la calidad en la atención a pacientes con degeneración macular
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN A PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD, EDEMA MACULAR Y RETINOPATÍA DIABÉTICA, Y OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN A PACIENTES CON DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD, EDEMA MACULAR Y RETINOPATÍA DIABÉTICA, Y OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA ISBN – 10: 84-616-1234-5 ISBN – 13: 978-84-616-1234-5 DEPÓSITO LEGAL: AS-03645-2012 © 2012 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL © SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO © RED TEMÁTICA DE INVESTIGACIÓN COOPERATIVA EN PAT0LOGÍA OCULAR OFTARED SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL Índice Índice Autores PRESENTACIÓN LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUCCIÓN Naturaleza de las enfermedades de la retina....................................................... 25 Degeneración Macular Asociada a la Edad......................................................... 30 Edema Macular y Retinopatía Diabética.............................................................. 33 Oclusión Vascular Venosa de la Retina (Vena central o rama)............................. 35 Bases de la calidad asistencial............................................................................ 40 MÉTODO............................................................................................................. 47 RESULTADOS...................................................................................................... 55 Indicadores comunes a todas las enfermedades de retina................................. 58 Indicadores para la Degeneración Macular Asociada a la Edad.......................... 69 Indicadores para el Edema Macular y la Retinopatía Diabética........................... 77 Indicadores para la Oclusión Vascular Venosa de la Retina................................ 85 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................... 91 ANEXO 1. Resultados............................................................................................. 101 ANEXO 2. Valoración de los expertos para criterios de la Degeneración Macular Asociada a la Edad... 119 ANEXO 3. Valoración de los expertos para criterios del Edema Macular y la Retinopatía Diabética...... 127 ANEXO 4. Valoración de los expertos para criterios de la Oclusión Vascular Venosa de la Retina........ 137 ANEXO 5. Proceso de selección de los indicadores........................................................... 149 Grupo de expertos participantes Autores* * Por orden alfabético de primer apellido EQUIPO DE EXPERTOS OFTALMÓLOGOS EQUIPO DE INVESTIGACIÓN Félix Armadá Maresca Emilio F. Ignacio García Jefe de sección Hospital La Paz de Madrid. Coordinador de oftalmología del Hospital San Francisco de Asís, de Madrid. Colaborador clínico docente de la Universidad Autónoma de Madrid. Profesor Titular de la Universidad de Cádiz. Presidente de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Ricardo P. Casaroli-Marano Consultor del Instituto Clínic de Oftalmología (Hospital Clínic de Barcelona) Profesor Titular de Oftalmología, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona. Red temática de investigación cooperativa en patología ocular (Oftared) Alfredo García Layana Clínica Universidad de Navarra. Profesor titular y consultor clínico de Oftalmología. Red temática de investigación cooperativa en patología ocular (Oftared). Elena Palacios Pozo Fundación Oftalmológica del Mediterráneo (FOM: ww.fom.es) Médico oftalmólogo, Unidad Médico Quirúrgica de Retina Vítreo. Antonio Piñero Bustamante Catedrático de Oftalmología. Jefe de Servicio Hospital Universitario de Valme, Sevilla. Ex Presidente Fundador de la SERV. Susana Lorenzo Martínez Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Jefe de la Unidad de Calidad. Directora de Revista de Calidad Asistencial. José Joaquín Mira Solves Catedrático de Psicología Social de la Universidad Miguel Hernández de Elche. Co-editor de la Revista de Calidad Asistencial y miembro de comités editoriales de otras revistas relacionadas con la gestión de la calidad y seguridad del paciente. Alicia Peralta Ortega Técnico de Investigación en la Universidad Miguel Hernández de Elche. Víctor Reyes Alcázar Responsable de Gestión del Conocimiento de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Vocal de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial y Miembro del Consejo Editorial de la Revista de Calidad Asistencial. Presentación Presentación No cabe ninguna duda de que las sociedades científicas modernas, las instituciones Sanitarias y los profesionales, están realizando un importante esfuerzo para mejorar de manera eficiente y efectiva todos los procesos que tiene como eje a los pacientes. En esta línea, la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) junto con la Sociedad Española de Retino y Vítreo, Oftared y Retics Patología Ocular, con el patrocinio y colaboración de los Laboratorios Bayer, ha liderado este estudio, que cuenta con la participación de especialistas en Oftalmología de diversos centros del Sistema Nacional de Salud. El objetivo del mismo es analizar la situación actual de la calidad en la atención a pacientes que padecen Degeneración Macular Asociada a la Edad, Edema Macular Diabético, Retinopatía Diabética y Oclusión Vascular Venosa de la Retina (OVCR y ORVR), y avanzar así hacia la elaboración de propuestas que contribuyan a mejorar la calidad de la atención sanitaria que reciben en las unidades clínicas de nuestro país los pacientes afectados por estas enfermedades de la retina. Este estudio muestra un marco de actuaciones para promover mejoras en la calidad de la atención sanitaria de los pacientes con enfermedades de la retina. El documento hace una especial mención a la profundización en la identificación de indicadores de calidad y de seguridad del paciente que padece las patologías antes mencionadas. Para su confección se ha realizado una profunda revisión bibliográfica y se ha utilizado una metodología cualitativa para aproximarse al objeto de estudio. Se ha contado también con el conocimiento y experiencia de profesionales especialistas en la materia. Estos profesionales, junto con otros con perfil y conocimientos en calidad, son los que han hecho posible esta publicación. Además de estas imprescindibles colaboraciones, el manual ha sido revisado y avalado por las diferentes asociaciones y organizaciones cuyos logos figuran en la contraportada del libro. Para concluir, quiero expresarles mi agradecimiento a todos y desear que esta publicación sirva como elemento de reflexión para los profesionales y verdaderamente aporte con el objetivo de mejorar la atención al paciente con enfermedades de retina. Emilio Ignacio García Presidente de la Sociedad Española de Calidad Asistencial SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL Lista de abreviaturas La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana ACV: Accidente Cerebrovascular AD: Áreas de Disco AFG: Angiofluoresceingrafía AGE:Glucosilación No-Enzimática AGF: Angiografía Fluoresceínica AM: Agujero Macular AntiVEGF: Antiangiogénicos AVI: Angiografía con Verde de Indocianina AV: Agudeza Visual BMC: Biomicroscopía CRV: Cirugía Retino-Vítrea CVR: Cirugía Vítreo Retiniana DD: Diámetro de Disco DHA: Ácido Docosahexaenoico DM: Diabetes Mellitus DMAE: Degeneración Macular Asociada a la Edad DMID:DM Insulinodependiente DMnID:DM no Insulinodependiente DR: Desprendimiento de Retina DRNS: Desprendimiento de Retina Neurosensorial EM: Edema Macular EMD: Edema Macular Diabético EMCS: Edema Macular Clínicamente Significativo EMQ: Edema Macular Quístico EPR: Epitelio Pigmentario de la Retina ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study GCR: Grosor Central Retiniano GN: Glaucoma Neovascular HemiC-OVR: Oclusión Hemicentral de Vena Retiniana. HTA: Hipertensión Arterial HbA1c: Hemoglobina Glucosilada IAM: Infarto Agudo de Miocardio IDF:Federación Internacional de Diabetes IIV: Inyección Intravítrea INE: Instituto Nacional de Estadística MAVC: Mejor Agudeza Visual Corregida MAE:Maculopatía Asociada a la Edad MER: Membrana Epirretiniana MLI: Membrana Limitante Interna MNVR: Membrana NeovascularSubretiniana MPS: Macular PhotocoagulationStudy NOR: Neurotomía Óptica Radial NVA: Neovascularización del Angulo NVC: Neovascularización Coroidea NVI: NeovascularizaciónIridiana 21 NVP: Neovascularización Papilar NVR: Neovascularización Retiniana OCT: Tomografía de Coherencia Óptica OMS:Organización Mundial de la Salud ORVR: Oclusión de Rama Venosa Retiniana OVCR: Oclusión de la Vena Central de la Retina OVR: Oclusión Vascular Retiniana PFC: Panfotocoagulación retiniana PKC:Proteína-Quinasa C RAP: Proliferación Angiomatosa Retiniana RD: Retinopatía Diabética RDNP:Retinopatía Diabética No Proliferativa RDP: Retinopatía Diabética Proliferativa RNS: Retina Neurosensorial SNC: Sistema Nervioso Central TAIV: TriamcinolonaAcetonidoIntravítrea TFD: Terapia Fotodinámica TPA: Activador de Plasminógeno Tisular UKPDS :UnitedKingdomProspective Diabetes StudyUKPDS VCPI: Vasculopatía Coroidea Polipoidal Idiopática VEGF: Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular WESDR:Wisconsin Epidemiologic Study of Retinopathy ZAF: Zona Avascular de la Fóvea Introducción La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 25 Naturaleza de las enfermedades de la retina La visión es una de las funciones más compleja del organismo. Se obtiene tras el procesamiento realizado en la corteza cerebral de la información recibida por los ojos en formas de onda de luz, trasformada por la retina en energía química y trasmitida a través de las vías ópticas hasta la corteza occipital. La retina está constituida por una delgada capa de células de tipo neurológico altamente especializadas y perfectamente organizadas, encargadas de captar y convertir la luz en una señal nerviosa y conducir y procesar toda la información visual generada en las células previas para enviarla al encéfalo a través del nervio óptico. En la retina existe una zona especializada en la visión fina que posee unas modificaciones anatómicas que le van a diferenciar del resto de la retina, a esta zona se le denomina mácula. La demanda energética para el procesamiento de la información visual es elevada. El aporte de energía a las células de la retina debe ser constante ya que las diferentes reacciones intra e interneuronales se producen en milisegundos. Como en otras estructuras del SNC, esta energía se obtiene del metabolismo oxidativo de la glucosa que depende del aporte de oxígeno (O2) a la retina. El consumo de O2 de la retina es mayor que el que ocurre en el encéfalo comparándolo por gramos de tejido, lo que sugiere que la retina es uno de los tejidos del organismo con más demanda de O2. Para alcanzar este objetivo se necesita un sistema vascular con una gran superficie de intercambio y baja resistencia, característico de la coroides. Esta es la capa vascular del globo ocular y por ella se realizará todo el intercambio y trasiego de nutrientes y residuos del metabolismo. Este sistema se ve afectado en las enfermedades retinianas que nos competen, rompiéndose el equilibrio fisiológico y llevando a procesos degenerativos que provocan un deterioro de la función visual más o menos irreversible. DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD La DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad) es una enfermedad caracterizada por la aparición de alteraciones degenerativas progresivas en el área macular de la retina. Se clasifica, dependiendo de la evolución del proceso degenerativo, en DMAE tipo seca o atrófica y en DMAE tipo húmeda o exudativa, que es la más invalidante, ya que el 85-90% de las pérdidas severas de visión se deben a esta forma. La forma seca se caracteriza por la atrofia (mayor de 175 μm) del epitelio pigmentario de la retina, de los fotorreceptores y de la coriocapilar del territorio macular1. La forma húmeda es más agresiva y se caracteriza por la proliferación de neovasos procedentes de la coroides2. Actualmente se utiliza una clasificación que diferencia los estadios incipientes de la enfermedad de los avanzados. Se habla de Maculopatía Asociada a la Edad (MAE), cuando no existen los signos característicos de la DMAE, tales como atrofia geográfica, neovascularización coroidea (NVC) o cicatrices fibrosas, sino tan sólo drusas acompañadas o no de alteraciones pigmentarias3. Epidemiología En occidente la DMAE es la principal causa de ceguera legal irreversible en el grupo comprendido entre 65-74 años y la segunda en la población de 45-69 años. Diferentes estudios han permitido conocer la prevalencia de la enfermedad, tanto de las formas precoces como de las avanzadas. Los datos obtenidos muestran una gran variabilidad de las cifras, sobre todo en lo que respecta a la prevalencia de las formas tempranas de enfermedad. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 26 The Beaver Dam Study4, The Rotterdam Study5 y The Blue Mountains Study6 son estudios que presentan unos criterios diagnósticos similares. De ellos se concluye que la prevalencia de MAE aumenta a partir de los 40 años: es del 7% en pacientes con edades entre 55-64 años, del 15% en los sujetos entre 65-74 años, del 25% en los de 75-84 años y del 30% en los mayores de 85 años. La DMAE es infrecuente en menores de 55 años y su prevalencia global se estima en 1% para las personas de 65-74 años, un 5% entre 75-84 años y un 13% a partir de los 85 años. En España, en enero del 2012, según el Instituto Nacional de Estadística (INE) (www.ine.es)7 había 8.029.667 de personas mayores de 65 años (fig) (4.266.320 entre 65-75 años, 2.847.055 entre 76-85 años y 916.302 mayores de 86 años) por lo que se estima que la población afectada actualmente de DMAE en nuestro país es superior a las 750.000 personas. 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 100 y más años 96 años 92 años 88 años 84 años 80 años 76 años 72 años 68 años 64 años 60 años 56 años 52 años 48 años 44 años 40 años 36 años 32 años 28 años 24 años 20 años 16 años 8 años 12 años 4 años 0 años 0 De acuerdo con el INE, se estima que el mayor incremento de población se producirá en el grupo de edad de mayores de 64 años, que crecerá en un 19,2% en la próxima década. La previsión en los próximos 50 años que hace el INE muestra la tendencia al crecimiento en la población española susceptible de padecer DMAE, por lo que estamos ante una patología que tendrá una gran repercusión en el futuro próximo. En cuanto a la proporción entre las dos formas de DMAE, tradicionalmente se decía que la atrófica es más frecuente que la neovascular, pero lo cierto es que esta relación varía según los diferentes estudios realizados. En los tres estudios reseñados anteriormente se establece una relación de 2:1 entre las lesiones húmedas y las atróficas, relación que disminuye a partir de los 85 años. En cuanto al riesgo de afectación en el segundo ojo8, este varía en función de las lesiones del primer ojo: ▪▪ Personas con MAE en un ojo tienen más riesgo de padecer MAE en el ojo contralateral. ▪▪ Personas con MAE bilateral tienen 5 veces más riesgo de padecer DMAE. ▪▪ Personas con DMAE exudativa en un ojo tienen un riesgo acumulado de padecer lo mismo en el segundo ojo del 4-13% en un año, del 10-22% en dos años, 17-29% en tres años. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 27 EDEMA MACULAR DIABÉTICO Y RETINOPATÍA DIABÉTICA El edema macular diabético es la causa principal de pérdida de visión en los pacientes diabéticos. Aparece como consecuencia de la hiperglucemia mantenida que, junto a otros factores sistémicos como la hipertensión e hiperlipidemia, produce una disfunción vascular, aumentándose la permeabilidad que conlleva al edema o produciéndose oclusiones de la microcirculación provocando isquemia9. Epidemiología La OMS estima que en el mundo hay actualmente 346.000.000 de personas con diabetes (el 8,3% de la población mundial adulta), cifra que se duplicará para el 2030 (hasta el 9,9% de los adultos) (www.who.int/es/)10. En el año 2011, según la IDF (Federación Internacional de Diabetes) la diabetes ha causado 4.600.000 de muertes, siendo la cuarta causa de muerte en la mayoría de los países en desarrollo económico y originando el 11% de los gastos totales en la sanidad pública (www.idf.org/)11. Los cálculos confirman que la diabetes sigue afectando desproporcionadamente a los desfavorecidos sociales y que está aumentando a un ritmo especialmente rápido en países de ingresos medios y bajos. La mayoría de los pacientes diabéticos se encuentra en países en vías de desarrollo donde la sanidad pública aun no es consciente de la magnitud actual de la enfermedad y de los problemas que conllevará en un futuro. Se estima que el 50% de los diabéticos (más de 180.000.000) aun están sin diagnosticar. Por todo esto se puede considerar que la diabetes es, sin lugar a dudas, uno de los problemas sanitarios más exigentes del siglo XXI. Existen 2 tipos de diabetes: el tipo I (insulinodependiente, de aparición en menores de 30 años) supone el 10% del total y el tipo II (no insulinodependiente, de aparición en mayores de 30 años) es el 90% restante12. La incidencia de la diabetes tipo II podría cifrarse en torno a 60-150 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, mientras que en la diabetes tipo I se acercaría a 10-12 casos por cada 100.000 habitantes. Esto supone, por ejemplo, que cada año en nuestro país debutarían aproximadamente 4.000 pacientes diabéticos tipo I y habría entre 24.000 y 60.000 nuevos casos de diabetes tipo II. La importancia que tiene el envejecimiento de la población respecto a los registros futuros de prevalencia de la enfermedad reside en que la patología aumenta en los ancianos, de tal manera que la prevalencia puede llegar a superar el 20% en mayores de 75 años. Según el IDF, se estima que la prevalencia en mayores de 65 años es casi 10 veces mayor a la que se registra en personas menores de 35 años. En España, aunque los datos difieren entre las diferentes comunidades autónomas, se estima que la prevalencia de la diabetes ronda el 6-10%, siendo el mismo porcentaje para los diabéticos aun sin diagnosticar13. La retinopatía diabética es una de las complicaciones que acarrea la diabetes y es la principal causa de ceguera en los países industrializados en pacientes entre los 20-64 años de edad, siendo responsable de un 10% de los casos de ceguera cada año. Existen diferentes estudios de prevalencia de la retinopatía diabética en población diabética. Esta prevalencia ronda entre el 20,5% del Wisconsin Epidemiologic Study of Retinopathy (WESDR) y el 39% del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)14. En España se encontró una prevalencia global del 25,8%, siendo del 66,7% en pacientes diagnosticados antes de los 30 años y del 23,5% en los diagnosticados después. Otros estudios (The Blue Montains Eye Study) observan que es más frecuente la retinopatía diabética en pacientes adultos insulinodependientes, alcanzando el 75% frente al 35,7% de los no insulinodependientes15. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 28 El edema macular diabético es la causa principal de pérdida de visión en los pacientes diabéticos. La prevalencia del edema macular diabético difiere según sea diabetes tipo I o II y del uso o no de insulina. Así según WESDR el 11,1% de los diabéticos tipo I tenían edema macular, frente al 8,4% de los diabéticos tipo II. En este grupo II, los pacientes insulinodependientes tenían en un 15% edema frente al 3,7% de los que no tomaban insulina. El edema macular está relacionado con la severidad de la retinopatía que presenta el paciente. Así estará presente en el 3% de los pacientes con retinopatía diabética no proliferante leve, en el 38% si es moderada-severa y en el 71% si es proliferante16. También está relacionado con la duración de la enfermedad. Así el WESDR observó como a los 10 años del diagnóstico de la diabetes la incidencia del edema macular era de 20,1% en diabéticos tipo I, del 25,4% en tipo II con insulina y del 13,9% en tipo II sin insulina17 (siendo 8,2%, 8,4% y 2,9% respectivamente a los 4 años del diagnóstico). También en el WESDR se identificaron como factores de riesgo para desarrollar edema macular la presencia de proteinuria y una presión diastólica y hemoglobina glicosilada altas, factores de fácil control en la práctica diaria por parte del endocrino. OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA Las obstrucciones venosas de la retina son la afección vascular retiniana más frecuente tras la retinopatía diabética. Generalmente la oclusión es unilateral, aunque en un pequeño número de casos puede ser bilateral. Se acompaña de pérdida de agudeza visual normalmente por edema macular o por isquemia. Según Hayreh se distinguen diferentes tipos de obstrucciones18: ▪▪ Oclusión de la vena central de la retina (no isquémica/isquémica). ▪▪ Oclusión de la rama venosa de la retina (rama mayor/macular). ▪▪ Oclusión de la vena hemirretiniana (no isquémica/isquémica). Epidemiología Las obstrucciones venosas de la retina ocurren, como las enfermedades previas ya reseñadas, en la edad adulta, ya que el 90% de los pacientes son mayores de 50 años y el 10% son menores de 40 años o igual, con una frecuencia igual en ambos sexos pero variable según la raza. Existe un estudio recientemente publicado donde observan que la raza de más riesgo es la hispánica, seguida de la asiática, la negra y, por último, la blanca19. Estudios realizados en EEUU, en raza blanca, estiman una prevalencia del 0,5-2% para la oclusiones de rama y 0,1-0,2% para las centrales. La tasa de incidencia acumulada a los 15 años es de 1,8% en la de rama y 0,2% en la central20. Un estudio similar en raza asiática, concretamente en japoneses, demuestra como la incidencia acumulada era mayor, llegando al 3% a los 9 años (2,7% para la de rama y 0,3% para la central). También Arakawa y colaboradores observaron como la incidencia acumulada aumentaba con la edad del paciente y determinaron a través de un análisis multivariante, la presión arterial diastólica alta y la enfermada renal crónica como factores de riesgo21. Hasta la fecha no hay estudios publicados de prevalencia ni incidencia acumulada en nuestro país. No se puede hablar de un único factor predisponente ya que son diferentes situaciones clínicas las que pueden actuar alterando el equilibrio hemodinámico. La hipertensión es sin duda el factor de riesgo conocido más importante ya que está presente en el 50-75% de los pacientes que padecen una obstrucción venosa retiniana22. La asociación con otros factores también ha sido estudiada: arterioesclerosis, diabetes, hiperlipidemias, factores anticoagulantes, glaucoma de La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 29 ángulo abierto, ingesta de anticonceptivos, hipermetropía, etc. Parece ser que el 70% de los diabéticos son hipertensos, por eso no es de extrañar que en algunos artículos se encuentre relación entre diabetes y oclusiones venosas retinianas23. 