Politraumatizados - Bomberos de Navarra

Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
Politraumatizados
D r. R i c a r d o Te j e d o r A r i z m e n d i
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
Manual A.T.A.
Politraumatizados
4. Politraumatizados
DEFINICION DE POLITRAUMATIZADO: Persona que presenta dos o
más lesiones traumáticas que puedan poner en peligro su vida.
En el momento de la emergencia no hay tiempo para improvisaciones, por lo que
debemos tener toda la actuación perfectamente establecida.
4.1. Protocolo de actuación.
ESTADO DE CONSCIENCIA
A- VIA AEREA, CON CONTROL CERVICAL
B- VENTILACION
C- CIRCULACION
D- EXAMEN NEUROLOGICO
E- DESNUDAR AL PACIENTE
ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA
• Activación del sistema de emergencia (SOS). Tfno. 112.
• Movilización de recursos ( UVI -Móvil) en menos de lO minutos en zona
urbana y en menos de 20 en la rural.
• Atendido por el médico, DUE, ATA y conductor.
1-.Establecimiento de medidas de seguridad. Triage.
2- Valoración "in situ". Inmovilización. Vía aérea. Vía venosa.
3- Extracción cuidadosa.
4- Reconocimiento primario. Resucitación. Estabilización .
5- Reconocimiento secundario.
6- Transporte a un hospital adecuado a sus lesiones.
Traslado a un Centro Trauma (terciario).
- Glasgow < 13
- TA.Sistólica < de 90.
- Frecuencia respiratoria < 10 o > 29.
- Tipo de mecanismo.
95
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
4.2. Secuencia de actuación
4.2.1. Reconocimiento inicial o primario
A. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control cervical estricto y
administrar oxígeno a alto flujo.
B. Asegurar una correcta oxigenación y ventilación.
C. Asegurar control hemodinámico: tratamiento del shock y control de la
hemorragia externa.
D. Examen neurológico breve.
E. Exposición corporal. Desnudar al paciente (Control de hipotermia).
Colocación de sondas
4.2.2. Resucitación
1- Oxigenación y ventilación.
2- Manejo del shock: vías venosas y Suero Fisiológico.
3- Se continua con el manejo de los problemas que amenazan la vida identificados en el examen inicial.
4- Monitorización:
• ECG
• TA
• Puxioximetría
• Gasometría arterial y frecuencia respiratoria
• Nivel de CO2(en intubados)
4.2.3. Examen secundario. Evaluación total del paciente
1. Cabeza y cráneo
2. Maxilofacial
3. Cuello
4. Tórax
5. Abdomen
6. Periné / Recto / Vagina
7. Musculoesquelético
8. Exploración neurológica completa
96
Manual A.T.A.
Politraumatizados
4.2.4. Historia clínica
Recoger antecedentes patológicos del paciente:
• Alergias
• Tratamiento actual
• Antecentes personales
• Ultima comida. Acontecimientos previos al traumatismo
4.2.5. Reevaluar al paciente
El politraumatizado es un enfermo que debe ser
explorado con frecuencia para valorar la aparición de
nuevos signos. Reevaluar con frecuencia:
• N ivel de conciencia
• Tamaño y reacción pupi1ar
• Reactividad a estímulos y constantes vitales.
4.2.6. Traslado
El paciente deberá ser trasladado a un hospital de referencia en decúbito
supino, a excepción de las embarazadas en las que es preferible trasladarlas en
decúbito-lateral izquierdo por problemas de compresión de los vasos sanguíneos y
posibles hipotensiones.
Decubito supino
Decubito lateral izquierdo
97
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
4.3. Valoración inicial y manejo. Resuciatación o
soporte vital
4.3.1. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con control cervical y
administrar oxígeno a alto flujo
A) Valoración: Nos acercamos y le preguntamos como se encuentra:
• Si contesta, indica que la vía aérea está permeable y su cerebro está bien
perfundido. Se coloca mascarilla con 02 a 8-10 litros.
• Si no contesta (puede presentar obstrucción de la vía aérea o no respirar),
escuchar los ruidos respiratorios, abrir la boca y desechar cuerpos extraños.
Tratamiento:
1. Elevar la mandíbula (sujetando la cabeza) y limpiar la boca de cuerpos
extraños y secreciones. El resto de maniobras antes recomendadas, en la
actualidad no se recomiendan, tan solo y como se ha dicho, elevacion de la
mandíbula tirando con los dedos de la misma y sujetando la cabeza para que
no se flexione el cuello.
2. Colocar una cánula orofaríngea (Guedel). Colocar mascarilla con oxígeno
mediante Ventimax al 40-50% de 8-10 litros.
3. Ventilar con mascarilla - bolsa - reservorio con oxígeno.
4. Intubación endotraqueal, sin hiperextender la cabeza, conectado a bolsa
reservorio o a respirador, este es el método definitivo para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y proporcionar una oxigenación y ventilación adecuadas.
5. La intubación nasotraqueal se realiza a ciegas y sin hiperextender el
cuello pero es preciso que el paciente esté respirando, para poder oír la salida de aire, que es la que nos guiará. No se puede hacer si el paciente está en
apnea.
Las técnicas de elección son la intubación traqueal y la cricotiroidotomía.
Otras como la mascarilla laríngea permiten mantener una ventilación adecuada con aislamiento de la vía aérea pero con grave riesgo de movilización
y mal posición.
El resto de técnicas tienen más riesgos que beneficios (obturador esofágico, combitubo, etc. ).
"Hay que recordar que es mejor extubar a un paciente que no precise aislamiento de la vía aérea que tener que intubarlo urgentemente por hipoxia
aguda".
98
Manual A.T.A.
Politraumatizados
6. Punción cricotiroidea, en niños. La cricotiroidotomía está contraindicada
en los niños por las posibles estenosis que puede provocar posteriormente.
7. La cricotiroidotomía quirúrgica mediante kits, cuando el resto de métodos
han fallado o no se puede intubar o en caso de trauma facial severo asociado.
8. Mascarilla laringea, es un tubo similar aunque más pequeño que el traqueal, en cuyo extremo presenta una mascarilla neumática que se introduce a
ciegas hasta que hace tope en el esfinter esofágico superior. Una vez allí se
hincha aislando la vía aérea del esófago ventilando con mascarilla- bolsareservorio.
Las complicaciones se producen por colocación incorrecta o posibles
desplazamientos. Puede ser útil en los casos que es imposible intubar, no tenemos material o no sabemos intubar. Constituye una alternativa a la
intubación endotraqueal, pero debemos recordar que el método de elección
es la intubación.
B) Riguroso control de columna cervical con collarín, manteniendo siempre el
cuello alineado con el eje cabeza- tórax.
Recordar: Sospechar una lesión de columna cervical en cualquier paciente
con traumatismo multisistémico, especialmente en los que tienen alteración del
nivel de conciencia o una lesión situada por encima de la clavícula.
La Rx de columna lateral NO descarta todas las lesiones de columna cervical.
