evaluación c - Universidad Central del Ecuador
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN “EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA MEDIANTE SIGNOS Y SINTOMAS APLICANDO PROPÓLEO EN EL TRATAMIENTO DE PULPOTOMÍAS” Proyecto de Investigación presentado previo a la obtención del Título de Odontólogo. Autor: ORTIZ MUÑOZ PABLO AGUSTIN Tutor: DRA. PATRICIA ALVAREZ D.M DE QUITO: AGOSTO 2014 ii DEDICATORIA A Dios. Por dar su vida por mí, darme la dicha de ser su hijo, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, por guardarme en mi salida y en mi entrada, además de su infinita fidelidad, bondad y amor. A ti Mami Grace. Por haberme educado y soportado mis errores. Gracias a tus consejos, por el amor que siempre me ha brindado, por cultivar e inculcar humildad y valores en mí, por hacer un apostolado en tu profesión de ser madre. ¡Gracias por darme la vida! ¡Te amo mucho! A ti Papi Fernando. A quien debo todo en la vida. Por enseñarme el valor de la responsabilidad, por la disciplina y amor que han hecho el hombre que ahora soy, te agradezco el cariño, la compresión y la paciencia. ¡Te quiero mucho Papá!. A mi Esposa Carolina León A quien debo y agradezco por todo el apoyo incondicional, por estar presente en mi vida y formar parte de mi corazón. A mis Hermanos y Amigos A quien agradezco por el apoyo incondicional Ignacio, Diego, Juan Daniel mis hermanos queridos, a mis amigos por estar presentes en la formación profesional y que hasta ahora seguimos siendo amigos: Diego Ordoñez, María José Guevara, Andrés Román, Pablo Ortiz Muñoz iii AGRADECIMIENTO A la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, por darme la oportunidad de realizar uno de mis sueños más grandes anhelos de formar parte del equipo de salud Odontológica de mi país, A mi Tutor Dra. Patricia Alvarez, quien supo guiarme cuidadosamente en la elaboración del presente trabajo, gracias por sus conocimientos, su tiempo y la ayuda brindada para la elaboración del mismo. Gracias. Pablo Ortiz Muñoz iv AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIDAD INTELECTUAL Yo, ORTIZ MUÑOZ PABLO AGUSTIN, en calidad de autor de tesis realizada sobre “EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA MEDIANTE SIGNOS Y SINTOMAS APLICANDO PROPÓLEO EN EL TRATAMIENTO DE PULPOTOMÍAS”. Por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la ley de propiedad intelectual y su reglamento. Quito, Agosto del 2014 Ortiz Muñoz Pablo Agustin C.I. 171809789-0 v INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado, presentado por el señor Ortiz Muñoz Pablo Agustin para optar el Título o Grado de Odontólogo. Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. Quito, Agosto del 2014 …………………………. Dra. Patricia Álvarez vi AUTORÍA DE TESIS El abajo firmante, en calidad de egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, declara que el contenido de esta tesis, requisito previo a la obtención del Grado de Odontólogo, es absolutamente auténtico, personal y de exclusiva autoridad legal y académica del autor. Quito, Agosto del 2014 Ortiz Muñoz Pablo Agustin C.I. 1718097890 vii APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR El presente trabajo de investigación, luego de cumplir con todos los requisitos normativos, en nombre de la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, FACULTAD DE ODONTOLOGÍA, el jurado que se detalla a continuación autoriza y aprueba al postulante la presentación a efectos de la sustentación pública. ……………………….. Dr. Wladimir Andrade MIEMBRO DEL TRIBUNAL. ……………….…………. ………...…….…….. Dr. Marcelo Cascante Dr. David Montero MIEMBRO DEL TRIBUNAL. MIEMBRO DEL TRIBUNAL. viii TABLA DE CONTENIDO Preliminares Dedicatoria... ......................................................................................................................................... ...i Agradecimiento ................................................................................................................................... . iii Autorización de la autoridad intelectual ... .......................................................................................... .iv Informe de aprobación del tutor .......................................................................................................... ..v Autoría de tesis ......................................................................................................................................vi Aprobación del jurado examinador ... ................................................................................................ vii Tabla de contenido... ............................................................................................................................ vii Índice de tablas .................................................................................................................................... xii Índice de figuras .................................................................................................................................. xii Índice de casos ... ................................................................................................................................ xiii Índice de anexos ................................................................................................................................. xiii Resumen. .. ...........................................................................................................................................xiv Introducción ... ..................................................................................................................................... ...1 CAPÍTULO I... .................................................................................................................................... ...3 ix 1.1 Planteamiento del problema. .. .................................................................................................... ...3 1.2 Justificación ... ...................................................................................................................................5 1.3 Objetivos. .. ........................................................................................................................................6 1.4 Hipótesis. .. .................................................................................................................................... ...6 1.4.1 Hipótesis de la investigación. .. .....................................................................................................6 CAPÍTULO II ... ............................................................................................................................................7 Marco Teórico. ..............................................................................................................................................7 2. Tratamiento de pulpotomía en molares temporales.- ... ....................................................................7 2.1 Indicaciones y contraindicaciones de la pulpotomía ... .................................................................8 2.2 Criterios de éxito o fracaso del tratamiento....................................................................................9 2.3 Diagnóstico pulpar ... .................................................................................................................. ...1 1 2.3.1 Historia del dolor ... ................................................................................................................... ..1 1 2.3.2 Examen Clínico ... .......................................................................................................................... ..1 2 2.3.3 Examen Radiográfico ... ................................................................................................................ ..1 3 2.3.4 Evaluación Post-Operatoria ... ...................................................................................................... ..1 3 2.3.5 Ventajas De La Pulpotomía ... ...................................................................................................... ..1 4 2.4 2.4.1 Medicamentos usados en la Pulpotomía ... .............................................................................. ...1 4 Formocresol ... ............................................................................................................................. .1 4 x 2.4.1.1 Toxicidad del formocresol... .......................................................................................... .1 6 2.4.2 Glutaraldehído ... ............................................................................................................................ ...1 7 2.4.3 Sulfato Férrico ... ............................................................................................................................ ...1 8 2.4.4 Agente Trióxido Agregado (MTA) ............................................................................................ ...1 9 2.4.5 Hidróxido De Calcio ... ................................................................................................................. .2 0 2.4.6 Propóleo ... ....................................................................................................................................... .2 1 2.4.6.1 Generalidades del Propóleo ... ...................................................................................... ..2 2 2.4.6.2 Composición Química del Propóleo: ... ....................................................................... ..2 3 2.4.6.3 Flavonoides ... ................................................................................................................. ..2 5 2.4.6.4 Propiedades Biológicas del Propóleo .......................................................................... .2 6 2.4.6.5 Implicaciones del propóleo: ... ....................................................................................... .2 7 2.4.6.6 Alergia al Propóleo ... ................................................................................................... ...3 2 CAPÍTULO III ... .................................................................................................................................... ...3 4 3. Metodología ... .................................................................................................................................. ..3 4 3.1 Tipo de Investigación ... .............................................................................................................. ..3 4 3.2 Población y muestra de Investigación ... .................................................................................... .3 5 3.3 Criterios de inclusión ... ............................................................................................................... ..3 5 3.4 Criterios de exclusión ... .............................................................................................................. ..3 6 xi 3.5 Operacionalización de Variables .............................................................................................. ...3 7 3.5.1 Operacionalización de variables independiente ... .............................................................. ...3 7 3.6 Procedimiento del Tratamiento ... .............................................................................................. ..3 8 3.7 Radiografías de control de pacientes tratados con propóleo al 10% ... ................................. ...4 0 3.8 Recolección de Datos ... .............................................................................................................. ..4 2 3.9 Análisis de recolección de datos ... ........................................................................................... ...4 2 3.10 Aspectos éticos ... ........................................................................................................................ ...4 2 CAPÍTULO IV ... ...................................................................................................................................... .4 3 4. Resultados ... ..................................................................................................................................... ..4 3 4.1 Análisis de Resultados ............................................................................................................... ...4 3 4.2 Discusión de Resultados ... .......................................................................................................... .5 1 CAPITULO V ... ...................................................................................................................................... ..5 3 Referencias ... ............................................................................................................................................. .5 4 ANEXOS................................................................................................................................................... ..7 5 xii ÍNDICE DE TABLAS Tabla N° 1: Presencia de dolor espontáneo por género y edad ... ....................................................4 3 Tablas 2: Presencia de dolor a la percusión por género y edad ... ....................................................4 4 Tablas 3: Presencia de inflamación de la mucosa por género y edad ... ................................... ...4 5 Tablas 4: Presencia de fístula por género y edad ... ......................................................................... .4 6 Tablas 5: Presencia de reabsorción radicular por género y edad... ..................................................4 7 Tablas 6: Presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal por género y edad ... .......... .4 8 Tablas 7: Presencia de absceso por género y edad ... .......................................................................5 0 ÍNDICE DE FIGURAS Figura Nº 1: a. Tintura de propóleo al 10%. b IRM (Óxido de Zinc eugenol mejorado) ... .......3 9 xiii ÍNDICE DE CASOS CASO 1 ... ...................................................................................................................................... .4 0 CASO 2 ... ...................................................................................................................................... .4 1 ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO 1: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ... ..................................................7 5 ANEXO 2: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... ..................................................................7 6 ANEXO 3: RESULTADOS ... ............................................................................................................7 7 ANEXO 4: HISTORIA CLÍNICA ... ..................................................................................................7 9 ANEXO 5: OBTENCIÓN DE LA SOLUCIÓN ALCOHOLICA DE PROPÓLEO (Facultad de Bioquímica de la Universidad Central del Ecuador). .. ......................................................................8 1 ANEXO 6: AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE LA ESCUELA “LUIS FELIPE BORJA” MACHACHI. .. ....................................................................................................................8 4 ANEXO 7: CERTIFICADO DEPARTAMENTO DE BIOÉTICA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ... ........................................................................................................ .8 5 xiv UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA “EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA MEDIANTE SIGNOS Y SINTOMAS APLICANDO PROPOLEO EN EL TRATAMIENTO DE PULPOTOMÍAS”. AUTOR: ORTIZ MUÑOZ PABLO AGUSTIN DIRECTOR: Dra. PATRICIA ALVAREZ RESUMEN. La caries dental es la causa principal de pérdida prematura de dientes temporales, para ello se han utilizado diferentes medicamentos para que el diente pueda permanecer en la cavidad oral en condiciones saludables y no patológicas. La pulpotomía es un procedimiento que involucra la amputación de la porción coronal de la pulpa dental afectada y la fijación de la pulpa radicular mediante medicamentos con el fin de que la pieza dental pueda preservar su vitalidad y función. El propósito de esta investigación fue evaluar la eficacia del propóleo en pulpotomías de molares temporales como alternativa a la utilización del formocresol. Se utilizó como muestra 20 pulpotomías en dientes temporales en pacientes de la Escuela “Luis Felipe Borja”, previamente diagnosticados y cumplieron con los criterios clínicos y radiográficos para el tratamiento de pulpotomía, de acuerdo con los criterios de inclusión. En las pulpotomías se aplicó el propóleo al 10%, dicho estudio se realizó en un período de doce semanas, la edad de los pacientes oscilaban entre los 5 y 8 años de edad, se realizó evaluación tanto clínica como radiográfica en un período de quince días, un mes y tres mes. En los controles realizados se buscó detectar fístulas o abscesos, movilidad patológica, inflamación de la mucosa, dolor espontáneo. Se concluyó que el propóleo resulto ser cien por ciento eficaz por su gran poder bactericida los cuales han sido demostrados clínica y radiográficamente, debería incluirse en el tratamiento endodóntico como nueva terapéutica, esta investigación abre campo hacia nuevas alternativas en pulpotomias de dientes temporal. Palabras Claves: pulpotomía, propóleo. xv 1 Introducción La caries dental es la causa principal de la pérdida prematura de los dientes temporales (Manon, 2000) (Topias, 2002), especialmente en molares, con las consecuencias desfavorables que ello acarrea: Erupción ectópica por pérdida de espacios prematuros, alteración de la masticación, alteración en la fonética, falta de estética. El objetivo del tratamiento de pulpotomía en molares temporales es preservar el diente hasta la exfoliación natural y la erupción del sucesor permanente. El tratamiento de pulpotomía consiste en la eliminación de la pulpa coronal, la colocación de medicamento y la restauración permanente final. (Nadin, 2003), (Fuks, 2002). El apósito ideal debe ser bactericida, inofensivo para la pulpa y las estructuras circundantes, promover la curación de la pulpa radicular y no interferir con el proceso fisiológico de la reabsorción de la raíz. (Fuks, 2002). Una de las técnicas más usadas por muchos años fue la del formocresol, introducido por Buckley en 1904 y fue Sweet, en 1923, estudios han visto su efecto tóxico y mutagénico, se han propuesto distintas técnicas para el reemplazo del formocresol (Sogle, 2001); su justificación se basa en el alto poder germicida de amplio espectro y desodorante. En el caso del propóleo, ha sido siempre una interrogante para la ciencia por sus numerosas propiedades terapéuticas atribuidas, aún no demostradas totalmente desde el punto de vista científico. Se conoce que la composición química del propóleo, responsable de sus acciones farmacológicas, varía de acuerdo con la región geográfica, climática y sobre todo, según la 2 fuente vegetal de que provenga, con incidencias notables en el índice de oxidación directamente relacionado con el poder antioxidante, de gran importancia para las acciones terapéuticas asignadas (Tabío, 1988) (Bermúdez, 2001). Debido a su amplio uso en la medicina popular, el propóleo ha sido objeto de intenso estudio farmacológico y químico durante casi 30 años (Bankova, 2005). Numerosos estudios han demostrado su versatilidad de actividades terapéuticas, analgésicas (Ledon, 1996), incluyendo antimicrobianos, anti-inflamatorios, antioxidantes, antitumoral (Popolo, 2009) y funciones hepatoprotector (Banskota, 2001), (Lotfy , 2006). Acciones sobre la placa dental (Gispert, 2000). Desde la antigüedad se conocen los efectos de su utilidad en la curación de heridas y llagas. Existen numerosos reportes de su capacidad de intensificar la proliferación epitelial y crecimiento de tejido de granulación, disminuyendo el número de neutrófilos en el sitio lesionado con aumento en el número de histiocitos; además este producto forma una película adherente y protectora en la superficie de la lesión que suprime la acción de irritantes externos garantizando el desarrollo de sus acciones sobre la piel dañada (Atisov, 1970). Por lo antes expuesto nos planteamos el objetivo de evaluar Clínicamente y Radiográficamente, emplearemos como medicamento de origen natural la tintura de propóleo al 10% en pulpotomías de Molares temporales como alternativa a la utilización del formocresol, por ser no tóxico, antimicrobiano, antioxidante, para evitar la exposición de los niños al formocresol y lograr la salud bucal al incorporar esta terapia de tratamiento en nuestro arsenal terapéutico. 3 CAPÍTULO I 1.1 Planteamiento del problema. Desde mediados del siglo XX, el medicamento más empleado para la realización del tratamiento de pulpotomía en dientes temporales ha sido, y sigue siendo, el formocresol , consta 19% de formaldehído, 35% cresol, glicerina y agua. (Burnett, 2002). La tasa de éxito del formocresol en pulpotomía es 80-100%. (Vij, 2004 ), (Holan, 2005). Sin embargo, varios estudios han informado de su potencial para los efectos secundarios, es decir, efectos pulpares inflamatorios, necrosis, citotoxicidad general, efecto mutagénico, carcinogénicos, alteraciones sistémicas y respuestas inmunológicas (Farsi, 2005 ). Según (Agamy, 2004 ), los efectos del formocresol citados en la literatura en reportes en humanos, animales de laboratorio y cultivos celulares, son los siguientes: - Efectos locales: Quemaduras de tejidos blandos, formación alterada del germen dentario subyacente (reportado en casos humanos), alteraciones en la erupción del diente permanente sucedáneo (reportado en casos humanos). - Efectos generales: El formocresol tiene una distribución sistémica rápida (reportado en estudios en primates y perros de laboratorio) y se conoce su potencial carcinogénico y mutagénico (reportado en estudios con primates, cultivos celulares y ratas de laboratorio), así como que se sabe sus efectos embriotóxicos y teratogénicos (reportado en estudios con pollos de laboratorio). 4 En los tratamientos de pulpotomía se ha tomado la decisión para dejar de utilizar el formocresol basándose en el reporte de prensa que hizo la International Agency for Research on Cancer (IARC), en junio de 2004, en este reporte se dice que el vapor de formaldehído es un carcinógeno para los humanos. La extensiva y sistemática revisión concluyó que el formaldehído tiene relación positiva con el carcinoma nasofaríngeo y posiblemente con otros sitios del tracto respiratorio alto como la mucosa nasal y senos paranasales. Debido a esto, ha exis- tido, en los últimos años, una creciente investigación de nuevos productos capaces de representar una alternativa eficaz a este medicamento en el tratamiento de pulpotomía. Dentro de esta línea de investigación, se incluye al Propóleo. Este nuevo producto ha demostrado su eficacia en diferentes tratamientos pulpares de dientes temporales, y se ha visto que posee una serie de propiedades útiles para su empleo en pulpotomías de dientes temporales. ¿El uso de la tintura de propóleo al 10% influye en los resultados clínicos y radiográficos de piezas molares temporales, realizadas en el tratamiento de pulpotomía? Las interrogantes de esta investigación son las siguientes: ¿Cómo mejorar la desinfección en el tratamiento de pulpotomía en molares temporales? ¿El propóleo producirá algún signo de patología clínica en los molares temporales durante y después del tratamiento de pulpotomía? ¿Radiográficamente existirá respuesta pulpar radicular desfavorable en la utilización de propóleo? 