficaces entre las distintas autoridades y organismos. En particular, se han utilizado
estos MA para resolver problemas con las autoridades judiciales en cuestiones como el
acceso a los restos del accidente y la custodia de las pruebas. La importancia de estos
acuerdos de cooperación resulta evidente en circunstancias en que la autoridad judicial cree
que la obligación de castigar actividades criminales debe estar por encima de las
consideraciones de seguridad.
Las relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales también podrían desarrollarse a
través de la Red europea, a través del director respectivo de la ANEIS del Estado miembro.
En particular, la Red —en su condición de independiente— ayudaría a promover el diálogo
entre las ANEIS y las autoridades judiciales para coordinar mejor la participación en las
investigaciones de accidentes y la colaboración para resolver conflictos.
Puesta en común de recursos y asistencia de las ANEIS de otros Estados
miembros
Los niveles de tráfico y, en consecuencia, la frecuencia con la que se producen accidentes o
incidentes presentan grandes variaciones en Europa. Por tanto, no es sorprendente que las
ANEIS de los distintos Estados miembros dispongan de recursos muy variables. En el
apartado 2.3.10 se incluye un análisis que compara los recursos de que disponen las ANEIS
con datos de tráfico basados en movimientos de aeronaves. El resultado indica que es
posible que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes. También se destaca la
posibilidad de que las ANEIS de menor tamaño registren un número de accidentes
relativamente escaso y, por tanto, tengan menos oportunidad de poner a prueba sus
procesos y aprender de las investigaciones. En relación con las buenas prácticas, es posible
que la cooperación permita a las ANEIS de menor tamaño alcanzar parte de las mejoras de
eficiencia que han conseguido las más grandes.
También cabe señalar que, si bien todas las ANEIS funcionan de manera independiente,
depende de una serie de estructuras gubernamentales. Esto significa que algunas ANEIS
sólo investigan accidentes de aviación, mientras que otras actúan en casos de accidente en
otros modos de transporte. Por consiguiente, el número de técnicos dedicados a la
investigación de accidentes relacionados con la aviación puede depender del personal que
haya disponible en el momento del accidente.
Algunas de las ANEIS de menor tamaño han suscrito MA con otras ANEIS más importantes
para poder recibir apoyo técnico en caso de accidente. Es preciso fomentar una cooperación
básica entre las ANEIS y las autoridades judiciales a través de MA y de unas buenas
relaciones de trabajo, y ha de considerarse una buena práctica.
Hay que mejorar la cooperación entre las ANEIS mediante una normativa de la UE y contar
con un mecanismo eficaz para compartir recursos de investigación con el fin de reforzar la
capacidad de investigación de algunas ANEIS.
La propuesta de Reglamento (artículo 6) cumple la obligación legal de favorecer el apoyo y
la asistencia entre ANEIS, lo cual se coordinaría a través de la propuesta de constitución de
88
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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la Red, en el artículo 7. Además, contribuiría a promover buenas prácticas para el
desarrollo de una metodología común de la UE para la investigación de accidentes.
Protección de información sensible y confidencial
Es probable que parte de la información recogida durante una investigación sea de carácter
sensible y que, por tanto, sea necesario protegerla para evitar que se revele a
determinados organismos y autoridades. Este tipo de información puede incluir testimonios
y declaraciones de testigos. Existe preocupación por que pueda utilizarse la información
sensible de forma indebida, por ejemplo para formular acusaciones o aplicar sanciones. En
algunos casos, esto ha generado desconfianza y temor a compartir información en futuras
investigaciones.
En ocasiones, la Policía y las autoridades judiciales exigen que se les faciliten todas las
pruebas con el fin de realizar sus investigaciones penales. En estos casos —y antes de
revelar información confidencial—, debe haber pruebas claras de que la información
facilitada podría estar relacionada con un acto criminal.
En principio, la información sensible y confidencial sólo debería utilizarse cuando se
considere que es útil para el análisis de seguridad y cuando aporte valor a la investigación
de la seguridad. La propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artículo 15) contiene
disposiciones específicas para la protección de la información sensible.
Además, es necesario proteger los registros individuales. Por ejemplo, hay que endurecer
los controles para proteger el principio de confidencialidad de la identidad de las víctimas
tras su notificación a los familiares por las autoridades judiciales.
3.2.4.
Asistencia a las víctimas y sus familiares
El sistema actual de gestión de la investigación inmediatamente después de un accidente
aéreo presenta deficiencias.
Mecanismos para prestar asistencia adecuada mediante la gestión de crisis
Algunos Estados miembros de la UE necesitan estar mejor preparados y equipados para
prestar una asistencia rápida y adecuada a las víctimas de un accidente aéreo y sus
familiares. Es necesario garantizar una asistencia adecuada a través de un buen plan
nacional de actuación en caso de emergencia en todos los Estados miembros.
Las conversaciones y entrevistas mantenidas con determinados Estados miembros indican
que actualmente no existen criterios coherentes sobre la gestión de crisis. Aunque los
Estados más grandes y consolidados sí cuentan con planes de gestión de crisis eficaces
para hacer frente a situaciones de emergencia, otros lo hacen por medio de procedimientos
internos respaldados en la normativa nacional. No está confirmado si estos procedimientos
se ajustan debidamente a las directrices y recomendaciones de la OACI relativas al sistema
de gestión de la seguridad.
La propuesta de Reglamento (artículo 23) contiene la importante disposición de que los
Estados miembros deben contar con un plan de gestión de crisis que incluya
específicamente procedimientos para la asistencia a las víctimas de accidentes en la
aviación civil y sus familiares.
Además, las víctimas y sus familiares deben tener garantizado el derecho a una
información fiable sobre los avances de una investigación en curso. Sería útil contar con un
punto de contacto focal responsable del cotejo y coordinación de la información destinada a
los familiares de los pasajeros.
89
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
3.2.5.
Disponibilidad del manifiesto de pasajeros
Retrasos en la identificación de las personas que iban a bordo de una aeronave
accidentada
Es necesario mejorar la información que contienen los manifiestos de pasajeros y que se
facilite una lista de las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada
lo antes posible después de un accidente.
La propuesta de Reglamento (apartado 1 del artículo 22) obliga legalmente a las compañías
aéreas a facilitar el manifiesto de pasajeros en el plazo de una hora a partir de la
notificación del accidente.
3.2.6.
La Red
La Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la seguridad en la
aviación civil (en lo sucesivo, «la Red») es uno de los elementos más importantes de la
propuesta de la Comisión (artículo 7). Su reconocimiento formal es necesario para
establecer el marco que le permita actuar como coordinadora de las ANEIS y mitigaría
parte de los problemas que éstas encuentran con la actual normativa de investigación de
accidentes e incidentes.
La Red podría ser beneficiosa para las ANEIS de menor tamaño porque reforzaría su
capacidad investigadora al establecer un mecanismo centralizado de coordinación de la
puesta en común de recursos entre los Estados (apartado 1 del artículo 6). También
ayudaría a satisfacer la necesidad de una formación coordinada en las ANEIS y organizaría
revisiones paritarias de las ANEIS para promover la normalización con carácter voluntario.
Una red centralizada independiente es necesaria para promover buenas relaciones de
trabajo entre las ANEIS y las autoridades judiciales con el fin de ayudar a resolver
conflictos. Las tareas más importantes de la Red se detallan en el apartado 2.3.8.
3.2.7.
Notificación de incidentes
El análisis comentado en el apartado 2.4.6 de los datos de accidentes e incidentes de
operaciones comerciales registradas en Europa entre 1990 y 2006 ha detectado un
importante déficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros que indica
una grave falta de calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos
ECCAIRS de accidentes e incidentes en Europa. Razones que pueden explicar estos déficit
de notificaciones de incidentes pueden ser la incoherencia en la interpretación de los
requisitos de notificación (incluidas las definiciones), que los umbrales de notificación no
estén normalizados, la falta de una cultura de la equidad o las diferentes culturas
aeronáuticas en algunos Estados miembros.
No es obligatorio notificar los incidentes que, a juicio de las ANEIS, no ayuden a extraer
enseñanzas en materia de seguridad 24 . La Directiva 2003/42/CE (anexo I) contiene una
lista de categorías de operaciones de vuelo de aeronaves cuyos incidentes deben ser
notificados. Estas categorías son: funcionamiento de la aeronave, emergencias,
incapacitación de la tripulación, lesiones, meteorología, seguridad y otros sucesos.
24
Los Estados no están obligados a investigar los incidentes. Sin embargo, si un Estado considera que un
incidente tiene importancia suficiente para justificar una investigación, deberá enviar un informe de datos de
incidente: Doc. 9156 de la OACI.
90
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
3.2.8.
Definiciones
Existe cierta confusión sobre el uso de las principales definiciones. Aunque los resultados de
la encuesta indican que las definiciones relevantes se utilizan de manera coherente y de
conformidad con la Directiva 94/56/CE o con el Anexo 13, no está claro si algunas
autoridades notifican la totalidad de determinados incidentes e incidentes graves. También
es motivo de preocupación si se está utilizando el término «suceso» en lugar de «accidente
o incidente» y esto no se desprende del análisis. La interpretación incoherente de las
