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Recordatorio de semiología
Signos corticales del hemisferio derecho
A. Cervera
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Puntos clave
• En la mayor parte de los pacientes el hemisferio
izquierdo es el dominante, por lo que las lesiones
en el hemisferio derecho se manifestarán con las
características del hemisferio no dominante.
• Sin embargo, estas alteraciones también pueden
encontrarse en el hemisferio dominante, aunque
son menos frecuentes y más difíciles de explorar.
• En toda exploración neurológica hay que incluir
maniobras que busquen estas alteraciones, ya
que si no pueden pasar desapercibidas.
• Los síntomas más comunes son la negligencia
visuoespacial, la apraxia de construcción y del
vestir, la aprosodia, la anosognosia, la
asomatognosia, la extinción sensorial y la
desorientación temporal.
• Estos son los síntomas típicos, pero también
encontraremos, según la lesión, los síntomas que
son comunes a ambos hemisferios: hemiparesia,
hemihipoestesia y hemianopsia homónima.
pacientes ignoran todo lo que sucede a su izquierda y tropiezan con los objetos que están en su campo visual izquierdo. El
término negligencia izquierda implica una falta de atención
más intensa y consistente, y llega a ser incluso una evitación
activa de los objetos situados en el lado izquierdo. En la negligencia espacial unilateral los pacientes son incapaces de dibujar o copiar figuras u otros objetos que se hallen a la izquierda.
Cuando exploran una escena, sólo lo hacen en el lado derecho
de la figura y no aciertan a darse cuenta de los objetos que
hay a la izquierda. Para explorar estas alteraciones hay que
observar la actividad y el comportamiento de los pacientes al
comer, vestirse, caminar, cómo miran y cómo leen. Se les puede hacer leer el titular de un periódico, un párrafo, describir la
escena de un dibujo o fotografía o describir los objetos que
ven en el cuarto. Los pacientes con hemianopsia homónima izquierda también tendrán dificultades para ver objetos en su
campo izquierdo, pero, a diferencia de los pacientes con negligencia, buscarán hasta encontrarlos. Es muy útil realizar pruebas sencillas como el test de Albert, en el que se pide al paciente que cruce por la mitad todas las líneas que hay en una
hoja de papel. Los pacientes con negligencia suelen dejarse
sin tachar las líneas dibujadas en la parte izquierda del papel,
o las cruzan en su extremo derecho. La negligencia puede
ocurrir tras lesiones en diferentes territorios, pero tan sólo es
persistente después de lesiones grandes, afectando a los lóbulos parietal y frontal y estructuras subcorticales.
Extinción
Los síntomas corticales del hemisferio derecho son más difíciles de reconocer que los que suceden en el lado izquierdo, debido a que este último es el dominante en la mayor parte de la
población. Un estudio con pacientes que tuvieron un ictus isquémico mostró que el 58% de los que se trataron con fibrinólisis presentaba lesiones izquierdas. Esto repercute en el pronóstico, porque así como las lesiones que suceden en el hemisferio derecho pueden ser menos reconocidas, las secuelas
pueden ser igual de invalidantes. La causa de que haya menos
ictus diagnosticados en el lado derecho no es anatómica o hemodinámica, sino la dificultad diagnóstica debida a un desconocimiento de los síntomas y a que el déficit es ignorado por
el paciente o su familia. Así, en estudios de neuroimagen, hay
un 15% más de infartos silentes en el lado derecho.
Es el fracaso para detectar un estímulo cuando se presenta un
segundo estímulo simultáneamente. La presentación de estímulos simultáneos en el lado derecho e izquierdo, tanto táctiles como visuales o auditivos, es una manera sencilla de valorar si hay extinción.
Semiología de las lesiones
en el córtex hemisférico derecho
Apraxia de construcción
Inatención o negligencia de los estímulos
sensoriales izquierdos
Esta inatención puede afectar a una sola modalidad sensorial
(visual, auditiva o somatosensorial) o incluirlas a todas. Los
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Impersistencia motora
Los pacientes con impersistencia motora realizarán las tareas
que les ordenemos correcta y rápidamente, pero desistirán
enseguida sin poder continuarlas. Por ejemplo, al pedirles que
mantengan sus brazos elevados, lo harán, pero enseguida les
caerán a la cama. Se observa en lesiones grandes que afectan
a los lóbulos parietal y frontal y estructuras profundas. La recuperación es lenta y, a menudo, incompleta.