5 1.2 Justificación La Justificación de las pulpotomías radica en el hecho de que el tejido pulpar coronal situado junto a la exposición de caries suele contener microorganismos, así como presentar signos inflamatorios y degenerativos. Una parte esencial en la técnica consistirá en la aplicación de medicamentos que estimulen la cicatrización pulpar y permitan el desarrollo fisiológico del diente hasta su exfoliación. La técnica del formocresol en pulpotomías ha sido utilizada desde 1950 con mucho éxito, su efectividad reportada entre 80 y 100%. Sin embargo existe una creciente preocupación sobre la seguridad incluso en su dilución de 1/5 debido a su potencial citotoxicidad, se reportan en la literatura efectos locales como son: quemaduras de tejidos blandos, formación alterada del germen dentario subyacente, alteración en la erupción del diente permanente. El formocresol tiene una distribución sistémica rápida y se conoce su potencial carcinogénico, mutagénico, efectos embriotoxicos y teratogenicos. El presente estudio propone al propóleo como alternativa para pulpotomías ya que es un producto antimicrobiano natural, con la capacidad de cicatrizar el tejido, dejando una cavidad limpia y estéril, permitiendo que la pulpa haga sus funciones normales de defensa y de formación. 6 1.3 Objetivos. Objetivo General Evaluar la eficacia de la utilización del propóleo en pulpotomías de molares temporales como una alternativa a la utilización del formocresol, mediante un estudio in vivo. Objetivos Específicos Evaluar si el propóleo produce algún signo de patología clínica en los molares temporales durante y después del tratamiento de pulpotomía. Estudiar radiográficamente si existe respuesta pulpar radicular desfavorable en la utilización de propóleo. 1.4 Hipótesis. 1.4.1 Hipótesis de la investigación. La aplicación de tintura de propóleo al 10% logrará reducir signos y síntomas patológicos tanto clínicos como radiográficos similares al formocresol en pulpotomías de molares temporales. Pacientes de la escuela Fiscal Luis Felipe Borja (Machachi). 7 CAPÍTULO II Marco teórico. 2. Tratamiento de pulpotomía en molares temporales.Barbería y cols. Establecen que la pulpotomía en molares temporales es un tratamiento que consiste en la extirpación de la pulpa cameral y la fijación de la pulpa radicular mediante medicamentos, cuando la inflamación pulpar está limitada la pulpa cameral (Barbería, Masson, 2001). El concepto de realizar la técnica de pulpotomía en molares temporales, con el fin de evitar su pérdida prematura, es muy antiguo. Los tratamientos odontológicos en niños considerados más avanzados en el siglo XIX ya incluían este concepto. La mayoría de los fármacos utilizados entonces, resina fenicada; discos desvitalizantes de arsénico y novocaína; formocresol; pasta de alumbre y otros, fueron desechados con el uso (Jordon, 1934). Aunque se aceptaba la utilidad de la pulpotomía, la realización de esta técnica quedaba limitada a unos pocos odontólogos considerados avanzados en las técnicas de tratamiento odontológico de la infancia (Jordon, 1934). Los autores refieren que la utilización rutinaria se remonta a principios del siglo XX, cuando Buckley aplicó una mezcla de tricresol y formaldehido en un algodón, en la cámara pulpar, sellándola posteriormente. Al abrir la cámara pulpar unos días después observó que, según su descripción, “los gases y líquidos tóxicos habían sido convertidos en líquidos y sólidos no tóxicos”. Fue el inicio de la fórmula de Buckley que todavía se utiliza hoy en día (Nunn, 1996), (Roberts, 1996). 8 En los años treinta, (Sweet, 1937), propuso la aplicación de una mezcla de óxido de cinc, eugenol y formocresol para el tratamiento pulpar de molares temporales. A partir de ese momento numerosos autores utilizaron el medicamento y, en la práctica, se desarrolló y universalizó la técnica operatoria para la pulpotomía (Nunn, 1996), (Roberts, 1996) , (Lewis, 1998), (Méndez, 1995). Debido a la acción germicida y antiséptica de los compuestos utilizados, y a la poca dificultad de la técnica, el procedimiento fue un éxito, perdurando hasta la actualidad. Está ampliamente documentado en numerosos estudios, que representa el tratamiento pulpar más frecuentemente realizado en dentición temporal (Waterhouse, 2000), (Farooq, 2004). 2.1 Indicaciones y contraindicaciones de la pulpotomía Indicaciones. Se acepta que la pulpotomía está indicada en los casos en los que el tejido coronal está irreversiblemente infectado y, si se amputa, el tejido radicular remanente permanece vital, de acuerdo a criterios radiológicos y clínicos (Dentistry, 2005-2006). El tratamiento de la superficie del tejido radicular remanente debe preservar la vitalidad y función, de todo o parte de ese tejido pulpar radicular (Canalda, 2001. ). Contraindicaciones. El tratamiento de pulpotomía en dientes temporales está contraindicado en cualquiera de estas circunstancias: presencia de inflamación de los tejidos blandos adyacentes (de origen pulpar), presencia de absceso o fístula, 9 presencia de movilidad patológica, imágenes radiológicas de lesión en furca reabsorción radicular patológica, interna o externa, imagen de ensanchamiento patológico del ligamento periodontal, sangrado tras la amputación pulpar sin posibilidad de que la hemorragia sea controlada mediante presión, pulpa con drenaje seroso purulento, historia de dolor espontáneo o nocturno, sensibilidad a la percusión o palpación, destrucción coronaria que no permita un correcto sellado de la restauración. (Fuks, 1996). 2.2 Criterios de éxito o fracaso del tratamiento Se consideran como evidencia de éxito del tratamiento con pulpotomía la presencia, a largo plazo, de vitalidad de la mayor parte de la pulpa radicular; ausencia de síntomas o signos clínicos patológicos como dolor, tumefacción o sensibilidad; ausencia de signos radiológicos de reabsorción patológica interna y/o externa; ausencia de lesiones en los dientes permanentes de reemplazo (Maroto, 2004.), (Maroto, 2004). La mayoría de las veces el fracaso de una pulpotomía se debe a la realización del tratamiento en un diente donde este tratamiento estaría contraindicado detectándose el fracaso, por lo general, en las radiografías posteriores de control, y siendo con frecuencia el primer signo la reabsorción radicular interna (Cohen, 2004.), (Waterhouse, 2000). 10 Procedimiento convencional en el tratamiento de pulpotomía: Tomar una radiografía preoperatoria. Anestesia local. Aislamiento del campo operatorio, con dique de goma. Con una fresa en forma de pera o de fisura a alta velocidad, retire toda la dentina cariada antes de penetrar en la cámara pulpar. Esto evitará el que la dentina necrótica infectada penetre en el tejido pulpar radicular. Penetre en la cámara pulpar en el lugar de la exposición o cuerno pulpar. Cuando logre esto prepare una cavidad que tenga las paredes rectas y ligeramente convergentes al orificio coronal de los conductos radiculares sin necesidad de sacrificar la estructura sana del diente. Recuerde la anatomía pulpar de cada diente. Con una fresa redonda de mango largo del número 4 o 6 estéril, o un excavador endodóntico agudo en forma de cuchara, extirpe el tejido pulpar coronario hasta los muñones pulpares en el orificio de entrada a los conductos. Tenga cuidado de no perforar el suelo pulpar. Elimine los residuos. Presione ligeramente un algodón estéril contra los moñones pulpares. La hemorragia deberá ceder en uno o dos minutos. Coloque el material de recubrimiento seleccionado: Con el hidróxido de calcio (para dientes permanentes jóvenes) aplique una capa de dos milímetros aproximadamente. Con el formocresol o propóleo (para dientes temporales) humedezca un algodón con formocresol en gasa estéril para evitar que el exceso del medicamento caiga sobre los tejidos blandos del paciente, pues puede causar una quemadura química, y colóquelo contra el muñón pulpar, por unos minutos (algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 minutos 11 y otros 5 minutos). Mezcle una pasta que contenga una parte por volumen de solución de formocresol y otra igual de eugenol con polvo de óxido de zinc. Aplique una capa de 2 mm aproximadamente sobre los muñones pulpares. Selle con material para obturaciones temporales (por ejemplo cemento de fosfato de zinc) o coloque una restauración de amalgama. 2.3 Diagnóstico pulpar El establecimiento del diagnóstico correcto, como requisito previo para un adecuado tratamiento de la pulpa, presenta ciertas dificultades en la dentición temporal. No es posible determinar con exactitud el estado de la pulpa; no existe ningún método de diagnóstico fiable para evaluar con exactitud el estado de la pulpa inflamada. En la obtención de una correcta historia clínica se ha de valorar factores generales regionales y locales, que determinaran las indicaciones y contraindicaciones de la terapia pulpar en Odontopediatría. (Boj, 2005). 2.3.1 Historia del dolor El odontólogo ha de diferenciar entre los tipos de dolor dental que el niño puede sufrir. 1. Dolor provocado por calor, frio, dulces, a la masticación u otros estímulos que al eliminarlos disminuyen o suprimen el dolor. Estos signos nos indican sensibilidad dentaria o una lesión de caries profunda o alrededor de una restauración con filtración. A menudo el daño pulpar es mínimo e irreversible. 2. Dolor espontáneo continuo, que aparece en momentos de inactividad como el sueño. Indica un daño pulpar avanzado, por lo general irreversible. 12 3. Relato de varios episodios dolorosos repetidos en el tiempo, lo que nos indica una degeneración pulpar avanzada o incluso perdida de vitalidad y la posibilidad de que el proceso se haya extendido a los tejidos de stosén (J.R.Boj, 2005). 2.3.2 Examen Clínico Se han de tomar en cuenta los siguientes criterios. Se han de examinar los tejidos blandos, atendiendo a cambios de coloración de la mucosa, tumefacción, abscesos y fístulas, este tipo de infección puede resolverse con éxito solo mediante un tratamiento endodóntico o exodóntico. (J.R.Boj, 2005). Luego se realiza el examen dentario, se debe evaluar la profundidad y extensión del proceso carioso o fractura, exposiciones pulpares, pólipos. La movilidad anormal de los dientes es un signo clínico que puede señalar la existencia de una enfermedad pulpar grave. Si durante la manipulación del diente móvil no aparece dolor o este es mínimo, probablemente la pulpa se encuentra en estado degenerativo crónico y más avanzado. La movilidad patológica debe diferenciarse de la movilidad normal de los dientes temporales previa a su caída, siempre tomar en cuenta la edad de exfoliación. (Boj, 2005). La sensibilidad a la percusión o a la presión es un síntoma clínico sugestivo de por lo menos un grado mínimo de enfermedad pulpar, esta prueba se la realiza con la punta del dedo no con el espejo, es muy útil para localizar un diente doloroso en el cual la inflamación avanza y afecta el ligamento periodontal. También es muy importante evaluar la hemorragia de una pulpa expuesta, el aspecto de la pulpa y la hemorragia son factores importantes para diagnosticar el grado de inflamación de la pulpa expuesta por caries, la hemorragia excesiva en el área de exposición o durante la amputación de la pulpa se considera signo de inflamación extensa. Estos dientes deben considerarse candidatos a pulpotomía, pulpectomía o exodoncia. (Boj, 2005). 13 2.3.3 Examen Radiográfico Las radiografías son fundamentales para el diagnóstico de las lesiones pulpares, y nos ofrecen la siguiente información. Tiempo de vida útil del diente temporal Estado del diente permanente en formación Anatomía del diente Relación o proximidad entre el techo y el piso cameral Profundidad de la lesión y su proximidad a la cámara pulpar Tratamientos previos Resorción patológica externa o interna Perforación del piso cameral (Boj, 2005). 