infecciones respiratorias agudas. guia clinica imss

CAPÍTULO 7
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Sergio Flores Hernández. Pediatría
Juan Antonio Trejo y Pérez. Pediatría
Hortensia Reyes Morales. Medicina familiar
Ricardo Pérez Cuevas. Medicina familiar
Héctor Guiscafré Gallardo. Infectología
Intr
oducción
Introducción
Las infecciones respiratorias agudas (IRA)
representan una proporción importante como causa de
consulta en atención primaria en todo el mundo,
principalmente en la edad pediátrica1. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), han permanecido
dentro de las primeras causas de demanda de atención
en el primer nivel de atención, a pesar del incremento
en la consulta por enfermedades crónicas.
A pesar de que la mayoría de las IRA son
autolimitadas, los errores en el diagnóstico y tratamiento
son un problema reconocido y demostrado por el uso
excesivo e inadecuado de antimicrobianos,
principalmente en las infecciones de vías respiratorias
superiores2,3, con aparición de resistencias bacterianas
además de ocasionar desperdicio de medicamentos
debido a la falta de cumplimiento de tratamientos una
vez que los síntomas han desaparecido4,5. Por otro lado,
se ha encontrado que las principales complicaciones de
las IRA no son detectadas ni tratadas oportunamente, lo
que favorece una elevada mortalidad, aún en regiones
con acceso adecuado a los servicios de salud6,7 . Es por
ello esencial utilizar los criterios recomendados por la
Organización Mundial de la Salud adaptados a nuestras
condiciones como referencia para la atención de las IRA
en el primer nivel8,9, por lo que el propósito de esta guía
es proporcionar a los médicos familiares una
herramienta que incluya estos criterios para la atención
apropiada de las IRA.
Objeti
vo
Objetiv
Otorgar recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible para la prevención, identificación
y tratamiento de las infecciones agudas de vías
respiratorias.
Usuarios
Médicos familiares.
Población blanco
Personas de todas las edades quienes, para fines
de la presente guía clínica y con base en las diferencias
epidemiológicas, se dividen en dos grupos de edad:
niños menores de 5 años y personas mayores de esta
edad.
Definición oper
ati
va de infección rrespir
espir
atoria
operati
ativ
espiratoria
aguda
Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución
acompañada de síndrome infeccioso (ataque al estado
general y/o fiebre y/o hiporexia).
Guías de práctica clínica para medicina familiar
Selección de las eevidencias
videncias
1. Palabras clave para la búsqueda: “acute respiratory
infections”, “upper respiratory tract infections”,
“rhinopharyngitis”, “pharyngitis”, “common cold”,
“tonsillitis”, “sore throat”, “otitis media”, “sinusitis”,
“laryngitis”, “bronchitis”, “pneumonia”.
2. Bases de datos consultadas: Cochrane Library,
Medline, Embase, Lilacs y Artemisa en el período
de 1998 a 2002.
3. Se identificaron 15 revisiones sistemáticas y 9
artículos en el registro de ensayos controlados en la
Cochrane Library y 90 artículos en las bases de
datos de Medline y Embase, directamente
relacionados con los objetivos de esta guía clínica.
Se encontraron 9 guías clínicas para la atención
ambulatoria de IRA en adultos o niños. La
selección de los artículos se efectuó de acuerdo
con la mejor evidencia para cada uno de los
puntos de la guía.
