CAPíTULO 22 LAS CLASIFICACIONES CLíNICAS DE LOS

CAPíTULO 22
LAS CLASIFICACIONES CLíNICAS DE LOS
ESTADOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA
Rafaela Caballero Andaluz
MB Dolores Mojarro Práxedes
Jaime
Rodríguez-Sacristán
Las clasificaciones de la ansiedad dentro de la psiquiatría infantil presentan grandes obstáculos. Entre ellos los de mayor consideración son: 1) La
ansiedad es una experiencia propia de todas las edades del hombre, pero
que en la infancia ocupa un lugar peculiar y mantiene una expresión particular en la patología infanta juvenil. 2) Al encontrarnos en la infancia estamos
sujetos al dinamismo y a los cambios de este período donde se estructura la
personalidad. 3) Hay que tener en cuenta el ambiente y el concepto de normalidad dentro del ambiente.
Por todo ello las clasificaciones deben de ser lo más discriminativas
posibles permitiendo la realización de estudios epidemiológicos, evaluación
de terapéuticas rigurosas, que puedan ser utilizadas por muchos profesionales y que permitan estudiar los factores de riesgo.
CLASIFICACIONES
cLíNicAs
Dentro de la psiquiatría europea existen dos posiciones en el estudio de
la ansiedad. Por un lado, se estudian las manifestaciones de angustia dentro
del marco de las organizaciones neuróticas clásicas del niño: fobias, otxesiones e histeria. Esta manera de entender la ansiedad también setiala unas
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formas particulares de angustia como son: reacciones de angustia episódica,
aguda, crónica y somatizada en la hipocondría con cefaleas, dolores abdominales etc. (Ajuriaguerra, 1982). Otros autores, de este mismo grupo, añaden
las neurosis de angustia propiamente dichas a las clasificaciones anteriores
(Lebovici, 1967) estableckndose una clasificación biaxial. Los problemas
ansiosos estarían dentro de los problemas neuróticos de la siguiente manera:
1) Problemas neuróticos evolutivos donde domina la angustia (angustia, ansiedad difusa, pánico, ansiedad generalizada y equivalentes de angustia). 2) Problemas neuróticos de tendencia histérica. 3) Problemas neuróticos fóbicos. (mecanismos fóbicos con sintomatologia característica de sus crisis de angustia y
componentes de fuga ante el comportamiento fóbico). 4) Problemas neuróticos
de dominio obsesivo y problemas neuróticos donde predomina la inhibición,
(puede estar en los niños con más frecuencia y es expresión de ansiedad
patológica y no la contempla el DSM-III).
Por otra parte, otro grupo de autores prefieren el abordaje de la clínica
de la ansiedad infantil centrándose en los llamados estados ansiosos en los
niños, con independencia de su relación con lo neurótico.
Clasificaciones sindrómicas y nosotáxicas
Antes de que fuera publicado en 1952 la primera edición del manual
diagnostico y estadístico de trastornos mentales (Diagnostic and statistical
manual of mental disorder, DSM-I), la mayoria de los psiquiatras aceptaban
un esquema diagnostico bastante simple, de orientación psicoanalítica. En
esta taxonomía se describían dos trastornos de ansiedad: neurosis de ansiedad e histeria de ansiedad. El DSM-l, asumía esta nomenclatura básica, pero
manteniendo el enfoque tradicional de Meyer introduciendo el término “Reacción”. En 1966, el DSM-II, describen 10 neurosis: neurosis de ansiedad (reacción de ansiedad en DSM-1), neurosis histérica (dividida en tipos disociativo
y de conversión), neurosis fóbica (reacción fóbica en DSM-1), neurosis obsesivo compulsiva, neurosis depresiva de despersonalización, neurosis hipocondriaca y otras neurosis.
Las neurosis de ansiedad se caracterizaban por la presencia de una
preocupación excesiva ansiosa, que podía llegar al pánico y se encontraba
a menudo asociada a síntomas somáticos. La neurosis fóbica se caracterizaba por el miedo intenso a un objeto o situación que el paciente reconoce
como un peligro irreal. Doce años después de la publicación del DSM-ll aparece la tercera edición del manual (1980). Un importante concepto unificador
subyace al DSM-III: el concepto de trastorno psiquiátrico. Lo que fue denominado reacción en el DSM-I y neurosis en el DSM-II, ae transforma en un trastorno
en el DSM-III. No es hasta la aparición del DSM III, cuando los trastornos de
ansiedad son contemplados, por esta clasificación, como categoría diagnóstica,
ya que en DSM ll aparecen como una subcategorfa del apartado destinado a los
trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.