2.3.4 Evaluación Post-Operatoria El seguimiento de los dientes con pulpotomía debe ser regular y riguroso como fueron los criterios durante la realización del diagnóstico ya que la técnica se debe evaluar radiográfica y clínicamente. La evaluación post-operatoria debe efectuarse como mínimo de 3 meses dando citas de control clínico y radiográfico en 15 días, 30 días y en 90 días. Para determinar el éxito del tratamiento es importante observar los siguientes puntos: Ausencia de signos y síntomas. Ausencia de lesión periapical. 14 Ausencia de reabsorción interna. Ausencia de movilidad Ausencia de fistula o absceso (Boj, 2005). 2.3.5 Ventajas De La Pulpotomía Gracias a la pulpotomía, dientes con afectación pulpar en los que podría estar indicada la extracción, pueden preservarse sin signos clínicos de patología en mayor de los casos. La conservación de estos dientes gracias a la pulpotomía permite: Preservar la forma del arco y mantener el espacio para los dientes permanentes. Preservar el diente temporal con afectación pulpar cuando el permanente que lo sucede está ausente. Prevenir hábitos Prevenir problemas fonéticos Mantener la función masticatoria normal (Boj, 2005). 2.4 Medicamentos usados en la Pulpotomía 2.4.1 Formocresol La utilización del formocresol fue introducida en 1904 por Buckley. Su fórmula todavía se utiliza en la actualidad. El primer tratamiento de pulpotomía en dientes deciduos fue introducido por Sweet en 1923, utilizando formocresol con la técnica denominada, pulpotomía medicamentosa, realizada en cinco citas para producir desvitalización y completa momificación de los tejidos. 15 Posteriormente fue reduciéndose el número de citas hasta realizar el tratamiento en una cita sin utilizar las pastillas desvitalizadoras y obturando la cámara pulpar con óxido de zinc y eugenol, desde entonces el formocresol ha sido la elección terapéutica más empleada en la técnica de pulpotomía (Bellet, 2006) (Patchett, 2006). El formocresol contiene los siguientes elementos (Ordoñez, 1980). Formaldehido 19% Tricresol 35% Glicerina 15% Agua destilada 31% El formocresol es un agente fijador, que tiene capacidad momificante. Provoca una desnaturalización de las proteínas de la pulpa radicular más próxima a la cámara pulpar y difunde hacia la pulpa más apical, fijando los tejidos en mayor o menor medida. En la mayoría de los casos permite una reabsorción normal y exfoliación de los dientes temporales, es un germicida potente, debido a su alta alcalinidad, no provoca reabsorciones internas y presenta un elevado porcentaje de éxito clínico (Estela, 2008). A pesar de no tener atributos curativos de ningún tipo, la droga ha demostrado ser un éxito clínico moderado y ha alcanzado gran popularidad con un éxito clínico que va desde 80% a 100% (Gutiérrez, 2003), (Moretti, 2008.). A pesar de ofrecer buenos resultados, su utilización se cuestiona por ciertos estudios que le han atribuido efectos adversos, tales como: toxicidad sistémica, potencial mutagénico y potencial carcinogénico (Bellet, 2007). 16 2.4.1.1 Toxicidad del formocresol A lo largo del tiempo, han surgido dudas acerca de la posible toxicidad del formocresol. Se considera que los componentes de la solución de formocresol, formaldehído y cresol, son, en sí mismos, tóxicos. Efectivamente, el formaldehído es antigénico y activa la respuesta inmune celular y humoral. El cresol es un producto orgánico cáustico que produce la destrucción completa de la integridad celular. La solución de formocresol es pues un producto que provoca la alteración de las funciones celulares y su degeneración. El tratamiento de la pulpa dental con formocresol provoca reacciones inflamatorias y necrosis en ésta (Ibricevic, 2000.), (Fernández, 2001), (Fadavi, 1989). Los efectos indeseables del formocresol no se muestran normalmente de forma clínica como un fracaso de la técnica, sino principalmente tras los estudios histológicos realizados posteriormente sobre las muestras (Méndez, 1995). En los últimos años, se han levantado voces contra el uso de formocresol debido a su toxicidad, prohibiéndose en varios países. Sin embargo, la técnica de pulpotomía con formocresol todavía se enseña en todas las escuelas dentales de EEUU y de muchos otros países (Bellet, 2007), (Gutiérrez, 2003). La metabolización y excreción del formocresol absorbido ocurren por vía renal y pulmonar. El resto del formocresol se fija a los tejidos principalmente en los riñones, el hígado y el pulmón, cuando se administró en dosis elevadas, se observaron efectos tóxicos agudos como alteraciones cardiovasculares, alteraciones enzimáticas en sangre y orina, así como signos histológicos de lesiones celulares en órganos vitales (Cohen, 2004). 17 La Internacional Agency for Research on Cancer, clasificó en 1994 al formaldehído como cancerígeno para los humanos (Fuks, 2008), razón por la cual se continúa en la investigación de otros productos y técnicas que puedan ofrecer una alternativa a su uso. El Instituto Nacional de Seguridad en el Trabajo y salud en los Estados Unidos ha declarado que el formaldehído constituye un peligro inmediato para la salud y la vida en las concentraciones de 20 partes por millón (ppm) (Milnes, 2006). Esto ha estimulado las investigaciones de alternativas al formocresol, algunos de los cuales han demostrado eficacia equivalente a la de este medicamento. Sin embargo, hasta que este objetivo se logre, el formocresol debería seguir utilizándose en el tratamiento pulpar en pediatría (Milnes, 2006). Por estas razones los esfuerzos por encontrar un sustituto a este medicamento se han incrementado durante los últimos años. (Lewis, 1998), (Fuks, 2008). 2.4.2 Glutaraldehído El glutaraldehído es una alternativa química que ha sido propuesta para el tratamiento de las pulpotomias en dientes primarios, y ha recibido particular atención como sustituto del formocresol porque es un fijador suave y potencialmente menos toxico. Además es un potente antiséptico y antibacteriano, con una molécula muy grande, lo cual hace que su distribución sistémica sea más limitada cuando se comprara con el formocresol (Castillo, 2011). El glutaraldehído es un tipo de aldehído que se propuso como nuevo agente fijador de tejido en 1975. Es un producto con capacidad para fijar tejidos, que presenta un menor grado de pene- 18 tración que el formocresol y provoca menos lesiones apicales y menor necrosis. Es un germicida potente y algunos autores consideran que se trata de un agente con el que se consigue un éxito clínico elevado con un buen pronóstico (Srinivasan, 2006) . Las indicaciones, contraindicaciones y la técnica de la pulpotomía con glutaraldehído son las mismas que las de la pulpotomía con formocresol (Cohen, 2004). El tiempo de aplicación de glutaraldehído fue valorado en pulpotomías con glutaraldehído al 2% en primates, con distintos tiempos de aplicación según el grupo: uno o cinco minutos. En el análisis histológico realizado 24 semanas después encontraron mejores resultados tras cinco minutos de aplicación del glutaraldehído, que aplicándolo durante un minuto (Milnes, 2008). La distribución sistémica del glutaraldehído en una pulpotomía fue evaluada, su citotoxicidad y mutagenicidad han sido informados como resultados similares a los efectos del formocresol (Srinivasan C, 2006). En un seguimiento de 24 meses de pulpotomías realizadas con glutaraldehído al 2%, el porcentaje de fracaso alcanzo el 18% a los 2 años, los autores no pudieron justificar su uso en comparación con el formocresol (Cohen, 2004). 2.4.3 Sulfato Férrico El sulfato férrico, Fe2(SO4)3, es un agente hemostático. Cuando este producto contacta con la sangre, se forma un complejo de proteína iónica de hierro y una aglutinación de proteínas sanguíneas, formándose un microcoágulo y una membrana que sellan mecánicamente las venas dañadas, limitando así el sangrado. En odontología, ha sido empleado principalmente para el control de sangrado en cirugía oral, así como para provocar retracción gingival para la toma de impresiones (Fuks, 2008), (Camp, 2002. ), (Smith, 2000). 19 Recientemente, Ibricevic y cols, publicaron un estudio clínico en humanos comparando el uso de sulfato férrico y de formocresol en pulpotomías de dientes temporales. Se analizaron 35 molares en cada grupo, con un tiempo máximo de estudio de 20 meses. Los resultados mostraron un éxito clínico valorado en un 100% y un éxito radiográfico de 97,2% en ambos grupos, hallándose en 2,8% de los casos hubo reabsorciones internas. Los autores concluyeron que ante la igualdad de resultados, y dado que el sulfato férrico no es tóxico y es fácil de manipular, este producto podría ser un sustituto adecuado del formocresol en tratamientos de pulpotomías de dientes temporales, siendo necesarios más estudios a largo plazo para confirmar estos resultados (Ibricevic, 2000). 2.4.4 Agente Trióxido Agregado (MTA) El Mineral Trióxido Agregado (MTA) es un cemento que fue desarrollado a principios de la década de los 90 en la universidad de Loma Linda, California y aprobado por la Federación Dental Americana (FDA) para ser usado en humanos desde 1998; está compuesto por Silicato tricálcico, Aluminato tricálcico, Oxido tricálcico, Oxido de silicato y pequeñas cantidades de Oxido de bismuto que al mezclarse con agua estéril forman un gel coloidal con un pH que varía entre 10,2 y 12,5, el cual se endurece en 3 horas en presencia de humedad (Torabinejad, 1995). Promueve la formación de tejido duro por estimular la adherencia de los osteoblastos al material y promueve a los cementoblastos para que produzcan una matriz mineralizada en la superficie del material. Actividad antimicrobiana: es bactericida y/o bacteriostático. Por su elevado PH y por la concentración de iones de hidroxilo, más radiopaco que la gutapercha y la dentina. Proporciona mejor adaptación y sellado marginal que los materiales comúnmente usados debido a su naturale- 20 za hidrofilica. Tiene estabilidad dimensional, no es corrosivo, no pigmenta, no es activo electroquímicamente y es de fácil manejo. Desde principios de los años noventa, un nuevo material denominado Agregado Trióxido Mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) ha sido investigado como potencial compuesto para sellar las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente. Desde que fue descrito por primera vez en la literatura especializada en 1993 por Lee, Monsef y Torabinejad, este material ha sido investigado y empleado en múltiples y diversas intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en el ámbito odontológico (Torabinejad, 1997). 2.4.5 Hidróxido De Calcio La pulpotomía con hidróxido de calcio fue muy estudiada en 1940 hasta 1950, ya que este material se consideraba aceptable desde el punto de vista biológico, en vista de que mantenía la vitalidad pulpar y favorecía un puente de dentina restauradora (Estela, 2008). Hidróxido de calcio [Ca (OH) 2], ha sido ampliamente utilizado en odontología debido a sus propiedades antibacterianas y su biocompatibilidad favorable en comparación con otros agentes antibacterianos, tiene la capacidad de formar un puente dentinario reparativo. Este material fue propuesto como una alternativa al formocresol en pulpotomías de dientes deciduos (Srinivasan, 2006), (Castillo, 2010). Fue el primer agente utilizado para mostrar la capacidad de inducir la regeneración de la dentina. Un blanco, cristalino, muy alcalino, y ligeramente soluble, Ca (OH) 2 se disocia en iones de hidróxido de calcio y en la solución (Huth, 2005) Investigaciones han demostrado que el uso de Ca (OH) 2 da lugar con frecuencia a un desarrollo de inflamación crónica de la pulpa y la incidencia reabsorción radicular (Srinivasan, 2006). 