Clasificación del nivel de la evidencia y de la fuerza de la
recomendación
Categoría de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-análisis de
estudios clínicos aleatorizados
Fuerza de la recomendación
A. Directamente basada en
evidencia categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clínico controlado
aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorización
B. Directamente basada en
evidencia categoría II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de
cohorte
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlación, casos y
controles y revisiones clínicas
C. Directamente basada en
evidencia categoría III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categorías I o II
IV. Evidencia de comité de
expertos, reportes, opiniones o
experiencia clínica de
autoridades en la materia o
ambas
D. Directamente basadas en
evidencia categoría IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical
guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59
70
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
Algoritmo 1. Identificación de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años
Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución y
síndrome infeccioso (ataque al estado general y/o
fiebre y/o hiporexia)
No es infección respiratoria
aguda
Sí
No
Infección respiratoria
aguda
Presencia de taquipnea
FR* > 60 por minuto en niños menores de 2 meses
> 50 por minuto en niños de 2 a 11 meses
> 40 por minuto en niños de 1 a 5 años
1
No
Sí
Sin insuficiencia
respiratoria
Con insuficiencia
respiratoria
Estornudos
Rinorrea
Obstrucción nasal
Hiperemia faríngea
Dolor faríngeo 2
Rinofaringitis
Exudado faríngeo
Dolor faríngeo
Adenopatía cervical
Ausencia de rinorrea
Fiebre
3
Faringoamigdalitis
Dolor faríngeo
Fiebre
Vesículas o úlceras
en amígdalas 3
Faringitis
vesiculosa
Otalgia
Otorrea < 2 semanas
Tímpano abombado
Rinorrea mucopurulenta por
más de 7 días
Fiebre > 4 días o aparición
o reaparición después de
4 días
Rinorrea persistente por
más de 10 días
5
Disfonía
6
Disfonía
Tos traqueal
6
Estertores bronquiales
Tos productiva 6
Laringotraqueítis
Estridor laríngeo
Disfonía
Tos traqueal
Bronquiolitis
Sibilancias no
recurrentes
Disminución del
ruido respiratorio
Menor de 1 año
Asma bronquial
con infección
aguda
Sibilancias
recurrentes
Mayores de 1 año
Neumonía
La "taquipnea** por sí
sola tiene 70% de
sensibilidad diagnóstica
Tiros intercostales
Estertores alveolares (no
indispensables para el
diagnóstico)
Otros datos de
insuficiencia respiratoria
7
Otitis media
Sinusitis
Laringitis
Laringotraqueítis
Bronquitis
Referencia 2º nivel
* FR= frecuencia respiratoria
**El niño menor de 2 meses con fiebreo hipotermia
puede tener neumonía aun sin taquipnea
71
Guías de práctica clínica para medicina familiar
Algoritmo 2. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria en niños menores de 5 años
Medidas generales
Incrementar ingesta de líquidos.
Mantener la alimentación adecuada (si hay hiporexia, ofrecer
los alimentos en pequeñas fracciones más veces al día).
No suspender la lactancia.
En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo externo
con mechas de gasa 3 veces al día. No aplicar gotas óticas.
Control del dolor, la fiebre y el malestar general:
Acetaminofén 60 mg/kg/día, en 4 a 6 tomas.
Educar a la madre sobre:
No aplicar supositorios de acetaminofén en menores
de 1 año (fácilmente se supera la dosis que puede
producir intoxicación "hepatitis fulminante").
La inconveniencia de usar antihistamínicos en niños.
La tos es un mecanismo de defensa que se debe favorecer
incrementando la ingesta de líquidos para fluidificar las
secreciones y no tratar de suprimirla con jarabes.
Como identificar los signos tempranos de neumonía o de
agravamiento (en cuyo caso deberá regresar inmediatamente
al médico):
-Aumento de la frecuencia respiratoria.
- Dificultad respiratoria.
- Dificultad para beber.
- Que el niño se vea grave.
Revalorar en 48 horas si existen factores de mal pronóstico:
- Niño con desnutrición moderada o grave
(más de 25% de déficit del peso ideal para la edad).
- Niño con alguna inmunodeficiencia congénita o adquirida
(ejemplo: Síndrome de Down o quimioterapia).
- Menores de 1 año con antecedente de prematurez.
- Madre analfabeta o menor de 17 años.
- Muerte de un niño menor de 5 años en esa familia.
Rinofaringitis
Faringitis vesiculosa
Laringitis
Laringotraqueítis
Bronquitis
No prescribir antibióticos
Medidas generales
Tratar la fiebre o el malestar con
Acetaminofén.