30 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana Degeneración Macular Asociada a la Edad Concepto e impacto social La DMAE es la causa más frecuente de pérdida de agudeza visual (AV) y ceguera en personas mayores de 50 años en países industrializados24-28. La DMAE avanzada afecta en España al 1,7% de las personas mayores de 50 años y a un 18,5 % de los mayores de 85 años. Existen dos tipos de formas avanzadas: la neovascular, que supone aproximadamente un 60% de los casos y se caracterizada por el desarrollo de complejos neovasculares coroideos que crecen hacia la retina desestructurándola y lesionándola; y la atrofia geográfica, que supone el 40% y en la que se produce una atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y degeneración de los fotorreceptores suprayacentes29. Sin embargo, además de las formas avanzadas se dan con gran frecuencia formas iniciales o precoces, constituidas fundamentalmente por drusas y alteraciones del pigmento macular. Se ha calculado que hasta un 48% de la población mayor de 55 años presenta algún signo o síntoma de DMAE. La prevalencia de la DMAE aumenta con el envejecimiento. Se estima que la esperanza de vida de la población aumente durante las tres próximas décadas30. España es uno de los países que va a hacer frente a un envejecimiento más importante de la sociedad, donde la población mayor de 60 años dentro de no mucho supondrá la mitad de la población total. En 2011, la población española era de más de 47.000.000 con una esperanza de vida de 81,5 años para toda la población. Los efectos económicos de una población envejecida son considerables. El gasto más grande en la mayoría de países es actualmente la sanidad, cuyos costes se espera que aumenten dramáticamente conforme la población envejezca. La DMAE, la principal causa de ceguera en Europa, ha alcanzado proporciones de epidemia, y el impacto social y económico se espera que aumente considerablemente en los próximos años. La DMAE se asocia con un descenso de las habilidades funcionales y la calidad de vida, lo que resulta en un aumento en la utilización de los recursos sanitarios. De entre los gastos de la DMAE, la mitad son gastos no médicos (asistencia y ayuda social)31. Los pacientes presentan dificultades para tareas como la lectura, coser, mirar la hora, conducir y el reconocimiento facial de amigos y familiares. Pierden la independencia y disminuye su autoestima pudiendo resultar estresante para los pacientes y sus familiares. Los enfermos presentan una disminución de la movilidad y aumento de lesiones debidas a caídas causando estrés emocional y depresión. La calidad de vida asociada con DMAE ha sido equiparada a la de algunos de los estados de salud más angustiosos imaginables32. Este impacto es sorprendentemente subestimado por múltiples sectores de la sociedad, incluidos muchos médicos responsables de personas mayores. La DMAE ha sido descrita como una bomba socioeconómica en nuestra sociedad envejecida33. Diagnóstico precoz y prevención Al contrario de lo que ocurre con otras patologías oculares ligadas al envejecimiento, como las cataratas, que son solucionables con las terapias actuales, el pronóstico visual para los pacientes con DMAE es malo y la pérdida grave de visión central puede ser rápida, pese al empleo de los costosos tratamientos actuales34. Para las formas secas ni siquiera existe un tratamiento efectivo para frenar el avance de la enfermedad. Ante esta perspectiva es fácil entender que una de las medidas más importantes a tomar es la prevención de la enfermedad. La DMAE pertenece al grupo de enfermedades complejas. Sobre una predisposición genética heredada actúan unos factores ambientales que terminan desencadenando la enfermedad. Los factores de edad y genética no son modificables35-38. Sin embargo, el conocimiento de los mecanismos genéticos que favorecen la aparición de la enfermedad ha dado lugar a un test genético, realizado ya en nuestro país, de tal manera que se puede conocer la susceptibilidad de un individuo a desarrollar la enfermedad. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 31 Los factores ambientales modificables sobre los que se puede actuar son la dieta, el tabaco, la obesidad y la falta de ejercicio39-41. La modificación de estos factores de riesgo ha sido recomendada para reducir el riesgo de desarrollo de la enfermedad. El tabaco es el principal factor de riesgo modificable y es altamente recomendable evitar el tabaco, especialmente en personas con riesgo genético asociado40. El estudio AREDS (Age-Related Eye Disease Study) ha proporcionado evidencias de que los suplementos con antioxidantes más zinc reducen el riesgo de desarrollar DMAE avanzada42. También la ingesta de otros nutrientes como los carotenoides maculares luteína y zeaxantina43 y los ácidos grasos omega tres44,45, cuando son ingeridos en unas cantidades adecuadas en la dieta, han mostrado un efecto protector, por lo que es recomendable el empleo de suplementos nutricionales con todos estos elementos en la personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Tratamiento La DMAE seca no tiene actualmente ningún tratamiento aprobado, aunque existen numerosos productos en fase de investigación. El reconocimiento del papel central que el factor crecimiento del endotelio vascular (VEGF) tiene en la formación de la neovascularización ha llevado a convertir a los inhibidores del VEGF en el tratamiento de elección para la forma húmeda de la DMAE. Pegaptanib sódico (Macugen®) ha sido el primer fármaco aprobado con esta indicación46. Su uso se ha visto superado por el empleo de ranibizumab (Lucentis®) que ha sido el primer fármaco capaz de mejorar la agudeza visual en los pacientes con DMAE húmeda47,48. Un tercer fármaco, bevacizumab (Avastin®), aprobado para uso intravenoso en el tratamiento oncológico, es usado frecuénteme como medicamento “fuera de indicación” (off label). Existen tres controversias sobre el uso de los fármacos anti-VEGF. La primera es si bevacizumab y ranibizumab tienen una eficacia similar. Los resultados a dos años del Comparison of Age-related macular degeneration Treatments Trial (CATT) sugieren que bevacizumab tiene una eficacia no inferior a la de ranibizumab respecto al parámetro del cambio en la agudeza visual49. El cambio en la agudeza visual fue la variable principal analizada en ambos estudios, que fueron realizados de manera controlada y aleatorizada, incluyendo un importante número de pacientes. En otros parámetros estudiados ranibizumab mostró mejores resultados que bevacizumab. De esta manera, en los brazos PRN del CATT para obtener la misma eficacia que con ranibizumab era necesario realizar un mayor número de inyecciones49. Esto fue así porque ranibizumab se comporta mejor que bevacizumab a la hora de mantener la mácula seca sin signos de exudación de fluido. De todas formas, a los dos años de seguimiento el porcentaje de pacientes que seguían presentando líquido en la OCT era elevado con ambos tipos de fármacos y pauta de administración (51% con ranibizumab mensual y 84,5% con bevacizumab a demanda o PRN49), lo que demuestra claramente la naturaleza crónica de la enfermedad y la necesidad de una inhibición intraocular prolongada del VEGF en la mácula. Al estar ante una enfermedad que va a precisar tratamiento durante años, queda la duda de si el mejor comportamiento del ranibizumab en algunos de los parámetros estudiados tendrá impacto en un escenario temporal más extenso. En cualquier caso, ambos fármacos han demostrado su eficacia en el tratamiento de la DMAE húmeda, mejorando notablemente los resultados que se obtenían con tratamientos anteriores como la fotocoagulación láser, la terapia fotodinámica o el pegaptanib sódico. La segunda controversia radica en la necesidad de inyecciones mensuales de ambos fármacos para obtener la máxima eficacia. En la práctica clínica este tipo de actuación no es factible ni para los sistemas sanitarios ni para los propios pacientes. La forma más habitual de usar estos 32 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana fármacos es realizar una fase de carga de tres inyecciones mensuales iniciales y posteriormente reinyectar sólo cuando se ven signos de actividad (pro re nata o PRN). Sin embargo, en el estudio CATT la pauta de inyecciones mensuales mostró mejores resultados que la inyección PRN49. Para disminuir el número de revisiones y reinyecciones es necesario disponer de fármacos con mayor duración sin disminuir su efecto. Un nuevo fármaco comercializado ya en Estados Unidos, aflibercept (Eylea®) ha demostrado en los ensayos VIEW una eficacia igual a la de ranibizumab permitiendo un seguimiento y reinyección cada dos meses, por lo que se abre como una alternativa muy interesante una vez que esté comercializado en nuestro país50,51. La tercera controversia hace referencia a la seguridad de estos fármacos y su posible relación con fenómenos tromboembólicos. Los perfiles de seguridad de ranibizumab y aflibercept parecen similares, aunque existen dudas sobre si el bevacizumab tiene un perfil similar de seguridad. Los resultados del estudio CATT49 e IVAN52 no han podido demostrar un mayor número de accidentes arteriotrombóticos ni de fallo cardiaco al emplear bevacizumab, aunque el número total de efectos adversos fue mayor con este fármaco. Sin embargo, los datos no son concluyentes y el uso de este fármaco sigue siendo muy frecuente53. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 33 Edema Macular y Retinopatía Diabética Datos epidemiológicos En la actualidad, la Retinopatía Diabética (RD) se considera una de las primeras causas de baja visión en los países desarrollados. Según la OMS, en el año 2000 había 171.000.000 de personas con diabetes en el mundo y se cree que en el año 2030 el número puede llegar a 370.000.000. La RD puede detectarse de forma precoz y prevenirse mediante controles oftalmológicos y tratamiento precoz si es preciso (http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/). Hasta un 10% de los pacientes con DM desarrollará un edema macular diabético (EMD) durante su vida. Aproximadamente cada año aparecen unos 75.000 casos nuevos de EMD. Muchos de estos casos presentan un compromiso significativo de la agudeza visual: hasta un 4% de los pacientes diabéticos desarrollan EMD en la región de la fóvea y hasta un 30% de los pacientes presenta un edema macular clínicamente significativo, con pérdida visual moderada-grave. Es importante resaltar que el EMD se asocia estrechamente con el grado de RD, su duración y el tipo de DM. En una retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, la frecuencia de un EMD es de aproximadamente un 3%. En pacientes con una RDNP moderada-severa, la frecuencia se eleva a un 40%. En la presencia de retinopatía diabética proliferativa (RDP), el EMD aparece en un 71% de los casos54-56. En cuanto a la duración y el tipo de diabetes, se ha observado que en pacientes con DM insulinodependiente (DMID) con diez años de duración, la frecuencia de un EMD es de aproximadamente entre un 7-10%. A los 20 años, la frecuencia se eleva entre un 25-30%. El EMD es poco frecuente en pacientes con DMID con menos de ocho años de evolución. La asociación entre EMD y una DM no insulinodependiente (DMnID) no sólo dependerá de la duración de la enfermedad, sino también del tiempo de utilización de la insulina57-59. En una DMnID que se asocia al tratamiento con insulina, el EMD aparecerá en un 10% de los pacientes a los 10 años y un 30-35% a los 20 años de evolución. En una DMnID que no precisa tratamiento con insulina, la frecuencia de un EMD es de aproximadamente un 5% a los 10 años y un 15% a los 20 años de evolución. Así, de una manera general, sin un tratamiento adecuado habrá un riesgo de entre un 25-30% de aparición de un EMD con pérdida visual moderada o severa. El control y tratamiento adecuados de la RD reducirá en un 50% el riesgo de desarrollar un EMD57-59. Factores de riesgo Son factores de riesgo aceptados y comprobados para la aparición de una retinopatía en un paciente diabético: el tipo de diabetes, la duración de la diabetes, la edad del paciente, el aumento de la HbA1c, la presencia de enfermedad renal, la hipertensión arterial, las alteraciones del metabolismo lipídico (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) y el embarazo. Dichos factores no solamente predisponen a la aparición de una retinopatía en los pacientes diabéticos, sino que también contribuyen a una progresión más rápida de la misma. Así, debido a su carácter multidisciplinar, el tratamiento de la RD debe realizarse a diferentes niveles con la participación de varios especialistas54-57. Fisiopatología Los estudios epidemiológicos, genéticos y experimentales de la DM han contribuido para una mejor comprensión de la fisiopatología subyacente a la RD. Por otra parte, los nuevos ensayos clínicos con diferentes principios activos han proporcionado datos basado en la evidencia con elfin de que se establezcan diferentes estrategias para su tratamiento. Diferentes mecanismos bioquímicos han sido propuestos para explicar la patogénesis de la RD en base a las consecuencias sobre el metabolismo celular, los mecanismos de señalización 34 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana asociados a la respuesta celular, la presencia de diferentes factores de crecimiento y otros polipéptidos relacionados con los cambios de la permeabilidad vascular, la inducción de la isquemia tisular y la angiogénesis60. Las vías más conocidas e implicadas incluyen la acumulación intracelular de sorbitol, los productos finales de la glucosilación no-enzimática (AGE), el estrés oxidativo, las alteraciones regulatorias del sistema renina-angiotensina y, más recientemente, la activación de la proteína-quinasa C (PKC), el proceso inflamatorio crónico asociado al endotelio vascular y la sobreexpresión de factores angiogénicos, tales como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) entre otros57,60. Tratamiento Hasta la fecha, tan solo el control metabólico y la fotocoagulación con láser térmico han demostrado de forma concluyente su eficacia para el tratamiento del EMD, comprobada mediante estudios prospectivos aleatorizados. Así, el láser sigue siendo la indicación recomendada para el EMD. En la actualidad se estudian tratamientos más selectivos sobre la retina (láser de micropulso), especialmente para la región macular. Diferentes estudios sobre el efecto de los esteroides y anti-VEGF como monoterapia o en combinación, en los casos de edema macular refractario a tratamiento con láser, concluyen con resultados esperanzadores61-63. Los esteroides tienen un potente efecto antiinflamatorio y antiangiogénico. La utilización de la Triamcinolona Acetonido Intravítrea ha demostrado una mejora significativa del EMD y la agudeza visual 64,65. No obstante, muchos de los ensayos clínicos incluyeron un número reducido de participantes con período de seguimiento relativamente corto. El uso de Triamcinolona Acetonido Intravítrea previo al tratamiento con láser ha demostrado ser beneficioso en los edemas maculares más importantes (grosor retiniano macular >390 μm)65. Así, la triamcinolona parece ser efectiva y segura, pero su efecto tiene una corta duración lo que es una gran desventaja en una enfermedad crónica como en el caso de la RD. A esto hay que añadir igualmente los efectos secundarios frecuentes debidos a su utilización, tales como la aparición de endoftalmitis aséptica, hipertensión ocular y la formación de catarata64,65. Estas grandes desventajas consecuencia de la aplicación de los esteroides intraoculares se están tratando de solventar gracias a los nuevos métodos de administración de fármacos en el segmento posterior, que implican una liberación lenta, controlada y sostenida del principio activo durante periodos prolongados (entre 6 y 36 meses) y una menor incidencia de efectos secundarios. Los resultados previos sobre los sistemas sostenidos para la liberación de esteroides administrados intraocularmente, mediante inyección intravítrea o implantación quirúrgica, mejoran los resultados anatómicos y visuales en los EMD más graves, persistentes y refractarios a otras aproximaciones64. Actualmente, la utilización de fármacos intraoculares que inhiben la acción del VEGF – pegaptanib sódico, bevacizumab, ranibizumab y aflibercept – ha representado una importante incorporación al arsenal terapéutico para el tratamiento del EMD56,57. Existe varios ensayos clínicos de fase III, concluidos y en desarrollo, que demuestran la eficacia de los agentes antiangiogénicos contra el VEGF para el tratamiento y la disminución del EMD. Se ha observado que la utilización intravítrea de bevacizumab en monoterapia o asociado a triamcinolona previo a la aplicación de láser parece ser más beneficiosa que la fotocoagulación aislada en el EMD con grosor superior a 350 μm56,57. Además, la administración intravítrea de ranibizumab en monoterapia o en combinación con láser focal también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del EMD53, 56, 57, 63 Finalmente, en los pacientes en los que el EMD no responde al tratamiento láser asociado a fármacos intravítreos, este podría tratarse quirúrgicamente mediante vitrectomía, con resultados todavía por aclarar66,67. Su principal indicación es la presencia de un componente traccional asociado al área macular que contribuye al mantenimiento del edema en la retina67. Las complicaciones que puede tener la vitrectomía son: hemorragia vítrea, desgarro o desprendimiento de retina, formación de catarata y glaucoma66. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 35 Oclusión Vascular Venosa de la Retina (Vena central o rama) OCLUSIÓN DE LA VENA CENTRAL DE LA RETINA Localización anatómica La Oclusión de la Vena Central de la Retina (OVCR) es la oclusión de la vena central de la retina localizada en el nervio óptico68. Fisiopatología y factores de riesgo La formación de trombos es el factor fisiopatológico primario mientras que la proliferación endotelial y la reacción inflamatoria son efectos secundarios. Para la OVCR, factores anatómicos como la proximidad de la arteria y la vena central en la lámina cribosa, su localización o el estrechamiento de los vasos a su paso pueden conducir también a la aparición de turbulencias y formación secundaria de trombos que originen la obstrucción69,70. En cuanto a los factores de riesgo, la hipertensión arterial y la diabetes son los clásicos69. El glaucoma de ángulo abierto está presente en el 40% de los pacientes que presentan OVCR o lo van a desarrollar. La Hipertensión Arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante, sobre todo en pacientes mayores de 60 años (asociación hasta en el 64% de los casos). La HTA no controlada se asocia a recurrencia del cuadro oclusivo o a la afectación del otro ojo71. La diabetes es probablemente, no por la DM en sí, sino por el incremento asociado de los factores cardiovasculares que conlleva69,71 el principal factor de riesgo en menores de 50 años. La hiperlipidemia se encuentra presente en la mitad de los pacientes de más edad. Otros factores de riesgo son: la trombofilia, que conlleva una mayor predisposición a la formación de trombos; los anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina y anticoagulante lúpico); la hiperhomocisteinemia; el sistema de anticoagulantes naturales; el factor V de Leiden; la proteína C; la proteína S; la antitrombina III72; la hiperviscosidad sanguínea, que se observa en patologías como la policitemia; los niveles altos de fibrinógeno y la macroglobulinemia de Waldenstrom. Es recomendable descartar la hiperhomocisteinemia en todos los pacientes con oclusión de vena central de la retina72. El síndrome antifosfolípido (APS) se caracteriza por un aumento de la hipercoagulabilidad con trombosis de repetición, tanto arterial como venosa, con aumento de morbilidad en el embarazo y alteraciones hematológicas, trombopenia y anemia hemolítica. El anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina son los mejor conocidos. El 29% de pacientes con APS primario presentan alteraciones oculares como tortuosidad vascular, exudados algodonosos y pequeñas oclusiones detectables mediante angiografía fluoresceínica73-76. La utilización de terapia hormonal sustitutiva y anticonceptivos orales también aumenta el riesgo de oclusión venosa. No debe ser instaurado en mujeres con antecedentes de eventos tromboembólicos retinianos. Otros procesos más infrecuentes son la vasculitis retiniana, enfermedad de Behcet, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener70,72. Manifestaciones clínicas Los síntomas de la OVCR pasan por la pérdida visual brusca, grave e indolora, siendo más acusada en formas isquémicas. Son pérdidas de campo visual extensas77. 