21 La desventaja principal de este material es la reabsorción interna, que, como se pensaba, era estimulada por dicho material. Esta reabsorción es producida por un coagulo de sangre que interviene entre el material y el tejido pulpar. (Castillo, 2010). En 1962 se comparó la técnica de la pulpotomía con formocresol con la técnica del hidróxido de calcio en caninos deciduos, y se encontró que el formocresol producía un éxito clínico del 95% al término de un año. En el examen histológico, aunque se observó fijación del tejido pulpar y algo de pérdida de la definición celular, fue evidente el tejido sano y vital en el tercio apical. La técnica del hidróxido de calcio se consideró con un éxito del 61%, observándose la formación de puentes de dentina en el 50% de los casos examinados (Estela, 2008). 2.4.6 Propóleo El propóleo es un material tipo resina que se obtiene de las colmenas de abejas, los principa- les usos que se han dado al propóleo son, capacidad antimicrobiana, cicatrizante y antiinflamatoria. El interés por el propóleo, debido al significado que han alcanzado los antioxidantes en la medicina preventiva. La potente capacidad antioxidante le permitirá al propóleo ganar espacios en la prevención de enfermedades de gran incidencia en la sociedad moderna como es la aterosclerosis. Importantes estudios epidemiológicos realizados en Europa y Japón muestran que las poblaciones con mayor consumo de flavonoides, principales componentes del propóleos, tienen menor mortandad por enfermedad coronaria (Hertog, 1995). 22 2.4.6.1 Generalidades del Propóleo Existe evidencia histórica que data del año 300 a. C. sobre el uso de los propóleos con fines medicinales (Russo, 2004), (Uzel, 2005). Los griegos lo usaban para aliviar diferentes padecimientos; Hipócrates (460 - 377 a. C.) lo administró para el tratamiento de úlceras en piel y Aristóteles (384 - 322 a. C.) para el tratamiento de abscesos y heridas. Los Incas lo utilizaban para disminuir la fiebre (Castaldo, 2002). En la actualidad es utilizado por algunas culturas de los estados europeos (Balcánicos) como tratamiento para heridas, quemaduras, faringitis y úlcera estomacal (Bankova, 2005). La administración de este producto se ha mantenido durante siglos hasta llegar a nuestros tiempos, en los que se están realizando investigaciones científicas sobre el empleo de preparados a base de propóleos en los campos de la biología y la medicina humana. 600 años a.C. los egipcios observaron en el propóleos la capacidad de evitar la descomposición de los cadáveres, utilizándolo en la técnica de embalsamar. A principios de siglo la medicina reconoció oficialmente en el propóleo propiedades terapéuticas. Los cirujanos ingleses comprobaron la acción cicatrizante del propóleos y atribuyeron a ello la baja mortandad por gangrena registrada a principios de siglo en la guerra de Los Boers. El estudio científico del propóleo se inició en la década del 60 en los países de Europa del Este. Centros de referencia internacional mediante sofisticados métodos analíticos, develaron la compleja composición del propóleos (Greenaway, 1991), (Marcucci, 1995;), describiéndose más de 100 componentes que actúan en sinergismo. Los más importantes son polifenoles, entre los que se destacan los flavonoides. 23 El propóleo es un material resinoso que las abejas elaboran a partir de exudados y resinas de árboles, plantas y flores, es utilizado por las abejas para la construcción y el mantenimiento de la colmena: tapando grietas o hendiduras evitando así la entrada de viento frio o la perdida de calor, ayudando a consolidar los componentes de la colmena y aislando las partículas extrañas dentro de la colonia para evitar su descomposición (Paulino y col, 2003), creando un ambiente de asepsia a la colmena, de allí el origen de la palabra propolis que en griego significa defensor de la ciudad (Burdock, 1998), (Bedascarrasbure, 2000), (Bankova, 2005). Las abejas recolectoras extraen el propóleo de las yemas valiéndose de sus mandíbulas y de su primer par de patas, así como la secreción de sus glándulas mandibulares (ácido 10hidroxidecenoico) lo cual permite su ablandamiento y trituración para ser transportado a la colmena. Al entrar a la misma, las polinizadoras toman pequeñas cantidades de esa sustancia completando el propolizado (Bedascarrasbure, 2000). La investigación sobre la industria farmacéutica ha dado popularidad al comercio de los propóleos en Estados Unidos, la Unión Europea y en Japón ya que están presentes en los biocosméticos y son utilizados como medicinas alternativas, así como complementos dietéticos, que mejoran la salud y previenen enfermedades (Bankova, 2000; Weinstein, 2005). Japón, es el líder de importación de propóleos teniendo preferencia por el brasileño (Salatino, 2005). En el año 2002, México produjo 3.3 toneladas de propóleo (Ortega-Rivas, 2004). 2.4.6.2 Composición Química del Propóleo: La composición de los propóleos es bastante compleja y variada ya que depende de la flora y de las condiciones geográficas y climáticas donde se elabora el producto (Bosio, 2003). 24 Las abejas recolectan las resinas en un perímetro de 1-2 Km alrededor de la colmena (Espinoza, 2004; Castillo, 2002) y su composición dependerá de la vegetación circundante y de la preferencia de la abeja por un determinado tipo de flores, según su color, aroma, forma y floración, (Bankova, 2005). Dependiendo de su origen y condiciones térmicas; se presentan como un material duro a los 15°C y se torna más maleable a medida que aumenta la temperatura. Su punto de fusión varía entre 60 a 70°C, llegando en algunos casos hasta 100°C (Salamanca, 2007). De manera general, la composición de los propóleos se basa en resinas y aceites volátiles en un 50%, cera en un 30%, aceites aromáticos en un 10%, polen 5% y el 5% restante está constituido por otras sustancias y detritos orgánicos. También se encuentran pequeñas cantidades de vitamina B, azucares, hierro zinc, oro, plata y potasio (Farré, 2004). ELEMENTOS PORCENTAJE Resinas y bálsamos 50 - 55% Cera 30 - 40 % Aceites volatiles aromáticos 5 - 10% Polen 5% Sustancias orgánicas y minerales 5% Las diferencias en la composición están determinadas principalmente por la flora del área ecológica, los ciclos evolutivos de las plantas proveedoras de resinas que condicionan cambios en las concentraciones de las mismas, microorganismos presentes en el entorno geográfico, factores 25 climatológicos, influyendo también las características macroscópicas y organolépticas del propóleo y la técnica de obtención; sin embargo, presenta cualitativamente numerosas sustancias que se encuentran en el propóleo de modo constante y relativamente estable (Koru, 2007), (GómezCaravaca, 2006), (Lazebnik, 2006). Los flavonoides y ácidos fenólicos junto con sus ésteres, se consideran los principales compuestos bioactivos del propóleo; se encuentran ampliamente distribuidos en el vegetal, en capullos y hojas jóvenes especialmente en aquellas con sistema vascular. Son los responsables de la coloración de numerosas flores y de ciertas frutas (Rojas, 1987). 2.4.6.3 Flavonoides Son pigmentos naturales presentes en los vegetales, que protegen al organismo del daño producido por agentes oxidantes como los rayos ultravioletas, la contaminación ambiental, sustancias químicas presentes en los alimentos, etc. El organismo humano no es apto para producir estas sustancias químicas protectoras, por lo que deben obtenerse mediante la alimentación o en forma de suplementos. De forma natural están ampliamente distribuidos en plantas, frutas, verduras y en diversas bebidas y representan componentes sustanciales de la parte no energética de la dieta humana (Martínez, 2002), (Aherne, 2002). Se considera que la cera y las mezclas mecánicas presentes en el propóleo, no tienen actividad terapéutica probada y que normalmente constituyen alrededor del 40 al 50% de la masa total en una muestra de propóleo; el resto corresponde a la parte biológicamente activa. La fracción que se relaciona con los polifenoles de ácidos aromáticos constituye las 2/3 partes de esta cantidad, a las cuales se les atribuye la acción farmacológica (Kosalec, 2005). 26 2.4.6.4 Propiedades Biológicas del Propóleo Debido a la gran cantidad de flavonoides contenidos en los propóleos, se les atribuyen un amplio espectro de actividades biológicas: Antifúngica (Candida albicans), antiviral (Virus de avian influenza), y antibacteriana (Staphilococcus aureusy Escherichia coli), antiinflamatoria, inmunomuladora, antioxidante, anticancerígena (Paulino, 2003), (Uzel , 2005), (Hernández, 2007) y antiparasitaria (Barbosa, 2004). Este conocimiento ha servido como piedra angular para el desarro- llo de investigaciones a nivel mundial que buscan conocer más acerca de sus propiedades curativas. Ensayos realizados en Bulgaria han reportado los efectos de los extractos etanólicos de esa región como analgésicos, antiinflamatorios (Paulino, 2003) y antiparasitarios (Machado, 2007). Los propóleos alemanes fueron probados en quemaduras, heridas y problemas de artritis (Hellner, 2008). En Turquía fueron evaluadas la actividad antimicrobiana (K.pneumonia, M .morganii) y antifúngica (C. albicans) (Katircioglu, 2006). En Egipto, los propóleos regionales han sido probados como antivirales, antimicrobianos y antioxidantes (Faten, 2000), (Hegazi, 2002). Los extractos mostraron actividad como citotóxicos (Chen, 2003). Esta misma actividad se ha estudiado en Cuba, utilizando células de carcinoma humano de cérvix (Cuesta-Rubio, 2001). En las regiones templadas de Chile central, se investigó la actividad antioxidante y antiproliferativa en donde la muestra de propóleo demostró la capacidad de eliminar radicales libres e inhibir el crecimiento de células tumorales (Russo, 2004). 27 En Argentina es utilizado para prevenir problemas bucales y gastrointestinales al mezclarlo con un poco de miel y leche y también como antimicrobiano principalmente contra S. aureus y E. faecalis (Moreno, 1999). En Brasil se ha estudiado su actividad citotóxica (Banskota, 1998), antibacterial (Santos, 2002) y antioxidante (Teixeira, 2008). Brasil se destaca por tener una amplia biodiversidad en su territorio lo cual permite tener una variedad de propóleos. Los extractos brasileños son clasificados como verdes y rojos siendo los verdes, los que cuentan con mayor preferencia en el mercado debido a su alta actividad biológica. Los extractos brasileños verdes son recolectados de las especies Baccharis dracunculifolia, Araucariaangustifolia y eucalyptus citriodora (Salatino, 2005). En el estado de Campeche, en México, se ha evaluado la actividad microbicida de los propóleos regionales contra S. aureus, S. pyogenes, P. aeruginosa y S. typhi (Tolosa, 2002). A demás de su amplio efecto antibacteriano, el propóleo estimula la reacción inmunológica del organismo, complementando ambas funciones sin producir alteraciones de la flora bacteriana, cosa que ocurre con los antibióticos. Otra virtud del propóleo es su capacidad de distribuirse indistintamente a través de la sangre y la linfa, a todo el organismo (Sforcin, 2007). 