ISPOR Planes de Beneficios de Salud (PBS) en América Latina y el

ISPOR
Planes de Beneficios de Salud
(PBS) en América Latina y el
Caribe
Ricardo Bitrán
Santiago, Agosto 2015
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
1
Estos son indicadores intermedios de
desempeño. Las políticas de salud
deben buscar mejorarlos, para así
obtener mejores resultados finales.
Enfoque Flagship políticas de salud
POBLACIÓN
OBJETIVO
SISTEMA DE SALUD
Toda acción de
política
necesaria para
avanzar en la
dirección de la
cobertura
universal en
salud pertenece
a estas 5 áreas
de política
Financiamiento
Efficiencia
Estado de salud
Pago
Organización
Calidad
Satisfacción
del cliente
Acceso
Protección de
riesgo
Regulación
Persuasión
Perillas de
Indicadores
Objetivos de
control
intermedios de
desempeño
(Control
desempeño
Knobs)
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
•Estos son los
objetivos finales
de un sistema de
salud. A través
de ellos se mide
el desempeño
del sistema.
•Al mejorar
cobertura,
mejoran estos 3
indicadores.
2
1
Tensión entre protección financiera
y ganancias en estado de salud
Énfasis en
protección
financiera
Énfasis en
ganancias en
estado de
salud
Protección financiera
Trasplante
de médula
ósea
Ricardo Bitrán para
ISPOR, Santiago
2015
Sales de
rehidratación oral
Ganancias en estado de salud (costo-efectividad)
3
La equidad en el acceso
= Acceso a
servicios de
salud
Sin PBS
Con PBS
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
4
2
Problemas y prestaciones de
salud priorizados
Causas de la política
de priorización
• Carencia de
recursos
• Insatisfacción
pública
• Deseos de
establecer
mandatos
explícitos y cumplir
con ellos
• Otras
Criterios y métodos de
priorización
Problemas y prestaciones de
salud no priorizados
•
•
•
•
Costo efectividad
Carga de la enfermedad
Preferencias ciudadanas
Límites en los recursos
financieros
• Múltiples criterios
• Otros
• Hay presupuesto máximo
• Presupuesto es residual,
luego de financiar PBS
• No hay presupuesto público
ni mandato privado para su
financiamiento
• Seguros privados
comercializan cobertura
complementaria voluntaria
para atenciones excluidas
del plan de beneficios
Motivos y criterios
de actualización del
PBS
Evaluación de
desempeño de la
política del PBS
Definición y vínculos
entre aseguradores
y prestadores
• Grado de
competencia en
aseguramiento y
provisión
• Contratos y
métodos de pago
• Listas de
medicamentos
autorizados
• Etc.
Costeo del PBS
• Supuestos , origen información demanda
• Supuestos , origen de información de costos
Nuevas instituciones y funciones
requeridas para el funcionamiento de la
política del PBS las que deben
desarrollar las siguientes funciones:
• Garantía de calidad de prestadores
(licenciamiento, certificación)
• Cumplimiento de ley por aseguradores y
financiadores
• Recaudación de aportes (ej. minimizar
evasión y elusión de aportes e
impuestos)
• Garantías
de cumplimiento
de la ley
Ricardo
Bitrán para
ISPOR, Santiago
• Resolución 2015
de disputas
Condiciones de cobertura para
prestaciones en PBS
• Garantías explícitas como límites para
tiempo de espera y pagos de bolsillo y
garantías de calidad de la atención (ej.
Protocolos de atención)
• Garantías vagas
Población cubierta por PBS priorizado
•
•
•
•
•
Toda la población del país
Población cubierta por la seguridad social
Población con seguros públicos o privados
La población indigente
Combinaciones de las anteriores u otros
Origen y cantidad de los recursos
financieros disponibles para financiar
PBS
• Mayor asignación presupuestaria
pública
• Nuevos impuestos
• Nuevos mandatos (nuevos aportantes,
incremento de aportes a seguridad
social)
• Otros
5
ARGENTINA
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
6
3
El sistema de salud argentino
•
Como la mayoría de países latinoamericanos, Argentina tiene un
sistema de salud segmentado, con diferentes grupos poblaciones
en diferentes subsistemas. Plan Nacer/Sumar: mejorar atención de salud materno
infantil para esta población.
• 2003: TMI = 17/1.000 nacidos vivos; 2/3 de las
muertes eran neonatales, siendo evitables 6 de cada
10 mediante un adecuado control del embarazo, del
parto y un diagnóstico y tratamiento precoz
Población de ingresos
medios-bajos y bajos
Ministerio de Salud (Nacional,
Provincial, Municipal)
Población de ingresos
medios-altos y altos
Población del sector formal
PAMI (Instituto
Nacional de
Servicios
Sociales para
Jubilados y
Pensionados)
Prepagas (Seguros privados
de salud)
Obras Sociales
Nacionales
Servicios
Servicios
Servicios
Servicios
Prestadores públicos
Obras Sociales
Provinciales
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
Prestadores privados
7
Funcionamiento del Plan
Nacer/Sumar en Argentina
Gobierno Central
Financiamiento
Plan Nacer
(60% Padrón;
40%
cumplimiento
trazadoras)
Gobierno Provincial
Financiamiento
Fuentes provinciales
de financiamiento
Atenciones
Plan Nacer
Facturación pago por acto
Plan Nacer
Reembolso atenciones
Plan Nacer
Prestadores de
servicios de salud
(Centros de Salud,
Hospitales)
Presupuesto
Beneficiarios
del Plan
Nacer
Otras
atenciones
Resto de la
población
Auditorías
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
8
4
CHILE
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
9
Sistema de salud chileno
Ministerio de Finanzas
Ministerio de Salud
Financiamiento del Tesoro
Seguros
Bienes públicos de salud
Seguro público de salud
(Fonasa)
Proveedores
Población en el sector
privado (17%)
Copagos
AUGE
Superintendencia de
Salud
Copagos
Pago
Población
Afiliados
aportantes
Pago
Indigentes
7%
obligatorio
Aporte
adicional
voluntaria
7%
obligatorio
Población en sector
público (68%)
Seguros institucionales
o comerciales
Seguros privados
(Isapres)
Población en otros
sistemas o sin
aseguramiento (15%)
AUGE
Copagos
Proveedores públicos
Proveedores privados
Modalidad Libre Elección
Financiamiento
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
Servicios de salud
2015
10
Regulación
5
Desafíos actuales en salud en
Chile
• Las listas de espera en Fonasa (más de 300
mil cirugías; millones de atenciones de
especialidad).