C) Administrar oxígeno a alto flujo 8-10 litros. Mascarilla tipo Ventimask al
40-50%.
Una vez aislada la vía aérea debemos comprobar si ventila o no.Las causas
de no ventilar son generalmente secundarias a colapso o contusión pulmonar e
inhalación de tóxicos.
Peligros a tener en cuenta:
1. Cuerpos extraños en la vía aérea.
2. Fractura maxilofacial o mandibular.
3. Lesión traqueal o laringea .
4. Lesión de columna cervical.
99
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
4.3.2. Asegurar una correcta oxigenación y ventilación
El que la vía aérea esté permeable no asegura una adecuada ventilación. La
ventilación requiere un funcionamiento correcto de los pulmones, pared torácica y
diafragma, y se debe examinar y evaluar rápidamente cada uno de estos componentes.
A) Valoración:
• Desvestir el tórax (heridas, contusiones..)
• Visualizar los movimientos respiratorios (asimetría o respiración paradójica, tórax inestable).
• Inspección de la expansión y frecuencia de la respiración (superficial,
apnea, taquipnea), heridas penetrantes, respiración abdominal.
• Palpación de la pared torácica (crepitación por enfisema y/o fracturas
costales/esternón).
• Percusión buscando hiperresonancia o matidez.
• Auscultación de ambos hemitórax, descartar neumotótax a tensión o abierto y tratarlo inmediatamente.
B) Tratamiento. Peligros a tener en cuenta:
I. Neumotórax a tensión (taquipnea, agitación, desviación de la tráquea al
lado contralateral, abolición del murmullo vesicular del lado lesionado con
claro timpanismo a la percusión, distensión de las venas del cuello, cianosis
y con un enfisema subcutáneo rápidamente progresivo). Hay disminución
del retorno venoso y del volumen telediastólico, al aumentar la presión intratorácica. Se procede inmediatamente a insertar en 2° espacio intercostal (por
encima de la 3ª costilla) línea medio clavicular anterior una aguja de 14G,
saliendo aire y mejora la situación del paciente, retirando una vez insertada
la aguja metálica dándonos tiempo para posteriorn1ente colocar un tubo
pleural de drenaje torácico en línea axilar media a nivel del 4º- 5° espacio
intercostal, lo más anterior y alto posible, en el centro hospitalario.
Inspiración
100
Espiración
Manual A.T.A.
Politraumatizados
El Neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico y su tratamiento no
debe esperar la confirmación radiológica. La ventilación mecánica puede
convertir un pequeño neumotórax en un neumotórax a tensión .No debe
colocarse nunca un tubo de drenaje torácico de forma profiláctica a nivel
extrahospitalario, si se presenta un neumotórax a tensión tras la intubación y
ventilación mecánica, debemos drenarlo con aguja y trasladarlo a un centro
de Cirugía Torácica.
II. Tórax inestable o "volet costal".
Aparece tras las fracturas costales con
más de un foco de fractura en cada arco
costal. Se caracteriza por un movimiento paradójico del tórax (con la
inspiración se deprime y con la
espiración sale hacia afuera) y es especialmente grave si es anterior y/o existe
fractura transversal del esternón.
Presenta hipoventilación severa por
dolor e hipoxemia por contusión pulmonar, provocando insuficiencia respiratoria progresiva. Puede ser anterior,
central o lateral. El tratamiento consiste
en:
Control del dolor, oxigenoterapia,
fisioterapia respiratoria, bloqueo del
nervio intercostal o anestesia epidural, hidratación adecuada (evitar
tanto la sobrehidratación como la
deshidratación), y si todas estas
maniobras fracasan porque el
"volet" es importante y la insuficiencia respiratoria severa, se debe proceder a la ventilación mecánica y
posteriormente, posible reparación
quirúrgica si persiste o es muy
inestable.
Inspiración
Expiración
III. Neumotórax abierto, si la apertura es similar a los 2/3 del diámetro de
la tráquea, el aire entrará más fácilmente por este orificio que por vía natural conduciendo a la insuficiencia respiratoria.
Hay que cerrarlo pero permitiendo la salida de aire al exterior a través de
un mecanismo valvular y administrar oxígeno. Para ello si no disponemos de
drenaje torácico, se coloca un compresa vaselinada estéril fijada con
esparadrapo dejando un borde libre (efecto valvular). El tratamiento definitivo es quirúrgico.
101
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
Inspiración
Espiración
Neumotorax abierto. Hay herida en la pared que lesiona la pleura
parietal formando un amplio boquete que no se ocluye expontaneamente, y por el que penetra aire atmosférico al interior de la cavidad pleural en la respiración.
IV. Hemotórax masivo, (insuficiencia respiratoria , shock, ausencia del murmullo vesicu1ar, matidez a la percusión). Identificarlo y tratarlo con ventilación y sueroterapia adecuada.
Colocar drenaje torácico en el centro hospitalario en línea medio-axi1ar
4°-5° espacio intercostal, colocándolo lo más bajo posible. Posteriormente si
no se controla toracotomía (cuando se evacuan más de 2.500 ml de sangre
o más de 300ml/h).
4.3.3. Asegurar control hemodinámico: Tratamiento del shock y
control de la hemorragia externa.
A) Control inmediato de la hemorragia externa, mediante compresión local con
apósito estéril y vendaje compresivo.
Los torniquetes solo se emplearán como última medida, ya que aplastan los
tejidos y causan isquemia distal, además pueden lesionar estructuras subyacentes
como nervios y venas. En principio solo deberíamos usar torniquetes en los
miembros amputados con abundante sangrado.
Nunca explorar las heridas sangrantes ni utilizar clampajes a ciegas.
La presion directa debe hacerse con un
apósito estéril, pero en su ausencia puede
hacerse con un paño limpio, con la mano.
La presión debe hacerse con cuatro dedos
de la mano o con el talon, especialmente
si la hemorragia es arterial.
102
Manual A.T.A.
Politraumatizados
B) Valoración de la perfusión tisular:
a) Nivel de conciencia: En caso de hipovolemia pueden presentar bajo nivel
de conciencia por disminución de la perfusión cerebral.
b) Color de la piel y temperatura, la palidez y frialdad son sugestivas de
hipoperfusión.
Evitar y tratar la hipotermia será un objetivo prioritario. En los niños es
más frecuente la hipotermia moderada y grave, por una relativa mayor superficie corporal expuesta.
c) Pulso, amplitud, frecuencia y regularidad. Si presenta pulso carotídeo
(TA> 50 mmHg), femoral (TA> 70) y radial (TA>80).
d) Relleno capilar: normal menor de 2 segundos.
e) Tensión arterial (TA): puede no estar alterada en fases iniciales del shock,
siendo con frecuencia normal en hipovolemia moderada.
Ante un enfermo en shock debemos valorar las venas yugulares:
• Si están colapsadas : Hipovolémico agudo.
• Si presentan ingurgitación:
a) Neumotórax a tensión.
b) Taponamiento cardiaco.
c) Contusión miocárdica. Infarto de miocardio o
d) Embolismo aéreo.