2.4.6.5 Implicaciones del propóleo: 2.4.6.5.1 Propiedades Antimicrobianas. La compleja composición le confiere al propóleo capacidad antibacteriana, antiviral. antimicótica y 28 2.4.6.5.1.1 Antibacteriana: Una de las primeras propiedades constatadas, múltiples estudios bacteriológicos in vivo e in vitro confirmaron su acción bacteriostática y bactericida. Entre los investigadores pioneros se destacan Kivalkina y Villanueva en Europa y Rojas en Cuba (Lavie, 1975), (col, 1988). Los principales responsables de esta propiedad son los flavonoides galangina y pinocembrina y derivados de los ácidos benzoico, ferúlico y cafeico. El efecto antibacteriano se observa principalmente sobre los gérmenes gram positivos estafilococo dorado y estreptococo beta hemolítico, pero numerosas bacterias gram negativas también son sensibles entre las que se encuentran algunas cepas de Piociánico y Proteus. Un estudio realizado en el Departamento de Bioquímica de la Universidad de Oxford, publicado en Microbiologie Research (Mirzoeva, 1997), informa que el ácido cinámico y algunos flavonoides desactivan la energía de la membrana citoplasmática, inhibiendo la motilidad bacteriana, haciéndola más vulnerable al ataque del sistema inmunológico y potenciando los antibióticos. Previamente se determinó que el propóleos desorganiza el citoplasma, la membrana citoplasmática y la pared celular causando bacteriolisis parcial e inhibiendo la síntesis proteica (Schilcher, 1994). Queda claro que la acción antimicrobiana es compleja y no se puede realizar una simple analogía con otra forma de acción de ningún antibiótico clásico. 2.4.6.5.1.2 Antiviral. En Francia los Drs. Amoros y Sauvager de la Facultad de Medicina de Rennes, confirmaron la acción virulicida frente al herpes tipo 1 y 2, pero también ante poliovirus. Establecieron que reduce la síntesis del ADN viral y que los responsables son flavonoides, que actúan en sinergismo 29 con un éster del ácido cafeico y el ácido ferúlico (Amoros, 1992). Otros investigadores han corroborado estos hallazgos (Esanu, 1993). 2.4.6.5.1.3 Cicatrizante y Antiinflamatorio. El propóleos ganó espacios importantes en el tratamiento de heridas, por su capacidad antibacteriana y por su notable capacidad cicatrizante y antiinflamatoria. Esto último es comparable a la de antiinflamatorios de síntesis como el diclofenaco. Se señaló al ácido cafeico como responsable de inhibir la dihidrofolato reductasa, reduciendo la producción de interleuquinas y prostaglandinas (Strehl E, 1994), (Khayyal, 1993). Se ha publicado un trabajo realizado en el Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina, Universidad de Celal Bayar en Turquía, empleando un modelo animal, la quemadura de córnea, concluyeron que el propóleo tiene un efecto antiinflamatorio comparable a la dexametasona p>0,05 (Ozturk, 2000). El propóleo se emplea en medicina para tratar heridas con superiores resultados a los obtenidos con "cicatrizantes" de origen sintético. Desde 1985 se emplea el propóleo para tratar pacientes con heridas de diferente naturaleza (quemaduras, politraumatizados, pie diabético, etc). Asimismo debemos considerar otros hechos, como la llamada capacidad "antimicrobiana indirecta". Se trata de la capacidad que posee el propóleo de potenciar la acción de varios antibióticos como la penicilina, estreptomicina, cloxacilina y cefradina entre otros (Krol, 1993). 2.4.6.5.2 Actividad Anticariogénica: El potencial anticariogénico del propóleo ha sido demostrado a través de varios estudios los cuales han revelado la reducción de la incidencia de caries y acumulación de placa dental in vitro 30 e in vivo (Gutiérrez, 2003), (Murray, 1997), (Manara, 1999), sugiriendo que existen dos mecanismos asociados con las propiedades Anticariogénica/ antiplaca del propóleo como son la actividad antimicrobiana contra bacterias cariogénicas y la inhibición de la enzima glucosiltransferasa (Manara, 1999), (Koo, 2002), (Al-Shaher, 2004). La composición química del propóleo revela que los componentes farmacológicos activos más importantes son los flavonoides y varios compuestos fenólicos, terpenoides y aromáticos (Lazebnik, 2006). Entre estos la apigenina (flavonoides) y el tt-farnesol (terpenoides) han demostrado tener las mayores propiedades antimicrobianas contra Streptococcus mutans, basados sobre todo en su capacidad de inhibir las glucosiltransferasas y en su efecto bactericida (Koo, 2002), (Duarte, 2003), además, impiden la síntesis de glucanos y pueden influenciar en la composición química y microbiana de la placa dental (Duarte, 2003). Recientemente estudios realizados en el CIO (Centro de Investigaciones Odontológicas) de la Universidad de los Andes de Venezuela han llevado a cabo trabajos "in vitro" con el propósito de observar el efecto que tiene ciertas sustancias naturales como el tanino (Lemus, 2004), y el propóleo sobre el crecimiento de Streptococcus mutans para determinar si existe un efecto de inhibición; encontrándose que estas dos sustancias ejercen inhibición sobre el crecimiento de este microorganismo cuyos resultados concuerdan con los obtenidos por Koo y col (Koo, 2002), lo cual evidencia la actividad antimicrobiana del propóleo. 2.4.6.5.3 Actividad Anestésica La actividad anestésica del propóleo ha sido sugerida por Manara y col (Manara, 1999), donde señalan que la solución de propóleo al 0,01%, utilizando como solución anestésica es hasta cuatro 31 veces tan efectiva como la procaína al 5%, y de 3 a 5 veces más eficaz que la cocaína, sugiriendo que es un anestésico de superficie con un significativo poder penetrante y pudiendo ser implementado para infiltraciones cutáneas y en tratamientos estomatológicos (Campos, 1998). Un extracto alcohólico de propóleo al 50% también ha sido usado en el tratamiento de otitis crónica, donde el resultado anestésico fue obtenido en aproximadamente 10 minutos (Campos, 1998), (Koo, 2002). 2.4.6.5.4 Uso en Endodoncia Tellería y cols (Tellería, 2007), emplearon un propóleo acuoso al 22% como tratamiento pulporadicular y lo compararon contra el Ca(OH)2 observando que a los 21 días del tratamiento, el 82,2% de los pacientes tratados con el propóleo acuoso al 22% presentaron sus conductos en condiciones de ser obturados, en contraste con el 85,7% tratados con Ca(OH)2, y a los 28 días del tratamiento el 92,8% de los pacientes tenían sus conductos listos para ser obturados sin presentar casos de empeoramiento o alergia al medicamento con respecto al 97,1% del grupo control (Ca(OH)2); indicando que el Propóleo Acuoso al 22% es un producto eficaz en el tratamiento endodóntico ya que sus resultados son similares a los obtenidos con el tratamiento de los conductos radiculares con Ca(OH)2. De tal manera que el propóleo representa una alternativa de tratamiento, donde el costo por paciente es muy bajo, además que no afecta la coloración del diente, dificultad que se ha presentado con otros productos. La investigación realizada por Al-Shaher y col. (Al-Shaher, 2004), en busca de agentes antimicrobianos alternativos para conductos endodónticos, se comparó la tolerancia del propóleo e hidróxido de calcio in vitro sobre fibroblastos del ligamento periodontal y de la pulpa dental, lo- 32 grando toxicidades diez veces menores para propóleos, con un 75% más de viabilidad celular, en comparación con Ca(OH)2. (Levy, 1999), (Mirzoeva, 1997), examinó también la tolerancia de los fibroblastos del ligamento periodontal y la pulpa dental con el propóleo en comparación con el Ca(OH)2 (0-250 mg/ml). Después del tratamiento con propóleo, las células fueron analizadas con espectrometría lo cual reveló que la exposición de las células del ligamento periodontal y fibroblastos de la pulpa en concentraciones de propóleo menores de 4 mg/ml resultan en un mayor porcentaje de viabilidad celular ( 75%), mientras que el Ca(OH)2 en concentraciones de 0,4 mg/ml es citotóxico y la viabilidad celular es menor a 25%, por lo que el propóleo es una alternativa posible como agente antimicrobiano dentro del sistema de conductos radiculares. Con el mejoramiento de las técnicas de cultivo bacteriano y al uso de técnicas de biología molecular, las infecciones intraradiculares se caracterizan por una mezcla de consorcios que varía de 3 - 6 especies por canal; esta microbiota está compuesta principalmente por bacterias anaeróbicas Gram (-) como especies de los géne- ros Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella y Campylobacter y especies anaerobias Gram (+) como Peptostreptococcus, Eubact rium, Pseudoramibacter (Siqueira J., 2005). 2.4.6.6 Alergia al Propóleo Es importante mencionar que a pesar de las múltiples aplicaciones favorables del propóleo en el campo de la salud, un pequeño porcentaje de la población es alérgica a este compuesto y a los demás productos apícolas (polen, jalea real, miel, veneno) (Lee, 2006), (Walgrave, 2005). Finalmente, es de destacar que la búsqueda de alternativas de origen natural para la terapéutica de muchas enfermedades ha constituido el impulso que conduce a retroceder en el tiempo y recu- 33 rrir a los beneficios que aporta la naturaleza, como es el caso del propóleo, del que como hemos visto en esta revisión existen numerosos antecedentes desde el punto de vista médico y se sugiere que tiene diversas propiedades terapéuticas en el área de odontología. 34 CAPÍTULO III 3. Metodología 3.1 Tipo de Investigación Estudio explorativo cuasiexperimental, longitudinal in vivo, en pacientes niños y niñas comprendidos entre los 5 y 8 años de edad de la escuela “Fiscal Mixta Luis Felipe Borja” (Machachi), los cuales fueron previamente diagnosticados para la selección y que cumplan con los criterios clínicos y radiográficos para el tratamiento de pulpotomía de Molares temporales, los cuales se realizaró con normas de bioseguridad y siguiendo los criterios de inclusión y exclusión. Las pulpotomías se realizarón de acuerdo a los estándares establecidos para la utilización del formocresol, con la única diferencia que se usó tintura de propóleo al 10% en lugar de formocresol. Todo trabajo de investigación debe ser puesto de manifiesto al verificar las hipótesis en el mismo lugar de los hechos, esto se realizó en “La Clínica Odontológica BIODENTIS (Gonzáles Suárez N-42 y José Mejía Esq. Of. 1) ubicada en Cantón Mejía, parroquia Machachi, la selección de niños y niñas comprendidos entre los 5 y 8 años se realizó en la Escuela Fiscal Mixta “Luis Felipe Borja”, se utilizó como técnicas de apoyo, la inspección clínica, fichas clínicas y radiográficas, para que nuestro trabajo de investigación tenga más sustento. El trabajo de investigación se llevó a la práctica para poder darnos cuenta de la capacidad antibacterial que posee el propóleo como fármaco natural en dicho tratamiento. Es una Investigación Aplicada, porque se utilizó conocimientos previos con una propuesta basada en dichos conocimientos. 35 3.2 Población y muestra de Investigación Alumnos de la Escuela Fiscal Mixta “Luis Felipe Borja” (Machachi), previamente seleccionados entre niños y niñas 5 a 8 años de edad, la muestras es de 20 niños/as. Este trabajo se realizó con la utilización de métodos y técnicas de recolección primaria y secundaria. - EMPÍRICAS O PRIMARIAS: Se utilizó: La observación Clínica directa. Observación Radiográfica. Selección de acuerdo a los criterios de inclusión -DOCUMENTALES O SECUNDARIAS: Referencias Bibliográficas (web, Artículos, Revistas) Recolección de información a fines con el problema. Registro de información ( Historia clínica, Radiografías periapicales) Almacenamiento de información ( disco duro de la computadora ) 3.3 Criterios de Inclusión Molares temporales Caries profunda que afecte la cámara pulpar Inflamación limitada a la pulpa cameral Dolor provocado y no persiste Pieza dental que sea posible restaurar Diente con más de dos tercios de longitud radicular 36 Sin evidencia de reabsorción radicular Ausencia de zonas periapicales radiolucidas. Ausencia de abscesos periapicales. La Hemorragia en el sitio de amputación es fácil de controlar. 3.4 Criterios de Exclusión Presencia de algún signo o síntoma de inflamación que se extienda más allá de la pulpa coronal. Dientes próximos a exfoliar sin hueso que recubra la corona permanente. Presencia de edema y fístulas. Evidencia patológica. Movilidad patológica. Dientes permanentes. 