R. Caballero, MB D. Mojarro y J. Rodriguez
Así, en esta nueva edición en los trastornos por ansiedad se distinguen
tres categodas: 1) Trastornos por angustia de separación. 2) Trastorno de ansiedad de evitación. 3) Trastorno de ansiedad excesiva. En los trastornos
por angustia de separación se especifica dentro de los criterios una angustia excesiva, relacionada con la separación de aquellos a los que el niño esta
vinculado y que se manifiesta por al menos tres síntomas de una lista de 9;
la duración de la angustia de separación es de al menos dos semanas, todo
ello no se debe a un trastorno profundo del desarrollo, ni a un trastorno psicótico. En el DSM-III-R aparecen los mismos criterios diagnósticos, las variaciones entre los dos se encuentran en las descripciones del trastorno, asi en
DSM-III-R se hace reconocimiento de síntomas depresivos que sa asocian
frecuentemente al problema y existe más precisión con aspectos familiares
(Más presencia en padres biológicos de haber tenido un trastorno similar y
en madres de haber tenido trastornos de pánico).
En los trastornos por evitación en la infancia y adolescencia deben valorarse los siguientes criterios diagnósticos: timidez persistente y excesiva en el
contacto o comunicación con gente desconocida; deseo de afecto y aceptación
y en términos generales relaciones satisfactorias con los familiares y personas
cercanas; conducta de evitación lo bastante intensa como para interferir en el
funcionamiento social y en las relaciones con los compañeros; como mínimo el
niño debe tener dos años y medios de edad: la duración de la alteración es de
al menos 6 meses. No existen diferencias con respecto al DSM III-R, solo en
este último se precisa el aspecto de gravedad añadiendo si afecta o no al rendimiento social También se hace un sitio con la presencia de los síntomas negativos como la inhibición como modo de expresión de la ansiedad.
En los trastornos por ansiedad excesiva los criterios para el diagnostico son: La alteración predominante consiste en ansiedad o preocupación
generalizada y persistente que no tiene relación con la separación y que se
manifiesta por 4 síntomas de un listado de 7. Los síntomas expresados persisten durante seis meses como mínimo. La modificación más importante que
aparece entre ambas clasificaciones es que en la última se señala la asociación de estos problemas con otros tipos de problemas ansiosos que no entran en esta categoría. En la DSM-IV (1994), los trastornos de ansiedad son
considerados una categoría, diferenciándose el término ataque de pánico y
agorafobia previamente a las distintas categorías especificas estas son: Pánico sin agarofobia, pánico con agarofobia, agarofobia sin historia de trastorno
de panico, fobia especifica, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno agudo por estrés, trastorno de ansiedad generalizada (incluido los trastomos de ansiedad excesiva de la DSM-III-R), trastorno de ansiedad debido
a . ..(indicar condición medica), ansiedad inducida por sustancias y otros
trastornos de ansiedad no especificado en otros apartados.
En la última edición del manual DSM-IV (1994), dentro de las específicamente infantiles solo se encuentra los trastornos de ansiedad de separación,
desapareciendo los trastornos de ansiedad excesiva y de evitación. Las fobias
quedan incluidas en las fobias especificas y sccial del apartado general. Esta situación marca mayores dierencias con la CIE-10, no solo en las categorías especificas de la infancia, donde ya hemos visto que dos de las tres existentes
quedan eliminadas, sino incluso dentro de los criterios, ya que para la CIE la
edad en la ansiedad de separación es un criterio de inclusión, marcando aún
más las diferencias con la DSM-IV. La desaparición de los trastornos de ansiedad excesiva de la infancia, quedando esta englobada en los trastornos de ansiedad generalizada asi corno la diferencia en los criterios de los trastornos fóbicos que pierden su valoración evolutiva señalada en la CIE-10, hacen que las
diferencias en los trastornos de ansiedad con la nueva clasificación DSM-IV, se
acusen, alejándose de unifwr criteios específicamente infantiles en este área.
La Clasificación Internacional de Enfermedades es la Clasificación Oficial
de la Organización Mundial de la Salud para los Trastornos Mentales y. por
consiguiente, tiene una gran influencia sobre el pensamiento y la práctica
psiquiátrica. Se han efectuado 10 revisiones desde que apareció la primera
clasificación en 1900, la CIE-9 se publicó en 1978 y la CIE-IO en 1992. En
la CIE-9 algunos cuadros ansiosos entran dentro de la afectividad y son
incluidos en subcategorías; corno forma de inquietud y llanto o como hipersensibilidad, timidez o retraimiento social. Existen cuadros mixtos que también son aplicables a niños y están incluidos en categorías de adultos como:
estados ansiosos, estados fóbicos, problemas obsesivos-compulsivos, hipocondría, personalidad obsesiva, estados reaccionales agudos a situaciones
estresantes, problemas de adaptación.