Causas de shock (por su frecuencia):
1) Shock hipovolémico.
2) Neumotórax a tensión.
3) Taponamiento cardiaco.
C) Tratamiento:
a) Coger dos vías periféricas de grueso calibre (14G) antecubitales en
ambos brazos.En pacientes estables basta con una vía. Si no es posible coger
vías en brazos se colocará vía femoral o central. En niños menores de 6 años,
la cánula intraósea tibial proximal o en fémur distal es una buena alternativa.
b) Si existe hipo perfusión procederemos a la infusión de Suero Fisiológico
a chorro de 2 a 3 litros ( 50ml/Kg. en niños) en 10-20 minutos, valorando la
respuesta hemodinámica del paciente.
103
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
La elevación de la TA, normalización de la frecuencia cardíaca, incremento de la presión de pulso, la mejoría del nivel de conciencia y la perfusión periférica, con la consecución de una diuresis adecuada (50ml/h ) es
indicativo de una buena respuesta a la sobrecarga de líquidos.
Si no hay respuesta o ésta es transitoria, precisará transfusión sanguínea y
localizar el lugar de sangrado.
Si persiste baja perfusión conviene combinar coloides (Hemocé,
Expafusín) y sangre lo antes posible.
Otros autores aconsejan empezar con los coloides, ya que se mantienen
más tiempo en la circulación sanguínea, pero pueden presentar reacciones
alérgicas, alteraciones de la coagulación y mayor coste.
No está indicada la administración de suero Glucosado hipotónico.
(Glucosado 5% y/o Glucosalino) en la hipovolemia.
El suero salino hipertónico al 7,5% en dosis de 200ml asociado a
Dextrano permanece más tiempo en el espacio intravascular .Actualmente se
están realizando estudios a nivel extrahospitalario y estaría indicado sobre
todo en politraumatizados con TCE. Produce complicaciones como hiperosmolaridad, vasodilatación periférica y alteraciones de la coagulación. El
problema potencial de la administración de sueros es que aumenten el espacio vascular y la TA con lo que el sangrado aumentará. En la hipovolemia la
vasoconstricción detiene el sangrado.
El shock hipovolémico NO debe de tratarse con vasopresores, esteroides
o bicarbonato sódico.
Reposición de sangre (no pasarla fría):
• Cruzada, es la idónea, aunque se necesita 1 hora.
• I sogrupo ABO y Rh, cuesta unos 10 minutos y se utiliza en casos de
urgencia vital.
• O(-), solo debe ser utilizada en casos de hemorragia masiva y no se
puede disponer de isogrupo.
Peligros a tener en cuenta por hipovolemia debido a:
1) Lesión intratorácica o intraabdominal
2) Fractura de pelvis y/o fémur.
3) Lesiones penetrantes con afectación arterial o venosa.
4) Hemorragia externa de cualquier origen.
104
Manual A.T.A.
Politraumatizados
c) En caso de TCE aislado, coger una vía periférica y administrar suero
fisiológico en infusión no rápida. En el TCE e hipotensión primero coger
dos vías, corregir la hipovolemia y después solucionar el problema cerebral.
Nunca sueros hipotónicos (Glucosado).
d) Extraer muestras de sangre: analítica de rutina y pruebas cruzadas.
e) Férulas neumáticas (pantalón anti- shock), aunque su empleo está controvertido.
f) Monitorización ECG a todo politrauma. Las arritmias pueden aparecer en
casos de: contusión miocárdica hipoxia, hipo perfusión e hipotermia.
Monitorización de frecuencia respiratoria, TA, pulsioximetría.
g) Colocar sondas:
• SNG, se colocará por boca en lesión facial con sospecha de fractura de la
lámina cribosa, nasorragia, otorragia y fractura de huesos propios de
nariz, por la posibilidad de que se desvie hacia craneo.
•Sonda vesical, evitarla si existe sangre en meato, hematoma en escroto o
próstata flotante en el examen rectal.
En caso de fractura de pelvis, puede presentar rotura de uretra y/o rotura
vesical extraperitoneal o intraperitoneal.
h) Prevenir la hipotermia.
105
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
4.3.4. Exploración neurológica
Tamaño y reactividad pupilar. Desviacion ocular.
Escala de coma de Glasgow (O + V + M)
Apertura de ojos:
Espontanea
A ordenes
Al dolor
No responde
4
3
2
1
Mejor respuesta verbal:
Orientada
Desorientado y confuso
Inapropiado
Incomprensible
Sin respuesta
5
4
3
2
1
Mejor respuesta motora:
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retira al dolor
Flexión inapropiada
Extensión inapropiada
Ninguna
6
5
4
3
2
1
NORMAL = 15 puntos
MINIMO = 3 puntos
Consideramos TCE grave si el Glasgow es menor de 9, moderado cuando se
encuentra entre 9 y 12 y leve cuando es de 13 a 15.
Peligros a tener en cuenta:
1) Lesión en la cabeza.
2) Baja oxigenación.
3) Shock.
4) Nivel de conciencia alterado secundario a alcohol y/o drogas.
En los pacientes con TCE , debe reevaluarse de forma continua la exploración
neurológica.
106
Manual A.T.A.
Politraumatizados
La presencia aguda de disminución de conciencia y/o Glasgow <de 6 y /o
focalidad neurológica es una emergencia que requiere tratamiento inmediato:
• Elevar la cama a 30°, manteniendo la alineación del cuello y tronco en todo
momento.
• Buena oxigenación. Si Glasgow < de 8 , realizar intubación endotraqueal. La
ventilación óptima es aquella que consigue un mayor descenso de la PIC sin
producir isquemia cerebral.
• Normotermia
• Normovolemia. Control hemodinámico, evitando una sobreinfusión de líquidos
que pueda agravar el edema cerebral y la hipotensión arterial.
• Sedación y analgesia suficiente. Si es preciso relajación muscular con
Succinilcolina(Anectine).
• Disminuir la presión intracraneal (PIC), mediante la ventilación óptima y/o
Manitol 20% (250 ml = 50 g) , en 15-30 minutos, cuidado en hipotensos y en
lactantes en los que puede provocar aumento transitorio de la volemia agravando el cuadro clínico.
• Evitar la hiponatremia.
• Mantener la hemoglobina > 1Og/dl y glucemia < 200 mg/dl.
• Profilaxis de las crisis convulsivas. Fenitoína o Fenobarbital.
• Bolo de corticoide durante las primeras horas, en controversia, (aunque ahora
solo se recomienda en el shoch medular).
4.3.5. Desnudar al paciente
Una vez desnudo y terminada la exploración, abrigarlo para evitar la hipotermia.
4.4. Reconocimiento secundario
Una vez reanimado, estabilizado y descartado y tratado lesiones vitales pasamos a
la segunda parte del protocolo donde realizaremos una exploración de la cabeza a los
pies, se realizarán también Rx, TAC y consultas con otros especialistas en el hospital.
