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Atención urgente
Sobredosis por opiáceos
M.L. Berruete Cilveti y A.M. Lerma Cancho
Servicio de Urgencias. Hospital de Zumarraga. Zumarraga. Gipuzkoa. España.
Causas y factores que inciden
en la intoxicación por opiáceos
intoxicaciones agudas en niños frecuentemente son accidentales, por fármacos anticatarrales que contienen derivados
opioides (codeína, dextrometorfano).
La causa más frecuente de intoxicación aguda por opiáceos en
el adulto es la sobredosis de heroína. Otras formas son los correos de drogas o body packers, utilizados en el tráfico internacional, que transportan la droga tragada, o bien vía rectal o
vaginal, generalmente envuelta en preservativos, que pueden
romperse y ocasionar toxicidad grave.
Existen diversos factores que explican la elevada frecuencia
de sobredosis por heroína: error en el cálculo de la dosis, mayor pureza de lo habitual, dosis habitual durante un tratamiento con metadona, contaminantes, reinicio del uso en antiguos
consumidores que presentaban tolerancia que vuelven al consumo con las mismas cantidades que cuando lo dejaron. Las
Figura 1.
Diagnóstico de la intoxicación por opiáceos
Para el diagnóstico de una intoxicación por opiáceos se debe
llevar a cabo una historia clínica rápida aunque minuciosa. La
exploración incluirá una auscultación para descartar un edema pulmonar no cardiogénico. Asimismo, se debe examinar la
piel en busca de signos de venopunción.
Aunque no se requiere ninguna prueba de laboratorio, hay
que solicitar una analítica básica con creatincinasa (CK), tóxicos en orina y gases arteriales. A no ser que haya otra enfer-
Algoritmo diagnóstico y terapéutico de los pacientes intoxicados por opiáceos.
Tratamiento
El tratamiento
de la intoxicación
por opiáceos se basa
en asegurar
la permeabilidad
de la vía aérea
y de la ventilación,
la monitorización
cardíaca
y la saturación arterial
de oxígeno,
y en el empleo
de su antídoto,
la naloxona.
Historia clínica
rápida y minuciosa
Información del tóxico
Hábitos tóxicos
Enfermedades de base
Medidas de soporte
Exploración física
Auscultación: descartar EAP
Inspección de piel: venopunción
Asegurar la vía aérea
y la ventilación
Pruebas complementarias
Analítica básica
CK
Gasometría
Tóxicos en orina
Radiografía de tórax
Monitorización
cardíaca y Sat O2
Antídoto
Naloxona (amp. 0,4 mg)
Dosis de ataque:
0,4-0,8 mg i.v. o s.c. c/2-3 min hasta que mejore sin pasar de 10 mg.
Mantenimiento sobre todo en opiáceos de vida media larga:
0,4-0,8 mg/h
Niños < 20 kg
0,1 mg/kg/2-3 min según respuesta
EAP: edema agudo de
pulmón;
CK: creatincinasa;
TCE: traumatismo
craneoencefálico;
ACV: accidente
cerebrovascular.
Si no hay mejoría clínica
Pensar en intoxicación sobreañadida: benzodiazepinas, sustancias adulterantes…
Buscar factores agravantes asociados: EAP no cardiogénico…
Revisar otros diagnósticos: trastornos hidroelctrolíticos, hipoglucemia, TCE, ACV…
Evaluar lavado gástrico y carbón activado, en sobredosis por vía oral, siempre con
protección de la vía aérea
Asesoramiento toxicológico
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medad asociada, la analítica básica es normal. Es importante
determinar la glucosa en sangre para descartar la hipoglucemia como causa de depresión del SNC.
La gasometría puede revelar hipoxia o hipercapnia. Una
saturación de O2 baja, una amplitud respiratoria baja, la cianosis, la bradipnea, la hipercapnia con acidosis respiratoria,
etc. indican la necesidad de soporte respiratorio; además,
hay que valorar la intubación y la administración rápida de
su antídoto (naloxona). Se aconseja practicar una radiografía
de tórax.
La exposición a opioides puede confirmarse mediante análisis de tóxicos en orina, aunque existen también tests sanguíneos más sensibles que pueden confirmar la exposición en los
raros casos en que el test en orina dé un falso negativo. Con la
rifampicina pueden darse falsos positivos. La mayoría de los
opiáceos pueden detectarse en orina sólo durante 2-3 días. La
heroína, por su escasa vida media (5-9 min), es prácticamente
indetectable en muestras biológicas.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con situaciones
que pueden producir miosis, como intoxicación con fenciclidina, organofosforados, fenotiacinas o clonidina. También hay
que establecer un diagnóstico diferencial con trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia, hipernatremia e hipercalcemia), hipotermia, hipoglucemia, infecciones, accidentes cerebrovasculares (ACV) y traumatismos del SNC.