En esta clasificación el mayor problema es la heterogeneidad, porque
hay categorías que están centradas en la edad: problemas afectivos especificos de la infancia, otros en la etiología; estados reaccionales agudos a una
situación estresante etc.
En la CIE-10 los trastornos de ansiedad están incluidos dentro de la categoría de “trastornos emocionales con presentación especifica en la infancia”
y en el apartado de “Trastornos neuróticos”. Las categorías especificas para
la infancia incluyen: trastornos de ansiedad de separación en la infancia, trastornos de ansiedad fóbica en la infancia y trastorno de hipersensibilidad social
(similar al trastorno de evitación del DSM-III-R)( Cuadro 1, II, y III).
Los trastornos neuróticos del adulto comprenden: la agorafobia conlsin
trastorno de pánico, el trastorno de pánico, las fobias especificas, la fobia social, y el trastorno de ansiedad generalizada.
Una variación respecto a la versión de la CIE-10 es que el trastorno de
ansiedad fóbica en la infancia está separado de las fobias especificas de los
adultos. El DSM-III-R por su parte no divide los trastornos fóbicos en ínfantiles o del adulto.
R. Caballero. M* D. Mojarro
Cuadro l Criterios del trastorno de ansiedad de separación en la intancla
y J. Rodríguez
193.0 (CE-10).
4. Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas:
1) Preocupación injustificada a posibles daños que pudieren
acaecer
ficativas o temor a que alguna de estssle abandone o fallezca.
a personas signi-
2) Preocupacidn
iniustificada a qua un acontecimiento fatal le separe de una persona
significativa, como perderse, ser secuestrado, hospitalizado 0 asesinado.
3) Desagrado 0 rechazo persistentes a ir al colegio por el temor a la separación, predominando más que por otros motivos como miedo a algo que pudiera ocurtir en el colegio.
4) Dificultad para separarse por la noche. manifestado por lo siguiente:
A) Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin la cercanfa de una person a significativa
6) Levantarse frecuentemente en la noche para comprobar 0 para dormir cerca de
alguna persona significativa.
C) Desagrado 0 rechazo persistentes a dormir fuera de casa.
5) Temor inadecuado y persistenle a estar solo sin la persona significativa en casa
durante el dia.
6) Pesadillas reiteradas sobre temas relacionados con la separaciSn.
7) Síntomas somaticos reiterados, tales como náuseas, gastralgias, cefaleas o vómitos. en situaciones que implican separación de una persona significativa tal como
salir de casa para ir al colegio.
8) Malestar excesiuo y recurrente, manifestado por ansiedad llanto, rabietas, tristeza,
apatía o retraimiento sociôf, en anticipación a una separacián de una persona significativa o durante o inmediatamente despu& de ella.
5. Ausencia de trastorno por ansiedad generalirada en la Infancia (F93.80)
C. Aparición antes de los 6 silos.
D. Ausencfa de alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad o del
comportamiento, trastornos psicdticos o trastornos por “so de sustancias psicoactivas.
E. Duración ds al menos cuatro semanas.
Una de las grandes
controversias
.
^.
- aparece en la categoría de trastorno de
anslaaaa
excaslva.
AS¡, el USM-III-H en dlcha
CategOrja
parece atender a una
forma media de ansiedad generalizada, diagnosticada antes de los 18 años.
No apareciendo en la CIE-10, en la DSM-III-R aparece una jerarquización entre ambos trastornos. La OMS da sus razones del porque diferencia los trastornos emocionales específicos en la infancia de la neurosis del adulto:
l.- La mayoría de los niiios con trastornos emocionales llegan a ser
adultos normales y solo una minoría muestran trastornos neuróticos
posteriormente.
2.- Muchos trastornos emocionales en la infancia parecen constituir una
exageración del curso del desarrollo normal.
3.-
Los mecanismos mentales envueltos en los trastornos emocionales de
la infancia pueden no ser los mismos que los de la neurosis del adulto.
4.- Los trastornos emocionales en la infancia están menos demarcados
dentro de entidades supuestamente especificas.
Cuadro II. CriterIos
de 10s trastornos de ansiedad
fóbica de la infancia f 93.1 (CIE-10).
-
a) El comienzo lia tenido lugar en el periodo evolulivo adecuado.
b) El grado de ansiedad 9s cllnicsmente anormal.
c) la ansiedad no’@ms parte de un trastorno más amplio.
Esta categoría debe ser solo usada para temores que se presentan en pedodos
evoI”hs especificas y cuando se satisfacen les pautas adicionales pera todos los
trastornas de F 93.