4.4.1. Cabeza y cara
a) Inspección (heridas, hematomas, contusiones, hemorragias, epíxtasis, otorragia).
b) Palpación (fracturas, hundimientos, scalp).
c) Nivel de conciencia.
d) Ojos: ( heridas, hemorragias, tamaño pupilar, agudeza visual, retirar lentes de
contacto ).
107
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
e) Maxilofacial.
f) Lesiones ORL ( epíxtasis, fracturas nasales, otorragia, heridas en oreja, otoscopia, rinoscopia).
Sospechar fractura de base de cráneo si:
• Epíxtasis o hemotímpano.
• Rinorrea u otorrea.
• Equímosis retroauricular o en región mastoidea (Signo de Battle).
• Equímosis periorbitaria (hematoma en anteojos).
• Déficit de pares craneales ( 1°, 2°, 7° y/o 8°).
• No colocar SNG por posible fractura de base de cráneo.
El traumatismo maxilofacial no asociado con obstrucción de la vía aérea o
hemorragia importante, debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado. Peligros a tener en cuenta:
1. Estar alerta ante la obstrucción de la vía aérea.
2. Cambios en el estado de la vía aérea.
3. Lesiones de la columna cervical.
4. fractura facial exanguinante.
5. Laceración del conducto lacrimal.
6. Lesión del nervio facial.
4.4.2. Columna cervical y cuello
• Debe inmovilizarse el cuello hasta que los estudios que se realicen sean todos
normales.
• Evitar movimientos de flexión, extensión o rotación cervical.
• Evitar la tracción cervical, por la posibilidad de luxación cervical.
• En todo momento la cabeza y el cuello deben estar alineados, inmovilizados
y en posición neutra.
• La exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva en todo paciente con trauma
por encima de la clavícula, la lesión cervical traumática es infrecuente en niños.
• Las lesiones penetrantes en el cuello deben ser exploradas en quirófano.La
exploración consistirá en:
a) Inspección, laceraciones, contusiones, desviaciones traqueales, venas del
cuello (no se visualizan en la hipovolemia, ingurgitación yugular en el neumotórax).
108
Manual A.T.A.
Politraumatizados
b) Palpación, pulso carotídeo, enfisema subcutáneo, de la nuca y de las apófisis espinosas.
c) En el hospital, pedir Rx de columna cervical lateral, anteroposterior, y
transoral, la tracción de ambos brazos en sentido caudal facilitará la visualización de la 7ª vértebra cervical y la 1ª torácica.
4.4.3. Tórax
Las contusiones y hematomas deben alertar sobre la posibilidad de lesiones
ocultas. Una lesión torácica significativa se manifiesta por dolor y/o respiración
entrecortada.
Tanto el neumotórax a tensión como el taponamiento cardíaco presentan distensión de las venas del cuello, pero puede estar minimizado o abolida si se acompaña de hipovolemia.
a) Inspección y palpación.
b) Auscultación de ambos hemitórax y del corazón.
Lesiones a tener en cuenta.
• Neumotórax a tensión
• Herida penetrante en tórax
• Tórax inestable.
• Taponamiento cardíaco.
• Ruptura cardíaca.
TRATAMIENTO :
A) LESIONES DE LA PARED TORACICA
a) Heridas de partes blandas: explorarlas y descartar neumotórax abierto.
b) Fracturas costales (dolor, crepitación):
• Tratamiento: analgesia, gimnasia respiratoria, bloqueo nervios intercostales , no vendajes compresivos torácicos.
• Las fracturas de 1ª y 2ª costilla son provocadas por traumatismos
severos y su existencia nos debe hacer pensar en lesiones importantes
como aorta, troncos supraaórticos y bronquios principales.
• Las fracturas de la 9ª a 12ª pueden asociarse con lesiones hepáticas y/o
esplénicas.
• Deben ingresar los niños pequeños, ancianos, EPOC y fractura de más
de 3 costillas.
109
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
c) Fractura de esternón, se pueden asociar con contusión miocárdica y a
menudo inestabilidad torácica. Ocurren en tráficos, generalmente en mujeres
mayores que llevan el cinturón de seguridad.
B) Lesiones pulmonares
a) Contusión pulmonar.
b) Laceración pulmonar (por espículas de costillas fracturadas o por arma
blanca o de fuego).
c) Neumomediastino.
d) Rotura traqueobronquial (neumotórax a tensión o bilateral, enfisema subcutáneo y mediastínico, estridor, afonía, hemoptisis, insuficiencia respiratoria aguda).
e) Rotura diafragmática, por compresión abdominal brusca; cursa con insuficiencia respiratoria, ruidos intestinales (en el lado izquierdo).
C) Lesiones de grandes vasos
a) Rotura de aorta (soplo sistólico precordial, HTA en EESS e hipotensión
en EEII, shock, dolor, disfonía, disfagia y ensanchamiento mediastínico
mayor de 8 cm., casquete apical izqdo, rechazo de la tráquea).
D) Lesiones esofágicas
Son raras, a excepción de las penetrantes. Presentan dolor torácico
retroesternal y fiebre.
E) Lesiones cardíacas
a) Heridas penetrantes.
b) Taponamiento cardíaco ( trauma torácico central con o sin fractura de
esternón o herida abierta, penetrante con ingurgitación yugular, tonos cardiacos inaudibles, shock, bajos voltaje en ECG y pulso paradójico ).Drenar
si existe compromiso hemodinámico mediante pericardiocentesis.
c) Contusión cardiaca, controlar la aparición de extrasístoles ventriculares y
taquiarritmias. ECG simula un IAM.
d) Comprobar permeabilidad de los tubos de drenaje. Si la fuga es continua,
en gran cantidad y no reexpande el pulmón, pensaremos en una rotura bronquial de ese lado.
110
Manual A.T.A.
Politraumatizados
4.4.4. Abdomen
En el manejo del traumatismo abdominal hay que realizar una estrecha observación con reevaluaciones frecuentes
• Las fracturas de pelvis y de últimas costillas pueden dificultar la realización de
una exploración adecuada del abdomen ya que al palparlo se puede provocar un
dolor referido a partir de esas zonas.
• Lo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es o no quirúrgico.
• Las heridas penetrantes deben ser exploradas por el cirujano y los objetos penetrantes deben ser extraídos en el quirófano ( hemorragia incontrolable).
• Sugieren sangrado intraabdominal (la cavidad abdominal puede albergar hasta
3000 ml de sangre): dolor, distensión abdominal y shock hipovolémico no justificado.
a) Inspección (erosiones, heridas, hematomas, distensión abdominal, asas
intestinales) .
b) Palpación en busca de dolor o defensa abdominal.
c) Percusión timpánica (aire) o mate (líquido).
d) Auscultación de ruidos abdominales o silencio.
Lesiones a tener en cuenta:
1. Rotura de hígado o bazo.
2. Lesión de vísceras huecas y columna lumbar .
3. Lesión pancreática.
4. Lesión de grandes vasos intraabdominales.
5. Lesión renal.
6. Fractura de pelvis.
Tratamiento:
• Punción lavado peritoneal (PLP ), previo SNG y uretral.