Educación a la madre
Mejoría en 4 días
8
Otitis media
Sinusitis
Faringoamigdalitis*
Penicilina benzatínica simple
600 UI, dosis única
o
Estolato de eritromicina oral
50 mg/kg/día c/6-8 h
10
vía oral por 10 días
9
Trimetoprim-Sulfametoxazol
8/40 mg/kg/día c/12 h
por 7-10 días
o
Ampicilina 50-100 mg/kg/día
11
c/6 h vía oral por 7-10 días
Sí
Mejoría en 4 días
Alta
No
Sí
No
Persiste con síntomas o
fiebre de igual intensidad
Persiste con
fiebre y aparecen
datos clínicos de
alguna
complicación
Taquipnea
u otros datos
de insuficiencia
respiratoria
Tratar con
antibiótico
según la
entidad clínica
Tratar como
neumonía con
insuficiencia
respiratoria
Enviar a 2o. nivel
* No es necesario exudado faríngeo en fase aguda o convalescencia de la enfermedad.
** En menores de un mes con Otitis media, si no hay mejoría
tratar con Amikacina 15-21 mg/kg/día c/12 h IM por 10 días.
72
Cambiar de antibiótico**
elegir la otra opción
no utilizada
como primera elección
Mejoría
después de 7
días del cambio
de antibiótico
No
Sí
Alta
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
Algoritmo 3. Prevención de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años
Identificación de factores predisponentes
Asistencia a guarderías
Cambios bruscos de temperatura
Falta de ventilación de la vivienda
Hacinamiento
Tabaquismo pasivo
Contaminación ambiental dentro y fuera del
hogar
Esquema incompleto de inmunizaciones
Desnutrición
12
Sin factores predisponentes
Educación para la salud
Aporte adecuado de líquidos y de frutas amarillas
o anaranjadas (contienen vitaminas A y C).
Proporcionar la alimentación adecuada acorde
a la edad.
Lavado frecuente de manos de la madre o
responsable si se tiene contacto con enfermos de
IRA*
Promover el ejercicio y la actividad al aire libre.
Acudir periódicamente a control del niño sano.
Con factores predisponentes
Control de los factores predisponentes
Adecuar las recomendaciones de acuerdo a
edad
y alfabetismo de la madre y/o del responsable
del cuidado del niño.
Evitar:
- Los cambios bruscos de temperatura
- Fumar cerca de los niños
- El uso de leña o de braseros en
habitaciones cerradas
Procurar buena ventilación en la vivienda.
Recomendaciones para disminuir el
hacinamiento
Aplicación del esquema completo de
vacunación
Fomentar la alimentación al seno materno
* IRA – Infecciones respiratorias agudas
73
Guías de práctica clínica para medicina familiar
Algoritmo 4. Identificación de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de 5 años
Tos o rinorrea de menos de 15 días de evolución
y síndrome infeccioso (ataque al estado general,
fiebre y/o hiporexia)
No es infección
respiratoria aguda
No
Si
Infección
respiratoria aguda
Estornudos
Rinorrea
2
Obstrucción nasal
Hiperemia faríngea
Dolor faríngeo
Exudado faríngeo
Dolor faríngeo
Adenopatía cervical
Ausencia de rinorrea
Fiebre
3
Otalgia
Otorrea < 2 semanas
Tímpano enrojecido y
abombado
4
Rinofaringitis
Laringotraqueítis
Asma bronquial con
infección
respiratoria aguda
Estridor laríngeo
Disfonía
Tos traqueal
7
Sibilancias
Taquipnea
7
Insuficiencia respiratoria
Faringoamigdalitis
Otitis media
Dolor facial o cefalea
Rinorrea mucopurulenta
por más de 7 días
Fiebre > 4 días
Rinorrea persistente
x > de 10 días
5
Sinusitis
Disfonía
Laringitis
Neumonía
Taquipnea
Tiros intercostales
Disnea
Dolor torácico
Estertores alveolares
(no constantes ni
indispensables para el
diagnóstico)
Signos radiológicos
de neumonía
Otros datos de
Insuficiencia
Respiratoria
7
Referencia a 2º nivel
6
Estertores bronquiales
Tos productiva
6
74
Bronquitis
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
Algoritmo 5. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoria en personas mayores de 5 años
Medidas generales
Incrementar ingesta de líquidos
Mantener la alimentación adecuada
En caso de otorrea, limpieza del conducto auditivo externo con
mechas de gasa. No aplicar gotas óticas
Control del dolor, la fiebre y el malestar general:
8
Acetaminofén oral 60 mg/kg/día vía oral en 4 a 6 tomas, o Acido
acetilsalicílico 60 mg/kg/día vía oral en 4 tomas (máximo 2 g al día).
