Anemia hemolítica autoinmune en el curso de hepatitis viral

Rev. de ivled. E. G. Navarra lI: 253, 1958
DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA MEDICA DE LA ESCUELA
DE MEDICINA DEL ESTUDIO GENERAL DE NA VARRA
Y CLINICA MEDICA UNIVERSITARIA DE LA UNIVERSIDAD
DE GRANADA
Anemia hemolítica autoinmune en el curso de hepatitis viral
E. Ortiz de Landázuri, J. P. Casado Corzo, A. Sáncl1ez Agesta,
J. Díaz Nogales y M. Espinar Lafuente
En 1908 Chauffard y Troisier 13 , y Widal, Abrami y Brulé 52 dieron a conocer
un cuadro de anemia hemol:tica adquirida, en el que podía demostrarse la presencia en la sangre de sustancias directamente agresoras frente a los hematíes, es
decir, cchemolisinasii, llamando a la enfermedad anemia hemolítica cchemolisínicaii.
Posteriormente estos hechos quedaron olvidados hasta que Dameshek y Schwartz is
los reactualizaron en 1938; sin embargo,
el interés posterior por los cuadros de
anemias hemolíticas agudas causadas por
sustancias antieritrocito se ha desviado del
campo de las hemolisinas al de otro tipo
de anticuerpos, especialmente aglutininas,
cuya demostración se ha hecho más fácil,
gracias a nuevas técnicas.
La consideración de estos cuadros hemolíticos adquiridos, surgidos de modo
aparentemente primario, o secundario a
otros procesos, y en los que se demuestra
ccin vitroll la presencia en el plasma de
autoanticuerpos frente a los eritrocitos
-completos o incompletos, aglutinantes o
hemolíticos, ccfríos>> o cccalientes»- ha
llevado a algunos autores a proponer la
expresión de ccenfermedad hemolítica autoinmune» 55 , o bien ccanemia hemolítica
autoinmune» (AHA) cada vez más empleadas en la actualidad.
Con relativa frecuencia se han descrito
casos de ARA de carácter secundario, en
el curso o a continuación de determinadas
enfermedades por virus, especialmente en
la neumonía atípica primaria o neumonitis viral 1 • 4 • 11 • 32 • 35 y en la mononucleosis
infecciosa 3 • 17 • 21 • 36 • 42 . El posible papel
etiológico de los virus en la producción
de la ARA ha sido resaltado por Moolten
y Clark 30 •
Existen observaciones poco conclusivas
respecto a la aparición de ARA en el curso de hepatitis viral. Está bien estudiada
la anemia hemolítica que acompaña con
frecuencia a los procesos crónicos del hígado 22, 23, 24, so, y a veces se han descrito
cuadros de anemia hemolítica crónica adquirida con simultánea lesión del hígado,
en los que el carácter primitivo de esta lesión no pudo ser claramente establecido.
Sin embargo, uno de los casos citados por
Watson so apareció asociado con ccictericia
catarral grave prolongada». Hasta la reciente comunicación de Raffensperger 34
los únicos casos al parecer bien documentados de ARA aguda consecutiva a hepatitis viral también aguda fueron los descri-
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E. ORTIZ DE LANDÁZURI Y COLABORADORES
tos en Alemania por Voit 49 , Schmidt '14 , y
Goldeck y Küchmeister 20 , aunque más
bien como una secuela tardía que no como una verdadera complicación (citados
por Raffensperger). En nuestro país, Oliver 3·3 ha mencionado haber observado algunos casos de esta asociación, y Díaz
Rubio 16 ha presentado asimismo dos casos convincentes.