Tratamiento de las intoxicaciones
por opiáceos
En la figura 1 se resume el abordaje diagnóstico y terapéutico
de los pacientes intoxicados por opiáceos. El tratamiento de la
intoxicación por opiáceos se basa en asegurar la permeabilidad de la vía aérea y de la ventilación, la monitorización cardíaca y la saturación arterial de oxígeno, y en el empleo de su
antídoto, la naloxona (Naloxone®).
ratoria, se debe mantener en perfusión continua 0,4-0,8 mg/h.
En los recién nacidos de madres adictas hay que administrar
0,01 mg/kg por vía intravenosa, intramuscular o en la vena
umbilical. En niños (< 20 kg) con sobredosis de opiáceos, la
dosis es de 0,1 mg/kg/2-3 min, según respuesta. En embarazadas puede administrarse igualmente.
Si la intoxicación se produce por opioides de semivida larga,
como la metadona, el dextropropoxifeno o el difenoxilato
(hasta 15 h), se puede continuar con una infusión de naloxona
a un ritmo de 2 tercios de la dosis inicial requerida para revertir la depresión respiratoria, cada hora, en infusión continua.
La vida media de la naloxona es de 30 a 100 min, mucho más
corta que la de la mayoría de los opioides (morfina, 2-3 h, metadona, 72 h), por lo que se requiere que el paciente con sobredosis sea observado mientras dure la vida media del opiáceo consumido. En general, los pacientes que han precisado
naloxona después de una sobredosis requieren vigilancia durante 12-24 h, y durante 72 h en caso de metadona. Los niños
deben ser ingresados y monitorizados un mínimo de 12-24 h.
La intoxicación por opiáceos puede coexistir con otras circunstancias que producen dilatación pupilar (hipoxia, etc.).
Así, incluso ante la evidencia de midriasis, se debe administrar
naloxona ante la sospecha de intoxicación por opiáceos.
Efectos indeseables
Entre ellos figuran la taquicardia, la hiper o hipotensión arterial,
las arritmias cardíacas, el edema pulmonar, la sudoración, la midriasis, las náuseas y los vómitos, el temblor, las convulsiones,
etc. La naloxona es un fármaco muy eficaz para controlar en muy
poco tiempo una situación de extrema gravedad, pero en adictos
puede provocar un síndrome de abstinencia, en forma de agitación y convulsiones. Este problema se puede prevenir administrando dosis bajas (bolos de 0,1 mg), que controlen la depresión
respiratoria pero sin recuperación total de la conciencia.
Otras situaciones que pueden presentarse
en el tratamiento de estos pacientes
Presentación y uso de la naloxona
La naloxona fue introducida por Foldes, en 1963. Es un antagonista puro de los opiáceos que actúa en los 3 tipos de receptores: µ (hipoventilación), κ (depresión del nivel de conciencia y miosis) y ε. Su mayor afinidad es para el receptor µ. Posee un efecto más corto que la mayoría de los opiáceos. Puede
desencadenar un síndrome de abstinencia. Los efectos de algunos opiáceos como la buprenorfina son sólo parcialmente
revertidos por la naloxona.
Presentación
Ampollas de 0,4 mg/ml que se pueden administrar por vía intravenosa, sublingual, subcutánea, intramuscular o intratraqueal (ésta a 2-3 veces la dosis inicial diluida en 5 ml de suero
fisiológico). La vía intravenosa es la más idónea, con un inicio
de acción inferior a 1 min. La naloxona puede diluirse en todo
tipo de suero y a cualquier concentración.
Posología
La dosis inicial depende de la situación clínica: 0,4 mg en casos leves, 0,8 mg en casos graves y 1,2 mg en caso de apnea.
Si no se obtiene la respuesta esperada, puede repetirse la dosis cada 2-3 min hasta revertir el cuadro o llegar a una dosis
máxima de 10 mg. Si se revierte la depresión del SNC y respi38
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Si no hay respuesta a la naloxona
En este caso debe considerarse la asociación de una intoxicación por benzodiazepinas, por lo que se debe recurrir a administrar flumazenil, 0,2 mg por vía intravenosa, en bolo de hasta 1 mg, y si hay respuesta o ésta es efímera se recurrirá a la
perfusión de 0,2 mg/h de flumazemil.