Rinofaringitis
Laringitis
Laringotraqueítis
Bronquitis
Faringoamigdalitis*
Otitis media
Sinusitis
10
11
9
Penicilina benzatínica simple 1,200,000
UI IM dosis única
o
- Estolato de eritromicina
30-50 mg/kg/día (máximo 2 g al día)
c/6 h vía oral por 10 días
No prescribir antibióticos
Enfatizar en medidas generales
Tratar la fiebre o el malestar
con Acetaminofén o Acido
acetilsalicílico
Sí
Mejoría en 4 días
No
Trimetoprim-Sulfametoxazol
8/40 mg/kg/día
c/12 h vía oral por 7-10 días
o
Ampicilina 50-100 mg/kg/día
(máximo 1.5 g al día)
cada 6 h vía oral por 7 a 10 días
Mejoría en 4 días
Mejoría en 4 días
Alta
No
Persiste
fiebre y aparecen
datos clínicos
de alguna
complicación
bacteriana
Tratar con
antibiótico
según la
complicación
Taquipnea
u otros datos
de
insuficiencia
respiratoria
Sí
Persiste la sintomatología o
fiebre de igual intensidad**
Cambiar antibiótico
elegir la otra opción
no utilizada como
primera elección
Tratar como
neumonía
Enviar a 2o. nivel
No
Mejoría
después de 7
días del cambio
de antibiótico
Sí
Alta
* No es necesario exudado faríngeo en fase aguda o convalescencia de la enfermedad.
** En caso de persistir con otalgia intensa por más de 4 días y sin otorrea enviar a 2o. nivel para punción timpánica.
75
Guías de práctica clínica para medicina familiar
Algoritmo 6. Prevención de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de 5 años
Identificación de factores predisponentes
Necesidad de atención del paciente por otra persona*.
Cambios bruscos de temperatura.
Tabaquismo activo o pasivo.
Contaminación ambiental dentro y fuera del hogar.
Vivienda mal ventilada.
Hacinamiento.
Desnutrición.
Uso de medicamentos inmunosupresores o corticosteroides.
Enfermedades pulmonares crónicas.
Decúbito prolongado.
Procedimientos invasivos de vías respiratorias.
Cirugía mayor abdominal o torácica.
Alteraciones anatómicas de vías respiratorias altas. 12
Enfermedades concomitantes en mayores de 60 años.
Sin factores predisponentes
Con factores predisponentes
Educación para la salud
Control de factores predisponentes
Educación para la salud
Aporte adecuado de líquidos
Alimentación adecuada.
Lavado frecuente de manos al tener contacto con
enfermos de IRA**
Promover el ejercicio y la actividad al aire libre.
Capacitación para prevenir las IRA**
y evitar los factores predisponentes.
* En caso de cualquier limitación que no permita el autocuidado.
** IRA = Infecciones respiratorias agudas
76
Adecuar las recomendaciones de acuerdo al cuidador
del paciente.
Evitar:
- El hacinamiento.
- Los cambios bruscos de temperatura.
- El tabaquismo activo o pasivo.
- El uso de leña o de braseros en habitaciones
cerradas.
- El decúbito prolongado.
Procurar buena ventilación en la vivienda y en los
centros de trabajo.
Vigilancia en el uso de medicamentos.
inmunosupresores o corticoesteroides.
Control de los padecimientos concurrentes.
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
Anotaciones a los algoritmos
La numeración consecutiva que aparece en el
algoritmo de la guía clínica, identifica los conceptos
y/o el sustento de las recomendaciones. Los números
romanos identifican la categoría de la evidencia y las
letras la fuerza de la recomendación.
Algoritmo 1
1. Identificación de insuficiencia rrespir
espir
atoria:
espiratoria:
Presencia de taquipnea.
La taquipnea está considerada como un signo de
alarma temprano que ha demostrado su
sensibilidad y especificidad, y la edad del niño es
el dato clínico principal para identificar la
gravedad de la IRA, en particular la presencia de
neumonía.10,11 (III,C).
Algoritmos 1 y 4
Identificación de IRA:
Sin insuficiencia rrespir
espir
atoria. Dentro de este tipo
espiratoria.
de IRA, la rinofaringitis, la faringoamigdalitis y la
otitis media constituyen el 87.5% del total de los
episodios y la vasta mayoría son causadas por
virus12 (III,C).
