seguro principal seguro secundario informacion del paciente
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INFORMACION DEL PACIENTE Nombre (Apellido, nombre, 2do. Nombre) # de Seguro Social Apellido anterior Fecha de nacimiento Dirección Nombre Sexo ____M ____F Tiene testamento? SÍ or No Ciudad Estado Religión Código postal Idioma Raza: Etnia: __ Indio AMER ___ Asiático ___ Negro ___ Hispano ___ Blanco Otro ________ __ Hispano ___ No-hispano ___ Declina decir ___ Desconocida Teléfono casa Teléfono empleo Estado Civil: Teléfono celular __S __C __V __D Medico de cabecera Medico referente Dirección de correo electrónico: Patrón del paciente Dirección del patrón Fecha de nacimiento del cónyuge Nombre del cónyuge # de seguro social del cónyuge # de celular / del empleo del cónyuge / Dirección del patrón del cónyuge Patrón del cónyuge Contacto de emergencia Parentesco Numero de teléfono Dirección INFORMACIÓN DE PERSONA RESPONSABLE (SI ES DIFERENTE DE LA DE ARRIBA) Nombre (Apellido, nombre, 2do. Nombre) Dirección Estado Ciudad Teléfono casa Fecha de nacimiento # de seguro social Código postal Fecha de nacimiento Parentesco Idioma Numero de teléfono SEGURO PRINCIPAL Nombre de compañía de seguros Nombre del asegurado Grupo Numero: F. de nac. del asegurado Numero de Póliza # de seg. Soc. del asegurado Fecha de vigencia Copago Dirección de la Cia. de seguros SEGURO SECUNDARIO Nombre de la Cia. de Seguros Nombre del asegurado Grupo Numero: F. de Nac. del asegurado Numero de Póliza # de Seg. Social de asegurado Fecha de vigencia Copago Dirección de Cia. de Seguros AUTORIZACION DE BENEFICIOS DEL SEGURO: Yo autorizo que se paguen los beneficios de mi seguro directamente a Mercy Medical Services. Autorizo la divulgación de toda información por los proveedores de salud a mi compañía de seguros pertinente con el reclamo de mi seguro de salud. Entiendo que soy responsable financieramente por esta cuenta a menos que se haya llegado a otros acuerdos. Entiendo que los servicios que se me brindaron podrían no ser elegibles para los beneficios bajo Medicare, Medicaid u otros seguros o gestores de pagos. Los servicios que no califican para los beneficios podrían incluir análisis y procedimientos que no son cubiertos o aquellos hechos por proveedores de salud que no participan con mi plan de seguros. Los servicios no cubiertos podrían también incluir aquellos que mi medico determine necesarios médicamente, pero más tarde considerados innecesarios por mi plan de seguros. Entiendo que soy responsable por el pago de todo servicio no cubierto. ______________________________________ Firma del paciente o tutor legal _________________ Fecha CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO: Yo, el paciente abajo firmante, o persona responsable por tal paciente, a sabiendas de que yo, o el paciente, sufre una condición que requiere cuidado medico, por este medio consiento a tal cuidado medico por parte de Mercy Medical Services, abarcando procedimientos de diagnostico de rutina y tratamiento medico del doctor, sus asistentes o sus designados como él considere necesario. Estoy consciente que la practica de la medicina y la cirugía no son una ciencia exacta y que no se me han dado garantías del resultado de los tratamientos o exámenes en la clínica. Reconozco y consiento al examen y tratamiento ya sea del medico o el asistente medico para Mercy Medical Services. ______________________________________ Firma de paciente o tutor legal _________________ Fecha