En el presente trabajo presentamos un
caso en el que una anemia hemolítica
aguda con test de Coombs positivo y otras
pruebas de la presencia en el suero de
autoanticuerpos antieritrocíticos pudo ser
bien demostrada, apareciendo en el curso
de un proceso hepático agudo que puede
ser razonablemente considerado como una
hepatitis viral.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
El 17 de junio de 1958 ingresa en nuestra
Clínica Universitaria, el enfermo A. G. L., casado, de 42 años, que trabaja en las labores
del campo, y nos proporciona la siguiente
anamnesis:
Desde el verano de 1957 y después de una
«pulmonía» -tuvo fiebre, tos y expectoraciónque le duró un par de meses, viene con ligera
astenia, disnea de esfuerzo y mucha tos. No
obstante sigue trabajando hasta hace un mes
(mayo 1958) en que se le presenta: ictericia,
accesos de tos de preferencia vespertinos,; vómitos precedidos de nauseas; fiebre y sudores
fríos, principalmente por las tardes; anorexia;
epistaxis pequeñas; estreñimiento; deposiciones
negruzcas; orinas oscuras; palpitaciones y opresión precordial, dolorosa al esfuerzo con disnea
y ortopnea nocturna en tres ocasiones; hinchazón de mamilas, especialmente la derecha, así
como en pantorrillas con dolorimiento de ellas.
Con este cuadro sigue hasta cuatro o cinco días
antes de su ingreso, en que todo lo anterior
se intensifica.
Tiene antecedentes de catarros frecuentes
desde hace dos años y entre los antecedentes
familiares el único dato de interés es la existencia de cuatro abortos en su matrimonio en
épocas muy variables del embarazo, no pudiéndose establecer un orden cronológico de interés
especial. Hacemos notar que la historia no es
más detallada por las características temperamentales del enfermo que impide precisar en
detalle lo sucedido.
Exploración. - Enfermo gravemente afecta-
Vol. 11
do, con muy mala nutrición; intensa ictericia
de piel y mucosas, gran palidez de las mismas; ídem de lengua; labios ligeramente agrietados; pequeños ganglios submaxilares derechos menores que un garbanzo, y otros aún
más pequeños en axilas, principalmente en derecha; ligero fetor hepático. En e.] tórax se
observa una ginecomastasia derecha y dudosa
en izquierda. Se palpa la punta cardíaca en
5. 0 espacio, matidez cardíaca aumentada en
ambos lados, sobrepasando tres dedos la línea
estema! por la derecha y llegando hasta línea
axilar anterior por la izquierda. Se ausculta
un soplo sistólico en punta, prolongado, que
se transmite hacia axila y se ausculta también
en el resto de los focos, borrando casi el segundo tono, que sólo se percibe ligeramente
en pulmonar. Tiene una taquicardia de 100
pulsaciones por minuto; pulso erétil; se observa una moderada ingurgitación venosa en cuello y tiene una tensión arterial de 13-8. En
pulmón hay submatidez en bases, disminución del murmullo vesicular v algunas sibilancias. En el abdomen se palpa hígado -tres
dedos eri línea mamilar y cuatro o cinco en
epigastrio- y bazo semiblando un par de
traveses de dedo. En las extremidades no se
observan acropaquias, no hay edemas de pierna, y las uñas son pálidas. El Rumpel-Leede
es negativo. Temperatura 38,5°.
Análisis.-H. 900.000 por mm. ce.; Hb. 27
por 100; V. G., 1,5; Leucocitos, 7.950 por
mm. ce.; Mielocitos, 3; Cayados, 4; Segmentados, 67; Eosinófi!os, 4; Basófi!os, O; Monocitos, 3; Linfocitos, 19; plaquetas, 320.000; V.
de S., 170-173; proteínas totales, 5,8 gr. %;
Albúmina, 2,6; Urea, 0,78 gr. por 1.000; Creatinina, 1,5 mgr. %; Pruebas de función hepática: Kunkel 15 U, MacLagan 8, Cadmio
+ +; Bilirrubina, 5 mgr. % ; Lípidos totales,
340 mgr. %; Colesterina, 107 mgr. %;Fosfatasas alcalinas, 3 u. B.; Serología: Kahn +, Citocol +, Meinicke ++; Calcemia, 12,9 mgr.
por 100; Fosforemia, 4 mgr. %. En orina: indicios de albúmina, creatinuria, 125 mgr. %
y pH, 6. En el E. C. G. se ve una marcada
depresión del espacio ST.