2. Rinofaringitis. La rinofaringitis aguda o catarro
común es casi en la totalidad de los casos de
origen viral, autolimitada y la fiebre se puede
presentar hasta por 4 ó 5 días, y la rinorrea y la tos
hasta por 10 días. Los virus más frecuentes son los
rinovirus13 (III,C). Evidencia reciente sugiere que el
catarro común usualmente incluye un componente
sinusal, por lo que el término rinosinusitis puede
ser usado como sinónimo14 (III,C). En estos casos,
los síntomas iniciales incluyen congestión nasal e
irritación faríngea y en pocas horas puede ocurrir
rinorrea acuosa y estornudos, frecuentemente
acompañados de malestar general; de uno a tres
días la secreción nasal se vuelve típicamente más
espesa y mucopurulenta debido a la presencia de
células epiteliales polimorfonucleares y bacterias
que normalmente colonizan el tracto respiratorio,
sin que sea una manifestación de complicación
bacteriana y su recuperación es espontánea en el
tiempo mencionado arriba15,16 (IIb,B;III,C).
3. Faringoamigdalitis o faringitis. La faringitis es
también comúnmente causada por virus, pero
aproximadamente 15% de los episodios pueden
deberse a estreptococo beta hemolítico del grupo
A (Streptococcus pyogenes),12 que es la única
bacteria clínicamente importante y es más común
entre los 5 y los 15 años de edad. Esta patología
representa la segunda causa de consulta por
infecciones respiratorias agudas. En estos casos
habitualmente se encuentra exudado blanquecino
en amígdalas, adenopatía cervical, ausencia de
rinorrea y tos y fiebre mayor de 38°C; el
diagnóstico clínico con 3 de estos datos ha
demostrado una sensibilidad de más de 75%.17,18, 19
(III,C). La rinorrea, tos húmeda, disfonía y
conjuntivitis son poco frecuentes en estos casos y
sugieren fuertemente un origen viral.15 (III,C). Lo
mismo es aplicable en el caso de presencia de
vesículas, que orientan hacia etiología viral.
4. Otitis media. La otitis media es un problema
importante en los niños, y en nuestro medio se
encuentra en aproximadamente el 2% de las IRA.20
Es causada por múltiples factores
interrelacionados, que incluyen infección,
disfunción de la trompa de Eustaquio, alergia y
barotrauma, los cuales estimulan la mucosa del
oído medio y las células inflamatorias para la
liberación de mediadores que ocasionan
inflamación.21 Como consecuencia, se presenta
atrapamiento de patógenos potenciales residentes
en la nasofaringe. Los criterios para establecer el
diagnóstico incluyen otalgia, fiebre y puede
presentarse otorrea o membrana timpánica
hiperémica o abombada. Debe establecerse el
diagnóstico diferencial con otitis media crónica,
en la que no se presentan manifestaciones
sistémicas y la evolución es más prolongada.22,23
Los agentes etiológicos más frecuentes son Streptococcus. pneumoniae, que es responsable del 40
al 50% de los casos, Haemophilus influenzae 20 a
30% y Moraxella catarrhalis 10 a 15%; otras
bacterias causan aproximadamente el 5% y los
virus solos el 10%.24 (III,C).
5. Sinusitis. La sinusitis, definida como la
inflamación de uno o más de los senos
paranasales, en su forma aguda generalmente es
precedida por una IRA viral con invasión
bacteriana subsecuente de los senos por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o
Moraxella catarrhalis. Los factores predisponentes
incluyen rinitis alérgica vasomotora o
medicamentosa, así como ciertas variaciones
anatómicas 25,26 (III,C). El diagnóstico clínico de
sinusitis bacteriana requiere cumplir con los
siguientes datos en los adultos y niños mayores:
síntomas y signos persistentes de rinofaringitis con
tos (más de 7-10 días) o cuadro clínico de
infección respiratoria alta severa, como fiebre
mayor de 39°C, inflamación o dolor facial o
cefalea. En los niños pequeños, el diagnóstico
77
Guías de práctica clínica para medicina familiar
puede elaborarse en presencia de un cuadro de
rinofaringitis con tos de más de 7-10 días sin
mejoría.16,22,27 (IIb,B; III,C). La rinorrea
mucopurulenta deberá considerarse como un dato
de importancia para el diagnóstico sólo cuando es
persistente por más de 7 días.24 (III,C) Los estudios
radiológicos de senos paranasales no son
recomendados para el diagnóstico, ya que ha sido
demostrada una elevada frecuencia de hallazgos
anormales en los casos de cuadros virales.16 (IIb,B)
6. Laringitis, laringotr
aqueitis y br
onquitis. Aunque
laringotraqueitis
bronquitis.