Cuadro III. Trastorno de hipersensibilidad soclal
en la infancia f 93.2 (CIE-10).
A. Ansiedad perislente en situaciones sociales eti las que el niño es expuesto s la presencia de gente no familiar, incluyendo a los c~mpefieros de colegio. y que se manifiesta en forma de una conducta de evitacidn social.
q
. Autoobservación, sentimientos de vergOenza y excesiva preocupación acerca de la
adecuación de su conducta cuando se encuentra con nguras no familiares.
C. Interferencia significativa u>n las relaciones sociales (incluyendo s los compañeros de
colegio) que so” en consecuencia restringidas. Cuando se enfrenta s situaciones sociales nuevas de forma forzada, se produce un estado de intenso malestar e incomodidad manifestado por llanto, falta de lenguaje espontaneo o huida de la situaci6n.
o. Las relaciones sociales con figures familiares (miembros de la familia 0 amigos muy
cercanos) san satisfactotias.
E. No se satisfacen las criterios del trastorno de ansiedad generalizada (F93.80).
G. Ausencia de Alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad y el
comporlemiento, trastornos psiv5ticas o por uso de sustancias psicoactivas.
Otro de los puntos de fricción entre ambas clasificaciones es la similitud
aparente entre los trastornos de ansiedad excesiva y los trastornos de ansiedad
de separación. Para Biedel (1991), el trastorno de ansiedad excesiva representa
un trastorno medio, con mínimo empeoramiento social y puede ser el estado
prodrómico de otro trastorno más discreto de tipo adulto. En cambio, para Last
(1992) los trastornos de ansiedad excesiva ocurren después o al mismo tiempo
que otros trastornos de ansiedad en el 51 % de los casos y nifíos con trastornos
de ansiedad excesiva tienen una alia comorbilidad a 10 largo de su vida al menos en algún trastorno adicional de ansiedad en el 96% de los casos, (50% fobia
R. Caballero, M’ D. Mojarm y J. Rodríguez
social). Igualmente para Keller (1992) el 40% de su muestra tiene trastorno de
ansiedad excesiva y el 46 % de ellos continuaban manifestandola después de
8 años de evolución. Otra cuestión que ss plantea es la división entre ansiedad
de evitación y fobia social ya que pueden muchos sujetos tener la misma edad
de presentación, una clinka similar y datos sociodemográficos
en el 65 % de los
casos de trastornos de ansiedad de evitación, también satisfacen criterios de
fobia social Del mismo modo, cuando se estudian trastornos de ansiedad de
evitación, fobia social y trastorno de ansiedad de evitación y fobia social aislada
existen modelos similares de comorbilidad y medidas de depresión y miedos
similares. La única diferencia se centraba en una edad de presentación más baja
en los trastornos de ansiedad de evitación puros por lo que este modelo de edad
parece reflejar un desarrollo normal donde el miedo a los extraños precede a la
ansiedad social y apoya que la ansiedad de evitación y la fobia social representan dos puntos en el desarrollo continuum de ansiedad social.
BlBLlOGRAFíA:
Ameritan Psychiatric Asscciaticn, 1951.
DSM-l Washington D.C.. APA.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Discrders:
American Psychiatric Asscciaticn, 1968, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Discrders:
DSM-II Washington D.C., APA.
Ameritan Psychiatric Association, ,980, Diagnostic and Statistica Manual cf Menta, Discrders:
DSMIII Washington D.C.. APA.
American
Psychiatric Associaticn, 1997. Diagnostic and Statistica Manual of Mental Disorders:
DSM-III-R Washington D.C., APA.
Ameritan Psychiatric Associaticn, 1994. Diagnostic and Statistical Manual cf Mental Discrders:
DSM-IV Washington D.C., APA.
Keller. M.: Lwcri, Ph., Wunder, J. et al (1992). “Chronic Course of Anxiety Discrders in Children
and Adclescents”. J. Am. Atad. Chitd. Adolesc. Psychiatry, 31, 4 (595~599)
Biedel.
D.C. (1991). ‘Social phobia and overanxious
Atad. Child Adotesc. Psychiatry, 30 (545-552)
Disorder in Schcol Age Chitdren’.
J. Am.
Keller, M.; Lavori Ph.. Wunder, J. et al (1992). “Chrcnic
Course cf Anxiety Disorders in Children
and Adolescents”. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatri,
31, 4 (595.599)
kvst. CG.; Francis, R.; Henen. M. et al (1987). Separation anxiety and school phcbia.
rison using DSM-III cdteria”. Am. J. Psychiatry; 144: (653-657).
Leboti. S.; Braunschwig, D. (1967).
‘A propos
de la neurcse infantile”.
A Ccmpa-
Psych. enf. 10 (1): (45122).
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