Se le administran tres transfusiones de 300
e.e. los días 19, 20 y 21 de junio. La tercera
es mal tolerada, presentando un gran desasosiego, disnea, temblor, escalofríos, razones por
las cuales se interrumpe esta última transfusión; se le prescribe un tratamiento con antibióticos y tónicos cardíacos y vasculares que
logran estabilizar el intenso cuadro de shock
en el que entró a partir del accidente transfusional.
Durante los días 21, 22 y 23 se le administró: Terramicina (i. m.), 100 mgr. cada ocho
horas; Penicilina, 400.000 unidades y gamma
globulina (Hubermicina) cada 12 horas; Estro-
Diciembre 1958
ANEM IA
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H EMOLÍTI CA Y HEPATITI S
fanto , 0,25 mgr. (Kombetin) cada 12 horas ;
Simpa tol, cada ocho horas un a ampolla; Extracto hepático (Ripas ón) con 90 ga mmas de
B12 el d ía 21 (Hepama de 60 - tres ampollas- );
suero glucosado hipertónico y gotero con suero glucosado isotónico con vit. B1 y C. Durante estos tres días, cu riosamente, la duresis se
mantenía bastante normal (alrededor de 1.000
c. c.), llamando la atención por el contraste
con el aspecto ictérico y chocado qu e presen·
taba el enfermo , aunque el sensorio nunca se
vio profundamente afectado. Por este tiempo
la bilirrubinemia había subido a 12,5 mgr. %
(Dir. 9 e Indir. 3,5 mgr. %); tiempo de coagulación 1 min., tiempo de sangría 1 min. 30
seg.; plaquetas, 320.000 mm. ce. y aglutinaciones y hemocultivo negativos.
Ante el cuadro anémico tan profundo se
le hace un medulograma (véase informe día
24 junio 1958), un nuevo hemograma (25 junio) y una transfusión de sangre de 300 c. c.
(24 junio), que tolera bien esta vez y lo atribuímos a la adición de sustancias antihistamínicas. La anemia se había hecho más intensa :
500.000 hematíes por mm . ce.; Hb, 30 %; V.
G., 2,5; L. 13.000 por mm. ce. con M. 2-C.
7-S. 81-E. 2-B. 0-M. 1-L. 7, (no se aprecian
alteraciones madurativas de los hematíes, los
leucocitos presentan características tóxicas y se
observan 20 normobl astos por cada 100 leucocitos; la urea es de 0,55 gr. %; creatinina, 1,25
miligramos %; seromucoide, 6,2 (expresado en
tirosina); Test de Coombs +; resistencia globular: I=0,45 y T=0,35 %. En orina se encuentran indicios de Albúmina, urobilina muy
aumentada, pigmentos + + +, Van Slyke
S. B. C. = 100 % y un aclaramiento de creatina de 85 c.c./min.
En este período en que se registra la mayor anemia de toda la evolución, el estado general no era el que por su gran afectación le
debiera haber correspondido. Sorprende por
un lado la re lativa compensación de la hematosis (aunque tenía gran disnea incluso en reposo) y por otro lado la eliminación de líquidos y el juego dinámico de los mismos dentro del organismo . La diuresis oscilaba alrededor de 1.800 e.e. los días 21 , 22 y 23 de
junio, ascendió el 24 a 2.575 e.e. , para llegar
a 4.200 y 4.500 e.e. los días 25 y 26 respectivamente, a continuación la diuresis se va
normalizando y no se llegan a alcanzar valores tan altos como los señalados en último
término. Mientras tanto aparecen del día 23
a 28 de junio edemas en ambas extremidades
inforiores. El volumen minuto cardíaco es el
día 25 de junio de 6.412 e.e., de 8.536 e.e. el
día 26 y de 7.522 e.e. el día 28, cifras todas
ellas que corresponden a la media de cuatro
determinaciones. La tensión arterial oscilaba,
Mx de 11 a 13 y Mn de 6 a 7 cm. de Hg.
No se observó fiebre del 23 de junio al 28.