Es la falta de habilidad para realizar tareas que requieren manipulación espacial de objetos, como dibujar y copiar. La prueba más utilizada para explorar esta función es hacer que el paciente dibuje objetos familiares con ciertos componentes simétricos, como una casa con 2 puertas, una planta con 2
flores, o un reloj (fig. 1). Los pacientes con lesiones frontales
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suelen planear muy mal sus dibujos y los resultados son descuidados e incompletos. Si la lesión es parietal, los pacientes
copian los detalles, pero los lados, ángulos y proporciones suelen ser incorrectos y se omiten los elementos en el lado izquierdo.
Disprosodia
El término prosodia se refiere a las cualidades musicales del
lenguaje, como el tono, el ritmo y el énfasis en la pronunciación. Los términos disprosodia o aprosodia se utilizan para
describir las anormalidades de los aspectos afectivos de la comunicación interpersonal, incluso los que no están relacionados con el lenguaje, por ejemplo, el hecho de reconocer el humor de una persona a partir de su expresión facial. El hemisferio derecho es dominante para la expresión y el
reconocimiento de la prosodia emocional. Esta función se examina haciendo que el paciente nos diga una frase con tono de
enfado, alegre, triste o sorprendido. Las habilidades musicales
se pueden afectar tanto en lesiones izquierdas como derechas.
La inhabilidad para cantar, tararear, silbar o tocar un instrumento se observa después de lesiones derechas en el lóbulo
frontal. La inhabilidad para reconocer y apreciar el tono, la
melodía y las notas desafinadas (amusia) se describe en lesiones temporales derechas. Sin embargo, la habilidad de leer y
escribir en notación musical aparece tras lesiones en el hemisferio dominante.
diferencia, caracterizada por la minimización de la importancia de los síntomas (anosodiaforia), una reducción de las respuestas emocionales o un júbilo inapropiado. En la mayoría de
pacientes, la anosognosia representa una combinación de una
reducción sensorial, hipoemocionalidad y una habilidad reducida de expresar las observaciones y los sentimientos. Los pacientes con anosognosia suelen tener una hemiplejía y grave
pérdida de sensibilidad.
Alteraciones de la imagen corporal y del vestir
En lesiones frontales o parietales, los pacientes pueden tener
dificultad para vestirse (apraxia del vestir). Pueden confundir
la parte de arriba con la de abajo, la derecha con la izquierda y
la parte de atrás con la de adelante, y tener problemas especialmente en vestir su parte izquierda.
Desorientación topográfica y espacial
En lesiones que afectan a la parte posterior de los lóbulos parietales y occipitales se encuentra una importante desorientación de lugar. Los pacientes son incapaces de dibujar o leer
mapas, encontrar caminos y determinar una dirección. Algunos pacientes dan respuestas totalmente inconexas cuando se
les pregunta dónde están. Los pacientes hospitalizados pueden asegurar que están en su casa o en un país lejano.
Otras alteraciones
Anosognosia
Es la falta de reconocimiento por parte del paciente de un déficit neurológico, como la hemiplejía. La anosognosia para la
hemiplejía es casi exclusiva de las lesiones derechas. La lesión
hemisférica derecha se asocia frecuentemente a euforia o in-
Figura 1. Copia de un dibujo sencillo realizada por un
paciente con una lesión extensa en el hemisferio
derecho en la que se aprecia una apraxia de
construcción y una negligencia visuoespacial
izquierda.
El síndrome de Capgras el paciente tiene la falsa percepción
de que sus familiares han sido reemplazados por dobles.
El síndrome de Fréjoli es la trasmigración de rasgos psicológicos de una persona en otras.
La asomatognosia es una forma de negligencia en la que el paciente no reconoce sus extremidades izquierdas como propias.
El síndrome de la respuesta a la estimulación del paciente de
al lado, que es una forma de perseveración específica del ictus
hemisférico derecho, en la que el paciente responde al estímulo que se le ofrece al paciente de la cama de al lado.
En un pequeño porcentaje de pacientes con dominancia derecha podemos encontrar un trastorno del lenguaje que se denomina afasia cruzada.J
Bibliografía recomendada
Caplan LR, Bogousslavsky J. Abnormalities of the right cerebral hemisphere. En: Caplan LR, Bogousslavsky J, editors. Stroke síndromes. Cambridge: Cambridge University Press; 1995. p. 162-8.
Foerch C, Misselwitz B, Sitzer M, et al. Difference in recognition of
right and left hemispheric stroke. Lancet. 2005;366:392-3.
Strub RL, Black FW. The Mental Status Examination in Neurology.
2nd Edition. Philadelphia: F.A. Davis Company; 1985.
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