la laringitis y la traqueitis pudieran considerarse
como infecciones respiratorias bajas, con mucha
frecuencia acompañan a los síndromes
respiratorios altos, particularmente a la
rinofaringitis o catarro común. La ronquera o
pérdida completa de la voz es el signo
característico de la laringitis, mientras que la tos
acompañada de dolor retroesternal es un dato de
traqueitis. En ambos casos, casi siempre la
etiología es de origen viral, sobre todo en ausencia
de insuficiencia respiratoria aguda; los virus más
frecuentes son parainfluenza, rinovirus, adenovirus
e influenza.24 (III,C).
El diagnóstico de bronquitis se establece
principalmente por la presencia de tos productiva
sin otros datos específicos de infección respiratoria
aguda; los agentes asociados a estos cuadros han
sido virus parainfluenza, sincicial respiratorio e
influenza15 (III,C).
7. IRA con insuficiencia rrespir
espir
atoria. En niños
espiratoria.
pequeños, laringitis y traqueitis pueden ocasionar
edema subglótico severo con obstrucción parcial
de las vías aéreas, lo que ocasiona tos
característica con estridor laríngeo inspiratorio
conocido como crup. Asimismo, en raras
ocasiones es posible observar epiglotitis aguda en
adultos y niños mayores, que es causada
principalmente por Haemophilus influenzae tipo
b; la introducción de la vacuna ha logrado un
descenso importante en la frecuencia de esta
patología, aunque aún puede presentarse en
quienes no han sido vacunados. Tanto la epiglotitis
aguda como el crup requieren hospitalización
urgente para el manejo de la insuficiencia
respiratoria aguda24 (III,C).
La neumonía es la principal complicación de las
infecciones respiratorias; el 80% es causado por
dos bacterias: Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae. Los niños con
broncoespasmo causado por asma o bronquiolitis
pueden presentar los mismos síntomas que los que
78
presentan neumonía. Un niño puede presentar
neumonía y broncoespasmo.
Los pacientes con sibilancias en quienes pueda
documentarse asma o bronquiolitis, o con datos
clínicos de neumonía, que presenten insuficiencia
respiratoria, deben ser referidos para valoración en
el segundo nivel (urgencias).
Algoritmos 2 y 5
Terapéutica de las infecciones respiratorias agudas
ales y educación. Además de las
generales
8. Medidas gener
recomendaciones de alimentación y de higiene,
debe mencionarse que el uso de
descongestionantes tópicos o por vía oral no se
debe indicar por el efecto de “rebote” que
provocan y que puede resultar en un problema
más que beneficio para el paciente, por lo que la
recomendación apropiada para mejorar los
síntomas de obstrucción nasal es la administración
de solución salina localmente, que puede
administrarse a libre demanda, o como alternativa
las inhalaciones de vapor; ambas fluidifican las
secreciones y facilitan su eliminación24 (III,C).
No existe evidencia de la utilidad en la
administración de antitusivos, expectorantes,
mucolíticos, antihistamínicos solos o en
combinación con descongestionantes o de otras
combinaciones, por lo que no se recomienda su
uso28 como sintomático para la tos (Ia,A).
La educación a la madre sobre signos de alarma
para solicitud inmediata de atención es uno de los
principales aspectos en las recomendaciones
generales de tratamiento, e incluyen tanto la
identificación de la insuficiencia respiratoria como
la aparición de manifestaciones clínicas de
agravamiento.