36 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana En cuanto a los signos, en fase aguda son tortuosidad y dilatación venosa, hemorragias superficiales, edema macular, edema de papila y exudados algodonosos peripapilares en los cuadrantes de la retina. También se observa un defecto pupilar aferente mayor en las formas isquémicas. En la fase crónica, se advierten vasos colaterales en la papila y retina, dilatación y tortuosidad venosa persistente, envainamiento venoso, estrechamiento arterial y anomalías maculares, como el edema macular (EM) crónico y alteraciones pigmentarias maculares77. Además, se da neovascularización en el 15-34% de las formas no isquémicas y en el 50% de las formas isquémicas78. Pruebas complementarias El principal valor de la angiofluoresceingrafía (AFG) es diferenciar las formas isquémicas de las no isquémicas. Sirve también para determinar la extensión de la isquemia y el EM, confirmar el diagnóstico en casos dudosos y diferenciar las telangiectasias de los neovasos. La presencia de isquemia macular es un factor pronóstico de baja visión final. Se habla de formas isquémicas cuando en la angiografía se aprecian diez o más áreas de disco de ausencia de perfusión retiniana. En la AFG se observa un retraso en la circulación arteriovenosa (mayor en las formas isquémicas), hipofluorescencia por efecto pantalla, áreas de no perfusión, tinción y rezume de contraste en las paredes venosas y rezume macular en fases tardías. En las formas crónicas se observan las colaterales y los neovasos. En la OVCR no isquémica, que representa el 75% de los casos, la mayor complicación es el edema macular cistoide, diagnosticable por la AFG. En la OVCR isquémica o total (25% de los casos) se observan neovasos en el 35% de los casos. La principal complicación es el glaucoma neovascular. Si la isquemia supera las diez áreas de disco, se debe sospechar de la aparición de neovasos en iris77-79. La Tomografía Óptica de Coherencia (OCT) es hoy en día una prueba muy importante para evaluar de forma cualitativa y cuantitativa el EM, la respuesta al tratamiento y la evolución del mismo. Se observarían cambios morfológicos, engrosamiento retiniano con o sin espacios quísticos y aumento de la reflectividad con efecto pantalla si hay hemorragia77,79,80. OCLUSIÓN DE RAMA VENOSA DE LA RETINA Las oclusiones venosas de la retina representan la segunda retinopatía de origen vascular, por orden de frecuencia, después de la retinopatía diabética. Por su parte, la prevalencia de la Oclusión de Rama Venosa de la Retina (ORVR) varía entre 0,6-1,1%, según diversos estudios. Es el cuadro obstructivo venoso que aparece con mayor frecuencia81. La mayor incidencia se da en mayores de 50 años (hasta el 90% de los casos), con una distribución similar en ambos sexos81. Como factores de riesgo destacan la hipertensión arterial y la arterioesclerosis sistémica. Entre los factores de riesgo sistémicos destacan la dislipemia, historia previa de enfermedad cardiovascular y diferentes alteraciones hemáticas. Dentro de estas últimas cabe señalar las discrasias sanguíneas que aumentan la viscosidad hemática, ya sea por aumento del número de células de la sangre o por alteración en las proteínas plasmáticas. También señalar los síndromes antifosfolípido y la perhomocisteinemia. La toma de anticonceptivos orales es también un factor de riesgo para el desarrollo de estas patologías81. En cuanto a los factores de riesgo locales se incluyen la hipermetropía y el glaucoma primario de ángulo abierto. Estrictamente por la fisiología del cuadro, el mayor número de cruces arteriovenosos (AV), la presencia de estrechamientos y angulaciones venosas y la anteroposición de las arterias retinianas con respecto a las venas parecen favorecer el proceso obstructivo. En base a esto, se podría hablar de la fisiopatología de formación de trombos en los cruces AV, donde arterias y venas comparten la adventicia común como tejido de revestimiento a nivel de La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 37 estos cruces. En el 97% de las obstrucciones la arteria se sitúa anteriormente a la vena obstruida, mientras que en la población general esta posición se observa únicamente en el 70% de los casos. La anteroposición arterial favorece la compresión y el estrechamiento venoso. En la clínica cabe destacar su manifestación de forma variable, según la localización y el grado de obstrucción vascular. Las que afectan a la zona temporal superior, cuyo retorno está mayormente implicado en el área macular y además el edema subsecuente, por gravedad, suelen afectar principalmente al área macular y tendrán una mayor afectación en la agudeza visual. Cuando afectan a las zonas nasales, en ocasiones son hallazgos casuales. Las OVRV, por tanto, pueden afectar a la agudeza visual de forma súbita e indolora, con afectación del campo visual y metamorfopsia81,82. En general afectan a un solo ojo aunque un 10% ocurren de forma bilateral. En cuanto a las pruebas complementarias, es fundamental la realización de un fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto. Se debe observar el área retiniana afecta, correspondiente al territorio de drenaje de la vena afecta. La forma de la obstrucción suele ser trapezoidal con un vértice en el cruce AV afecto. En cuanto a los signos que se pueden encontrar destacan las hemorragias intrarretinianas en llama y puntiformes, el edema retiniano y los exudados algodonosos moderados como expresión de áreas infartadas. La vena afectada en la zona más proximal al cruce AV se mostrará, además, dilatada y tortuosa. Es muy importante la realización de una angiografía arteriovenosa con fluoresceína, que mostrará las áreas de isquemia y el retraso en el llenado de la rama venosa afectada. Esto ayudará a determinar las zonas de edema e isquemia capilar, neovascularización secundaria y presencia de vasos colaterales82. La OCT será de utilidad para evaluar el EM asociado de forma cualitativa y cuantitativa. Mostrará engrosamiento con o sin espacios quísticos82,83. Tratamiento Tratamiento médico En ambos tipos de obstrucciones vasculares es necesario realizar un estudio sistémico que oriente al origen de la patología. Además se debe pautar un tratamiento que minimice los factores de riesgo sistémicos asociados al evento. El uso de anticoagulantes, antiagregantes y fibrinolíticos encaminado a la disolución del trombo, la restauración del flujo sanguíneo y la prevención de nuevos trombos parece una actitud lógica que, en cualquier caso, se debe consensuar con el internista que lleve el caso84. Tratamiento oftalmológico El objetivo es tratar las complicaciones oftalmológicas derivadas de la obstrucción vascular que puedan causar la disminución de la agudeza visual. En primer lugar se debe remitir al paciente para estudio sistémico completo con el fin de poder descartar los posibles orígenes del proceso obstructivo. Tratamiento de la OVCR – ORVR isquémica Se debe tener en mente la posible aparición de neovascularización ya sea iridiana, angular o en la propia retina. Se realiazará panfotocoagulación retiniana si se observa la aparición de neovasos en cualquier localización. También debe plantearse la panfotocoagulación si no se puede realizar un seguimiento adecuado del paciente84. 38 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana Tratamiento de la OVCR – ORVR no isquémica Se tratará solo si existe un edema macular asociado que comprometa la función visual. Si no hay edema macular, los controles se realizarán en función de los niveles de agudeza visual. Asimismo se debe evaluar el estado de perfusión retiniana durante los primeros meses84. Tratamiento del glaucoma neovascular La panfotocoagulación (PFC) retiniana puede ser beneficiosa en el tratamiento del glaucoma neovascular. Si el ojo es amaurótico, el objetivo sería mantenerlo sin dolor, con esteroides tópicos y atropina. Si el ojo mantiene la visión, se controlará la tensión ocular con fármacos antiglaucomatosos o mediante ciclodestrucción del cuerpo ciliar. La utilización de bevacizumab intravítreo o intracamerular produce una regresión de los neovasos iridianos y angulares. Los neovasos del iris regresan más rápidamente si se utiliza una combinación de PFC y bevacizumab. El uso de bevacizumab puede reducir la necesidad de realizar un tratamiento quirúrgico y, además, servir como adyuvante en la cirugía filtrante84-87. Tratamiento del edema macular En los últimos años se ha revolucionado el tratamiento de las trombosis de vena, tanto de rama como central, por la utilización de distintos tratamientos que han demostrado ser muy eficaces para el tratamiento y control del edema macular. Láser La fotocoagulación en rejilla no ha demostrado una eficacia contrastada en el Central Vein Occlusion Study ya que no se observaron diferencias significativas entro ojos tratados y no tratados. En algunos casos el láser sectorial, puede ser beneficioso88. Corticoides, implantes de dexametasona intravítreo, OZURDEX La eficacia y seguridad de los implantes OZURDEX ha sido evaluada en dos estudios multicéntricos, aleatorizados, prospectivos, doble ciego, de grupos paralelos y de 6 meses de duración. El estudio GENEVA89,90 se desarrolló durante 6 meses ampliables a otros 12 meses. El fármaco mostró su efectividad, buena tolerabilidad y bajos efectos adversos a lo largo del ensayo. Este fármaco fue aprobado por la FDA para el tratamiento del edema macular asociado a obstrucción de vena retiniana en junio de 2009 y por la EMA en junio 201089,90. Antiangiogénicos Bevacizumab Bevacizumabfue el primero de los antiangiogénicos en utilizarse para el tratamiento del edema macular. Varias publicaciones sugieren que la administración intravítrea de este fármaco puede revertir el edema macular de una obstrucción vascular retiniana91,92. En estos momentos está en marcha un estudio, financiado por el Instituto de Salud Carlos III y respaldado por la Sociedad Española de Retina y Vítreo, para analizar la eficacia de dicho tratamiento. Se trata del estudio EBOVER, en el que participan diversos centros españoles, para el estudio de la eficacia del bevacizumab en el tratamiento del edema macular secundario a OVCR y ORVR. Ranibizumab: El estudio CRUISE, ensayo clínico que valora la eficacia del ranibizumab en el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR, y el estudio BRAVO para la ORVR, han puesto en evidencia la eficacia de este tratamiento para el control de dicho edema macular. En este estudio se demostró como se producía un aumento en la agudeza visual y una disminución en el espesor macular con 6 meses de inyecciones fijas y como se mantenía con inyección a demanda en los La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 39 6 meses siguientes. Ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro para el edema macular secundario a obstrucción vascular. Ranibizumab ha sido aprobado por la FDA y por la EMA para el tratamiento del edema macular asociado a la OVCR y ORVR93-96. VEGF trap-eye La eficacia y seguridad de este fármaco ha sido evaluada en dos ensayos multicéntricos fase 3: COPERNICUS y GALILEO. En el COPERNICUS, a las 24 semanas un 56% de los pacientes tratados con VEGF trap-eye ganaban ≥15 letras del ETDRS con una media de 17,3 letras de ganancia, frente a un 12,3% de los pacientes que habían recibido inyecciones simuladas, en los que se observó una pérdida media de 4,0 letras97,98. En el estudio GALILEO, en la semana 24 un 60,2% de los pacientes tratados con VEGF trap-eye ganaban ≥15 letras del ETDRS desde la visita basal, con una ganancia media de 18,0 letras frente a un 22,1% de los pacientes que habían recibido inyecciones simuladas, en los que se observó una ganancia media de 3,3 letras. La conclusión de ambos estudios fue que las inyecciones intravítreas de 2 mg de VEGF trap-eye cada 4 semanas resultan beneficiosas en el tratamiento del edema macular secundario a OVCR, con un perfil de seguridad favorable96,97. Otros tratamientos La eficacia de los tratamientos médicos está haciendo que otros tratamientos utilizados para la obstrucción de vena retiniana estén siendo cada vez menos utilizados. La neurotomía óptica radial es uno de ellos; a día de hoy no es un tratamiento implantado sino de utilización muy minoritaria99-101. Vitrectomía con o sin pelado de membrana limitante interna (MLI) Se han planteado distintas hipótesis para explicar su mecanismo de acción, como mejorar el suministro de oxígeno a la retina isquémica. También disminuiría la concentración de VEGF en el medio de la retina99-101. Adventiciotomía del cruce AV En las ORVR, donde la arteria y la vena comparten una adventicia común, se liberaría la vena mejorando la fluídica de la vena. De esta forma se descomprimiría el cruce arteriovenoso102. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 40 Bases de la calidad asistencial La calidad asistencial que recibe un paciente constituye, sin lugar a dudas, una constante preocupación para el conjunto de profesionales que intervienen en el proceso asistencial103. “Hacer bien lo correcto” pasa por ser una de las mejores definiciones de calidad asistencial. Nadie duda de que los procedimientos diagnósticos, terapéuticos o rehabilitadores deben realizarse de una forma correcta, pero tampoco nadie puede dudar que el diagnóstico, la terapéutica o la rehabilitación deban basarse en el conocimiento científico y en la mejor práctica clínica disponible. La calidad viene expresada como la suma de los siguientes aspectos: ▪▪ Prestar asistencia sanitaria acorde con el estado de la ciencia. ▪▪ Lograr cuidados apropiados a las necesidades de los pacientes. ▪▪ Facilitar de forma idónea la atención sanitaria de la que se es capaz. ▪▪ Lograr cuidados que satisfagan al paciente. ▪▪ Aproximarse a los estándares de la asistencia sanitaria establecidos por la comunidad científica, profesionales, pacientes y sociedad. Fue Avedis Donabedian104, referente fundamental para entender el concepto de calidad asistencial, quien sistematizó la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria como una tríada de “estructura, proceso y resultados”, marcando la evolución conceptual y metodológica de las tendencias en calidad en el sector sanitario. Otros autores como Palmer105 o Vuori106 han propuesto otros componentes de la calidad asistencial: ▪▪ Calidad científico-técnica: competencia del profesional para utilizar de forma idónea los más avanzados conocimientos y recursos a su alcance para producir salud y satisfacción en la población atendida. Debe considerarse tanto en su aspecto estricto de habilidad técnica, como en el de la relación interpersonal establecida entre médico y paciente. ▪▪ Accesibilidad: facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de manera equitativa por la población, en relación con las dificultades organizativas, económicas, culturales, etc. ▪▪ Satisfacción y aceptabilidad: grado con el que la atención prestada satisface las expectativas del usuario. ▪▪ Efectividad: grado con el que la atención sanitaria consigue producir una mejora del nivel de salud del paciente o de la población en condiciones de aplicación reales. ▪▪ Eficiencia: grado con el que se logra obtener el más alto nivel de calidad posible con unos recursos determinados. Relaciona los resultados con los costes generados. La propuesta de Donabedian y los enfoques de los modelos de mejora continua107 servirán de hilo conductor para describir técnicas y métodos con los que asegurar y mejorar la calidad de la atención oftalmológica. También ayudarán a definir los indicadores establecidos en este documento para los procesos de enfermedades retinianas, concretamente para la DMAE, el EDM y la RD, además de la OVR. Estructura, proceso y resultado Donabedian108 optó por describir la calidad asistencial basándose en sus tres componentes: científico-técnico, interpersonal y de entorno. ▪▪ Componente científico-técnico: calidad real que el paciente recibe tras un diagnóstico o un tratamiento. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 41 ▪▪ Componente interpersonal: forma en que se presta la asistencia sanitaria. ▪▪ Componente de entorno de la calidad asistencial: confort, condiciones de accesibilidad, equipamientos de trabajo disponible, etc. En el día a día de la gestión de las organizaciones –sanitarias y no sanitarias– se observan infinidad de oportunidades de mejora. Para resolverlas, o al menos paliarlas, es necesario disponer de una metodología que permita estructurar y desarrollar un proceso de mejora continua que aborde de forma sistemática y fiable el análisis, la organización y la solución de dichos problemas109. La participación del personal en la evaluación y mejora de la calidad tuvo su origen fundamentalmente en la Teoría Z de W. Ouchi. Aunque en la práctica se suelen denominar de forma indistinta, teóricamente se puede distinguir entre: equipos de mejora y círculos de calidad110. ▪▪ Equipos de mejora: equipos de profesionales afectados por un mismo problema y que buscan mejorar o solventar dicha situación. ▪▪ Círculos de calidad: grupos de personas de la organización que, voluntariamente y durante largos períodos de tiempo, trabajan conjuntamente durante unas horas semanales para mejorar y perfeccionar sus procesos y el entorno de trabajo. Todos ellos comparten una misma metodología y están formados por una serie de personas que aportan experiencia y capacidad de trabajo en equipo para lograr un objetivo común. El equipo debe tener una razón para trabajar unido. Independientemente de las herramientas utilizadas, se identifica el problema, se analizan las causas y se define el objetivo para pasar a trabajar en la mejora. Para ello se utiliza el ciclo de mejora de Shewhart, también conocido como "círculo de Deming" por William Deming111. Este ciclo planifica los siguientes pasos: 1. Analizar y estudiar el proceso que se quiere mejorar, definiendo los objetivos y límites del proyecto, así como los indicadores para saber cómo medir los cambios alcanzados y recopilar los datos, seguido de su análisis e interpretación. 2. Poner en marcha los cambios y/o pruebas proyectadas, pilotándolos primero a pequeña escala en los casos que sea posible. 3. Chequear y evaluar los efectos producidos por el cambio realizado, comparando los resultados obtenidos con los objetivos iniciales. 4. Actuar y modificar los procesos según las conclusiones anteriores para alcanzar los objetivos especificados. Incluso aplicar nuevas mejoras si se han detectado en el paso anterior. La forma en que tradicionalmente se afronta el análisis de la calidad de la atención sanitaria pasa con estudiar la estructura, el proceso y el resultado alcanzado103,108. Estructura Comprende las características relativamente estables de los proveedores de la atención sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y cualificación profesional, así como el número, tamaño, dotación y localización geográfica de los hospitales, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el sistema retributivo y la organización formal del personal sanitario104,112,113. En primer lugar aparece la definición de qué recursos humanos y materiales son precisos para abordar apropiadamente las demandas asistenciales en cualquier especialidad. En segundo lugar, qué tipo de formación sería recomendable en estos profesionales y, también, qué tipo de instalaciones se requerirían. Siguiendo con este argumento, definida una determinada estructura, 42 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana se debería estar en condiciones de poder determinar qué cabe esperar que realicen en un tiempo determinado y con qué resultados. La acreditación, bien sea de un centro sanitario o de un profesional, supone un ejemplo tanto de evaluación en la estructura organizativa de un centro sanitario como una referencia a las competencias del personal sanitario que lo forma, determinando mediante un número de estándares un nivel de calidad asegurada para ese tipo de servicio. El examen de la estructura hospitalaria constituye un método indirecto de medida de la calidad de la asistencia hospitalaria basado en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo. Aunque la conformidad con las normas estructurales no asegura la excelencia del proceso y del resultado114 sí establece las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada115. Para muchos autores representa el eslabón más débil al estar muy alejado del producto final. Es más, las evaluaciones aisladas de la estructura pueden determinar conclusiones erróneas sobre la calidad de los resultados. La calidad del servicio depende además de la ejecución de los procesos y del control y mejora de los mismos. Serán las medidas de proceso y resultado las que permitan identificar puntos fuertes y áreas de mejora de nuestra organización sobre los que aplicar la metodología de gestión de la calidad, una vez que se cumplan los requisitos estructurales. Proceso Se entiende por proceso el “conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido”116-118. En otras palabras, un proceso no es más que la sucesión de pasos y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad. En el caso de un proceso asistencial se dice que es la forma de organizar, planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. Todo proceso es un corte en una sucesión de actividades, por lo que necesariamente tiene alguna actividad precedente y lógicamente tendrá otra a continuación. Al corte efectuado, al espacio entre los límites establecidos, se le conoce como ámbito del proceso. Se visualiza normalmente en forma de diagrama o esquema, que describe de manera gráfica el modo en que se desempeña una función, pudiéndose aplicar a cualquier secuencia de actividades que se repita y que pueda medirse. Dada la amplitud del ámbito sanitario surge la necesidad de delimitar claramente un proceso, identificando muchas de sus características, por lo que debe describirse de forma clara su misión (en qué consiste, para qué sirve y donde se aplica), además de seleccionar el perfil del paciente al cual se dirige. También se debe poder medir la cantidad y la calidad del efecto producido, asignar la responsabilidad del cumplimiento de la misión del proceso a una persona y fijar el porcentaje de medición a obtener. La metodología de gestión por procesos permite diseñar el proceso de acuerdo con el entorno y los recursos disponibles, normalizando la actuación y la transferencia de información de todo el equipo que participa en el mismo y garantizando la eficiencia, efectividad y calidad del servicio. Al mismo tiempo, facilita la introducción de forma dinámica de la experiencia de otros clínicos, integrando en dicho contexto experiencia, conocimientos, habilidades y, lo más importante, sentido común. Su aplicación en nuestro medio tiene por objeto disminuir en la medida de lo posible la variabilidad de la práctica clínica, limitando las diferencias al establecer indicaciones médicas en todo el proceso subsiguiente, o en las diferentes formas de abordar un mismo problema. 