• Indicaciones:
• Inestabilidad hemodinámica con pérdidas hemáticas inexplicables.
• Trauma craneal grave, cervical o intoxicación (en coma) con sospecha de
lesión abdominal.
• Signos de irritación peritoneal.
• Pacientes que precisan cirugía urgente.
• Contraindicaciones: laparotomías previas, alteraciones de la coagulación y
embarazo.
111
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
4.4.5. Perine - recto - vagina
a) Inspección ( hematomas, heridas)
b) Palpación, escroto, testículos, labios mayores, tacto rectal ( valorar presencia
de sangre, desgarros, hematomas, tono del esfinter, integridad de la pared del
recto, posición de la próstata y fractura de sacro). No colocar sonda uretral en
caso de sangre en meato o hematoma en escroto.
c) Exploración vaginal.
d) Exploración de sensibilidad.
Lesiones que podemos encontrar:
• uretral
• rectal
• vesical
• vaginal
4.4.6. Extremidades, pelvis y columna
A) Extremidades
a) Inspección (deformidades, equímosis, heridas, protusión ósea.)
b) Palpación (tumefacción, dolor, crepitación, pulsos distales. Temperatura y
pulsos distales)
c) Función: movilidad y sensibilidad.
Signos sugestivos de afectación vascular ( frialdad, palidez parestesias y
dolor sin pulso) : sangrado pulsatil, hematoma pulsatil, soplo en un miembro,
pulsos anormales, afectación distal del relleno capilar .
Se palparan tumefacciones,
dolor, crepitaciones...
112
Se observaran angulaciones,
heridas, simetrias..
Manual A.T.A.
Politraumatizados
B) Pelvis
a) Inspección (heridas, deformidades
anatómicas, fracturas abiertas)
b) Palpación (dolor, crepitación, y
búsqueda de pulsos femorales).
La fractura de pelvis, incluso como
lesión única puede causar shock, de dificil
control con volumen, en ocasiones precisa
un fijador externo.
Suele acompañarse de hematoma
retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo.
Se palparan y comprimiran
lateralmente las aletas pélvicas y la sinfisis del pubis
C) Columna
a) Inspección.
b) Palpación de espalda( apófisis espinosas, costillas, fosas renales, pelvis ),
teniendo siempre cuidado al movilizarlo, con un ayudante que traccione la
cabeza y moverlo en bloque poniéndolo en decúbito lateral.
c) Sensibilidad y movilidad.
Traumatismos más comunes:
1. Latigazo cervical: debido generalmente a extensión o flexión
forzada de la columna. No se
encuentra ningún tipo de déficit
neurológico y a la exploración se
aprecia rigidez cervical y dolor. El
estudio radiológico es normal o
aparece una rectificación de la lordosis cervical.
El tratamiento es inicialmente
médico con antiinflarnatorios y
relajantes musculares, y ortopédico
(collarín cervical).
Colision posterior
Colision anterior
Lesiones clásicas por cabeceo en las
colisiones.
113
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
2. Lesión ósea: sin lesión medular ni radicular. Puede haber:
• fracturas
• luxaciones
• aplastamientos.
Lo más importante a la hora de tratarlas es saber si son estables o inestables.
Puede afectar a nivel de:
• Cl - C3.
• C3 - C7.
• Columna torácica, de poca movilidad por la que se necesitan grandes traumatismos para producirla.
• Columna lumbar , con frecuencia asociada a extrusión discal.
3. Lesión nerviosa: Puede ser de dos tipos:
a) Medular: que a su vez puede ser completa o incompleta. Características de
la lesión medular:
• nivel sensitivo con anestesia por debajo del nivel de la lesión.
• impotencia funcional por debajo del nivel de la lesión: parálisis flácida.
• ROT abolidos.
• Síndrome neurovegetativo. Hipotensión sin taquicardia e incontinencia de
esfinteres.
En una hemisección medular y debido a que las vías dolorosas son
cruzadas, encontramos hipoestesia contralateral al lado parético.
b) Radicular: la característica fundamental es que suele ser asimétrica y muy
dolorosa. Por debajo de L2 solo hay lesiones radiculares. El tratamiento se
basa en la descompresión.
Disco
intervertebral
Disco
intervertebral
Medula
espinal
En condiciones normales la médula
espinal esta protegida dentro del
canal medular.
114
Medula
espinal
La fractura-luxación vertebral
implica un estrechamiento del
canal y compromiso medular de
gravedad variable
Manual A.T.A.
Politraumatizados
4.4.7. Examen neurológico
• GCS
• Pupilas
• Pares craneales
• Fondo de ojo
• F uerza
• ROT
• Sensibilidad
Lesiones a tener en cuenta:
1. Presión intracraneal elevada.
2. Hematoma epidural o subdural.
3. Fractura craneal deprimida.
4. Lesión de columna.
A) Hª CLINICA: lo más completa posible.
A - Alergias
M- Medicación que toma
E - Enfermedades que padece o ha padecido
C - Como ocurrió el accidente
U - Última comida
B) Traumatismo craneoencefálico
La mayoría son causados por accidentes de tráfico, aunque se observan un
alto porcentaje en caídas casuales, accidentes laborales, agresiones. Se pueden
dividir en:
1. Traumatismos Epicraneales.
2. Traumatismos Craneales.
3. Traumatismos Encefálicos.
El daño cerebral puede ser debido a:
1. Lesión directa inicial del tejido nervioso.
2. Edema cerebral.
3. Compresión del tejido cerebral por lesiones extracerebrales.
C) Traumatismos del cuero cabelludo
1. Heridas: las más comunes son los "Scalp", por avulsión del cuero cabelludo, en ocasiones muy sangrantes por lesiones de arterial superficiales (temporal, supraorbitaria..) , que por sí solas o unidas a otro tipo de traumatismos
pueden causar shock hipovolémico.
115
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
El tratamiento sería, limpieza, palpar con guante estéril la herida en busca de
fracturas y cuerpos extraños, hemostasia y sutura; posteriormente vendaje compresivo. Siempre profilaxis antitetánica.
2. Cefalohematoma del neonato: lesión común en niños en los dos primeros
años de la vida. Las madres observan un gran "bultoma" blando, generalmente
en la región parietal del niño; en ocasiones recuerdan un traumatismo banal, tres
o cuatro días antes.
No tiene ninguna importancia por si mismo, tan solo el que pudiese haber
tenido fractura craneal. Se reabsorbe solo en pocos días.
D) Fracturas craneales
Se pueden clasificar en:
1. Fracturas craneales simples, que pueden interesar tanto a la bóveda
como a la base del cráneo.
Las fracturas simples no se tratan. Clinicamente se traducen en dolor localizado, aunque en fracturas de la base puede faltar este síntoma.