definiciones puede causar problemas de déficit de notificaciones, como se indica en el
apartado 2.4.6.
Discrepancias terminológicas
Se ha observado que las aparentes discrepancias terminológicas entre las Directivas,
el Anexo 13 de la OACI y los sistemas ESARR 2 y ECCAIRS causan cierta confusión. La
figura 12 del apartado 2.3.4 describe estas discrepancias e ilustra cómo pueden generar
problemas.
Principalmente se deben a las definiciones de «incidentes» y «sucesos». Por ejemplo, en el
caso de los datos de la ATM, ESARR 2 también incluye «sucesos» relacionados con
funciones de apoyo a la ATM que afectan a la comunicación, la vigilancia, el proceso de
datos, la navegación y la información. Resulta evidente que la gravedad de estos sucesos
es inferior a la de los incidentes notificados, por lo que podría no ser coherente con las
definiciones utilizadas por ECCAIRS.
Es necesario formular directrices específicas sobre el uso de términos y definiciones para
notificar sucesos.
3.3.
Notificación de sucesos
3.3.1.
Legislación
La mayoría de los países aceptan que la Directiva 2003/42/CE cumple su cometido y han
aplicado disposiciones sobre notificación de sucesos en su legislación nacional. Sin
embargo, aún quedan muchos países que no han realizado esta transposición y, por tanto,
actualmente no comunican sus datos de accidentes e incidentes en un formato compatible
con el depósito central europeo. Para más información sobre los países que han confirmado
la transposición de la Directiva, véase el apartado 2.5.1.
La Directiva 2003/42/CE no obliga a notificar accidentes e incidentes graves. Dado que el
sistema ECCAIRS se rige por esta Directiva de la UE, ello supone una deficiencia importante
del actual sistema de notificación de sucesos, ya que no existe ninguna base de datos para
las notificaciones obligatorias de accidentes e incidentes graves en el ámbito de la UE.
Es preciso resolver este problema del sistema de notificaciones de sucesos para que sea
coherente conforme a la OACI.
3.3.2.
Cultura de la equidad
En el ámbito nacional se han observado algunos problemas importantes. Es preciso
proteger a los informadores y la información que suministran con el fin de garantizar que la
notificación sea libre y confidencial. Algunos países creen que los informadores no están
debidamente protegidos por la Directiva en estos momentos. También resaltan que esta
protección debería extenderse a todas las personas implicadas en el suceso notificado y
no sólo al informador.
91
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Protección de la confidencialidad de la notificación
Algunos ejemplos de buenas prácticas de la cultura de la equidad, que la mayoría de los
Estados miembros han incorporado a su política interna, son el anonimato de los sistemas
de notificación, la confidencialidad de los nombres de personas y el empleo de sistemas
sólidos de gestión de la seguridad. Sin embargo, se ha observado que la protección
insuficiente de la confidencialidad de las notificaciones es una deficiencia del marco jurídico
vigente. La Directiva 2003/42/CE carece de disposiciones detalladas para evitar que los
empleados resulten perjudicados en sus organizaciones.
Implantación de la cultura de la equidad en los Estados miembros
No existen disposiciones adecuadas para implantar una cultura de la equidad y no parece
que haya una definición comúnmente aceptada de este concepto en los Estados miembros.
Esto es importante para animar a los Estados miembros a promover los principios de la
cultura de la equidad a escala nacional.
3.3.3.
Funciones de la AESA en la notificación de sucesos
A escala europea, la Directiva 2003/42/CE no se considera apta para los fines que persigue.
En particular, la AESA considera que el marco jurídico vigente no favorece una estructura
de notificación de sucesos bien organizada. La formulación de la Directiva 2003/42/CE
no contemplaba la creación de la AESA y, por tanto, no refleja los nuevos sistemas que
afectan a la Agencia, establecidos por el Reglamento (CE) nº 216/2008.
Las dificultades se concretan en el acceso a los datos. Actualmente, la AESA depende en
gran medida de la información que le facilitan los titulares de los CT, sin bien estos no
están obligados a remitir a la Agencia todos los informes de sucesos de que disponen.
Acceso ilimitado a los datos de seguridad de la base de datos ECCAIRS
La AESA tiene un acceso limitado al depósito central de ECCAIRS, que contiene los datos de
seguridad aérea notificados por los Estados miembros. El Reglamento (CE) nº 1321/2007
limita el acceso de la AESA a datos fácticos básicos que han sido depurados de datos
identificativos del explotador y, por tanto, la AESA no puede identificar los problemas de
seguridad relacionados con determinados tipos de aeronaves. Todos los países pueden
eliminar de sus notificaciones los campos que pueden identificar al explotador, de modo
que normalmente se elimina la matrícula de la aeronave, el número de serie, el nombre del
explotador y el código de designación, así como cualquier explicación. La AESA considera
que esto constituye un obstáculo adicional para el cumplimiento de las responsabilidades
en materia de aeronavegabilidad que le ha conferido el legislador en virtud del Reglamento
(CE) nº 216/2008.
El apartado 3 del artículo 15 de la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisión
permite a la AESA acceder en línea a toda la información e incluye datos que identifican al
explotador y la aeronave que son objeto de una notificación de suceso.
Intercambio y análisis de los datos de seguridad a escala europea
Actualmente, los datos que contiene el depósito central de ECCAIRS no se analizan en el
ámbito europeo. El análisis de los datos es esencial para poder detectar tendencias y
deficiencias de la seguridad de la aviación y para adoptar medidas adecuadas para prevenir
futuros accidentes. Como autoridad competente, la AESA ha de colaborar con los Estados
miembros y con el sistema ECCAIRS para facilitar el intercambio y análisis de los datos
para mejorar la seguridad.
92
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
3.3.4.
Funciones de Eurocontrol
Eurocontrol tiene implantado un sistema consolidado de gestión de sucesos relacionados
con la ATM, pero ha tenido que dedicar mucho tiempo y esfuerzo para alcanzar este nivel
de confianza y prestaciones. Los sistemas ESARR 2 y EVAIR se utilizan de manera eficaz
por la comunidad de ATM para notificar los sucesos relacionados con la seguridad. De las
conversaciones mantenidas con Eurocontrol se desprende que el éxito conseguido se debe
básicamente a sus años de dedicación a la educación y la formación y a una buena política
en favor de la cultura de la equidad.
Sin embargo, es necesario integrar y armonizar mejor las normas relativas a la ATM en el
Derecho europeo.
Armonización de los procesos de regulación de la seguridad en la aviación de
la UE
Ya se han dado pasos para establecer una legislación de la UE totalmente integrada en
materia de seguridad de la aviación a través de las Directivas y los Reglamentos
pertinentes. En este sentido, la AESA es el principal organismo regulador en materia de
seguridad aérea.
Para conseguir que se armonice la seguridad del sistema europeo de gestión del tráfico
aéreo (ATM) y se regule en el Derecho comunitario, será necesario ampliar las
competencias de la AESA en relación con la seguridad en la ATM. De este modo se iniciará
un proceso gradual de adopción de normas y procedimientos relativos a la seguridad
elaborados por Eurocontrol en el marco de ESARR (Disposiciones reglamentarias en materia
de seguridad de Eurocontrol) en el Derecho comunitario.
3.3.5.
Normalización e intercambio de datos en materia de seguridad
Existe la necesidad de mejorar la normalización de los procesos en los Estados miembros.
Aunque ECCAIRS es a todas luces un mecanismo útil para lograrlo, hace falta generalizar
su aplicación en todos los Estados miembros con el fin de establecer criterios más
coherentes para la notificación de sucesos. Actualmente, algunas ANEIS sólo utilizan el
ECCAIRS, mientras que otras tienden a utilizarlo conjuntamente con bases de datos locales
para almacenar distintos tipos de información de seguridad por separado. Estas diferencias
pueden perjudicar la coherencia y la calidad de los datos introducidos y, en última
instancia, la utilidad de ECCAIRS para mejorar la seguridad.
Los Estados miembros que disponen de sistemas de notificación más consolidados
reconocen que hay déficit de calidad de los datos y esperan que se incorporen las
actualizaciones previstas en ECCAIRS para mejorar la recopilación de datos y facilitar su
puesta en común.
El intercambio de datos sobre sucesos relacionados con la seguridad entre países ya tiene
lugar hasta cierto punto, pero no de forma sistemática. El intercambio de datos en materia
de seguridad se produce de varias maneras. En el ámbito nacional, los Estados miembros
tienen sistemas para cumplir la normativa y las autoridades designadas introducen estos
datos en los sistemas de ámbito europeo, principalmente ECCAIRS y ESARR 2. Además,
hay sistemas voluntarios nacionales y también europeos, como EVAIR. Por último, hay
sistemas mundiales, como el ADREP de la OACI.
En un nivel superior, estos sistemas pueden ofrecer una visión general de los resultados de
la seguridad. En un nivel más detallado, los problemas de confidencialidad y solidez de los
datos pueden impedir que se realicen análisis detallados. Aunque cada uno de los sistemas
satisface una necesidad claramente definida, conviene señalar la existencia de múltiples
93
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
sistemas que se solapan en cierta medida. Se prevé que estos sistemas se vayan
integrando con el tiempo hasta alcanzar cierto grado de taxonomía común y compatibilidad.
3.4.
Resumen de resultados de la evaluación
El cuadro 15 presenta un amplio resumen de los principales resultados de la evaluación
anteriormente realizada.
94
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 15: Resumen de los principales resultados de la evaluación
Resumen de los principales resultados de la evaluación
Punto
fuerte /
Buena
práctica
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Legislación
Funciones de la
AESA
Relaciones
cooperación
entre
autoridades
y
Punto débil
/ problema