43 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana Como ya se ha mencionado, toda decisión debe basarse en criterios empíricos de demostrada eficacia y, por tanto, debe basarse en la evidencia existente en su favor. Por tanto, los procesos asistenciales deberían contar con una guía de práctica clínica119 que recoja este conocimiento de forma organizada y que sea fácilmente aplicable por los profesionales. Las guías de práctica clínica persiguen los siguientes objetivos: mejorar la calidad de la práctica asistencial, orientar en el proceso de la toma de decisiones y, al mismo tiempo, evitar las variaciones inapropiadas de la práctica que deben ser minimizadas en beneficio del propio paciente. El objetivo general de una guía debe ser descrito con detalle y los beneficios sanitarios esperados a partir de la guía deben ser específicos al problema planteado. Los aspectos clínicos abordados deben estar descritos detalladamente, en especial las recomendaciones que se pueden considerar como “clave”. Al mismo tiempo, debe definir los pacientes a los que se dirige, de modo que pueda determinarse si la guía es relevante para ciertos casos. En ocasiones, se tiende a confundir los protocolos de actuación clínica con las guías clínicas por lo que el siguiente cuadro muestra las características fundamentales que diferencian a ambas. Protocolo: documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clínico que incluye un conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado proceso asistencial. Está consensuado entre los profesionales, con carácter de "acuerdo a cumplir", y adaptado al entorno y a los medios disponibles120. Responde a la pregunta: ¿qué se ha de hacer? Procedimiento: documento de trabajo que describe cómo realizar secuencialmente cada uno de los pasos necesarios para llevar a cabo una determinada actividad. Responde a la pregunta: ¿cómo se ha de hacer? Guía de práctica clínica (GPC): conjunto de “recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica”. Indican el nivel de evidencia científica que sustenta cada recomendación por separado121. Tabla 1. Protocolo versus guía de práctica PROTOCOLO GUÍA de PRÁCTICA Carácter normativo Prescriptivo, recomendación Proceso unidisciplinar, local Multidisciplinar Prevalece juicio clínico y la opinión de expertos Prevalece la evidencia científica Busca consenso a priori Busca consenso a posteriori Estrategias de diseminación, actualización No dispone necesariamente de estrategias de difusión y evaluación Resultado Por último, es importante poder medir los resultados. En calidad se trabaja sobre la base de datos y hechos, no de impresiones y creencias. La única forma de saber si se está mejorando y, por tanto, de aplicar un ciclo de mejora, es disponer de la información sobre cómo se está y sobre cómo se evoluciona. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 44 Normalmente se trabaja, como se ha nombrado anteriormente, basándose en criterios (definidos como qué se considera que es una práctica de calidad), estándares (metas que se desean alcanzar o, dicho de otra forma, hasta dónde se debe llegar para afirmar que se está haciendo razonablemente bien) e indicadores que permiten conocer por dónde se va y si se alcanzan los estándares de calidad que fijados. Criterios, indicadores y estándares La evaluación de la calidad asistencial requiere, primero, definir criterios, es decir, cómo debe ser la práctica para que sea aceptable. Seguidamente, medir a través de indicadores, definiendo hasta qué punto se satisface cada criterio122. Finalmente, para conocer si el dato que aporta el indicador satisface suficientemente el criterio, definir y comparar con estándares de calidad (para conocer el grado de cumplimiento aceptable)123. Los criterios se definen como aquella condición que debe cumplir la práctica para ser considerada de calidad103,124. Son la base de los estudios de calidad y permiten definir qué práctica es considerada en cada momento. Siempre deben formularse mediante un enunciado en positivo y han de cumplir los siguientes requisitos: ▪▪ ▪▪ Explícitos ▪▪ Aceptados por la comunidad científica ▪▪ Elaborados en forma participativa ▪▪ Comprensibles ▪▪ Fácilmente cuantificables ▪▪ Flexibles De entre la multitud de clasificaciones existentes, las más utilizadas son las siguientes, clasificándolas de acuerdo a la triada de Donabedian: ▪▪ Criterios de estructura Estructura arquitectónica, sistema organizativo, equipamientos, dotación de personal, etc. ▪▪ Criterios de proceso Actividades que se realizan en el entorno de las instituciones sanitarias. ▪▪ Criterios de resultado Resultados de la actividad realizada propiamente. O bien en base al tipo de criterios que utilicen: ▪▪ Criterios Subjetivos Flexibles y amplios. No permiten comparaciones. P. ej.: “se realizarán los controles adecuados a los pacientes hipertensos”. ▪▪ Criterios Objetivos Permiten comparaciones y resultan de fácil cuantificación. P. ej.: “los controles tensionales se realizarán mensualmente”. En resumen, un buen criterio debe ser explícito, aceptado por la comunidad científica, elaborado de forma participativa, comprensible y fácilmente cuantificable125. Como norma general, un indicador es una medida cuantitativa. Los indicadores se definen como La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 45 la forma particular (numérica) en la que se mide o evalúa un criterio (P. ej.: la puntuación en una escala de calidad de vida). Hay dos tipos de indicadores diferentes: los indicadores tipo índice, los más comunes, como pueden ser el porcentaje de infecciones, porcentaje de reingresos, porcentaje de pacientes satisfechos con la atención recibida, etc.; y los indicadores de tipo centinela, aquellos que miden e identifican situaciones, hechos graves o no deseables que nunca debieran ocurrir, normalmente implican mortalidad o daños físicos/psíquicos126. Por último, el estándar define la especificación cuantitativa en que se traducen los criterios. Es decir, el número de veces que debe cumplirse un criterio para que la práctica se considere que alcanza un nivel determinado de calidad (P. ej.: sobrepasado el percentil 85 se acepta como de calidad la práctica realizada)127. Método 49 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana MÉTODO Se ha llevado a cabo un estudio en base a técnicas cualitativas de búsqueda de consenso en la que se ha contado con la participación de cinco oftalmólogos de reconocido prestigio que desempeñan su labor asistencial en centros ubicados en distintos puntos del país y que integran una dilatada experiencia en los procesos asistenciales en estudio. En primer lugar se realizó una revisión sistemática relacionada con la patología RETINAL VEIN OCCLUSION, con el objetivo de identificar y analizar los trabajos publicados e indexados en Medline-Pubmed y OVID cuyos descriptores incluyeran los términos “estándar, estándares de calidad, recomendaciones e indicadores”. Asimismo, la búsqueda documental incluyó dos aspectos esenciales para el proyecto: “seguridad de paciente” y “asistencia sanitaria o prestación de cuidados y aseguramiento de la calidad”. La estrategia de búsqueda empleada fue la siguiente: Tabla 2. Estrategia de búsqueda OVID 1. QUALITY STANDARD.MP. [MP=TX, BT, TI, AB, CT, SH, OT, NM, HW, PS, RS, AN, UI, DW] 2864 2. QUALITY INDICATOR.MP. [MP=TX, BT, TI, AB, CT, SH, OT, NM, HW, PS, RS, AN, UI, DW] 4267 3. INDICATOR.MP. [MP=TX, BT, TI, AB, CT, OT, NM, HW, PS, RS, UI, DW] 332883 4. RETINAL VEIN OCCLUSION.M_TITL. 2461 5. 1 OR 2 OR 3 335425 6. 4 AND 5 43 7. GUIDELINES.M_TITL. 63206 8. BEST PRACTICE.MP. [MP=TX, BT, TI, AB, CT, OT, NM, HW, PS, RS, UI, DW] 36717 9. PATIENT SAFETY.MP. [MP=TX, BT, TI, AB, CT, OT, NM, HW, PS, RS, UI, DW] 73087 10. 4 AND 7 1 11. 4 AND 9 1 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 50 Tabla 3. Estrategia de búsqueda MEDLINE(R) 1. Search retinal vein occlusion [MeSH Terms] OR retinal vein occlusion [Title] 2119 2. Search (patient[Title/Abstract] AND safety[Title/Abstract]) OR “patient safety” 51524 3. Search quality standard*[Title/Abstract] OR standard*[Title/Abstract] recommendation*[Title/Abstract] OR indicator*[Title/Abstract] OR 932821 4. Search “Delivery of Health Care” OR “Quality Assurance” 122202 5. Search #2 AND #4 2086 6. Search #1 AND #3 160 7. Search #1 AND #2 11 8. Search #1 AND #4 2 9. Search guidelines[Title/Abstract] 143885 10. Search #1 AND #9 10 El período dentro del cual se seleccionaron los estudios fueron los años 2000 a 2011. No se excluyó ningún trabajo en función del diseño de la investigación. Tras la revisión bibliográfica se realizó una lectura crítica de las referencias de los artículos recuperados, en una fase de búsqueda secundaria, con objeto de identificar otras posibles referencias de interés para el proyecto. Posteriormente, se llevó a cabo una segunda fase de investigación cualitativa, en concreto mediante una combinación de los supuestos de aplicación de las técnicas del Grupo Nominal y de los Grupos de Discusión. La aplicación de ambas técnicas ha estado apoyada por un soporte informático que ha permitido la codificación y valoración jerarquizada de las propuestas mediante un sistema automatizado de votaciones. En una primera cita de todos los integrantes, se formuló una introducción explicativa del propósito de la reunión y una muy breve descripción de las normas de funcionamiento del debate. Se especificó el tiempo previsible que llevaría toda la sesión y se pidió permiso para grabar las sesiones mediante grabadoras digitales sin identificación de la persona que hablaba en cada momento. Quedó garantizado el anonimato y la confidencialidad del material grabado. El grupo nominal combina las ventajas del trabajo individual con la riqueza de la discusión en grupo, evitando las presiones que éste puede ejercer sobre los sujetos, de forma que los participantes pueden manifestar sus opiniones libremente, sin sesgar las temáticas que se abordan una vez iniciado el debate. Los sujetos plasman, primero, sus ideas de manera individual e independiente sobre cartulinas y, seguidamente, se presentan al grupo de forma no vinculada a la persona que la genera para discutirlas abiertamente. Los grupos de discusión facilitan la interacción entre los participantes como método para lograr informaciones variadas sobre los temas en cuestión. Se persigue provocar que los participantes generen todo tipo de comentarios y describan sus experiencias. Se trata de una técnica útil para La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 51 conocer o describir una determinada realidad y recoger la opinión o criterio de un número bien distinto de participantes. Una vez debatidos los temas propuestos y configurado el panel para identificar las ideas sobre las que existía un mayor consenso, se pidió a los expertos que ponderasen, según la relevancia, cada una de las ideas que habían surgido durante el debate. La sesión de debate se realizó de forma bastante animada, con una participación elevada de todos los asistentes. El moderador sacó a relucir todos los temas prefijados. La ponderación se realizó a través de una técnica interactiva con mandos de radiofrecuencia y fijando una escala de 0 a 5, donde 0 representaba que la idea propuesta no era relevante en opinión del experto y 5 muy relevante. Se plantearon un total de cuatro preguntas clave que previamente habían sido consensuadas por el grupo investigador y los técnicos de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Dichas preguntas fueron presentadas de forma secuencial, recogiendo y priorizando, a través de la votación de los expertos, las distintas ideas surgidas para cada una de ellas. La primera pregunta no se priorizó ya que era meramente descriptiva. PREGUNTA 1. Fuentes de información y documentación para definir indicadores y establecer estándares de calidad. Guías de práctica Manuales Literatura gris Sitios web Artículos de referencia PREGUNTA 2. Indicadores y estándares aplicables en la Degeneración Macular Asociada a la Edad Húmeda. En cuanto a infraestructuras, equipamientos y perfiles profesionales En cuanto al proceso asistencial En cuanto al resultado En cuanto a la seguridad del paciente En cuanto a la gestión del conocimiento La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 52 PREGUNTA 3. Indicadores y estándares aplicables en caso de Edema Macular y Retinopatía Diabética. En cuanto a infraestructuras, equipamientos y perfiles profesionales En cuanto al proceso asistencial En cuanto al resultado En cuanto a la seguridad del paciente En cuanto a la gestión del conocimiento PREGUNTA 4. Indicadores y estándares aplicables en caso de Oclusión Vascular Venosa de la Retina. En cuanto a infraestructuras, equipamientos y perfiles profesionales En cuanto al proceso asistencial En cuanto al resultado En cuanto a la seguridad del paciente En cuanto a la gestión del conocimiento El moderador disponía adicionalmente de una serie de preguntas racimo para cada una de las temáticas preguntadas. El debate finalizó con un resumen de las principales conclusiones, un listado inicial de posibles criterios de calidad para cada una de las tres enfermedades de la retina y una revisión de la agenda de trabajo del proyecto. Participantes Se contó con cinco clínicos expertos en la materia, que debatieron durante algo más de 4 horas, dos coordinadores profesionales de grupos especializados en estas técnicas de grupo y un técnico de apoyo informático. Los sujetos participantes no fueron elegidos al azar, sino basándose en criterios consensuados. La elección de los participantes es uno de los elementos clave ya que la validez interna, es decir, la credibilidad, y la externa, su aplicabilidad, recaerá en las personas que participen y en cómo sean coordinadas por la dirección del estudio. Los criterios para seleccionar a los profesionales participantes de los grupos fueron: ▪▪ Especialistas en Oftalmología con experiencia de más de 10 años en la atención a patologías de la retina. ▪▪ Profesionales de reconocido prestigio en sus ámbitos de trabajo. ▪▪ Miembros destacados de fundaciones españolas de Oftalmología. ▪▪ Profesionales motivados con aspectos relacionados con la mejora de la calidad. Análisis de las propuestas del grupo de expertos De esta reunión surgió un listado de propuestas e ideas en el grupo para cada una de las preguntas planteadas. Cada una de las tablas que se muestran, aparecen ordenadas en el Anexo 1 según la media de mayor a menor puntuación. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 53 En concreto se incluyeron las siguientes medidas: ▪▪ Espontaneidad: mide si una misma idea es espontáneamente sugerida por más de un experto o si esas ideas coinciden entre diferentes expertos. ▪▪ Media o intensidad de la recomendación: hace referencia priorización de las propuestas en una escala de 0 a 5 puntos. ▪▪ Coeficiente de variación: mide la variabilidad de cada uno de las ideas aportadas. A mayor valor del coeficiente de variabilidad, mayor heterogeneidad entre los valores otorgados por los expertos a la idea propuesta y, a menor valor del coeficiente de variabilidad, mayor homogeneidad entre los valores otorgados por los expertos a la idea propuesta. Posteriormente se seleccionaron una serie de criterios de calidad para cada una de las enfermedades de retina que procedían de las guías de práctica clínica, elaboradas por la Sociedad Española de Retina y Vítreo en 200960,81,113. Con el objetivo de seleccionar aquellos más importantes, los expertos evaluaron cada uno de los criterios propuestos, valorando en una escala entre 0 y 5 la pertinencia de los criterios, elaborados en base a esta revisión de las guías de práctica clínica. Ver Anexos 2, 3 y 4 para cada una de las diferentes enfermedades. De esas valoraciones se seleccionaron por consenso los criterios que finalmente forman la batería final, fuente para establecer indicadores. Para ello se realizó un cálculo de media de todas las valoraciones y su producto, convertido en porcentaje, además de consensuar la relevancia que podían tener cada uno de los criterios. Ver Anexo 5. Para definir en cada criterio de calidad un indicador, se elaboró una ficha que describe cada aspecto a tener en cuenta para la posterior medición del indicador. La ficha elaborada se presenta en la tabla 4. Tabla 4. Características que define cada indicador Nombre del indicador Se describe el nombre del indicador Criterio de calidad Se describe el criterio inicial del cual surge el indicador Fórmula Numerador/denominador de medición Explicación de términos Aclaración de los términos numerador y denominador Población Características de los sujetos a los que va dirigido, y criterios de exclusión del paciente descartado Tipo de indicador De estructura, proceso o resultado Fuente de datos Procedencia de la información Responsable de la medición Cargo o sección del profesional que lo aplicará Periodicidad de la medición Rutina de medición del indicador Estándar Porcentaje de cumplimiento del indicador Referencias/Bibliografía Referencias bibliográficas utilizadas para consensuar la información anteriormente descrita 54 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana Posteriormente, en una segunda reunión de expertos y equipo técnico, se revisaron detenidamente los textos bibliográficos para que todos siguieran la misma línea de desarrollo. Se seleccionaron los indicadores que finalmente tenían la relevancia oportuna para ser los definitivos a estudio, modificando términos, agrupando o segmentado alguno de ellos y evitando repeticiones, y se consiguió un consenso para definir los pasos que debía presentar cada flujograma del proceso de cada una de las enfermedades estudiadas. Como resultado de estas reuniones y del trabajo de revisión y reconstrucción de cada punto anterior, se muestran los siguientes resultados obtenidos. Resultados La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 57 RESULTADOS Los indicadores, fruto del consenso de los expertos participantes, se presentan ordenados para cada una de las enfermedades estudiadas pero, puesto que algunos de ellos pueden ser comunes y englobar a todas las enfermedades, se indican inicialmente como “Indicadores comunes a todas las enfermedades de retina”. Adicionalmente, se presentan esquemas de los procesos asistenciales acordes a la revisión realizada por los expertos al consensuar los indicadores de calidad asistencial para cada una de las patologías. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 58 Indicadores comunes a todas las enfermedades de retina INDICADOR 1 Denominación Criterio de calidad Fórmula Disponer de estructuras básicas adecuadas para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes Adecuación de la capacidad diagnóstica y terapéutica del Servicio/Unidad de Oftalmología El Servicio/Unidad Oftalmológica dispone de equipamientos aceptables para el uso de OCT, AGF y para la realización de pruebas de agudeza visual Se entiende por aceptable para uso oftalmológico un Servicio/Unidad que cuente con Explicación de acreditación para la atención oftalmológica de la Comunidad Autónoma en la que términos se encuentre ubicado y que cumpla con los requisitos que establezca su Modelo de Acreditación, en caso de que exista. Población Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Estructura Fuente Auditoría interna Responsable Jefe del Servicio/Unidad de Oftalmología Periodicidad Anual Estándar 100% Referencia Consenso Grupo de Expertos La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 2 Denominación Seguridad del paciente Criterio de Se identifican y analizan las causas de los incidentes para la seguridad y los eventos adversos calidad para mejorar la calidad de la atención sanitaria Fórmula (Nº de incidentes + Nº de eventos adversos en pacientes en tratamiento de los que se analizan las causas) x 100 /(Nº incidentes + Nº de eventos adversos totales identificados en el año) Se entiende por evento adverso cualquier daño no intencional causado al paciente como Explicación de resultado clínico no esperado de la asistencia sanitaria (del tratamiento) y que puede o no términos estar asociado a un error clínico. Se entiende por incidente cualquier evento o circunstancia que podría haber ocasionado un daño iatrogénico a un paciente Población Pacientes atendidos y tratados en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados por patología retiniana Tipo Proceso Fuente Servicio/Unidad de Oftalmología Responsable Todo el personal del Servicio/Unidad de Oftalmología Periodicidad Anual Estándar 0,05-0,1% Santaella RM, Fraunfelder FW. Ocular adverse effects associated with systemic medications: recognition and management. Drugs. 2007;67:75-93. Referencia Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, Downes SM, Lotery AJ, Wordsworth S, Reeves BC. Ranibizumab versus Bevacizumab to Treat Neovascular Age-related Macular Degeneration: One-Year Findings from the IVAN Randomized Trial. Ophthalmology. 2012;119:1399-1411. 