HEALTH SERVICE SYSTEMS, INC.
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____/______/_____ Sexo: M
F
Domicilio: ______________________________________ Ciudad: ________________ Estado: __________ Código: ________________
SS #: _______-______-_______ Estado civil: S C V D Nombre de esposo(a): ___________________________________
Teléfono #: Casa (
) ______- ________ Celular (
) ______- ________ E-mail: ______________________________________
Modo de Comunicación Preferida (Elija Uno): Teléfono Texto E-mail Idioma Preferido: Ingles
Raza:
Blanca
Afroamericano
Otro: ____________
Declinar
Etnicidad:
Hispano o Latino
Not Hispano
Otro: ____________
Declinar
Español
Como fue referido:
Paciente
Doctor____________________
Internet___________________
Otro: _____________________
Farmacia (nombre, Dirección, Teléfono #): _______________________________________________________
Mail Order :
No
_______________________________________________________
Si _______________________________________________________
INFORMACION DEL SEGURO MEDICO PRIMARIO
Compañía de Seguro: ______________________________________________________________________________________________
Plan ID#: ______________________________________________ Group#:__________________________________________________
Nombre del asegurado: _____________________________________ Fecha de nacimiento del asegurado: ________________________
SS# Del asegurado: _______________________________ Relación con el paciente: __________________________________________
INFORMACION DEL SEGURO MEDICO ADICIONAL
Compañía de Seguro: ______________________________________________________________________________________________
Plan ID#: ______________________________________________________ Group#:__________________________________________
Nombre del asegurado: __________________________________ Fecha de nacimiento del asegurado: ____________________________
SS# Del asegurado: ___________________________________ Relación con el paciente:_______________________________
CONTACTO PARA RESULTADOS
Yo autorizo a Sanitas que me informe mis resultados:
En forma personal
Casa
Celular
Otro: (
) ______-_________
Contestador Automático:
Otro Contacto:
Nombre: __________________________________________
Parentesco: ________________________________________
Teléfono #: (
) _______-____________
No Si
Ha sufrido Ud. alguna lesión en su trabajo?
EN CASO DE EMERGENCIA:
No Si
Son sus Lesiones consecuencia de un accidente?
No Si
Notificar a: _______________________________________ Parentesco: ________________________ Teléfono#: ____________________
AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO:
Autorizo a mi seguro médico para que efectúe pagos a Health Service Systems, Inc. por los servicios recibidos. Me hago responsable por los
gastos no cubiertos por mi seguro. Autorizo para que se envié la información necesaria a mi seguro a fin de que se efectúen los pagos pertinentes.
_________________________________________________________
Firma del paciente
___________________________________________
Fecha
0