Aplicación parcial de las disposiciones del Anexo 13 de la OACI en algunos EM

La mayoría de EM presentan desviaciones con respecto al Anexo 13 de la OACI

La Directiva 94/56/CE está anticuada y no satisface las necesidades de algunos EM

Disposiciones inadecuadas sobre las relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales
√

Protección insuficiente de los informadores
√

No se contempla la función de la AESA en la Directiva 94/56/CE ni en las legislaciones nacionales
√

La Directiva 94/56/CE no define las relaciones entre las ANEIS y la AESA
√

El elevado número de normas suplementarias puede crear diferencias en la práctica en el ámbito nacional
√

El papel de la AESA en las investigaciones no está claro y no está claramente definido
√

Las relaciones de la AESA con algunas ANEIS son tirantes y necesitan una aclaración forma.
√

Acceso limitado a los datos de seguridad que permiten identificar al explotador y al tipo de aeronave
(matrícula y número de serie)
√

Existen tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales
√

La mayoría de las ANEIS tienen establecidos MA o acuerdos de cooperación para resolver problemas con las
autoridades judiciales
95
√
√
√
√
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Resumen de los principales resultados de la evaluación
Cultura
equidad
de
la
Protección de las
víctimas y sus
familiares
Gestión de crisis
Recursos de las
ANEIS
√

Las ANEIS más pequeñas tienen MA con las ANEIS más grandes y consolidadas para recibir apoyo técnico

La formalización de una red centralizada se considera beneficiosa por la mayoría de los EM para mejorar la
cooperación y el trabajo en red

La mayoría de los EM tienen una buena política interna para fomentar y promover una cultura de la equidad

Protección legal insuficiente para las notificaciones

El marco jurídico no contiene disposiciones adecuadas para la implantación de la cultura de la equidad en el
ámbito nacional

La confidencialidad de la identidad de las víctimas y sus familiares no está debidamente protegida
√

Disponibilidad del manifiesto de pasajeros en un plazo específico o procedimiento formalizado
√

Incoherencia de los procedimientos utilizados por algunos EM para gestionar las situaciones de crisis
√

Incertidumbre sobre si los procedimientos o mecanismos internos se ajustan a las recomendaciones de la
OACI relativas a un plan de gestión de crisis
√

Posibilidad de que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes
√

Las ANEIS de menor tamaño que registran menos accidentes no tienen la oportunidad de ponerse a prueba
y aprender de las investigaciones
√