Si no hay respuesta, hay que pensar en otro depresor del
SNC y administrar tiamina, 100 mg, por vía intramuscular o intravenosa, diluida lentamente, glucosa al 50% y oxígeno. Si no
hay respuesta, el paciente persiste en coma y con depresión
respiratoria, se debe incubar e investigar otras posibles causas
o lesiones asociadas. En ocasiones, las diferentes sustancias
con que se cortan o adulteran (estricnina, talco, detergentes)
pueden producir intoxicación sobreañadida.
Edema pulmonar no cardiogénico
En caso de edema pulmonar no cardiogénico, y según el grado
de conciencia y de insuficiencia respiratoria, hay que valorar
utilizar la ventilación no invasiva.
Convulsiones
Si hay convulsiones, se administrarán benzodiazepinas. Las
convulsiones prolongadas o resistentes al tratamiento generalmente se deben a otra causa.
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Hipotensión
La hipotensión responde bien a la sobrecarga de volumen con cristaloides. En intoxicados por dextropropoxifeno con hipotensión o
shock y QRS amplio, hay que administrar 100 mEq de bicarbonato
sódico, 1M en bolo, seguidos de una infusión a 20 mEq/h.
Sobredosis por vía oral
En las sobredosis por vía oral hay que realizar un lavado gástrico (siempre tras asegurar una adecuada protección de la vía
aérea mediante intubación), seguido de la administración de
carbón activado. Se debe evitar el jarabe de ipecacuana si hay
depresión del nivel de conciencia.
Coma prolongado
En caso de coma prolongado o cíclico, se debe sospechar la
posibilidad de que el paciente sea un body packer, por lo
que debe estudiarse con una radiografía de abdomen y, en
su caso, administrar carbón activado más catárticos repetidos o bien realizar un lavado intestinal con una solución de
polietilenglicol, 2 l/h, para acelerar la evacuación de la droga.
Otras consideraciones infecciosas
Por la alta incidencia de infecciones en estos pacientes, especialmente hepatitis y sida, se recomiendan medidas universales de protección (guantes, evitar pinchazos).
Cuadros clínicos relacionados
El consumo de opiáceos puede llevar a 3 situaciones clínicas
diferentes: la sobredosis o intoxicación aguda, el síndrome de
abstinencia y la intoxicación por adulterantes.
Clínica de sobredosis
La intoxicación por opioides produce particularmente la “triada”
clínica de depresión del SNC, miosis e hipoventilación. La depresión del SNC puede oscilar desde la somnolencia hasta el coma
profundo. Algunos agonistas puros (propoxifeno y meperidina)
pueden causar también convulsiones por estímulo de los receptores delta. La miosis aparece en la mayoría de los casos, pero
puede aparecer midriasis en caso de intoxicaciones por meperidina, propoxifeno, pentazocina, etc. La depresión respiratoria
puede ir desde la bradipnea hasta la parada respiratoria.
Con menos frecuencia, pueden presentarse otros síntomas. El
edema pulmonar no cardiogénico ocurre en casi un 50% de las
sobredosis de heroína y presenta una alta mortalidad. Desde el
punto de vista cardiovascular, puede producir hipotensión y bradicardia, si bien la meperidina y la pentazocina pueden producir
taquicardia e hipertensión. El propoxifeno puede producir hipotensión grave y alteraciones de la conducción cardíaca (ensanchamiento del QRS, bloqueos auriculoventriculares, fibrilación
ventricular). Asimismo, los pacientes pueden sufrir náuseas y
vómitos (con gran riesgo de broncoaspiración por la disminución
de la conciencia asociada), estreñimiento, retención de orina, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiólisis.
muerte. A las 8-14 h de la última dosis, aparece nerviosismo e
irritabilidad, sudoración, lagrimeo, rinorrea, sialorrea, estornudos y bostezos. El insomnio es constante y pueden aparecer
contracturas musculares. A las 24-72 h pueden aparecer, entre
otros síntomas, piloerección, intenso nerviosismo y agitación,
dolores musculares generalizados, ansia de consumo, escalofríos, aumento de la temperatura corporal, hipertensión arterial,
taquicardia, palidez, taquipnea, sudoración profusa, midriasis,
estrabismo, hiperglucemia, erección y eyaculación espontáneas,
hipermenorrea, náuseas, vómitos, salivación, molestias gastrointestinales en forma de retortijones y diarreas, pérdida de peso,
temblores, rigidez, e incluso convulsiones clónicas episódicas.