2. Fracturas craneales conminutas o fractura hundimiento.
Las fracturas de la base del cráneo pueden localizarse en la fosa anterior,
media o posterior. Cursan con una clínica especial, asociándose a epíxtasis u
otorragias, hematomas alrededor de los ojos o en región retromastoidea, afección de pares craneales y, en ocasiones, salida de LCR a través de fosas nasales
u oído .
E) Complicaciones de las fracturas
1. Hematoma epidural: la fractura atraviesa generalmente un surco arterial(meningea media) ,rasga la arteria y causa un acumulo de sangre epidural que
comprime progresivamente el cerebro y puede causar la muerte si no se evacua
quirúrgicamente de forma urgente.
Se caracteriza por trauma craneal con o sin pérdida de conciencia, .período
lúcido libre ( que no siempre está presente) y .deterioro del nivel de conciencia,
agitación, .III par ipsilateral, hemiplejía contralateral, coma.
2. Lesiones de pares craneales: la causa principal son las fracturas de base
de cráneo. Fundamentalmente se afectan los pares: I- II- III- IV- VI- VII- VIII.
Un II par indica lesión directa de este nervio con pérdida de visión, una
descompresión rápida puede salvar la función y un III par indica, generalmente
un proceso expansivo intracraneal con herniación uncal.
116
Manual A.T.A.
Politraumatizados
3. Lesiones vasculares: poco frecuentes y graves.
• Aneurismas traumáticos
• Lesiones carotídeas
• Fístula carótideo-cavernosa
4. Fístulas de LCR: salida de LCR por fosa nasal u oído. La complicación
más grave es la meningitis, la colocación de un drenaje lumbar , en una primera
fase resuelve el problema.
F) Traumatismos encefálicos
Clasificación:
1. Trauma craneal banal: no existe pérdida de conciencia y si la hay es de
escasos minutos, no se acompaña de otra sintomatología. Tratamiento: reposo
relativo para evitar posteriores cefaleas o mareos.
2. Conmoción cerebral: pérdida de conciencia > de 5 minutos, náuseas con
o sin vómitos, cefalea, amnesia anterógrada o retrógrada.
La lesión cerebral es reversible. No necesita tratamiento específico.
3. Contusión cerebral: hay una pérdida irreversible de neuronas, casi siempre se acompaña de pérdida de conciencia.
Hay que hacer una valoración inicial, observando la situación neurológica
con la escala de Glasgow, y buscando signos de focalidad neurológica que nos
permita conocer lo antes posible la localización de la lesión.
4. Lesión de tallo cerebral: cuando se lesiona esta estructura al chocar contra el borde libre de la tienda. Dependiendo del nivel de lesión:
• Decorticación
• Descerebración
G) Hematoma subdural
Clasificación:
1. Hematoma subdural agudo: es prácticamente lo mismo que la contusión
cerebral, aunque conlleva la existencia de una colección de sangre en el espacio subdural.
2. Hematoma subdural crónico: lesión típica de edad avanzada o con atrofia
cerebral. Pequeños traumatismos pueden causar la rotura de venas puente, y
lentamente producir un hematoma que progresivamente comprima el cerebro.
117
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
La clínica es de deterioro psicomotor y una focalidad dependiendo de la
zona. El tratamiento puede tener dos vertientes:
• Médico: corticoides, hiperhidratación
• Quirúrgico: drenaje.
H) Complicaciones tardías de los traumatismos craneales
•
•
•
•
•
Sindrome posttraumático
Hematoma subdural crónico
Fístulas de LCR
Hodrocefalia arreabsortiva
Epilepsia postraumática
Trauma Score modificado para triage:
Frecuencia respiratoria:
10-14
25-35
>35
<10
APNEA
4
3
2
1
0
Tensión arterial:
>90
70-89
50-69
<50
SIN PULSO
4
3
2
1
0
GCS:
10-15
11-13
8-10
5-7
3-4
5
4
3
2
1
Si es menor de 12 considerar gravedad.
118
Manual A.T.A.
Politraumatizados
4.5. El niño politraumatizado
"Si una ENFERMEDAD estuviera matando a nuestros hijos en la proporción que
lo están haciendo los accidentes, la gente estaría indignada demandando que detuviéramos al ASESINO".
C.Everett Koop, PED. CLIN. N.A.40(6): 1359-1368,1993.
• Es la principal causa de muerte en PEDIATRÍA, (1-15 años).
• El Trauma multisistémico es responsable del 50% de las muertes en la edad
pediátrica y 15% en el adulto.
• Por cada niño muerto en accidentes, quedan 4 permanentemente lesionados y
limitados.
• El número de AVPP (años de vida perdidos) por accidentes es 3 veces más que
los tumores malignos, 4 veces más que las enf. del corazón, 3,5 veces más que la
cirrosis hepática y aprox. 5 veces más que enf.cerebrovasc. ,IRA- neum., y ciertas
enf. infecc. INE 1993-1994.
• El trauma abdominal está en el 20-30% de los pacientes con trauma grave. El
trauma abdominal es la segunda causa de muerte por accidentes después del TEC
en el paciente pediátrico.
4.5.1. Características anatómicas propias del paciente pediátrico
• La energía la recibe el niño en una superficie corporal menor, por lo que a igual
energía es mayor la intensidad en el niño.
• Las vísceras sólidas son de mayor tamaño proporcional y están en mayor proximidad por estar en una cavidad más pequeña, lo que permite lesiones múltiples.
• Musculatura con menor desarrollo y huesos no completamente calcificados,
permiten una gran deformación sin mayor absorción de energía, la que se
trasmite a los órganos internos, sin evidencia de lesión exterior.
• Menor contenido de grasa y tejido conectivo, lo que disminuye la absorción de
energía, aumentando el impacto interior.
• La mayor superficie con relación al volumen corporal hace a los niños especialmente RN-Lactantes más susceptibles a hipotermia, aspecto importante a
considerar en el paciente con trauma.
La Energía no se crea ni destruye solo cambia de forma. Es importante la
anamnesis, ya que si hubo una gran energía involucrada y no hay lesiones evidentes, esa energía debió transformarse en algún nivel y puede haber una lesión
oculta.
En España los tipos de accidentes más frecuentes en la infancia son:
1º. Caída o precipitación.
2º. Accidentes de tráfico.
119
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
3º. Quemados.
4º. Intoxicados.
5º. Ahogados.
4.5.2. Manejo de la vía aérea
Los niños hasta los 6 meses de edad son respiradores nasales obligados, por
lo que la obstrucción nasal en esta edad, causa un serio problema.
A) Anatomía:
Algunas diferencias anatómicas en el paciente pediátrico pueden causar
problemas en el manejo de la vía aérea.
Cavidad oral y estructuras próximas: la boca es pequeña en relación con el
tamaño de la lengua, que es proporcionalmente más grande.
La laringe del niño se situa en una posición más cefálica que la del adulto.
Las cuerdas vocales del recién nacido solamente contienen cartílago en un 50%,
por lo que son muy distensibles.