Hace falta mayor cooperación entre las ANEIS más pequeñas para promover buenas prácticas eficientes
√
96
√
√
√
√
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
____________________________________________________________________________________________
Resumen de los principales resultados de la evaluación

Definiciones
Persiste cierta confusión en la interpretación de las definiciones principales que puede generar incoherencia
en las notificaciones
Punto
fuerte
Buena
práctica
NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
Legislación
Funciones de la
AESA
Funciones
Eurocontrol
√
/
Punto débil
/ problema

La mayoría de los EM cree que la Directiva 2003/42/CE cumple su cometido en el ámbito nacional

Algunos EM todavía no han aplicado la Directiva 2003/42/CE en su legislación nacional
√

No está clara la participación de las autoridades judiciales en las notificaciones de sucesos
√

Las disposiciones de la Directiva son insuficientes para proteger a los informadores
√

No hay disposiciones adecuadas para implantar una cultura de la equidad en el ámbito nacional
√

No existe una definición comúnmente aceptada de la cultura de la equidad en el marco jurídico de las
notificaciones de sucesos
√

Las funciones de la AESA no están claras en el marco jurídico de las notificaciones de sucesos, que no
refleja los requisitos de su constitución establecidos en el Reglamento (CE) nº 216/2008
√

La AESA tiene acceso limitado a los campos del depósito central específicos de los datos de seguridad, lo
cual reduce su eficacia para cumplir con sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad
√

La notificación de sucesos relacionados con la ATM está consolidada en los actuales sistemas de Eurocontrol
y es eficaz
√

Los sistemas de notificación ESARR y EVAIR se utilizan de modo eficaz y fomentan las notificaciones
voluntarias nacionales en los EM
√
de
97
√
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Resumen de los principales resultados de la evaluación

ECCAIRS
normalización
y
Intercambio de
datos en materia
de seguridad

ECCAIRS es una plataforma útil para normalizar las prácticas de notificación si se utiliza bien y de forma
más generalizada en todos los EM
√
√
Algunos EM no han desarrollado adecuadamente procesos normalizados para la notificación de sucesos

Hay diferencias de uso entre los Estados miembros del sistema ECCAIRS y de las bases de datos locales
para la notificación de sucesos

ECCAIRS se utiliza en cierta medida para el intercambio de datos entre EM

No existe un procedimiento sistemático para el intercambio de datos de seguridad entre EM
98
√
√
√
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
___________________________________________________________________________________________
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
¿Cómo puede contribuir la política de la UE a mejorar el actual sistema de
investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos?
En esta parte del estudio se formulan conclusiones y recomendaciones basadas en la
evaluación del análisis detallado en las Partes 2 y 3. Las recomendaciones se basan en
argumentos concluyentes a favor de que la normativa de la UE mejore el actual sistema de
investigación de accidentes e incidentes y de notificación de sucesos.
Recomendación nº 1:
La AESA debe tener definido un papel de «asesoramiento» en las investigaciones
de accidentes y actuar bajo el control del investigador encargado en todo
momento.
La AESA es la autoridad competente de la Unión Europea en materia de aeronavegabilidad
de todos los productos aeronáuticos. Desarrolla normas comunes de seguridad en el ámbito
europeo y es también responsable de la certificación de tipo. El Reglamento (CE)
nº 216/2008 establece que «las conclusiones de las investigaciones sobre accidentes
aéreos deben surtir efectos prácticos con la mayor brevedad, en particular cuando se
refieran a defectos de diseño de las aeronaves o a cuestiones operativas, con objeto de
devolver a los consumidores la confianza en el transporte aéreo». Para velar por la
seguridad del diseño de las aeronaves, la AESA debe estar representada en las
investigaciones de seguridad. El grado de participación de la AESA en las investigaciones de
accidentes debe mantenerse dentro de los límites definidos por sus responsabilidades.
Sin embargo, en el marco jurídico vigente no existe disposición alguna que respalde, ni que
justifique siquiera, la necesidad legítima de la AESA de participar en las investigaciones de
accidentes. Considerando las dos partes de la discusión, es evidente que hace falta una
definición inequívoca que respalde la participación de la AESA en las investigaciones de
accidentes.
La conclusión de este estudio es que la mayoría de los Estados miembros no están de
acuerdo con que la AESA tenga un papel más importante en la investigación de accidentes,
ya que creen que podría ponerse en peligro la independencia del organismo investigador.
Los Estados miembros están de acuerdo en que la AESA debe participar estrictamente en
calidad de asesora, bajo el control del investigador encargado. De este modo se
garantizaría la independencia de la investigación y se mantendrían separadas las funciones
del regulador y del investigador.
Este criterio sería parecido al establecido en el Derecho de los EE.UU., donde existe la
obligación legal de que la FAA sea parte de la investigación. El investigador encargado
designa a las partes (asesores) que participarán en la investigación bajo su control. Esto
significa que la FAA participaría en las investigaciones bajo el mando del investigador
encargado.
Si gozara de derechos similares como entidad asesora durante la investigación de un
accidente, la AESA podría ejercer sus competencias en materia de aeronavegabilidad y
actuar para corregir las deficiencias de seguridad relacionadas con el diseño de manera
adecuada y oportuna.
99
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________
Recomendación nº 2:
La AESA debería tener acceso ilimitado a datos de seguridad aérea relevantes
relacionados con la aeronavegabilidad en las investigaciones de accidentes.
La AESA debe tomar decisiones importantes en relación con la seguridad aérea para
cumplir sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad, lo cual implica adoptar
medidas de seguridad apropiadas, formular recomendaciones de seguridad y publicar
Directivas de aeronavegabilidad. Para ello, necesita tener acceso a información factual
pertinente durante una investigación de seguridad. La AESA necesita información sobre
cualquier producto de aviónica cuyo diseño pueda haber contribuido a un accidente. En
particular, la AESA está interesada en los registros de vuelos relacionados con el diseño de
la aviónica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento.
Sin embargo, las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones no siempre
cumplen el requisito de garantizar un flujo mínimo de información y la AESA ha encontrado
ciertas dificultades en investigaciones de accidentes aéreos recientes (descritas en el
apartado 2.4.4 del presente informe). Por ejemplo, el acceso limitado a los registros de
vuelos relacionados con el diseño de la aviónica de la aeronave que puedan afectar a la
seguridad de su funcionamiento. En algunos casos, estos problemas han retrasado la
capacidad de la AESA para adoptar medidas importantes de seguridad en materia de
aeronavegabilidad.
Para la AESA es importante tener acceso a los datos de seguridad relacionados con el
diseño de la aeronave en el momento oportuno. Esto puede ser crucial para ayudarle a
tomar la decisión de retirar una aeronave del servicio o de solicitar que se cambie un
componente de la aviónica de esa aeronave o de toda la flota. Por tanto, es necesario
regular el acceso ilimitado a los datos de seguridad de manera que la AESA reciba un flujo
mínimo de información relacionada con la aeronavegabilidad.
Recomendación nº 3:
La AESA, en colaboración con los Estados miembros de la Unión Europea y otras
partes interesadas de ECCAIRS, debería contribuir a mejorar los procesos de
notificación de datos y análisis de incidentes recurrentes a través de ECCAIRS.
La conclusión del análisis detallado de los procesos de notificación de accidentes e
incidentes que se ha realizado en la Parte 2 del presente estudio es que existen graves
limitaciones de calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos de
accidentes e incidentes ECCAIRS. Este análisis ha detectado además un importante déficit
de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. Es necesario mejorar ambos
aspectos para alcanzar un alto nivel de integridad, con el fin de que el análisis de los datos
detecte tendencias y deficiencias de la seguridad aérea y se puedan adoptar medidas
adecuadas para evitar futuros accidentes.
Actualmente no se realizan análisis de los datos de seguridad del depósito central ECCAIRS
en el ámbito europeo. La AESA, en su condición de autoridad competente, debe colaborar
con las autoridades aeronáuticas de toda la UE con un intercambio y análisis regular de la
información de seguridad. De este modo, la AESA facilitará activamente mejoras de la
calidad y la coherencia de los datos notificados por los Estados miembros, asegurando un
compromiso adecuado de las partes interesadas, y en particular del Comité Director del
ECCAIRS.
Estas mejoras se conseguirían con medidas concretas, como elaborar y mantener material
orientativo pertinente para que los Estados miembros tengan claro qué datos es necesario
100
Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
___________________________________________________________________________________________
notificar, colaborar en la organización de talleres basados en el material orientativo y
contribuir a las sesiones de formación en ECCAIRS. Además, la AESA debería estudiar las
ventajas de compartir sus herramientas internas de análisis y verificación de la calidad de
los datos con los Estados miembros y las partes interesadas.
El objetivo general de este enfoque de colaboración es aumentar el número de
notificaciones, mejorar la calidad y el análisis de los datos de seguridad en ECCAIRS y, con
ello, facilitar que la AESA pueda identificar tendencias y deficiencias y adoptar las medidas
adecuadas para mejorar la seguridad.
Recomendación nº 4:
La AESA debería tener acceso ilimitado a los datos importantes para la seguridad
incorporados a ECCAIRS, incluida la identificación de la aeronave y su explotador.
La AESA es la autoridad responsable de la certificación de aeronaves en la UE y, por tanto,
debe actuar para corregir sus deficiencias de diseño. A veces, la AESA necesita acceder a la
información factual pertinente con el fin de adoptar las medidas oportunas. Esta
información puede ser crucial si la AESA necesita tomar la decisión de retirar una aeronave
del servicio o de solicitar que se cambie un componente de la aviónica de esa aeronave o
de toda la flota.
Para el intercambio y puesta en común de información de seguridad con los Estados
miembros, la AESA tiene acceso al depósito central europeo del ECCAIRS. Sin embargo, en
virtud de la legislación vigente, este acceso se limita a datos factuales básicos depurados
de todos los datos identificativos del explotador. Esto significa que todos los países pueden
eliminar de sus notificaciones los campos que pueden identificar al explotador, de modo
que normalmente se elimina la matrícula de la aeronave, el número de serie, el nombre del
explotador y el código de designación, así como cualquier explicación. Para obtener esta
información concreta, la AESA tendría que solicitar autorización al Estado miembro que
hubiera facilitado esa información inicialmente, lo cual podría acarrear retrasos importantes
y supondría un obstáculo adicional para la adquisición de los datos que necesita.
En consecuencia, la AESA se encuentra, en ocasiones, incapacitada para identificar los
problemas de seguridad relacionados con determinados tipos de aeronaves.
Esta limitación de las notificaciones de sucesos en ECCAIRS no ayuda a la AESA a cumplir
sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. Para superar estas dificultades, los
Estados miembros deberían compartir los campos de datos del depósito central de ECCAIRS
que son específicos del explotador. Esto permitiría que la AESA realizase análisis de
seguridad a escala europea para corregir deficiencias y detectar tendencias de
determinados tipos de aeronaves de manera eficiente y oportuna.
Recomendación nº 5:
Establecer una Red europea de autoridades encargadas de la investigación de la
seguridad en la aviación civil formalmente reconocida para reforzar la
uniformidad de la capacidad de investigación en toda la UE compartiendo
conocimientos entre diferentes Estados miembros.
Los resultados del análisis realizado en este estudio ponen de relieve algunos aspectos de
los organismos investigadores nacionales que han de reforzarse o desarrollarse más, a
saber:


