SOLICITUD DE CREDITO EFECTIVO 01

Centro Financiero
Código
Fecha de Solicitud
Código SDDI
Nº Solicitud
Solicitud de Crédito Efectivo
1. Datos del producto
Tipo de producto
Compra de deuda
Crédito Efectivo
Campaña
Envío de correspondencia
Primer Vcto.
Otros
Día
Mes
Particular
Comercial
Año
Datos del crédito
Importe
Moneda
Nº cuotas
Soles
M. de gracia
Dólares
Si
No
TIEA
Otros
Mensual
Periodo
Seg. de desgravamen
Meses
Individual
Mancomunado
2. Datos básicos del solicitante
Documento de identidad
Nacionalidad
Nº
CE
DNI
Nombres
Apellido paterno
Sexo
Fecha de nacimiento
Día
Mes
M
Apellido materno
Apellido de casada
Estado civil
F
S
C
V
D
Carga familiar
Año
Nivel educacional
Primaria
Técnica
Completo
Incompleto
Tipo de vivienda
Propia
Secundaria
Postgrado
Universitaria
Profesión
Padres
Empresa
Inicio de residencia
Familia
Alquilada
Mes
Dirección Particular
Tipo vía
Nº
Nombre
Ed/Torr/Blck
Año
Int/Dpto/Pis
Nombre de Urb/Ind/Res/Un Vec
Departamento
Mz.
Provincia
Lote
Sec/Etapa/Zon
Distrito
Referencia
Cód Área
Teléfono fijo
Celular
Correo Electrónico
3. Actividad laboral
3.1 Tipo de actividad
Accionista
Ama de casa
Dependiente
FFAA / Empleado
Indep. con múltiples empleadores
Informal
Jubilado
Negocio Prop.
Rentista
Independiente con un empleador
Indep. formal
Situación laboral
Tipo de ingreso
F
V
Periodicidad
Mensual
Fecha de ingreso
Otros
Mes
Día de pago
Ingreso neto
Moneda
Nuevos Soles
Año
Dólares
Datos de la Empresa
Empresa
RUC
Cargo
RUC persona natural
Régimen Tributario
Dirección Comercial
Departamento
Provincia
Tipo vía
Distrito
Nombre
Ed/Torr/Blck
Nº
Int/Dpto./Pis
Nombre de Urb/Ind/Res/Un Vec
Mz.
Lote
Sec/Etapa/Zon
Referencia
Cód Área
Teléfono comercial
Anexo
Correo Electónico
3.2 Otros ingresos
Tipo de ingreso
F
V
Fecha de ingreso
Periodicidad
Ingreso neto
Mensual
Otros
Moneda
Nuevos Soles
Dólares
Mes Año
RUC
RUC persona natural
Empresa
Cargo
Régimen Tributario
FOR-002-08v01
Dirección Comercial
Departamento
Provincia
Ed/Torr/Blck
Int/Dpto./Pis
Distrito
Nombre de Urb/Ind/Res/Un Vec
Mz.
Lote
Sec/Etapa/Zon
Referencia
Cód Área
Teléfono comercial
Anexo
Correo Electrónico
3.3 Antigüedad menor a 6 meses
Empleo Anterior
Cese empleo anterior
Inicio empleo anterior
Mes
Teléfono
Mes
Año
Año
Empresa
RUC
Cargo
4. Detalle de Deudas Vigentes
Tipo
(Tarjeta o Efectivo)
Entidad
Nro. Préstamo o
Nro. de Tarjeta de Crédito
Plazo
(meses)
Monto (*)
Valor Cuota (**)
Deuda a Consolidar (*)
(*) Datos deben ser expresados en Nuevos Soles
(**) Sólo en caso de Compra de Deuda - Marcar con un “x” las deudas a consolidar
5. Cónyuge
Datos personales
Nombres
Apellidos paterno
DNI CE
Nº
Apellidos materno
Fecha de nac
Primaria
Secundaria
Completo
Incompleto
Técnica
M
Sexo
Día
Nivel educacional
Apellidos de casada
Mes
Universitaria
F
Nac
Año
Postgrado
Profesión
Situación laboral
Moneda
Ingreso neto
Fecha de ingreso
Mes
Año
RUC
Empresa
Cargo
6. Referencias familiares
Nombres y apellidos
Parentesco
Teléfono
7. Datos Adicionales
Tipo de propiedad (inmueble, vehículo)
Valor US$
Marca
Año
Gastos mensuales (S/.)
Luz
Telf.
Agua
Vestido
Aliment
Salud
8. Modalidad de desembolso
Si debido a razones operativas, el desembolso no pueda ser efectuado en la modalidad solicitada, autorizo al Banco a desembolsarlo en la modalidad que este tenga disponible.
Efectivo
Cheque
Banco
Abono en cta. de ahorros
Moneda
Soles
Dólares
Nº Cta.
9. Solo para calificación
Aprobado
Monto aprobado
Denegado
Nº de cuotas
Cuota mensual
Observaciones
Finalmente declaro que las condiciones y características del presente crédito me han sido informadas antes de suscribir el presente documento.
La presente solicitud es una declaración jurada y autorizo su verificación. Es potestad del Banco Fallabella rechazar la solicitud de crédito así como devolver los documentos y formularios entregados por el cliente.
DNI
:
Firma del Titular
CCFF
EECC
:
:
Fecha
:
CENTRAL DE CRÉDITOS
FOR-002-08v01