59 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 60 INDICADOR 3 Denominación Educación sanitaria Implicación del paciente en la prevención y educación sanitaria para lograr un mejor Criterio de calidad pronóstico a merced de la detección precoz de los cambios en el ojo afecto en particular y de las enfermedad de la retina en general Fórmula Valoración de la agudeza visual media de los pacientes que inician tratamiento en el Servicio/Unidad de Oftalmología anualmente Se entiende por inicio de tratamiento a la primera consulta en el Servicio/Unidad de Oftalmología en la que se realiza la exploración oftalmológica que incluye agudeza visual y se registra esta en la historia clínica. La agudeza visual (AV) es una medida cuantitativa de capacidad visual, en otras palabras, una medida de la capacidad del sistema visual para Explicación de detectar, reconocer o resolver detalles espaciales, en un test de alto contraste y con un términos buen nivel de iluminación La AV se mide presentando al paciente diferentes tests de alto contraste y tamaño a una distancia fija. El tamaño del test más pequeño que el paciente es capaz de detectar o reconocer se toma como valor umbral. Este valor suele expresarse en minutos de arco, según la escala utilizada Población Pacientes con patología retiniana de riesgo y paciente que inician tratamiento Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Servicio/Unidad de Oftalmología Periodicidad Anual Estándar 80% Referencia Rauch R, Weingessel B, Maca S, Vecsei-Marlovits P. Time to first treatment: The Significance of Early Treatment of Exudative Age-related Macular Degeneration. Retina. 2012. 32:126014. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 4 Denominación Eficiencia terapéutica Criterio de Asegurar una adecuada relación entre consultas realizadas, seguimiento de los pacientes y calidad tratamientos diferentes iniciados Fórmula Nº de tratamientos iniciados x 100 / Nº total de primeras y sucesivas consultas en el trimestre Se entiende por inicio de tratamiento a la primera consulta en el Servicio/Unidad de Oftalmología en la que se realiza la exploración oftalmológica que incluye agudeza visual y se registra esta en la historia clínica. La agudeza visual (AV) es una medida cuantitativa de capacidad visual, en otras palabras, una medida de la capacidad del sistema visual para detectar, reconocer o resolver detalles espaciales, en un test de alto contraste y con un buen Explicación de términos nivel de iluminación Primera consulta: acto médico realizado de forma ambulatoria, en un local de consultas externas del hospital o de los CEP, para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un paciente, con base en la anamnesis y exploración física Consulta sucesiva: todas aquellas que deriven de una primera consulta y todas las que se generen como revisión o seguimiento de un proceso de hospitalización o consulta anterior. Población Pacientes con patología retiniana en tratamiento Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Servicio/Unidad de Oftalmología Periodicidad Trimestral Estándar 100% Referencia Sistema de Información de Actividad Asistencia Especializada. S.I.A.E. 2011. Comunidad de Madrid. 61 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 62 INDICADOR 5 Denominación Agudeza visual Criterio de calidad Mejorar o preservar la agudeza visual del paciente Fórmula Nº pacientes en tratamiento que satisfacen los criterios de mejora o de preservación de la agudeza visual x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento en el último año La agudeza visual se evalúa utilizando el equivalente de Snellen en un test de agudeza Explicación de términos visual a distancia, con un optotipo y siguiendo una refracción estandarizada. La escala de clasificación es: a) mejoría de la visión, aumento de una o más líneas de agudeza visual; b) visión estable, pérdida de menos de 3 líneas o sin cambios; c) pérdida moderada, entre 3 y 5 líneas y d) pérdida grave, 6 o más líneas Población Pacientes atendidos y tratados en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados por patología retiniana Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 75% Referencia Consenso Grupo de Expertos La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 6 Denominación Presencia de escotoma Criterio de calidad Evitar la presencia de escotomas en pacientes en tratamiento Fórmula Nº pacientes que en el curso del tratamiento presentan escotoma x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento en el último año Se consideran casos (presencia de escotoma en el curso del tratamiento) aquellos pacientes Explicación de que refieren durante el tratamiento una zona de pérdida de visión central, tanto sea parcial, términos temporal o permanente, circundada por un área de visión normal debido a un daño en el área macular de la retina. Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y Población privados. Criterios de exclusión: pacientes diagnosticados y tratados por otras patologías oculares que no afectan a la retina. Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar <75% Roth JA. Central visual field in diabetes. Br J Ophthalmol. 1969;53(1):16-25 Birchall CH, Harris GS, Drance SM, Begg IS. Visual field changes in branch retinal ‘vein’ Referencia occlusion. Arch Ophthalmol. 1976;94(5):747-54. Fletcher DC, Schuchard RA, Renninger LW. Patient awareness of binocular central scotoma in age-related macular degeneration. Optom Vis Sci. 2012;89(9):1395-8. 63 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 64 INDICADOR 7 Denominación Presencia de metamorfopsia Criterio de calidad Evitar la presencia de metamorfopsia en pacientes en tratamiento Fórmula Nº pacientes que en el curso del tratamiento presentan metamorfopsia x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento en el último año Se consideran casos (presencia de metamorfopsia en el curso del tratamiento) a aquellos pacientes que refieren durante el curso del tratamiento distorsión visual consistente en la Explicación de alteración de la percepción del tamaño (dismegalopsia) o la forma (dismorfopsia) de los términos objetos. Generalmente se pone de manifiesto porque las líneas rectas se ven torcidas. Las cuatro características más frecuentes son deformación de la imagen, cambios en tamaño, ilusiones de movimiento o combinación de estas Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar Inferior al 80% de los casos Querques G, Querques L, Rafaeli O, Canoui-Poitrine F, Bandello F, Souied EH. Preferential hyperacuity perimeter as a functional tool for monitoring exudative age-related macular degeneration in patients treated by intravitreal ranibizumab. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:7012-8. Referencia Augustin AJ, Offermann I, Lutz J, Schmidt-Erfurth U, Tornambe P. Comparison of the original Amsler grid with the modified Amsler grid: result for patients with age-related macular degeneration. Retina. 2005;25:443-5. Kampmeier J, Zorn MM, Lang GK, Botros YT, Lang GE. Comparison of Preferential Hyperacuity Perimeter (PHP) test and Amsler grid test in the diagnosis of different stages of age-related macular degeneration. Klin Monbl Augenheilkd. 2006;223:752-6. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 8 Denominación Hemorragia macular Criterio de calidad Evitar la presencia de hemorragia macular en pacientes en tratamiento Fórmula Nº pacientes que en el curso del tratamiento presentan hemorragia macular x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento en el último año Explicación de Se consideran casos (presencia de hemorragia macular en el curso del tratamiento) a términos aquellos pacientes en los que se produce acumulación de sangre en la región macular Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 7-22% (dependiendo del régimen de tratamiento) Referencia Barbazetto I, Saroj N, Shapiro H, Wong P, Freund KB. Dosing regimen and the frequency of macular hemorrhages in neovascular age-related macular degeneration treated with ranibizumab. Retina. 2010;30:1376-85. 65 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 66 INDICADOR 9 Denominación Presencia de fibrosis y/o atrofia en el fondo de ojo Criterio de calidad Evitar la presencia de fibrosis subretiniana y/o atrofia macular en pacientes en tratamiento Fórmula Nº pacientes que en el curso del tratamiento desarrollan fibrosis subretinana y/o atrofia macular x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento en el último año Explicación de Se consideran casos la presencia de fibrosis subretiniana y/o atrofia del epitelio pigmentado términos de la retina en la zona subfoveal del paciente Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 5% Referencia Cohen SY, Oubraham H, Uzzan J, Dubois L, Tadayoni R. Causes of unsuccessful ranibizumab treatment in exudative age-related macular degeneration in clinical settings.Retina. 2012. J Urban Health. En Prensa. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 10 Denominación Criterio de calidad Fórmula Explicación de términos Pérdida grave de visión tras la terapia antiangiogénica Evitar la presencia de pérdida brusca de visión en pacientes en tratamiento Nº pacientes que en el curso del tratamiento presentan pérdida brusca de visión x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento en el último año Se consideran casos (pérdida brusca de visión en el curso del tratamiento) a aquellos pacientes en terapia antiangiogénica que pierdan más de 15 letras ETDRS o dos líneas Snellen dentro del año Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 5-10% Referencia Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006; 355:1419–31. 67 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 68 INDICADOR 11 Denominación Criterio de calidad Fórmula Explicación de términos Población Frecuencia de tratamientos en el primer año de seguimiento Evitar que los pacientes reciban menos inyecciones de las necesarias para el control de la enfermedad Nº de inyecciones por paciente nuevo en el primer año / Nº pacientes nuevos atendidos en el último año Se entiende por tratamiento la inyección intravítrea de terapia antiangiogénica Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 7-8 inyecciones en el primer año Referencia CATT Research Group, Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2011;364:1897-908. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 69 Indicadores para la Degeneración Macular Asociada a la Edad INDICADOR 12 Denominación Idoneidad de uso de Angiografía Fluoresceínica en DMAE Criterio de calidad Realizar AGF en el momento del diagnóstico de la DMAE Fórmula Nº de pacientes a los que al inicio del tratamiento por DMAE se practicó AGF x 100 / Nº total de pacientes que han iniciado tratamiento por DMAE en el último trimestre Explicación de Se entiende por DMAE la degeneración macular asociada a la edad y por AGF la angiografía términos con fluoresceína Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Trimestral/anual Estándar > 95% de pacientes con AGF antes de iniciar la terapia antiangiogénica Referencia Coscas F, Querques G, Forte R, Terrada C, Coscas G, Souied EH. Combined fluorescein angiography and spectral-domain optical coherence tomography imaging of classic choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration before and after intravitreal ranibizumab injections. Retina. 2012;32:1069-76. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 70 INDICADOR 13 Denominación Seguimiento correcto de pacientes en tratamiento por DMAE Criterio de calidad Realizar un seguimiento mensual del pacientes en tratamiento por DMAE exudativa Fórmula Explicación de términos Nº de pacientes en tratamiento por DMAE con seguimiento mensual x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento por DMAE en el último trimestre Se entiende por seguimiento mensual la visita sucesiva al médico oftalmólogo con periodicidad mensual para exploración de los signos y síntomas clínicos de la DMAE, con toma de agudeza visual, exploración con biomicroscopía y OCT. Se ha observado hasta la fecha por la literatura publicada que los resultados visuales mejor alcanzados en la DMAE es en aquellos pacientes que siguen un control mensual con tratamiento individualizado “as-needed”, como lo que conocemos régimen PRN estricto. Aquellos que alargan las visitas de control y hacen un régimen de “wait and extend”, o un PRN no estricto como se observa en los estudios observacionales realizados de la práctica clínica habitual obtienen menor ganancia de letras. Aquellos que alargan las visitas pero siempre con tratamiento, una pauta denominada “treat and extend”, intentan obtener los mismos resultados que el tratamiento fijo y continuo mediante una individualización de los periodos de tratamiento según la actividad de las lesiones del paciente, pero es un esquema de tratamiento que debería validarse en estudios específicamente diseñados para ello. Pacientes atendidos en consultas sucesivas y previamente diagnosticados en los Servicios/ Población Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados. Criterios de exclusión: primera visita o paciente no diagnosticado Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Trimestral Estándar 95% Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP, Schneider S, ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus Verteporfin for Neovascular Age-Related Macular Degeneration (ANCHOR Study Group). N Engl J Med. 2006; 355:1432-44. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA Study Group. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular degeneration (MARINA Study Group). N Engl J Med. 2006; 355:1419-31. Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, Davis JL, Flynn HW Jr, Esquiabro M. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. 2009; 148:43-58. Referencia The CATT Research Group. Ranibizumab and Bevacizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med. 2011; 364:1897-1908. Gupta OP, Shienbaum G, Patel AH, Fecarotta C, Kaiser RS, Regillo CD. A treat and extend regimen using ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration clinical and economic impact. Ophthalmology. 2010;117:2134-40. Arias L, Roman I, Masuet-Aumatell C, Rubio MJ, Caminal JM, Catala J, Pujol O.One-year results of a flexible regimen with ranibizumab therapy in macular degeneration: relationship with the number of injections. Retina. 2011;31:1261-7. Oubraham H, Cohen S, Malbrel L, Mimoun G, Zourdan A. Lumiere: Evolution of visual acuity in patients with wet AMD treated with ranibizumab in current practice. ARVO, 2011. Poster 3533/A331. Bandello Holz F, Gillies M, Koh A, Mitchel P3, LUMINOUS group. Safety, efficacy and treatment patterns of ranibizumab therapy for neovascular age-related macular degeneration: the Luminous program. ARVO, 2012. Poster 2031. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 14 Denominación Adecuación del perfil de pacientes en tratamiento por DMAE Criterio de calidad La mayor parte de los pacientes en tratamiento deben ser mayores de 50 años Fórmula Nº de pacientes admitidos a tratamiento por DMAE con edad igual o superior a 50 años x 100 / Nº total de pacientes admitidos a tratamiento por DMAE en el último mes Se entiende por admitido a tratamiento al paciente al que se le han efectuado pruebas Explicación de términos diagnósticas, se le ha confirmado DMAE y se le ha realizado al menos una prescripción terapéutica (intravítrea o suplementos nutricionales). La DMAE es infrecuente en menores de 55 años, su prevalencia global se estima en 1% para las personas de 65-74 años, un 5% entre 75-84 años y un 13% a partir de los 85 años Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y Población privados. Criterios de exclusión: pacientes en los que no consta el año de nacimiento o la edad en la historia clínica Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Semestral Estándar > 95% Klein R, Klein B, Linton K. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Arch Ophthalmol. 1992; 99:933-43. Referencia Vingerling JR, Dielemans I, Hofman A, Grobbee DE, Hijmering M, Kramer CF, de Jong PT. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam Study. Ophthalmology. 1995; 102:205-10. Mitchell P, Smith W, Attebo K. Prevalence of age-related maculopathy in Australia. The Blue Mountain Eye Study. Ophthalmology. 1995; 102:1450-60. 71 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 72 INDICADOR 15 Denominación Criterio de calidad Fórmula Espera controlada en la primera atención a pacientes en tratamiento por DMAE Controlar la espera entre la detección de signos y síntomas y el inicio de tratamiento por médico especialista o agenda Nº de días transcurridos desde la sospecha diagnóstica y el inicio de tratamiento en aquellos pacientes en los que se confirma DMAE Se considera espera al número de días naturales que existen desde el día de la indicación de la cita hasta la fecha de la misma. Se entiende por sospecha diagnóstica la duda sobre una posible patología por los síntomas (metamorfopsias, escotoma central, visión borrosa) Explicación de términos que presenta el paciente mayor de 50 años. Se considera inicio de tratamiento cuando se administra la primera dosis terapéutica de acuerdo al diagnóstico establecido. Es importante considerar la DMAE exudativa como urgencia oftalmológica, ya que se ha visto que la membrana neovascular tiene un crecimiento medio de 18 µmal día y se ha objetivado en los diferentes ensayos cómo los pacientes con lesiones menores y mayor visión de base alcanzan mejores agudezas visuales tras el tratamiento intravítreo Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados. Criterios de exclusión: pacientes en espera de consulta por otras patologías Tipo Proceso Fuente Historia clínica. Solicitud de interconsulta Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Trimestral Estándar <15 días Sistema de Información de Actividad Asistencia Especializada. S.I.A.E. 2011. Comunidad de Madrid. Vander JF, Morgan CM, Schatz H. Growth rate of subretinal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology 1989; 96: 1422-1426 Referencia Klein ML, Jorizzo PA, Watzke RC. Growth features of choroidal neovascularization membranes in age-related macular degeneration. Ophthalmology. 1989;96:1416-19. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular degeneration (MARINA Study Group). N Engl J Med. 2006; 355:1419-31. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 16 Denominación Correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con DMAE Diseño, actualización y cumplimiento de la guía de práctica o de los protocolos asistenciales Criterio de calidad elaborados conforme a los criterios AGREE para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con DMAE El Servicio/Unidad de Oftalmología ha aprobado, difundido, aplicado sistemáticamente y Fórmula supervisado al menos cada dos años el uso guías de práctica (o en su caso protocolos) evaluados mediante AGREE Explicación de términos Población AGREE: instrumento para la evaluación de guías de práctica Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados. Criterios de exclusión: pacientes diagnosticados y tratados por otras patologías Tipo Proceso Fuente Auditoría interna Responsable Jefe de Servicio/Unidad de Oftalmología Periodicidad Bienal Estándar 100% Referencia The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. Disponible en http:/ www. agreecollaboration.org. [Consultado 30/7/2012] 73 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 74 INDICADOR 17 Denominación Efectividad terapéutica Criterio de calidad Seleccionar pacientes con capacidad objetiva para responder positivamente al tratamiento Nº pacientes en tratamiento que satisfacen los criterios de inclusión en base a: agudeza Fórmula visual, hallazgos en OCT y en exploración BMC x 100 / Nº total de pacientes sometidos a tratamiento en el último año Criterios de inclusión respecto a la agudeza visual: mejor visión corregida medida con ETDRS, mayor o igual a 20/400 (0,05 decimal, 1 línea de visión) en el ojo a tratar a una distancia de 4 metros Criterios de inclusión respecto a la OCT: presencia de líquido (en forma de edema quístico, Explicación de desprendimiento del neuroepitelio y/o del epitelio pigmentario) con un espesor mayor o igual términos de 300 µm Criterios de inclusión respecto a la BMC: pacientes con membrana neovascular coroidea exudativa secundaria a DMAE, primaria o recurrente, con signos de actividad o progresión Criterio de efectividad terapéutica: pacientes que tras el tratamiento sufren una pérdida menor de 15 letras Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y Población privados. Criterios de exclusión: pacientes que presentan lesiones disciformes, DMAE atrófica, lesiones maculares no secundarias a DMAE exudativa Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 90% Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular degeneration (MARINA Study Group). N Engl J Med 2006; 355:1419-31. Referencia Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S, Feuer W, Davis JL, Flynn HW Jr, Esquiabro M. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular agerelated macular degeneration: year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. 2009; 148:4358. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 75 INDICADOR 18 Denominación Criterio de calidad Fórmula Correcta información al paciente Ofrecer información puntual, completa y legible al paciente Nº pacientes en los que en la historia clínica constan hitos de información comunicados x100 / Nº total de pacientes atendidos en el último año Debe informarse y dejar constancia en la historia clínica de los hitos de información al paciente. Expresamente se le debe informar de la bilateralidad de la enfermedad. Se entiende por hito Explicación de términos de información los contenidos clave de información que debe conocer el paciente como son la presencia de nuevas metamorfopsias y/o escotoma central tras la autoexploración con rejilla de Amsler (tras lo que se debería acudir de urgencias al oftalmólogo); la necesidad de dejar de fumar, de evitar la exposición lumínica excesiva y de llevar una dieta rica en ácidos ω-3 Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y Población privados. Criterios de exclusión: pacientes en espera de consulta por otras patologías o no diagnosticados Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 95% Amsler M. Earliest symptoms of diseases of the macula. Br J Ophthalmol. 1953; 37: 521-537. Díaz-Llopis M, Cervera E, García-Delpech S, Udaondo P, Salom D, Montero J. Amsler grid versus near acuity and reading vision chart: early self-diagnosis in neovascular AMD. 