Coordinación y cooperación en el intercambio de información de seguridad entre
Estados miembros;
Facilitar la puesta en común de recursos entre ANEIS;
101
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________



Relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales;
Recomendaciones para promover buenas prácticas de seguridad;
Formación y normalización de las cualificaciones de los investigadores.
Actualmente no existe un mecanismo central que garantice un tratamiento adecuado y una
aplicación eficiente de estas cuestiones. El análisis comparativo realizado en el presente
estudio indica que algunas ANEIS pueden contar con recursos insuficientes. Las ANEIS de
menor tamaño se beneficiarían particularmente de la asistencia y colaboración de las ANEIS
más grandes y consolidadas. A veces esto no resulta sencillo, porque no siempre está clara
la disponibilidad de investigadores y equipos. Es necesario fomentar y coordinar
debidamente mejores flujos de intercambio de información entre Estados miembros para
promover la comunicación de enseñanzas extraídas de la investigación a través de las
buenas prácticas.
El estudio ha detectado tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales de la UE.
A veces pueden deberse a problemas para obtener acceso a los equipos y a los restos de
los accidentes. Aunque algunos Estados miembros han conseguido resolver el problema por
medio de acuerdos nacionales, es necesario promover buenas relaciones de trabajo y
minimizar la necesidad de esa clase de mecanismos formales.
En algunos casos se podría hacer más por mejorar las aptitudes y conocimientos de los
investigadores mejorando la coordinación y el desarrollo de directrices comunes de
formación y cualificación.
Para contribuir a lograr estas mejoras, es necesario un organismo central independiente
que vele por una mejor ejecución de estas tareas y que ejerza de coordinador de las
ANEIS. De este modo, se aliviarían algunos de los problemas observados con la legislación
vigente sobre investigación de accidentes e incidentes. Un mecanismo central favorecería la
puesta en común de recursos entre países. Coordinaría la formación de las ANEIS y
organizaría revisiones paritarias de las mismas para promover la normalización con
carácter voluntario y el intercambio de datos de seguridad entre las autoridades aéreas de
la UE.
La creación de un organismo europeo centralizado, sin capacidad jurídica, sería claramente
positiva para la comunicación de buenas prácticas, para la formulación de
recomendaciones, en su caso, y para contribuir al objetivo general de mejorar la seguridad.
Esto se conseguiría por medio de una Red europea formalmente reconocida de autoridades
encargadas de la investigación de la seguridad en la aviación civil (que en el presente
informe se denomina simplemente «la Red»).
Recomendación nº 6:
Proteger la información de seguridad de carácter sensible, como las pruebas
testificales, limitando su revelación a las autoridades judiciales para
investigaciones penales, a menos que la autoridad competente de ese Estado
miembro determine que existe un interés público superior en su revelación.
La información factual recogida por el equipo de investigación de seguridad puede ser útil
para otras autoridades, con quienes se puede compartir para facilitar sus tareas
administrativas, judiciales o de otra índole. Sin embargo, en el curso de la investigación de
un accidente es probable que cierta información, como los testimonios y declaraciones de
testigos, sea de carácter sensible y, por tanto, deba protegerse su confidencialidad.
En consecuencia, algunos Estados miembros están preocupados por que pueda utilizarse la
información sensible de forma indebida, por ejemplo para formular acusaciones o aplicar
sanciones. En algunos casos, esto ha generado desconfianza y temor a compartir
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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información en futuras investigaciones. Por tanto, es importante velar por que el
intercambio y el análisis de la información de seguridad se utilicen exclusivamente con fines
de prevención de accidentes y para no culpabilizar o perseguir judicialmente a las personas
que realizan notificaciones o con otros fines no relacionados con la seguridad.
Algunos profesionales de la aviación pueden considerar que la revelación de información de
carácter sensible a la policía y las autoridades judiciales tiene efectos disuasorios para las
notificaciones voluntarias. En algunos casos, la policía y las autoridades judiciales insisten
en que todas las pruebas les sean entregadas para que puedan realizar sus investigaciones
penales. Sin embargo, antes de revelar información confidencial, la autoridad competente
debe exponer de modo convincente que esa información puede estar relacionada con un
acto criminal. Además, cuando se utilice información de seguridad de carácter sensible en
procedimientos penales, los datos personales deben tener una mayor protección y
no entregarse ni utilizarse con fines distintos de las investigaciones de seguridad.
La Directiva 2009/18/CE establece los principios fundamentales que rigen la investigación
de accidentes en el sector marítimo y contiene disposiciones claras sobre la protección de la
información de seguridad de carácter sensible. En las investigaciones de seguridad del
sector aeronáutico deben aplicarse principios similares. Con este fin, deben formularse
directrices adecuadas para definir en qué condiciones puede revelarse esta información
sensible a las autoridades judiciales.
En principio, la información sensible y confidencial no debe revelarse a menos que se
considere que es útil para la investigación de seguridad.
Recomendación nº 7:
Las compañías aéreas que despegan de aeropuertos de la UE deben facilitar una
lista de los pasajeros de la aeronave lo antes posible y en el plazo máximo de
dos horas desde el momento del accidente.
En el proceso de investigación se considera esencial disponer rápidamente de un manifiesto
de pasajeros fiable para identificar a las personas que se encontraban a bordo de una
aeronave investigada y a sus familiares. La tardanza en la obtención de la lista de
pasajeros de la aeronave investigada puede afectar negativamente a las operaciones de
búsqueda y rescate y a la identificación de las víctimas de accidentes aéreos.
No existe una práctica normalizada para garantizar la disponibilidad de un manifiesto de
pasajeros fiable nada más ocurrir un accidente. En el sector aeronáutico de la UE no hay
ningún plazo concreto acordado para disponer del manifiesto de pasajeros e identificar a las
personas que iban a bordo de la aeronave.
Es necesario mejorar la información que contienen los manifiestos de pasajeros y que se
facilite una lista de las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada
lo antes posible después de un accidente. El manifiesto de pasajeros debe gestionarse con
arreglo a las normas europeas de protección de datos y no debe revelarse sin la
autorización de las víctimas y sus familiares afectados.
Recomendación nº 8:
Los Estados miembros y sus respectivas compañías aéreas deben disponer de un
plan específico de gestión de crisis, de conformidad con los requisitos de la OACI,
con el fin de prestar asistencia a las víctimas de un accidente y sus familiares.