Estos síntomas pueden experimentarse hasta 10 días después
de la última dosis, y desaparecen lentamente. Si es necesario un
programa de desintoxicación, se emplea metadona por vía oral.
Intoxicación por adulterantes
En caso de que la droga esté contaminada con adulterantes,
éstos pueden producir una crisis anafiláctica con shock y edema laríngeo.
A tener en cuenta
• El diagnóstico de sospecha se basa en la anamnesis, exploración física y principalmente la “tríada” clínica (depresión del sistema nervioso central, miosis
e hipoventilación). La respuesta a la naloxona también es diagnóstica.
• Aunque se dispone de pruebas de detección rápida
en orina, los resultados pueden tardar, por lo que no
debemos esperar a disponer de éstos para plantear
el tratamiento.
• En el tratamiento no está indicado el empleo de diuresis forzada, diálisis o hemoperfusión.
Errores habituales
• No priorizar las medidas de soporte de las funciones
vitales.
• Diagnosticar una intoxicación por opiáceos cuando
se está en presencia de otra sustancia u otra enfermedad.
• Esperar los resultados de laboratorio y no administrar el antídoto con la mayor brevedad posible, cuando se sospecha una intoxicación por opiáceos.
• Considerar la gravedad de la intoxicación sólo dependiendo de la gravedad de la alteración de la conciencia.
• Provocar la emesis (contraindicada si existe disminuSíndrome de abstinencia
Ocurre cuando el consumo se interrumpe bruscamente. A pesar de la aparatosidad de los síntomas, rara vez conducen a la
ción del nivel de la conciencia) o realizar lavado gástrico en situaciones en las que existe disminución de
la conciencia sin proteger la vía aérea con intubación.
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Anexo 1
Descripción de las sustancias opiáceas
Figura 2.
Las sustancias opiáceas incluyen los 20 alcaloides naturales de la amapola del opio, adormidera o Papaver
somniferum (fig. 2) y los derivados sintéticos y semisintéticos que interactúan con los receptores opiáceos de
igual manera que los productos naturales. Los opiáceos
se han utilizado durante siglos en medicina por sus
efectos analgésicos, antitusígenos y somníferos, y como drogas por su efecto sedante y euforizante:
Amapola del opio,
adormidera o
Papaver
somniferum.
“De entre todos los remedios a que Dios Todopoderoso le ha complacido dar al hombre para aliviar los sufrimientos, no hay ninguno que sea tan universal y tan
eficaz como el opio.”
Sydenham, 1680.
Las primeras descripciones del cultivo de la amapola
del opio se remontan a Mesopotamia, entre los años
7000 y 4000 a. C. En 1806, el químico alemán Sertürner aísla un alcaloide del opio, que se denominó morfina en honor a Morfeo, el dios del sueño. Posteriormente
se desarrollaron otros derivados como la codeína y la
heroína. La morfina pronto empezó a utilizarse entre los
heridos de las guerras por sus potentes propiedades
analgésicas, y se extendió a la población civil, produciéndose los primeros casos de morfinomanía. En
1874, los laboratorios Bayer diseñaron la heroína (químicamente, 3-6-diacetilmorfina), mucho más potente
que la morfina (fig. 3). La perspicacia de la “mafia”, que
adivinó la fuente de ingresos que suponía el tráfico de
heroína, junto con circunstancias sociales como la guerra de Vietnam y su repercusión sobre la juventud, favorecieron que el consumo de heroína se extendiera entre
los jóvenes.
O
HO
CH3CO
O
O
N
CH3
N
CH3
CH3CO
HO
O
Morfina
Heroína
Figura 3. Estructuras químicas de la morfina y la heroína.
Anexo 2
Mecanismo de acción de los opiáceos
El uso de la heroína a corto plazo produce un placer intenso y una sensación de bienestar, disminuye las sensaciones dolorosas, inhibe el apetito, produce sensación de calor, náuseas y vómitos, enlentece la frecuencia respiratoria,
y disminuye la presión arterial, la temperatura y el pulso.