La tráquea es corta, lo que ocasiona intubaciones bronquiales accidentales.
B) Manejo:
En el niño que respira la permeabilidad de la vía aérea se obtiene por tracción de la mandíbula hacia delante. Tras la limpieza de las secrecciones de la
boca, se administra oxígeno.
En el paciente inconsciente habrá que utilizar métodos mecánicos para
garantizar la permeabilidad.
1. La colocación de cánulas orofaríngeas (Guedel) no es aconsejable, por el
riesgo de traumas en dientes y paladar. Se introducen directamente en la
posición en que van a quedar, no realizandose el giro de 180º que se hace en
el adulto.
2. Los tubos endotraqueales usados en los niños no llevan neumobalon para
evitar daño en la región subglótica (hasta los 10 años, tubos nº 6-6,5).
3. Para calcular el tamaño del tubo que hay que poner se puede usar la
siguiente fórmula: Nº tubo = 16 + edad en años / 4.
En general el prematuro va a requerir un tubo del 2,5 y el recién nacido
generalmente un 3,5. La posición de la cabeza del niño al intubar debe ser en
posición neutra, pensando siempre en la posibilidad de lesión cervical.
120
Manual A.T.A.
Politraumatizados
4. La cricotiroidotomía raramente está indicada en los niños, por problemas
de estenosis.
4.5.3. Shock
En el niño con traumatismo, el shock se reconoce por la presencia de taquicardia, frialdad de miembros y tensión sistólica menor de 70 mm. Hg. Conviene
recordar las constantes para las diferentes edades:
Lactantes
Preescolar
Adolescente
FC
TAS
FR
160
140
120
80
90
100
40
30
20
La TAS debe ser 80 más 2 veces la edad en años. La TA Diastólica, debe ser
2/3 de la sistólica. Estos valores solo son aplicables a los niños que no lloran.
El volumen de orina normal en los lactantes es de 1-2 ml/Kg./h. Y en los adolescentes de 0,5 ml./kg./h.
En lo referente a la reposición de fluídos, la regla para calcular las pérdidas
sanguíneas es la misma que en el adulto. La reposición de cristaloides se hace con
la regla de "3 x 1", es decir 3 partes por cada parte de sangre perdida. En general
se debe hacer una reposición de 20 ml./Kg. de peso durante 10 minutos y valorando a continuación la respuesta a la misma.
En los niños el volumen sanguíneo es de aproximadamente el 8-9% del peso
corporal. La infusión de sangre debe ser lo suficientemente rápida como para mantener y restablecer las constantes vitales. Si la infusión de sangre va a ser muy rápida debe calentarse previamente, para evitar la hipotermia.
Las vías venosa utilizadas en los niños, deben ser las de extremidades a ser
posible, en brazos o piernas. En casos urgentes es muy util en los niños la vía
intraósea, pinchando con una agujas especiales a nivel del extremo superior de la
tibia.
Vamos a ir viendo a continuación algunas peculiaridades de los diferentes traumatismo en los niños, comparando con lo visto para los
adultos:
4.5.4. Tórax
En los adultos se ven con frecuencia lesiones penetrantes y directas sobre el
tórax, siendo raras en los niños. El trauma torácico directo es más frecuente y
121
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
requiere una corrección inmediata para establecer una ventilación adecuada. La
pared torácica del niño es muy deformable y permite la transferencia de energía a
las estructuras intratorácicas, con frecuencia sin evidencia de daño en la pared
externa.
Los problemas específicos causados por el traumatismo torácico en el niño no
son diferentes de los encontrados en el adulto y como en este pueden ser tratados
sin toracotomía.
Los neumotórax a tensión y hemoneumotórax no son bien tolerados por los
niños debido a la movilidad de las estructuras del mediastino.
La pared elástica torácica aumenta la frecuencia de las contusiones pulmonares y hemorragias intrapulmonares, a menudo sin fracturas costales asociadas.
Las lesiones bronquiales y diafragmáticas no son raras, por el contrario las
vasculares son muy infrecuentes.
El diagnóstico y las medidas terapeúticas en el niño son las mismas que en el
adulto. El traumatismo aislado de tórax es raro y generalmente aparece asociado a
otros traumas.
4.5.5. Abdomen
Como ocurre con el tórax, la mayoría de traumatismos abdominales en el niño
son cerrados. El examen que debemos hacer no varía con la edad del paciente.
Debemos tener en cuenta que en un niño consciente el temor hace que la exploración sea dificultosa.
Debemos iniciar la exploración con suavidad, evitando la palpación profunda
en el lugar doloroso.
Cuando los niños lloran, tragan gran cantidad de aire que pasa al estómago,
distendiendolo. A veces es necesario colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.
En los niños se intenta manejar el trauma abdominal sin recurrir a la cirugía,
en los traumatismos cerrados. Los traumatismos de higado y bazo, a menudo se
tratan conservadoramente.
4.5.6. Extremidades
Las prioridades a este nivel son las mismas que en los adultos excepto en las
fracturas que afectan a las zonas de crecimiento, por las consecuencias que pueden
tener.
122
Manual A.T.A.
Politraumatizados
El diagnóstico de fracturas a nicel de los cartílagos de crecimiento es díficil
por lo que se requieren estudios radiológicos comparativos.
Las pérdidas sanguíneas por fracturas de huesos largos y pelvis, son proporcionalmente mayores en los niños que en los adultos.
- Fracturas en tallo verde: son frecuentes en los niños. El hueso no llega a
romperse en ambas corticales como es lo corriente.
- Fracturas en bucle: típicas de los lactantes. Existe deformidad del hueso, sin llegar a fracturarse.
4.5.7. Trauma de craneo
Es más frecuente en los niños que en los adultos. Su manejo es similar al de
los adultos. Generalmente se producen lesiones difusas.
Los niños tienen una mejor tolerancia a estas lesiones que los adultos. En los
niños debido a la mayor relación cabeza/cuerpo pueden presentar shock hipovolémico que es raro en el traumatismo craneoencefálico puro de los adultos.
En niños pequeños para la valoración del nivel de conciencia se utiliza la
escala de coma de Glasgow modificada. El llanto se interpreta como mejor
respuesta verbal.
Mejor respuesta verbal
Palabras apropiadas, sonrisas, fija mirada y sigue objetos
Llanto, pero consolable
Persistentemente irritable
Agitado
Sin respuesta
Puntuación
5
4
3
2
1
4.5.8. Niño maltratado
Se incluye en esta definición a todo niño con lesiones traumáticas causadas
por los padres u otras personas que los tienen a su cargo. Muchas veces tienen historias de agresiones múltiples. Debemos sospechar malos tratos si:
1. Desproporción entre la historis lesional y los hallazgos traumáticos.
2. Retraso en acudir a un centro hospitalario
3. Antecedentes de otros traumas, tratados en otros centros.
4. Si los familiares no responden convincentemente o se niegan a prestar al niño
los cuidados aconsejables.