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Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
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Algunos Estados miembros de la UE necesitan estar mejor preparados y equipados para
prestar una asistencia rápida y adecuada a las víctimas de un accidente aéreo y sus
familiares. Es necesario garantizar una asistencia adecuada a través de un buen plan
nacional de actuación en caso de emergencia en todos los Estados miembros.
No parece que todos los Estados miembros de la Unión Europea apliquen criterios
coherentes en la gestión de crisis. El ámbito de aplicación suele variar mucho y algunos
planes son gestionados por organizaciones diferentes. Algunos Estados miembros carecen
de un plan de crisis formal, pero tienen procedimientos respaldados por la normativa
nacional y se consideran apropiados para hacer frente a un accidente de gran escala.
Sin embargo, no está claro si estos procedimientos internos se ajustan debidamente a las
directrices y recomendaciones de la OACI relativas al sistema de gestión de la seguridad.
Otros Estados miembros todavía están elaborando planes de contingencia e instrucciones
de comunicación para la planificación de contingencias a fin de afrontar circunstancias de
crisis especiales.
En el presente estudio se ha observado que algunos organismos investigadores cuentan
con planes generales de gestión de crisis en un nivel ministerial que contemplan todos los
sucesos relacionados con cualquier tipo de transporte. Esta clase de planes ostentan
diferentes títulos, como «plan nacional de búsqueda y rescate de personas», y pueden
ponerse en práctica en caso de accidente de un buque o una aeronave.
La OACI recomienda que cualquier organización que realice o colabore en la realización de
operaciones de vuelo disponga de un plan de gestión de crisis. La OACI recomienda
asimismo que la planificación de emergencias forme parte del sistema de gestión de la
seguridad de cada organización con el fin de aprender y aplicar las enseñanzas en materia
de seguridad y reducir al mínimo los daños personales y materiales.
Los Estados miembros y las compañías aéreas radicadas en su territorio deben disponer de
planes de actuación en caso de emergencia, en consonancia con los requisitos de la OACI,
con el fin de garantizar la asistencia a las víctimas de los accidentes de aviación civil y
sus familiares.
Recomendación nº 9:
La AESA debe formular normas de aplicación para ampliar sus competencias en el
ámbito de los servicios de navegación aérea y de la gestión del tráfico aéreo,
con arreglo a las disposiciones de la legislación vigente.
Con el actual crecimiento del tráfico aéreo, no sólo es necesario mantener los niveles de
seguridad, sino que además hay que estudiar mejoras adicionales. Una iniciativa
importante que ya existe con este fin es la creación del «cielo único europeo», que
garantizará la existencia de una normativa común de interoperabilidad de los servicios de
navegación aérea y de la gestión del tráfico aéreo en toda Europa.
Esta iniciativa se beneficiaría de una ampliación adicional de las competencias de la AESA,
ya que se garantizaría un marco reglamentario común en toda Europa. También cabe
argumentar que una normativa común sería positiva para el medio ambiente. De este
modo se dispondría de un sistema de seguridad totalmente integrado en todos los
elementos de la seguridad aérea.
El Reglamento (CE) nº 1108/2009 de 21 de octubre de 2009 ya contempla la transmisión
de las funciones y tareas de ATM de los Estados miembros a la AESA mediante la
cooperación con Eurocontrol. Este estudio apoya esta disposición para ampliar las
competencias de la AESA con vistas a la adopción de un «planteamiento sistémico total» de
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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la seguridad y la interoperabilidad de los aeropuertos, de los servicios de navegación aérea
y de la gestión del tráfico aéreo.
Recomendación nº 10:
La notificación de sucesos con arreglo a las taxonomías de la OACI y de la UE debe
ser coherente con la obligación de notificar los accidentes y los incidentes graves
utilizando una terminología común en las definiciones de todas las taxonomías
(incluido el sistema ESARR 2 de Eurocontrol).
En este estudio (apartado 2.3.4) se pone de relieve cómo la incoherencia en la
interpretación de las definiciones puede generar problemas de notificación y estadísticas
engañosas. A escala de la UE existe cierta confusión con la definición de los términos
«incidente» e «incidente grave» y se han dado casos en los que podría haberse utilizado el
primero en lugar del segundo. Con la taxonomía de Eurocontrol, ESARR 2 utiliza el término
«suceso» en un sentido genérico, que incluye los accidentes, los incidentes y otros
episodios específicos de la ATM. Sin embargo, la incertidumbre acerca de lo que significa
«relacionado con la ATM» también puede dificultar la disponibilidad de datos adecuados
y significativos para el análisis estadístico.
El estudio llega a la conclusión de que es necesario estructurar mejor el marco jurídico de
las notificaciones de sucesos actualmente vigente en Europa. El sistema de notificación que
se rige por distintas Directivas de la UE y Reglamentos de la Comisión parece estar
funcionando de manera independiente, fragmentada y sólo en parte interconectada.
Además de las aparentes discrepancias terminológicas de las definiciones, la
correspondiente incoherencia de las obligaciones de notificación de sucesos según las
diferentes taxonomías es un importante motivo de preocupación.
De acuerdo con la OACI, los Estados miembros tienen la obligación de notificar los
accidentes y los incidentes graves a través de la base de datos ADREP 2000 (apartado
2.5.3).
En el ámbito de la UE, la Directiva 94/56/CE (artículo 7) no regula la notificación de
sucesos y sólo establece la obligación de hacer públicos los informes finales sobre los
accidentes elaborados por las autoridades nacionales encargadas de la investigación.
También se difunden los informes de investigación de incidentes, pero sólo a las partes que
puedan beneficiarse de sus conclusiones en materia de seguridad. La Directiva 2003/42/CE
impone la obligación de notificar los incidentes, pero no los accidentes ni los incidentes
graves. No obstante, las normas de aplicación del sistema ECCAIRS establecidas en el
Reglamento (CE) nº 131/2007 disponen que, durante una investigación en curso, se
introduzca en las bases de datos únicamente la información fáctica básica, mientras que los
datos completos sobre esos accidentes e incidentes graves deben almacenarse una vez
concluida la investigación correspondiente. Esta es una deficiencia importante de la
estructura de notificación de sucesos que puede generar confusión.
Es esencial que se defina la terminología pertinente con claridad y precisión y que se
establezcan obligaciones de notificación claras con arreglo a las taxonomías de la OACI y de
la UE, con el fin de evitar que las malinterpretaciones y las incoherencias puedan crear
riesgos para la seguridad aérea.
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Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
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BIBLIOGRAFÍA
Legislación