Los opiáceos ejercen su acción a través de su
unión a receptores opioides. Estos receptores están
distribuidos ampliamente en el sistema nervioso central (SNC) y periférico, así como en el tracto gastrointestinal. Su unión a estos receptores es variable dependiendo del fármaco, lo que explica la diversidad de
acción entre ellos y su diferente toxicidad. Existen, al
menos, 5 grandes receptores: mu (µ), kappa (κ), sig-
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ma (σ), delta (δ) y épsilon (ε) y se encuentran concentrados en áreas relacionadas con la percepción del
dolor. La estimulación de los receptores mu, situados
en áreas cerebrales encargadas de las sensaciones
dolorosas, produce analgesia, euforia, placer, depresión respiratoria y miosis, y se activa por los opioides
similares a la morfina. Estos receptores son bloqueados por los antagonistas puros y por los agonistas-antagonistas. Los situados en la médula espinal y el cerebro, producen analgesia, miosis, depresión respiratoria y sedación, y se estimulan fundamentalmente
por los agonistas-antagonistas. La estimulación de los
receptores y producen disforia, alucinaciones, psicosis
y convulsiones.
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Anexo 3
Clasificación de las sustancias opiáceas
En el argot de los adictos, la heroína se conoce como
reina, burro, caballo, nieve, poderosa, chute, horse,
jaco, línea, azúcar morena, dama blanca, papelina,
polvo blanco, power, sugar, hero, jinete del Apocalipsis o speedball (heroína + cocaína); por vía intravenosa se denomina pico, y fumada, chino.
Los opiáceos se absorben rápidamente por todas
las vías excepto por la piel. Los efectos más rápidos
y pronunciados suceden tras la administración intravenosa. Los efectos máximos se ven a los 10 min
tras la administración intravenosa, a los 30 min después de la administración intramuscular, y a los 90
después de la ingestión oral. La mayoría del metabolismo se produce en el hígado, y se excretan pequeñas cantidades directamente en la orina o las heces.
La vida media es de 5-9 min para la heroína (aunque
su efecto dura de 3 a 4 h), 2-3 h para la morfina y
más de 22 h para la metadona.
En la tabla I se detalla la clasificación de los opiáceos según su origen. Sin embargo, en ocasiones puede
Tabla I.
Clasificación de los opiaceos según su origen
Naturales
Semisintéticos
Sintéticos
Opio
Heroína
Metadona
Morfina
Oxicodona
Meperidina
Codeína
Buprenorfina
Fentanilo
Papaverina
Oximorfona
Tramadol
Propoxifeno
Pentazocina
resultar más útil clasificar los opioides según la naturaleza de la interacción con el receptor opioide en:
Agonistas puros. Estimulan los receptores mu y provocan la aparición de los efectos propios de la morfina
(analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis).
Son agonistas puros la heroína, la morfina, la codeína,
la metadona, la meperidina, la oxicodona, el propoxifeno, el fentanilo, etc. El efecto analgésico de un agonista
puro es creciente según la dosis, y su límite está en la
aparición de toxicidad.
Antagonistas puros. Tienen afinidad por los receptores
opioides (sobre todo los mu), pero carecen de actividad
intrínseca; desplazan de forma competitiva los agonistas de sus receptores interfiriendo su acción, por lo
que son útiles para la sobredosis, pero no producen
ningún efecto por sí mismos. En este grupo se encuentran la naloxona y la naltrexona.
Agonistas parciales. Presentan afinidad por los receptores, pero su actividad intrínseca es menor que la de los
agonistas puros. Un ejemplo de agonista parcial es la
buprenorfina.
Agonistas-antagonistas. Se comportan como agonistas
y antagonistas. Se comportan como agonistas sobre
los receptores y como antagonistas sobre los receptores mu. No ofrecen ventajas sobre los agonistas puros
porque tienen un rango de dosis limitado, un efecto
analgésico techo y similares efectos secundarios, incluida la capacidad de crear dependencia. Incluyen la
pentazocina, el butorfanol y la nalbufina. J
Bibliografía recomendada
Gainza I, Negué S, Martínez Velasco C, et al. Intoxicación por drogas. Anales Ais San Navarra. 2003;26. Supl 1:99-128.
Hack JB, Nelson LS, Dueñas A. Opiáceos. En: Dueñas Laita A, editor. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Barcelona: Masson; 1999. p. 320-4.
Miguez Navarro C, Vázquez López P. Intoxicaciones por drogas ilegales. En: Mintegui S, editor. Manual de intoxicaciones en pediatría.
Madrid: Ergon; 2003. p. 249-58.
Mokhlesi B, Leiken J. Adult toxicology in critical care. Part 1. General
approach to the intoxicated patient. Chest. 2003:577-92.
Nogué Xarau S. Intoxicaciones agudas: protocolos de tratamiento.
Barcelona: Morales i Torres; 2003. p. 339-41.
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