123
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
Los siguientes hallazgos hacen necesario investigar el caso:
1. Lesiones periorales
2. Fracturas de huesos largos, en menores de 3 años.
3. Evidencia de lesiones antiguas, por cicatrices o callos de fracturas.
4. Lesiones atípicas, quemaduras de cigarros, marcas de cuerdas, hematomas,
mordeduras, etc.
5. Traumas genitales o anales.
6. Quemaduras de 2º y 3º grado, en zonas atípicas.
7. Intoxicaciones.
La prioridad en estos casos es en primer lugar la reanimación del paciente y
una vez lograda, ponerlo en conocimiento de las autoridades competentes para
abrir las investigaciones necesarias.
4.6. Traumatismo en la mujer embarazada
4.6.1. Introducción
El trauma es la principal causa de muerte en el embarazo en los países industrializados, aunque en nuestro medio tiene escasa incidencia.
Durante el embarazo, se producen cambios fisiológicos y en las relaciones
anatómicas de la mayoría de los órganos. Estos cambios pueden hacer confusa la
evolución y el tratamiento, asi como la interpretación de signos y síntomas al atender a una mujer embarazada que haya sufrido un traumatismo.
Las prioridades de la embarazada son las mismas que en la paciente no
embarazada, aunque la resucitación y mantenimiento tienen que ser modificados
para acomodarse a esos cambios de estado.
Debemos recordar que en realidad estamos atendiendo a 2 personas. Muchas
veces será necesaria la consulta a un ginecólogo. Las pruebas radiológicas deben
hacerse si verdaderamente estan indicadas.
4.6.2. Cambios anatómicos en el embarazo
A nivel hemodinámico se producen una serie de cambios que conviene
conocer.
A partir de la 10ª semana el Gasto Cardiaco está aumentado en 1-1,5 l.,
estando muy influenciado por la posición. En decúbito supino, la compresión de la
vena cava inferior, lo puede reducir en un 30-40 %.
La frecuencia cardíaca está aumentada durante el embarazo. En el tercer
trimestre alcanza 15-20 latidos más que en condiciones normales.
124
Manual A.T.A.
Politraumatizados
A partir del 2º trimestre se produce una caída de TAS y TAD de 5-15 mm. de
Hg. A término la TA vuelve a valores normales. Algunas embarazadas al colocarse
en decúbito supino presentan episodios de hipotensión que se recuperan al adoptar
la posición de decúbito lateral.
Al llegar la semana 34, el volumen sanguíneo alcanza un incremento del 4050%, pero por el contrario existe un menor incremento del número de hematies.
Esto hace que la embarazada tolere pérdidas importantes en un traumatismo, sin
manifestar signos de hipovolemia, pero no ocurriendo lo mismo con el feto, que
puede estar sufriendo.
Los leucocitos suelen aumentar durante el embarazo, hasta 20.000, presentando tambien aletraciones en la coagulación sanguínea.
A nivel respiratorio: la frecuencia respiratoria no se altera durante el embarazo.La placa de tórax suele mostrar aumento de las marcas vasculares.
El vacíado gástrico se encuentra enlentecido, por lo que se debe suponer que
el estómago está lleno. El tubo digestivo se encuentra desplazado hacia arriba
por el útero. El higado y el bazo tambien se encuentran desplazados de su posición
habitual.
El filtrado glomerular y el flujo renal se encuentran aumentados. Es frecuente el aumento de glucosa en sangre.
Hacia la semana 12 el útero alcanza el pubis, el ombligo en la semana 20 y la
arcada costal en la 36. Este gran tamaño y vascularización hacen que esta víscera
sea muy sensible a los traumatismos, entre los que se incluyen roturas uterinas,
desprendimientos de placenta, roturas de saco amniótico, etc.
4.6.3. Diagnóstico y manejo
La paciente embarazada debe ser trasladada y explorada en decúbito lateral
izquierdo para evitar la compresión de la vena cava inferior. Si es necesario mantenerla en decúbito supino, se puede intentar elevar la cadera dercha con una almohada o mantener desplazado el útero hacia la izquierda.
En la paciente embarazada se debe seguir la norma ABC para valoración
igual que en las demás personas.
Debido al aumento de volumen sanguíneo, la embarazada puede perder hasta
un 35% de su volumen hasta que empiezan a aparecer signos de hipovolemia, por
lo que el feto se puede encontrar en una grave situación mientras la madre está
estable.
La valoración secundaria, debe incluir posición y tono del útero, latidos
fetales y movimiento. Se debe valorar la presencia de contracciones uterinas y el
sangrado vaginal como indicativos del comienzo del parto.
125
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
La paciente siempre debe ser colocada en decúbito lateral izquierdo.
Las posibilidades lesionales de una embarazada son las mismas que en el
resto de personas, añadiendo la rotura uterina. El útero se encuentra protegido por
los huesos de la pelvis durante el primer trimestre, pero pierde esa protección
durante el resto del embarazo. La rotura uterina puede presentar una sintomatología variada, desde mínimos síntomas a un shock hipovolémico. La rotura uterina requiere exploración quirúrgica.
La prioridad inicial se dirige a la resucitación materna, ya que la vida fetal
es totalmente dependiente de la madre. Una vez estabilizada la madre, la monitorización se debe dirigir al feto. Es obligada la consulta obtétrica para un tratamiento definitivo.
En caso de PCR , está siempre indicada la RCP, incluso cuando se sospeche
la muerte materna, dado que puede salvar al feto. En caso de viabilidad (último
trimestre), antes de 4 minutos debe realizarse cesárea y continuar con RCP.
126
Manual A.T.A.
1
Politraumatizados
Víctima libre de obstaculos y accesible
Valoración inicial “ in situ”
Mala situación clínica
Paciente inestable
Buena situación clínica
Paciente estable
1º) Reanimar - estabilizar
2º) Inmovilizar
3º) Carga en el medio de evacuación
2
1º) Inmovilizar
2º) Carga en el medio de evacuación
Víctima atrapada pero accesible
Valoración inicial “ in situ”
Mala situación clínica
Paciente inestable
Coordinación entre S.
Sanitarios y S. Rescate
1º) Reanimar - estabilizar
2º) Desencarcelar (simultaneamente
al 1 y 2)
3º) Inmovilizar
4º) Carga en el medio de evacuación
3
Buena situación clínica
Paciente estable
1º) Desencarcelar
2º) Inmovilizar
3º) Carga en el medio de evacuación
Víctima atrapada e inaccesible
Coordinación entre
S.Sanitarios y S. Rescate
1º) Reanimar - estabilizar
Establecimiento de prioridades anatomicas en la liberacion
1. Cabeza: Asegurar vía aerea y ventilación
2. Zona corporal sangrante: hemostasia
3. Extremidades: acceso(s) venoso(s)
2º) Desencarcelar (simultaneamente 1 y 2)
3º) Inmovilizar
4º) Carga en el medio de evacuación
127
Asociación Deportivo Cultural Bomberos de Navarra
Nafarroako Suhiltzaile Kirol Kultur Elkartea
128