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Tras la elaboración detallada de cada indicador mediante las fichas anteriores, a continuación se presenta el flujograma explicativo del proceso a seguir en pacientes con una Degeneración Macular Asociada a la Edad. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 76 FLUJOGRAMA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD Signos Signos Considerar edad >50 años Pérdida progresiva de AV Dificultad de lectura Metamorfopsia Pruebas Exploración biomicroscópica de retina Agudeza visual Cuando se trata del primer ojo del paciente se debe advertir al enfermo de la bilateralidad de la enfermedad Pérdida brusca de AV Dificultad de lectura Metamorfopsia Escotoma central Pruebas Exploración Control estricto del BMC paciente con un esquema adecuado al Hallazgos tratamiento empleado Drusas Alteración de la pigmentación Desprendimiento EPR Desprendimiento EPR Exudados lipídicos Hemorragias subretinianas AGF + OCT Hallazgos Drusas (blandas o duras) Alteración pigmentaria Atrofia de EPR OCT Membrana neovascular coroidea oculta OCT ANG ± AVI Desprendimiento EPR Desprendimiento RNS Membrana NVC Líquido intraretiniano Diagnóstico DMAE exudativa Si Es aconsejable realizar una AGF en el momento del diagnóstico Diagnóstico a través de la OCT No Tratamiento Anti-VEGF Diagnóstico DMAE seca Tratamiento Suplementos nutricionales Control con rejilla de Amsler MNVC clásica/oculta Drusas Alteración pigmentaria Desprendimiento EPR Exudados lipídicos Hemorragias subretinianas Los criterios de retratamiento se basan en la agudeza visual, los hallazgos en la OCT y en la exploración con biomicroscopía del fondo de ojo Seguimiento Tratamiento al paciente mediante un seguimiento mensual Mensual Responedor No Responedor Tratamiento combinado Seguimiento Anual *En ocasiones puede ser bimensual La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana Indicadores para el Edema Macular y la Retinopatía Diabética INDICADOR 19 Denominación Perfil idóneo del paciente diabético en tratamiento Criterio de calidad Seleccionar pacientes diabéticos de acuerdo a la guía de actuación Nº pacientes con estándar diabético de 7 o más en tratamiento coordinado entre Fórmula oftalmólogo y endocrino/internista o nefrólogo x 100 / Nª total de pacientes diabéticos en tratamiento en el último año en consultas de oftalmología Para el perfil idóneo de paciente diabético en tratamiento, lo primero sería conseguir un Explicación de buen control sistémico de la diabetes, centrando en tener una hemoglobina glicosilada términos ≤7. Además se podría, desde un punto de vista oftalmológico, hacer un control con retinografía y OCT seriadas para la observación de cambios Pacientes diabéticos atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales Población públicos y privados. Criterios de exclusión: pacientes poco motivados que no controlen su diabetes Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Estándar Trimestral al inicio, semestral con un control todavía no estable y cada 9 meses una vez controlado Anual o Bianual Abraldes M, Fisiopatología de la retinopatía diabética. Control sistémico. (pag 117-126) En: Armadá F, Fonseca A, Encinas JL,(eds) Ponencia oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Patología y Cirugía de la Mácula. Mac Line. 2010. Lafuente M. Retinopatía diabética. Enfoque endocrinológico y sistémico. Fisiopatología (págs. 21-33) En: Alfaro V, Gómez-Ulla F, Quiroz-Mercado H, Figueroa MS, Villalva SJ (eds). Retinopatía Diabética. 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N England J Med. 1993. 329: 977- 86 77 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 78 INDICADOR 20 Denominación Adecuación de la evaluación del edema macular Criterio de calidad Realizar evaluación del EM mediante agudeza visual, BMC, retinografía, OCT y AGF Nº pacientes con EM en los que en la historia clínica consta resultado de: agudeza visual Fórmula corregida, BMC, retinografía, OCT y AGF x 100 / Nª total de pacientes con EM atendidos en el último año Explicación de Se realiza una medida de OCT en el subcampo central y su comparación con la OCT previa términos mediante un software comparativo Población Pacientes con EM atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados. Criterios de exclusión: pacientes que tengan una hemoglobina glicosilada ≥12 Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estandar 100% Brown JC, Solomon SD, Bressler SB, et al. 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Control por OCT del dominio espectral del edema macular en el subcampo foveolar Nº pacientes con EM en tratamiento con láser x 100 / Nº total de pacientes con EM en tratamiento en el último año Nº pacientes con EM en tratamiento con corticoides x 100 / Nº total de pacientes con EM Fórmulas en tratamiento en el último año Nº pacientes con EM en tratamiento combinado (antiangiogénicos/ corticoides/láser) x 100 / Nº total de pacientes con EM en tratamiento en el último año Nº de pacientes con EM en tratamiento intravítreo con fármacos antiangiogénicos x 100 / Nº total de pacientes con EM en tratamiento en el último año Explicación de Debe informarse y dejar constancia en la historia clínica de los hitos de información al términos paciente. Expresamente se le debe informar de la bilateralidad de la enfermedad Población Pacientes atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados. Criterios de exclusión: pacientes con control de hemoglobina glicosilada ≥12 Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 100% en cada una de las alternativas terapéuticas Cabrera López F, Cabrera Marrero B, Baeta Bayón L, Jerez Olivera E, Cardona Guerra P. Actualización en el diagnóstico y tratamiento del edema macular diabético. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmología. 2005; 16: 69-82. Sanghvi C, McLauchlan R, Delgado C, Young L, Marcellino G, Charles SJ, et al. Initial Experiencie with the PASCAL photocoagulator: a pilot study of 75 procedures. Br J Ophthalmol. 2008; 92: 1061- 4. Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, et al. Quantifying alterations of macular thickness Referencia before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Ophthalmology. 2003; 110: 2386- 94. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. 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Retina. 2009; 29: 300- 5. 79 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 80 INDICADOR 22 Denominación Criterio de calidad Seguimiento apropiado de la mujer diabética gestante Realizar un seguimiento de acuerdo al protocolo de tratamiento al 100% de las mujeres diabéticas gestantes de la unidad de endocrino Nº pacientes mujeres diabéticas gestantes en los que en la historia clínica consta evaluación Fórmula oftalmológica x 100 / Nª total de pacientes mujeres diabéticas gestante atendidas en el último año en el mismo hospital en el conjunto de servicios médicos y quirúrgicos Explicación de Se entiende por evaluación oftalmológica cuando se incluye fondo de ojo como rutina, términos exploración con oftalmoscopia, retinografía y OCT Pacientes con EM atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos Población y privados. Población de la consulta de diabetes, endocrinología del área de influencia del hospital. Criterios de exclusión: aquellos que no cumplan el criterio de perfil de paciente anteriormente definido Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 100% Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A, Pararaja segaram R, Verdaguer JT. Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and diabetic macular edema Disease Severity Scales. Ophthalmology. 2003; 110: 1677-82. Referencia Lafuente M. Retinopatía diabética. Alcandora Publicidad SL. Madrid. 2005 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 23 Denominación Criterio de calidad Seguimiento adecuado del paciente con retinopatía diabética Realizar control y seguimiento según las necesidades y perfil del paciente con RD Nº pacientes con RD aparente o leve en control anual x 100 / Nº total de pacientes con RD aparente o leve Fórmulas Nº pacientes con RD moderada en control semestral x 100 / Nº total de pacientes con RD moderada Nº de pacientes con RD severa en control anual x 100 / Nº total de pacientes con RD severa Paciente con RD aparente: sólo microaneurismas Explicación de términos Paciente con RD moderada: más que sólo microaneurismas Paciente con RD severa: más de 20 hemorragias retinianas, tortuosidad y anomalías microvasculares intrarretinianas Población Pacientes con RD atendidos en Servicios/Unidades de Oftalmología de hospitales públicos y privados Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 100% en cada grupo de pacientes Williams R, Airey M, Baxter H, et al. 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Diabetes Care. 2003; 26: 2999-3005. 81 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 82 INDICADOR 24 Denominación Efectividad del tratamiento de CVR Criterio de calidad Controlar la presencia de hemorragia recurrente tras CVR Fórmula Nº pacientes con RD que presentan hemorragia recurrente tras CVR x 100 / Nº total de pacientes con RD sometidos a CVR en el último año Procedimiento a través de una exploración base mediante angiografía . Si se evidencia Explicación de la existencia de neovasos o isquemia retiniana, el tratamiento inicial sería láser con términos panfotocoagulación, salvo que existiera mucha isquemia en cuyo caso se podría usar la vitrectomía directamente con panfotocoagulación en el acto quirúrgico Población Pacientes con retinopatía diabética Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar < 30% Pareja A, López Gálvez M. Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. 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La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 83 INDICADOR 25 Denominación Criterio de calidad Fórmula Explicación de términos Efectividad terapéutica Evitar o reducir la frecuencia de complicaciones en el curso del tratamiento con TAIV Nº pacientes en tratamiento con TAIV que presentan glaucoma, DR, o endoftalmitis x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento con TAIV en el último año TAIV: Triamcinolona Acetonido Intravítrea Se define como endoftalmitis la infección intraocular que aparece inmediatamente tras el procedimiento de inyección intravítrea Población Pacientes con EM (clínicamente significativo) Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar < 30% Pareja Ríos A, López Gálvez M. Manejo de la complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía diabética y edema macular. Guías de Práctica Clínica de la SERV. Sociedad Española de Retina y Vítreo 2009. Disponible en: https://www.serv.es/. [Consultado 30 de junio de 2012] Yilmaz T, Weaver CD, Gallagher MJ, Cordero-Coma M, Cervantes-Castaneda RA, Klisovic D, Lavaque AJ, Larson RJ. Intravitreal triamcinolone acetonide injection for treatment of refractory diabetic macular edema: a systematic review. Ophthalmology. 2009;116:902-11. Referencia Ahmadi MA, Lim JI. Update on laser treatment of diabetic macular edema. Int Ophthalmol Clin 2009;49:87-94. O´Doherty M, Dooley I, Hickey-Dwyer M. Interventions for diabetic macular o edema: a systematic review of the literature. Br J Ophthalmol. 2008;92:1581-90. Tao Y, Jonas JB. Intravitreal triamcinolone. Ophthalmologica 2011;225:1-20. Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S. Intravitreal steroids for macular edema: the past, the present, and the future. Surv Ophthalmol. 2008;53:139-49. Tras la elaboración detallada de cada indicador mediante las fichas anteriores, a continuación se presenta el flujograma explicativo del proceso a seguir en pacientes con un Edema Macular Diabético o una Retinopatía Diabética. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 84 FLUJOGRAMA EDEMA MACULAR DIABÉTICO - RETINOPATÍA DIABETICA Pruebas Aplicar protocolo de seguimiento del paciente diabético Biomicroscopía Agudeza visual Signos Hemorragias retinianas/vítreas Exudación lipídica Neovasos La valoración del edema debe incluir siempre: agudeza visual corregida, examen biomicroscópico, AGF y OCT Con síntomas Sin síntomas Retinopatía diabética. Sin RD aparente: llevar control oftalmológico anual o bianual RD leve: llevar control oftalmológico anual RD moderada: llevar control oftalmológico semestral RD severa: llevar control oftalmológico bimensual/trimestral Disfunción AV Metamorfopsia Miodesopsia Pruebas OCT + Retinografía + AGF Diagnóstico EDEMA MACULAR DIABETÍCO Si RETINOPATÍA PROLIFERATIVA No Clasificación EDEMA MACULAR FOCAL RETINOPATÍA SIMPLE EDEMA MACULAR MULTIFOCAL EDEMA MACULAR DIFUSO EDEMA MACULAR QUÍSTICO EDEMA MACULAR ISQUÉMICO Entre las alternativas farmacológicas propuestas para el control del edema macular difuso están los corticoides intravítreos y los nuevos fármacos antiVEGF Tratamiento Tratamiento Fotocoagulación focal El tratamiento de elección del edema continúa siendo la fotocoagulación focal Insistir en el control enviando al paciente al endocrino/internista/ne frólogo siempre que sea necesario dada la gran influencia de los factores de riesgo Terapia antiangiogénica con Fotocoagulación focal Con tracción Considerar la terapia antiangiogénica o corticoterapia intravítrea CVR Láser +/- CVR Sin tracción Terapia combinada (Láser-– Anti VEGF - Corticoides) Control de las complicaciones descritas con el uso de corticoides intravítreos (glaucoma, cataratas, endoftalmitis...) Seguimiento Control sistémico de la enfermedad La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana Indicadores para la Oclusión Vascular Venosa de la Retina INDICADOR 26 Denominación Criterio de calidad Efectividad terapéutica Evitar o reducir la frecuencia de complicaciones en el curso del tratamiento de pacientes con ORVR o OVCR Nº pacientes en tratamiento por ORVR o OVCR que presentan glaucoma, hemorragias, Fórmula desgarros retinianos, DR, VRP postoperatoria o cataratas x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento por ORVR o OVCR en el último año VRP: vitreorretinopatía proliferativa Explicación de Se consideran casos de hemorragias a los pacientes que presentan un sangrado intravítreo términos durante el tratamiento. Se consideran desgarros retinianos a toda solución de continuidad que aparezca en la retina durante el tratamiento Población Pacientes con ORVR o OVCR Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar Glaucoma o hipertensión ocular mantenida: 5% - 40% Neovascularización iris/ángulo camerular: 6% - 12% Gómez-Ulla F. Abraldes MJ. Manejo de las oclusiones venosas de la retina. Guías de Práctica Clínica de la SERV. Sociedad Española de Retina y Vítreo 2012. . Disponible en: https://www.serv.es/. [Consultado 30 de junio de 2012] Referencia Kiire CA, Chong NV. Managing retinal vein occlusion. BMJ. 2012;22;344:e499doi: 10.1136/ bmj.e499. McAllister IL. Central retinal vein occlusion: a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40:48-58. Wong TY, Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med. 2010;363:213544. 85 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 86 INDICADOR 27 Denominación Criterio de calidad Fórmula Adecuación terapéutica Promover un tratamiento adecuado terapia farmacológica intravítrea con fármacos antiangiogénicos y/o corticoides Nº pacientes en tratamiento con corticoides por OVCR x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento por OVCR en el último año Se define como tratamiento con corticoides en la OVCR a los implantes intraoculares de Explicación de términos dexametasona y a la triamcinolona acetonido intravítrea (TAIV) Se recomienda la utilización de implante intraocular de 700 mg de dexametasona. En el caso de TAIV se recomienda la utilización de 4 mg en ojos no vitrectomizados y 8 mg en ojos vitrectomizados, respectivamente. Igualmente se puede asociar tras CVR Población Pacientes con OVCR Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar 100% Gómez-Ulla F. Abraldes MJ. Manejo de las oclusiones venosas de la retina. Guías de Práctica Clínica de la SERV. Sociedad Española de Retina y Vítreo 2012. . Disponible en: https://www.serv.es/. [Consultado 30 de junio de 2012]. Referencia Kiire CA, Chong NV. Managing retinal vein occlusion. BMJ. 2012;22;344:e499doi: 10.1136/bmj.e499. McAllister IL. Central retinal vein occlusion: a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40:48-58. Wong TY, Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med. 2010;363:2135-44. La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana INDICADOR 28 Denominación Adecuación del seguimiento de pacientes con OVCR isquémica Criterio de calidad Realizar un seguimiento adecuado de los pacientes con diagnóstico de OVCR isquémica Nº pacientes en tratamiento por OVCR isquémica controlados mensualmente y a quienes Fórmula se realiza PFC x 100 / Nº total de pacientes en tratamiento por OVCR isquémica en el último año Explicación de Se define como forma clínica isquémica en laOVCR, aquella que presenta área o áreas de términos no-perfusión capilar constatadas mediante angiografía fluoresceínica (AGF) Población Pacientes con OVCR isquémica Tipo Resultado Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar >95% Gómez-Ulla F. Abraldes MJ. Manejo de las oclusiones venosas de la retina. Guías de Práctica Clínica de la SERV. Sociedad Española de Retina y Vítreo 2012. . Disponible en: https://www.serv.es/. [Consultado 30 de junio de 2012] Referencia Kiire CA, Chong NV. Managing retinal vein occlusion. BMJ 2012;22;344:e499doi: 10.1136/ bmj.e499. McAllister IL. Central retinal vein occlusion: a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40:48-58. Wong TY, Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med. 2010;363:213544. 87 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana 88 INDICADOR 29 Denominación Identificación adecuada de comorbilidad sistémica asociada a ORVR o OVCR Criterio de calidad Asegurar la identificación de perfiles de mayor riesgo entre los pacientes con ORVR o OVCR Fórmula Nº de pacientes con ORVR o OVCR que cursan con enfermedad sistémica x 100 / Nº total de pacientes con ORVR o OVCR en tratamiento en el último año Se define como factores de riesgo para las ORV: a) edad >60 años; b) hipertensión arterial; c) Explicación de diabetes mellitus; d) asociación a discrasias sanguíneas (hiperviscosidad); e) hipermetropía; términos f) glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular mantenida; g) hiperlipidemia; h) trombofília. Población Pacientes con ORVR o OVCR Tipo Proceso Fuente Historia clínica Responsable Médico oftalmólogo Periodicidad Anual Estándar >95% Gómez-Ulla F. Abraldes MJ. Manejo de las oclusiones venosas de la retina. Guías de Práctica Clínica de la SERV. Sociedad Española de Retina y Vítreo 2012. . Disponible en: https://www. serv.es/. [Consultado 30 de junio de 2012]. Referencia Kiire CA, Chong NV. Managing retinal vein occlusion. BMJ. 2012;22;344:e499doi: 10.1136/ bmj.e499. McAllister IL. Central retinal vein occlusion: a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40:48-58. Wong TY, Scott IU. Clinical practice. Retinal-vein occlusion. N Engl J Med. 2010;363:2135-44. Marcucci R, Sofi F, Grifoni E, Sodi A, Prisco D. Retinal vein occlusions: a review for the internist. Intern Emerg Med. 2011;6:307-14. Tras la elaboración detallada de cada indicador mediante las fichas anteriores, a continuación se presenta el flujograma explicativo del proceso a seguir en pacientes con una Oclusión Vascular Venosa de la Retina. 89 La calidad en la atención a pacientes con patología retiniana FLUJOGRAMA OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA El inicio del manejo médico de los factores de riesgo se debe realizar dentro de los dos primeros meses tras el diagnóstico Signos Pérdida visual brusca y grave Dilatación venosa y hemorragias superficiales Neovascularización Exudación lipídica Engrosamiento retiniano Pruebas Se recomienda descartar factores de trombofilia en pacientes >50 años o sin factores de riesgo conocido Habitualmente la AGF no se realiza en la fase aguda de las OVR por el efecto pantalla de las hemorragias. Se suele esperar de 3 a 6 meses desde la fase aguda AV + AGF + OCT + BMC Diagnóstico Diagnóstico OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA (VENA CENTRAL O RAMA) EDEMA MACULAR QUISTICO Si NO ISQUÉMICA No ISQUÉMICA <10 diámetros >10 diámetros Neovascularización Sin neovascularización Tratamiento Tratamiento ORVR: fotocoagulación sectorial OVCR: panfotocoagulación ORVR: terapia intravítrea (anti-VEGF/corticoides), láser/fotocoagulación sectorial OVCR: terapia intravítrea (anti-VEGF/corticoides) Seguimiento Observación y control periódico OVCR no isquémica mediante un control periódico durante 3 años de agudeza visual Bibliografia Bibliografía. 93 1. Marticorena J, Gómez-Ulla F, Lago JR. Epidemiología de la Degeneración Macular Asociada a la Edad. En: Monés J, Gómez-Ulla F. Degeneración Macular Asociada a la Edad; Barcelona: Prous Science; 2005: 25-43. 2. Klaver CC, van Leeuwen R, Vingerling JR, de Jong P. Epidemiology of Age Related Maculopathy: a Review. 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Guías de práctica Manuales Literatura gris Sitios web Artículos de referencia Se confirmaron como documentación de referencia las guías de prácticas y guías clínicas actualizadas periódicamente, disponibles en sitios webs de organismos tanto nacionales como internacionales, a través de sociedades científicas que ofrecen información relacionada, etc. Se destacó también la presencia de mucha información en forma de literatura gris o no publicada que se obtiene mediante una pequeña búsqueda en red con informes técnicos, artículos de revistas científicas, etc., pero esta información se presenta de forma no ordenada ni útil para el trabajo del profesional. Para las sucesivas preguntas y para cada una de las tres enfermedades de la retina, se incluyen en una misma tabla los criterios sugeridos por los expertos en dicho debate, (con sus votaciones diferenciadas por espontaneidad, media y coeficiente de variación), además de algunos obtenidos de las guías de práctica clínica elaboradas por la Sociedad Española de Retina y Vítreo que se ha pensado que se pueden ajustar en cada una de las patologías. Anexo 1 104 PREGUNTA 2. Indicadores y estándares aplicables en la Degeneración Macular Asociada a la Edad Húmeda. Criterios propuestos por los expertos Esp. Media CV Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Considerar edad >50 años Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas de la enfermedad hasta el tratamiento 2 4,8 0,09 Tras la realización de una fotocoagulación con láser térmico, a los 15 días se debe controlar al paciente, incluyendo AGF, que se repetirá entre 4 y 6 semanas Tras la inyección intravítrea de Macugen®, el seguimiento se establecerá cada 6 semanas Tratamiento al paciente mediante un seguimiento mensual Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 3 4,4 0,12 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 1 4,4 0,12 Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. 