Reglamento (CE) nº 1321/2007 de la Comisión, de 12 de noviembre de 2007, por el
que se establecen disposiciones de aplicación para la integración en un depósito
central de la información sobre sucesos de la aviación civil intercambiada de
conformidad con la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.

Reglamento (CE) nº 1330/2007 de la Comisión, de 24 de septiembre de 2007, por
el que se establecen disposiciones de aplicación para la difusión a las partes
interesadas de la información sobre sucesos de la aviación civil a la que se refiere el
apartado 2 del artículo 7 de la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo.

Reglamento (CE) nº 1702/2003 de la Comisión, de 24 de septiembre de 2003, por
el que se establecen las disposiciones de aplicación sobre la certificación de
aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes
y equipos relacionados con ellas, así como sobre la certificación de las
organizaciones de diseño y de producción.

Reglamento (CE) no 859/2008 de la Comisión, de 20 de agosto de 2008, por el que
se modifica el Reglamento (CEE) no 3922/91 del Consejo en lo relativo a los
requisitos técnicos y los procedimientos administrativos comunes aplicables al
transporte comercial por avión.

Reglamento (CE, Euratom) nº 1605/2002 del Consejo, de 25 de junio de 2002, por
el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al presupuesto general de las
Comunidades Europeas.

Reglamento (CEE) nº 3922/91 del Consejo, de 16 de diciembre de 1991, relativo a
la armonización de normas técnicas y procedimientos administrativos aplicables a la
aviación civil (con el anexo III sustituido).

Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de junio de
2003, relativa a la notificación de sucesos en la aviación civil.

Directiva 2004/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de abril de
2004, relativa a la seguridad de las aeronaves de terceros países que utilizan los
aeropuertos de la Comunidad.

Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la que se
establecen los principios fundamentales que rigen la investigación de los accidentes
e incidentes de aviación civil.

OACI, Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil Internacional, Investigación de
accidentes e incidentes de aviación, 9ª edición, julio de 2001.

Reglamento (CE) nº 1592/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de
julio de 2002, sobre normas comunes en el ámbito de la aviación civil y por el que
se crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea.

Reglamento (CE) nº 2111/2005 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 14 de
diciembre de 2005, relativo al establecimiento de una lista comunitaria de las
compañías aéreas sujetas a una prohibición de explotación en la Comunidad.
107
Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
____________________________________________________________________________________________

Reglamento (CE) nº 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 20 de
febrero de 2008 sobre normas comunes en el ámbito de la aviación civil y por el que
se crea una Agencia Europea de Seguridad Aérea, y se deroga la Directiva
91/670/CEE del Consejo, el Reglamento (CE) nº 1592/2002 y la Directiva
2004/36/CE.
Propuestas de Reglamentos y documentación adicional

Evaluación de impacto, SEC(2009) 1478 sobre investigación y prevención de
accidentes e incidentes en la aviación civil (ref. estudio: página 22)..

Evaluación de impacto, TREN-IA-016-TR 14923 sobre la modificación de las
Directivas 94/56/CE y 2003/42/CE, ECORYS Nederland BV, 20 de julio de 2007.

Propuesta COM(2009) 611 - 2009/0170 (COD) del Parlamento Europeo y del
Consejo sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación
civil (ref. estudio: apartado 1.2.3, página 22).
Otra documentación

ECCAIRS (Centro europeo de coordinación de sistemas de notificación de accidentes
en aviación): folleto y «ECCAIRS in Aviation» (ECCAIRS en la aviación,
febrero 2010), Centro Común de Investigaciones (CCI) de la Comisión Europea;
autor: Wietse Post (ref. estudio: página 69).

EVAIR: Sistema de notificación voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol; parte
del Programa Europeo de Seguridad (ESP) dedicada a la notificación de incidentes y
al intercambio de datos (ref. estudio: apartado 2.5.6, página 73).

OACI, «Guidance on Assistance to Aircraft Accident Victims and their Families»
(Guía de asistencia a las víctimas de accidentes aéreos y sus familiares,
Circular 285-AN/166 de la OACI), 2001.