37 3.5 Operacionalización de Variables 3.5.1 Operacionalización de variables independiente CONCEPTO DIMENSION INDICADORES ESCALA VARIABLE El propóleo es un producto deriva- Acción Aplicación de tintura de propóleo al 10% de la Incidencia sobe Nominal do de las abejas (Apis melífera), y tintura de pro- bacterias productoras consiste en un material pegajoso póleo. de infección por la oscuro, el cual es recolectado de extirpación de diversas plantas y mezclado con pulpa cameral. la cera. Las abejas recubren las paredes internas de sus colmenas con una delgada capa de propóleo con la finalidad de reparar y proteger la colmena de invasores dado que, el propóleo es una sustancia embalsamadora responsable de la baja incidencia de bacterias dentro de la colmena. ESTADO CLÍPulpotomía. Es un tratamiento que consiste en la extirpación de la pulpa cameral y la fijación de la pulpa radicular mediante medicamentos, cuando la inflamación pulpar está limitada la pulpa cameral (Barbería, Masson, 2001). Nominal Presencia NICO. de -Presencia (Cavidad Bucal) fistula o absceso. Aparición Movilidad pato- de características clínicas patológicas presentes. Control: lógica. Inflamación de mucosa. Dolor espontaneo. * 15 días Dolor a la percusión o presión * 1er mes * 3er mes -Ausencia 38 Ensanchamiento Nominal ESTADO RA- del -Presencia DIOGRÁFICO periodontal. (radiografía Absceso. periapical) Reabsorción Aparición de ligamento -Ausencia Radicular características radiográficas patológicas presentes. Control: 15 días 1er mes 3er mes 3.6 Procedimiento del Tratamiento Radiografía Inicial. Técnica de asepsia y antisepsia en el paciente previo a intervenir. Colocación de anestesia. Aislamiento absoluto mediante dique de hule, arco de yung y grapa del número de acuerdo al órgano dentario a aislar. Remoción mecánica de la lesión cariosa con pieza de alta velocidad, después siguiendo puntos anatómicos del diente se conforma la cavidad hasta comunicar con la cámara pulpar. Retiro completo del techo pulpar uniendo los cuernos pulpares mediante cortes con una fresa estéril. 39 Amputación de la pulpa coronal mediante el uso de excavadores o curetas y lavado de cámara pulpar con solución salina, la jeringa desechable es ideal para este fin. Hemostasia con algodón estéril húmedo. Verificación de la extirpación total de la pulpa coronal. Fijación del tejido superficial. Selección del medicamento para aplicarlo directamente en la pulpa (tintura de propóleo al 10% por 1 minuto). Colocación de base óxido de zinc eugenol mejorado (IRM) y control radiográfico. Control clínico y radiográfico a los 15 días, primer mes y al tercer mes. Figura Nº 1: a. Tintura de propóleo al 10%. b IRM (Óxido de Zinc eugenol mejorado) Fuente Elaborador: Investigación 40 3.7 Radiografías de control de pacientes tratados con propóleo al 10% CASO 1 Fig. 1. Radiografía Inicial Fuente Elaborador: Investigación Fig. 3. Radiografía de control primer mes. Fig. 2. Radiografía de control 15 días. Fuente Elaborador: Investigación Fig. 4. Radiografía de control tercer mes. Fuente Elaborador: Investigación Fuente Elaborador: Investigación 41 CASO 2 Fig. 1. Radiografía Inicial Fig. 2. Radiografía de control 15 días. Fuente Elaborador: Investigación Fuente Elaborador: Investigación Fig. 3. Radiografía de control primer mes. Fig. 4. Radiografía de control tercer mes. Fuente Elaborador: Investigación Fuente Elaborador: Investigación 42 3.8 Recolección de Datos Los Datos se recolectaron por medio de Historia Clínica, Radiografías. 3.9 Análisis de recolección de datos El análisis de los datos se realizara empleando un ordenador Hp visión E1, empleándose los siguientes paquetes informáticos Procesador de texto Microsoft Word 2010 Procesador gráfico estadístico Excel 2010 En este estudio se realizaran cuadros y gráficos para la representación del estudio. Los datos procesados se analizaron de acuerdo a los objetivos y a la hipótesis planteada. 3.10 Aspectos éticos La presente investigación, se realizó previa aceptación y bajo el consentimiento de todos y cada uno de los padres o tutores de los niños estudiados, teniendo en cuenta que la información aquí obtenida va a ser únicamente utilizada con fines investigativos, sin que esto represente una violación a la privacidad de los pacientes y mucho menos poniendo en riesgo la integridad o salud de los mismos. 43 CAPÍTULO IV 4. Resultados 4.1 Análisis de Resultados Los resultados de los controles; clínico y radiográfico a los 15, 30 y 90 días fueron debidamente registrados en las fichas clínicas correspondientes, y luego se organizaron en una base de datos en el programas estadístico conocido como SPSS en su versión 22 en español, con el cual fue posible desarrollar las tablas de frecuencia y contingencia en función de los objetivos propuestos en la investigación Tabla N° 1: Presencia de dolor espontáneo por género y edad Género Femenino Masculino Fuente: Investigación Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 2 0 2 0 2 0 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 1 1 2 0 2 0 Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres 44 Gráfica No 1: Presencia de dolor espontáneo por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS 5 A Ñ OS 6 A Ñ OS FE M E N I N O 7 AÑOS 8 A Ñ OS MASCULINO Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres El dolor espontáneo se presentó solo en un caso, referido a paciente masculino de 8 años, en el control a quince días, caso este, en el que en controles posteriores se verificó que ya no se presentó esta dificultad (Tabla N°1, Gráfica N°1). Tablas 2: Presencia de dolor a la percusión por género y edad Género Femenino Masculino Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 2 0 2 0 2 0 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 2 0 2 0 2 0 Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres 45 Gráfica No 2: Presencia de dolor a la percusión por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS 5 A Ñ OS FE M E N I N O 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS MASCULINO Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres En ningún caso se presentó dolor a la percusión, la probabilidad de que se presente esta sintomatología es nula, la prueba de proporciones z, determinó un valor de significancia p=1 (Tabla N°2, Gráfica N°2). Tablas 3: Presencia de inflamación de la mucosa por género y edad Género Femenino Masculino Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 2 0 2 0 2 0 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 2 0 2 0 2 0 Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres 46 Gráfica No 3: Presencia de inflamación de la mucosa por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS 5 A Ñ OS FE M E N I N O 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS MASCULINO Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres En ningún caso se presentó inflamación de la mucosa, la probabilidad de que se presente esta sintomatología es nula, la prueba de proporciones z, determinó un valor de significancia p=1 (Tabla N°3, Gráfica N°3). Tablas 4: Presencia de fístula por género y edad Género Femenino Masculino Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 2 0 2 0 2 0 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 2 0 2 0 2 0 Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres 47 Gráfica No 4: Presencia de fístula por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS 5 A Ñ OS FE M E N I N O 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS MASCULINO Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres En ninguno de los pacientes, y en ninguno de los controles post pulpotomía se presentó fístula, sin que exista probabilidad de que se presente en la muestra (p=1) (Tabla N°4, Gráfica N°4). Tablas 5: Presencia de reabsorción radicular por género y edad Género Femenino Masculino Fuente: Investigación Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 2 0 2 0 2 0 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 2 0 2 0 2 0 Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres 48 Gráfica No 5: Presencia de reabsorción radicular por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS 5 A Ñ OS FE M E N I N O 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS MASCULINO Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres Del análisis radiológico se desprende que en ningún caso se presentó reabsorción radicular (Tabla N°5, Gráfica N°5). Tablas 6: Presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal por género y edad Género Femenino Masculino Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 1 1 1 1 1 1 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 1 1 1 1 2 0 Fuente: Investigación Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres 49 Gráfica No 6: Presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS FE M E N I N O Fuente: Investigación 5 A Ñ OS 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS MASCULINO Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres Se reportó un caso de pacientes de género femenino en edad de 8 años en el que se presentó ensanchamiento del ligamento periodontal, sintomatología que se mantuvo hasta el tercer control a 90 días, se refirió además el caso de un paciente de género masculino de 8 años de edad con esta dificultad, en este caso hacia el tercer control desapareció esta patología. En síntesis en dos casos (10% de la muestra) se presenta esta dificultad, sin embargo la prueba de proporciones determinó que ésta es nula ( p = 0,64) (Tabla N°6, Gráfica N°6). 50 Tablas 7: Presencia de absceso por género y edad Género Femenino Masculino Control a 15 días Control a 30 días Control a 90 días Edad No Si No Si No Si 6 años 4 0 4 0 4 0 7 años 1 0 1 0 1 0 8 años 2 0 2 0 2 0 5 años 1 0 1 0 1 0 6 años 3 0 3 0 3 0 7 años 7 0 7 0 7 0 8 años 2 0 2 0 2 0 Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres Fuente: Investigación Gráfica No 7: Presencia de absceso por género y edad Control a 15 días Control a 15 días Control a 30 días Control a 30 días Control a 90 días Control a 90 días 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS FE M E N I N O Fuente: Investigación 5 A Ñ OS 6 A Ñ OS 7 A Ñ OS 8 A Ñ OS MASCULINO Elaborado por: Ing. Juan Carlos Tuquerres No se presentó absceso en ningún caso, determinándose en función de los resultados muéstrales que la probabilidad de que se presente es nula (p=1) (Tabla N°7, Gráfica N°7). 51 4.2 Discusión de Resultados La composición química del propóleo revela que los componentes farmacológicos activos más importantes son los flavonoides (Lazebnik, 2006). (Lemus, 2004), observo el efecto que tiene ciertas sustancias naturales como el propóleo sobre el crecimiento de Streptococcus mutans para determinar si existe un efecto de inhibición; encontrándose que estas dos sustancias ejercen inhibición sobre el crecimiento de este microorganismo cuyos resultados concuerdan con los obtenidos por Koo y col (Koo, 2002), lo cual evidencia la actividad antimicrobiana del propóleo. Similares resultados obtuvieron Ferreira y col, (Ferreira, 2007), cuando ampliaron el rango de especies (Prevotella nigrescens, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces israelii, Clostridium perfringes) observando que el extracto etanólico de propóleo es tan efectivo como las otras sustancias utilizadas como antimicrobianos en los conductos radiculares. Se han reportado estudios para determinar la sensibilidad y resistencia de los microorganismos procedentes de los conductos radiculares ante una tintura hidroalcohólica de propóleos al 4 % de uso endodóntico comparándolo con un estudio simultáneo del cloranfenicol pudiéndose observar que los microorganismos aislados procedentes de los conductos radiculares (Streptococcus viridans, Staphyilococcus aureus y Lactobacillus sp) fueron sensibles a la tintura hidroalcohólica de propóleo al 4%, y que el cloranfenicol resultó superior a la tintura estudiada solo para los estreptococos del grupo viridans aislados (Rojas, 1987). Otras investigaciones han reportado que las soluciones de propóleo tienen efecto sobre los gérmenes Gram positivos de la placa supragingival conllevando a una recuperación más rápida, incrementando también la respuesta inmune local (Brätter, 1999), (Farre, 2004). 