7 4,2 0,20 Agilizar el flujo del paciente: cumplimiento a tiempo de visitas consecutivas y revisiones, evitar largo tiempo de espera desde comienzo de los síntomas, etc. 3 4,2 0,20 Control estricto del paciente con un esquema adecuado al tratamiento empleado 105 Anexo 1 Fomentar la educación sanitaria para la detección precoz: uso de rejillas, detección de síntomas de enfermedad, etc. 6 4 0,18 Incentivar la seguridad del paciente con recogida de incidencias, revisiones a tiempo, etc. 1 4 0,25 Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. 5 4 0,25 Los criterios de retratamiento se basan en la agudeza visual, los hallazgos en la OCT y en la exploración con biomicroscopía del fondo de ojo Es aconsejable realizar una AGF en el momento del diagnóstico Diagnóstico a través de la AGF Diagnóstico a través de la OCT Seguridad al paciente con necesidad de tratamiento de endoftalmitis, con evento de ACV/IAM, etc. 2 3,8 0,22 Integración entre niveles primaria-hospital 2 3,8 0,22 Para mayor seguridad definir pautas de tratamiento, recoger incidencias, etc. 1 3,8 0,34 El oftalmólogo debe establecer criterios de selección con estándares claros del paciente respondedor al tratamiento 3 3,8 0,34 Relación del número de tratamientos puestos en marcha con el número de visitas de pacientes efectuadas 1 3,4 0,16 Acreditar el perfil del profesional 3 3,2 0,41 En cualquier caso, será el criterio del oftalmólogo el que decidirá cuál o cuáles de las pruebas son necesarias y cuáles pueden obviarse en cada visita de control Anexo 1 106 Avanzar en la gestión del conocimiento mediante, P. ej., la confirmación en recogida de datos 1 3 0,24 Estudiar la relación costeeficacia del tratamiento al paciente afectado 1 3 0,24 Cuando se trata del primer ojo del paciente se debe advertir al enfermo de la bilateralidad de la enfermedad Recomendación como dosis de “ataque” o de “inicio” la realización de tres inyecciones intravítreas consecutivas Las dosis altas de vitaminas antioxidantes y minerales no están exentas de riesgo Ranibizumab: el empleo de tres inyecciones consecutivas cada 4 semanas permite obtener el mejor resultado en términos de mejoría de la agudeza visual Recomendación como dosis de “ataque” o de “inicio” la realización de tres inyecciones intravítreas consecutivas Anexo 1 107 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA LA DEGENERACIÓN MACULAR • DMAE atrófica. Síntomas de pérdida progresiva de agudeza visual • DMAE atrófica. Síntomas de dificultad de lectura • DMAE atrófica. Hallazgos en el fondo de ojo • DMAE exudativa. Síntomas de pérdida brusca y progresiva de agudeza visual • DMAE exudativa. Síntomas de estocoma central • DMAE exudativa. Síntomas de fotopsias • DMAE exudativa. Síntomas de metamorfopsia • DMAE exudativa. Síntomas de dificultad de lectura • DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: desprendimiento de retina • DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: hemorragia • DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: exudados lipídicos • DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: fibrosis subretiniana • DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: desprendimiento del EPR • DMAE exudativa. Tratamiento con Antiangiogénicos • DMAE exudativa. Tratamiento de recidivas • DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas por tratamiento de infección ocular previo • DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas con uso de material estéril. • DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas con uso de anestesia tópica • DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas por reducción de la flora bacteriana de la superficie ocular y párpados con povidona Anexo 1 108 PREGUNTA 3. Indicadores y estándares aplicables en caso de Edema Macular y Retinopatía Diabética. Criterios propuestos por los expertos Esp. Media CV Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Establecer un control exhaustivo al paciente diabético 3 5 0 Diagnóstico controlado a pacientes diabéticos tipo I y II: diagnóstico anual durante 3-5 años Perfil del paciente con un estándar diabético de 7 o menos 1 4,6 0,12 Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. 7 4,4 0,12 Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Aplicar tratamientos con láser de rejilla Tratamiento: láser argón focal/rejilla (EMCS) sin tracción Tratamiento: láser argón focal (EMCS) con tracción y repercusión funcional Tratamiento: láser difuso (EMCS) sin tracción: grosor macular >400 μm 5 4,4 0,12 La valoración del edema debe incluir siempre: agudeza visual corregida, examen biomicroscópico, retinografía y OCT La OCT es más sensible para identificar la adhesión vitreomacular y permite un diagnóstico más precoz de un desprendimiento parcial de vítreo posterior 109 Anexo 1 Tratamiento: láser difuso (EMCS) sin tracción: grosor macular <400 μm Tratamiento: láser difuso (EMCS) con tracción y repercusión funcional. Tratamiento EM quístico con cirugía vitreorretiniana – CVR 1 4,2 0,20 La opción actualmente en vigor y que forma parte de los protocolos establecidos es la aplicación de láser en rejilla modificada Tratamiento EM isquémico con tracción: cirugía vitreorretiniana – CVR Depósito lídico masivo sin tratamiento El oftalmólogo debe establecer criterios de seguimiento clínico según el riesgo en que se encuentre el paciente 3 4,2 0,20 De acuerdo con los criterios del ETDRS el tratamiento debe repetirse a los 3-4 meses si el edema no se ha resuelto (máximo 3 tratamientos) Seguridad al paciente con necesidad de tratamiento de endoftalmitis, con evento de ACV/ IAM, etc. 2 4 0,18 Complicaciones descritas con el uso de la TAIV68-71: glaucoma, DR, cataratas, endoftalmitis, etc. Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 3 4 0,18 Anexo 1 110 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro Aplicar tratamiento con corticoides 1 1 4 3,8 0,19 0,22 Entre las alternativas farmacológicas propuestas para el control del edema macular difuso están la triamcinolona intravítrea y los nuevos fármacos antiVEGF Considerar la terapia antiangiogénica o corticoterapia intravítrea Integración entre niveles primariahospital 2 3,6 0,15 Para mayor seguridad definir pautas de tratamiento, recoger incidencias, etc. 1 3,6 0,25 Agilizar el flujo del paciente: cumplimiento a tiempo de visitas consecutivas y revisiones, evitar largo tiempo de espera desde comienzo de los síntomas, etc. 3 3,4 0,26 Establecer criterios de selección con estándares claros del paciente respondedor al tratamiento 1 3,4 0,16 Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas 2 3,4 0,26 Es preciso insistir en el control enviando al paciente al endocrino/internista/nefrólogo siempre que sea necesario dada la gran influencia de estos factores de riesgo Se planteará tratamiento siempre que exista un edema macular clínicamente significativo 111 Anexo 1 Reducir y cumplir con los tiempos de revisión del paciente afectado 1 3,2 0,14 Incentivar la seguridad del paciente con recogida de incidencias, revisiones a tiempo, etc. 1 3 0,24 Relación del número de tratamientos puestos en marcha con el número de visitas de pacientes efectuadas 1 3 0,24 Acreditar el perfil del profesional 3 2,8 0,39 Avanzar en la gestión del conocimiento mediante, P. ej., la confirmación en recogida de datos 1 2,6 0,34 Estudiar la relación coste-eficacia del tratamiento al paciente afectado 1 2,6 0,34 El tratamiento de elección del edema continúa siendo la fotocoagulación focal La opción más extendida es el uso de 4 mg de triamcinolona intravítrea en pacientes no vitrectomizados y 8 mg en los vitrectomizados En casos determinados se realizará cirugía retinovítrea ya que hay estudios que no encuentran mejoría 112 Anexo 1 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA EL EDEMA MACULAR Y LA RETINOPATÍA DIABÉTICA •Retinopatía diabética. Sin RD aparente llevar control oftalmológico anual o bianual •Retinopatía diabética. RD leve llevar control oftalmológico anual •Retinopatía diabética. RD moderada llevar control oftalmológico semestral •Retinopatía diabética. RD severa llevar control oftalmológico bimensual/trimestral •Retinopatía diabética. Con hemovítreo y DR regmatógeno o mixto aplicar CVR urgente •Retinopatía diabética. Con hemorragia premacular-retrohialoidea aplicar CVR <1 mes •Retinopatía diabética. Con hemorragia recurrente tras CVR realizar cirugía retinovítrea en 2-4 semanas •Retinopatía diabética. Con desprendimiento de retina aplicar CRV (si afecta a la mácula, tamponador selectivo) 113 Anexo 1 PREGUNTA 4. Indicadores y estándares aplicables en caso de Oclusión Vascular Venosa de la Retina Criterios propuestos por los expertos Esp. Media CV Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Si el paciente permanece estable en el segundo año se pueden realizar seguimientos semestralmente y luego de forma anual Puede ser suficiente con revisar cada 2-3 meses, a menos que existan factores de riesgo particulares Controles periódicos durante 3 años para detectar si hay conversión a la forma isquémica Establecer un control exhaustivo al paciente afectado 3 5 0 Seguimiento: AV de 20/40 o superior: control cada 1-2 meses durante 6 meses y anual si el proceso está estable AV inferior a 20/200: control mensual durante los 6 primeros meses y después bimensualmente los siguientes 6 meses AV entre 20/50 y 20/200: control mensual durante los primeros 6 meses Si en algún momento la AV disminuye por debajo de 20/200, será necesaria una evaluación del estado de perfusión con seguimiento mensual durante otros 6 meses Perfil del paciente con un estándar diabético de 7 o menos 1 4,6 0,12 Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. 7 4,4 0,12 Anexo 1 114 Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Aplicar tratamientos con láser de rejilla 5 4,4 0,12 Habitualmente la AGF no se realiza en la fase aguda de las OVR por el efecto pantalla de las hemorragias. Se suele esperar de 3 a 6 meses desde la fase aguda Pruebas complementarias para OVCR con AGF Pruebas complementarias para ORVR con AGF 1 4,2 0,20 El oftalmólogo debe establecer criterios de seguimiento clínico según el riesgo en que se encuentre el paciente 3 4,2 0,20 Seguridad al paciente con necesidad de tratamiento de endoftalmitis, con evento de ACV/ IAM, etc, etc. 2 4 0,18 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 3 4 0,18 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 1 4 0,19 Tratamiento para ORVR en edema macular mediante láser de rejilla Tratamiento para HemiC-OVR en edema macular mediante láser de rejilla OVCR isquémica mediante un control mensual y PFC OVCR no isquémica mediante un control periódico durante 3 años de agudeza visual 115 Anexo 1 Fomentar los tratamiento con corticoides 1 3,8 0,22 Integración entre niveles primariahospital 2 3,6 0,15 Para mayor seguridad definir pautas de tratamiento, recoger incidencias, etc. 1 3,6 0,25 Agilizar el flujo del paciente: cumplimiento a tiempo de visitas consecutivas y revisiones, evitar largo tiempo de espera desde comienzo de los síntomas, etc. 3 3,4 0,26 Establecer criterios de selección con estándares claros del paciente respondedor al tratamiento 1 3,4 0,16 Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas de la enfermedad hasta el tratamiento 2 3,4 0,26 Tratamiento para ORVR en edema macular mediante inyecciones intravítreas de corticoides Tratamiento para HemiC-OVR en edema macular mediante inyecciones intravítreas de corticoides El inicio del manejo médico de los factores de riesgo se debe realizar dentro de los dos primeros meses tras el diagnóstico Anexo 1 116 Reducir y cumplir con los tiempos de revisión del paciente afectado 1 3,2 0,14 Incentivar la seguridad del paciente con recogida de incidencias, revisiones a tiempo, etc. 1 3 0,24 Relación del número de tratamientos puestos en marcha con el número de visitas de pacientes efectuadas 1 3 0,24 Acreditar el perfil del profesional 3 2,8 0,39 Avanzar en la gestión del conocimiento mediante, P. ej., la confirmación en recogida de datos 1 2,6 0,34 Estudiar la relación costeeficacia del tratamiento al paciente afectado 1 2,6 0,34 OVCR con trombosis por glaucoma de ángulo abierto Uso de fármacos antihipertensivos en los pacientes con OVR que presenten una hipertensión arterial ORVR con trombosis hipertensión arterial Tratamiento de OVR con neurotomía óptica radial 117 Anexo 1 Tratamiento de OVR con anticoagulación local Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas Se recomienda descartar la hiperhomocisteinemia en todos los pacientes con OVCR Entre un tercio y la mitad de los pacientes con ORVR recuperan la visión a 20/40 o mejor sin tratamiento Las inyecciones perioculares de acetónido de triamcinolona presentan una eficacia mucho menor que cuando el fármaco se administra por vía intraocular La pauta más común de tratamiento es realizar dos o tres inyecciones durante los 5-6 primeros meses Los tratamientos anticoagulantes tales como la aspirina, heparina o trombolíticos intravenosos no han demostrado suficiente eficacia Los anticoagulantes, la heparina, no han demostrado ser eficaces 118 Anexo 1 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA LA OCLUSION VASCULAR VENOSA DE LA RETINA • HemiC-OVR con trombosis - diabetes mellitus • HemiC-OVR con trombosis - hiperviscosidad sanguínea • HemiC-OVR con trombosis - hiperlipidemia • HemiC-OVR con trombosis - trombofilia • Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas • Complicaciones potenciales: cataratas, defectos en la capa de fibras nerviosas, hemorragia, desgarros retinianos, desprendimiento de retina, gliosis postoperatoria ANEXO 2. Valoración de los expertos para criterios de la Degeneración Macular Asociada a la Edad 121 Anexo 2 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Pertinencia E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 - Considerar edad >50 años 5 3 3 5 5 5 2 5 5 5 5 3 3 4 4 4,1 70,2 66,67 - Tras la realización de una fotocoagulación con láser térmico, a los 15 días se debe controlar al paciente, incluyendo AGF, que se repetirá entre 4 y 6 semanas 0 1 0 3 0 0 2 0 4 0 0 2 0 4 0 1,1 1,2 13,33 - Tras la inyección intravítrea de Macugen®, el seguimiento se establecerá cada 6 semanas 3 4 1 5 0 3 2 1 4 0 3 3 1 5 0 2,3 12,5 26,67 - Tratamiento al paciente mediante un seguimiento mensual 5 4 5 5 5 5 2 3 2 4 5 4 4 5 5 4,2 70,7 80,00 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 5 5 5 5 5 5 4 5 4 3 5 4 3 4 4 4,4 84,0 86,67 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 5 4 3 5 4 5 3 3 4 3 5 4 4 4 3 3,9 60,5 66,67 Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. 5 5 5 4 4 1 2 4 3 4 3 3 3 4 5 3,7 46,4 60,00 Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas de la enfermedad hasta el tratamiento Factibilidad Sensibilidad Anexo 2 122 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Agilizar el flujo del paciente: cumplimiento a tiempo de visitas consecutivas y revisiones, evitar largo tiempo de espera desde comienzo de los síntomas, etc. - Control estricto del paciente con un esquema adecuado al tratamiento empleado 5 5 4 5 0 5 2 3 3 0 5 3 5 5 0 3,3 35,6 53,33 Fomentar la educación sanitaria para la detección precoz: uso de rejillas, detección de síntomas de enfermedad, etc. 5 5 5 5 3 3 3 3 5 3 5 4 4 5 3 4,1 65,7 60,00 Incentivar la seguridad del paciente con recogida de incidencias, revisiones a tiempo, etc. 5 4 2 4 3 3 3 3 3 2 5 3 2 3 2 3,1 30,2 26,67 - Los criterios de retratamiento se basan en la agudeza visual, los hallazgos en la OCT y en la exploración con biomicroscopía del fondo de ojo 5 4 4 5 5 4 3 5 5 5 4 3 5 5 5 4,5 89,1 86,67 -Es aconsejable realizar una AGF en el momento del diagnóstico 5 4 4 5 5 5 4 5 2 4 5 4 5 4 4 4,3 81,0 93,33 - Diagnóstico a través de la AGF 5 2 3 5 4 5 2 5 2 4 5 2 4 4 4 3,7 52,0 66,67 - Diagnóstico a través de la OCT 5 4 4 5 5 5 4 5 5 4 5 4 4 5 5 4,6 97,3 100,00 Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 123 Anexo 2 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Seguridad al paciente con necesidad de tratamiento de endoftalmitis, con evento de ACV/IAM, etc. 5 5 4 4 2 3 4 5 4 2 3 4 4 4 2 3,7 49,0 66,67 Integración entre niveles primariahospital 5 5 4 5 2 3 2 2 3 2 3 3 3 5 2 3,3 32,3 33,33 Para mayor seguridad definir pautas de tratamiento, recoger incidencias, etc. 5 4 3 5 2 5 3 3 4 2 5 3 2 5 2 3,5 43,9 46,67 El oftalmólogo debe establecer criterios de selección con estándares claros del paciente respondedor al tratamiento En cualquier caso, será el criterio del oftalmólogo el que decidirá cuál o cuáles de las pruebas son necesarias y cuáles pueden obviarse en cada visita de control 5 3 3 3 2 4 3 2 2 2 4 3 4 4 2 3,1 28,3 33,33 Relación del número de tratamientos puestos en marcha con el número de visitas de pacientes efectuadas 5 3 3 3 3 4 3 4 3 3 4 3 4 4 3 3,5 41,6 40,00 Acreditar el perfil del profesional 5 4 2 5 3 2 2 2 3 2 2 3 2 4 2 2,9 21,7 26,67 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 2 124 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Avanzar en la gestión del conocimiento mediante, P. ej., la confirmación en recogida de datos 5 4 2 5 1 2 3 2 4 1 5 3 2 5 1 3,0 26,1 40,00 Estudiar la relación costeeficacia del tratamiento al paciente afectado 2 4 4 5 2 2 4 2 5 2 2 4 4 5 2 3,3 34,7 53,33 Cuando se trata del primer ojo del paciente se debe advertir al enfermo de la bilateralidad de la enfermedad 5 3 2 5 5 5 4 2 5 3 2 4 2 5 4 3,7 51,7 60,00 Recomendación como dosis de “ataque” o de “inicio” la realización de tres inyecciones intravítreas consecutivas 5 4 2 5 4 5 4 2 5 4 5 3 2 5 5 4,0 64,0 73,33 Las dosis altas de vitaminas antioxidantes y minerales no están exentas de riesgo 3 3 2 5 1 3 3 2 2 0 3 3 2 4 0 2,4 13,4 13,33 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 125 Anexo 2 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Ranibizumab: el empleo de tres inyecciones consecutivas cada 4 semanas permite obtener el mejor resultado en términos de mejoría de la agudeza visual 5 4 2 5 5 5 4 2 2 4 5 3 2 3 5 3,7 51,4 60,00 Recomendación como dosis de “ataque” o de “inicio” la realización de tres inyecciones intravítreas consecutivas 5 4 2 5 0 5 4 2 4 0 5 3 2 4 0 3,0 26,9 53,33 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 2 126 Criterios de medidas de resultados para la degeneración macular Pertinencia Factibilidad Sensibilidad E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 DMAE atrófica. Síntomas de pérdida progresiva de agudeza visual 5 3 3 5 3 5 3 5 5 3 5 3 2 3 3 3,7 51,1 40,00 DMAE atrófica. Síntomas de dificultad de lectura 5 4 1 5 5 5 4 5 5 5 5 3 1 4 5 4,1 69,1 80,00 DMAE atrófica. Hallazgos en fondo de ojo 2 4 4 5 5 2 4 3 5 5 2 4 4 5 5 3,9 60,80 73,33 DMAE exudativa. Síntomas de pérdida brusca y progresiva de agudeza visual 5 5 4 5 3 5 4 4 5 3 5 4 3 4 3 4,1 70,22 73,33 DMAE exudativa. Síntomas de estocoma central 5 4 3 5 5 5 4 4 5 5 5 3 1 4 5 4,2 72,9 80,00 DMAE exudativa. Síntomas de fotopsias 2 2 1 3 2 2 2 4 5 1 2 2 1 3 1 2,2 10,1 13,33 DMAE exudativa. Síntomas de metamorfopsia 5 4 4 5 5 5 4 4 5 5 5 4 4 5 5 4,6 97,3 100,00 DMAE exudativa. Síntomas de dificultad de lectura 3 4 3 5 5 3 4 4 5 5 3 4 3 4 5 4,0 63,84 66,67 DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: desprendimiento de retina 2 2 2 3 2 2 2 4 4 1 2 2 3 3 1 2,3 12,6 13,33 DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: hemorragia 4 4 4 5 5 4 4 4 5 5 3 3 4 4 5 4,2 73,6 86,67 DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: exudados lipídicos 4 3 2 5 2 4 3 4 4 2 3 3 3 4 2 3,2 32,6 40,00 DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: fibrosis subretiniana 4 3 3 5 4 4 3 4 4 4 3 3 3 4 4 3,7 49,1 60,00 DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: desprendimiento del EPR 5 4 2 5 4 5 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3,9 57,12 73,33 DMAE exudativa. Tratamiento con antiangiogénicos 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 4 5 5 5 4,8 110,4 100,00 DMAE exudativa. Tratamiento de recidivas 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 4 4 5 5 5 4,7 105,8 100,00 DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas por tratamiento de infección ocular previo 2 4 3 0 4 2 3 4 0 4 3 3 3 0 4 2,6 17,6 33,33 DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas con uso de material estéril 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 3 4 4 5 5 4,7 100,8 93,33 DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas con uso de anestesia tópica 5 4 2 5 3 5 4 4 5 3 3 3 2 5 3 3,7 51,07 53,33 DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas por reducción de la flora bacteriana de la superficie ocular y párpados con povidona 5 4 5 5 5 5 4 4 5 5 3 3 4 5 5 4,5 88,3 86,67 Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio ANEXO 3. Valoración de los expertos para criterios del Edema Macular y la Retinopatía Diabética 129 Anexo 3 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Establecer un control exhaustivo al paciente diabético Diagnóstico controlado a pacientes diabéticos tipo I y II: diagnóstico anual durante 3-5 años 5 4 2 5 5 2 3 3 5 5 5 3 2 5 5 3,9 60,5 60,00 Perfil del paciente con un estándar diabético de 7 o menos 5 5 5 5 5 2 3 4 3 5 4 4 5 4 5 4,3 74,8 80,00 Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. 