La anemia se sigue estudiando as í como
otros da tos explorados al ingresar y p osteriormente : Ca lcemia , 10 mgr. % y F osfo remia,
4,5 mgr. % (29 junio); G. F. R. (creatinina) =
48 c.c./min. ; Van Slyke S. B. C. = 57 %
(29 junio) ; Electrolitos en sangre: Sodio =
130 mEq. / l. , Potasio = 4 mEq. /l. ; Cloro 107
mEq. /l. ; Fosfata sas alcalinas, 4,5 U.; Proteínas totales, 6 gr. %; Pruebas funcionales hepáticas : Kunkel 18 U., Mac Lagan 15 U. y
Cadmio + (1 julio); Tiempo de coagulación,
l min. 15 seg. y Tiempo de sangría, 1 min.
30 seg. (2 julio); ti ene un E. C. G. el día 27
de junio que presenta la forma en cubeta del
espacio ST. No comentamos otros datos que
al igual que los hematíes se vigilan frecuentemente : bilirrubinemia, Volumen minuto cardíaco , etc. , porque va incluído en la figura l.
Desde los primeros días del mes de julio se
hace verdaderamente patente la mejoría subjetiva y objetiva tanto desde el punto de
vista clínico como analítico. En efecto, los
homogramas de los días 3, 10 y 17 de juiio con las fórmulas leucocitarias del 3:
F=0-4-80-1-0-6-9 y del 17: F=0-5-55-8-1-8-22;
Fig.1
el Tiempo de coagulación de 3 minutos y
Tiempo de sangría de 1 min. 30 seg.; una disminución de los pigmentos en orina mientras
se conservan los indicios de albúmina y una
tendencia a la normalización de las pruebas
de función hepática : Kunkel 10 U., Mac Lagan 5,8 U. y Cadmio +, a la vez que desap arece la disnea, mejora poco a poco la ictericia, . la palpación del hígado y del bazo se
va haciendo cada vez más exigua hasta el
punto que el bazo se hace dudoso y el hígado
sólo se palpa uno o dos traveses de dedo.
Desde antes incluso el enfermo tiene un apetito exagerado y consume volúmenes cuantiosos de líquidos. De día en día se encuentra
más eufórico y por fin a finales del mes de
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E. ORTIZ DE LANDÁZURI Y COLABORADORES
mostrado que el gasto cardíaco en reposo
puede elevarse hasta 13 litros/minuto y
la utilización del oxígeno disponible puede pasar desde lo normal de un 33 por 100
hasta incluso un 90 por 100 (Liljestrand,
Nielson, Sharpey-Shafer, cits. por Wood).
Según Bouchut 10 , este aumento del V. m.
cardíaco y de la utilización de 02 se hacen progresivamente patentes con valores
de hemoglobina inferiores al 50 por 100.
En nuestro enfermo, con una hemoglobina de 30 por 100, pudimos comprobar
(utilizando la fórmula de Starr 46 : Vsist =
= 101 + 1/2 Psist - 1,09 Pdiast - 0,61 x
x edad, y Vm = Vsist x frecuencia del
pulso, Psist y Pdiast en mm. de Hg.), un
V. m. de 8536 c. c. en los momentos de
mayor anemia y con mayor poliuria. Este
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quicardia y por el aumento de la presión
venosa, y esta última a su vez es debida
a una amplia constricción capilar o venosa
periférica, con reducción del volumen sanguíneo 28 , mientras que las pequeñas arte-
Vol. 11
rías y arteriolas e~tán dilatadas 29 • Y a hace
algunos años fue sostenido por Borst 9 que
la excreción por el riñón del "líquido cxtracelular)) es una función del gasto cardíaco: aumentos del V. m. producirían
diuresis, y su disminución, en cambio, oliguria. Aunque las relaciones que actúan
sobre la regulación de la diuresis son, no
obstante, mucho más complejas de lo que
creía Borst rn-JI, es evidente que su concepción se acerca mucho a lo real, sobre todo
cuando otros factores pueden ser excluídos. De acuerdo con las nuevas concepciones sobre la función de concentración
y dilución del riñón 5 • 18 • 53 , se comprende
que, incluso con normalidad o aun disminución de la filtración glomerular, una
dilatación de la arterinla aferente que llevase consigo aumento de riego sanguíneo
en la medula renal dificultaría el proceso
de concentración urinaria y favorecería en
cambio la eliminación de orinas cuantiosas
y diluídas.
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