OACI, Carta sobre la adopción de la enmienda 12 al Anexo 13 de la OACI, Secretaría
General, 9 de abril de 2009.

OACI, «Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation» (Manual de
investigación de accidentes e incidentes aéreos, Doc. 9756 AN/965 de la OACI,
1ª edición, 2000) sobre orientaciones para la notificación de accidentes e incidentes)
(ref. estudio: apartado 1.1.2, página 19 – Material orientativo).

OACI, «Safety Management Manual (SMM)», (Manual de gestión de la seguridad),
2ª edición, 2009, Doc. 9859 de la OACI, Capítulo 11 – Guía de planificación de
actuaciones en caso de emergencia (ref. estudio: apartado 2.3.15, página 57).

OACI, «Training Guidelines for Aircraft Accident Investigators» (Guía de formación
para los investigadores de accidentes aéreos, Circular 298-AN/172 de la OACI),
junio de 2003.
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
___________________________________________________________________________________________
Estudios y material de referencia

AESA, Informe anual sobre seguridad 2007 – Perspectiva general de las medidas de
seguridad aeronáutica tomadas en las distintas Direcciones de AESA (ref. estudio:
apartado 1.4.1, página 29).

AESA, «EASA News», febrero de 2010: «Continuing Airworthiness and Occurrence
Reporting» (Mantenimiento de la aeronavegabilidad y notificación de sucesos), por
la Dirección de Certificación de la AESA.

ERA (Asociación Europea de Aerolíneas Regionales), proyecto de documento político
sobre la propuesta de la Comisión (COM(2009) 611), (ref. estudio: apartado 2.3.12,
página 56).

Europe Air Sports, documento de posición acerca de la propuesta de Reglamento
sobre investigación y prevención de accidentes e incidentes en la aviación civil
(2009/0170 (COD)), 1 de febrero de 2010.

OACI, Montreal, octubre de 2008, documento de trabajo (AIG/08-WP/33) titulado
«Just Culture; Definition and implementation of a Just Culture concept» (La cultura
de la equidad; definición y aplicación del concepto de cultura de la equidad).

TRANNews: boletines de la Comisión de Transportes y Turismo del Parlamento
Europeo (1 de marzo de 2010, 27-28 de abril de 2010, 31 de mayo – 1 de junio de
2010); nota de prensa del PE de 21 de septiembre de 2010, ponente: Christine de
Veyrac (PPE, FR).
Sitios web

ECCAIRS
(Comisión
Europea
–
http://eccairsportal.jrc.ec.europa.eu/
Centro
Común
de
Investigación):

ESARR 2:
http://www.eurocontrol.int/src/gallery/content/public/documents/deliverables/esarr
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
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Informes de investigación de accidentes
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en ambos motores tras colisionar con una bandada de pájaros y posterior amaraje
forzoso en el río Hudson, vuelo 1549 de US Airways, Airbus A320-214, N106US
Weehawken, Nueva Jersey, 15 de enero de 2009), National Transportation Safety
Board, informe de accidente NTSB/AAR-10/03, 4 de mayo de 2010 (ref. estudio:
apartado 2.4.4, página 61).
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Departamento temático B: políticas estructurales y de cohesión
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
Airbus A330, incidentes de Miami a Sao Paulo, TAM, mayo de 2009 y de Hong-Kong
a Tokyo, Northwest Airlines, junio de 2009 (ref. estudio: apartado 2.4.4, página 62).

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Paris» (Informe provisional nº 2 sobre el accidente ocurrido el 1 de junio de 2009 al
Airbus A330-2003 matrícula F-GZCP, operado por Air France, vuelo AF 447 de Río
de Janeiro a París), Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, Francia, informe de la BEA
f-cp090601ae2, 17 de diciembre de 2009 (ref. estudio: apartado 2.4.4, página 62).

Airbus A330-303, «In-flight upset, VH-QPA, 154 km west of Learmonth, Western
Australia, 7 October 2008» (Pérdida de control en vuelo, VH-QPA, 154 km al oeste
de Learmonth, Australia Occidental, 7 de octubre de 2008), Australian Transport
Safety Bureau, informe fáctico provisional, 6 de marzo de 2009 (ref. estudio:
apartado 2.4.4, página 62).

Boeing 777, incidente en Estados Unidos, Delta Airlines, noviembre de 2008
(ref. estudio: apartado 2.4.4, página 61, en el texto del accidente aéreo del
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
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London Heathrow Airport on 17 January 2008» (Informe sobre el accidente ocurrido
al Boeing 777-236ER, G-YMMM, en el aeropuerto de Londres-Heathrow, el 17 de
enero de 2008), Air Accident Investigation Branch, Department of Transport,
informe de accidente aéreo 1/2010 (ref. estudio: apartado 2.4.4, página 61).

Fokker F28, incidente grave en Oslo, enero de 2008 (ref. estudio: apartado 2.4.4.,
página 61).

MD82, «Accidente ocurrido a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82),
matrícula EC-HFP, operada por la compañía Spanair, en el aeropuerto de MadridBarajas, el 20 de agosto de 2008», Comisión de Investigación de Accidentes e
Incidentes de Aviación Civil, informe CIAIAC A-032/2008, 17 de agosto de 2009
(ref. estudio: apartado 2.3.13, página 56, y apartado 2.4.4, página 61).

MD83, incidente grave en Lanzarote, junio de 2007 (ref. estudio: apartado 2.4.4,
página 61, en el texto del accidente aéreo del MD82, agosto de 2008).
Lista de partes interesadas consultadas

AAIB (Air Accidents Investigation Branch): Oficina de investigación de accidentes
aéreos del Reino Unido, Inspector Jefe, encuesta mediante conversaciones y
entrevistas, noviembre de 2009.

Proveedores de servicios de navegación aérea (ANSP) de todos los Estados
miembros de la UE, consultados entre noviembre de 2009 y abril de 2010.

Administraciones de Aviación Civil (AAC) de todos los Estados miembros de la UE,
consultadas entre noviembre de 2009 y abril de 2010.

ECCAIRS: Responsable del sistema de notificación ECCAIRS en el Centro Común de
Investigación, Wietse Post, conversaciones mantenidas por teléfono y por correo
electrónico, febrero de 2010.

Eurocontrol: Área de negocio de asistencia y servicios para la red de ATM, encuesta
mediante entrevista y teleconferencia, noviembre 2009.
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Notificación de sucesos e investigación de accidentes y de incidentes en la aviación de la UE
___________________________________________________________________________________________

AESA: Agencia Europea de Seguridad Aérea; encuesta mediante entrevista y
videoconferencia y conversaciones por correo electrónico con el Director de
Investigación de Accidentes (Departamento de Análisis y Estudios de Seguridad) y
Director de Certificación, enero y febrero de 2010.

ERA: Asociación Europea de Aerolíneas Regionales; asesor de política de transporte
aéreo para el proyecto de documento político sobre la propuesta elaborada por la
Comisión Europea para modificar la Directiva de investigación de accidentes,
noviembre de 2009.

Autoridades nacionales encargadas de la investigación de accidentes (ANEIS) de
todos los Estados miembros de la UE, consultadas entre noviembre de 2009 y abril
de 2010.
111