5 4 5 5 4 2 2 5 4 4 2 3 5 4 5 3,9 59,4 73,3 La valoración del edema debe incluir siempre: agudeza visual corregida, examen biomicroscópico, retinografía y OCT 5 4 3 5 5 5 3 4 4 4 5 3 4 5 5 4,3 77,4 80,00 La OCT es más sensible para identificar la adhesión vitreomacular y permite un diagnóstico más precoz de un desprendimiento parcial de vítreo posterior 5 5 3 5 5 5 4 4 5 4 5 3 3 5 3 4,3 76,9 73,3 Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 3 130 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Aplicar tratamientos con láser de rejilla 5 3 4 5 0 5 3 4 5 0 3 3 4 5 0 3,3 34,7 53,33 Tratamiento: láser argón focal/rejilla (EMCS) sin tracción 5 3 4 5 0 5 3 4 5 0 3 3 4 5 0 3,3 34,7 53,33 Tratamiento: láser argón focal (EMCS) con tracción y repercusión funcional 2 2 1 3 0 5 3 1 3 0 3 3 1 3 0 2,0 7,7 6,67 Tratamiento: láser difuso (EMCS) sin tracción: grosor macular >400 μm 5 3 2 3 0 5 3 2 3 0 3 3 2 3 0 2,5 14,9 13,33 Tratamiento: láser difuso (EMCS) sin tracción: grosor macular <400 μm 5 3 2 5 0 5 3 2 4 0 3 3 2 4 0 2,7 20,2 33,33 Tratamiento: láser difuso (EMCS) con tracción y repercusión funcional 2 3 1 3 0 5 3 1 3 0 3 3 1 3 0 2,1 8,6 6,67 Tratamiento EM quístico con cirugía vitreorretiniana –CVR 2 3 3 2 0 5 3 3 3 0 3 3 3 3 0 2,4 13,4 6,67 La opción actualmente en vigor y que forma parte de los protocolos establecidos es la aplicación de láser en rejilla modificada La opción actualmente en vigor y que forma parte de los protocolos establecidos es la aplicación de láser en rejilla modificada Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 131 Anexo 3 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Tratamiento EM isquémico con tracción: cirugía vitreorretiniana –CVR 5 4 1 2 0 5 4 1 2 0 3 3 1 2 0 2,2 10,4 26,67 Depósito lídico masivo sin tratamiento 5 2 1 4 0 5 2 1 4 0 5 2 1 3 0 2,3 12,7 33,33 El oftalmólogo debe establecer criterios de seguimiento clínico según el riesgo en que se encuentre el paciente De acuerdo con los criterios del ETDRS el tratamiento debe repetirse a los 3-4 meses si el edema no se ha resuelto (máximo 3 tratamientos) 5 3 2 5 5 5 3 2 5 4 5 3 2 4 5 3,9 57,8 60,00 Seguridad al paciente con necesidad de tratamiento de endoftalmitis, con evento de ACV/IAM, etc, etc. Complicaciones descritas con el uso de la TAIV68-71: glaucoma, DR, cataratas, endoftalmitis, etc.) 3 4 2 0 2 3 4 3 0 2 3 4 2 0 2 2,27 11,6 20,00 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 5 5 5 5 5 5 4 5 5 4 5 4 3 5 4 4,60 96,6 93,33 La opción actualmente en vigor y que forma parte de los protocolos establecidos es la aplicación de láser en rejilla modificada Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 3 132 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 5 4 3 5 4 5 3 3 5 3 5 4 4 5 3 4,07 67,0 66,7 Entre las alternativas farmacológicas propuestas para el control del edema macular difuso están la triamcinolona intravítrea y los nuevos fármacos antiVEGF 5 3 0 5 0 5 3 0 4 0 5 3 0 5 0 2,53 16,2 40,00 Considerar la terapia antiangiogénica o corticoterapia intravítrea 5 4 4 5 3 5 4 4 4 3 5 3 4 5 3 4,07 67,2 73,3 Es preciso insistir en el control enviando al paciente al endocrino/ nefrólogo siempre que sea necesario dada la gran influencia de estos factores de riesgo 5 5 4 5 5 5 4 3 3 4 5 4 4 5 5 4,40 83,9 86,67 Aplicar tratamiento con corticoides Integración entre niveles primariahospital Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 133 Anexo 3 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Para mayor seguridad definir pautas de tratamiento, recoger incidencias, etc. 5 4 3 5 2 4 3 3 4 2 4 3 2 5 2 3,40 38,9 46,67 Agilizar el flujo del paciente: cumplimiento a tiempo de visitas consecutivas y revisiones, evitar largo tiempo de espera desde comienzo de los síntomas, etc. 5 4 3 4 4 3 2 2 3 3 3 3 4 4 4 3,40 37,4 46,67 Establecer criterios de selección con estándares claros del paciente respondedor al tratamiento Se planteará tratamiento siempre que exista un edema macular clínicamente significativo 5 3 3 5 3 5 3 3 4 3 5 3 3 4 2 3,60 46,5 40,00 Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas 5 4 3 5 3 3 2 3 3 3 5 3 3 4 4 3,53 42,6 40,00 5 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 3 5 4 3 3,60 46,1 46,67 Incentivar la seguridad del paciente con recogida de incidencias, revisiones a tiempo, etc. Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 3 134 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Acreditar el perfil del profesional 5 5 2 5 5 2 3 2 4 3 2 3 2 4 4 3,4 37,0 46,67 Avanzar en la gestión del conocimiento mediante, P. ej., la confirmación en recogida de datos 3 4 2 5 0 2 3 2 3 0 2 3 2 4 0 2,3 12,3 20,00 Estudiar la relación costeeficacia del tratamiento al paciente afectado 0 4 3 5 2 0 3 2 5 2 0 3 3 5 2 2,6 17,5 26,67 El tratamiento de elección del edema continúa siendo la fotocoagulación focal 4 2 1 5 0 0 3 1 5 0 0 3 1 5 0 2,0 7,8 26,67 La opción más extendida es el uso de 4 mg de triamcinolona intravítrea en pacientes no vitrectomizados y 8 mg en los vitrectomizados 2 2 0 4 0 0 3 0 4 0 0 3 0 4 0 1,5 3,1 20,00 En algunos casos se realizará cirugía, aunque hay estudios que no encuentran mejoría 2 3 4 5 0 0 3 4 4 0 0 3 4 4 0 2,4 13,6 40,00 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 135 Anexo 3 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA EDEMA MACULAR Y RETINOPATÍA DIABETICA Pertinencia Factibilidad Sensibilidad E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Retinopatía diabética. Sin RD aparente llevar control oftalmológico anual o bianual 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. RD leve llevar control oftalmológico anual 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. RD moderada llevar control oftalmológico semestral 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. RD severa llevar control oftalmológico bimensual/trimestral 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. Con hemovítreo y DR regmatógeno o mixto aplicar CVR urgente 5 5 5 5 5 5 4 5 4 5 5 4 5 5 5 4,8 110,4 100,00 Retinopatía diabética. Con hemorragia premacularretrohialoidea aplicar CVR <1 mes 5 4 3 4 5 5 4 3 4 5 5 4 3 4 5 4,2 74,1 80,00 Retinopatía diabética. Con hemorragia recurrente tras CVR realizar cirugía retinovítrea en 2-4 semanas 5 4 3 5 4 5 4 3 5 4 5 4 3 5 4 4,2 74,1 80,00 Retinopatía diabética. Con desprendimiento de retina aplicar CRV (si afecta a la mácula, tamponador selectivo) 5 5 3 5 5 5 4 3 5 5 5 4 3 5 5 4,5 89,1 80,00 Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio ANEXO 4. Valoración de los expertos para criterios de la Oclusión Vascular Venosa de la Retina 139 Anexo 4 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Si el paciente permanece estable en el segundo año se pueden realizar seguimientos semestralmente y luego de forma anual 5 4 3 5 5 5 3 3 5 3 5 3 3 5 4 4,1 66,9 66,7 Puede ser suficiente con revisar cada 2-3 meses, a menos que existan factores de riesgo particulares 2 4 0 5 5 2 3 0 5 3 2 3 0 5 4 2,9 23,3 40,00 Controles periódicos durante 3 años para detectar si hay conversión a la forma isquémica 2 4 3 4 4 2 4 3 5 3 2 3 3 4 4 3,3 37,0 46,67 Seguimiento AV de 20/40 o superior: control cada 1-2 meses durante 6 meses y anual si el proceso está estable 5 3 2 5 4 5 3 4 5 3 5 3 2 5 4 3,9 57,8 60,00 Establecer un control exhaustivo al paciente afectado Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 4 140 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 AV inferior a 20/200: control mensual durante los 6 primeros meses y después bimensualmente los siguientes 6 meses 3 3 2 5 4 3 3 4 3 3 3 3 2 4 4 3,3 34,8 33,33 AV entre 20/50 y 20/200: control mensual durante los primeros 6 meses 5 3 2 4 3 4 3 4 4 3 4 3 2 4 4 3,5 41,6 53,33 Si en algún momento la AV disminuye por debajo de 20/200, será necesaria una evaluación del estado de perfusión con seguimiento mensual durante otros 6 meses 5 3 2 5 4 4 3 4 3 4 4 3 2 4 4 3,6 46,5 60,00 5 2 1 5 5 2 2 1 3 5 5 2 1 5 5 3,3 33,7 46,67 Establecer un control exhaustivo al paciente afectado Perfil del paciente con un estándar diabético de 7 o menos Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 141 Anexo 4 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Aplicar tratamientos con láser de rejilla Factibilidad Sensibilidad E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 5 5 5 5 5 2 4 5 4 4 4 4 5 5 4 4,4 83,6 93,33 Habitualmente la AGF no se realiza en la fase aguda de las OVR por el efecto pantalla de las hemorragias. Se suele esperar de 3 a 6 meses desde la fase aguda 4 2 5 5 5 3 3 5 4 4 2 3 3 4 4 3,7 51,1 60,00 Pruebas complementarias para OVCR con AGF 5 3 2 5 5 5 3 2 4 4 5 3 3 3 5 3,8 54,7 53,33 Tratamiento para ORVR en edema macular mediante láser de rejilla 5 3 1 4 1 4 3 1 4 2 3 3 1 4 2 2,7 20,4 33,33 Tratamiento para HemiCOVR en edema macular mediante láser de rejilla 4 3 1 4 0 3 3 1 4 0 3 3 1 4 0 2,3 11,6 26,67 Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Pertinencia Anexo 4 142 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 OVCR isquémica mediante un control mensual y PFC 5 4 4 5 5 5 4 4 5 5 5 3 4 5 5 4,5 93,1 93,33 OVCR no isquémica mediante un control periódico durante 3 años de agudeza visual 2 3 2 4 5 2 3 3 5 5 2 3 3 4 5 3,4 39,2 40,00 Seguridad al paciente con necesidad de tratamiento de endoftalmitis, con evento de ACV/IAM, etc. 2 4 2 3 3 2 4 2 3 3 2 3 2 3 3 2,7 20,4 13,33 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 5 5 5 5 4 5 4 5 5 2 5 4 3 5 5 4,5 88,7 86,67 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 5 4 3 5 4 5 3 3 5 3 5 3 4 5 5 4,1 70,2 66,7 El oftalmólogo debe establecer criterios de seguimiento clínico según el riesgo en que se encuentre el paciente Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 143 Anexo 4 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 - Tratamiento para ORVR en Edema macular mediante inyecciones intravítreas de corticoides 5 3 3 5 4 5 3 4 5 3 5 3 3 5 4 4,0 64,0 60,00 - Tratamiento para HemiCOVR en Edema macular mediante inyecciones intravítreas de corticoides 5 3 3 5 0 5 3 4 5 0 5 3 3 5 0 3,3 34,8 46,67 Integración entre niveles primariahospital 5 4 3 3 4 2 3 2 3 3 2 3 2 3 4 3,1 27,7 26,67 Para mayor seguridad definir pautas de tratamiento, recoger incidencias, etc. 2 4 2 4 3 2 4 2 3 3 2 3 2 4 3 2,9 23,5 26,67 Agilizar el flujo del paciente: cumplimiento a tiempo de visitas consecutivas y revisiones, evitar largo tiempo espera desde comienzo de los síntomas, etc. 5 4 3 4 4 2 3 3 4 3 2 3 3 4 4 3,4 38,4 46,67 Fomentar los tratamiento con corticoides Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 4 144 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Establecer criterios de selección con estándares claros del paciente respondedor al tratamiento 5 4 3 5 0 3 3 3 4 0 3 3 4 4 0 2,9 24,8 40,00 Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas de la enfermedad hasta el tratamiento El inicio del manejo médico de los factores de riesgo se debe realizar dentro de los dos primeros meses tras el diagnóstico 5 4 3 5 4 2 3 3 5 3 4 3 3 5 4 3,7 51,1 53,33 Reducir y cumplir con los tiempos de revisión del paciente afectado 5 4 5 4 3 5 3 3 3 3 5 3 5 4 3 3,9 57,1 53,33 Incentivar la seguridad del paciente con recogida de incidencias, revisiones a tiempo, etc. 3 4 4 4 2 3 3 4 3 2 3 3 2 4 2 3,1 28,6 33,33 Relación del número de tratamientos puestos en marcha con el número de visitas de pacientes efectuadas 3 4 2 3 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 2 2,7 18,9 6,67 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 145 Anexo 4 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Acreditar el perfil del profesional Pertinencia Factibilidad Sensibilidad E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 5 4 2 5 3 5 3 2 4 2 5 3 2 4 2 3,4 38,9 46,67 Avanzar en la gestión del conocimiento mediante, P. ej., la confirmación en recogida de datos 5 4 2 5 1 3 3 2 4 1 5 4 2 5 1 3,1 30,1 46,67 Estudiar la relación costeeficacia del tratamiento al paciente afectado 4 4 2 5 2 3 3 2 5 2 3 3 2 5 2 3,1 30,6 33,33 OVCR con trombosis por glaucoma ángulo abierto 3 2 1 5 0 3 3 1 4 0 3 3 1 5 0 2,3 11,6 20,00 Uso de fármacos antihipertensivos en los pacientes con OVR que presenten una hipertensión arterial 2 4 4 4 0 2 4 4 5 0 2 3 4 4 0 2,8 21,8 53,33 ORVR con trombosis hipertensión arterial 3 4 2 4 0 3 4 2 5 0 3 3 2 4 0 2,6 17,5 33,33 Anexo 4 146 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Tratamiento de OVR con neurotomía óptica radial 0 2 2 3 1 0 3 2 2 1 0 3 2 3 1 1,7 4,6 0,00 Tratamiento de OVR con anticoagulación local 0 4 2 3 0 0 3 2 2 0 0 3 2 3 0 1,6 4,0 6,67 Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas 5 4 4 5 5 5 3 3 4 5 5 3 4 4 5 4,3 77,3 80,00 Se recomienda descartar la hiperhomocisteinemia en todos los pacientes con OVCR 4 2 3 4 0 4 3 3 3 0 3 3 3 4 0 2,6 17,6 26,67 Entre un tercio y la mitad de los pacientes con ORVR recuperan la visión a 20/40 o mejor sin tratamiento 5 3 1 5 0 3 3 1 5 0 4 3 1 4 0 2,5 16,1 33,33 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad 147 Anexo 4 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 Las inyecciones perioculares de acetónido de triamcinolona presentan una eficacia mucho menor que cuando el fármaco se administra por vía intraocular 5 2 1 5 0 5 3 1 5 0 5 3 1 5 0 2,7 20,4 40,00 La pauta más común de tratamiento es realizar dos o tres inyecciones durante los 5-6 primeros meses 2 3 1 5 0 2 3 1 5 0 2 3 1 4 0 2,1 9,7 20,00 Los tratamientos anticoagulantes tales como la aspirina, heparina o trombolíticos intravenosos no han demostrado suficiente eficacia 1 3 1 5 0 1 3 1 5 0 1 3 1 5 0 2,0 8,0 20,00 Los anticoagulantes, la heparina, no han demostrado eficacia 0 3 1 5 0 0 3 1 5 0 0 3 1 5 0 1,8 5,8 20,00 Pertinencia Factibilidad Sensibilidad Anexo 4 148 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA LA OCLUSION VACULAR VENOSA DE RETINA Pertinencia Factibilidad Sensibilidad E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 E1 E2 E3 E4 E5 Media Producto % respuesta ≥4 HemiC-OVR con trombosis diabetes mellitus 5 3 1 5 1 5 3 5 5 1 5 3 2 5 1 3,3 36,5 46,67 HemiC-OVR con trombosis hiperviscosidad sanguínea 5 4 1 5 1 5 3 5 5 1 5 3 2 4 1 3,3 36,5 53,33 HemiC-OVR con trombosis Hiperlipidemia 5 4 1 5 1 5 3 5 5 1 3 3 2 4 1 3,2 31,6 46,67 HemiC-OVR con trombosis trombofilia 5 4 1 5 1 5 3 4 5 1 5 3 2 4 1 3,3 34,6 53,33 Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas 5 4 1 5 5 5 3 3 5 5 5 3 2 5 5 4,1 67,2 66,7 Complicaciones potenciales: cataratas, defectos en la capa de fibras nerviosas, hemorragia, desgarros retinianos, desprendimiento de retina, gliosis postoperatoria 2 4 1 4 2 2 3 3 5 2 2 3 2 3 2 2,7 18,7 20,00 Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio ANEXO 5. Proceso de selección de los indicadores 151 Anexo 5 SELECCIÓN DE LOS INDICADORES Tras proponer los indicadores obtenidos de las guías y una vez emparejados con los que propusieron los expertos en el debate, se le pidió a cada participante que priorizara, otorgando una valoración de 0 a 5, la importancia que en su opinión le refería cada emparejamiento. Con el fin de seleccionar los emparejamientos más representativos y los que finalmente formarán la batería de cada una de las tres enfermedades de retina, se calculó la media, el producto y el porcentaje de respuesta de puntuación 4 o mayor de cada uno de ellos, lo que permitió seleccionar aquellos que finalmente formarán la batería de los indicadores. CRITERIOS DE CALIDAD E INDICADORES DE GUÍAS SELECCIONADOS PARA LA DMAE Media final del criterio Producto de las valoraciones de expertos % de puntuación ≥ 4 Considerar edad >50 años 4,1 70,2 66,67 Tratamiento al paciente mediante un seguimiento mensual 4,2 70,7 80,00 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 4,4 84,0 86,67 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 3,9 60,5 66,67 Fomentar la educación sanitaria para la detección precoz: uso de rejillas, detección de síntomas de enfermedad, etc. 4,1 65,7 60,00 Los criterios de retratamiento se basan en la agudeza visual, los hallazgos en la OCT y en la exploración con biomicroscopía del fondo de ojo 4,5 89,1 86,67 Es aconsejable realizar una AGF en el momento del diagnóstico. 4,3 81,0 93,33 Diagnóstico a través de la AGF 3,7 52,0 66,67 Diagnóstico a través de la OCT 4,6 97,3 100,00 Cuando se trata del primer ojo del paciente se debe advertir al enfermo de la bilateralidad de la enfermedad 3,7 51,7 60,00 Recomendación como dosis de “ataque” o de “inicio” la realización de tres inyecciones intravítreas consecutivas 4,0 64,0 73,33 Ranibizumab: el empleo de tres inyecciones consecutivas cada 4 semanas permite obtener el mejor resultado en términos de mejoría de la AV. 3,7 51,4 60,00 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Control progresivo al paciente para evitar la larga demora desde la detección de los síntomas de la enfermedad hasta el tratamiento Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio Anexo 5 152 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA LA DEGENERACIÓN MACULAR Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Media Producto de las valoraciones de expertos % de puntuación ≥ 4 DMAE atrófica. Síntomas de dificultad de lectura 4,1 69,1 80,00 DMAE exudativa. Síntomas de estocoma central 4,2 72,9 80,00 DMAE exudativa. Síntomas de metamorfopsia 4,6 97,3 100,00 DMAE exudativa. Síntomas de clínica área macular: memorragia 4,2 73,6 86,67 DMAE exudativa. Tratamiento con antiangiogénicos 4,8 110,4 100,00 DMAE exudativa. Tratamiento de recidivas 4,7 105,8 100,00 DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas con uso de material estéril 4,7 100,8 93,33 DMAE exudativa. Manejo de inyecciones intravítreas por reducción de la flora bacteriana de la superficie ocular y párpados con povidona 4,5 88,3 86,67 Para ver puntuaciones completas ver Anexo 2. Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio 153 Anexo 5 CRITERIOS DE CALIDAD E INDICADORES DE GUÍAS SELECCIONADOS PARA EL EDEMA MACULAR Y LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Media final del criterio Producto de las valoraciones de expertos % de puntuación ≥ 4 4,3 74,8 80,0 La valoración del edema debe incluir siempre: agudeza visual corregida, examen biomicroscópico, retinografía y OCT 4,3 77,4 80,0 La OCT es más sensible para identificar la adhesión vitreomacular y permite un diagnóstico más precoz de un desprendimiento parcial de vítreo posterior 4,3 76,9 73,3 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 4,6 96,6 93,3 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 4,07 67,0 66,7 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Perfil del paciente con un estándar diabético de 7 o menos Identificar el porcentaje de pacientes con necesidad de OCT, AGF, antibioterapia tópica, etc. Aplicar tratamiento con corticoides Considerar la terapia antiangiogénica o corticoterapia intravítrea 4,07 67,2 73,3 Integración entre niveles primaria-hospital Es preciso insistir en el control enviando al paciente al endocrino/internista/nefrólogo siempre que sea necesario dada la gran influencia de estos factores de riesgo 4,4 83,9 86,7 CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA EL EDEMA MACULAR Y LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Media Producto de las valoraciones de expertos % de puntuación ≥ 4 Retinopatía diabética. Sin RD aparente llevar control oftalmológico anual o bianual 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. RD leve llevar control oftalmológico anual 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. RD moderada llevar control oftalmológico semestral 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. RD severa llevar control oftalmológico bimensual/trimestral 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. Con hemovítreo y DR regmatógeno o mixto aplicar CVR urgente 4,8 110,6 100,00 Retinopatía diabética. Con hemorragia premacular-retrohialoidea aplicar CVR <1 mes 4,2 74,1 80,00 Retinopatía diabética. Con hemorragia recurrente tras CVR realizar cirugía retinovítrea en 2-4 semanas 4,2 74,1 80,00 Retinopatía diabética. Con desprendimiento de retina aplicar CRV (si afecta a la mácula, tamponador selectivo) 4,5 89,1 80,00 Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Para ver puntuaciones completas ver Anexo 3. Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio Anexo 5 154 CRITERIOS DE CALIDAD E INDICADORES DE GUÍAS SELECCIONADOS PARA LA OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA Media final del criterio Producto de las valoraciones de expertos % de puntuación ≥ 4 4,1 66,9 66,7 4,4 83,6 93,33 4,5 93,1 93,33 Elaboración y utilización de guías y protocolos de actuación claros para el tratamiento y prevención de la enfermedad 4,5 88,7 86,67 Asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos por el propio centro 4,1 70,2 66,7 4,0 64,0 60,00 Criterios propuestos por los expertos Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Establecer un control exhaustivo al paciente afectado Si el paciente permanece estable en el segundo año se pueden realizar seguimientos semestralmente y luego de forma anual Disposición de infraestructuras físicas bien definidas: salas, OCT, medidas normalizadas en agudeza visual, etc. El oftalmólogo debe establecer criterios de seguimiento clínico según el riesgo en que se encuentre el paciente Fomentar los tratamiento con corticoides OVCR isquémica mediante un control mensual y PFC Tratamiento para ORVR en edema macular mediante inyecciones intravítreas de corticoides Producto= Valoración media de los expertos en cuanto a Pertinencia del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Factibilidad del criterio* Valoración media de los expertos en cuanto a Sensibilidad del criterio CRITERIOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS PARA LA OCLUSIÓN VASCULAR VENOSA DE LA RETINA Criterios de calidad derivados de las guías elaboradas por SERV Se deben tratar siempre las enfermedades sistémicas asociadas Para ver puntuaciones completas ver Anexo 4. Media Producto de las valoraciones de expertos % de puntuación ≥ 4 4,3 77,3 80,0 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CALIDAD ASISTENCIAL www.calidadasistencial.es Con la colaboración de: L.ES.NPM.02.2013.0302 QF910089