• Las deudas de los hospitales públicos.
• Problemas en sistema Isapre (cautividad,
criterios para el aumento de las primas).
• Debate sobre ventajas y desventajas de
actual sistema segmentado y posible reforma
dirigida a creación de sistema único.
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
11
COLOMBIA
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
12
6
Subsidios a la oferta
Subsidios a la demanda
Gobierno de
Colombia
Municipalidades
1% de subsidios
cruzados + subsidios a
la demanda del
gobierno
SISBEN
Fondo de
Solidaridad y
Garantía
Pruebas de medios para
establecer pobreza
Población contributiva
POS-S
1%
Sueldo
subsidios
cruzados
EPS
Régimen
Contributivo
POS Plan de
beneficios
Servicios
Servicios
POS-S
Plan de
beneficios
11%
sueldo
Copagos
Copagos
Aseguramiento
Servicios
ARS
Régimen
Subsidiado
12 %
Excess
Collections
Población subsidiada
Proveedores
Aseguradores
Población
Sistema de Identificación
de Beneficiarios
Aseguradores
de la
población
subsidiada
Contribución
ajustada por
riesgo
FOSYGA
Aseguramiento
Instituciones
públicas
El sistema de salud colombiano
con la Ley 100
Aseguradores
de la población
contributiva
POS
Servicios
Proveedores
públicos
Proveedores
privados
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
13
El desafío actual
1. Lograr en próximos años la igualdad entre POS y POS-S
POS
POS-S
2011
¿Cuánto costará
lograr la igualdad
entre ambos
planes de
beneficios?
2015
2. Además están los siguientes problemas relacionados:
– No hay mecanismo regular para la actualización del POS y POS-S
– Presiones por obtener mayores beneficios (tutelas y Comités TécnicoCientíficos, CTC)
3. También hay aspiraciones de mejorar consumo de atenciones
preventivas.
4. Se desea mejorar el Ricardo
sistema
de riesgo.
Bitránde
paracompensación
ISPOR, Santiago
2015
14
7
PERÚ
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
15
Perú
Beneficios
Prima
Atención
ambulatoria con
prestadores
privados
Mejor acceso a
prestadores Min. Salud
Cobertura implícita
con prestadores Min.
Salud, sujeta a
racionamiento
Cobertura implícita con
prestadores Min.
Salud, sujeta a
racionamiento
P-SIS
Beneficios
amplios de
salud
otorgados por
prestadores
propios SIS
P-EPS
Beneficios
amplios de
salud
otorgados por
prestadores
propios SIS
P-EPS
Pobres y personas
sector informal no
afiliadas al SIS
Pobres y sector
informal afiliado al
SIS
Principalmente
trabajadores
sector formal con
ingresos medios
Principalmente
trabajadores
sector formal con
ingresos altos
Ministerio de Salud
SIS
EsSalud
EPS
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
Beneficios
amplios de
salud
otorgados
por
prestadore
s privados
Personas
altos
ingresos
Seguros
privados
16
8
Perú
Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud
(Perú)
P-SIS
<
P-EPS
<
PEAS
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
17
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
18
MÉXICO
9
México
Seguridad Social
Obligatorio
(IMSS+ISSSTE)
Voluntario
(Seguro de
Salud
Familiar,
SSF)
Subtotal
2002
36.9
n.a.
2010
52.2
0.5
Seguro
Popular
Seguro
privado
Sin
seguro
Total
36.9
n.a.
1.7
61.4
100.0
52.7
38.7
1.7
8.0
100.0
Porcentaje
Fuente: Knaul et al. 2012.
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
19
México
México: Recursos públicos para salud por beneficiario,
2004 y 2009–10 (US$ PPP)
(1) Seguridad
Social
(2) Fuera de
Seguridad
Social
Cociente =
(1)/(2)
2004
209
102
2.0
2009–10
237
205
1.2
Fuente: Knaul et al. 2012.
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
20
10
Conclusiones
• La idea de la priorización y la entrega de
paquetes de beneficios de salud explícitos
impera en región ALC.
• Con PBS se resuelven algunos problemas…
– Más equidad en el acceso
– Más protección financiera
• …pero con PBS se crean otros problemas.
– Tendencia a incluir todo en el PBS
– Carencia de financiamiento
– Ineficiencias en la oferta
Ricardo Bitrán para ISPOR, Santiago
2015
21
11