52 Previamente se determinó que el propóleo desorganiza el citoplasma, la membrana citoplasmática y la pared celular causando bacteriolisis parcial e inhibiendo la síntesis proteica (Schilcher, 1994). Considero que los resultados finales del tratamiento se debe al gran poder bactericida del propóleo al 10%, los cuales han sido perfectamente demostrados, lo que refleja que el medicamento natural incide de alguna manera sobre las diversas toxinas liberadas por las bacterias que actúan en la descomposición del tejido pulpar que pudiere existir (Tabío, 1988), (Bermúdez, 2001). Este estudio se determinó que apenas en el 5% de los casos existió presencia de dolor espontáneo en el primer control (a los 15 días), no se volvió a presentar. El ensanchamiento del liga- mento periodontal se presentó en el 10% de los casos (5% en el género femenino y 5% en el masculino) precisamente en la edad de 8 años, la dificultad se mantuvo hasta el tercer control en el caso de la paciente mujer de 8 años y en el caso del varón solo se mantuvo la dificultad hasta el segundo control. Con este trabajo se pudo determinar la eficacia de la tintura de propóleo al 10%, como una buena alternativa medicamentosa natural en pulpotomias de molares temporales, aceptándolo como alternativa de tratamiento endodóntico, es importante señalar que en este estudio no hubo diferencias estadísticamente significativa entre los resultados finales obtenidos con la tintura de propóleo al 10%. Los resultados de la tintura de propóleo al 10% en pulpotomias de molares temporales, debería incluirse en el tratamiento endodóntico como nueva terapéutica de la cual se ha comprobado su eficacia. 53 CAPITULO V 5.1 Conclusiones: El propóleo en dilución al 10 % puede ser utilizado para el tratamiento de pulpotomías ya que es un medicamento eficaz, por su gran capacidad antimicrobiana y antiinflamatoria obteniendo resultados efectivos en el tratamiento pulpar. Los estudios actuales de investigación presentan al formocresol como un agente tóxico, con un potencial inmunológico nocivo, en comparación con el propóleo que su único defecto negativo es la alergia en pacientes sensibles a la picazón de abeja. El propóleo es un producto natural de mucha importancia e interés para la odontología, en el cual se abre camino hacia la búsqueda de nuevas alternativas en tratamientos pulpares en órganos dentarios temporales. 5.2 Recomendaciones Realizar charlas informativas a los colegas odontólogos, para darles a conocer sobre distintas alternativas terapéuticas de tratamiento de pulpotomias, logrando de ésta manera el uso de medicamentos naturales y eficaces, como lo es el propóleo. 54 Referencias Agamy HA, B. N. (2004 ). Comparación de agregado trióxido mineral y formocresol como agentes de recubrimiento pulpar en dientes primarios pulpotomized. En Dent Pediatr. (págs. 26 (4) :302-9.). Al-Shaher A., W. J. (2004). Effect of propolis on human fibroblasts from the pulp and periodontal ligament. J Endod, 30(5): 359-61. Al-Shaher A., W. J. (2004). Effect of propolis on human fibroblasts from the pulp and periodontal ligament. . J Endod., 30(5): 359-61. Amoros M. Simoes C, G. L. (1992). 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La técnica de pulpotomía es un tratamiento utilizado frecuentemente en niños en donde la caries ha afectado la pulpa cameral y es necesaria su eliminación colocando posteriormente un apósito que en este caso es el propóleo para la conservación de la vitalidad de la pulpa radicular. La terapia pulpar es un tratamiento seguro y la única complicación que pudiera surgir será cuando el niño no coopere. El estudio se realizara a partir de Noviembre 2013, Enero 2014. CONSIENTO A que mi hijo, se le realice la técnica de pulpotomía con Propóleo, procedimiento que se me ha sido explicado en forma sencilla, además me comprometo a traer a mi hijo(a) a las citas de control que sean necesarias para su evaluación. Firma Madre o Tutor Machachi, Cantón Mejía, Ecuador a los ______días del mes de _______del año 2013 76 ANEXO 2: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nombre_________________________Número de Expediente_______ Edad______ Sexo________________________ Dirección_________________________________________________ Teléfono__________________________________________________ Nombre de la Madre o Tutor__________________________________ Órgano dentario____________________ Diagnostico________________________ Material empleado en la desinfección ____________________________ Material empleado en la obturación temporal_____________________ Observaciónes_________________________________________ RADIOGRAFÍAS 77 ANEXO 3: RESULTADOS Nombre______________________________ Expediente___________ EXAMEN 15 1er 3er Días Mes Mes CLÍNICO SI Dolor espontaneo Dolor a la Percusión presión o Inflamación de la Mucosa Presencia de Fistula NO SI NO SI NO 78 EXAMEN 15 1er 3er Días Mes Mes RADIOGRÁFICO SI Reabsorción Radicular Ensanchamiento del ligamento Periodontal Presencia de absceso NO SI NO SI NO 79 ANEXO 4: HISTORIA CLÍNICA ESTABLECIM IENTO M ENOR DE 1AÑO NOM BRE 5 - 9 AÑOS PROGRAM ADO 1 - 4 AÑOS SEXO (M - F) APELLIDO 5-14 AÑOS NO PROGRAM ADO 10-14 AÑOS PROGRAM ADO M AYOR DE 2 0 EM BARAZADA AÑOS ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE REGISTRAR SÍ NTOMAS: CRONOLOGÍ A, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍ STICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍ NTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL. 2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 3 ANTECEDENTES PERSONALES Y 1. ALERGIAFAMILIAR ES 2. ALERGIA 3. HEM O ANESTESIA N º H IST OR IA C LÍ N IC A 15 -19 AÑOS 1 MOTIVO DE CONSULTA ANTIBIÓTICO EDAD RRAGIAS 4. CULOSIS VIH/SIDA 5. TUBER DIABETES 6. ASM A 7. TENSIÓN 8. HIPER 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO 4 SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA PRESIÓN ARTERIAL TEM PERATU RA °C min. F. RESPIRAT. min. 5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 1. LABIOS 2. M EJILLAS 3. M AXILAR SUPERIOR 4. M AXILAR INFERIOR 9. GLÁNDULAS SALIVALES 10. ORO FARINGE 11. A . T. M . 12. GANGLIOS DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍ A DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS PINTAR CON: A Z U L PARA TRATAM IENTO REALIZADO - R OJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL M OVILIDAD Y RECESIÓN: M ARCAR " X " (1, 2 ó 3 ), SI APLICA 6 ODONTOGRAMA RECESIÓN M OVILIDAD 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 37 38 VESTIBULAR 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 83 81 71 72 73 74 75 LIN GU A L VESTIBULAR 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 EN F ER M ED A D P ER IOD ON T A L M A L OC LUSIÓN 33 34 35 36 M OVILIDAD RECESIÓN 7 INDICADORES DE SALUD BUCAL H IGIEN E OR A L SIM P LIF IC A D A PLACA PIEZAS DENTALES 16 17 CÁLCULO GINGIVITIS 0 - 1 - 2 - 3 -0 - 1 - 2 - 3 0-1 8 ÍNDICES CPO-ceo LEVE F LUOR OSIS C P O TOTAL c e o TOTAL ═ PRÓTESIS TOTAL CORONA azul OBTURADO rojo CARIES D ANGLE I LEVE M ODERADA ANGLE II M ODERADA SEVERA ANGLE III SEVERA 55 d 11 21 26 27 51 65 36 37 75 31 41 71 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA rojo SELLANTE NECESARIO PÉRDIDA (OTRA CAUSA ) azul SELLANTE REALIZADO ENDODONCIA 46 47 85 X rojo EXTRACCIÓN INDICADA X azul PÉRDIDA POR CARIES T OT A LES SNS-MSP / HCU-form .033/ 2008 -----PRÓTESIS FIJA ( ) PRÓTESIS REM OVIBLE ODONTOLOGÍA (1) 80 # PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL BIOM ETRIA # QUIM ICA SANGUINEA DIAGNÓSTICO RAYOS - X PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO OTROS C IE PR E DE F PR E C IE 1 3 2 4 DE F CÓDIGO FECHA DE APERTURA FECHA DE CONTROL PROFESIONA L FIRM A NUM ERO DE HOJA # TRATAMIENTO SESIÓN Y FECHA SESIÓN D IA GN OST IC OS Y C OM P LIC A C ION ES 1 FECHA SESIÓN 2 3 4 5 6 7 CÓDIGO CÓDIGO FIRM A 8 FECHA SESIÓN CÓDIGO FIRM A FECHA SESIÓN CÓDIGO FIRM A FECHA SESIÓN CÓDIGO FIRM A FECHA SESIÓN CÓDIGO FIRM A FECHA SESIÓN F IR M A CÓDIGO FIRM A FECHA SESIÓN PRESCRIPCIONES FIRM A FECHA SESIÓN C ÓD IGO Y PROCEDIMIENTOS CÓDIGO FIRM A 9 FECHA SNS-MSP / HCU-form .033 / 2008 CÓDIGO FIRM A ODONTOLOGÍA (2) 81 ANEXO 5: OBTENCIÓN DE LA SOLUCIÓN ALCOHOLICA DE PROPÓLEO (Facultad de Bioquímica de la Universidad Central del Ecuador). 1. Una vez obtenido el propóleo en bruto lo ponemos a congelar, al día siguiente molemos levemente el propóleo de raspado congelado y lo colocamos en la licuadora, procesadora o molino de café para hacerlo polvo. 2. Al polvo de propóleo lo pasamos a un recipiente de vidrio color obscuro y le agregamos alcohol etílico de 96º, apto para el consumo humano en relación de dos partes de alcohol por una de propóleo, se puede utilizar más alcohol para facilitar la dilución, pero sin exagerar ya que después cuando se tenga que preparar el extracto blando se desperdiciará mucho alcohol. 3. Si se parte directamente de la tintura obtenida, la tintura de propóleo puede tener una concentración deseada para el tratamiento en cuestión. 4. Para facilitar la dispersión de las partículas de propóleo añadir a la solución, 1 a 2 gramos de lectina de soja. La lectina de soja actúa como emulsionante y favorece la maceración del propóleo. 5. El propóleo es una resina y mancha todo lo que toca, ropa, piso, mesón etc. Los utensilios utilizados deben ser de vidrio o madera, no se recomienda el plástico o metales y se limpian con alcohol. 82 6. Para preparar la tintura se deja macerar por varios días la mezcla , con el recipiente tapado para que no se evapore el alcohol (tres semanas) y todos los días se debe sacudir frenéticamente para facilitar la extracción de propóleo por el alcohol , por lo menos media hora, cuando más se sacuda más rápido se obtiene la tintura. No es conveniente entibiar la mezcla con el fin de acelerar el proceso ya que el propóleo pierde propiedades como todos los productos de la colmena con el calor, la luz y el contacto con la humedad. 7. Con el pasar de los días se observa que se van formando tres capas bien definidas en el líquido, cuando se llegan a definirse bien estas capas significa que el proceso finalizo. 8. Ahora regresamos al congelador después ya con la tintura fría la pasamos por un filtro para café lo mejor posible. 9. El líquido resultante debe ser cristalino, de un color ámbar algo rojizo con variaciones según el origen botánico del propóleo, si queda opaco volver a colar 10. Separar la solución cristalina que queda arriba en otro recipiente. La otra parte, la borra que queda, reservar. A la solución cristalina dejarla enfriar en el congelador y filtrarla. Este líquido cristalino es la tintura de propóleo de concentración desconocida. 83 PREPARACIÓN DE DISTINTAS CONSENTRACIONES DE SOLUCIÓN ALCOHÓLICA. A partir del extracto blando de propóleo: 1. Para preparar una solución alcohólica de propóleo de una concentración determinada (CD) de extracto blando en un volumen final (VF) de solución. 2. Necesitamos calcular el volumen inicial del extracto blando (VI) necesario para realizar la mezcla. 3. La fórmula a utilizar es la siguiente: VI = CD x VF/100. 4. Para preparar una solución alcohólica de propóleo al 10% en 1000cc se debe calcular así: 10 x 1000/100=100. Se necesitan 100 cc de extracto blando para preparar una solución alcohólica al 10% en un litro y la cantidad de alcohol a utilizar (CA) es igual a: CA= VF-VI, o sea 1000cc-100cc= 900cc. 5. Si necesitamos otras concentraciones simplemente cambiar las proporcionalmente las cantidades. (Mauricio Orellana Centeno J. F., 2012). 84 ANEXO 6: AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR DE LA ESCUELA “LUIS BORJA” MACHACHI. FELIPE 85 ANEXO 7: CERTIFICADO DEPARTAMENTO DE BIOÉTICA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