9. IRA vir
ales (rinofaringitis, laringitis, tr
aqueitis y
virales
traqueitis
br
onquitis). No se recomienda el uso de
bronquitis).
antibióticos con el objetivo de prevenir una
infección bacteriana secundaria al cuadro viral, ya
que se ha demostrado que no existe beneficio para
los pacientes, y se ha reportado la aparición
frecuente de reacciones adversas en adultos
(principalmente gastrointestinales); asimismo, el
aumento de la resistencia bacteriana que el uso
indiscriminado de antibióticos ocasiona, sobre
todo cuando no se requieren, son razones
suficientes para no prescribirlos29,15 (Ia;A).
10. FFaringoamigdalitis.
aringoamigdalitis. La penicilina es el antibiótico
de primera elección para el tratamiento, ya que no
se ha encontrado resistencia o tolerancia por el S.
Pyogenes. El principal objetivo del tratamiento es
Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas
la prevención de las complicaciones,
particularmente la fiebre reumática, aunque este
padecimiento es cada vez más raro. Se ha
demostrado el beneficio del tratamiento
antibiótico con una reducción del riesgo para
fiebre reumática y en forma menos consistente
para glomerulonefritis30 (Ia, A). La penicilina
benzatínica en dosis individual o la eritromicina
en los pacientes alérgicos a penicilina son las
principales recomendaciones y erradican en forma
eficaz el estreptococo.19 (III,C)
11. Otitis media y sinusitis.
Otitis media. El beneficio del tratamiento con
antibióticos para la resolución del cuadro clínico
ha sido demostrado, tanto para dolor (reducción
del 28%) como para la reducción de los días con
síntomas. No existe suficiente evidencia hasta la
fecha que demuestre su eficacia para la
disminución en el riesgo de complicaciones como
mastoiditis o sordera31,32 (Ia, A). El trimetoprimsulfametoxazol es el antibiótico de elección, ya
que presenta elevados porcentajes de curación
(80%) y menores efectos secundarios que otros
antibióticos33 (Ib, A). La ampicilina es una
alternativa del tratamiento ya que la resistencia del
principal patógeno (S. pneumoniae) permanece
baja. Ante la presencia de cuadros de otitis media
supurada de evolución subaguda o crónica, no
existe beneficio con la administración de
antibióticos sistémicos, por lo que no deben ser
indicados23,24 (III,C).
Sinusitis. Tanto el trimetoprim-sulfametoxazol
como la ampicilina durante 10 días han mostrado
similar eficacia para el tratamiento, al reducir la
probabilidad de persistencia del padecimiento en
el corto a mediano plazo34 (Ia, A).
otitis media aguda, es necesario educar a las
madres para la continuación de la lactancia
materna durante los primeros 6 meses de vida y,
en caso de ser factible, en forma exclusiva al
menos por 4 meses36 (IIb, B).
c. El hábito tabáquico y el tabaquismo pasivo en
adultos se han encontrado asociados a un mayor
riesgo de infecciones respiratorias con mayor
tiempo de evolución37 (IIb, B). Asimismo, la
exposición al humo del tabaco en niños y
adolescentes también se asocia con mayor
frecuencia de infecciones respiratorias como
bronquitis y otitis media, así como con cambios
del tejido de adenoides38,39 (III, C). Por lo tanto,
debe evitarse esta exposición.
Por último, se ha establecido que la asistencia
a la guardería aumenta la frecuencia y severidad de
las infecciones respiratorias agudas40,41 (IIb, B). Sin
embargo, dado que en nuestro medio es en muchas
ocasiones la única alternativa de cuidado en niños
pequeños, la recomendación deberá centrarse en el
resto de las medidas preventivas ya mencionadas para
disminuir el riesgo de enfermar en este grupo de
niños.
BIBLIOGRAFÍA
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2
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Algoritmos 3 y 6
12. Pr
evención de las infecciones rrespir
espir
atorias
Pre
espiratorias
agudas. El principal objetivo de las
recomendaciones relacionadas con la educación
para la salud es disminuir el riesgo de presentar
infecciones respiratorias. Existen medidas cuya
efectividad ha sido bien demostrada y que deben
enfatizarse:
a. La probabilidad de contagio es mayor a través del
contacto por las manos con enfermos que por vía
aérea; por lo tanto, el lavado frecuente de manos
entre responsables del cuidado del niño o en
adultos es recomendable35 (Ib, A).
b. Debido a que la alimentación al seno materno es
protectora, particularmente para la prevención de
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